Кардиоэзофагеальный рак пищевода

Способ оперативного лечения кардиоэзофагеального рака

Владельцы патента RU 2288646:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии пищевода и желудка. Сущность: диафрагмотомию проводят от пищеводного отверстия диафрагмы с перечислением левой ножки диафрагмы под углом 70° к реберной дуге слева с дренированием дренажом, уложенным по задней поверхности до верхушки легкого, что позволяет создать возможность к более оптимальному доступу к органам брюшной и плевральной полости слева, что обеспечивает сохранение принципов радикальности операции, техническую простоту наложения внутриплевральных пищеводных соустий и делает его эффективным при использовании у пожилых и ослабленных больных с сопутствующей патологией.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении кардиоэзофагеального рака (КЭР) II, III типа (по Зиверту).

Хирургическое лечение рака кардиоэзофагеальной области продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем современной клинической онкологии. Рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод характеризуется как высокозлокачественная опухоль с лимфогенным метастазированием в лимфоколлекторы как брюшной полости, так и средостения. В литературе до настоящего времени нет единого подхода в выборе наиболее рационального доступа и соответственно объема оперативного вмешательства при лечении больных раком кардиоэзофагеальной области. Хирургический доступ в значительной степени определяет эффективность операции. Особенно актуальным становится вопрос о хирургическом доступе при раке кардиального отдела у пожилых и ослабленных больных с сопутствующими кардиореспираторными заболеваниями.

Известен способ оперативного лечения кардиоэзофагеального рака, заключающийся в осуществлении комбинированного торакоабдоминального доступа в VII межреберье слева по Осава-Гэрлоку (М.И.Давыдов, И.Н.Туркин, И.С.Стилиди и др. Кардиоэзофагеальный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза. //Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. — №1. — 2003. — С.82-88), при котором выполняют гастрэктомию из единого левостороннего абдомино-торакального доступа, проксимальную резекцию желудка с резекцией нижнегрудного отдела пищевода. Известный способ позволяет под визуальным контролем мобилизовать пищевод до уровня дуги аорты, выполнить лимфодиссекцию до уровня бифуркации трахеи и сформировать высокий анастомоз.

Однако недостатком известного способа является сложность в исполнении, травматичность, значительная кровопотеря и большое количество легочных осложнений.

Известен способ оперативного лечения кардиоэзофагеального рака путем торакофренотомии слева (операция Sweet) (Д.Г.Мустафин, М.Р.Панькова, П.Н.Злыгостев и др. Чресплевральные операции при кардиоэзофагеальном раке. // Вопросы онкологии: Хирургия пищевода и кардиального отдела желудка. — 1995. — С.55-57).

Несмотря на хороший подход к пораженному отрезку пищевода, удобство наложения пищеводно-желудочного анастомоза, полноценную ревизию грудной и брюшной полости, известный способ имеет недостаток, а именно — сложность в выполнении расширенных лимфодиссекций D2-D4 и комбинированных операций.

Наиболее близким по достигаемому положительному результату является способ оперативного лечения кардиоэзофагеального рака путем ляпаротомии с сагитальной диафрагмотомией по А.Г.Савиных (В.С.Рогачева, П.Д.Фомин. Хирургия пищевода (ошибки и опасности). — М., 1983. — С.29-31; А.Ф.Черноусов, В.С.Сильверстов, Ф.С.Курбанов. Пластика пищевода желудком при раке и доброкачественных структурах. — М.: Медицина, 1990. — С.68-78), заключающийся в том, что выполняют диссекцию наддиафрагмальных, нижних параэзофагеальных и бифуркационных лимфоузлов, резицируют дистальный отдел пищевода с формированием анастомоза до уровня нижней легочной вены.

Недостатком известного способа являются значительные трудности в формировании высокого соустья в заднем средостении при резекции нижней трети пищевода, а также при прорастании опухолью медиастинальной плевры, а в ряде наблюдений и легкого, невозможность соблюдения основных принципов радикальности операции. В группе больных, оперированных из доступа по Савиных, частота обнаружения элементов опухоли по линии резекции пищевода оказалась наиболее высокой (М.И.Давыдов, И.Н.Туркин, И.С.Стилиди и др. Кардиоэзофагеальный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза. //Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. — №1. — 2003.)

Положительным результатом заявленного способа является снижение травматичности, повышение надежности формирования внутриплеврального соустья за счет оптимальной доступности в выполнении двухзональной абдомино-медиастинальной лимфодиссекции (D2, 2S) и возможности выполнения заявленного способа у пожилых и ослабленных больных с сопутствующей патологией.

Положительный результат заявленного способа (ляпарофренотомия слева) достигается тем, что выполняют диафрагмотомию со вскрытием плевральной полости слева после ляпаротомии под углом 70°, причем диафрагму вскрывают от диафрагмального отверстия пищевода до реберной дуги к VII межреберью, обеспечивая тем самым оптимальный доступ к органам брюшной и плевральной полости слева, с возможностью выполнения двухзональной абдомино-медиастинальной лимфодиссекции (D2 2S). В связи с тем, что реберную дугу не пересекают и истинную торакотомию в VII межреберье не проводят, обеспечивается меньшая травматичность способа, который позволяет свободно формировать пищеводные соустья в заднем средостении до дуги аорты, не используя специальный инструментарий, как в прототипе.

Способ осуществляют следующим образом.

Больного кладут на операционный стол. Стол наклоняют в сторону оперирующего хирурга под углом 20°, под спину на уровне мечевидного отростка подкладывают валик. Под общим обезболиванием операционное поле обрабатывают хлоргикседином дважды, выполняют верхнесрединную ляпаротомию, ревизию брюшной полости, затем производят мобилизацию абдоминального отрезка пищевода и ревизию задненижнего средостения. В случае резектабельности процесса производят диафрагмотомию от диафрагмального отверстия пищевода с пересечением левой ножки диафрагмы в косом направлении под углом 70° по направлению к реберной дуге слева к VII межреберью. Рану расширяют расширителями Сигала. Проводят мобилизацию желудка и пищевода с большим и малым сальником с выполнением двухзональной лимфодиссекции (2D 2S) с пересечением и перевязкой сосудов желудка. Производят субтотальную проксимальную резекцию желудка с резекцией нижней трети пищевода, формируют анастомоз внутриплеврально слева на уровне бифуркации трахеи или ниже. После ревизии брюшной и грудной полостей и дополнительного гемостаза диафрагму ушивают отдельными капроновыми швами от реберной дуги до культи желудка с подшиванием последней к диафрагме. В культю желудка трансназально для декомпрессии анастомоза вводят зонд на 2-3 суток. В плевральную полость устанавливают дренаж в VII межреберье по задней подмышечной линии с несколькими отверстиями для удаления остаточного воздуха и послеоперационного экссудата и укладывают его по задней поверхности до верхушки легкого. Ляпаротомную рану ушивают послойно.

Для анатомо-физиологического обоснования оперативного лечения кардиоэзофагеального рака по заявленному способу в анатомическом эксперименте в 10 наблюдениях выполнены антропометрические измерения с изучением параметров доступа. Выявлены оптимальные параметры: глубина раны — 16,2 см, наклонение операционного действия — 65°, угол операционного действия — 40°.

Больной А., 63 года, поступил с жалобами на затруднение прохождения твердой, грубой пищи и потерю веса до 5 кг. Сопутствующая патология: ИБС — мерцательная аритмия, нормаформа, НIБ, гипертоническая болезнь II, средний риск осложнения. При эзофагогастроскопии пищевод свободно проходим. Начиная с 40 см, определяется язвенно-инфильтративный рак в кардиальном отделе желудка с переходом на зубчатую линию и малую кривизну тела желудка размером 2×2 см. Гистологический диагноз — аденокарцинома.

Проведена операция из доступа по предложенному способу (ляпарофренотомия слева). При ревизии выявлена опухоль в кардиоэзофагеальной области с переходом по малой кривизне на субкардию, плотная язвенно-инфильтративная форма 2×2 см. Отдаленных метастазов не выявлено. Произведена расширенная комбинированная субтотальная проксимальная резекция желудка с резекцией нижней трети пищевода, со спленэктомией и двухзональной абдоминомедиастинальной лимфодиссекцией (D2 2S). Сформирован погружной инвагинационный эзофагогастроанастомоз по М.И.Давыдову. Ближайшее послеоперационное течение гладкое. Релаксации диафрагмы и, в связи с этим, легочных осложнений не наблюдалось. Дренаж из плевральной полости удален на 4 сутки, назогастральный зонд — на 3 сутки.

Больной выписан на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 1, 3, 6 месяцев. Жалоб на дисфагию, жжение за грудиной, боли нет. При контрольной рентгеноскопии и ФГС слизистая пищевода на всем протяжении розовая, анастомоз хорошо проходим, признаков эзофагита нет; бариевая взвесь свободно порционно проходит и поступает в желудок. Диафрагма в полипозиционном исследовании стоя, лежа адекватно участвует в акте дыхания.

Таким образом, заявленный способ обеспечивает наиболее оптимальный объем операции, особенно при местнораспространенных кардиоэзофагеальных раках, с выполнением двухзональной абдоминомедиастинальной лимфодиссекции (D2 2S), техническую простоту выполнения более высоких пищеводных внутриплевральных соустий слева. Особенно актуально применение заявленного способа у пожилых и ослабленных больных с сопутствующей патологией.

Способ оперативного лечения кардиоэзофагиального рака, заключающийся в осуществлении лапаротомии с диафрагмотомией, отличающийся тем, что диафрагмотомию проводят от пищеводного отверстия диафрагмы с пересечением левой ножки диафрагмы под углом 70° к реберной дуге слева с последующим дренированием плевральной полости дренажом, который укладывают по задней поверхности до верхушки легкого.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака

на правах рукописи Вычужанин Дмитрий Викторович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЫГОГО РАКА

14.00.27-ХИРУРГИЯ 14.00.14 — ОНКОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава.

Научные руководители: Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук

Хоробрых Татьяна Витальевна Черноусов Федр Александрович

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Мамонтов Анатолий Сергеевич Липницкий Евгений Михайлович

ФГУ Институт хирургии им.А.В.Вишневского Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится «’/ /» ^Л^1^/^ * 20

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И.М. Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема хирургического лечения кардиоэзофагеального рака до сегодняшнего дня не теряет своей актуальности и содержит в себе ряд нерешенных вопросов.

Следует отметить, что даже сегодня нет единой классификации кардиоэзофагеального рака, существуют разногласия в вопросах стадирования, по-видимому, причиной этого является отсутствие классификации Международного противоракового союза.

За последние 20 лет, на фоне снижения общей заболеваемости раком желудка, отмечен резкий рост заболеваемости раком кардиоэзофагеальной области [Азимов Р.Х. и соавт., 2004; М.И. Давыдов и соавт., 2007г; Оноприев В.П. и соавт., 2003; Чернявский А.А. и соавт., 2008; В.И.Чиссов и соавт., 2003; DeMeester SR. et al, 2006; Huang Chang-Ming et al., 2008; Hulscher J.B.F. et al., 2005; Siewert JR et al,

Во всем мире заболеваемость раком кардиального отдела желудка неуклонно возрастает. Рак пищеводно-желудочного перехода занимает 6 место по причине смерти от рака во всем мире и 9 место в общей смертности [DeMeester SR et al,

Несмотря на совершенствование методов диагностики, число больных с распространенными формами рака этой локализации остается довольно высоким. Так, по данным ЮЛКувшинова, кардиоэзофагеальный рак диагностируется в 8085% случаев на стадиях распространенного опухолевого процесса. В Великобритании [Siewert JR et al, 2005] на момент постановки первичного диагноза у 50% пациентов опухоль нерезектабельна, либо имеются отдаленные метастазы.

При кардиоэзофагеальном раке сложность оперативного пособия обусловлена необходимостью выполнения оперативного вмешательства и лимфадеюктомии в двух зонах: медиастинальной и абдоминальной [Черноусое А.Ф. и др., 2009; Siewert J.R. et al., 2005].

Все еще остается спорным вопрос в отношении объема резекции [Hulscher JBF et al, 2005; Orringer, MB et al, 1999; de Boer et al, 2004] и типа хирургического доступа (трансторакальный, лево — или правосторонний, либо трансхиатальный). Но независимо от хирургического доступа, большинство хирургов согласны, что необходима расширенная лимфаденэктомия включающая удаление всех периопухолевых тканей и регионарных лимфоузлов в средостении и брюшной полости.

В настоящее время, как у нас, так и за рубежом при оперативном лечении кардиоэзофагеального рака получает распространение трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой желудочной трубкой [Черноусов А.Ф. и соавт, 2009; Orringer MB et al, 2001].

Разноречивость взглядов на эффектавность применяемых методов хирургического лечения кардиоэзофагеального рака обосновывает важность сравнительной оценки результатов хирургического лечения.

Объем оперативного вмешательства при раке этой локализации варьирует от субтотальной проксимальной резекции желудка и резекции пищевода до эзофагогастрэктомии. Нет единого подхода к выбору рационального объема оперативного вмешательства и оптимального операционного доступа. Не разработаны четкие показания к различным видам оперативных вмешательств в зависимости от степени вовлеченности пищевода.

Анализ данных литературы показывает, что вопрос об объеме и технике удаления медиастинальных лимфоузлов при кардиоэзофагеальном раке недостаточно освещен и требует стандартизации.

Дальнейшее изучение различных аспектов проблемы, ставящей своей целью улучшение результатов лечения больных с кардиоэзофагеальным раком, явилось основанием для выполнения данной работы.

Улучшение результатов лечения больных кардиоэзофагеальным раком, за счет определения рационального объема хирургического вмешательства в зависимости от уровня поражения пищевода и степени заинтересованности лимфоузлов.

1. Определить показания к гастрэктомии с резекцией пищевода из трансхиатального доступа у больных кардиоэзофагеальным раком.

2. Определить место трансхиатальной экстирпации пищевода в лечении больных кардиоэзофагеальным раком.

3. Оценить эффективность трансхиатального доступа при кардиоэзофагеальном раке с точки зрения травматичности и онкологического радикализма.

4. Изучить результаты различных методов трансхиатальных оперативных вмешательств в лечении рака кардиоэзофагеальной области.

1. Обоснован объем хирургического вмешательства в зависимости от уровня поражения пищевода у больных кардиоэзофагеальным раком.

2. Определены показания к гастрэктомии с резекцией пищевода из трансхиатального доступа у больных кардиоэзофагеальным раком.

3. Определено место трансхиатальной экстирпации пищевода в лечении больных кардиоэзофагеальным раком.

4. Оценена эффективность медиастинальной лимфаденэктомии из трансхиатального доступа у больных кардиоэзофагеальным раком, в зависимости от отдаленных результатов хирургического лечения.

-55. Доказана эффективность трансхиатального доступа с точки зрения онкологического радикализма в лечении рака кардиоэзофагеальной области.

6. Продемонстрированы преимущества трансхиатального доступа, как наименее травматичного вмешательства, снижающего частоту ранних послеоперационных осложнений у больных с высоким анестезиологическим риском.

Выработанная оптимальная тактика хирургического лечения с обоснованием выбора соответствующего хирургического метода лечения, в зависимости от степени вовлечения в опухолевый процесс пищевода, позволила улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения, в том числе у больных с высоким анестезиологическим риском. Эта тактика позволила расширить показания у тех больных, которьм ранее отказывали в оперативном лечении.

Определение показаний и противопоказаний к выполнению различных методов хирургических вмешательств, а также учет основных факторов прогноза позволил дифференцированно подходить к выбору наиболее адекватного и оптимального доступа и объема оперативного вмешательства.

Широкое внедрение трансхиатальной эзофагэктомии позволяет повысить надежность и безопасность этого оперативного вмешательства, улучшить результаты хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области, сохраняя требования онкологического радикализма.

Применение инвагинационных антирефлюксных пищеводно-желудочных и пищеводно-хишечных анастомозов позволило уменьшить частоту развития несостоятельности анастомоза и снизить летальность при возникновении этого грозного осложнения.

Основные положения, выносимые на защиту

Анализ результатов хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеальной области позволил сформулировать ряд положений выносимых на защиту.

1. Выбор адекватного операционного доступа и наиболее рационального объема оперативного вмешательства при кардиоэзофагеальном раке зависит от локализации опухоли и уровня поражения пищевода, макроскопической формы роста и гистологической структуры опухоли, функционального состояния больного.

2. При кардиальном, гастроэзофагеальном и кардиоэзофагеальном раке с вовлечением только абдоминального отдела пищевода адекватным объемом оперативного вмешательства может быть гастрэктомия с резекцией пищевода из трансхиатального доступа с расширенной абдоминальной и медиастинальной лимфаденэктомией. При гастроэзофагеальном раке с вовлечением нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является трансхиатальная гастроэзофагэктомия с пластикой левой половиной ободочной кишки.

-63. Трансхиатальная эзофагэктомия с резекцией кардии и одномоментной эзофагопластикой желудком у пациентов с отягощенными конкурирующими заболеваниями со стороны сердца и легких является операцией выбора при кардиоэзофагеальном раке с вовлечением нижнегрудного отдела пищевода.

4. Операции из трансхиатального доступа при кардиоэзофагеальном раке обладают достаточным онкологическим радикализмом с точки зрения объема резекции и возможности выполнения расширенной лимфаденэктомии.

5. Выживаемость больных после радикальных операций по поводу кардиоэзофагеального рака зависит от стадии заболевания, в частности от метастатического поражения регионарных лимфоузлов. Выявление метастазов в регионарные лимфоузлы ухудшает показатели отдаленной выживаемости.

Введренве: Полученные результаты внедрены, используются и развиваются в Клинике Факультетской Хирургии им. Н.Н.Бурденко ММА им. И.М.Сеченова, а также, в отделении хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Основные положения диссертации доложены:

• На межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные вопросы современной хирургии». (Воронеж, 11-12 октября 2007г.).

• На всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы». (Сочи, 7-10 ноября 2007г).

• На первом международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 28- 31 мая 2008г).

• На первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 5-6 июня 2008г.).

• На I съезде российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 5-7 ноября 2008г).

• На научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета и Клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова 28 сентября 2009г.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 в центральной медицинской печати.

Объем и структура: Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 22 рисунками. Список литературы содержит 71 отечественных и 126 иностранных источников.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Ретроспективно и частично проспективно изучены данные результатов лечения 75 больных раком кардиоэзофагеальной области, радикально оперированных с 2006 по 2009 год в клинике факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко, Московской Медицинской академии им. И.М.Сеченова.

В качестве контрольной группы сравнения были изучены результаты хирургического лечения больных кардиоэзофагеальным раком по данным современной отечестевиной и зарубежной литературы.

В исследовании преобладали пациенты старше 60 лет — 34.6% и старше 70 лет — 38.6%, что суммарно составляет 73.2% всей группы наблюдения. Рядом рандомизированных исследований доказано [J.B.F. Hulscher, 2005], что возраст сам по себе более значим, как фактор прогноза переживаемости, чем количество метастазов в печени. Сопутствующие, а по сути дела конкурирующие заболевания со стороны сердца и легких были у 70% больных. Некоторым из наших пациентов (15%) было отказано в других онкологических стационарах в силу тяжести конкурирующих заболеваний.

Структура сопутствующих заболеваний у больных основной группы представлена на рисунке №1.

□ Постинфарктный кардиосклероз, N -15

■ Нарушение сердечного ритма, N -10

И Артериальная гипертония, N-25

Рис. № 1. Структура сопутствующих заболеваний у больных основной группы

В нашей работе мы использовали определение кардии и классификацию кардиоэзофагеалыюго рака Александра Андреевича Русанова (1967г.). Считая ее более патогенетически обоснованной с онкологической точки зрения.

Гастроэзофагеальный и кардиоэзофагеальный рак по классификации А.А.Русанова был у 42 больных, соответственно кардиальный и гастрокардиальный рак, т.е. опухоль не переходила на пищевод — у 33 пациентов. Распределение больных в зависимости от локализации опухоли и границ распространения поражения на пищевод и желудок представлено на рисунке №2.

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Рис. №2. Распределение оперированных больных по локализации опухоли

Хотим особо подчеркнуть, что даже если рак кардиального отдела желудка не переходит на пищевод, мы всегда выполняем широкую сагиттальную диафрагмотомию по А.Г.Савиных для полноценной ревизии заднего средостения и медиастинальной лимфаденэктомии вплоть до бифуркации трахеи. Обычно мы резецировали не менее 5-6 см дистальных отделов пищевода. Что было особенно важно при наличии у пациентов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, когда абдоминальный отдел пищевода был укорочен. Данное сочетание мы наблюдали у 10% пациентов.

Обследование включало стандартные лабораторные и инструментальные методы исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания).

Рентгенографическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляли на аппарате фирмы «General Elektric» модель «Legasy». Определение уровня поражения пищевода считали принципиальным этапом предоперационного обследования, поскольку в последующем это предопределяло выбор хирургического доступа и объем оперативного вмешательства. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выполняли гибким эндоскопом фирмы «Olympus» с торцевой оптикой. Во время исследования всем пациентам производили забор материала для гистологического и цитологического исследования. Также всем пациентам проводили УЗИ органов брюшной полости и компьютерную томографию с внутривенным контрастированием для уточнения состояния паренхиматозных органов и забрюшинных лимфоузлов.

Пациентам были выполнены следующие виды оперативных вмешательств (таблица №1)

Характер оперативных вмешательств и доступ при кардиоэзофагеальном раке Таблица №1

Оперативное вмешательство Количество операций %

Гастрэктомия с резекцией пищевода из трансхиатального доступа 57 76

Субтотальная проксимальная резекция желудка и резекция пищевода из трансхиатального доступа 8 10.6

Трансхиатальная эзофагэктомия с резекцией кардии и одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой 7 9.3

Трансхиатальная эзофагогастрэктомия с пластикой левой половиной толстой кишки 1 1.3

Резекция н/3 грудного отдела пищевода с ПКА из трансхиатального доступа 2 2.6

Гастрэктомии с резекцией вплоть до средне-грудного отдела пищевода из трансхиатального доступа составили 76% всех выполненных операции при раке кардиоэзофагеальной области. Вмешательства с сохранением части желудка составили 19.9%. У 89.2% больных операции выполняли из абдоминального трансхиатального доступа и у 10.6% из абдомино-цервикального доступа с аппаратной коррекцией ретракторами Сигала.

Формировали следующие виды пищеводных анастомозов (таблица №2): эзофагогастроанастомоз — у 15 (20%) больных, всегда двурядный; эзофагоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле тонкой кишки — 59 (78.6%) пациентам, при этом у 12 больных эзофагоеюноанастомоз был однорядный, конец в конец и у 12 человек эзофагоеюноанастомоз был сформирован при помощи сшивающего механического аппарата СПТУ-21 или СОН (фирмы «Этикон»), с диаметром «головок» 21 или 25 мм. Остальным 35 пациентам формировали двухрядный антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз конец в конец с салазочным швами по методу Ю.Е.Березова. В большинстве случаев на область анастомоза наносили один из вариантов фибринового клея, для улучшения местных процессов регенерации.

Виды выполненных эзофагоеюноанастомозов Таблица № 2

Тип эзофагоеюноанастомоза Количество

Однорядный эзофагоеюноанастомоз 12

Двухрадный антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз конец в конец с салазочным швами по методу Ю.Е.Березова. 35

Анастомоз конец в бок при помощи механического сшивающего аппарата (СПТУ, СОН — 25,29) 12

Мы вынужденно применяли однорядный анастомоз, когда технически (высоко в заднем средостении) было невозможно (узкий угол операционного действия) выполнить двухрядный антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз, конец в конец, с салазочным швами по методу Ю.Е.Березова.

Распределение больных по стадии заболевания представлено в таблице № 3.

Распределение пациентов в зависимости от стадии заболевания

Стадия заболевания Число больных %

1А стадия T1N0M0 4 4 5.3

1Б стадия T1N1M0 11 14.6

II стадия T1N2M0 1 14 18.6

ША стадия T2N2M0 3 22 29.33

П1В стадия T3N2M0 6 11 14.6

IV стадия T4N2M0 8 13 17.3

В своей работе, мы использовали международную классификацию TNM (UICC 2002), в соответствии с которой больных с I и II стадией заболевания было почти равное количество и составило 19.9% и 18.6% соответственно. Самая высокая доля приходилась на III стадию и составила почти 44%, пациентов с IV стадией заболевания было 17.3%. Как видно из приведенных данных (Таблица №3) больные с III и IV стадией заболевания составляют наибольшую долю пациентов, суммарно — 61%. У 33.3% пациентов опухоль прорастала в соседние анатомические структуры (Т4), что потребовало выполнения расширенных комбинированных оперативных вмешательств.

При морфологическом исследовании удаленных операционных препаратов установлены следующие гистологические формы рака, представленные в таблице №4.

Распределение по гистологической структуре Таблица №4

Гистологическая структура Количество %

Высокодифференцированнаяаденокарцинома 4 5.3

Умереннодифферецированнаяаденокарцинома 26 34.6

Низкодифференцированная аденокарцинома 33 44

Низкодифференцированный плоскоклеточный 6 8

Недифференцированный рак 4 5.3

Эпидермоидный низкодифференцированный рак 2 2.6

Как видно низкодифференцированные раки преобладали в общей структуре -54.6%. Подавляющее большинство наблюдений составили аденокарциномы -83.9% всех опухолей. Что же касается формы и макроскопического типа роста опухолей в 90% это были инфильтративно-язвенные формы рака. Следует отметить определенную «злокачественную» эволюцию в макроскопической форме роста, так как по данным Б.Е.Петерсона (1972) и Ю.Е.Березова (1976), экзофитные формы рака кардиоэзофагеальной области встречались соответственно в 61.9% и 63% случаев.

Статистические методы изучения достоверности результатов. Накопление и корректировка полученных данных проводилась с помощью стандартного пакета прикладных компьютерных программ Microsoft Office Access 2003 for Windows XP. Обработка и статистический анализ информации проводили с использованием стандартного пакета прикладных программ SPSS 13.0 for Windows, Chicago IL. Достоверность различий показателей в выборке оценивалась с помощью непараметрических критериев (х2, U Mann-Whitney test, Friedman two-way ANOVA, критерий Колмогорова-Смирнова, Kruskal-Wallis H). Минимально достаточный уровень значимости во всех тестах р<0,05.

Выживаемость пациентов оценивалась с использованием метода Kaplan-Meier. Сравнение показателей выживаемости в зависимости от воздействия различных факторов в группах проводили с помощью log-rank test. Многофакторный статистический анализ влияния переменных на выживаемость пациентов проводили с использованием метода пропорциональных рисков Сох. Для каждого из факторов рассчитывали отношение риска (hazard ratio — HR) с 95% доверительным интервалом (confidence interval — CI).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гастрэктомию с резекцией пищевода из трансхиатального доступа и расширенной лимфаденэктомией выполняли при раке тела и кардиального отдела желудка с вовлечением абдоминального отдела пищевода.

Этот вид оперативного вмешательства выполнили 57 (76%) из 75 больных.

Из 57 больных после гастрэктомии с резекцией пищевода из трансхиатального доступа в послеоперационном периоде умер 1 пациент. Общая летальность после операции гастрэктомии с резекцией пищевода из трансхиатального доступа составила 1,3%. Летальный исход не был непосредственно связан с послеоперационными осложнениями, в том числе несостоятельностью швов анастомоза, плевритом, абсцессами брюшной полости, панкреатитами, а стал результатом декомпенсации конкурирующих заболеваний со стороны сердца и легких.

При анализе отдаленных результатов показатель 2-х летней выживаемости составил 53j4).5%, 3-летней — 30,6+0.5%, что в корреляции с тяжестью конкурирующих заболеваний и возрастом оперированных больных в сравнении с данными мировых статистик позволяет говорить о правомерности выбранной лечебной тактики с точки зрения онкологического радикализма.

Функциональные результаты после данной операции были хорошими. Рефлюкс-эзофагит отметили у 5 (8,7%) пациентов после операции гастрэктомии с резекцией грудного отдела пищевода из трансхиатального доступа, которым формировали однорядный пшцеводно-тонкокишечный анастомоз «конец в конец». Мы вынужденно применяли однорядный анастомоз, когда технически (высоко в заднем средостении) было невозможно выполнить двухрядный антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз, конец в конец, с салазочным швами по методу Ю.Е.Березова. Торакотомию эти пациенты просто не перенесли бы, по тяжести конкурирующих заболеваний со стороны сердца и легких. Во всех остальных случаях выполнение двухрядного антирефлюксного эзофагоеюноанастомоза

«конец в конец» позволило добиться хороших функциональных результатов, а именно отсутствие рефлюкс-эзофагита и его осложнений.

Полученные нами непосредственные и отдаленные результаты позволяют рекомендовать операцию гастрэкгомию с резекцией пищевода из трансхиатального доступа и расширенной лимфаденэктомией как операцию выбора при раке кардиального отдела желудка, гастрокардиальном раке и раке желудка с переходом на пищевод не выше уровня диафрагмы (абдоминальный отдел пищевода).

Субтотальную проксимальную резекцию желудка и резекцию нижнегрудного отдела пищевода из трансхиатального доступа выполняли при раннем раке кардиального отдела желудка и экзофитных формах рака кардиального отдела желудка. Этот вид оперативного вмешательства выполнили у 8 больных. У одного больного в раннем послеоперационном периоде была микро-несостоятельность эзофагогастроанастомоза, которая успешно зажила на фоне консервативной терапии. Летальных исходов после данного вида оперативного вмешательства отмечено не было.

После субтотальной проксимальной резекции желудка с резекцией нижнегрудного отдела пищевода из трансхиатального доступа 2-х и 3-х летняя выживаемость была наилучшей среди всей группы наблюдения и составила 85,7+0.9% и 71,4+0.7% соответственно. Столь высокие показатели отдаленной выживаемости в этой группе связаны с тем, что данный вид оперативного вмешательства выполняли у больных с ранними стадиями заболевания.

Функциональные результаты после проксимальной резекции желудка с резекцией нижнегрудного отдела пищевода из трансхиатального доступа оказались неудовлетворительными. В этой группе была наибольшая частота рефлюкс-эзофагита — у 4 (57,14%) из 7 прослеженных оперированных больных. Следует подчеркнуть, что наибольшая частота стриктур анастомозов также отмечалась в группе больных после проксимальных резекций желудка — у 2 из 7 (28,5%) прослеженных пациентов, что объясняется, конечно же, высокой частотой рефлюкс-эзофагита в этой группе.

В настоящее время мы почти не применяем проксимальную резекцию желудка, поскольку, несмотря на формирование антирефлюксного анастомоза, функциональные результаты этой операции оказались неудовлетворительными из-за часто возникающего пищеводно-желудочного рефлюкса и низкого качества жизни больных.

Трансхиатальную эзофагэктомию с резекцией кардии и одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой выполняли если опухоль желудка распространялась на пищевод выше уровня диафрагмы. Данный вид оперативного вмешательства произвели 7 (9,3%) пациентам.

В послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 2 (2.6%) пациентов. У 2-х больных в раннем послеоперационном периоде была микро-

несостоятельность эзофагогастроанастомоза на шее, которая успешно зажила на фоне консервативной терапии. Интраоперационных осложнений не было.

Из 7 оперированных больных в послеоперационном периоде умер 1(1,3%) пациент. Причиной летального исхода была острая сердечнососудистая недостаточность (полная блокада левой ножки пучка Гиса), острая почечная недостаточность (отек легких, олигурия).

2-х и 3-х летняя выживаемость после трансхиатальной эзофагэктомии с резекцией кардии и одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой составила 33,03+0.3% и 16,6+0.3% соответственно.

Функциональные результаты после данной операции были хорошими. Только у 1 пациента после операции была отмечена стриктура пищеводного анастомоза на шее, причиной которой была микро несостоятельность анастомоза, которая после заживления вторичным натяжением привела к рубцовому сужению соустья. Во всех случаях рубцового сужения пищеводного анастомоза удалось справиться, используя бужирование.

Непосредственные результаты послеоперационной летальности, осложнений и выживаемости оказались сопоставимы и достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с данными современной литературы [1.1*..81е\уег1, 2005; .Г.В.Р.НиксЬег, 2005; ТУ.Мауег, 2002].

Полученные нами непосредственные и отдаленные результаты позволяют рекомендовать трансхиатальную эзофагэктомию с резекцией кардии и одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой при кардиоэзофагеальном раке распространяющемся по пищеводу выше уровня диафрагмы.

Надо отметить, что мы не являемся противниками операции Гэрлока и Льюиса при раке кардии с переходом опухоли на пищевод. При данных операциях выполняется достаточный объем резекции пищевода и обеспечивается адекватная лимфаденэктомия, однако мы являемся сторонниками вынесения анастомоза на шею (что многократно снижает риск летального исхода при его несостоятельности, по сравнению с внутриплевральным соустьем) и стараемся выполнять экстирпацию пищевода трансхиатально (значительно уменьшая объем операционной травмы) в тех случаях, когда это не идет вразрез с онкологическим радикализмом а также у больных с низкими функциональными резервами, тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Трансхиатальную эзофагогастрэктомию с пластикой левой половиной толстой кишки (N-1) выполняли при обширном поражении пищевода и желудка. После трансхиатальной эзофагогастрэктомии с пластикой левой половиной толстой кишки осложнений отмечено не было, что возможно связано с малочисленностью данной группы наблюдения. Малое количество наблюдений обусловлено тем, что у большинства наблюдавшихся нами с такой локализацией поражения больных, опухоль являлась не резектабельной.

Хотим особо отметить, что несмотря на обширный уровень лимфадензктомии пареза возвратного гортанного нерва ни в одном случае выполнения анастомоза на шее отмечено не было.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеальной области показал, что общее количество осложнений из 75 больных составило 11(14.6%) пациентов. Интраоперационных осложнений не было.

Несостоятельность пищеводного анастомоза преобладала в структуре послеоперационных осложнений (12%): несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза возникла у 6 (8%), несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза — у 3 (4%) больных. Что в сравнении с данными мировой литературы, где эта цифра колеблется от 7.2 до 13.6%, оказалось даже ниже [НиЬсЬег ^ а1., 2005, Ш.Мауег е1 а1., 2002, ХИ^ешеП е1 а1., 2005]. Следует подчеркнуть, что ни в одном из наблюдений несостоятельности анастомоза, это осложнение не привело к каким-либо вторичным последствиям и летальным исходам и не потребовало хирургических вмешательств, т.к. они проявлялись только субклинически при рентгенологическом исследовании в виде тонкого «усика». Консервативная терапия — декомпрессия области анастомоза и исключение пассажа пищи через анастомоз, позволили успешно справиться с вышеуказанным осложнением.

Второе место по частоте занимали осложнения со стороны легких. Чаще всего среди них развивался экссудативный плеврит, который возник у 3 (4.2%) больных. Своевременная диагностика позволила ограничиться пункцией плевральной полости во всех случаях. У двоих из трех пациентов экссудативный плеврит был вторичным, на фоне субклинически протекающего панкреатита. Левосторонняя нижнедолевая пневмония была у 2-х пациентов (2.8%).

Для предупреждения легочных осложнений, в настоящее время, у больных с хроническим бронхообструктивным синдромом, в раннем послеоперационном периоде мы проводим плановые санационные бронхоскопии.

Таким образом, частота осложнений со стороны легких составила 4%, что по сравнению с данными мировых статистик (от 12.2 до 41%) является достоверно (р<0.05) более низкой ^.Меуег е! й., 2002).

Столь низкое количество легочных осложнений у больных с тяжелыми конкурирующими сердечно-легочными заболеваниями, безусловно связано с малой травматичностью трансхиатального доступа.

Третье место в структуре послеоперационных осложнений разделили послеоперационный панкреатит и острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Острый отечный панкреатит был у 2 (2,6%) пациентов. Мы не наблюдали случаев деструктивного панкреатита, а столкнулись лишь с эпизодами отечного панкреатита.

С целью профилактики послеоперационного панкреатита, при расширенных лимфодиссекциях, мы применяли синтетический аналог соматостатина -«октреотид».

Основными проявлениями отечного панкреатита были повышение показателей уровня амилазы в отделяемом из дренажей и в крови, а также незначительное увеличение размеров поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность развилась у 2 (2.6%) больных. У одного пациента была полная блокада левой ножки пучка Гиса на фоне острой ишемии миокарда после операции гастрэктомии с резекцией нижней трети грудного отдела пищевода из трансхиатального доступа и у второго больного развилась острая сердечная недостаточность на фоне декомпенсации атеросклеротического аортального порока сердца. Оперативное вмешательство из комбинированного торакоабдоминального доступа они вероятно не перенесли.

В ближайшем послеоперационном периоде из 75 оперированных пациентов умерло 2 человека. Общая послеоперационная летальность составила 2,6%.

У одного пациента причиной летального исхода была острая сердечнососудистая недостаточность (полная блокада левой ножки пучка Гиса), острая почечная недостаточность (отек легких, олигурия) после операции гастрэктомии с резекцией абдоминального отдела пищевода из трансхиатального доступа. У второго больного, в раннем послеоперационном периоде на фоне атеросклеротического аортального порока сердца развилась острая сердечнососудистая недостаточность (ухудшение кровоснабжения переднебоковой стенки левого желудочка, нарушение сердечного ритма с появлением эпизодов узлового ритма) после операции трансхиатальной экстирпации пищевода с пластикой желудочной трубкой.

Причиной смерти в обоих случаях стала декомпенсация конкурирующих сердечно-легочных заболеваний, почечной недостаточности.

Ни один из летальных исходов не был непосредственно связан с описанными ранее послеоперационными осложнениями, в том числе несостоятельностью швов анастомоза, плевритом или панкреатитом.

По данным современной литературы показатели послеоперационной летальности варьируют от 3.8 до 16%, а показатели послеоперационных осложнений от 15.7 до 47.6%. Наши результаты послеоперационной летальности и осложнений (таблица №5) оказались достоверно (р<0,05) ниже и составили 2.6 и 14.6% соответственно.

Послеоперациоиные осложнения и летальность по данным различных авторов. Таблица № 5

Автор год Послеоперационная летальность, % Послеоперационные осложнения, %

Давыдов М.И. 2002 5 19.2

Чернявский А.А. 2008 16 47.6

Стилиди И.С. 2006 5.5 36.1

Шойхет Я.Н. 2008 5.9 15.7

Дыхно Ю.А. 2004 12.1 32.7

Хвастунов Р.А. 2006 8.6 25.2

^У.Мауег й а1. 2002 5.3 16

тр. НиЬсЬег 2001 7.5 19

Ш^ешеП е1 а1. 2000 3.8 —

Наши данные 2009 2.6 14.6

Выбранная лечебная (операционная) тактика позволила успешно выполнить радикальные оперативные вмешательства у пациентов с распространенными формами рака кардиоэзофагеальной области, не зависимо от тяжести конкурирующих заболеваний.

Таким образом, использование дифференцированного подхода в зависимости от локализации опухоли и степени вовлеченности пищевода у отягощенных сердечно-легочными заболеваниями больных, позволило значительно улучшить показатели непосредственных результатов лечения, в том числе расширить показания к радикальным операциям у больных с высоким анестезиологическим риском, уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность.

Оправданность нашей тактики с точки зрения онкологического радикализма мы постарались изучить в отдаленных результатах.

Из 75 радикально оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде умерло 2 человека, выписаны из клиники 73 пациента.

Отдаленные результаты оперативных вмешательств прослежены у 65 из 73 радикально оперированных больных, что составляет 89% выписанных из клиники больных.

Показатель 2-х летней выживаемости составил 56,92+0.3%, 3-летней -33,8+0.2% по отношению к больным, судьба которых была изучена.

У 2 (2.7%) пациентов после операции гастрэктомии с резекцией пищевода из трансхиатального доступа через 1 и 1.5 года мы выявили рецидив в эзофагоеюноанастомозе. Это были пациенты, у которых мы вынужденно

выполняли указанный объем оперативного вмешательства, т.к. они не перенесли бы экстирпацию пищевода.

Общеизвестно, что на выживаемость больных после радикальных операций по поводу кардиоэзофагеального рака влияет ряд факторов [М.И. Давыдов и соавт., 2007г; Оноприев В.П. и соавт., 2003; Чернявский А.А. и соавт., 2008; В.И.Чиссов и соавт., 2003; ВеМеез1ег БЯ й а1, 2006]. Основными из них являются стадия заболевания, анатомическая форма опухоли, метастазы в лимфатические узлы, глубина опухолевой инвазии, локализация опухоли, протяженность поражения пищевода и объем выполненного оперативного вмешательства.

Мы провели анализ продолжительности жизни радикально оперированных больных в зависимости от основных факторов, влияющих на отдаленные результаты хирургического лечения рака этой локализации.

2-х и 3-х летняя выживаемость в зависимости от стадии заболевания

Стадия заболевания Число больных Продолжительность жизни

2 года и более % 3 года и более %

1А стадия ТШОМО 4 4 4 100 3 75+1.1

1Б ТШ1М0 — 11 — 72,7+1.3 — 54,54+1.0

стадия Т21Ч0М0 11 8 6

Т21Ч1М0 1 11 1 72,7+1.3 — 36,36+0.9

стадия ТЗРГОМО’ 9 6 4

111А стадия тгтмо 2 1 —

тзммо 8 19 6 57,8+0.9 4 36,84+0.9

ШВ ТЗГОМО 5 8 2 37,5+0.4 1 12,5+0.1

стадия Т41Ч1М0′ 3 1 —

IV тзтм1 3 12 1 25+0.09 — 8,3+0.08

Всего 65 37 56.92+0.2 22 33,8+0.2

При анализе 2-х и 3-х летней выживаемости оперированных больных в зависимости от стадии заболевания (таблица №6), видна отчетливая корреляция: чем больше стадия заболевания, тем меньше продолжительность жизни. Из 65 прослеженных в отдаленные сроки пациентов, после операции два года и более

прожили при I стадии заболевания — 12 (80+1.5%), II стадии — 8 (72,7+1.3%), IIIA стадии — 11 (57,8+0.9%), IIIB стадии 3 (37,5%+0.4%), IV стадии — 3 (25±0.09%). Общая двухлетняя выживаемость составила — 56,92+0.2%. Из 65 прослеженных больных три года и более прожили 22 (33,8+0.2%) пациента. Показатели трехлетней выживаемости в зависимости от стадии заболевания составили: при I стадии — 60+1.0%, II стадии — 36,36+0.9%, ША стадии — 36,84+0.9%, ПШ стадии -12,5+0.1%, IV стадии — 8,3+0.08%.

При отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов из 33 прослеженных пациентов прожили два года — 22 (66,6%), три года — 16 (48,4%). Из 32 больных, у которых имело место поражение регионарных лимфатических узлов, пережили два года 15 (46,8%), и лишь 6 (18,75%) пережили 3 летний срок.

Как видно, фактор поражения лимфатических узлов оказывает существенное негативное влияние на отдаленные результаты. Число больных без метастазов, переживших 2-х и 3-х летний срок наблюдения, оказалось в 1,5 и 2,6 раза больше соответственно, чем число больных с метастазами в лимфатических узлах. Пациенты без метастазов в регионарные лимфатические узлы имеют в 2 раза больше шансов выжить, чем больные с лимфогенными метастазами.

Среди 65 прослеженных больных у 5 (7,69%) была экзофитная (полиповидная) форма опухоли; у 2 (3%) — блюдцеобразная, и у остальных 58 (89.2%) — инфильтративно-язвенная форма рака. Из 5 больных с экзофитной формой опухоли два года жили все 5 (100%), три года — 4 (80%) пациента. Из 2 пациентов с блюдцеобразной формой опухоли все (100%) пережили 3-х летний срок. На 58 больных с инфильтративно-язвенной формой опухоли два года жили только 30 человек (51,72%), и три года пережили лишь 16 пациентов — 27,5%. Как видно, совершенно неудовлетворительные результаты были получены в группе инфильтративно-язвенных форм, что также подтверждают данные мировой литературы [DeMeester SR. et al, 2006; Huang Chang-Ming et al., 2008; Hulscher J.B.F. et al., 2005; Siewert Ж et al, 2005].

Анализ отдаленных результатов в зависимости от локализации опухоли показал, что наилучшие результаты двух и трехлетней выживаемости получены у больных кардиальным раком желудка — 90,9% и 81,8% соответственно. Неблагоприятный прогноз 2-х и 3-х летней выживаемости у пациентов гастроэзофагеальным раком, у которых эти показатели составили 40% и 33,8% соответственно.

Немаловажным фактором прогноза является степень вовлеченности в опухолевый процесс пищевода, так из 37 больных у которых опухоль переходила на пищевод, 2-х летний срок пережили 17 человек (45,9%), 3-х летний срок 7 человек (18,9%). В группе, где опухоль не переходила на пищевод, показатели 2-х и 3-х летней выживаемости были выше в 2 раза и составили соответственно 20 (71%) и 15 (53%) человек соответственно.

Анализ выживаемости в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства показал, что наилучшие показатели 2-х и 3-х летней выживаемости были в группе проксимальных резекции — 85,7% и 71,4% соответственно. Следует отметить, что данный вид оперативного вмешательства выполнялся у больных с ранними стадиями заболевания и это не означает, что проксимальная резекция желудка должна считаться золотым стандартом («эталоном»). Понятно, что чем меньше стадия заболевания, тем благоприятнее прогноз. Кажущаяся взаимосвязь между видом оперативного вмешательства и отдаленной выживаемостью, к сожалению, является косвенным свидетельством прямой зависимости результатов лечения от распространенности ракового процесса И несомненно, что в улучшении результатов хирургического лечения немаловажную роль играет ранняя диагностика.

По данным современной литературы, показатели 2-х летней выживаемости варьируют от 36 до 58%, а показатели 3-х летней выживаемости от 25 до 52% (Таблица №7). Наши результаты 2-х и 3-х летней выживаемости у заведомо тяжелых больных оказались сопоставимы и не хуже, и составили 56 и 33% соответственно.

Двух и трехлетняя выживаемость по данным литературы. Таблица №7.

Автор год 2-х летняя выживаемость, % 3-х летняя выживаемость, %

Чернявский А. А. 2008 — 27

Стилиди И.С. 2006 36 35

Ое Мапгош е1 а1 2002 42 38

С.Малейе е1 а1. 2002 — 52.1

].В.Р. НиЬсЬег 2001 — 25.6

Наши данные 2009 56.9 33.8

Выбранный нами трансхиатальный доступ позволил радикально оперировать заведомо тяжелых больных. При этом мы практически не имели локорегионарных рецидивов, кроме ранее описанных 2 пациентов.

Можно говорить о правомерности выбранной лечебной тактики с точки зрения онкологического радикализма, принимая во внимание тяжесть конкурирующих заболеваний и возраст оперированных больных.

В частности, широкое использование трансхиатального доступа позволило нам получить результаты сравнимые, а в ряде случаев превосходящие данные мировой литературы, уменьшить травматизм выполненных операций, не пренебрегая радикализмом у крайне отягощенных конкурирующими заболеваниями пациентов.

1. Выбор адекватного операционного доступа и наиболее рационального объема оперативного вмешательства при кардиоэзофагеальном раке зависит от локализации опухоли и уровня поражения пищевода, макроскопической формы роста и гистологической структуры опухоли, функционального состояния больного.

2. При кардиальном, гастроэзофагеальном и кардиоэзофагеальном раке с вовлечением только абдоминального отдела пищевода адекватным объемом оперативного вмешательства является гастрэктомия с резекцией пищевода из трансхиатального доступа с расширенной абдоминальной и медиастинальной лимфаденэктомией.

3. При кардиальном раке с экзофитной формой роста, также возможно, выполнение проксимальной резекции желудка с резекцией пищевода из трансхиатального доступа с расширенной лимфаденэктомией, однако функциональные результаты этой операции неудовлетворительные.

4. При гастроэзофагеальном раке с вовлечением нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является трансхиатальная гастроэзофагэктомия с пластикой левой половиной ободочной кишки.

5. Трансхиатальная эзофагэктомия с резекцией кардии и одномоментной эзофагопластикой желудком у пациентов, отягощенных конкурирующими заболеваниями со стороны сердца и легких, является операцией выбора при кардиоэзофагеальном раке с вовлечением нижнегрудного отдела пищевода.

6. Операции из трансхиатального доступа при кардиоэзофагеальном раке обладают меньшим травматизмом и достаточным онкологическим радикализмом с точки зрения объема резекции и расширенной лимфаденэктомии, что позволяет расширить показания к выполнению радикальных операций у больных с отягощенным соматическим статусом.

7. Выживаемость больных после радикальных операций по поводу кардиоэзофагеального рака зависит от стадии заболевания, в частности от метастатического поражения регионарных лимфоузлов. Наличие метастазов в регионарные лимфоузлы ухудшает показатели 2-летней и 3-летней выживаемости в 2 раза соответственно.

1. Выбор адекватного операционного доступа и наиболее рационального объема оперативного вмешательства при кардиоэзофагеальном раке необходимо делать в зависимости от локализации опухоли и уровня поражения пищевода и желудка, степени заинтересованности регионарных лимфоузлов и функционального состояния больного.

2. При кардиоэзофагеальном раке, если опухоль переходит только на абдоминальный отдел пищевода следует выполнять гастрэктомию с резекцией пищевода из трансхиатального доступа с расширенной

абдоминальной и медиастинальной лимфаденэктомией. При гастроэзофагеальном раке с вовлечением нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является трансхиатальная гастроэзофагэктомия с пластикой левой половиной ободочной кишки. Особенно у пациентов старших возрастных групп, отягощенных конкурирующими заболеваниями.

3. При кардиоэзофагеалыюм раке, если опухоль переходит на нижнегрудной отдел пищевода операцией выбора является трансхиатальная эзофагэктомия с резекцией кардии и одномоментной эзофагопластикой желудком с расширенной абдоминальной и медиастинальной лимфаденэктомией. Особенно у пожилых больных отягощенных конкурирующими заболеваниями со стороны сердца и легких.

4. Выполнение полноценной расширенной абдоминальной и медиастинальной лимфаденэктомии вплоть до бифуркации трахеи возможно из трансхиатального доступа у больных с кардиоэзофагеальным раком, что, безусловно, повышает радикализм выполняемых оперативных вмешательств и улучшает показатели 2-х и 3-летней выживаемости.

5. Вынесение пищеводно-желудочного анастомоза на шею позволяет снизить количество несостоятельностей анастомоза и послеоперационную летальность.

6. Для уменьшения риска развития несостоятельности пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов следует формировать инвагинационные и арефлгоксные анастомозы, что позволяет адекватно предупреждать развитие щелочного рефлюкс-эзофагита и его осложнений

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Черноусое Ф.А., Хоробрых Т.В. Вычужанин Д.В. Лимфаденэктомия при кардиоэзофагеальном раке.// Вестник лимфологии, 2007, №1. С.11-16.

2. Черноусов А.Ф., Черноусое Ф.А., Хоробрых Т.В., Вычужанин Д.В. Тактика хирургического лечения больных кардиоэзофагеальным раком. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии», Воронеж, 2007, № 30. С.221.

3. Черноусов А.Ф., Черноусов Ф.А., Хоробрых Т.В., Вычужанин Д.В. Объем операций у больных кардиоэзофагеальным раком.// Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы», Сочи, 2007, №3. С130.

4. Хоробрых Т.В., Величко O.A., Вычужанин Д.В. .// Хирургическое лечение больных кардиоэзофагеальным раком с высоким анестезиологическим риском. // Онкохирургия. Материалы международного конгресса по онкохирургии. Краснодар, 2008, №1. С.47.

-235. Черноусов А.Ф., Черноусое Ф.А., Хоробрых Т.В., Вычужанин Д.В. Хирургическое лечение больных кардиоэзофагеальным раком. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы I съезда российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». Геленджик, 2008, №4, с.72.

6. Хоробрых Т.В., Величко O.A., Вычужанин Д.В. Хирургическое лечение больных кардиоэзофагеальным раком с высоким анестезиологическим риском. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы I съезда российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». Геленджик, 2008, №4, с. 68.

7. Егоров A.B., Крылов H.H., Вычужанин Д.В. Октреотид в профилактике панкреатита после радикальных операций при раке желудка. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы I съезда российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». Геленджик, 2008, №4, С.84.

8. Черноусов А.Ф., Черноусов Ф.А., Хоробрых Т.В., Вычужанин Д.В. Хирургическое лечение больных кардиоэзофагеальным раком. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2009, №2, с.67-77.

Смотрите еще:

  • Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Хирургия сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки Ташкентский педиатрический медицинский институт Ташкентская медицинская академия Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка […]
  • Оперативное лечение эзофагита Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Диагностика и лечение пептического эзофагита Оглавление диссертации Брежнев, Александр Сергеевич :: 2006 :: Воронеж Глава I. […]
  • Прямо в пищеводе Возможности 24-часового мониторирования рН в пищеводе в диагностике и контроле эффективности лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Н.Л. Джахая, А.С. Трухманов, М.Ю. Коньков, О.А. […]
  • Код алиментарный гастрит гастрит алиментарный Большой медицинский словарь . 2000 . Смотреть что такое "гастрит алиментарный" в других словарях: МКБ-10: Класс XI — Международная классификация болезней 10 го […]
  • Химиотерапия при 4 стадии рака прямой кишки Спорные вопросы адъювантной химиотерапии рака прямой кишки второй стадии Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение» Аннотация научной статьи по медицине и […]
  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]