Как разработать прямую кишку

Как разработать прямую кишку

13. «Подтягивание заднего прохода» для лечения геморроя

В Китае распространена поговорка: «У девяти из десяти есть геморрой». И хотя это высказывание не вполне верно, оно показывает, что геморрой является одним из наиболее широко распространённых заболеваний, охватывающим до 60–70 % населения.

На запущенных стадиях часто бывают такие осложнения, как выпадение прямой кишки, малокровие, свищи в заднем проходе и абсцесс.

Описанное здесь «подтягивание заднего прохода» просто в выполнении и легко для изучения, при этом очень действенно для предупреждения и лечения геморроя.

Упражнение по сжатию мышц заднего прохода было известно ещё в Древнем Китае. В своём трактате «Чжэнь Чжун Фан» («Рецепты в подушке») Сунь Сымяо, знаменитый врач династии Тан, писал о сжатии мышц заднего прохода.

Специалисты цигун также поддерживают мнение, что «хуэй-инь в промежности надо тщательно оберегать».

Возникновение геморроя связано с трудностью обратного оттока крови по венам. Обратный ток крови по венам в сердце по большей части обусловлен сжатием и расслаблением мышц. Длительное сидение, малоподвижный образ жизни, физическая слабость и отложение жиров в области живота – всё это снижает силу мышц заднего прохода и прямой кишки, влияя на обратный отток крови, приводя к разбуханию вен и застою крови в нижней части прямой кишки, в результате чего возникает геморрой.

Упражнение «подтягивание заднего прохода» помогает разработать мышцы вокруг заднего прохода, увеличить их силу и предотвратить тем самым разбухание вен. При помощи дыхательных упражнений оно способно улучшить работу сердечно-сосудистой системы, убыстрить венозный кровоток, снизить кровяное давление и ликвидировать застой крови в области прямой кишки и заднего прохода. Помимо этого, оно стимулирует перистальтику кишечника и устраняет запоры. Благодаря этому «подтягивание заднего прохода» улучшает циркуляцию крови в тканях, расположенных вокруг заднего прохода, предотвращая тем самым геморрой.

Вот краткое изложение упражнения: «Вдохнуть, облизать, подтянуть и удержать». «Вдохнуть», означает «совершить вдох», «облизать» – «лизать верхнюю челюсть», «подтянуть» – «сжать задний проход», а «удержать» – «задержать дыхание». Это всё должно происходить одновременно.

Выполняют упражнение следующим образом: расслабьте всё тело, плотно прижмите друг к другу бёдра и ягодицы, сделайте вдох, при этом облизывая языком верхнюю челюсть, и вместе с этим подтяните задний проход вверх, словно сдерживаете дефекацию.

После подтягивания заднего прохода задержите дыхание на какое-то время, затем выдохните и расслабьте всё тело.

Упражнение достаточно просто, и его можно выполнять в любое время и в любом месте, сидя, лёжа или стоя. Обычно это рекомендуется делать два раза в день – один раз утром и один раз вечером.

На что следует обратить внимание:

[1] Упражнение помогает при внутреннем и внешнем геморрое, выпадении прямой кишки и свищах заднего прохода. Однако если у вас сильные трещины заднего прохода, воспаление геморроя, нарывы возле заднего прохода, выпадение прямой кишки или острое воспаление, приступайте к упражнению только после того, как от них избавитесь.

[2] Необходимо проявить настойчивость и выполнять упражнение ежедневно без перерывов.

[3] Ешьте меньше острой пищи.

[4] Не засиживайтесь при дефекации и не совмещайте это занятие с чтением.

[5] Постарайтесь устранить все факторы, которые могут способствовать геморрою и, в частности, вызывать запоры.

[6] Наряду с «подтягиванием заднего прохода» используйте другие дополнительные средства, мытьё заднего прохода тёплой водой после дефекации или перед сном, горячие компрессы на задний проход, массируйте мышцы вокруг него, чтобы улучшить циркуляцию крови. Лечебный эффект будет выше, если вы прибегнете к помощи упражнений цигун.

Рак прямой кишки: история и эволюция лечения Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Гордеев С. С., Барсуков Ю. А., Тамразов Р. И.

В статье представлено краткое описание исторического развития хирургического и комбинированного методов лечения рака прямой кишки (РПК). Особое внимание уделено эволюции и предпосылкам развития тех аспектов современной терапии, которые во многом определяют тактику ведения пациентов в XXI в.: удаление прямой кишки в собственном фасциальном футляре, сохранение сфинктерного аппарата, оценка дистального распространения опухоли, важность комбинированного подхода.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Гордеев С.С., Барсуков Ю.А., Тамразов Р.И.,

Rectal cancer: history and evolution of treatment modalities

This article represents a brief overview on history of surgical and combined treatment of rectal cancer with the main focus on those aspects, which became the «golden standard» and mainstream of modern management in XXI century: total mesorectal excision, sphincter preservation, distal intramural spread, importance of combined treatment.

Текст научной работы на тему «Рак прямой кишки: история и эволюция лечения»

Рак прямой кишки: история и эволюция лечения

С.С. Гордеев, Ю.А. Барсуков, Р.И. Тамразов

Хирургическое отделение № 3 РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Контакты: Сергей Сергеевич Гордеев [email protected]

Если хочешь что-либо познать -то посмотри на его начало и на его развитие.

В статье представлено краткое описание исторического развития хирургического и комбинированного методов лечения рака прямой кишки (РПК). Особое внимание уделено эволюции и предпосылкам развития тех аспектов современной терапии, которые во многом определяют тактику ведения пациентов в XXIв.: удаление прямой кишки в собственном фасциальном футляре, сохранение сфинктерного аппарата, оценка дистального распространения опухоли, важность комбинированного подхода.

Ключевые слова: рак прямой кишки, история, сфинктеросохраняющее лечение, комбинированное лечение

Rectal cancer: history and evolution of treatment modalities

S.S. Gordeyev, Y.A. Barsukov, R.I. Tamrazov

Department of Surgery № 3, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

This article represents a brief overview on history of surgical and combined treatment of rectal cancer with the main focus on those aspects, which became the «golden standard» and mainstream of modern management in XXI century: total mesorectal excision, sphincter preservation, distal intramural spread, importance of combined treatment.

Key words: rectal cancer, history, sphincter preservation, combined treatment

История лечения рака прямой кишки (РПК) насчитывает более 200 лет. За это время сменилась не одна научная эпоха, было сделано множество открытий, изменивших жизнь человечества. Первые операции по поводу этого заболевания производились при свечах, без перчаток, набором простых инструментов; сейчас в нашем арсенале электрохирургия, сшивающие аппараты, устройства для проведения лучевой терапии (ЛТ), бестеневые лампы. И все же при детальном изучении исторических источников не перестает удивлять тот факт, что многие идеи и предпосылки развития лечебных подходов, считающиеся наиболее современными, были заложены еще в самом начале этого 200-летнего пути. Марк Твен писал, что «история себя не повторяет, но рифмует». Возможно, изучая давно опубликованную информацию об открытиях, нам удастся найти пути к новым достижениям.

Первое детальное описание клинической картины, симптомов и лечения РПК приписывают первому английскому хирургу Джону Ардернскому (John of Arderne), жившему в XIII в. В его записях детально отражены все основные этапы развития болезни, возможные проявления и осложнения. К сожалению, при этом не приводилось ни одного метода, который мог бы способствовать исцелению больных. С момента

первого описания РПК считался абсолютно неизлечимым заболеванием еще более 500 лет.

Отдавая дань истории, стоит упомянуть, что первая попытка хирургического лечения РПК была предпринята J. Faget еще в 1739 г. [18], однако операция выполнялась по поводу осложнений заболевания — двусторонних ишиоректальных абсцессов. Тогда же, в XVIII веке, начали проводиться первые операции по формированию колостомы с паллиативной целью. Методика данной операции была впервые описана А. Littre в 1710 г. [36] после наблюдения ребенка, погибшего от врожденной атрезии заднего прохода, однако сам автор ни разу так и не выполнил данного вмешательства. Французский хирург J.Z. Amussat собрал и опубликовал описание всех колостомий, которые были выполнены с 1776 по 1839 г. [9]. В его работе описано всего 27 подобных вмешательств.

Первую в мире запланированную операцию по поводу РПК с полным удалением опухоли произвел французский хирург J. Lisfranc в 1826 г. (рис. 1) [35]. Шесть из 9 прооперированных им пациентов были успешно выписаны из госпиталя (по данным первой публикации серии случаев его учеником Ртаик в 1833 г.). Операция

Рис. 1. Jacques Lisfranc de St. Martin (02.04.1790-13.05.1847)

Рис. 2. Julius von Hochenegg (1859—1940)

Рис. 3. William Ernest Miles (1869-1947)

выполнялась с промежностного, или заднего, доступа и заключалась в мобилизации и резекции участка прямой кишки с опухолью с последующим формированием промежностной колостомы. Радикализм таких оперативных вмешательств был сомнителен, техника могла быть применена только для наиболее низко расположенных опухолей, а функциональные результаты оставляли желать лучшего. Тем не менее, именно эта операция в различных модификациях оставалась до конца

XIX в. основным видом хирургического лечения РПК.

Вопрос о функциональных результатах сфинктеросохраняющего лечения РПК возник практически одновременно с развитием данного раздела хирургии, однако широкому их распространению препятствовало использование только заднего доступа и страх перед вскрытием брюшины, обусловленный, в первую очередь, риском развития инфекционных осложнений. Так, первое описание сфинктеросохраняющей операции приписывается J.F. Dieffenbach уже в 1848 г. [14].

Р. Kraske первым предложил производить резекцию крестца для более широкого доступа к прямой кишке и возможности удаления опухолей верхнеампулярного отдела [33]. Применение данной операции значительно расширяло возможности хирургического лечения и сделало ее одной из наиболее широко практиковавшихся в то время.

Наиболее интересной среди методик заднего доступа стоит признать операцию, описанную J. Hoсhenegg в 1888 г. (рис. 2.) [30], при которой мобилизованная крестцовым доступом кишка эвагинировалась через анальный канал с последующей резекцией пораженного участка. Затем вышележащий отрезок кишки низводился в демукозированный анальный канал и подшивался к краям анальной раны. Эта операция фактически положила начало целому направлению сфинктеросох-

раняющего лечения РПК — операциям с низведением (pull-through), которые до сих пор активно применяются в лечении опухолей нижнеампулярного отдела.

До начала XX в. вскрытие брюшины во время операции по поводу РПК считалось не этапом, а осложнением данного вмешательства, причем потенциально фатальным для пациента. Отсутствие адекватного анестезиологического пособия и высокий риск развития тяжелых периоперационных инфекционных осложнений крайне лимитировали дальнейшую эволюцию хирургического лечения. Два основных открытия на рубеже XIX—XX вв. значительно изменили ход развития хирургии, в том числе онкопроктологии: это использование комбинированного ингаляционного наркоза и спинальной анестезии, а также разработка и внедрение листеровской антисептики. В частности, J. Lister совместно с компанией Goodyear изобрел хирургические перчатки. Адекватное обезболивание впервые позволило интраоперационно оценить анатомию малого таза в условиях адекватной мышечной релаксации.

Первым попытку комбинации промежностного и абдоминального доступа предпринял немецкий хирург V Czerny в 1879 г. [12], однако он использовал данную методику как вынужденную из-за больших размеров образования и не рекомендовал ее для широкого применения. Пациент не пережил данного вмешательства, и операции, выполняемые промежностным доступом, остались главенствующими в данном разделе хирургии, в первую очередь благодаря большей безопасности. В Европе первую успешную комбинированную операцию брюшным и промежностным доступом с одномоментной колосто-мией в 1888 г. произвел Konig, однако она тоже носила вынужденный характер, так как хирург у пациента под наркозом не смог мобилизовать высоко расположенную опухоль со стороны промежности.

В России в это же время Н.Н. Иванов и НА Вельяминов одними из первых начали разрабатывать комбинированные доступы к прямой кишке. 22 января 1885 г. А.Г. Подрез в Харькове произвел первое удаление РПК со вскрытием тазовой брюшины, а 5 августа 1886 г. Н.Н. Иванов в Петербургской Мариинской больнице произвел первую плановую комбинированную операцию с одномоментной колостомией [3]. К 1889 г. Н.А. Вельяминов опубликовал серию наблюдений 24 операций удаления прямой кишки с достаточно низким для того времени уровнем летальности в 16,6 % [2].

Таким образом, в конце XIX в. сформировалась общая тенденция к преимуществу комбинированных брюшнопромежностных операций, однако широкое их применение еще во многом лимитировалось слабым развитием правил асептики и антисептики и высоким риском послеоперационных инфекционных осложнений.

Действительно значимо хирургия колоректального рака (КРР) изменилась после 1908 г., когда WE. Miles (рис. 3) [39] описал брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с широким иссечением окружающих тканей. При разработке операции он частично заимствовал идеи французского хирурга E. Quenu, предлагавшего брюшно-крестцовый доступ для более адекватной мобилизации [47]. Фактически он первым ввел в хирургию РПК понятие онкологического радикализма и описал необходимость удаления окружающих тканей, отвечающих за 1-й этап лимфогенного метастазирования. Miles сформулировал принципы 3-стороннего распространения РПК: проксимально, дистально и латерально. Он считал, что резекция должна проводиться одинаково широко по всем этим направлениям, носить так называемый цилиндрический характер с удалением всей параректальной клетчатки, широким иссечением тканей промежности и удалением мышц-леваторов, а также описал необходимость высокой перевязки верхней прямокишечной артерии. Важным его достижением было также обоснование необходимости формирования колостомы на животе, так как ухаживать за ней было значительно проще, чем со стороны промежности. Одним из значимых на тот момент преимуществом операции Miles была быстрота ее выполнения, ведь при отсутствии адекватного анестезиологического пособия и реанимационной службы время было одним из наиболее важных факторов для жизни больного. В 1923 г. он опубликовал работу, в которой показал уровень рецидивов 29,5 % после серии своих операций [40]. Такие цифры в то время были недостижимы ни при каком другом виде хирургического вмешательства. Именно эта публикация окончательно оставила за Miles основное место в истории хирургии КРР и сделала его операцию основной для данного заболевания до конца 1970-х годов. Для сравнения: Miles в период с 1899 по 1906 г. было выполнено 57 резекций прямой кишки промежностным доступом. У 54 пациентов (95 %) в ранние сроки развился рецидив заболе-

вания. Периоперационная летальность в наблюдениях Miles снизилась с 31 % в первой опубликованной серии до 10 % — в публикации, выпущенной перед началом Второй мировой войны, что в целом отражало развитие медицины, анестезиологической и реанимационной помощи. Распространенным аналогом операции Miles была операция J.P. Lockhart-Mummery, особенно в США [37]. Данная операция проводилась в два этапа: наложение колостомы и верхняя мобилизация прямой кишки абдоминальным доступом, затем экстирпация прямой кишки со стороны промежности. Английский морфолог, автор известной классификации C.E. Dukes провел исследование, сравнивающие два этих подхода, и нашел, что при операции Miles удаляется значительно больше лимфатических узлов [17]. После этого исследования операция Lockhart-Mummery ушла в прошлое.

Вслед за Miles в 1921 г. H. Hartmann [25] описал вторую наиболее важную операцию в истории хирургии РПК, которая долгое время остается основным видом вмешательств, выполняющихся в экстренных условиях. Интересно, что впервые обструктивная резекция прямой кишки была описана C. Gussenbauer еще в 1879 г [23]. Однако данный подход долгое время не находил широкого применения из-за необходимости выполнения лапаротомного доступа. Hartmann был активным сторонником такого метода лечения. Операция получила широкое применение после опубликования метода в 1921 г. и была названа его именем.

Развитие анестезиологического пособия и возможностей периоперационного ведения больных к середине XX в. позволило значительно улучшить прогноз пациентов. Многие из них жили длительное время после операции, и более остро встал вопрос о функциональных результатах проведенного лечения.

В 1897 г. R.S. Trendelenburg [53] сообщил об успешно проведенной им чисто брюшным доступом резекции верхней части прямой кишки со сшиванием отрезков кишки циркулярным швом. В 1903 г. H. Schloffer представил более подробно разработанную методику аналогичной операции [50]. Анастомоз накладывался под прикрытием предварительно наложенной це-костомы. В 1910 г. американский хирург D.C. Balfour описал переднюю резекцию с одномоментным формированием анастомоза конец в конец [10]. В это же время возникает и основная проблема хирургии КРР: риск развития несостоятельности анастомоза. В начале

ХХ в. в условиях крайне ограниченных возможностей борьбы с инфекционными осложнениями летальность после их развития была крайне высокой. Значительная частота несостоятельности анастомоза в наблюдениях всех 3 хирургов вызвала активную критику со стороны других специалистов и значительно ограничила распространение предложенного вида операции. Более того, профессор WJ. Mayo высказал серьезные сомне-

ния по поводу радикализма таких вмешательств и не рекомендовал их широкое применение [38].

Первыми работами, заложившими теоретические основы для обоснования онкологической адекватности сфинктеросохраняющего лечения при РПК, были труды H. Wsthues и C.E. Dukes, показавшие, что лимфогенное метастазирование при этом виде опухолей преимущественно происходит в верхнем направлении и крайне редко распространяется дистальнее опухоли. Таким образом, дистальный край резекции 4—5 см должен быть достаточным для большинства пациентов [17, 56].

Эти принципы считались одними из золотых правил хирургии РПК почти до самого конца ХХ в. Из-за неудачи первых подобных операций многие считают, что оригинальное описание передней резекции прямой кишки было сделано C.F. Dixon в 1939 г. [15]. Несомненной заслугой Dixon было обоснование онкологической адекватности такой операции, а также демонстрация хороших непосредственных и отдаленных результатов. Периоперационная летальность в его группе из 400 пациентов не превышала 2,6 %, а 5-летняя выживаемость составила 64 % [16]. Им же был введен принцип необходимости отступать не менее 5 см дистальнее опухоли во время операции и формировать анастомоз не ниже 8 см от переходной складки.

В эпоху до разработки аппаратных методов наложения анастомоза максимально низкое расположение опухоли для выполнения этой операции определялось хирургами как 10 см, в редких случаях — у женщин с широким тазом — 8 см [21]. Но, несмотря на технические трудности низкого наложения анастомоза, передняя резекция прямой кишки была и остается одной из наиболее популярных операций в онкопроктологии, прошедшей более чем полувековую историю практически без существенных изменений.

В настоящее время есть данные, что сфинктеросохраняющие операции и дистальный край резекции 1—2 см не компрометируют онкологические результаты лечения [46, 54, 57, 58]. Эти работы заложили основу для разработки сфинктеросохраняющих операций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки. До широкого внедрения сшивающих аппаратов все такие операции выполнялись с низведением сигмовидной кишки в анальный канал по аналогии с методом, предложенным J. Ho^enegg в 1888 г.

В России С.И. Спасокукоцкий в 1936 г. [6] разработал метод комбинированных брюшно-промежностных операций с низведением прямой кишки на промежность и сохранением сфинктерного аппарата.

Наиболее распространенная модификация операции с низведением сигмовидной кишки в анальный канал была предложена в 1972 г. хирургом A.G. Parks. Она успешно применяется и по сей день [44].

С 1970-х годов в клинике стали использоваться сшивающие аппараты для наложения анастомозов, которые во многих центрах вытеснили все другие виды

сфинктеросохраняющих вмешательств [48]. Первым таким аппаратом был отечественный СК, разработанный Г.В. Астафьевым [1]. Затем были созданы модифицированные версии таких устройств — ПСК-25 [4] и КЦ-28 [5]. Принцип работы всех этих приборов был основан на формировании циркулярного шва при помощи танталовых скобок. В 1975 г. был разработан аппарат SPTU [19], который стал широко известен на Западе и применялся в некоторых международных клинических исследованиях. Впоследствии в 1979 г. на основе отечественных приборов был разработан американский аппарат EEA [43], который уже вошел в широкую клиническую практику и получил известность во всем мире. Однако первенство в разработке сшивающих аппаратов принадлежит именно российским ученым. В дальнейшем совершенствование методики низкой передней резекции и разработка новых, более удобных и легких в применении аппаратов для наложения анастомоза позволили упростить технику операции и выполнять переднюю резекцию при локализации опухоли от 4 см над зубчатой линией.

Несмотря на многочисленные успехи в лечении РПК к 1980-м годам, разработку и расширение показаний к проведению сфинктеросохраняющих вмешательств, использование комбинированных методов лечения, многие проблемы оставались нерешенными. Отдаленные результаты лечения были неудовлетворительными: даже в специализированных клиниках частота развития локорегионарных рецидивов, которые крайне плохо поддавались лечению и были связаны с критическим снижением качества жизни в силу особенностей клинического течения, достигала 15—20 %. Функциональные результаты тоже оставляли желать лучшего: несмотря на разработку сфинктеросохраняющих хирургических вмешательств, доля их выполнения редко превышала 50 %, и многие хирурги придерживались описанных Miles принципов широкого «цилиндрического» иссечения тканей, поскольку они фактически оставались единственными обоснованными правилами соблюдения онкологического радикализма во время операций на прямой кишке. Широкое иссечение тканей имело и другие последствия: практически неизбежное повреждение вегетативных нервов и нервных сплетений малого таза. Известный хирург J. Goligher говорил: «Если в результате операции вы не сделали пациента импотентом, то, вероятно, вы не вылечили его и от рака прямой кишки».

Вопрос о том, какой именно объем резекции, особенно в латеральном направлении, является достаточным при РПК, ставился хирургами и анатомами достаточно давно. Что должно входить в абстрактный описанный Miles «цилиндрический» объем удаляемых тканей, и какие ориентиры помогут выбрать правильную тактику во время операции?

Благодаря трудам таких анатомов, как T. Jonnesco (который описал собственную фасцию прямой кишки

и прямокишечно-крестцовую фасцию за 5 лет до W Waldeyer, несмотря на то что она носит имя последнего) [31], W. Waldeyer [55] и C. Denonvillier [13], возникло понятие о фасциальных пространствах малого таза и их отношении к прямой кишке. На основании этих описаний A.L. Abel в 1931 г. [8] впервые предложил удаление прямой кишки в пределах ее собственной фасции. Однако на тот момент предложенная им методика намного опережала свое время: многие хирурги только начали разрабатывать операции из комбинированного доступа, и данное описание не получило заслуженного внимания. Фундаментальной работой, заложившей теоретические основы анато-мичных операций при РПК, было описание фасций малого таза F. Stelzner в 1962 г. (рис. 4) [51]: детальное представление хирургической топографии данной области до сих пор считается классическим и широко используется в клинической практике.

В России уже в 1977 г. С.А. Холдин [7] предложил фасциально-футлярное иссечение прямой кишки — технику, которая во многом предшествовала описанной позже тотальной мезоректумэктомии (total mesorectal excision), ставшей «золотым стандартом» хирургического лечения РПК в наши дни.

Впоследствии английский хирург R.J. Heald обосновал технику удаления прямой кишки в пределах слоя ее эмбриологической закладки и способствовал ее внедрению в широкую клиническую практику. В своей публикации в 1979 г. [26] на достаточно большом клиническом материале он впервые показал преимущество новой методики, которая позволила значительно снизить число локорегионарных рецидивов [28]. Заслуга Heald состоит в его предположении, что одной из причин развития локорегионарных рецидивов служит вовлечение периферического края резекции опухолью. Совместно с морфологом Quirke обосновал необходимость его детального изучения при исследовании удаленного препарата. Особенность описанной Heald операции состояла в только остром методе выделения прямой кишки вплоть до тазового дна. Он описал, что при применении распространенного и технически удобного метода «тупой» мобилизации рукой, или метода «лодочки» возможно нарушение целостности фасциальной оболочки прямой кишки, повышение риска интраоперационной дис-семинации заболевания и оставления неудаленных участков параректальной клетчатки. Использование данной операции с выделением прямой кишки только острым путем позволило, по данным автора, значительно снизить частоту развития локорегио-нарных рецидивов, снизить частоту интраопераци-онного повреждения нервов и развития импотенции и инконтиненции, а также окончательно обосновать онкологическую адекватность выполнения сфинктеросохраняющих операций, в т. ч. при раке нижнеампулярного отдела [27].

Рис. 4. Фасциальное строение малого таза (по F. Stelzner)

Методы комбинированного лечения

В 1895 г. WC. Roentgen первым открыл новый вид излучения и назвал его собственным именем. В этом же году американским радиологом E.H. Grubbe была произведена первая попытка ЛТ злокачественной опухоли (рака молочной железы) [24], однако активное начало изучения нового метода лечения, к сожалению, не привело к быстрому его распространению в широкой клинической практике.

Впервые ЛТ по поводу РПК была проведена C.J. Symonds в 1914 г. [52]. Пациенту была произведена аппликация 100 мг бромида радия. После 2-недельного промежутка была констатирована полная регрессия опухоли и замещение ее фиброзной тканью. Через 2 мес пациенту вынужденно сформировали колостому из-за фиброзной стриктуры заднего прохода в зоне облучения. Еще через 2 мес была произведена задняя резекция прямой кишки с сохранением сфинктерного аппарата. При морфологическом исследовании было обнаружено утолщение стенок прямой кишки в зоне опухоли и 2 уплотнения в параректальной клетчатке, однако жизнеспособные клетки опухоли отсутствовали. Через месяц колостома была закрыта, а пациент в удовлетворительном состоянии выписан из госпиталя.

Первые успехи ЛТ привлекли к ней значительное внимание исследователей. Более того, уже в 1930-х годах в некоторых научно-исследовательских центрах, в частности в Memorial Hospital в Нью-Йорке, G.E. Binkley публикует множество работ, в которых ЛТ описывается как один из основных методов лечения РПК, как в сочетании с хирургическим лечением, так и как самостоятельный метод, в зависимости от состояния пациента и формы заболевания [11]. Однако вскоре появились и первые разочарования. Отсутствие знаний об оптимальной дозе ЛТ, ограниченная возможность точного планирования долгое время сдерживали развитие этого метода. В зависимости от выбранного режима лечения, в некоторых исследованиях не было показано достаточной эффективности нового метода, в других превалировала его избыточная токсичность. Тот же Binkley после многих лет применения ЛТ в 1941 г. писал, что ее место

в лечении РПК остается совершенно неопределенным, риск осложнений и рецидивов велик, и «нет такой формы заболевания, которая могла бы быть излечена ЛТ, но не поддавалась хирургическому лечению». Многие проблемы возникали из-за того, что долгое время ЛТ изучалась как потенциальный метод радикального, а не адъювантного лечения.

В 1964 г. WT. Murphy и L. Castro публикуют важную работу, в которой показывают возможность переведения изначально неподвижных опухолей прямой кишки в резектабельное состояние после курса предоперационной радиотерапии [42]. В 1966 г. E. Millington одним из первых провел курс комбинированной предоперационной химиолучевой терапии с использованием 5-фторурацила [41]. У 17 из 37 прошедших лечение пациентов было отмечено объективное уменьшение размеров опухоли, а также значительная регрессия ее симптомов.

Только к 1980-м годам определилась роль ЛТ как неотъемлемого элемента лечения РПК. Первые исследования показали высокую эффективность послеоперационной ЛТ [20, 34]. Однако затем несколько крупных рандомизированных исследований показали преимущество предоперационного ее проведения [32, 45, 49].

В настоящее время проведение курса предоперационной ЛТ или химиолучевой терапии входит во все международные рекомендации для лечения большинства форм локализованного РПК.

История химиотерапии КРР началась в 1957 г., когда американский ученый С. Heidelberger [29] обратил внимание на особенности метаболизма клеток гепатомы у лабораторных крыс: клетки поглощали урацил гораздо активнее по сравнению с окружающими тканями. На основании этого наблюдения он синтезировал молекулы с добавлением атома фтора к 5-й позиции пиримидинового основания урацила. У полученного соединения оказался крайне широкий спектр химиотерапевтического воздействия, в особенности в отношении КРР. Даже сейчас, спустя более 50 лет с момента открытия, 5-фторурацил остается основным компонентом большинства схем лечения КРР.

Однако первые годы все химиопрепараты применялись для терапии либо онкогематологических заболеваний, либо только диссеминированных форм солидных опухолей. Хирургия оставалась основным компонентом лечения, и безопасность назначения высокотоксичной химиотерапии в дополнение к потенциально излечивающему хирургическому вмешательству вызывала у многих онкологов большие сомнения. Этот барьер был сломлен только к концу 1970-х годов, когда были опубликованы первые результаты крупных исследований, показывавших преимущество адъювантного лечения рака, в том числе и КРР. В 1980-х годах такой подход стал стандартным, и только в 1990-х широкое распространение стали получать схемы химиолучевой терапии. Основным компонентом таких схем, безусловно, опять оказался 5-фторурацил.

За более чем 200-летнюю историю РПК перестал быть неизлечимым заболеванием. Если первые хирургические вмешательства имели целью лишь кратковременную задержку развития болезни или облегчение симптомов пациента, то сейчас основное внимание удаляется отдаленным результатам лечения, функциональной и социальной реабилитации больных, повышению качества жизни. Уже сейчас нерво-и сфинктеросберегающие операции прочно вошли в мировую клиническую практику. Разработка схем комбинированного и комплексного лечения, рутинное использование ЛТ, химиолучевой терапии и методики полного удаления мезоректума позволяет ставить вопрос об элиминации риска развития локорегионарных рецидивов РПК. Уже сегодня во многих специализированных центрах удается добиваться результатов, при которых этот показатель не превышает 4—6 %.

Дальнейшее развитие связано с разработкой схем комбинированного и комплексного лечения, усилением системного воздействия на опухолевый процесс для профилактики развития метастазов и изучением принципиально новых подходов, таких как таргетная и генная терапия.

1. Астафьев Г.В. Исследование процессов сжатия и резания тканей пищеварительного тракта и разработка новых конструкций сшивающих хирургических аппаратов. Автореф. дис. . канд. техн. наук. М., 1965. 20 с.

2. Вельяминов Н.А. О вылущивании прямой кишки с предварительной или одномоментной колостомией. Дис. . доктора медицины. СПб., 1889.

3. Иванов Н.Н. Colotomia iliaca по Scherzinger—Madelung как предварительная операция при удалении новообразо-

вания. Хир вест 1887;3:478-86.

4. Калинина Т.В., Косулин В.С. Аппарат КЦ-28 для сшивания прямой и толстой или тонкой кишки. Вопр онкологии 1966;1:114-8.

5. Калинина Т.В. Механический шов пищеводно-кишечных, пищеводножелудочных и межкишечных анастомозов (экспериментально-клиническое исследование). Дис. . д-ра мед. наук. М., 1963.

6. Спасокукоцкий С.И. Операция рака прямой кишки без anus iliacus. Нов хир

7. Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки. М.: Медицина, 1977. 504 с.

8. Abel A.L. The modern treatment of cancer of the colon and rectum. Milwaukee Proc 1931:296-300.

9. Amussat J.Z. Memoire sur la possibilite d’etablir un anus artificiel dans la region lombaire sans penetrer dans le pgritoine. Paris: Bailliere, 1839.

10. Balfour D.C. A method of anastomosis between sigmoid and rectum. Ann Surg

11. Binkley G. E.: Advantages of radiation therapy in treatment of rectal cancer. Tr Am Proct Soc 1930;31:49.

12. Czerny V. Casuistische Mittheilungen aus der Chirurg. Klin zu Heidelberg 1894;11.

13. Denonvillier C. Anatomie du perinée. Bull Soc Anat de Paris 1836;2:105.

14. Dieffenbach J.F. Die operative Chirurgie. Leipzig, 1848. S. 348-50.

15. Dixon C.F. Anterior resection for malignant lesions of the upper part of the rectum and lower part of the sigmoid.

Ann Surg 1948;128:425-42.

16. Dixon C.F. Surgical removal of lesions occurring in sigmoid and rectosigmoid.

Am J Surg 1939;46:12-7.

17. Dukes C.E. The spread of cancer of the rectum. Br J Surg 1930;17:643-8.

18. Faget J. Remarques sur les abces qui arrivent aufondemont. Memoires de l’Academie Royale de hirurgie. Paris 1743;1(pt II):257—67.

19. Fain S.N., Patin C.S., Morgenstern L. Archives of Surgery 1975;110:1079.

20. Gastrointestinal Tumor Study Group. Prolongation of the disease-free interval in surgically treated rectal carcinoma.

N Engl J Med 1985;312:1465-72.

21. Goligher J.C. Recent trends in the practice of sphinctersaving excision for rectal cancer. Bradshaw lecture, 1978. Annals of the royal college of surgeons of England 1979;61.

22. Goligher J. Surgery of the anus, rectum and colon. London: Bailliere Tindall, 1984:590-779.

23. Gussenbauer C. Arch klin Chir 1879;23:233.

24. Grubbé E.H. Priority in the therapeutic use of x-rays. Radiology 1933 August;XXI:156-62.

25. Hartmann H. Nouveau procédé d’ablation des cancers de la partie terminale du colon pelvien. Strasbourg: Trentieme Congres de Chirurgie 1921:411.

26. Heald R.J. A new approach to rectal cancer. Br J Hosp Med 1979;22:277-81.

27. Heald R.J. Rectal cancer: the surgical options. Eur J Cancer 1995;31A:1189-92.

28. Heald R.J., Husband E.M., Ryall R.D. The mesorectum in rectal cancer surgery -the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69(10):613-6.

29. Heidelberger C., Chaudhuari N.K., Danenberg P. et al. Fluorinated pyrimidines. A new class of tumor inhibitory compounds. Nature 1957;179:663-6.

30. Hochenegg J. Wien klin.Wzschr. 1888;1:272-354.

31. Jonnesco T. Tube Digestif. In: Poirier P, ed. Traite d’Anatomie Humaine. Paris: Bataille, 1894.

32. Kapiteijn E., Marijnen C.A.,

Nagtegaal I.D. et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345:638-46.

33. Kraske P. Zur Extirpation hochsitzender Mastdarmkrebse. Verh Dtsch Gs Chir 1885;14:464-74.

34. Krook J.E., Moertel C.G.,

Gunderson L.L. et al. Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med 1991;324:709-15.

35. Lisfranc J. Memoire sur l’excision de la partie inférieure du rectum devenue carcinomateuse. [Observation on a cancerous condition of the rectum treated by excision.]. Rev M d Franc 1826;2:380; Translated in Dis Colon Rectum 1983;26:694.

36. Littre A. Diverses observations anatomiques. Histoire de l’Academie Royale des Sciences. Paris 1710:36-7 (Edition published in 1732).

37. Lockhart-Mummery J.P. Two hundred cases of cancer of the rectum treated by perineal excision. Dis Colon Rectum 1984;27:208-19.

38. Mayo WJ. The radical operation for cancer of the rectum and rectosigmoid.

Ann Surg 1916;64:304-10.

39. Miles W.E. A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908;2:1812-3.

40. Miles W.E. Cancer of the rectum. Lettsomiam lectures. London: 1923.

41. Millington E. The combined treatment of carcinoma of the rectum with cobalt and chemotherapy. Am J Roentgenol, 1966;96:635-8.

42. Murphy W.T., Castro L. Irradiation of cancer of the rectum and sigmoid. Dis Colon Rectum 1964;7:102-5.

43. Nance F.C. New techniques of gastrointestinal anastomoses with the EEA stapler. Ann Surg 1979;189:587-600.

44. Parks A.G. Transanal technique in low rectal anastomosis. Proc R Soc Med 1972;65:975-6.

45. Peeters K.C., Marijnen C.A.,

Nagtegaal I.D. et al. The TME trial after a median follow-up of 6 years: increased

local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma. Ann Surg 2007;246:693-701.

46. Pollett W.G., Nicholls R.J. The relationship between the extent of distal clearance and survival and local recurrence rates after curative anterior resection

for carcinoma of the rectum. Ann Surg 1983;198:159-63.

47. Quenu E. De l’extirpation sacroabdominale du rectum cancereux en deux temps. Bull Mem Soc (Paris) 1896;22:11-3.

48. Ravitch M.M., Steichen F.M. A stapling instrument for end-to-end inverting anastomoses in the gastrointestinal tract.

Ann Surg 1979;189:791-7.

49. Sauer R., Becker H., Hohenberger W. et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer.

N Engl J Med 2004;351:1731-40.

50. Schloffer H. Zum operativen Behandlung des Dickdarm-Carcinoms. Dreizeitige Radikaloperation. Beitr Klin Chir 1903;38:150-91.

51. Stelzner F. Die gegenwärtige Beurteilung der Rectumresektion und Rectumamputation beim Mastdarmkrebs. Bruns Beitr 1962;204:41.

52. Symonds C.J. Cancer of the rectum: excision after application of radium.

Proc R Soc Med 1914;7:152.

53. Trendelenburg R.S. Sonnenburg:

Beitrage zur operativen Behandlung hochsitzender Mastdarmstrikturen.

Verhandl. deutsch. Gesellsch. f. chir. XXIV Kongress. Zbl Chir 1897;28:115-6.

54. Vkmava A.M., Moran M.,

Rothenberger D.A et al. A prospective evaluation of distal margins in carcinoma of the rectum. Surg Gynecol Obstet 1992;175:333-66.

55. Waldeyer W. Das Becken, topographischanatomisch mit besonderer Berucksichtigung der Chirurgie und Gynecologie. Bonn:

Verlag von Friedrich Cohen, 1899.

56. Westhues H. Die pathologischanatomischen Grundlagen der Chirurgie des Rektumkarzinoms. Leipzig: Thieme, 1934.

57. Williams N.S., Dixon M.F., Johnston D. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma: a study of distal intramural spread and of patient survival.

Br J Surg 1983;70:150-4.

58. Williams N.S., Durdey P., Johnston D.

The outcome following sphincter-saving resection and abdominoperineal resection for low rectal cancer. Br J Surg 1985;72:595-8.

Палка в прямой кишке убила уголовника

Медики не исключают, что смерть 46-летнего липчанина по кличке Забавчик носит криминальный характер.

В одной из липецких больниц накануне Международного женского дня от перитонита скончался 46-летний пациент. Вскрытие показало, что причиной ставшего смертельным воспаления были повреждения прямой кишки мужчины, причиненные обрубком пластмассовой трубы (травмоопасный предмет обнаружили в брюшной полости умершего).

Судебные медики не исключают, что смерть ранее неоднократно судимого липчанина (его тело было синим от наколок) по кличке Забавчик носит криминальный характер. Правоохранительные органы начали доследственную проверку обстоятельств получения жителем Карьера смертельных увечий.

Игорь «Забавчик» был судим, по данным GOROD48, за торговлю наркотиками, угрозу убийством и причинение тяжких телесных повреждений, повлекших смерть потерпевшего — он забил до смерти своего ближайшего родственника. Мужчина был одноклассником известного липецкого «авторитета» Валерия Титова по кличке Тит. Впрочем, в отличие от своего именитого друга детства Забавчик не пользовался в местном преступном сообществе сколь-нибудь значимым влиянием.

— Смерть такого рода могла быть изнасилованием, практикующимся в криминальном мире в качестве наказания за какие-то отступления от воровских законов. Возможно, уголовника пытались просто опустить, но перестарались, — прокомментировал ситуацию источник GOROD48 в правоохранительных органах.

Смотрите еще:

  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Рассказ кишки чак паланик Чак Паланик. "Кишки" Проза Чака Паланика отличается оригинальным художественным стилем. Яркий пример – роман «Призраки». Помимо основной сюжетной линии в это произведение включены своего […]
  • Проблемы с кишечником у детей симптомы Дисбактериоз у грудничков Причины возникновения дисбактериоза у детей. Лечение дисбактериоза Одной из самых важных проблем, волнующих родителей грудничков, было, есть и будет состояние […]
  • Маалокс от повышенной кислотности желудка Маалокс (таблетки, суспензия) – инструкция по применению, аналоги, отзывы, цена Разновидности, названия и формы выпуска Маалокс В настоящее время существует две разновидности данного […]
  • Пучит ли от молока живот Причины возникновения метеоризма от молока С проблемой вздутия живота сталкиваются многие люди. Повышенное образование и скопление газов в кишечнике (метеоризм) сопровождается […]
  • Кишки на дереве Орехи, вырастающие на дереве, могут снизить риск рецидива рака кишечника, смерти Потребление каждую неделю по крайней мере 2 унций орехов, вырастающих на дереве, может значительно снижать […]