Кровотечение из вен пищевода хирургия

Оглавление:

Способ хирургического лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Котельникова Л.П., Бурнышев И.Г., Федачук Н.Н.

Цель. Модифицировать операцию Sugiura для снижения вероятности несостоятельности эзофагоэзофагоанастомоза и дисфагии в ближайшем послеоперационном периоде. Материалы и методы. По предложенному модифицированному варианту операции азигопортального разобщения (операция Sugiura) для остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка оперировано 42 пациента: 39 – с циррозом печени и 3 – с внепеченочной портальной гипертензией . Степень компенсации цирроза по Child-Pugh была определена как класс А – у 4 (10,2%), класс В – у 13 (33,3%), класс С – у 22 (56,5%) больных. Результаты. В ближайшем послеоперационном периоде у всех пациентов достигнут полный хирургический гемостаз. Послеоперационная летальность составила 33,3% и зависела от степени печеночно-клеточной недостаточности и тяжести кровопотери. Среди пациентов класса А летальных исходов не было, в классе В – 15,4%, в классе С – 50%. Выводы. Основными причинами летальных исходов послужило прогрессирование печеночной недостаточности и инфекционные осложнения вмешательства.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Котельникова Л.П., Бурнышев И.Г., Федачук Н.Н.,

TECHNIQUE OF SURGICAL TREATMENT OF ESOPHAGEAL AND GASTRIC VARICOSE VEIN HEMORRHAGE

Aim. To modify the Sugiura operation for the purpose of decreasing the probability of esophagoesophagoanastomosis and dysphagia in the nearest postoperative period. Materials and methods. The modified variant of azygoportal separation (Sugiura operation) aimed at stopping hemorrhage from esophageal and gastric cardial varicose veins was used to operate 42 patients: 39 – with hepatic cirrhosis and 3 – with extrahepatic portal hypertension . Child-Pugh cirrhosis compensation degree was determined as class A – in 4 (10,2%) patients, class B – in 13 (33,3%), class C – in 22 (56,5%). Results. In the nearest postoperative period, all patients experienced full surgical hemostasis. The postoperative lethality was 33,3% and depended on the degree of hepatocellular insufficiency and severity of hemorrhage. No lethal outcomes were fixed among class A patients, in class B – 15,4%, class C – 50%. Conclusion. The main reasons of lethal outcomes were progressing hepatic insufficiency and infectious surgical complications.

Текст научной работы на тему «Способ хирургического лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка»

УДК 616.145.74: 6l6.149.43]-007.64-005.1-02: 6l6.36-004]-084

СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Л. П. Котельникова1*, И. Г. Бурнышев2, Н. Н. Федачук12

‘Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, 2Пермская краевая клиническая больница, Россия

TECHNIQUE OF SURGICAL TREATMENT OF ESOPHAGEAL AND GASTRIC VARICOSE VEIN HEMORRHAGE

L. P. Kotelnikova1*, I. G. Burnyshev2, N. N. Fedachuk1,2

‘Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A. Wagner, 2Perm Regional Clinical Hospital, Russia

Цель. Модифицировать операцию Sugiura для снижения вероятности несостоятельности эзофаго-эзофагоанастомоза и дисфагии в ближайшем послеоперационном периоде.

Материалы и методы. По предложенному модифицированному варианту операции азигопортального разобщения (операция Sugiura) для остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка оперировано 42 пациента: 39 — с циррозом печени и 3 — с внепече-ночной портальной гипертензией. Степень компенсации цирроза по Child-Pugh была определена как класс А — у 4 (10,2%), класс В — у 13 (33,3%), класс С — у 22 (56,5%) больных.

Результаты. В ближайшем послеоперационном периоде у всех пациентов достигнут полный хирургический гемостаз. Послеоперационная летальность составила 33,3% и зависела от степени печеночно-клеточной недостаточности и тяжести кровопотери. Среди пациентов класса А летальных исходов не было, в классе В — 15,4%, в классе С — 50%.

Выводы. Основными причинами летальных исходов послужило прогрессирование печеночной недостаточности и инфекционные осложнения вмешательства.

Ключевые слова. Портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, цирроз печени, операции азиго-портального разобщения.

Aim. To modify the Sugiura operation for the purpose of decreasing the probability of esophagoesophago-anastomosis and dysphagia in the nearest postoperative period.

Materials and methods. The modified variant of azygoportal separation (Sugiura operation) aimed at stopping hemorrhage from esophageal and gastric cardial varicose veins was used to operate 42 patients: 39 -with hepatic cirrhosis and 3 — with extrahepatic portal hypertension. Child-Pugh cirrhosis compensation degree was determined as class A — in 4 (10,2%) patients, class B — in 13 (33,3%), class C — in 22 (56,5%). Results. In the nearest postoperative period, all patients experienced full surgical hemostasis. The postoperative lethality was 33,3% and depended on the degree of hepatocellular insufficiency and severity of hemorrhage. No lethal outcomes were fixed among class A patients, in class B — 15,4%, class C — 50%.

© Котельникова Л. П., Бурнышев И. Г., Федачук Н. Н., 2013 e-mail: [email protected] тел. 8 (342) 298 37 26

[Котельникова Л. П. (*контактное лицо) — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой хирургии ФПК и ППС; Бурнышев И. Г. — кандидат медицинских наук, заведующий 2-м хирургическим отделением; Федачук Н. Н. — аспирант кафедры хирургии ФПК и ППС, врач 2-го хирургического отделения].

Conclusion. The main reasons of lethal outcomes were progressing hepatic insufficiency and infectious surgical complications.

Key words. Portal hypertension, esophageal and gastric varicose veins, hepatic cirrhosis, azygoportal disconnection.

Синдром портальной гипертензии (СПГ), или синдром повышения давления в системе воротной вены, не является самостоятельным заболеванием. Тем не менее он часто встречается при патологических процессах с нарушением циркуляции в системе воротной вены. В промышленно развитых странах основной причиной портальной гипертен-зии у взрослых в 85-90% служит цирроз печени. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 200 млн человек (или 5% населения планеты) являются носителями вируса гепатита — основного фактора, ответственного за последующее развитие цирроза печени и СПГ. Наиболее частыми причинами смерти при циррозе печени остаются печеночная кома и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, риск развития которого, по данным разных авторов, составляет от 28,9 до 70%. Летальность при первом эпизоде кровотечения может достигать 60% [1, 2, 10], несмотря на использование различных методов гемостаза. Кровотечения из варикозно-расши-ренных вен пищевода (ВРВП) и желудка, как правило, рецидивируют, причем каждый последующий эпизод переносится тяжелее предыдущего и еще более ухудшает функцию печени, поэтому понятно стремление хирургов тем или иным способом устранить ВРВП. С этой целью применяют: консервативное лечение, установку зонда Сенгстей-кена-Блэкмора, эндоскопическое склерозирование и лигирование, трансъюгулярное портокавальное шунтирование и экстренные хирургические вмешательства. Эффективность остановки кровотечения при исполь-

зовании указанных выше методов составляет от 70 до 90% [1].

В нашей стране в качестве экстренного оперативного вмешательства при кровотечении из ВРВ наибольшее распространение получила операция Таннера-Пациоры [2, 3, 7]. Желудок рассекают по передней стенке от дна к малой кривизне. В шахматном порядке прошивают и перевязывают вены кардии, проксимального отдела желудка и вены пищевода на протяжении 5 см выше кардиаль-ного перехода. Будучи небольшой по объему и непродолжительной по времени выполнения (в среднем 155±21 мин), эта операция позволяет быстро достичь надежного гемостаза при продолжающемся кровотечении и дает удовлетворительный профилактический эффект. Рецидивы кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде возникают в 10,5% случаев [2, 3, 6].

В 1973 году японские хирурги M. Sugiura и S. Futagawa опубликовали статью «Новая технология для лечения варикозных вен пищевода» [11], в которой предложили новый метод портосистемного разобщения для лечения кровотечения из ворикозно-расши-ренных вен пищевода и желудка, впоследствии получивший название операции Sugiura. Данная методика совместила в себе преимущества относительно эффективных операций деваскуляризации по M. Hassab и наложения эзофагоэзофагоанастомоза по Walker [8]. Операция Sugiura является самой «агрессивной», но и самой эффективной из операций портосистемного разобщения, сопровождается низким уровнем рецидивных кровотечений, позволяет избежать развития послеоперационной энцефалопатии и печеночной недостаточности, к которым довольно часто приводит декомпрессия пор-

тального тракта. Классическая операция Б^шга включает в себя торакальный и абдоминальный этапы, выполняемые одно- или двухмоментно, обширную параэзофагогаст-ральную деваскуляризацию, транссекцию пищевода, спленэктомию, ваготомию и пилоро-пластику [11]. Сначала пересечение и сшивание пищевода осуществляли «вручную», а затем с помощью циркулярного скрепочного аппарата. Недостатками этого вмешательства остаются высокая травматичность для пациента из-за необходимости выполнения операций из двух доступов, вероятность несостоятельности эзофагоэзофагоанастомоза, возможность возникновения рефлюкс-эзофагита и стриктуры эзофагоэзофагоанастомоза в отдаленном послеоперационном периоде [9]. Последние десятилетия большинство хирургов используют вариант операции З^ига, известный как «трансабдоминальное пересечение пищевода». Вмешательство выполняется только из абдоминального доступа и включает трансабдоминальную деваскуляризацию пищевода на протяжении 8-9 см и его транссекцию с использованием сшивающего аппарата для наложения анастомоза. Несмотря на то что эффективность этого вмешательства в отношении остановки кровотечения из ВРВП близка к 100%, в России оно используется редко из-за риска развития несостоятельности эзофаго-эзофагоанастомоза, возникновения рефлюкс-эзофагита и стриктуры эзофагоэзофагоана-стомоза, что проявляется дисфагией.

Цель нашего исследования — модифицировать операцию З^шга для снижения вероятности несостоятельности эзофаго-эзофагоанастомоза и дисфагии в ближайшем послеоперационном периоде.

Материалы и методы

Нами предложен модифицированный способ операции М. З^шга (приоритетная заявка № 20121121101 от 28.03.2012 г.) из

абдоминального доступа — верхняя срединная лапаротомия. Первый этап — спленэкто-мия. Производят деваскуляризацию верхних 2/3 большой и малой кривизны желудка с лигированием левых желудочно-сальни-ковых, коротких желудочных и левых желудочных сосудов, лигируют все задние желудочные коллатерали. Пересекают левую треугольную связку печени, выполняют деваскуляризацию дистальных 8-10 см пищевода после передней диафрагмотомии с предварительным лигированием нижней диафрагмальной вены. Для удлинения абдоминального отдела пищевода и снижения кислотности желудочного сока пересекают стволы обоих блуждающих нервов.

В выходном отделе желудка по большой кривизне выполняют гастротомию длиной 3,5-4,0 см. Через гастротомическое отверстие в просвет желудка вводят циркулярный сшивающий аппарат диаметром 21 или 25 мм (Ашсшшге, Коннектикут, США). Последний проводят в пищевод на расстояние 1,5-2,0 см выше кардиоэзофагеального перехода, бран-ши аппарата разводят, между ними без вскрытия просвета пищевода на штангу дис-тальной части аппарата накладывают лигатуру. Бранши аппарата сводят, но стенку пищевода не прошивают. Выполняют фундоп-ликацию по Ниссену с укутыванием зоны будущего анастомоза сводом желудка с обязательной фиксацией первого шва создаваемой манжетки к передней стенке пищевода на расстоянии 2,5-3,0 см выше предполагаемой линии скрепочного шва. Длина создаваемой манжеты — 6-7 см. Далее производят прошивание с циркулярным иссечением всех слоев стенки пищевода на протяжении 1,5-2,0 см и формированием двухрядного скрепочного эзофагоэзофагоанастомоза. Аппарат извлекают. Гастротомическое отверстие используют для наложения впередиобо-дочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с Брауновским соустьем. Устанавливают назогастроеюнальный зонд ниже меж-

кишечного анастомоза для кормления больного в ближайшем послеоперационном периоде.

В течение последних 12 лет в Пермской краевой клинической больнице (ПККБ) по указанной методике оперировано 42 пациента, из них мужчин — 24 и женщин — 18. Возраст пациентов варьировался от 16 до 69 лет (средний — 43,6 г.).

Результаты и их обсуждение

Большинство пациентов (39) госпитализированы в экстренном порядке и только трое — планово. Продолжительность анамнеза составляла на момент госпитализации от

2 мес. до 29 лет (в среднем 4,5 г.). У 3 больных диагностирована подпеченочная форма портальной гипертензии, у 39 — цирроз печени различной этиологии. Криптогенный цирроз печени обнаружен у 13 (33,3%), вирусный — у 14 (35,9%) и алкогольный — у 12 (30,8%) пациентов. Степень компенсации цирроза по СЫИ-Р^И (1973 г.) была определена как класс А — у 4 (10,2%), класс В -у 13 (33,3°%), класс С — у 22 (56,5%) больных.

На момент вмешательства пациенты перенесли от 1 до 8 эпизодов кровотечения (в среднем 2,6 случая). Степень тяжести кро-вопотери при поступлении соответствовала легкой у 14 (33,3%), средней — у 15 (35,7%) и тяжелой — у 13 (31%) больных.

Все поступившие в стационар получали интенсивную инфузионную, гемостати-ческую терапию, октреотид либо сандоста-тин в дозе 0,1 мг три раза в сутки подкожно или болюсно (0,025 мг/ч). У 30 из 42 пациентов был применен зонд-обтуратор Сенг-стейкена-Блэкмора, причем у 13 из них он устанавливался дважды, а у 3 пациентов —

3 раза. У большей части больных зонд был проведен еще до поступления в ПККБ в хирургических отделениях городских и районных больниц края. При соблюдении методики установки зонд-обтуратор

Блэкмора был эффективен во всех случаях применения.

У пяти пациентов еще до госпитализации была предпринята склеротерапия вари-козно-расширенных вен нижней трети пищевода интра- и паравазальным введением этанола, у двух из них — дважды, а у одного -трижды. Рецидив кровотечения наступил в сроки от 2 недель до 3 месяцев после скле-ротерапии.

Трансфузия эритромассы и свежезамороженной плазмы в дооперационном периоде не потребовалась пациентам с циррозом печении группы А по СЫЫ-Р^И; была выполнена 12 из 13 больных с циррозом печении класса В и 19 из 22 пациентов -класса С.

Время от момента поступления больного до оперативного вмешательства определялось несколькими факторами: тяжестью состояния пациента и периодом, необходимым для стабилизации его состояния; стабильностью достигнутого временного гемостаза и сроком рецидива кровотечения; техническими возможностями для выполнения операции 8^1-ига; согласием больного на оперативное вмешательство. Средняя длительность пребывания больного в стационаре до операции составила 4,7 сут. (от 2 ч до 20 сут.).

Из 42 пациентов 10 были оперированы ранее. Характер и давность перенесенных хирургических вмешательств приведены в табл. 1.

Во время операции асцит выявлен у 36 больных (85,7%). Среднее количество асцитической жидкости составило 3120 мл (от 150 до 10 000 мл). Практически все операции сопровождались значительной ин-траоперационной кровопотерей, объем которой составил от 300 до 3500 мл (средний объем кровопотери — 1166 мл). Особой травматичностью и технической сложностью отличались вмешательства у ранее оперированных пациентов, а также у больных с циррозом печени класса С по СИШ-Р^к Среднее время

Характер и сроки перенесенных ранее хирургических вмешательств

Вид операции Количество пациентов вмешательства до операции З^ига

Спленэктомия 1 8 лет

Спленэктомия, операция Пациоры 1 41 год, 12 лет

Распространенность кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода

Дата публикации: 13.03.2017 2017-03-13

Статья просмотрена: 204 раза

Библиографическое описание:

Плаченова Т. С., Халявина В. А., Зибаев С. О. Распространенность кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода // Молодой ученый. — 2017. — №10. — С. 154-158. — URL https://moluch.ru/archive/144/40507/ (дата обращения: 11.11.2018).

Кровотечение из вен пищевода является опасным и во многих случаях жизнеугрожающим осложнением различных заболеваний. Причиной данного осложнения в основном служат два серьезных заболевания: варикозно расширенные вены пищевода (далее: ВРВП) и повреждение стенки пищевода при синдроме Мэллори-Вейса. Более подробно мы остановимся на ВРВП, так как данная патология стоит на первом месте по встречаемости среди двух перечисленных. Наиболее частым предрасполагающим фактором в обоих случаях является хронический алкоголизм. Алкогольный рынок в России занимает лидирующие позиции среди других рынков продовольственных товаров и по продажам, и по темпам развития. Россия занимает уже 4 место среди стран мира по уровню употребления алкоголя, что ведет к увеличению показателей алкогольного цирроза печени. Именно поэтому данная проблема является очень актуальной.

Целью нашего исследования явилось изучение распространенности данного осложнения в хирургическом отделении 1 Республиканской больницы и выявление контингента наиболее подверженного данной патологии.

Нашими задачами являлись:

1) Обработка историй болезни пациентов за период с 2014 по начало 2017 года хирургического отделения 1 Республиканской больницы.

2) Сортировка историй болезни, удовлетворяющих критериям поиска.

3) Анализ полученных результатов

4) И обоснование заключения.

Флебэктазия, или варикозное расширение вен пищевода — это патология эзофагеальных вен, характеризующаяся их извитостью и мешотчатым расширением за счет формирования флебоэктазов.

Эндоскопическая классификация варикозного расширения вен пищевода:

1 степень: Единичные эктазии вен (рентгенологически не определяются).

2 степень: Единичные хорошо отграниченные стволы вен (чаще в нижней трети пищевода). Сужение пищевода отсутствует. Истончения эпителия на венах не наблюдается.

3 степень: Отчетливое сужение пищевода стволами варикозно расширенных вен, расположенных в нижней и средней трети пищевода. На верхушках вариксов выявляются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.

4 степень: Просвет пищевода полностью закрыт варикозными узлами. Эпителий над венами истончен. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

Этиология ипатогенез: Наиболее часто причина варикоза пищевода связана с повышением давления в системе портальной вены, что происходит в связи с заболеваниями печени (цирроз, хронический гепатит, опухоли, туберкулез, эхинококкоз и др.).

Портальная гипертензия и варикозные поражения пищевода обусловлены внутрипеченочной блокадой. Выраженное изменение морфологического строения печени вызывает перестройку ее ангиоархитектоники, что приводит к повышению сопротивления оттоку крови из воротной вены и повышению давления в ее системе, из-за чего начинают функционировать естественные портокавальные анастомозы. При затрудненном оттоке, вены пищевода, имеющие слабую опору в виде рыхлого подслизистого слоя, начинают расширяться, извиваться и удлиняться, образуя узлы — вариксы. Чаще всего они локализуются в дистальных сегментах пищевода (в отличие от вариксов при сердечно-сосудистой патологии, располагающихся равномерно на всем протяжении органа). Если в норме портальное давление колеблется в пределах 5 -14 см вод. ст., то при варикозе пищевода давление обычно превышает норму в 2–4 раза. Давление 25–27 см вод. ст. является критическим, поэтому выше этих цифр во всех случаях развиваются флебэктазии пищевода с реальной угрозой разрыва.

Клинические проявления: Первым симптомом болезни зачастую и бывает само кровотечение из вариксов пищевода. В виду того, что вены начинают располагаться близко к слизистой оболочке, она также становится рыхлой, легко повреждается твердой пищей и воспаляется, что в ряде случаев способствует развитию эзофагита. При этом пациента может беспокоить чувство жжения, изжога и отрыжка кислым, затруднения при глотании плотной пищи.

В зависимости от величины давления в эзофагеальных венах можно выделить незначительное и массивное кровотечения из ВРВП.

Незначительные кровотечения чаще всего возникают после физической нагрузки, переедания и во сне из-за колебаний системного давления. Постоянные незначительные кровопотери могут не проявляться выраженной симптоматикой, но приводить к истощению и железодефицитной анемии. Такие кровотечения сопровождаются тошнотой, рвотой с прожилками крови, меленой, слабостью, головокружением, снижением веса, жаждой и сухостью во рту, холодным липким потом. Артериальное же давление может оставаться без изменений, либо незначительно понижаться.

Если же кровотечение массивное, а оно встречается примерно у 60 %, то у пациента возникает обильная кровавая рвота, сильная слабость, потливость, головокружение, возможна кратковременная потеря сознания, артериальное давление понижается одновременно с повышением частоты сердечных сокращений. Падение артериального давления указывает на наличие значительной кровопотери и требует немедленного восполнения объема циркулирующей крови

В ходе исследования было обработано 100 историй болезни пациентов хирургического отделения 1 Республиканской больницы города Ижевска. Результаты исследований показали, что за период 2014-начала 2017 гг. с диагнозом «Цирроз печени. ВРВП» на лечении в 1 РКБ находилось 55 больных. 33 (60 %) случая были осложнены кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, остальные 22 (40 %) не сопровождались этим осложнением.

Важно отметить, что из всех случаев подавляющую часть- 80 % составляют мужчины и всего лишь 20 %- пациентки женского пола.

Проанализировав возраст больных с диагнозом «Цирроз печени. ВРВП. Состоявшееся кровотечение» мы пришли к следующим результатам:

Как видно из диаграммы, большее количество случаев заболевания приходится на людей трудоспособного возраста. Проведя более детальный разбор случаев данного осложнения за 2014–2017 гг, мы пришли к выводу, что с каждым годом заболевание возникает у более молодой группы лиц и имеет тенденцию к «молодению». Это объясняется главными этиологическими факторами, способствующими развитию хронического воспалительного процесса в тканях печени: гепатита, который в последствии может привести к циррозу печени. По данным исследований, проводимых на кафедре «Факультетской хирургии» Ижевской государственной медицинской академии, главной причиной развития гепатитов является злоупотребление алкоголем (65 %), второе место отводится вирусной этиологии (20 %) и другие причинные факторы занимают 15 % всех случаев регистрации гепатитов.

Заключение: вконце нашего исследования мы пришли к нескольким выводам:

1) Основной причиной возникновения ВРПВ является злоупотребление алкоголем (65 %)

2) Чаще данная патология возникает у лиц мужского пола (80 %), трудоспособного возраста (75,8 %)

3) Осложнения варикозно расширенных вен пищевода в виде кровотечений возникают в 60 % случаев.

На основе проведенных исследований на базе кафедры под руководством Стяжкиной С. Н., было выявлено, что в структуре летальности в хирургическом отделении 1 Республиканской больницы г. Ижевска на первом месте находятся циррозы печени с осложнениями в виде кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. В связи с тяжестью этого осложнения крайне важна ранняя диагностика и профилактика, которая заключается в социально-гигиеническом воспитании населения в виде пропаганды здорового образа жизни, проведении лекций о вреде алкоголя и целесообразности ведения адекватной половой жизни. Что касается лечения, следует упомянуть новые перспективные препараты, такие как: ронколейкин, гепатопротекторы, транексамовая кислота.

  1. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии — учебно-методическое пособие. Автор: М. В. Варганов. Ижевск, 2008 год.
  2. Хирургические болезни. М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин. — издательство «Медицина», 2002 год.
  3. Гастроэнтерология: Справочник. Под ред. Барановский А. Ю. Санкт-Петербург, 2011 год.
  4. Инфекционные болезни. Авторы: Е. П. Шувалова, Е. С. Белозеров, Т. В. Беляева, Е. И. Змушко. Санкт-Петербург, 2015 год.
  5. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Авторы: А. А. Шалимов, С. А. Шалимов, М. Е. Ничитайло, Б. В. Доманский. Москва, 1993 год.

Похожие статьи

Современный подход к лечению кровотечения из.

Цель. Усовершенствовать тактику ведения больных с кровотечением из варикозно расширенных вени пищевода. Материалы и методы: проведен анализ лечения 44 больных с кровотечением из варикознорасширенных вен пищевода и желудка в отделении Хирургии.

Эффективность различных методик гемостаза при острых.

От 50 до 70 % больных циррозом печени имеют варикозное расширение вен пищевода и желудка, которое в течение 10–12 лет развивается у 90 % из них.

Допплерометрические особенности кровотока при циррозе.

Известно, что основными причинами смерти больных циррозом печени являются кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и желудка, печеночная энцефалопатия, спонтанный бактериальный перитонит и гепаторенальный синдром.

Допплерографические изменения печеночного кровотока.

Такой тип гемодинамики больше встречался у больных с выраженной декомпенсацией болезни, большим асцитом, спленомегалией и варикозным расширением вен пищевода, классы В и С по Чайлд- Пью.

Предикторы летального исхода у больных циррозом печени.

При проведении ФГДС у 76 % были обнаружены варикозно расширенные вены пищевода: 34 % — 2 степень, 42 % — 3 степень, из которых у 21 % обнаружено кровотечение из вен пищевода.

Комплексная лучевая диагностика рака пищевода

Кровотечения могут быть обусловлены первичными язвами пищевода, рефлюкс-эзофагитами, осложненными язвами, варикозным расширением вен пищевода, синдромом Маллори-Вейса.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и нейрогенные.

Постоянное раздражение висцерорецепторов в нижней трети пищевода при ГЭРБ агрессивным желудочным рефлюктатом и воспалительными агентами

Руководство для врачей. Издание 2-е, дополненное, расширенное и частично переработанное. — СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999.

Случай нетипичного клинического течения множественной.

ПИЩЕВОД: в нижней трети видны расширенные, извитые вены, расположенные в подслизистом слое.

варикознорасширенные вены пищевода; 3) Правосторонний экссудативный плеврит (240 мл).

Способ хирургического лечения и предупреждения кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении варикозного расширения вен пищевода и желудка. Абдоминальным доступом прецизионно выполняют наружную деваскуляризацию пищевода, кардии, проксимальных отделов дна и тела желудка. Выполняют продольную внеслизистую миотомию пищеводно-желудочного перехода и проксимальных отделов дна и тела желудка. Циркулярно прошивают расширенные варикозные вены в подслизистом слое на всем протяжении миотомии. Восстанавливают арефлюксную кардию. Способ позволяет исключить ранние рецидивы кровотечения из варикозных вен пищевода. 4 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано при выборе способа лечения или предупреждения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, возникающем при синдроме портальной гипертензии. Эта операция может выполнятся как «срочная» на высоте кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка с целью его остановки или как «элективная», в разные сроки после возникновения первого кровотечения с целью предупреждения рецидивов.

Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии является самым частым и опасным для жизни больного осложнением. Летальность от этого осложнения, по данным разных авторов, колеблется от 22 до 84%. Среди больных, впервые перенесших кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, у 80% оно рецидивирует, и 60% из них погибают в течение одного года.

В литературе продолжается дискуссия об эффективности и преимуществах консервативных и оперативных методов остановки и предупреждения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии, поэтому вопрос о выборе метода лечения пищеводно-желудочного кровотечения при синдроме портальной гипертензии по-прежнему остается актуальным. Анализ литературы последних лет показал стремление специалистов ведущих клиник, занимающихся лечением синдрома портальной гипертензии, к разработке и совершенствованию операций азигопортального разобщения.

В нашей стране в качестве экстренного оперативного вмешательства при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка наибольшее распространение получила операция Таннера-Пациоры: гастротомия с прошиванием вен пищевода и желудка (Кузин Н.М., Артюхина Е.Г. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при внутрипеченочной портальной гипертензии. Хирургия. 1998, 2). Желудок рассекают по направлению от дна к малой кривизне на протяжении 10-12 см. В шахматном порядке прошивают и перевязывают вены проксимального отдела желудка и кардии, затем вены пищевода на протяжении 4-5 см выше кардии.

Недостатками данного способа является неполное разобщение желудочно-пищеводных венозных путей, так как варикозно расширенные вены прошивают со стороны слизистой и не производят наружную деваскуляризацию пищевода, пищеводно-желудочного перехода и желудка. Не устраняют один из пусковых моментов развития кровотечения из варикозных вен пищевода — наличие желудочно-пищеводного рефлюкса и как следствие эрозивного эзофагита. Вышеописанные недостатки приводят к раннему, через 1-2 года, возникновению рецидивов кровотечения у 60% оперированных больных. Другим отрицательным моментом вышеописанного способа является вскрытие во время операции полого органа, что может привести к инфицированию асцитической жидкости и развитию асцита-перитонита, а также несостоятельности швов желудка в послеоперационном периоде.

Другой наиболее распространенной операцией в настоящее время является операция Сигура — пересечение пищевода с наложением реанастомоза «конец в конец», обычно дополняемое обширной деваскуляризацией пищевода (Лыткин М.И., Диденко В.М. Хирургическое лечение при синдроме портальной гипертензии, осложненном кровотечением. Вестник хирургии им. Грекова 1989 г. Т. 142, 3).

Недостатками этого способа являются также возможное инфицирование асцитической жидкости и развитие перитонита, несостоятельность швов анастомоза и формирование пищеводных свищей, а также описанная некоторыми авторами стриктура пищевода, развивающаяся в послеоперационном периоде и требующая оперативной коррекции. Пересечение правого и левого блуждающих нервов на уровне пищевода приводит к нарушению иннервации органов брюшной полости и как следствие к пилороспазму и гастростазу. Агрессивная среда желудка приводит к развитию эрозивного эзофагита и способствует рецидивированию пищеводного кровотечения. Другим недостатком этого способа является то, что разобщение варикозно расширенных вен на уровне пищевода приводит к повышению давления в варикозных венах желудка и возникновению кровотечения из них. Рецидивы кровотечений у оперированных этим методом больных достигают 54%.

Прототипом нашего способа является операция Рапанта — трансторакальное, субмукозное прошивание вен пищевода (Пациора М.Д. и др. Кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка. М.: Медицина, 1971 г.). Способ заключается в следующем. Из трансторакльного доступа в седьмом — восьмом межреберье слева продольным разрезом от нижней легочной вены до кардии желудка рассекают стенку пищевода до подслизистого слоя. Обнаруживают варикозные вены пищевода и прошивают их на протяжении капроновой лигатурой отдельными швами. На края рассеченной мышцы накладывают шелковые швы в один ряд. Главное преимущество этой операции — сохранение целостности слизистой оболочки пищевода и устранение опасности развития несостоятельности швов.

Недостатком этой операции является развитие гипертензии в венах в области кардии желудка после лигирования пищеводных вен, что может осложниться разрывом их и кровотечением, а также неполное разобщение желудочно-пищеводных венозных путей (разобщаются только вены подслизистого слоя пищевода) и не устранение причин рефлюкс-эзофагита. Эти недостатки способствуют развитию ранних рецидивов, возникающих у 82% оперированных больных.

Задачи: 1. Отдаление на более длительный период возможности возникновения рецидива кровотечения, увеличение периода нормальной социально-активной жизни больного.

2. Сохранение иннервации антрального отдела желудка и органов брюшной полости.

3. Предупреждение развития рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде путем создания арефлюксной кардии.

Сущность предлагаемого нами способа состоит в следующем: абдоминальным доступом выполняют суперселективную проксимальную ваготомию, внеслизистую миотомию пищеводно-желудочного перехода осуществляют продольно, и после циркулярного прошивания расширенных варикозных вен, на всем протяжении миотомии, восстанавливают арефлюксную кардию.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют верхнесрединную, расширенную вверх лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева с пересечением связок и самого грудинно-реберного сочленения, осуществляют коррекцию доступа вверх ранорасширителями РСК-10 с вывихом и компрессией левой реберной дуги. Пересекают наружную часть левой треугольной связки печени, верхний сегмент левой доли печени отодвигают медиально, тем самым открывая доступ к пищеводному отверстию диафрагмы и пищеводно-желудочному переходу. У основания левой ножки диафрагмы тупо зажимом прокалывают дифрагмально-пищеводные связки и входят в заднее средостение. Сделанное отверстие расширяют путем пересечения связочного аппарата пищевода и кардии по краю ПОД, не повреждая апоневротического футляра ножек диафрагмы. При этом как бы скелетируют основание правой ножки диафрагмы, мышечную петлю и всю левую ножку диафрагмы (фиг. 1, поз.1, 2, 3). Пищеводно-желудочный переход вместе с клетчаткой, остатками связок и сосудисто-нервными включениями низводится на 2,5-3 см, то есть извлекается из заднего средостения, и хорошо становятся видимыми и доступными кардия и абдоминальный отдел пищевода (фиг.1, поз.4, 9). Для создания оптимального доступа к задним стенкам кардии и пищевода пересекают диафрагмально-фундальную связку (фиг.1, поз.5) и проксимальную часть селезеночно-желудочной связки с 1-2 короткими желудочными сосудами (фиг.1, поз.6). Стволы переднего и заднего блуждающих нервов берут на резиновые тесемки, для дальнейшего контроля их главных ветвей (фиг.1, поз.10, 11). В клетчатке, окружающей пищевод и кардию, определяются расширенные вены, входящие в стенки пищевода и кардии. Деваскуляризацию и денервацию пищеводно-желудочного перехода по прецизионной технологии суперселективной проксимальной ваготомии начинают сзади. Дно желудка отворачивают вниз и кпереди и поэтапно скелетируют задние стенки желудка, пересекая желудочно-поджелудочную связку и пучек первых поперечных желудочных сосудов и кардии, пересекая сосудистые пучки с расширенными венами и кардиальными нервами (фиг.1, поз.7). Пищевод скелетируют высоко, желудок по малой кривизне — до уровня первой поперчной желудочной артерии, включая последнюю (фиг.1, поз.8). Передние стенки желудка, кардии и пищевода скелетируются значительно легче — здесь хорошо контролируются основные ветви переднего блуждающего нерва: пищеводные, кардиальные и главные (фиг.1, поз.7, 10). Тело желудка скелетируют до уровня первой поперечной желудочной артерии (фиг.1, поз.8). Кардия и пищевод приобретают значительную подвижность только после пересечения кардиальных и пищеводных веточек. Идеальная техника операции — это пересечение кардиальных и сохранение главных желудочных нервов с высокой наружной деваскуляризацией пищевода, полной наружной деваскуляризацией кардии и проксимальных отделов дна и тела желудка.

Перед выполнением широкой продольной внеслизистой миотомии восстанавливают все компоненты физиологической кардии (фиг.3). Восстановление замыкательной функции кардии предусматривает создание новых анатомических взаимоотношений между пищеводом, кардией и желудком в форме эзофагокардиогастрального клапана методом боковой инвагинации с восстановлением пищеводно-диафрагмальной, диафрагмо-фундальной связок и угла Гиса. При этом применяют 4 вшивных лавсановых 8-образных швов-связок. Первым накладывают шов-связку II (фиг. 3, п.II), захватывающий дважды фасцию-влагалище каждой ножки ПОД и околопищеводную клетчатку с входящими в стенку пищевода сосудами и нервами. Затем накладывают остальные швы-связки. Первый шов-связка располагается на уровне основания левой ножки диафрагмы (фиг.3, поз.I), третий — на уровне основания правой ножки диафрагмы (фиг.3, поз.III) и четвертый шов-связка — по центру средней линии ПОД (фиг.3, поз.IV).

После наложения швов-связок на передней стенке пищеводно-желудочного перехода выполняют продольную внеслизистую миотомию длиной 8 см (6 см на пищеводе с переходом на кардию до 2-х см) (фиг.2, поз.АБ). В подслизистом слое циркулярно выделяют, берут на лигатуры и перевязывают варикозно расширенные вены мононитью ПДС 5/0 или 6/0 отдельными узловыми швами, попеременно пищевод — кардия (фиг. 2, поз.1). При выраженной спленомегалии и явлениях гиперспленизма выполняют спленэктомию.

Интрооперационно делают ЭФГДС с целью контроля эффективности перевязки варикозно расширенных вен. Гроздями свисающие в просвет пищевода варикозные вены моментально спадаются при полной перевязке венозных стволов в подслизистом слое пищеводно-желудочного перехода.

Операцию заканчивают завязыванием швов-связок, тем самым формируя арефлюксную кардию. В целях восстановления угла Гиса в шов-связку I захватывают дно желудка (фиг.3, поз.I, 1) строго по линии большой его кривизны в точке, соответствующей длине скелетированного пищевода. Далее затягивают шов II, в него захватывают заднюю стенку дна желудка (фиг.3, поз.II, 2). В швы-связки III и IV также захватывают переднюю стенку дна желудка и таким образом вокруг кардии и пищевода создают мышечное кольцо из стенок дна желудка. Далее кардию погружают между передней и задней стенками желудка наложением нескольких узловых швов.

Окончательный вид сформированного эзофагокардиофундального клапана показан на фиг.4.

Способ апробирован на 5 больных.

Пример. Больная М., 51 года, поступила в РЦФХГ 27.03.2001 г. с жалобами на слабость, головокружение, умеренные боли в верхних отделах живота.

Из анамнеза известно, что в 2000 г. перенесла вирусный гепатит В с исходом в цирроз печени. 26.02.2001 г. у больной появились боли в животе без четкой локализации, слабость. 5.03.2001 г. появились тошнота, головокружение, рвота кровью и больная госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ККБ с диагнозом: Цирроз печени, варикозное расширение вен пищевода, осложненное кровотечением. После проведенного консервативного лечения и стабилизации состояния больная была переведена в РЦФХГ для оперативного лечения.

При поступлении состояние больной ближе к удовлетворительному. Кожные покровы физиологической окраски. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст., пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, болезненный в верхних отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край закруглен, болезнен. Селезенка увеличена в размерах, при пальпации болезненна.

Анализ крови при поступлении: Нb — 90 г/л, эр — 3,1, ЦП — 0,87, Ht — 0,33, л — 4,7, э — 3%, п — 2%, с — 56%, л — 31%, м — 8%; СОЭ — 34 мм в час. В моче — следы белка.

ЭФГДС. Пищевод свободно проходим, слизистая бледная. В нижней трети пищевода и области кардии по всей окружности множество варикозно расширенных вен и узлов синюшно-багрового цвета, выступающих в просвет пищевода. Кардия смыкается не полностью. В желудке без особенностей. Привратник без особенностей. Луковица ДПК без особенностей.

Заключение: Варикозно расширенные вены пищевода 3-4 ст., активного кровотечения нет.

УЗИ. В брюшной полости большое количество свободной жидкости во всех отделах. Печень уменьшена в размерах (ЛД 86х76 мм, ПД 114 мм (Н 150 мм)). Контур мелкобугристый, средней эхогенности, неоднородная, сосудистый рисунок обеднен.

Селезенка — 168х60х120 мм (увеличена, края закруглены) Заключение: УЗ-признаки цирроза печени; увеличения селезенки; большого гидроперитонеума.

Клинический диагноз: цирроз печени вирусной этиологии В, портальная гипертензия, варикозное расширение вен 3-4 ст., асцит, спленомегалия, кровотечение из ВРВ пищевода 05.03.01, постгеморрагическая анемия.

В тот же день 27.03.2001 г., больной выполнена операция: Лапаротомия, спленэктомия, суперселективная проксимальная ваготомия, внеслизистая продольная миотомия пищеводно-желудочного перехода с прошиванием расширенных вен, формирование арефлюксной кардии.

Под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ произведена верхнесрединная лапаротомия с коррекцией доступа РСК — 10. При интрооперационном исследовании выявлено: печень несколько увеличена в размерах, поверхность имеет вид «булыжной мостовой», багрово-красного цвета. В брюшной полости до 500 мл соломенного цвета жидкости без запаха. Селезенка занимает все левое подреберье и доходит до средней линии живота. Ее размеры 25х14 см. Имеются резко расширенные сосуды парапанкреатической клетчатки вокруг абдоминального отдела пищевода, дна желудка. Выполнена спленэктомия с поэтапной перевязкой селезеночной артерии и вен. Используя технику СПВ, выполнена суперселективная проксимальная ваготомия (ССПВ), тем самым выделен абдоминальный отдел пищевода, кардия и дно желудка. Произведена продольная внеслизистая миотомия по передней стенки пищеводно-желудочного перехода (ПЖП). 5 см на пищеводе с переходом на кардию до 3-х см. Выделен на этом промежутке подслизистый слой циркулярно. Все вены, выступающие в подслизистом слое, прошиты. Сформирована арефлюксная кардия. Дренаж в левое подреберье. Послойные швы на рану.

Во время операции после перевязки расширенных вен в подслизистом слое выполнена ЭФГДС. Выбухающие в просвет пищевода узлы и вены спались. В течение операции и в послеоперационном периоде, больной перелито 2000 мл эритроцитарной массы и 1000 мл свежезамороженной плазмы.

Послеоперационный период протекал гладко. Самочувствие постепенно улучшилось, 09.04.2001 г. выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендацией явиться через месяц для контрольного обследования.

Через месяц больная явилась для контрольного обследования. Выполнены ЭФГДС и Rh-графия пищевода. На ЭФГДС слизистая пищевода без признаков воспаления, при контакте с аппаратом не кровоточит, имеются ВРВП 1 ст., не напряжены, в просвет пищевода не выбухают, кардия смыкается полностью, при раздувании воздухом аппарат свободно проходит в желудок. На Rh-графии пищевода — пассаж не нарушен, эвакуация своевременная, заброса рентгенконтрастного вещества из желудка в пищевод нет.

Предлагаемый оперативный способ лечения и предупреждения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при использовании позволяет отодвинуть на более длительный срок (наблюдаемый нами период 5 лет) возможность развития рецидива кровотечения, увеличивая тем самым период нормальной социально-активной жизни больного.

Способ хирургического лечения и предупреждения кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка, включающий внеслизистую миотомию и циркулярное прошивание вен в подслизистом слое, отличающийся тем, что абдоминальным доступом прецизионно выполняют наружную деваскуляризацию пищевода, кардии и проксимальных отделов дна и тела желудка, внеслизистую миотомию пищеводно-желудочного перехода осуществляют продольно и после циркулярного прошивания расширенных варикозных вен на всем протяжении миотомии, восстанавливают арефлюксную кардию.

Смотрите еще:

  • После пластики пищевода Пластика пищевода при его доброкачественных сужениях Текст научной статьи по специальности «Гастроэнтерология и гепатология» Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор […]
  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • Линии толстой кишки Анализ эффективности радикального лечения больных раком левой половины толстой кишки в стационарах хирургического и онкологического профиля Текст научной статьи по специальности «Медицина […]
  • Ушиб живота без боли Травмы и хирургические заболевания органов брюшной полости. Среди контингента пациентов хирургического стационара более 50% составляют пациенты с острыми хирургическими заболеваниями […]
  • Полип в пищеводе биопсия Полип в пищеводе биопсия Здравствуйте ! Мне 31 год, обратился к врачу по поводу небольшого жжения в желудке, которое начинается вскоре после еды. Это у меня уже довольно давно, года 3- 4, […]
  • Народные средства от панкреатита и язвы желудка Хронический панкреатит Хронический панкреатит – это прогрессирующий воспалительный процесс в поджелудочной железе , сохраняющийся после устранения причины, которая его вызвала, и […]