Кровотечение из культи прямой кишки

Оглавление:

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Осложнения после операции Гартмана (профилактика, диагностика и лечебная тактика)

Автореферат диссертации по медицине на тему Осложнения после операции Гартмана (профилактика, диагностика и лечебная тактика)

На правах рукописи

НОВРУЗОВ Намиг Гейдар оглы

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ГАРТМАНА (профилактика, диагностика и лечебная тактика)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Рудин Эдварт Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Олейников Павел Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Лобаков Александр Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И.М Сеченова» Росздрава

Защита диссертации состоится « 3/» 2008 г. в ¿О часов

на заседании диссертационного совета Д 208 071 05 при ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава по адресу 123995, г Москва, ул Баррикадная, д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу 125445, г Москва, ул Беломорская, д 19

Автореферат разослан « 2 «7»» ^ б-^сз^р 2007

диссертационного совета Чудных С М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

На современном этапе развития колоректальной хирургии при осложненном течении рака, дивертикулеза, других заболеваний и травм левой половины толстой кишки у многих больных используется операция Гартмана Частота выполнения подобного вмешательства в ургентных ситуациях варьирует от 7% до 63% и посит вынужденный характер [Пахомова Г В с соавт, 2003, Петров В П с соавт, 2000, Рудин Э П, 2002, Веггейа Б а а12000]

Широкое применение операции Гартмана при стенозирующей опухоли, доброкачественных поражениях и травмах левой половины толстой кишки обусловлено рядом преимуществ данной операции перед другими многоэтапными вмешательствами Во время операции Гартмана одновременно удаляется пораженный сегмент кишки, устраняются источник интоксикации и явления непроходимости Целостность кишечного пассажа не восстанавливается в ургентных условиях, что позволяет исключить такое грозное осложните как несостоятельность швов анастомоза Техническая простота выполнения операции Гартмана делает ее популярной среди хирургов

Несмотря на очевидные преимущества, операция не лишена недостатков Данные литературы о результатах операции весьма противоречивы По материалам разных авторов, частота гнойно-воспалительных осложнений достигает 9% — 75,9%, летальность колеблется от 5,7% до 34,6% [Пахомова Г В с соавт 2003; Петров В П с соавт 2005, Подловченко Т Г 2003, Этими Р , е1 а) 2005, Шгап С , е1 а12005, БеаЬ Б , е1 а1 2005] Подобная разноречивость статистических данных объясняется отсутствием единого подхода к анализу послеоперационных осложнений Во многом это объясняется тем, что в периодически публикуемых работах описывается малое число наблюдений, и по структуре они представлены неоднородными группами больных, различающимися показаниями к

выполненным оперативным вмешательствам и их объему Кроме того, описываемые осложнения по большей части перечисляются, но не систематизируются по классификационным признакам

Наличие колостомы на передней брюшной стенке значительно снижает качество жизни больного, как в медицинском, так и в социальном плане и является основной причиной инвалидности [Мушгадзе Р Б с соавт, 2007, Шулутко AM с соавт, 2000] Такая ситуация прежде всего обусловлена появлением различных осложнений в области колостомы частота которых по данным разных авторов колеблется от 5,2% до 90,9% [Еропкин ПВ с соавт ,2001, Рудин Э П с соавт, 2002, John J et al 1999, SajjadM etal2004]

Под определением операции Гартмана понимаются разные по объему и технике выполнения вмешательства, что не дает достаточно ясного представления о характере самой операции Это затрудняет оценки ее ближайших и отдаленных результатов

Большое практическое значение имеет изучение исходов операции у больных с неопухолевыми заболеваниями, поскольку этот аспект операции Гартмана в литературе отражен недостаточно

Таким образом, неудовлетворенность результатами лечения, нерешенность ряда вопросов и их противоречивость заставляют искать пути усовершенствования лечебно- профилактических мероприятий при операции Гартмана

Все вышеизложенное и обозначило необходимость проведение настоящего исследования

Улучшение результатов лечения больных после операции Гартмана и ее разновидностей, производимых по поводу рака, доброкачественных заболеваний и травм левой половины толстой кишки

1 Определить различия между классической операцией Гартмана и ее разновидностями, дать сравнительную оценку результатов лечения

2 Провести анализ результатов лечения больных после операции Гартмана в зависимости от характера патологии

3 Изучить структуру осложнений после операции Гартмана и ее разновидностей, классифицировать их по особенностям клинических проявлений, причинам и механизмам возникновения

4 Разработать оптимальные варианты профилактики наиболее характерных осложнений этой операции

• Изучены результаты лечения с учетом объема операции Гартмана и характера патологии толстой кишки

• Разработана классификация послеоперационных осложнений, выявлены наиболее частые и характерные проявления их Установлены причины и последовательность возникновения осложнений.

• Обоснованы мероприятия по профилактике каждой группы осложнений после операции Гартмана

Практическая значимость работы С целью профилактики параколостомических осложнений использованы различные методы формирования концевой колостомы в экстренных условиях Определены наиболее оптимальные их методики Для предотвращения тазовых абсцессов применены механические сшивающие аппараты при обработке культи прямой кишки и дренирование малого таза через промежность

Применяемые комплексные профилактические мероприятия позволили существенно снизить риск развития гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости, около культи прямой кишки и концевой колостомы Это привело к улучшению результатов операции Гартмана

Основные положения, выносимые на защиту

Ранние осложнения операции Гартмана в зависимости от причины, локализации и характера классифицированы на раневые, интраабдоминальные, параколостомические и экстраабдоминальные

Использование механических сшивающих аппаратов при пересечении кишки, восстановление целостности тазовой брюшины при низких резекциях и дренирование пресакрального пространства через промежность способствуют снижению частоты интраабдоминальных осложнений

Частота развития ранних параколостомических осложнений зависит от многих факторов, в том числе и от выбора метода колостомии Применение проводника при формировании кишечной стомы, наложение «забрюшшшой плоской» колостомы и бесшовной колостомы по Н Н Каншину по сравнению с общепринятым методом колостомии позволяет снизить процент параколостомических осложнений

Разработанный комплекс профилактических мероприятий позволяет в целом улучшить непосредственные результаты операции Гартмана.

Внедрепие в практику результатов исследования Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей-хирургов, проводимых кафедрой неотложной и общей хирургии РМАПО (зав кафедрой — член-корр РАМН, проф А С Ермолов)

Результаты работы используются непосредственно в практической деятельности хирургических отделений КГ МСЧ ГУВД г Москвы и ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры неотложной и общей хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, сотрудников клинического госпиталя ГУВД г Москвы, сотрудников хирургических клиник НИИ СП им Н В

Склифосовского и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования 05 июля 2007 г

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в центральной печати — 2

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 147 отечественных и 84 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 31 таблицами и 28 рисунками СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Материалом исследования явились данные о 145 больных с различными заболеваниями и травматическими повреждениями дистальных отделов толстой кишки, подвергавшихся операции Гартмана и ее разновидностям в ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ и клиническом госпитале ГУВД г Москвы, за период с января 1993 по декабрь 2006 гг

Учитывая протяженный период наблюдений, а также изменения в тактике хирургического лечения, больные распределены на две группы

1-ю группу (группа сравнения) составили 72 (49,7%) больных, которые поступили до 2000 года Изучение результатов лечения в данной группе позволило разработать основные профилактические мероприятия по снижению послеоперационных осложнений

Во 2-ю группу (основная группа) вошли 73 (50,3%) больных, поступившихся после 2000 года, в комплексное лечение которых были включены предложе1шые профилактические мероприятия

В исследуемых группах мужчины составили большинство В основной группе было 67,1% мужчин, возраст больных варьировал от 26 лет до 86 лет и в среднем составил 65,2±10,9 лет В группе сравнения мужчин было 55,6%,

возрастной диапазон составлял от 24 лет до 87 лет и в среднем равнялся 63,2±12,9 лет У больных основной группы и группы сравнения средний возраст достоверно не отличался (65,2±10,9 и 63,2±12,9 соответственно)

В обеих группах основная категория больных (121 человек (83,4%)) была представлена осложненными формами рака ободочной и прямой кишки У 24 (16,6%) больных патология имела неопухолевый характер В основной группе раковое поражение толстой кишки имело место в 89,0% случаев, против 77,8% в груше сравнения При этом неопухолевые заболевания диагностированы у 9,6% пациентов основной группы и у 19,4% больных в группе сравнения Травма толстой кишки явилась показанием к операции Гартмана в 1 (1,4%) случае у больных основной группы и в группе сравнения в 2 (2,8%) наблюдениях

Характер осложнений злокачественных опухолей толстой кишки, послуживших показанием к операции Гартмана отражен в табл 1

Характер осложнений рака толстой кишки у оперированных больных

Характер осложнений Количество наблюдений Всего Р

Основная группа (п = 73) Группа сравнения (п = 72)

Декомпенсированная кишечная непроходимость 22 (30,1%) 17 (23,6%) 39 (26,9%) >0,05

Субкомпенсированная кишечная непроходимость 25 (34,2%) 22 (30,6%) 47 (32,4%) >0,05

Перфорация кишечника и перитонит 7(9,6%) 10 (13,9%) 17(11,7%) >0,05

Абсцессы и инфильтраты 11(15,1%) 7(9,7%) 18 (12,4%) >0,05

Доминирующим проявлением рака толстой кишки явилась острая толстокишечная непроходимость у 86 пациентов При распределении больных по степеням непроходимости основывались на классификации Г И Воробьева (1997) В стадии субкомпенсации оперировано 34,2% больных

основной группы и 30,6% пациентов группы сравнения Декомпенсированная кишечная непроходимость выявлена в основной группе и в группе сравнения соответственно у 30,1% и 23,6% больных

Вторым по частоте осложнением рака было перифокапьное воспаление и абсцессы брюшной полости, которые выявлены в основной группе в 15,1% наблюдений, в группе сравнения — в 9,7%

Перфорация кишечника установлена у 9,6% больных основной группы и у 13,9% пациентов в группе сравнения

Осложненная дивертикулярная болезнь стала показанием для операции Гартмана у 6 (8,2%) пациентов основной группы и в группе сравнения у 11 (15,3%) больных В группе сравнения 2 (2,8%) больных оперированы по поводу заворота сигмовидной кишки, 1 (1,4%) пациент по поводу инвагинации сигмовидной кишки в нисходящую ободочную кишку В основной группе больных в 1 (1,4%) случае тромбоз в системе нижней брыжеечной артерии послужил показанием к операции Гартмана

Основное заболевание было отягощено сопутствующей патологией у 45 (61,6%) больных основной группы и у 43 (59,7%) пациентов группы сравнения Наиболее частым видом сопутствующей патологии явилась ишемическая болезнь сердца, наблюдавшаяся у 30,1% больных основной группы и 36,1% пациентов группы сравнения Гипертоническая болезнь П-Ш стадии отмечена в основной группе в 28,8% наблюдений, в группе сравнения -в 23,6%

В связи с возникшими неотложными состояниями в основной группе экстренно оперировано 76,7% больных, а в группе сравнения — 80,6% Отсроченные операции производились соответственно в 23,3% и в 19,4% наблюдений

Операция Гартмана выполнена в различных модификациях (табл 2)

Объем хирургических вмешательств в сравниваемых группах

Объем вмешательства Основная группа (п

73) Группа сравнения (п-72) Р

Классическая операция Гартмана 39 53,4 44 61,1 >0,05

Левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана 23 31,5 19 26,4 >0,05

Комбинированная операция Гартмана И 15,1 9 12,5 >0,05

У 39 больных основной группы и у 44 пациентов группы сравнения она произведена в классическом варианте, который, предусматривал резекцию ректосигмоидного и проксимального отделов прямой кишки с погружением дистальной культи под тазовую брюшину

Левосторонняя гемгосолэктомия по типу операции Гартмана произведена у 31,5% пациентов основной группы и у 26,4% больных в группе сравнения При этом дистальная культя оставлялась в брюшной полости

Вариант комбинированной операции Гартмана рассматривали как сочетание перечисленных модификаций операции Гартмана с удалением или резекцией смежных органов, вовлеченных в опухолевый инфильтрат Такой объем вмешательства выполнен у 15,1% больных основной группы и у 12,5% пациентов группы сравнения

Таким образом, представленные данные позволяют считать основную группу и группу сравнения однородными не только по полу, возрасту, нозологическим формам основных заболеваний и их осложнениям, но и по объему хирургического пособия, что позволяет говорить о достоверности полученных в дальнейшем результатов и выводов

Больные обследованы комплексно Основными инструментальными методами верификации диагноза являлись рентгенологические исследования (обзорная рентгеноскопия брюшной полости, ирригоскопия, компьютерная томография), эндоскопические методы исследования (ректороманоскопия,

колоноскопия, фиброгастродуоденоскошш) и ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Статистическую обработку производили с помощью компьютерной программы «Biostat Exe» Для установления достоверности различия использовали критерии Стыодента и хи-квадрат Различие считали достоверным при уровне значимости Р 0,05)

В основной группе у больных раком толстой кишки послеоперационные осложнения имели место в 36,9% случаев, у пациентов с неопухолевыми поражениями — в 50,0% наблюдений Однако, эти различия так же оказались статистически недостоверными (Р>0,05)

Установлено, что расширение объема операции Гартмана не привело к ухудшению результатов хирургического лечения В группе сравнения процент послеоперационных осложнений после различных видов операции Гартмана колебался от 55,6% до 68,4%, в основной группе — от 35,9% до 43,5% Полученные цифровые различия результатов лечения в зависимости от объема хирургического вмешательства внутри группах были статистически недостоверными (Р>0,05)

Развитие гнойных осложнений в группе сравнения отразилось на высоких цифрах летальности Общая летальность в этой группе составила 11,1% (8 больных) В основной группе в результате применения мероприятий по профилактике гнойных осложнений удалось снизить общую летальность до 2,7% (2 пациента), что в 4 раза меньше, чем в группе сравнения При анализе летальных исходов установлено, что основной причиной смерти в исследуемых группах явился перитонит В группе сравнения от этого осложнения умерло 6 (8,3%) больных, в основной группе

— 2 (2,7%) человека. В группе сравнения у 1 (1,4%) больного причиной смерти явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, еще у 1 (1,4%) пациента причиной летального исхода послужила тромбоэмболия легочной артерии.

Сравнительные результаты и эффективность лечения больных после операции Гартмана представлены на Рис. 1.

Группа сравнения Основная группа

Рис. 1. Показатели послеоперационных осложнений и летальности в сравниваемых группах.

Широкое использование мероприятий по профилактике инфицирования брюшной полости позволило снизить частоту гнойно-воспалигельных интраабдоминальных (с 26,4±5,2% до 8,2±3,2%) и параколостомических (с 26,4±5,2% до 4,1 ¿2.3%) осложнений в исследуемых группах, что в свою очередь сказалось на показателях летальности и продолжительности стационарного лечения. Продолжительность стационарного лечения снизилась с 32,3 суток до 24,2 суток, показатели летальности упали с 11,1±3,7% до 2,7±1,9%.

Группа сравнения Основная группа

Рис. 2. Средний койко-день пребывания больного в стационаре.

Таким образом, при анализе исходов лечения больных после операции Гартмана за два периода наблюдения выявлено, что использование разработанной тактики привело к улучшению всех основных показателей лечения. ВЫВОДЫ

1. При осложненном течении заболеваний толстой кишки показана операция Гартмана. Выбор между классическим вариантом и его модификациями не сказывается на непосредственных результатах хирургического лечения.

2. Процент осложнений и летальности после операции Гартмана не зависит от характера патологии толстой кишки (рак или неопухолевые заболевания).

3. В зависимости от причины, локализации и характера осложнений операции Гартмана их целесообразно классифицировать как раневые, интраабдоминальные, параколостомические и экстраабдоминальные. Частота указанных осложнений соответственно составляет: 12,3%; 8,2%; 4,1% и 15,1%.

4. Применение проводника при формировании кишечной стомы, наложение «забрюшинной плоской» колостомы и бесшовной колостомы по Н.Н.Каншину по сравнению с общепринятым методом колостомии

(«внугрибрюшная столбиком») позволило снизить процент параколостомических осложнений в 6 раз (с 26,4% до 4,1 %)

5 Использование механических сшивающих аппаратов при пересечении кишки, восстановление целостности тазовой брюшины при низких резекциях и дренирование пресакрального пространства через промежность способствуют снижению частоты гнойно-воспалительных осложнений операции Гартмана

6 Разработанный за исследуемый период комплекс профилактических мероприятий по сравнению с предыдущим позволил в целом улучшить непосредственные результаты операции Гартмана за счет уменьшения общего количества послеоперационных осложнений в 1,5 раза (с 63,9% до 38,4%), послеоперационной летальности в 4 раза (с 11,1% до 2,7%) и снижения общего числа койко-дней с 32,3 до 24,2

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНД АЦИИ

1 При осложненном течении различных заболеваний дистальных отделов толстой кишки рекомендуется выполнение операции Гартмана, как вмешательства, обладающего достаточной радикальностью и удовлетворительной переносимостью для больного

2 В практической деятельности рекомендуется классифицировать осложнения операции Гартмана по следующим признакам Осложнения 1) раневые, 2) параколостомические, 3) интраабдоминальные, и 4) эктраабдоминальные Каждое из названных осложнений имеет свою причину, прогноз, требует индивидуальной профилактики и лечебной тактики

3 Для профилактики наиболее опасных осложнений операции Гартмана рекомендуется 1) тщательная санация брюшной полости, аппаратное ушивание дисталыюй культи толстой кишки, восстановление тазовой брюшины при классическом варианте, дренирование брюшной полости — для профилактики интраабдоминальных осложнений, 2) применение методик

колостомии и приемов, дающих минимальный процент параколостомических осложнений (использование проводника- контейнера, формирование плоской колостомы, бесшовной колостомы по Н Н Каншину) — для профилактики параколостомических осложнений, 3) активное дренирование пресакрального пространства через промежность при классическом варианте операции — для профилактики тазовых абсцессов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Новрузов Н Г Частота и характер осложнений после операций на толстой кишке с наложением концевой колостомы / Э П Рудин, А В Упырев, Н Г Новрузов // Проблемы амбулаторной хирургии Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области -М Издательство ИКАР, — 2005 -С. 140-143

2 Новрузов Н Г Ближайшие исходы операции Гартмана / Э П Рудин, А В Упырев, А В Зыков, НГ Новрузов // Проблемы амбулаторной хирургии Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области — М Издательство ИКАР, — 2006 -С 180-186

3 Новрузов Н Г Операция Гартмана дискуссии о названии / Э П Рудин, А В Упырев, А В Зыков, НГ Новрузов // Проблемы амбулаторной хирургии Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области — М Издательство ИКАР,-2006 -С 201-206

4 Новрузов Н Г Сравнительный анализ ближайших результатов различных методов концевой колостомии после экстренной операции Гартмана / Э П Рудин, А В Упырев, А В Зыков, Н Г Новрузов // Проблемы амбулаторной хирургии Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области — М Издательство ИКАР,-2006 -С 216-221

5 Новрузов НГ Структура осложнений после операции Гартмана. / НГ Новрузов // Вестник РГМУ -2007 -№2(55) — С 377-378

6 Новрузов НГ Парез кишечника после операции Гартмана по поводу острой обгурационной толстокшпечной непроходимости / НГ Новрузов, ЕИ Шакулова. // Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием — Уфа — 2007 — С 602-603

7 Новрузов Н Г Профилактика гнойных внутрибрюшных осложнений после операции Гартмана / Э П Рудин, А В Упырев, Н Г Новрузов // Проблемы клинической медицины Материалы конференции «Актуальные вопросы флебологии Распространенный перитонит» -Барнаул -2007 -С 167-168

8 Новрузов Н Г Осложнения после операции Гартмана. /АС Ермолов, Э П Рудин, Н Г Новрузов, А В Упырев, А С Миронов // Хирургия -2007 -№9 -С 11-14

Подписано в печать 20 12 2007 Формат 60×90/16 Бумага офсетная 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 1843

эетмисковикш О 1 исУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6, Издательство МГГУ, тел (495) 236-97-80, факс (495) 956-90-40

Оглавление диссертации Новрузов, Наминг Гейдар оглы :: 2008 :: Москва

Глава I. Обзор литературы.

1.1 История вопроса.

1.2 Модификации и названии операции Гартмана.

1.3 Показания к операции.

1.4 Результаты операции.

1.5 Классификация осложнений.

1.6 Методы профилактики послеоперационных осложнений.

Глава П. Материал и методы исследования.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Методы обследования.

2.2.1 Лабораторные методы исследования.

2.2.2 Инструментальные методы исследования.

2.3 Статистическая обработка данных.

Глава Ш. Техника выполнения операции Гартмана и ее разновидностей.

3.1 Техника выполнения классической операции Гартмана.

3.2 Техника выполнения левосторонней гемиколэктомии по типу операции Гартмана.

3.3 Комбинированная операция Гартмана.

Глава IV. Результаты собственных исследований.

4.1 Результаты лечения больных в группе сравнения.

4.2 Результаты лечения больных в основной группе.

4.3 Сравнительные результаты хирургического лечения и летальности в исследованных группах.

Введение диссертации по теме «Хирургия», Новрузов, Наминг Гейдар оглы, автореферат

Актуальность: Согласно статистическим данным последних лет во многих развитых странах мира заболеваемость раком толстой кишки не только снижается, но и возрастает постоянными темпами.

В России ежегодно выявляется около 25 ООО новых случаев заболевания и в структуре летальности от злокачественных новообразований колоректальный рак занимает третье место (10,9 %) после опухолей легкого и желудка [127, 140].

По сообщениям J. Connell et al.(2004) [184], P.Charles et al.(2001) [159], Mandava et al.(1996) [197] и по статистическим данным 2002 года Американского Онкологического Общества (American Cancer Society), в США колоректальный рак в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями прочно занимает третье место. Ежегодно выявляется более 150 000 новых случаев. В год 55 000 больных умирают от рака толстой кишки, что обеспечивает печальное второе место в структуре смертности от рака в этой стране.

Результаты многих исследований указывают на то, что злокачественные опухоли левой половины ободочной кишки составляют от 31,2% до 80,4% колоректального рака и являются наиболее частой причиной обтурационной кишечной непроходимости [9, 10, 12, 23, 43, 101, 118, 125, 145].

Несмотря на разработки и внедрения в практику онкологических скрининг — программ и рутинной эндоскопии более 15% случаев колоректального рака осложняются обструкцией или перфорацией [1, 25, 44, 55, 58, 165,211].

По данным M.G. Wertkin et al. [228] и G.H.Welch et al. [227] среди причин, приводящих к обструкции толстой кишки в США и Великобритании, после опухоли второе и третье место занимают дивертикулез и заворот сигмовидной кишки.

Вопрос о хирургической тактике при осложненных формах рака и других острых заболеваний левой половины толстой кишки до настоящего времени является наиболее дискутабельным в экстренной хирургии ободочной кишки. На фоне общего роста численности пациентов колоректальным раком при его левосторонней локализации операцией выбора у многих больных является операция Гартмана. Частота ее выполнения при осложненном течении основного заболевания по данным разных авторов колеблется от 7% до 63% [2, 27, 42, 45, 57, 59, 66, 69, 86, 102, 116,126, 138, 151].

Широкое применение операции Гартмана при стенозирующей опухоли, доброкачественных поражениях и травмах левой половины толстой кишки обусловлено рядом преимуществ данной операции перед другими многоэтапными вмешательствами [5, 74, 106]. Во время операции Гартмана одновременно удаляется пораженный сегмент кишки, устраняется источник интоксикации и явления непроходимости. Целостность кишечного пассажа не восстанавливается в ургентных условиях, что позволяет исключить такое грозное осложнение как несостоятельность швов анастомоза. С другой стороны техническая простота выполнения операции Гартмана делает ее популярной среди хирургов. Но литературные данные свидетельствуют о многих недостатков данного оперативного вмешательства. Наличие колостомы на передней брюшной стенке живота существенно снижает качества жизни больных. Послеоперационный период сопровождается многочисленными осложнениями, возникающими в области лапаротомной раны, кишечной стомы, в брюшной полости и со стороны отдаленных органов и систем. Частота всех осложнений варьирует от 9% до 75,9%, а летальность колеблется от 5,7% до 34,6% [6, 11, 90, 93, 119, 130, 161, 163, 168, 174, 207, 210, 217]. Такой большой разброс показателей, по-видимому, связан с наличием различных критериев в оценке послеоперационного периода. Во многом это объясняется тем, что в периодически публикуемых работах описываются малое число наблюдений, и по структуре они представлены неоднородными группами больных, отличающимися показаниями и объемом выполненных оперативных вмешательств. В доступной литературе отсутствуют сообщения о причинных факторах возникновения такого широкого спектра послеоперационных осложнений. Кроме того, отсутствует и классификационный подход к систематизации этих осложнений.

Таким образом, неудовлетворенность результатами лечения, нерешенность ряда вопросов и их противоречивость заставляют искать пути усовершенствования лечебно- профилактических мероприятий при операции Гартмана.

Все вышеизложенное и обозначило необходимость проведение настоящего исследования. Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных после операции Гартмана и ее разновидностей, производимых по поводу рака, доброкачественных заболеваний и травм левой половины толстой кишки. Задачи

1. Определить различия между классической операцией Гартмана и ее разновидностями, дать сравнительную оценку результатов лечения.

2. Провести анализ результатов лечения больных после операции Гартмана в зависимости от характера патологии.

3. Изучить структуру осложнений после операции Гартмана и ее разновидностей, классифицировать их по особенностям клинических проявлений, причинам и механизмам возникновения.

4. Разработать оптимальные варианты профилактики наиболее характерных осложнений этой операции.

• Изучены результаты лечения с учетом объема операции Гартмана и характера патологии толстой кишки.

• Разработана классификация послеоперационных осложнений, выявлены наиболее частые и характерные проявления их. Установлены причины и последовательность возникновения осложнений. Обоснованы мероприятия по профилактике каждой группы осложнений после операции Гартмана. Практическая значимость

С целью профилактики параколостомических осложнений использованы различные методы формирования концевой колостомы в экстренных условиях. Определены наиболее оптимальные их методики. Для предотвращения тазовых абсцессов применены механические сшивающие аппараты при обработке культи прямой кишки и дренирование малого таза через промежность.

Применяемые комплексные профилактические мероприятия позволили существенно снизить риск развития гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости, около культи прямой кишки и концевой колостомы. Это привело к улучшению результатов операции Гартмана. Внедрение в практику

Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей-хирургов, проводимых кафедрой неотложной и общей хирургии РМАПО (зав. кафедрой — член-корр. РАМН, проф. A.C. Ермолов).

Результаты работы используются непосредственно в практической деятельности хирургических отделений клинического госпиталя ГУВД г. Москвы и ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ. Апробация работы

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры неотложной и общей хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, сотрудников клинического госпиталя ГУВД г. Москвы, сотрудников хирургических клиник НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования 05 июля 2007 г.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в центральной печати — 2. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 31 таблицами и 28 рисунками. Библиография содержит 231 наименования, из которых 147 отечественных и 84 зарубежных авторов.

Способ формирования доступа к «Короткой» культе прямой кишки при реконструктивно-восстановительных операциях на толстой кишке Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Половинкин В.В., Иголкин А.Н., Прынь П.С., Агаджанян Д.З.

При осложненном раке и дивертикулезе толстой кишки, травмах операция Hartmann – наиболее распространенное вмешательство. Реконструктивно-восстановительные операции после резекции толстой кишки по Hartmann сложные и травматичные вмешательства. Особое место занимают пациенты c «короткой» культей прямой кишки. Вопросы доступа к операционному полю, обеспечивающего постоянный визуальный контроль как на этапе выделения короткой культи прямой кишки в узком тазу, так и в процессе формирования низкого колоректального анастомоза, в научных публикациях не освещены. Цель: информирование специалистов, занимающихся проблемами реконструктивно-восстановительной хирургии толстой кишки, о предложенном нами способе формирования доступа к «короткой» культе прямой кишки. Короткой считали культю длиной менее 7 см Сутью способа является односторонняя мобилизация мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника. У женщин рассекают листки широкой связки матки, лигируют и пересекают круглую связку матки, маточные сосуды, пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены, паравагинальную связку до уровня диафрагмы таза. Мобилизованные органы смещают в противоположную половину таза. На уровне внутреннего края пуборектальной мышцы идентифицируют стенку культи прямой кишки. У мужчин рассекают тазовую брюшину, выделяют тазовый отдел семявыносящего протока, отделяют тазовый отдел мочеточника от стенки таза, пересекают и лигируют пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены. На уровне края предстательной железы идентифицируют стенку культи прямой кишки. Способ применен у 18 пациентов. Способ позволяет создать условия в узком выстланном рубцово-измененными тканями тазу для осуществления доступа к короткой культе и формирования колоректального анастомоза под прямым визуальным контролем, обеспечить возможность быстрой остановки кровотечения в случае его развития, сократить время операции.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Половинкин В.В., Иголкин А.Н., Прынь П.С., Агаджанян Д.З.,

ACCESS FORMATION TO RECTAL SHORT STUMP IN CASES WITH RESONSTRUCTIVE SURGERY ON COLON AND RESTUM

In complicated cancer and diverticulosis, traumas, Hartmann surgery is the most common intervention. Reconstructive surgery after colonic resection according to Hartmann is a rather complicated and traumatic intervention. Special attention should be paid to the patients with short stumps of the rectum. Issues of access to a surgical field, providing constant direct vision, both at the stage of rectal short stump exposition in a narrow pelvis, and in the process of formation of a low colorectal anastomosis, have not been observed in scientific. Purpose: we provided information to experts involved in reconstructive surgery of the colon, and proposed the method of access formation to a short stump of rectum. Stumps were considered to be short if their length was less than 7,0 cm. The essence of this method is the unilateral mobilization of the bladder and the pelvic ureter. In female patients we cut leaves of the uterine broad ligament, they are ligated and then we transect the round ligament of the uterus, uterine vessels, umbilical artery, upper and lower vesical arteries and veins, paravaginal ligament up to the level of the pelvic diaphragm. The mobilized organs are shifted to the contralateral side of the pelvis. At the level of the inner edge of puborectalis muscle we identify the muscle wall of the rectal stump. In male patients we transect the pelvic peritoneum, expose pelvic aspect of the VAS deferens, separates the pelvic area of the ureter from the wall of the pelvis and ligate and transect the umbilical artery, the upper and lower vesical arteries and veins. At the prostate gland edge we determine rectal stump wall. We applied this method in 18 patients. It allows to create special conditions in narrow lined scar-changed tissues of the pelvis to access to the short stump and form a colorectal anastomosis under direct visual control, ensure the ability to stop bleeding in case of its development, reduce the operative time.

Текст научной работы на тему «Способ формирования доступа к «Короткой» культе прямой кишки при реконструктивно-восстановительных операциях на толстой кишке»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617-089.844

В.В. Половинкин*, А.Н. Иголкин, П.С. Прынь, Д.З. Агаджанян

СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ДОСТУПА К «КОРОТКОЙ» КУЛЬТЕ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ

ОПЕРАЦИЯХ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

При осложненном раке и дивертикулезе толстой кишки, травмах операция Hartmann — наиболее распространенное вмешательство. Реконструктивно-восстановительные операции после резекции толстой кишки по Hartmann сложные и травматичные вмешательства. Особое место занимают пациенты c «короткой» культей прямой кишки.

Вопросы доступа к операционному полю, обеспечивающего постоянный визуальный контроль как на этапе выделения короткой культи прямой кишки в узком тазу, так и в процессе формирования низкого колоректаль-ного анастомоза, в научных публикациях не освещены.

Цель: информирование специалистов, занимающихся проблемами реконструктивно-восстановительной хирургии толстой кишки, о предложенном нами способе формирования доступа к «короткой» культе прямой кишки. Короткой считали культю длиной менее 7 см

Сутью способа является односторонняя мобилизация мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника. У женщин рассекают листки широкой связки матки, лигируют и пересекают круглую связку матки, маточные сосуды, пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены, паравагинальную связку до уровня диафрагмы таза. Мобилизованные органы смещают в противоположную половину таза. На уровне внутреннего края пуборектальной мышцы идентифицируют стенку культи прямой кишки. У мужчин рассекают тазовую брюшину, выделяют тазовый отдел семявыносящего протока, отделяют тазовый отдел мочеточника от стенки таза, пересекают и лигируют пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены. На уровне края предстательной железы идентифицируют стенку культи прямой кишки.

Способ применен у 18 пациентов. Способ позволяет создать условия в узком выстланном рубцово-изменен-ными тканями тазу для осуществления доступа к короткой культе и формирования колоректального анастомоза под прямым визуальным контролем, обеспечить возможность быстрой остановки кровотечения в случае его развития, сократить время операции.

Ключевые слова: передняя резекция прямой кишки, операция Гартмана, несостоятельность анастомоза. V.V. Polovinkin, A.N. Igolkin, R.S.Pryn, D.Z.Agadzhanjan

ACCESS FORMATION TO RECTAL SHORT STUMP IN CASES WITH RESONSTRUCTIVE SURGERY ON COLON AND RESTUM

State Public Health Budget Institution «Scientific Research Institute — S.V.Ochapovsky Regional Clinic Hospital №1», Krasnodar Region Public Health Ministry, Krasnodar, Russia

In complicated cancer and diverticulosis, traumas, Hartmann surgery is the most common intervention. Reconstructive surgery after colonic resection according to Hartmann is a rather complicated and traumatic intervention. Special attention should be paid to the patients with short stumps of the rectum.

Issues of access to a surgicalfield, providing constant direct vision, both at the stage of rectal short stump exposition in a narrow pelvis, and in the process offormation of a low colorectal anastomosis, have not been observed in scientific. Purpose: we provided information to experts involved in reconstructive surgery of the colon, and proposed the method of access formation to a short stump of rectum. Stumps were considered to be short if their length was less than 7,0 cm. The essence of this method is the unilateral mobilization of the bladder and the pelvic ureter. In female patients we cut leaves of the uterine broad ligament, they are ligated and then we transect the round ligament of the uterus, uterine vessels, umbilical artery, upper and lower vesical arteries and veins, paravaginal ligament up to the level of the pelvic diaphragm. The mobilized organs are shifted to the contralateral side of the pelvis. At the level of the inner edge of puborectalis muscle we identify the muscle wall of the rectal stump. In male patients we transect the pelvic peritoneum, expose pelvic aspect of the VAS deferens, separates the pelvic area of the ureter from the wall of the pelvis and ligate and transect the umbilical artery, the upper and lower vesical arteries and veins. At the prostate gland edge we determine rectal stump wall.

We applied this method in 18 patients. It allows to create special conditions in narrow lined scar-changed tissues of the pelvis to access to the short stump and form a colorectal anastomosis under direct visual control, ensure the ability to stop bleeding in case of its development, reduce the operative time.

Keywords: anterior resection, anastomosis leak, Hartmann’s procedure.

Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана относится к наиболее травматичным и сложным реконструктивно-восстанови-тельным операциям на толстой кишке, особенно при «короткой» культе прямой кишки длиной менее 7 см. История обсуждаемой проблемы начинается со второй половины XIX века, когда впервые были предложены оригинальные оперативные вмешательства для лечения острой толстокишечной непроходимости. В 1879 году C.A.T. Billroth предложил способ лечения кишечной непроходимости, заключающийся в наружном отведении кишечного содержимого через одноствольную стому в нижнем углу операционной раны [1]. В 1882 году J. Marschall при выполнении подобной операции в отличие от C.A.T. Billroth проксимальный конец кишки вывел через дополнительный разрез в левой подвздошной области [2]. В том же году H. Finsterer, выполняя левостороннюю ге-миколэктомию по поводу рака толстой кишки, ушил сигмовидную кишку наглухо и операцию завершил выведением поперечной ободочной кишки в виде одноствольной колостомы [3].

Последние 90 лет развитие колопроктологии неразрывно связано с именем H.A. Hartmann. В 1921 г. на 30-м конгрессе Французской ассоциации хирургов H.A. Hartmann сообщил об операции, выполненной двум пациентам, заключающейся в удалении опухоли ректосигмоидного отдела и сигмовидной кишки через лапаротомный доступ без промежност-ного этапа. Культя прямой кишки ушивалась двумя рядами швов и укрывалась тазовой брюшиной, а проксимальный конец толстой кишки выводился на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Восстановление непрерывности толстой кишки в будущем не предполагалось. В дальнейшем все операции, включающие описанные этапы, стали называть именем H.A. Hartmann [4, 5]. Уже в 1931 г. в своей монографии «Chirurgie derrectum» H.A. Hartmann высказывал мнение, что после предложенной им операции не исключается возможность восстановления естественного кишечного пассажа [6-8].

В Советском Союзе впервые операция Hartmann выполнена в 1929 году Н.Н. Петровым в Ленинградском НИИ онкологии. За период 1926-1938 гг. им было выполнено 8 таких оперативных вмешательств. В Московском институте им. В.Н. Склифосовского, по данным Б.А. Петрова, с 1936 по 1940 г. операция Hartmann была выполнена только у двух больных по поводу рака толстой кишки [9]. Однако свое признание и распространение в России операция Hartmann

В.В. Половинкин — д.м.н., заведующий колопроктологическим отделением, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия 350086, Краснодар, ул. 1 Мая, 167; E-mail [email protected] gmail.com; тел.: +7 (918) 656-67-27

получила лишь в 50-е годы прошлого века.

Проблема выполнения реконструктивно-восста-новительных вмешательств на толстой кишке после перенесенной операции Hartmann в настоящее время становится все более актуальной. Это обусловлено тем, что при осложненном раке и дивертикулезе толстой кишки, травмах операция Hartmann является одним из наиболее распространенных вмешательств. Реконструктивно-восстановительные операции после резекции толстой кишки по Hartmann относятся к сложным и травматичным вмешательствам. Связано это с наличием выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу, наличием низко расположенной культи прямой кишки, а также диастазом отрезков толстой кишки. Об этом свидетельствует высокий уровень послеоперационных гнойно-септических осложнений, которые возникают в 10,5-44,4% случаев, а частота несостоятельности швов восстановительного толстокишечного анастомоза достигает 12,8% [10-14]. Для закрытия одноствольной колостомы возможен только внутрибрюшной способ формирования толсто-толстокишечного анастомоза. Возможность выполнения восстановительной операции напрямую зависит от длины культи заглушенного отдела толстой кишки [15, 16]. По мнению многих авторов, культю прямой кишки длинной менее 10 см необходимо считать короткой, 11-16 см средней, более 16 см — длинной [16, 17]. Особое место занимают пациенты, у которых культя прямой кишки «короткая» [18]. Операция в таких ситуациях отличается значительными техническими трудностями. Проблема состоит в том, что в условиях выраженного спаечного процесса в малом тазу при существенном нарушении топографо-анатомических взаимоотношений между органами малого таза, рубцово-склеротическими изменениями дистального отрезка толстой кишки, ограниченности операционного поля стенками малого таза выделение культи прямой кишки увеличивает риск интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений: профузных кровотечений из вен малого таза, несостоятельности низкого колоректального анастомоза. По данным многочисленных публикаций, развитие несостоятельности анастомоза с субклиническими проявлениями после низкой передней резекции прямой кишки может достигать 50%. Частота же клинически значимой несостоятельности анастомоза варьирует от 3 до 21%, а послеоперационная летальность, ассоциированная с этим осложнением, составляет 6-39,3% [19-22]. Нагноение послеоперационных ран происходит в 1,5-25%, стриктура анастомоза развивается в 2,5-20% наблюдений [23]. Для решения этой проблемы предложен ряд технических приемов и приспособлений. Помогает маркировка культи лигатурой, наложенной в ходе первичной операции. Для облегчения ориентации ряд хирургов вводят в прямую кишку тубус ректоскопа или рабочую часть циркулярного сшивающего ап-

парата. Тимербулатов В.М. и соавт. (2004) используют специальное устройство с трансманжеточной иллюминацией культи, а для интраоперационной идентификации мочеточников ими разработан специальный световолоконный мочеточниковый катетер [24]. Григорьев Е.Г. и соавт. изготовили для этих целей оригинальный прибор — фиксатор-диафаноскоп [18]. Все способы отличаются как определенными преимуществами, так и недостатками. Вопросы доступа к операционному полю, обеспечивающего возможность постоянного визуального контроля как на этапе выделения короткой культи прямой кишки в узком тазу, так и в процессе формирования низкого колоректального анастомоза, в научных публикациях не освещены.

Целью нашей работы было информировать специалистов, занимающихся проблемами реконструк-тивно-восстановительной хирургии толстой кишки, о предложенном нами способе формирования доступа к короткой культе прямой кишки при восстановлении непрерывности толстой кишки после операций Гартмана, который обеспечивает снижение частоты интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.

Короткой считали культю длиной менее 7 см (расстояние от купола культи до кожно-анальной линии). Измерение длины культи прямой кишки выполняли с помощью тубуса ректороманоскопа во время эндоскопического исследования.

Сущность способа формирования доступа к короткой культе прямой кишки [25]:

После обработки операционного поля выполняем верхнесредне-нижнесрединную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, энтеровисцеролиз в необходимом объеме. В дальнейшем выполняем одностороннюю мобилизацию мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника на всем его протяжении от пограничной линии таза до стенки мочевого пузыря. У женщин рассекаем листки широкой связки матки, пересекаем и лигируем круглую связку матки, маточные сосуды, отделяем тазовый отдел мочеточника от стенки таза и от паравагинальных тканей, пересекаем на зажимах и лигируем пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены, паравагинальную связку до уровня диафрагмы таза, после чего мобилизованные органы смещаем в противоположную половину таза. На уровне внутреннего края пуборектальной мышцы идентифицируем стенку культи прямой кишки, спаянную с задней стенкой влагалища и острым путем торец культи прямой кишки отделяем от задней стенки влагалища спереди и диафрагмы таза с боков. У мужчин рассекаем тазовую брюшину, выделяем тазовый отдел семявыносящего протока, отделяем тазовый отдел мочеточника от стенки таза, пересекаем на зажимах и лигируем пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены, после чего мобилизованные органы смещаем в противоположную

половину таза, а затем на уровне края предстательной железы идентифицируем стенку культи прямой кишки, отделяем острым путем торец культи прямой кишки от капсулы предстательной железы спереди и диафрагмы таза с боков. Следующим этапом выполняем мобилизацию приводящего отдела толстой кишки. Оцениваем способность мобилизованных отделов толстой кишки достигнуть культи прямой кишки для обеспечения формирования колоректаль-ного анастомоза без натяжения. Формируем аппаратный колоректальный анастомоз общепринятым способом.

Способ применен у 18 пациентов и показал хорошие результаты. По предварительным данным у всех больных способ позволяет создать условия в узком выстланном рубцово-измененными тканями тазу для осуществления доступа к короткой культе и формирования колоректального анастомоза под прямым визуальным контролем, обеспечить возможность быстрой остановки кровотечения в случае его развития, сократить время операции и продолжительность анестезиологического пособия.

1. Blomquist P. Effect of diverting colostomy on breaking strength of anastomoses after resection of the le ft side of the colon: studies in the rat / P. Blomquist, H. Jiborn, B. Zederfeldt // Am. J. Surg. — 1985. — Vol. 149, № 3. — P. 712-715.

2. Marschall J. Clinical lecture on colostomy // Lancet. — 1882. -N5. — P. 10-13

3. Frileux P. Hartmann’s operation — back to the future? / P. Frileux, A. Berger // Am. J. Surg. — 1995. — Vol.170. — P. 305-306.

4. Leong Q.M. Emergency Hartmann’s procedure: morbidity, mortality and reversal rates among Asians / Q.M. Leong, D.C. Koh, C.K. Ho // Tech Coloproctol. -2008. — N. 12. — P. 21-25.

5. Zbar A.P. Henri Albert Hartmann (1860-1952): colorectal master / A.P. Zbar // Tech Coloproctol. -2008. — N. 12. — P. 175-179.

6. Hartmann H.A. Nouveau procede d’ablation des cancers de la partie terminale de colon pelvien // XXX Congress Franc, de Chir.: Proces-Verb., Mémoires et Discussion. Paris, 1921. — Vol.30. — P. 411.

7. Haughn C. Complication rates after Hartmann’s reversal: open vs. laparoscopic approach / C. Haughn, B. Ju, M. Uchal // Dis. Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51, № 8. — P. 1232-1236.

8. Hawley P.R. Collagenase activity in the gastrointestinal tract / P. R. Hawley, W. P. Faulk, T. K. Hunt, J. E. Dunphy // Br. J. Surg. -1970. — Vol. 57, № 12. — P. 896-900.

9. Петров В.П. К вопросу о названии радикальных операций при раке прямой кишки // Вопросы онкологии. — 1981. — №9.

10. Ермолов A.C. Выбор метода хирургического лечения обту-рационной непроходимости при опухолях ободочной кишки / A.C. Ермолов, Э.П. Рудин, Д.Д. Оюн // Хирургия. — 2004.

11. Gentilli S. Cicatricial stenosis of colorectal anastomosis. Transanal treatment with circular stapler / S. Gentilli, M. Balbo, F.Sabatini, C.M. Fronticelli E. Villata // Minerva Chir. — 1999.

— Vol.54, N.12. — P. 905-907.

12. Parks S.E. Complications of colostomy closure / S. Parks, P.R. Hastings // Am. J. Surg. — 1985. — Vol.49, N.5. — P. 672-675.

13. Brundage S.I. Stapled versus sutured gastrointestinal anastomoses in the trauma patient / S.I. Brundage, G.J. Jurkovich, D.C. Grossman, W.C. Tong, C.D. Mack, R.V. Maier // Trauma. — 1999.

— Vol.47, N.3. — P. 500-507.

14. Vermulst N. Primary closure of the skin after stoma closure management of wound infections is easy without (long-term) complications / N. Vermulst, J. Vermeulen, E. J. Hazebroek, P.P. Coene, E. van der Harst // Dig. Surg. — 2006. — Vol.23, N.4 — P. 255-258.

15. Яицкий Н.А. Опухоли толстой кишки / Н.А. Яицкий, В.М. Седов, С.В. Васильев — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 376 с.

16. Гюльмамедов Ф.И. Некоторые аспекты реконструктивно-восстановительных операций в лечении рака прямой и ободочной кишок / Ф.И. Гюльмамедов, Г.К. Кухто, П.Ф. Гюльмамедов // Колопроктология. — 2002. — № 2 — С. 191-194.

17. Гюльмамедов Ф.И. Особенности выполнения восстановительных операций у больных с одноствольной колостомой / Ф.И. Гюльмамедов, О.И. Миминошвили, П.Ф. Гюльмамедов // Клиническая хирургия. — 2003. — № 6. — С. 14-18.

18. Григорьев Е.Г., Нестеров И.В., Пак В.Е. Хирургия колосто-мированного больного / Е. Г. Григорьев, И.В. Нестеров, В.Е. Пак — Новосибирск: Наука, 2001. — 119с.

19. Asteria C.R. Gagliardi G., Pucciarelli S. et al. Anastomotic leaks after anterior resection for mid and low rectal cancer: survey of the Italian of Colorectal Surgery. Tech Coloproctol. 2008 Feb. 12(2): 103-110.

20. Kang C.Y., Halabi W.J., Chaudhry O.O. et al. Risk Factors for

Anastomotic Leakage After Anterior Resection for Rectal Cancer. JAMA Surg. 2013. 148(1): 65-71.

21. Park J.S., Choi G.S., Kim S.H. et al. Multicenter Analysis of Risk Factors for Anastomotic Leakage After Laparoscopic Rectal Cancer Excision: The Korean Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group. Ann Surg. 2013. 257(4): 665-671.

22. Taflampas P., Christodoulakis M., Tsiftsis D.D. Anastomotic Leakage After Low Anterior Resection for Rectal Cancer: Facts, Obscurity, and Fiction. Surg Today. 2009. 39(3): 183-188.

23. Кечеруков А.И. и соавт. Проблема хирургического шва толстой кишки / А. И. Кечеруков, И. А. Чернов, Ф.Ш Алиев, А.А. Барадулин, А.С. Котельников, О.А. Молокова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2003. — №9. — С. 56-58.

24. Тимербулатов В.М. Хирургическое лечение больных с коло-стомой / В.М. Тимербулатов, С.Н. Афанасьев, Ф.М. Гайнут-динов // Хирургия. — 2004. — №10. — С. 34-37.

25. Патент на изобретение №2573063 РФ С1, МПК, А 61 В 17/00 (2006.01) Способ формирования доступа к короткой культе прямой кишки в узком тазу при реконструктивно-восстановительных операциях на толстой кишке / В.В. Половинкин, А.Н. Иголкин, П.С. Прынь, Д.З. Агаджанян; Заявка №2015106495/14; заявлено 25.02.15; опубликовано 20.01.2015. — Бюллетень №2.

Смотрите еще:

  • Пятимесячный ребёнок спит на животе сколько должен спать ребенок 5 месяцев мамочки,совсем сбилась с толку,мой ребенок 5 месяцев спит днем как попало и ночью раз 20 просыпается,приходится даже на ночь запеленывать,иначе так и […]
  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • Опухоли жкт презентация Опухоли жкт презентация ЛУЧШЕЕ ПО МАТЕРИАЛАМ МЕЖДУНАРОДНЫХ СИМПОЗИУМОВ И КОНГРЕССОВ 2013 Опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): колоректальный рак, рак пищевода К.м.н. Трякин […]
  • Как вылечить жкт в домашних условиях Лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта (жкт) в домашних условиях Язва желудка и двенадцатиперстной кишки Вишня обыкновенная. 2 чайные ложки КОРНЕЙ вишни на стакан воды, довести до […]
  • Бефунгин при полипах прямой кишки Личный опыт. Личный опыт Полипы — патологические образо­вания, развивающиеся на слизи.. 580 Полипы — патологические образо­вания, развивающиеся на слизистых оболочках дыхательных путей, […]
  • Полип на сигмовидной кишке отзывы Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Выбор метода хирургического лечения полипов толстой кишки Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода […]