Короткий сегмент пищевода барретта

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему: Оптимизация методов диагностики и лечения пищевода барретта

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация методов диагностики и лечения пищевода барретта

Кирова Марина Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА

Специальность 14.01.28 — гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московский клинический научно-практический центр Департамента Здравоохранения г. Москвы

Доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович Официальные оппоненты:

Машарова Антонина Александровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая гастроэнтерологическим отделением ГБУЗ Городская клиническая больница №50 Департамента Здравоохранения г. Москвы;

Белова Галина Вячеславовна — доктор медицинских наук, заведующая отделением эндоскопических методов исследования Медицинского центра Центрального Банка Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.010 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (117997, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49) и на сайте организации www.mma.ru

Автореферат разослан « & » _ 2014 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Чебышева Светлана Николаевна

Защита диссертации состоится

Общая характеристика диссертации

Актуальность темы. Пищевод Барретта (ПБ) — потенциально предраковое заболевание пищевода, являющееся грозным осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Повышенный интерес к ПБ обусловлен высокой распространенностью и ростом заболеваемости ГЭРБ, а также увеличением частоты выявления аденокарциномы дистального отдела пищевода.

До настоящего времени термин «пищевод Барретта» специалистами трактуется весьма вариабельно. Ряд ученых включает в понятие ПБ любую цилиндроклеточную метаплазию [Vakil N. et al., 2006], тогда как другие — только морфологически подтвержденную кишечную метаплазию (KM) [Spechler S.J. et al, 2011]. Не смотря на споры относительно определения ПБ, мнение большинства ученых сходится в том, что только КМ эпителия обладает злокачественным потенциалом [Herszenyi L. et al., 2009], но есть и другие мнения [Takubo К., 2009].

Основными факторами риска развития ПБ, по данным зарубежной литературы, являются пожилой возраст больных, мужской пол, белая раса, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), повышенный индекс массы тела (ИМТ) и абдоминальный тип ожирения [Abrams J.A. et al., 2008; Edelstein Z.R. et al, 2009; Kamat P. et al., 2009]. Актуальные отечественные данные по эпидемиологии ПБ в России ограничены [Пирогов С.С., 2008].

Известно, что ключевым звеном патогенеза ЕЕ, как и ГЭРБ, являются моторные нарушения, ведущие к возникновению патологического рефлюкса [Бордин Д.С., 2013]. В литературе имеются данные о более низких показателях давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) у больных с ПБ по сравнению с больными ГЭРБ в целом, большей частоте встречаемости ГПОД и перистальтической дисфункции пищевода. Однако остается неосвещенным вопрос, имеются ли патогенетические особенности у больных с различными формами ПБ — желудочной (ЖМ) и кишечной метаплазией, которые обуславливают развитие заболевания по тому или другому типу.

С целью повышения диагностической точности проводимых эндоскопических исследований в настоящее время используют ряд уточняющих методик (хромоэндоскопия, увеличительная эндоскопия, визуализация в узкоспектральном диапазоне). Тем не менее, вопрос о наиболее оптимальном

диагностическом алгоритме остается нерешенным, а данные об эффективности указанных методик зачастую противоречивы. Принципиально новым методом эндоскопической диагностики является конфокальная лазерная эндомикроскопия, позволяющая исследовать ткани на клеточном уровне ш vivo. В отечественной литературе нет данных по эффективности метода в диагностике ПБ. Данные мировой литературы немногочисленны, но метод представляется многообещающим [Dunbar КВ. et al.,2009; Bertani Н. et al., 2012].

Лечение больных с ПБ направлено на купирование симптомов ГЭРБ и снижение риска развития аденокарциномы. Однако стандарты лечения ПБ не разработаны. Имеющиеся данные о возможности обратного развития очагов метаплазии на фоне консервативной терапии противоречивы [Nguyen D.M. et al., 2009]. В последние годы возрос интерес к эндоскопическим методам лечения ПБ, принципом которых является восстановление нормального эпителия пищевода путем контролируемой деструкции эпителия Барретта и его реэпителизации в условиях кислотосупрессии [Beaumont Н. et al., 2009; Wani S. et al., 2010]. Тем не менее, вопрос о наиболее эффективном лечении ПБ остается открытым.

Актуальность ранней диагностики и адекватной терапии ПБ, а также отсутствие единого мнения исследователей относительно данного вопроса послужили обоснованием настоящей работы.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с пищеводом Барретта путем совершенствования эндоскопических методов диагностики и внедрения малоинвазивных вмешательств.

1. Провести статистический анализ больных ГЭРБ и пищеводом Барретта по данным историй болезни за 2008-2011 гг. и определить распространенность и факторы риска развития пищевода Барретта у больных ГЭРБ.

2. Определить факторы риска развития дисплазии и рака пищевода у больных с пищеводом Барретта.

3. Оценить диагностическую значимость эндоскопических методик (хромоэндоскопия с метиленовым синим 1%, инсталляция уксусной кислоты 1,5%, осмотр в режиме NBI, конфокальная лазерная эндомикроскопия) и их комбинаций в выявлении кишечной метаплазии и дисплазии эпителия у больных с пищеводом Барретта.

4. Оценить состояние антирефлкжсного барьера и моторики пищевода у больных с желудочной и кишечной метаплазией.

5. Оценить динамику эндоскопических и морфологических изменений в пищеводе у больных с пищеводом Барретта на фоне консервативной кислотосупрессивной терапии, а также на фоне комплексного лечения, включающего аргоноплазменную коагуляцию (АПК) участков метаплазии.

Впервые определена диагностическая значимость конфокальной лазерной эндомикроскопии в диагностике КМ и дисплазии у больных с ПБ.

Впервые отмечена целесообразность сочетания конфокальной лазерной эндомикроскопии с осмотром в режиме ЫВ1, что повышает диагностическую точность исследования до 100%.

Впервые произведена сравнительная оценка состояния антирефлюксного барьера и моторики пищевода у больных с ЖМ и КМ.

Произведена оценка эффективности консервативной терапии больных с ПБ и комплексного лечения, включающего АПК участков метаплазии.

Проведен анализ распространенности ПБ среди больных ГЭРБ на примере крупного гастроэнтерологического центра, определены факторы риска развития ПБ и диспластических изменений на его фоне.

Разработан алгоритм использования эндоскопических методик для диагностики КМ и дисплазии эпителия у больных с ПБ.

Доказана высокая эффективность комплексного малоинвазивного подхода в лечении пациентов с ПБ, позволяющего добиться ликвидации участков КМ в пищеводе у 83,4% больных и снизить риск развития рака пищевода без применения высокотравматичных радикальных операций.

Личный вклад автора

Автором лично проведены все эндоскопические исследования у больных с ПБ как на диагностическом этапе работы, так и в процессе динамического наблюдения пациентов на фоне лечения. Автором самостоятельно проведен ретроспективный анализ историй болезни 2775 больных с ГЭРБ за 2008-2011 гг., определена распространенность и морфологическая структура ПБ, факторы риска развития и прогрессирования заболевания, возрастные и тендерные различия в

группах больных ГЭРБ и ПБ. Автором лично проведена статистическая обработка полученных данных, сформулированы выводы, даны практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую работу ГБУЗ Московский клинический научно-практический центр ДЗМ и используются в учебном процессе на цикле первичной специализации по эндоскопии.

Основные положения, выносимые на защиту

Риск развития дисплазии и рака пищевода на фоне ПБ повышается с возрастом больных и увеличением протяженности метаплазии.

Конфокальная лазерная эндомикроскопия является наиболее точным методом диагностики КМ и дисплазии в сегменте ПБ in vivo.

Развитию КМ в пищеводе способствуют более серьезные нарушения антирефлюксного барьера и моторики верхних отделов пищеварительного тракта по сравнению с ЖМ.

Комплексное лечение ПБ, включающее АПК в комбинации с антисекреторной терапией или антирефлюксной операцией, является эффективным методом восстановления нормального эпителия пищевода.

Материалы диссертации были представлены на XVI российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010), на заседаниях № 86 и № 99 эндоскопического общества (Москва, 2010, 2013), на XI съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2011), на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы рефлюкс-эзофагита и язвенной болезни» (Тверь, 2012), на II съезде общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов-гастроэнтерологов» «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2012), на XXXIX и ХХХХ сессиях ЦНИИГ (Москва, 2013, 2014), а также на международных конференциях: 18th United European Gastroenterology Week (Барселона, 2010), XII and XIV European Bridging meeting in gastroenterology (Берлин, 2010, 2012), 11th and 12th OESO Conference (Комо, 2012; Париж, 2013), Digestive Disease Week (Орландо, 2013). Апробация диссертации состоялась на заседании отдела внутрипросветной эндоскопии ГБУЗ Московский клинический научно-практический центр ДЗМ 31 октября 2013 года.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 4 в зарубежных изданиях, 1 монография (в соавторстве).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах, содержит 33 таблицы, 69 рисунков, включает введение, обзор литературы, главу материалы и методы, 2 главы собственных результатов, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 150 источников, из них 24 отечественных и 126 зарубежных авторов.

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.28 -гастроэнтерология, охватывающей проблемы изучения заболеваний пищевода, разработки новых диагностических методик и совершенствования методов лечения больных с заболеваниями пищевода.

Материал и методы. В работе проанализированы данные 2775 больных с диагнозом ГЭРБ, находившихся на стационарном лечении в ЦНИИГ с 2008 по 2011 год. Среди них 1325 (47,56%) мужчин и 1450 (52,26%) женщин в возрасте от 17 до 88 лет (средний возраст 53,17±19,2 года). Диагноз ПБ был установлен у 151 больного ГЭРБ (5,44%): 88 мужчин (58,28%) и 63 женщины (41,72%) в возрасте от 18 до 87 лет (средний возраст 61,94±15,74 года). Диагноз ПБ устанавливался согласно Монреальскому определению [Vakil N. et al., 2006].

Всем больным проводилась диагностическая ЭГДС с использованием видеоэндоскопической системы Olympus Evis Exera II (Япония), видеогастроскоп GIF-H180. Учитывая, что только КМ в пищеводе обладает злокачественным потенциалом, в работе использован ряд методик уточняющей эндоскопической диагностики ПБ с целью выявления участков КМ и дисплазии эпителия и проведения прицельной биопсии.

Хромоэндоскопия с водным раствором метиленового синего 1%, по данным ряда публикаций, способствует селективному окрашиванию участков КМ за счет адсорбции красителя бокаловидными клетками; участки ЖМ остаются неокрашенными. Нами проводился забор биоптатов из участков слизистой оболочки пищевода с различной степенью адсорбции красителя для последующего морфологического исследования.

Методика инсталляция водного раствора уксусной кислоты 1,5% основана на специфическом «набухании» участков КМ в пищеводе и усилении структурной детализации изображения за счет обратимой денатурации белков цитоскелета клеток кишечного эпителия. Мы осуществляли забор биопсийного материала из «набухших» и неизмененных участков в пределах сегмента метаплазии и проводили оценку рисунка эпителия в зоне метаплазии.

Методика узкоспектральной визуализации (NBI) является встроенной функцией использованной видеоэндоскопической системы. Осмотр в режиме NBI позволяет контрастировать капиллярный рисунок и архитектонику ямок слизистой оболочки, благодаря чему могут быть выделены несколько типов рисунка эпителия в зоне метаплазии, соответствующие ЖМ, КМ и дисплазии эпителия. Для оценки типов рисунка эпителия мы использовали классификацию R.Singh et. al. (2008), проводили сопоставление типов архитектоники слизистой оболочки пищевода и данных морфологического исследования биоптатов из соответствующих участков.

В ряде исследований применен комбинированный метод диагностики, включающий предварительное орошение слизистой оболочки пищевода 1,5% раствором уксусной кислоты и последующий ее осмотр в режиме NBI.

Помимо традиционных методов эндоскопической диагностики ПБ мы использовали новейшую технологию — конфокальную лазерную эндомикроскопию. Использована система Cellvizio® (Mauna Kea Technologies, Франция), конфокальные зонды GastroFlex-UHD™. В качестве флуоресцентного контраста внутривенно вводился флуоресцеин натрия 10%. После проведения стандартного эндоскопического исследования мы вводили конфокальный зонд через рабочий канал эндоскопа и проводили сканирование ткани в зоне метаплазии, при этом микроструктура слизистой оболочки отображалась на экране монитора Cellvizio® в режиме реального времени. Осуществлялся сравнительный анализ данных эндомикроскопии и результатов последующего морфологического исследования.

Учитывая узкую область сканирования конфокального эндомикроскопа, ограниченную микрометрами, целесообразно использовать данную методику в комбинации с другими уточняющими методами, позволяющими предварительно выявить наиболее измененные участки в пределах сегмента метаплазии,

требующие прицельного анализа. Нами апробирован комбинированный метод: прицельная конфокальная лазерная эндомикроскопия после предварительного осмотра слизистой оболочки пищевода в режиме NBI.

Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода проводилось по стандартной методике. Подтверждался тип метаплазии в ПБ, при наличии признаков дисплазии эпителия указывалась ее степень (дисплазия низкой степени или дисплазия высокой степени).

Для проведения 24-часового мониторирования уровня рН в желудке и дистальном отделе пищевода использовался ацидогастрометр АГМ 24 ПМ «Гастроскан-24» («Исток-система», Россия).

Водно-перфузионная манометрия пищевода осуществлялась с помощью компьютерного прибора «Гастроскан-Д» («Исток-система», Россия).

Полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием бариевой взвесью выполнялось на аппарате фирмы Siemens.

Консервативная терапия проводилась всем больным с ПБ. Назначались следующие группы препаратов: ингибиторы протонной помпы (ИПП), препараты урсодезоксихолевой кислоты (при желчном рефлюксе), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (при наличии феномена «кислотного прорыва» в ночное время), прокинетики, антациды и альгинаты. Для контроля эффективности консервативной терапии динамическая ЭГДС с биопсией выполнялась 1 раз в год у больных без признаков дисплазии эпителия и 1 раз в 6 месяцев у больных с дисплазией низкой степени.

Эндоскопическое лечение (АПК) выполнялось больным с наличием признаков дисплазии низкой степени на фоне ПБ, а также больным с выявленной прогрессией заболевания от ЖМ до КМ. Использовался аппарат ES-vision (EMED, Польша): мощность аргоноусиленной коагуляции 50 Вт, поток аргона 5,0 л/мин. Процедура выполнялась под внутривенной седацией 1% раствором пропофола. Эндоскопическое лечение дополнялось антирефлюксной хирургической операцией либо комбинировалось с постоянной антисекреторной терапией. Результаты лечения оценивались через 1, 3, 6, 12 месяцев и далее 1 раз в год. Контрольное исследование включало проведение ЭГДС с биопсией из области Z-линии, из реэпителизированного участка слизистой оболочки пищевода и из остаточных участков метаплазии (при их наличии).

Больным ПБ с дисплазией тяжелой степени рекомендовалась эндоскопическая резекция слизистой оболочки. Больные с выявленным раком пищевода были направлены на хирургическое лечение. Результаты лечения этих больных в работе не оценивались.

Работа включала несколько этапов. Дизайн исследования представлен на схеме 1.

Схема 1. Дизайн исследования

Статистическая обработка данных проводилась с использованием встроенных функций программных пакетов Microsoft Excel 2007, Биостатистика

Результаты собственных исследований

Статистический анализ больных ГЭРБ и пищеводом Барретта

На основании ретроспективного анализа историй болезни 2775 больных ГЭРБ, находившихся на стационарном лечении в ЦНИИГ с 2008 по 2011 год, было выявлено следующее соотношение форм и осложнений ГЭРБ. Эндоскопически негативная форма заболевания диагностирована у 781 (28,14%) пациента, ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита — у 1264 (45,55%) больных, эрозивный эзофагит — у 648 (23,35%) пациентов, пептическая язва пищевода — у 82 (2,96%) больных. Диагноз ПБ был установлен у 151 больного, что составило 5,44% больных ГЭРБ. Значительно реже встречались такие осложнения ГЭРБ, как стриктура пищевода-33 (1,19%) пациента и кровотечение — 2 (0,07%) пациента.

Мы отметили рост распространенности ПБ в популяции больных ГЭРБ: в 2008г. число больных с диагностированным ПБ составило 4,25%, тогда как к 2011г. этот показатель увеличился до 7,99% (р=0,006, рис.1).

% от ГЭРБ ю 8 6 4 2 —♦—Доля больных с ПБ среди больных ГЭРБ (%) в 20082011 гг.

2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.

Рис.1. Распространенность пищевода Барретта среди больных ГЭРБ

Анализ распространенности ПБ по возрастным группам представлен на рис.2.

больных с ПБ среди больных ГЭРБ (%) в различных возрастных группах 81-90 Возраст

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Рис.2. Распространенность пищевода Барретта среди больных ГЭРБ в зависимости от возрастных групп

Анализ показал, что среди пациентов молодого возраста (до 30 лет) ПБ встречается редко (1,35-2,12% случаев), а в старшей возрастной группе распространенность заболевания достигает 12,9%. При этом средний возраст больных с ПБ (61,94±15,11 года) достоверно превысил средний возраст больных ГЭРБ в целом (53,17±19,21года, р 3 см (% от числа больных)

Желудочная метаплазия 65 51 (78,5%) 14(21,5%)

Кишечная метаплазия без дисплазии 63 32 (50,8%) 31 (49,2%)

КМ с дисплазией низкой степени 15 3 (20,0%) 12 (80,0%)

КМ с дисплазией высокой степени 6 — 6(100%)

Рак пищевода 2 — 2 (100%)

ВСЕГО 151 86 (56,9%) 65 (43,1%)

Большинство пациентов с ЖМ (78,5%) имеют короткие менее 3 см сегменты метаплазии в дистальном отделе пищевода. Количество больных с КМ без дисплазии с длиной сегментов как менее 3 см, так и более 3 см оказалось одинаково (50,8% и 49,2% соответственно). В группе больных с дисплазией

низкой степени число пациентов с длинным сегментом ПБ возросло до 80%, а среди больных с дисплазией высокой степени и раком пищевода составило 100%. Таким образом, с увеличением протяженности метаплазии в пищеводе увеличивается количество клеток, потенциально готовых к диспластическим изменениям, следовательно, повышается риск развития рака пищевода.

Результаты эндоскопической диагностики пищевода Барретта

В соответствии с поставленными задачами была проведена оценка диагностической значимости различных эндоскопических методик в выявлении участков КМ и дисплазии эпителия в сегменте ПБ (таблица 3).

Сравнительная характеристика эндоскопических методов диагностики пищевода Барретта

Метод диагностики Число исследований Чувствительность Специфичность Общая точность

ЭГДС с окрашиванием р-ром метиленового синего 1% 78 84,6% 30,8% 57,7%

ЭГДС с орошением раствором уксусной кислоты 1,5% 90 81,3% 64,3% 73,3%

ЭГДС с осмотром в режиме N81 105 94,4% 64,7% 80,0%

Комбинированный метод: ЭГДС с орошением р-ром уксусной кислоты 1,5% и осмотром в режиме N81 108 90,5% 86,7% 88,9%

ЭГДС в сочетании с конфокальной лазерной эндомикроскопией 43 91,3% 100% 95,3%

Комбинированный метод: ЭГДС с осмотром в режиме N81 и прицельной конфокальной’ лазерной эндомикроскопией 32 100% 100% 100%

Согласно приведенным в таблице данным, хромоэндоскопия с метиленовым синим, инсталляция уксусной кислоты и осмотр в узкоспектральном пучке света (N81), использованные в монорежиме, при относительно высокой чувствительности (84,6%, 81,3%, 94,4% соответственно) обладают низкой специфичностью (30,8%, 64,3%, 64,7% соответственно), в связи с чем обеспечивают невысокую общую диагностическую точность.

Комбинированный метод, включающий предварительную инсталляцию 1,5% раствора уксусной кислоты и последующую оценку архитектоники слизистой оболочки в режиме ЫВ1, позволяет повысить специфичность метода по сравнению с моноиспользованием каждой технологии в отдельности. Чувствительность комбинированного метода составила 90,5% (95% ДИ; 86,5 — 96,7%), специфичность 86,7% (95% ДИ; 82,2 — 94,9%), общая точность 88,9% (95% ДИ; 84,6 — 96,0%). Метод прост в применении, имеет низкую себестоимость и легко переносится пациентами.

Конфокальная лазерная эндомикроскопия при использовании в монорежиме обеспечила диагностическую чувствительность в определении участков КМ и дисплазии в сегменте ПБ 91,3% (95% ДИ; 81,2 — 100%), специфичность — 100%, общую точность — 95,3% (95% ДИ; 89,5 — 100%). Причиной диагностической ошибки у двух больных (ложноотрицательные результаты исследования) явилось наличие сопутствующего эрозивно-язвенного поражения пищевода с массивными наложениями фибрина, затрудняющими эндомикроскопическую оценку. Ложноположительных результатов исследования при применении конфокальной лазерной эндомикроскопии отмечено не было.

Комбинация ЫШ-эндоскопии и конфокальной лазерной эндомикроскопии позволила повысить диагностическую точность проводимых исследований до 100%: совпадение данных эндоскопического и последующего морфологического исследований было отмечено во всех случаях.

Значительным недостатком метода конфокальной эндомикроскопии является высокая себестоимость как самого оборудования, так и расходных материалов. Кроме того, использование методики требует от врача-эндоскописта знания гистологической структуры тканей и навыков в интерпретации конфокальных изображений. Учитывая данные факты, конфокальная лазерная эндомикроскопия рекомендована для прицельной диагностики, динамического наблюдения и контроля эффективности эндоскопического лечения пациентов с ПБ в специализированных крупных лечебно-диагностических учреждениях. Для использования в широкой эндоскопической практике при первичном осмотре больных с подозрением на ПБ, а также для динамического наблюдения пациентов с ПБ рекомендован комбинированный метод, включающий инсталляцию раствора уксусной кислоты 1,5% и осмотр в режиме ЫВ1.

Патогенетические особенности различных форм пищевода Барретта

Следующим этапом работы была оценка данных 24-часовой рН-метрии и манометрии пищевода у 59 больных с ПБ, не имевших антирефлюксных вмешательств в анамнезе (35 больных с КМ и 24 больных с ЖМ) (таблицы 4-5).

Соотношение типа метаплазированного эпителия в пищеводе _и показателен манометрии пищевода__

Норма Кишечная метаплазия N=35 Желудочная метаплазия N=24 Р

Давление покоя НПС, мм рт.ст. 6-25 5,7±3,4 11,6±7,1 0,05

Всем больным, у которых в процессе наблюдения отмечено появление участков КМ и дисплазии эпителия, была проведена эндоскопическая абляция сегментов метаплазии в пищеводе, а также антирефлюксная хирургическая операция. Больные с выявленным раком пищевода были направлены на хирургическое лечение.

Результаты эндоскопического лечения больных с пищеводом Барретта Эндоскопическое лечение (АПК) проведено 24 больным (13 мужчин и 11 женщин) с ПБ в возрасте от 45. до 71 года (средний возраст 60,15±7,43 лет) с длиной сегмента метаплазии от 1 до 6 см (средняя длина 2,69±1,59 см). У всех больных определялись участки КМ в пищеводе, у 15 из них признаки дисплазии эпителия низкой степени. АПК выполнялась у 8 больных одноэтапно, у 13 больных в 2 этапа, у 3 больных в 3 этапа. У 14 (58,3%) больных АПК дополнялась антирефлюксной хирургической операцией, у 10 (41,7%) больных комбинировалась с постоянной антисекреторной терапией.

Удовлетворительным результатом эндоскопического лечения мы считали полную реэпителизацию сегмента метаплазии многослойным плоским эпителием; также допускалось наличие небольших остаточных островков ЖМ. Динамика эндоскопических и морфологических данных после заключительного этапа АПК представлена в таблице 8. Полное замещение эпителия Барретта неосквамозным эпителием отмечено у 13 (54,2%) больных; у 7 (29,2%) больных при контрольном исследовании на фоне плоского эпителия пищевода визуализировались отдельные островки (0,5-0,7 см) метаплазии, прицельная биопсия из которых выявила эпителий желудочного типа. Сохранение участков КМ наблюдалось у 4 (16,6%)

больных, что отнесено к неудовлетворительным результатам лечения. Тем не менее, у этих больных морфологическое исследование выявило положительную динамику: уменьшение распространенности зон КМ и исчезновении диспластических изменений.

Динамика эндоскопических и морфологических данных у больных с пищеводом Барретта на фоне эндоскопического лечения

Динамика морфологических данных Количество больных

Реэпителизация многослойным плоским эпителием 13 (54,2%)

Реэпителизация многослойным плоским эпителием и частично эпителием желудочного типа 7 (29,2%)

Уменьшение протяженности, но сохранение участков КМ 4(16,6%)

Сохранение КМ с признаками дисплазии эпителия 0

Осложнения Стриктура пищевода 1 (4,2%)

Длительно нерубцующаяся язва пищевода 2 (8,3%)

Сравнительный анализ морфологических данных в анализируемой группе больных до АПК и через 1 месяц после заключительного этапа АПК отражен в таблице 9. Отмечено статистически значимое увеличение количества больных с восстановленным многослойным плоским эпителием в пищеводе (р 0,05), однако отрицательная динамика отмечена у 16,28% больных. Комплексное лечение больных с пищеводом Барретта с кишечной метаплазией и дисплазией низкой степени с использованием аргоноплазменной коагуляции привело к ликвидации кишечной метаплазии у 83,4% больных, признаков дисплазии эпителия — у 100% больных. Выявлено статистически значимое увеличение числа больных с многослойным плоским эпителием в пищеводе (р<0,001) и больных с желудочной метаплазией (р<0,05), уменьшение количества больных с дисплазией низкой степени (р<0,001).

1. При динамическом наблюдении особую настороженность должны вызывать

пациенты с пищеводом Барретта старше 60 лет, с длинным сегментом метаплазии, наличием кишечной метаплазии и дисплазии эпителия, т.к. именно в данной группе риск малигнизации максимален.

2. Для использования в широкой эндоскопической практике при первичном осмотре больных с подозрением на пищевод Барретта, а также для динамического наблюдения пациентов рекомендован комбинированный метод, включающий инстилляцию раствора уксусной кислоты 1,5% и осмотр в режиме NBI. Конфокальная лазерная эндомикроскопия является экспертным методом и рекомендована для прицельной диагностики, динамического наблюдения и контроля эффективности эндоскопического лечения больных с ПБ. Применение метода целесообразно в крупных специализированных лечебно-диагностических учреждениях.

3. Консервативное лечение следует проводить пациентам с пищеводом Барретта с наличием желудочной или кишечной метаплазии без признаков дисплазии эпителия. Больным с дисплазией низкой степени, а также больным с наблюдаемой в ходе динамических обследований прогрессией заболевания от желудочной метаплазии до кишечной метаплазии должна проводиться аргоноплазменная коагуляция сегмента метаплазии в сочетании с консервативной терапией или фундопликацией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щербаков П.Л., Хомерики С.Г., Кирова М.В. Конфокальная эндомикроскопия в диагностике пищевода Барретта // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2010. -№10. — С. 3 —7.

2. Щербаков П.Л., Кирова М.В., Хомерики С.Г., Лазебник Л.Б. Возможности конфокальной лазерной эндомикроскопии в эндоскопической практике // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -2010. — №5, Прил. №36: Материалы XVI Российской Гастроэнтерологической Недели, 11-13 октября 2010г., Москва. — С.160.

3. Щербаков П.Л., Кирова М.В., Лазебник Л.Б. Конфокальная лазерная эндомикроскопия: гистология in vivo // Сборник трудов «Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии». — 2010. — Выпуск 7. — С. 14-19.

4. Щербаков П.Л., Кирова М.В., Хомерики С.Г. Конфокальная лазерная эндомикроскопия как эффективный метод диагностики пищевода Барретта in vivo // Материалы XI съезда НОГР, 1-2 марта 2011 г., Москва. — С. 242 — 243.

5. Кирова М.В. Конфокальная лазерная эндомикроскопия и уточняющие эндоскопические методики в диагностике пищевода Барретта // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2012. — №4. — С. 98-103.

6. Щербаков П.Л., Кирова М.В. Рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России по конфокальной лазерной эндомикроскопии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2012. — №5. — С. 126-130.

7. Щербаков П.Л., Кирова М.В., Хомерики С.Г., Васнев О.С., Ким Д.О. Пищевод Барретта // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2012. -№8. — С. 62 — 70.

8. Щербаков П.Л., Быстровская Е.В., Кирова М.В., Васильев Ю.В. Эндоскопическое исследование пищевода (глава в монографии С.65-83) // «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» под ред. Л.Б. Лазебника. -Монография. — М.: ИД «Медпрактика-М», 2012. — 355 с.

9. Kirova М., Shcherbakov P., Lazebnik L. Confocal laser endomicroscopy allows immediate diagnosis of Barrett’s esophagus during conventional endoscopy // Endoscopy. — 2010. — №42 (Suppl.l): Abstracts of 18th United European Gastroenterology Week, October 23-27, 2010, Barcelona. — P. A260-A261.

10. Shcherbakov P., Kirova M., Khomeriki S., Vasnev O. In vivo detection of Barrett’s esophagus using confocal laser endomicroscopy, narrow-band imaging and chromoendoscopy // Abstracts of OESO 11th World Conference, September 1-4, 2012, Como.-P. 32-33.

11. Shcherbakov P., Kirova M., Khomeriki S. Combined use of NBI and confocal laser endomicroscopy improves the diagnostic accuracy of endoscopic procedure in patients with Barrett’s esophagus // Abstracts of Digestive Disease Week 2013, May 18-21,2013, Orlando.-Su 1446.

12. Shcherbakov P., Kim D., Kirova M., Khomeriki S., Vasnev O. Argon plasma coagulation for total Barrett’s eradication: long-term results // Abstracts of OESO 12th World Conference, August 27-30, 2013, Paris. -P.16.

Васильев Ю.В. Пищевод Барретта: этиопатогенез, диагностика, лечение больных // Трудный пациент. – №7. – 2006.

Пищевод Барретта: этиопатогенез, диагностика, лечение больных

Еще в 1950 г. английский хирург N. Barrett представил сообщение [7], в котором обратил внимание исследователей на язвы дистального отдела пищевода, окруженные цилиндрическим («столбчатым», «колончатым») эпителием. Он полагал, что эта слизистая оболочка является тубулярным («трубчатым», железистым) сегментом желудка у больных с коротким пищеводом, выстланным многослойным плоским (сквамозным, чешуйчатым) эпителием. Позднее в 1957 г. N. Barrett уточнил [8], что это не сместившийся в грудную полость желудок, а порок развития пищевода, в котором слизистая оболочка образована железистым эпителием. Однако в настоящее время чаще всего считается, что пищевод Барретта – приобретенная патология, возникающая вследствие длительного кислотного рефлюкса, при котором многослойный плоский эпителий, выстилающий терминальный отдел пищевода, подвергается метаплазии в цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую оболочку желудка или тонкой кишки [1, 27, 31]. Одна из характерных особенностей этого эпителия – наличие goblet (бокаловидных) клеток.

Еще в 1976 г. Paul с соавт. сообщили [22] о трех возможных вариантах желез при пищеводе Барретта, некоторые из них могут быть похожими на кишечные, другие – на фундальные, третьи – на кардиальные и располагаться на фоне многослойного плоского эпителия пищевода. В последние годы увеличилась частота выявления пищевода Барретта, связанная как с ее увеличением, так и с более широким использованием в обследовании больных эзофагоскопии с проведением прицельных биопсий и гистологическим исследованием биопсийного материала. Появление пищевода Барретта возможно у больных в возрасте от 20 до 80 лет, при этом наиболее часто – в возрасте от 47 до 66 лет, страдающих ГЭРБ от одного года до 26 лет. Замечено также, что пищевод Барретта чаще возникает у мужчин [3, 6].

Известны и некоторые другие сведения о сроках возможного появления пищевода Барретта. В частности, по одним данным [2, 15, 18], пищевод Барретта развивается в 20–80 % случаев у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) с рефлюкс-эзофагитом вследствие длительного кислотного рефлюкса, при этом вероятность возникновения пищевода Барретта возрастает по мере увеличения возраста больных (чаще после 40 лет) и продолжительности течения ГЭРБ. По другим данным [31], пищевод Барретта возникает лишь в 1 % случаев у больных, страдающих ГЭРБ (при соотношении мужчин к женщинам 2:1).

Одним из наиболее опасных для жизни больных осложнений ГЭРБ считается возникновение на фоне пищевода Барретта аденокарциномы пищевода. Однако точных данных о частоте развития пищевода Барретта и появления в последующем аденокарциномы пищевода пока нет (не всегда проводится эзофагоскопия, в т. ч. и с биопсией подозрительных на поражение пищевода участков слизистой оболочки, не всегда больные ГЭРБ обращаются к врачу, даже те из них, кому рекомендовано динамическое наблюдение, и т. д.).

Cреди этиологических факторов возникновения пищевода Барретта определенная роль отводится ухудшению качества жизни, злоупотреблению курением, частому употреблению алкоголя (даже умеренному употреблению пива), воздействию различных лекарственных препаратов, повреждающих многослойный плоский эпителий пищевода (в частности, при проведении химиотерапии циклофосфамидом, 5-фторурацилом), гастроэзофагеальному рефлюксу [2, 15, 18]. Снижение давления в области нижнего сфинктера пищевода способствует увеличению продолжительности и частоты появления желудочно-пищеводного рефлюкса и нарушению двигательной функции пищевода, что, в свою очередь, способствует снижению клиренса пищевода.

Повреждения пищевода нарастают в своей интенсивности и протяженности при наличии рефлюксов, содержащих в своем составе кислоту, желчь, панкреатические ферменты. Под воздействием желчных солей активируется циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), подавление активности которой у лабораторных крыс приводит к снижению частоты риска развития рака. У больных с дисплазией и раком установлено повышение уровня супрессии ЦОГ-2. В исследованиях, проведенных in vitro, показано, что прерывистое (толчкообразное) воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода оказывает более значительное влияние на пролиферацию эпителия, чем ее постоянное воздействие. И все же патогенетический механизм, вызывающий возникновение метаплазии при пищеводе Барретта, окончательно не ясен. Предполагается, что появление метаплазии – следствие постоянного воздействия агрессивных веществ, повреждающих зрелые клетки, с одновременной стимуляцией искаженной дифференцировки незрелых пролиферирующих клеток (соляной кислоты, желчных кислот и панкреатических ферментов), повреждающих зрелые клетки эпителия пищевода. По существу на определенном этапе кишечная метаплазия, по-видимому, является приспособительной реакцией, способствующей образованию цилиндрического эпителия, обладающего большей устойчивостью к повреждению различными патологическими факторами.

В настоящее время установлено, что появление кишечной метаплазии возможно и в области Z-линии [25], при этом такая кишечная метаплазия [31] не должна рассматриваться в качестве предрака. При эндоскопическом исследовании пищевода больным ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита целесообразно проведение биопсии различных участков терминального отдела пищевода с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала. Дисплазия и развитие рака у больных с пищеводом Барретта обычно связывается в основном с кишечной метаплазией.

Повреждение слизистой оболочки пищевода рефлюксом желчных кислот и панкреатических ферментов приводит к развитию «химического» эзофагита терминального отдела пищевода, проявляющегося дистрофическими и воспалительными изменениями слизистой оболочки, в т. ч. и появлением кишечной метаплазии. Некоторые исследователи [14] полагают, что больные с пищеводом Барретта имеют больше данных за появление эзофагита, ассоциированного с воздействием желчи, чем больные с неосложненной ГЭРБ или с неязвенной (функциональной) диспепсией.

В литературе приводятся различные сведения о частоте Нelicobacter pylori (HP) при пищеводе Барретта. По данным одних исследователей [33], у больных, страдающих ГЭРБ, НР отмечается в 44,2 % случаев, в то время как при пищеводе Барретта – в 39,2 % случаев (статистически недостоверно). При распределении больных с пищеводом Барретта на подгруппы в зависимости от отсутствия дисплазии, наличия дисплазии низкой степени, высокой степени или аденокарциномы, установлено, что частота НР оказалась значительно меньше у больных с дисплазией Барретта высокой степени (14,3 %) и аденокарциномой (15 %) по сравнению с больными контрольной группы (44,2 %), больными с пищеводом Барретта (35,1 %) или пищеводом Барретта с дисплазией низкой степени (36,2 %, р = 0,016). На основании полученных данных авторы этого исследования [33] пришли к выводу, что дисплазия Барретта высокой степени и аденокарцинома гораздо чаще встречаются у больных, не инфицированных НР, который, по-видимому, играет протективную роль против развития аденокарциномы из эпителия, считающегося характерным для пищевода Барретта. В настоящее время дисплазия некоторыми исследователями [29, 30] рассматривается в качестве неопластического повреждения цилиндрического эпителия, ограниченного базальной мембраной, и фактора, предшествующего злокачественной трансформации.

Очевидно, что инфекция НР снижает риск развития рака пищевода [28]. Cобственно колонизация СаA-позитивными штаммами НР может играть [34] протективную роль по отношению к формированию короткого и длинного сегмента пищевода Барретта, а также и их злокачественному перерождению независимо от протяженности сегмента пищевода.

До настоящего времени своевременная диагностика пищевода Барретта в силу различных причин нередко представляет значительные трудности. У большой части больных не удается выявить пищевод Барретта ввиду отсутствия специфической клинической симптоматики [3, 6]. Клинические проявления ГЭРБ, основные из которых – изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области (у части больных эти симптомы могут отсутствовать или быть незначительно выраженными, особенно у больных пожилого и старческого возраста), регургитация (в более тяжелых случаях – дисфагия), а также реже встречающиеся симптомы, чаще всего ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению (чувство раннего насыщения, распирания, переполнения в эпигастральной области) и другие, нередко объединяемые в единый термин «дискомфорт», обусловлены [3, 4] не пищеводом Барретта, а ГЭРБ, выраженность которой может быть различной [3]. При проведении успешной терапии ГЭРБ обычно удается устранить симптомы заболевания, эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита и улучшить субъективное состояние больных. Однако морфологические признаки, свидетельствующие о наличии пищевода Барретта, обычно сохраняются.

В ряде случаев при обследовании таких больных проводится манометрия пищевода, позволяющая выявлять снижение давления в области нижнего сфинктера. Пока еще не ясны возможности эндоскопического ультразвукового сканирования пищевода в диагностике пищевода Барретта.

Среди объективных методов диагностики пищевода Барретта в настоящее время значительное место отводится эзофагоскопии с прицельной эзофагобиопсией слизистой оболочки. По данным эндоскопических исследований, окраска слизистой оболочки пищевода в значительной степени зависит от выраженности ее освещения, тем не менее неизмененная слизистая оболочка пищевода чаще бледноватая с легким бледно-розовым оттенком; складки средней величины, хорошо расправляются при наполнении пищевода воздухом.

Как показали наши наблюдения [3], наиболее вероятно выявление пищевода Барретта по данным визуального осмотра через эндофиброскоп в следующих случаях:

1) при наличии более или менее красноватой или ярко розовой по окраске слизистой оболочки терминального отдела пищевода различной протяженности [3, 9], в проксимальном направлении на 2–4 см от розетки кардии в виде сплошного, более или менее циркулярно расположенного участка слизистой оболочки или в виде красноватых «языков» различной протяженности, аналогичной окраски, локализующихся проксимальнее розетки кардии и далее в проксимальном направлении, постепенно уменьшающимися в поперечных размерах, между которыми и проксимальнее видна по окраске бледноватая с глянцевидной поверхностью неизмененная слизистая оболочка пищевода;

2) при наличии язвы пищевода, окруженной венчиком красноватой или розовой слизистой оболочки, ширина которой может быть различной на фоне бледной с глянцевидной поверхностью слизистой оболочки пищевода;

3) при изменении состояния эпителий становится все более розовато-красным (позднее красным), появляется «бархатистость» и рыхлость слизистой оболочки, что замечено и другими исследователями [9].

В подобных случаях граница между различными по строению слизистыми оболочками легко различима (особенно при отсутствии резко выраженных воспалительных изменений). Возможно сочетание указанных выше признаков.

Принято различать длинные и короткие сегменты «языков» метаплазированного эпителия терминального отдела пищевода, соответственно в проксимальном направлении от розетки кардии более 3 см и менее. У больных с длинными красными «языками» слизистой оболочки пищевода чаще по данным рН-метрии выявляется гиперсекреция выделяемой желудком кислоты, а у больных с короткими по длине «языками» – чаще сниженное или нормальное кислотообразование в желудке.

Вообще, к описанным выше признакам следует относиться с некоторой осторожностью. Мы неоднократно наблюдали, что при успешном лечении эти «языки» у некоторых из них исчезали достаточно быстро (нередко за 3–4 недели), в подобных случаях и при гистологическом исследовании биопсийного материала также не было данных за пищевод Барретта. Поэтому лишь длительное наблюдение за больными на фоне проводимого лечения и проведение множественных прицельных эзофагобиопсий позволит установить или исключить наличие пищевода Барретта у конкретного больного.

Граница между однослойным цилиндрическим эпителием желудка и многослойным плоским эпителием пищевода, так называемая Z-линия, в норме чаще располагающаяся на границе пищевода и желудка, у некоторых больных несколько «смещается» в проксимальном направлении. Поэтому выявление у таких больных в терминальном отделе пищевода менее чем на 2 см проксимальнее Z-линии желудочного эпителия еще не показатель, свидетельствующий о наличии у больных пищевода Барретта. Поэтому вполне оправданно мнение некоторых исследователей [9, 19] о целесообразности циркулярного проведения множественных прицельных эзофагобиопсий слизистой оболочки при подозрении на пищевод Барретта (не менее 4 фрагментов, на расстоянии около 2 см друг от друга) на 2–4 см проксимальнее верхней границы складок желудка, которые обычно хорошо видны через эндофиброскоп. Лишь выявление goblet-клеток в метаплазированном цилиндрическом эпителии, локализующемся в дистальном отделе пищевода, по данным гистологического исследования материалов прицельных эзофагобиопсий, может служить убедительным критерием наличия пищевода Барретта. На основании лишь визуального осмотра слизистой оболочки терминального отдела пищевода через эндофиброскоп можно лишь с большей или с меньшей вероятностью предположить наличие или отсутствие у конкретного больного данного заболевания. В сомнительных случаях показано динамическое наблюдение за этими больными.

Имеющиеся в литературе сведения по эндоскопической диагностике пищевода Барретта [13, 22, 23, 25, 26, 31] нередко весьма вариабельны. Собственный анализ [3, 4, 6] результатов клинико-эндоскопического обследования больных с гастроэзофагеальным рефлюксом, у которых, по данным визуального осмотра слизистой оболочки пищевода через эндофиброскоп и/или по данным гистологического изучения множественных прицельных эзофагобиопсий терминального отдела пищевода, установлен пищевод Барретта, показал, что эндоскопическая картина состояния слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофагите у этих больных весьма вариабельна. В значительной степени это объясняется состоянием больных в период проведения эндоскопии и «художественными» способностями врача-эндоскописта, позволяющими описать выявленные изменения слизистой оболочки пищевода. Имеется множество классификаций ГЭРБ, отдельные стадии которых, по данным разных исследователей [21, 26, 31], и описание пищевода Барретта нередко существенно отличаются друг от друга (в т. ч. и представленные в атласах в виде иллюстраций). Эндоскопическая картина состояния слизистой оболочки пищевода зависит, по нашим наблюдениям, от интенсивности и распространенности диффузных воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, наличия эрозий, язв и/или стриктуры пищевода, выраженность которых может быть различной (в т. ч. у одного и того же больного в период улучшения и/или ухудшения его состояния), а также от освещения слизистой оболочки в период эндоскопического обследования больных. В одних случаях эндоскопическими признаками эзофагита может быть отек слизистой оболочки пищевода с очагами гиперемии (в т. ч. и в виде красных пятен, различных размеров и протяженности), при более выраженном эзофагите – на фоне поверхностного беловатого налета (некроза) видны неравномерные по ширине, продольно направленные гиперемированные полосы; при умеренно выраженном эзофагите могут быть видны неравномерные по величине белые тяжи (полосы), среди которых отчетливо видны более значительные повреждения слизистой оболочки пищевода; при тяжелом эзофагите – отчетливо виден серовато-белого цвета некроз слизистой оболочки с сужением просвета пищевода или без него. В более тяжелых случаях слизистая оболочка пищевода может быть покрыта пятнообразного вида некротической псевдомембраной, легко снимающейся, под которой обнажается кровоточащая поверхность. Такие изменения слизистой оболочки пищевода весьма похожи на патологические изменения, возникающие при язвенном колите [17].

Протяженность метаплазии при пищеводе Барретта прямо пропорциональна времени, в течение которого значение рН в пищеводе менее 4. Однако остается неясным [36], воздействует ли предшествующая кислотоингибирующая терапия на протяженность ранее диагностированного пищевода Барретта.

По изучению компьютерной базы данных Департамента ветеранов войн и перспективно отобранных для исследования больных с пищеводом Барретта, пролеченных ранее кислотоингибирующими препаратами до выявления данного заболевания, и больными, которые не получали такой терапии, и на основании результатов обследования 340 больных с пищеводом Барретта, по эндоскопическим данным сопоставления протяженности пищевода Барретта у обследуемых больных, установлено [36], что средняя длина пищевода Барретта в период первичной диагностики составила 4,4 см. Среди этих больных 139 (41 %) ранее были пролечены антагонистами Н2-рецепторов или ингибиторами протонного насоса (41 больной пролечен обоими препаратами), а 201 больной (59 %) до выявления пищевода Барретта не принимал ни одного из этих препаратов. Средняя длина пищевода Барретта была значительно короче у больных, которые ранее были пролечены ингибиторами протонного насоса (3,4 см) или ингибиторами протонного насоса в сочетании с антагонистами Н2-рецепторов (3,1 см) по сравнению с теми больными, которые не получали ни одного из указанных выше вариантов медикаментозной терапии (4,8 см). На основании проведенного исследования авторы этого сообщения [36] полагают, что применение ингибирующей кислоту терапии связано с предшествующей возможной длиной недавно диагностированного пищевода Барретта при ГЭРБ. Этот факт не связан с годом диагностики (1981–2000 гг.) или с демографическими показателями больных (возраст, пол, этнос, наличие кишечной метаплазии). Однако чтобы подтвердить полученные данные, авторы этого сообщения считают необходимым провести дальнейшие исследования.

Результаты изучения состояния слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофагите, в т. ч. и у больных с пищеводом Барретта, по эндоскопическим данным, в значительной степени зависят и от контингента больных, которых удалось обследовать тому или иному конкретному врачу-эндоскописту. В отдельных сообщениях эндоскопическая картина слизистой оболочки пищевода, считающаяся характерной для пищевода Барретта, описывается как красноватая («бархатистая») в отличие от расположенной рядом с ней неизмененной слизистой оболочкой пищевода (по окраске – бледновато-глянцевой).

Более надежно в эндоскопической диагностике пищевода Барретта выявление длинных фрагментов в виде полос («языков») ярко-красного цвета, «распространяющихся» от розетки кардии в проксимальном направлении. Вообще к описанным выше «языкам» необходимо относиться с определенной осторожностью: мы неоднократно наблюдали [3], что при успешном лечении больных эти «языки» у некоторых из них могут довольно быстро исчезать, за 2–4 недели лечения (да и при гистологическом изучении биопсийного материала в подобных случаях не удавалось выявить данных, свидетельствующих о наличии пищевода Барретта). Эти изменения слизистой оболочки были связаны с воспалительными изменениями. На фоне проводимого успешного лечения у больных ГЭРБ вначале исчезают симптомы, считающиеся характерными для ГЭРБ, затем эндоскопические признаки эзофагита, а позднее наступает заживление эрозий и язв пищевода (при их наличии).

Выявление пищевода Барретта, по данным эзофагоскопий, возможно в следующих случаях:

• при наличии язвы пищевода, окруженной венчиком гиперемии, который может быть различных размеров, или розовой по окраске слизистой оболочки, ширина которой также может быть различной, на фоне бледно-розовой слизистой оболочки пищевода;

• изменении состояния многослойного плоского эпителия, который становится все более розовым (красным), появляется бархатистость (velvete) и рыхлость слизистой оболочки, что замечено и другими исследователями [13];

• наличии более или менее красноватой или розовой окраски слизистой оболочки пищевода различной протяженности, располагающейся в терминальном отделе пищевода; по наблюдениям некоторых исследователей [19, 31], на 2–3 см проксимальнее розетки кардии, в виде сплошного более или менее циркулярно расположенного участка или в виде красноватых «языков» аналогичной окраски, локализующихся проксимальнее розетки кардии, между которыми и проксимальнее которых видна бледно-розовая слизистая оболочка пищевода (с многослойным плоским эпителием, по гистологическим данным).

В подобных случаях граница между различными по строению эпителиями легко различима (особенно при отсутствии резко выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода). Возможно сочетание указанных выше признаков. В зависимости от протяженности поражения слизистой оболочки пищевода в проксимальном от кардии направлении выделяют длинный (более 3 см) и короткий (менее 3 см) сегменты пищевода Барретта.

Известны различные трудности диагностики пищевода Барретта [9–11, 31, 34]. В ряде случаев при эндоскопическом исследовании трудно определить точную границу между расположением дистального конца пищевода и проксимальной границей желудка [30]. Единственный надежный критерий в подобных случаях – проксимальная граница расположения складок слизистой оболочки желудка.

Нередко возможны и другие, возникающие при проведении эзофагоскопии, определенные трудности проведения прицельной эзофагобиопсии: повышенная перистальтика пищевода, выраженный желудочно-пищеводный рефлюкс, небольшие размеры ложечек биопсийных щипцов, позволяющие получить лишь небольшое количество материала на гистологическое исследование, беспокойное поведение больного затрудняет проведение прицельной биопсии. Выявление участков слизистой оболочки пищевода (в материалах биопсий) с наличием кишечной метаплазии и goblet-клеток свидетельствует о наличии пищевода Барретта.

При проведении дифференциальной диагностики неизмененной слизистой оболочки пищевода со слизистой оболочкой, рассматриваемой как характерной для пищевода Барретта, необходимо учитывать, что и в норме слизистая оболочка желудка у некоторых больных несколько «смещается» на дистальный отдел пищевода, поэтому выявление у таких больных эпителия, по окраске похожего на желудочный эпителий, еще не показатель, свидетельствующий о наличии пищевода Барретта (в подобных случаях для уточнения диагноза целесообразно проведение множественных прицельных биопсий с последующим гистологическим исследованием полученных фрагментов слизистой оболочки). Дисплазия – наиболее известный возможный признак опухолевых изменений в пищеводе Барретта. Уровень (выраженность) дисплазии можно установить лишь при гистологическом исследовании биопсийного материала [16, 17, 20]. Однако при оценке биопсийного материала нередко трудно различить высокий уровень дисплазии и карциному in situ. Последний термин все реже применяется в практической работе в связи с возможной путаницей его с интрамукозной карциномой. Известны нередко отмечаемые значительные различия в трактовке дисплазии, по материалам гистологического изучения биопсий, при пищеводе Барретта, поэтому оценку материалов биопсий целесообразно проводить не менее чем двумя различными патоморфологами, независимо друг от друга. Специфические генетические изменения, такие как мутация и потеря р53 опухольподавляющего гена и Y-хромосом, отмечаются параллельно с возрастанием дисплазии.

Замечена часто встречающаяся неравномерность («пятнообразность») расположнения на слизистой оболочке пищевода участков метаплазии и дисплазии, в результате этого в ряде случаев проводится биопсия не этих участков. Повышенная перистальтика пищевода у некоторых из этих больных и выраженный желудочно-пищеводный рефлюкс – дополнительные факторы, затрудняющие точное проведение биопсии. При небольших фрагментах слизистой оболочки, полученных при проведении биопсии, нередко возникают затруднения при их интерпретации.

При оценке биопсийного материала, как показали наблюдения, необходимо дифференцировать неопластическую трансформацию от реактивных и регенераторных изменений слизистой оболочки. Предлагается [31] в сомнительных случаях выделять такую дисплазию как «неопределенную» в отличие от дисплазии высокого и низкого уровней и, разумеется, брать таких больных под динамическое наблюдение.

Необходимо также помнить, что отсутствие в гистологических препаратах данных, не подтверждающих наличие пищевода Барретта, еще не свидетельствует об его отсутствии у конкретного больного: возможно, биопсия была проведена вне локализации goblet-клеток или не получено достаточное количество биопсийного материала, что не позволило достаточно достоверно оценить состояние слизистой оболочки пищевода. Иногда удается подтвердить наличие пищевода Барретта лишь при динамическом наблюдении за больными [3], при гистологическом изучении материалов множественных прицельных биопсий (не менее 4 биопсий слизистой оболочки терминального отдела пищевода во время одного эндоскопического исследования в пределах 2–4 см проксимальнее розетки кардии). Поэтому целесообразно проводить не менее 4 биопсий различных участков эндоскопически предполагаемого поражения слизистой оболочки пищевода (на расстоянии около 1 см друг от друга, на 2 см проксимальнее Z-линии).

Известно, что пищевод Барретта может возникать у больных при прогрессировании ГЭРБ, однако его развитие возможно и у больных, не страдающих этим заболеванием. Известны основные принципы медикаментозного лечения больных ГЭРБ и пищеводом Барретта [5]. Однако вопрос о наиболее эффективном лечении таких больных пока еще окончательно не решен. Очевидно, в связи с этим продолжается разработка наиболее оптимальных вариантов лечения больных ГЭРБ, в т. ч. и сочетающейся с пищеводом Барретта, основные цели которых – устранение не только клинических проявлений ГЭРБ, но и ликвидация всех гистологических признаков поражения пищевода, считающихся характерными для пищевода Барретта, и выздоровление больных.

Нередко предполагается, что выбор варианта лечения больных с пищеводом Барретта зависит в основном от наличия и степени дисплазии, однако это не всегда так: возможна как «остановка» прогрессирования дисплазии, так и ее обратное развитие. Сравнительно часто желудочно-пищеводный рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод рассматривается в качестве основного фактора возникновения не только ГЭРБ, но и пищевода Барретта. Именно поэтому медикаментозное лечение больных в основном направлено на ингибирование кислотообразования в желудке и устранение (уменьшение частоты и интенсивности) желудочно-пищеводного рефлюкса.

Предпочтение в лечении больных в последнее время часто отводится оригинальным ингибиторам протонного насоса (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол (Париет) или эзомепразол), используемым в лечении больных, чаще всего в терапевтических дозах (соответственно по 20 мг, 40 мг, 30 мг, 20 мг, 20 мг два раза в день или эзомепразол по 40 мг один раз в день). В отличие от других ингибиторов протонного насоса стойкий антисекреторный эффект рабепразола (Париета) отмечается уже с первых суток приема и держится значительно дольше: 17–24 часа. Кроме того, рабепразол (Париет) обеспечивает наиболее предсказуемый эффект, так как он метаболизируется, преимущественно минуя систему цитохрома Р450. Основной путь расщепления и выведения из организма рабепразола (Париета) определяет меньший риск его лекарственных взаимодействий с другими препаратами и улучшенный профиль безопасности. При резистентности к ингибиторам протонного насоса (PPI) в лечении больных следует использовать антагонисты Н2-рецепторов (ранитидин или фамотидин, соответственно по 150 мг и 20 мг два раза в день).

Ингибирование кислотообразования в желудке приводит не только к уменьшению в нем общего объема кислоты, но и к уменьшению закисления содержимого двенадцатиперстной кишки, что, в свою очередь, приводит к торможению выделения протеаз, прежде всего трипсина, – факторов, оказывающих патологическое воздействие на слизистую оболочку желудка и пищевода. Однако остается патологическое воздействие желчных кислот на слизистую оболочку пищевода, поступающих в его просвет вместе с содержимым желудка. Использование в лечении больных пищеводом Барретта оригинальных PPI не приводит к адсорбции желчных кислот. Поэтому целесообразно в лечении больных дополнительно использовать и невсасывающиеся антацидные препараты (фосфалюгель, алмагель Нео, маалокс) 2–3 раза в день через час после приема пищи. Это позволит не только адсорбировать желчные кислоты, поступившие с дуоденогастральным рефлюксом в желудок, но и снизить уровень кислотности в просвете желудка (использование в лечении больных лишь PPI не позволяет на 100 % ингибировать кислотообразование в желудке).

Для более быстрого устранения изжоги (жжения) и/или боли за грудиной и/или в эпигастральной области, а также при наличии симптома быстрого насыщения в лечении больных дополнительно целесообразно использовать прокинетики (домпериодон или метоклопрамид, соответственно по 10 мг три раза в день за 15–20 минут до еды). Наличие у больных симптомов, ассоциируемых с повышенной чувствительностью желудка к растяжению (появление тяжести, переполнения и/или вздутия в эпигастральной области, возникающих во время или непосредственно после приема пищи), – показание к дополнительному назначению в лечении больных ферментных препаратов, не содержащих желчных кислот (панкреатин, пензитал, креон и др.), в основном в терапии «по требованию» в стандартных дозах.

Исчезновение клинических симптомов в результате проводимого лечения больных с пищеводом Барретта не является показателем полного выздоровления больных, поэтому их лечение, прежде всего PPI, целесообразно продолжить в уменьшенных на 50 % дозировках препаратов.

Учитывая наличие разных факторов, приводящих к появлению пищевода Барретта, при длительном лечении больных (в случаях отсутствия эффекта в улучшении состояния слизистой оболочки пищевода) целесообразно периодически чередовать лечение больных препаратами, ингибирующими кислотообразование в желудке, с препаратами, обладающими обволакивающим и цитопротективным действием, предохраняющим слизистую оболочку пищевода от агрессивного воздействия желчных кислот и панкреатических ферментов. Например, в лечении больных можно периодически использовать сукральфат гель по 1,0 г за час до завтрака и вечером перед сном в течение не менее 6 недель. Однако возможности такого варианта лечения больных с пищеводом Барретта пока еще не совсем ясны, хотя использование этого препарата в лечении некоторых больных ГЭРБ дает определенный положительный эффект.

Необходимо помнить, что аденокарцинома пищевода может появиться и после устранения видимых через обычный эндофиброскоп патологических изменений слизистой оболочки пищевода. При постоянном лечении PPI больных с пищеводом Барретта, по данным гистологического изучения материалов прицельных биопсий, удается обнаружить участки «наползания» многослойного плоского эпителия пищевода на метаплазированный однослойный цилиндрический эпителий желудка или кишечника в терминальном отделе пищевода [3, 6, 24], что в определенной степени свидетельствует о некоторой эффективности проводимого лечения. К сожалению, «антирефлюксная» терапия не оказывает влияния на более или менее значительную протяженность участков метаплазированного цилиндрического эпителия в пищеводе, а следовательно, не уменьшается и риск возникновения аденокарциномы пищевода. Однако проведение такой терапии позволяет улучшить самочувствие больных, повысить качество их жизни и, по-видимому, увеличить длительность жизни больных.

Важно периодически проводить динамическое обследование больных с пищеводом Барретта. Известны различные предложения по срокам проведения контрольных обследований таких больных с обязательным проведением эзофагоскопии с прицельной биопсией и с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала, полученного из терминального отдела пищевода – соответственно регулярно через 1–2–3–6 месяцев или один год. Такое наблюдение, по нашему мнению, должно быть достаточно активным со стороны врача: часть больных, успешно пролеченных нами по поводу ГЭРБ (с выявленным пищеводом Барретта), в период последующих контрольных обследований при хорошем самочувствии (при отсутствии клинических признаков рефлюкс-эзофагита) не очень охотно соглашаются (или вообще отказываются) являться на повторное клинико-эндоскопическое обследование, особенно в тех случаях, когда у больных имеется пониженная болевая чувствительность (наличие желудочно-пищеводного рефлюкса редко сопровождается появлением боли и изжоги за грудиной и/или в эпигастральной области) или это обследование проводится чаще чем два раза в год.

Обычно дисплазия при пищеводе Барретта рассматривается в качестве предракового состояния [37], которое связано с увеличением риска возникновения аденокарциномы пищевода. Достаточно известны и определенные трудности выявления дисплазии при пищеводе Барретта, связанные, прежде всего, в связи с вариабельностью распространенности дисплазии.

С целью более точного определения размеров распространенности дисплазии среди отдельных лиц с пищеводом Барретта, которые были доступны для регистрации и для проведения химиотерапевтического лечения, проведено исследование [37], в котором проанализирован патоморфологический архив (за 5 лет) трех учреждений, в котором упоминалось о всех случаях диагностики пищевода Барретта (из анализа исключены все случаи малигнизации и повторные случаи направлений больных). В целом было идентифицировано 790 случаев пищевода Барретта, среди которых у 37 больных (4,7 %) была обнаружена низкодифференцированная дисплазия и у 20 больных (2,5 %) – высокодифференцированная дисплазия. На основании анализа полученных данных подтверждена низкая частота распространенности низкодифференцированной дисплазии, что, по мнению авторов этого исследования, будет способствовать созданию проекта клинических исследований по разработке целесообразности проведения химиопрофилактических вмешательств при пищеводе Барретта. К сожалению, нет достоверных сведений о выживаемости таких больных после проведенного лечения.

Периодически в литературе обсуждается вопрос о возможных вариантах хирургического лечения больных с пищеводом Барретта. Основные аргументы за его целесообразность чаще следующие:

  1. вероятность развития аденокарциномы пищевода у части больных с появлением отдаленных метастазов;
  2. трудности ранней диагностики аденокарциномы пищевода, в т. ч. с использованием рентгенологического, эндоскопического и гистологического методов исследования материалов прицельных эзофагобиопсий, особенно при инвазивном раке; к тому же, дисплазия может быть не выявлена и из-за недостаточной точности проведения биопсии и получения небольшого объема материала, полученного на гистологическое исследование;
  3. необходимость периодического контрольного проведения эндоскопического исследования с проведением множественных прицельных биопсий (не менее 4 биопсий на расстоянии около 1 см друг от друга, проксимальнее кардии на 2–3 см);
  4. известные трудности морфологической интерпретации.

Пищевод Барретта: этиопатогенез, диагностика, лечение больных.
Ю.В. Васильев.
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва.
Трудный пациент. №7, — 2006.

Смотрите еще:

  • Петля кишки на узи Ультразвуковая диагностика травмы кишечника О.А. Алексеечкина, Э.Я. Дубров ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. […]
  • На ранних сроках болит живот и коричневые выделения коричневые выделения на раннем сроке. привет девочки! нужен совет! беременность 4 недели была у врача на узи но там еще сложно что то рассмотреть только пятнышко в матке! на след неделе […]
  • Болезни прямой кишки у человека Рак прямой кишки маскируется под другие болезни Врачи всё чаще ставят этот диагноз пациентам По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире от рака толстой кишки умирают […]
  • Хронический гастрит дипломная работа Дипломная работа тема хронический гастрит Диагностика На данный момент в нашей базе:. Рефераты : Курсовые работы : Дипломные работы : Учебные пособия : Статьи : Контрольные работы : […]
  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Атрезия пищевода у новорожденных что это Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему: Особенности роста и развития детей, родившихся с атрезией пищевода Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности роста […]