Кровотечения из жкт симптомы

Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это возможное осложнение различных заболеваний пищеварительного тракта.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения напрямую связаны с местом расположения его источника. При активном ЖКК из верхних отделов первыми симптомами, которые появляются у пациента, являются тошнота и рвота. Рвотные массы могут содержать как ярко-красную кровь (при кровотечении, преимущественно, из артериальных сосудов; свежее кровотечение), так и темные сгустки (в случае венозного, капиллярного или смешанного кровотечения). Содержимое желудка также может напоминать по внешнему виду кофейную гущу. Этот специфический вид возникает, когда кровь смешивается с кислым желудочным секретом. Стул при ЖКК из верхних отделов имеет темную, вплоть до чёрной, окраску, дегтеобразную консистенцию и выраженный неприятный запах. При наличии патологии нижних отделов, симптомы желудочно-кишечного кровотечения зависят от характера патологического процесса. Специфическим признаком кровотечения, связанного с кишечным дивертикулом (выпячиванием стенки кишки), является появление стула типа “смородинового или вишневого желе”, при воспалительных заболеваниях кишечника больного могут беспокоить спазмы и боли в животе, диарея, ложные позывы к дефекации. Другие симптомы желудочно-кишечного кровотечения зависят в большей степени от интенсивности, а не от локализации источника кровотечения. К этим симптомам относят слабость, головокружение, появление бледности кожных покровов, низкое артериальное давление, учащенное сердцебиение. При сильном кровотечении, особенно из сосудов крупного диаметра, и тяжелой кровопотере возможна потеря сознания. Если ЖКК возникают из поверхностных повреждений слизистой, вне зависимости от их локализации, то в большинстве случаев они останавливаются самостоятельно. Объем кровопотери при этом небольшой и явные симптомы ЖКК могут отсутствовать. Такие кровотечения называют скрытыми. Если скрытые кровотечения повторяются, у больного могут появиться признаки железодефицитной анемии: общая слабость, быстрая утомляемость при малейшей физической нагрузке, нарастающая бледность кожи. Больного могут также беспокоить головная боль, бессонница, при длительном течении заболевания может появиться одышка.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта лечение и симптомы

Существуют опасные заболевания, которые могут привести к летальному исходу при несвоевременной помощи. К таким заболеваниям относятся кровотечения из желудка и кишечника. они — грозный симптом, требующий неотложной помощи. Как оказать такую помощь и выявить заболевание, читайте далее в статье.

Симптомы развития кровотечений из желудочно-кишечного тракта

Кровотечение проявляется в виде кровавой рвоты или черного дегтеобразного стула (мелена). Кровавая рвота представлена коричневатыми сгустками типа «кофейной гущи», состоящими из солянокислого гематина, образовавшегося в желудке при действии на кровь соляной кислотой. При кровотечении из пищевода рвотные массы могут содержать неизмененную алую кровь. Черный цвет каловых масс при мелене обусловливается в основном примесью сульфидов, которые образуются в кишечнике из крови под действием различных ферментов и бактерий.

Неизмененная алая кровь в кале указывает не на желудочное кровотечение, а на кишечное, причем при опухолях толстой кишки кровь чаще бывает равномерно перемешанной с калом или располагается в виде прожилок, тогда как при геморрое отмечается примесь неизмененной крови в конце акта дефекации или же в виде следов крови на туалетной бумаге. Кровотечение нередко сопровождается и целым рядом общих симптомов:

бледностью кожных покровов,

падением артериального давления,

иногда потерей сознания.

Симптомы обильного кровотечения из желудка и кишечника

Течение болезни в значительной мере зависит от количества излившейся крови. Небольшое по объему (150-200 мл) кровотечение может пройти незаметно для больного или вызвать лишь нерезкую кратковременную слабость, обнаруживая себя в дальнейшем черными испражнениями. Всякое обильное кровотечение сопровождается обычными симптомами остро наступающей кровопотери:

общей слабостью вплоть до обморочных состояний,

бледностью кожных покровов,

резкой жаждой, заострившимися чертами лица,

слабым, легко сжимаемым учащенным пульсом,

падением артериального давления.

В отдельных случаях при симптомах кровотечения наступает шок, кожа принимает восковидный оттенок и покрывается холодным потом, лицо становится мертвенно бледным, губы цианотичны, зрачки расширяются, нитевидный пульс зачастую нельзя сосчитать, резко падает или перестает определяться артериальное давление, больной теряет сознание. Кровавая рвота наступает обычно не сразу после начала кровотечения, а лишь при переполнении желудка кровью.

Судить о количестве потерянной крови со слов больных и окружающих трудно, сведения обычно бывают преувеличены и разноречивы (потеря крови «стаканами», «тазиками» и т. д.). Гораздо большее значение при определении кровопотери из желудочно-кишечного тракта следует придавать общему состоянию больного: частоте пульса, уровню артериального давления и степени малокровия. Ориентировочно оценить дефицит объема циркулирующей крови у больных 20-60 лет можно методом Альговера. Предложенный им шоковый индекс представляет собой частное от деления частоты пульса на величину систолического давления. Шоковый индекс 0,5 указывает на дефицит до 15%, 1,0 – на 30%, 2 – на 70% потери объема циркулирующей крови.

Кровь, извергаемая с рвотными массами при «язвенных» кровотечениях, обычно темного цвета вследствие образования в желудке солянокислого гематина при соединении гемоглобина с соляной кислотой. При очень обильных кровотечениях кровь алая, так как не успевает подвергнуться действию желудочного сока. В некоторых случаях симптом кровавой рвоты может совершенно отсутствовать, излившаяся кровь выделяется только с испражнениями в виде мелены (жидкий, черный, дегтеобразный кал).

Диагностика кровотечения желудочно-кишечного тракта

Диагноз основывается на признаках остро возникшей анемии (слабость и обморочные состояния, бледность, жажда, тахикардия, падение артериального давления, шок) и выявлении крови в желудочно-кишечном тракте (кровавая рвота, мелена).

Важнейшую роль в диагностике кровотечений играют лабораторные методы. Однако в первые часы после кровотечения содержание гемоглобина нормальное, достаточно высокое (цифры его, по образному выражению С.С. Юдина, отражают лишь содержание его в «оставшейся» крови больного). Лишь спустя 6-12 ч, а иногда и сутки с момента кровотечения, даже если оно остановилось и дальнейшей потери крови не происходит, наступает ее «разжижение» в связи с усиленным поступлением в кровеносное русло лимфы и тканевой жидкости. Постепенно снижаются показатели количества гемоглобина и эритроцитов. Подобная картина отмечается и при других кровотечениях (внематочная беременность, разрывы печени и селезенки и др.). Данные о количестве гемоглобина, полученные в первые часы после кровотечения, всегда обманчивы и не позволяют сразу судить об истинных размерах кровопотери.

Кишечные кровотечения встречаются намного реже, чем желудочные. Как правило, они не бывают столь обильными и никогда не угрожают жизни. В основном приходится иметь дело с кровотечениями из толстой кишки. Наиболее частой их причиной являются изъязвившиеся опухоли и язвенный колит. Кровь, выделяющаяся при кровотечениях из толстой кишки, обычно мало изменена. При наличии опухоли толстой кишки кровотечениям нередко сопутствуют симптомы перемежающейся обтурационной непроходимости толстых кишок, вызванные ростом и распадом опухоли.

Кровоточащая опухоль нижнего (до 5-7 см от ануса) отдела прямой кишки легко диагностируется при пальцевом обследовании ампулы прямой кишки, которое должно быть проведено при всех кровотечениях из желудочно-кишечного тракта. Для выяснения источника кровотечения из верхних отделов прямой и толстой кишок проводятся рентгенологическое и эндоскопическое исследования толстой кишки.

Кишечные кровотечения развиваются при инвагинации кишок и тромбозе мезентериальных сосудов. При этих процессах отмечается расстройство кровообращения в стенке кишечника. Испражнения в этих случаях жидкие, почти не содержат фекальных масс и состоят из серозной жидкости, смешанной с кровью. Характерно, что кровопотерь при инвагинации кишечника и тромбозе мезентериальных сосудов сопровождаются картиной острого живота.

К кишечным кровотечениям относят и кровопотери из варикозно-расширенных вен подслизистого слоя конечного отдела прямой кишки. Эти сравнительно частые, так называемые геморроидальные, кровотечения редко бывают обильными, однако их повторность в ряде случаев является причиной значительной анемизации больных. Они характеризуются выделением струи крови при дефекации обычно еще до опорожнения прямой кишки. Мягкие геморроидальные узлы обычно не выявляются при пальцевом исследовании прямой кишки, их трудно обнаружить и при ректоскопии, так как они сдавливаются тубусом. Диагноз ставится при выпадении геморроидальных узлов в области заднего прохода во время натуживания в положении больного на боку с приведенными к животу ногами или на корточках. При этом становятся видны набухшие геморроидальные узлы, из которых один или несколько изъязвлены и кровоточат.

Кровотечения различаются на

  • внешние
  • и внутренние в зависимости от места излияния.

Внутренние желудочно-кишечные формы болезни разделаются

  • на явные
  • или скрытые.

Опасность любого кровотечения заключается в том, что с уменьшением количества циркулирующей крови нарушаются все обменные процессы в организме.

Дифференциальный диагноз желудочных и кишечных кровотечений

Хотя заболевание характеризуется достаточно яркими клиническими проявлениями, все же иногда приходится встречаться со значительными диагностическими трудностями. Особенно часто это бывает при отсутствии кровавой рвоты, когда на первый план в клинической картине выступают симптомы анемии сердца и мозга. В таких случаях ставят диагнозы стенокардии, нарушения мозгового кровообращения, упуская драгоценное время.

В отличие от кровотечений в свободную брюшную полость (при разрывах брюшных органов, нарушенной трубной беременности), которые также проявляются симптомами острой кровопотери, болезни не сопутствуют боли, явления раздражения брюшины, симптомы скопления жидкости в свободной брюшной полости. При пальпации живота отмечается лишь болезненность в эпигастральной области. Исключение составляют редкие случаи одновременного возникновения кровотеченияиз язвы и ее перфорации, когда развиваются и симптомы перитонита.

Изредка кровотечение приходится дифференцировать от легочного, иногда наступающего внезапно при кавернозном туберкулезе, бронхоэктазах, пороках сердца. В отличие от желудочного кровопотерь кровь из легких поступает не при рвотных движениях, а при кашле. Она ярко-красная, пенистая, не содержит остатков пищи и имеет щелочную реакцию.

Особенности лечения кровотечений из желудочно-кишечного тракта

Если поставлен диагноз, необходимо принять все меры к быстрейшей госпитализации больного в хирургическое отделение даже при небольшом кровотечении из желудка и общем удовлетворительном состоянии, так как в любой момент кровотечение может возобновиться до катастрофических размеров. Больного надо уложить. На эпигастральную область целесообразно положить пузырь со льдом или холодной водой. Транспортировка должна быть проведена с максимальной осторожностью, обязательно на носилках, при выраженной кровопотере – с опущенным головным концом. До госпитализации за больным должно быть установлено постоянное наблюдение. Следует ежечасно проверять у него артериальное давление, считать пульс, при возможности один раз в 3-4 ч исследовать кровь на гемоглобин. Больному не следует давать пить, а тем более есть, чтобы не усилить перистальтику. Максимальный покой желудка способствует образованию тромба в кровоточащем сосуде и прекращению кровотечения.

Основной задачей оказания первой помощи при профузных кровопотерях следует признать немедленное восполнение объема циркулирующей крови и компенсацию кровопотери, нередко угрожающей жизни. В этих целях следует немедленно перелить в вену 400-1200 мл раствора Полиглюкина, а при его отсутствии произвести вливание изотонического раствора Хлорида натрия или 5% Глюкозы (1000-1500 мл). При резком падении АД внутривенное вливание должно быть произведено обязательно. Внутривенное введение раствора Кальция хлорида или прием его через рот нецелесообразны, так как он вызывает рвоту и может способствовать усилению кровотечения. В некоторых случаях эффективны внутримышечные инъекции Викасола (4-6 мл 0,5% раствора в сутки).

При наличии у больного кровотечения назначают в ходе ухода за больными с желудочно-кишечным кровотечением строгий постельный режим, запрещают прием пищи и жидкости. На верхнюю часть живота кладут пузырь со льдом, следят за пульсом и артериальным давлением. С целью гемостатического (кровоостанавливающего) эффекта в лечении желудочно-кишечного кровотечения применяют внутримышечные инъекции Викасола по 1 мл, раствора Хлорида кальция, внутривенное капельное вливание Эпсилон-аминокапроновой кислоты, переливание крови.

Вопрос о дальнейшей тактике лечения (терапевтической или хирургической) и ухода за больными с желудочно-кишечным кровотечением решают в зависимости от объема кровотечения, темпов его развития, а также данных обследования (рентгенологического, эндоскопического, анализа крови – контроля за нарастанием анемии).

Лечение кровотечений из желудка и кишечника народными средствами

Отвар из коры калины: Залейте 20 граммов измельченной коры калины одним стаканом кипяченой воды, кипятите в течении получаса, процедите и принимайте по одной столовой ложке каждый час.

Настой змеевика и льна: Смешайте пять граммов корневищ змеевика и три грамма семян льна, залейте их одним стаканом чистой воды, и доведите до кипения, кипятите на водяной бане в течении пятнадцати минут. Настаивайте полчаса, после чего тщательно процедите. Пить для лечения по одной столовой ложке народного средства каждые два часа.

Настой из листков крапивы, подорожника, семян льна и травы тысячелистника: Смешайте листья подорожника, крапивы, семена льна и траву тысячелистника в равных количествах. Десять граммов такой смеси залейте одним стаканом кипятка. Настаивайте полчаса, процедите. Принимайте для лечения по одной столовой ложке каждые полчаса в прохладном виде.

Листья ежевики является отличным вяжущим средством при катаре желудочно-кишечного тракта, поносах и при желудочных кровотечениях.

Из листьев делается водный настой: Четыре чайных ложки измельченных свежих листьев ежевики залейте двумя стаканами кипятка и принимайте в течении одного дня. Сбор для чая из листьев ежевики приготавливают следующим образом: Положите свежие листья в посуду и закройте, до того времени пока они не завянут; затем засушите их на открытом воздухе. Чай, заваренный из такого сбора листьев, отличается особым ароматом и великолепным вкусом, напоминающим аромат и вкус настоящего китайского чая. Применяйте его для лечения кровотечений желудка.

Народное средство настойка из ежевики: Залейте три грамма листьев ежевики двумя стаканами кипятка, кипятить в течении пятнадцати минут на небольшом огне. Настаивайте полчаса, после чего тщательно процедите. Принимайте по кружки два раза в день.

Причины кровотечения из желудка и кишечника

По какой причине может возникнуть кровотечение? Оно может возникнуть у больных с язвенной болезнью, эрозиями (поверхностными дефектами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки), а также по причине опухолей желудка и пищевода. Другая возможная причина кровотечения желудка — цирроз пищевода с протекающим с варикозным расширением вен пищевода или различные заболевания кишечника – опухоли, геморрой, неспецифический язвенный колит.

Обильные, угрожающие жизни, так называемые профузные кровотечения, чаще всего являются осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Они возникают из старых каллезных (омозолелых) язв и язв, пенетрирующих (проникающих) в печень и поджелудочную железу вследствие разрушения крупных артериальных стволов. Уплотнение сосудистой стенки, потеря эластичности, фиксация сосудов рубцовой тканью омозолелой язвы служат причиной массивности кровотечений и склонности их к повторению.

Обильное кровотечение может быть первым клиническим проявлением протекающей бессимптомно язвенной болезни. Однако в большинстве случаев кровотечение из язвы присоединяется к бывшим ранее расстройствам. Больные знают о существовании у них язвенной болезни, нередко у них в прошлом бывали кровавая рвота, черный стул, рентгенологически обнаруживалась язвенная ниша. Иногда больные сообщают, что их раньше беспокоили периодические боли в эпигастральной области, изжога, рвота – симптомы, на основании которых можно предполагать наличие язвенной болезни. Нередко боли, беспокоившие язвенных больных перед кровотечением, уменьшаются, иногда полностью исчезают с его появлением (симптом Бергмана).

Неязвенные причины кровотечения из желудка и кишечника

Если диагноз почти всегда может быть поставлен на основании внимательного опроса, осмотра больного и применения простейших, доступных каждому медицинскому работнику методов исследования, то выяснение причины кровотечения из желудка – гораздо более сложная задача. Кроме язвенных кровотечений, кровотечений при геморрагическом гастрите с множественными эрозиями слизистой оболочки желудка, встречаются неязвенные желудочные кровопотери. Наиболее частая их причина – варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка и застой в них крови, обусловленные портальной (воротной) гипертензией. Повышение давления в системе воротной вены развивается при циррозах печени (в таких случаях принято говорить о внутрипеченочном блоке) или вследствие сдавления воротной вены до входа в печень рубцами, опухолью, лимфатическими узлами (внепеченочный блок). Возможны и другие более редкие причины кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Другие причины желудочно-кишечного кровотечения

Портальная гипертензия вызывает развитие окольного кровообращения через анастомозы между воротной и полыми венами. Ей постоянно сопутствует расширение вен брюшной стенки, пищевода, желудка, геморроидальных вен, иногда развивается скопление застойной жидкости в брюшной полости (асцит), увеличивается селезенка. Кровотечения из разорвавшихся варикозных узлов пищевода бывают внезапными, профузными, но (в отличие от язвенных) кровь обычно не содержит остатков пищи, бывает темно-красной, не успевает подвергнуться действию желудочного сока. Пищеводные кровотечения из варикозных вен обычно распознаются на основании перечисленных выше симптомов портальной гипертензии.

В некоторых случаях профузные кровотечения возникают при изъязвившемся раке. Для этих больных характерны короткий «желудочный» анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастрии, выраженное похудание. Может определяться болезненность в эпигастрии, в редких случаях удается пропальпировать опухоль в эпигастрии или увеличенную за счет метастазов бугристую печень. Желудочное выделение крови может развиться после обильной рвоты (часто в связи с употреблением алкоголя) вследствие продольного разрыва слизистой оболочки кардиоэзофагеальной зоны (синдром Меллори-Вейса).

Изредка причиной болезни бывают разрывы аневризм аорты и заболевания кроветворного аппарата (лейкозы, геморрагические диатезы, среди которых наиболее часто – болезнь Верльгофа, или эссенциальная тромбопения). Следует помнить, что установление причин болезни на догоспитальном этапе не обязательно и нередко возможно лишь при всестороннем обследовании больного в стационаре (включая в первую очередь эндоскопическое исследование).

Желудочно-кишечные кровотечения симптомы и лечение

Кровотечение разной степени интенсивности мо­жет происходить из артерий, вен, капилляров. Желудочно-кишечные кровотечения бывают скрытые (оккультные), проявляющиеся вторичной гипохромной анемией, и явные.

Скрытые симптомы явления часто бывают хроническими и происходят из ка­пилляров, сопровождаются железодефицитной анемией, слабостью, сниже­нием гемоглобина и эритроцитов. Скрытую патологию можно выявить исследованием кала или желудочного содержимого на присутствие крови (бензидиновая или гваяковая пробы).

Симптомы развивающегося желудочно-кишечного кровотечения

Реакция организма больного зависит от

  • объема и скорости желудочно-кишечного кровотечения,
  • степени потери жидкости и электролитов,
  • возраста больного,
  • сопутствую­щих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.

Симптомы незначительного желудочно-кишечного кровотечения

При остром незначительном кровотечении (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. Общее состояние больного остается удовлетворительным. К явным симптомам кровотечения профузного типа отно­сят кровавую рвоту и стул с примесью крови.

Признаки массивного желудочно-кишечного кровотечения

Ранними проявлениями кровотечения являются внезапная слабость, головокружение, тахи­кардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена.

Мелена — выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул), наблюдается при кровоте­чении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочно-кишечном кровотечении с потерей крови, достигающей 500 мл и более.

Потеря около 500 мл крови (10—15% объема циркулирующей крови) при желудочно-кишечном кровотечении обычно не сопровождается заметной реакцией сердечно-сосудистой сис­темы. Потеря 25% ОЦК вызывает снижение систолического артериального давления до 90—85 мм рт. ст., диастолического — до 45—40 мм рт. ст.

Мас­сивное кровотечение со столь значительной потерей крови вызывает:

острую почечную недостаточность, обусловленную снижением фильтрации, гипоксией, некрозом извитых канальцев почек;

печеночную недостаточность в связи с уменьшением печеночного крово­тока, гипоксией, дистрофией гепатоцитов;

сердечную недостаточность, обусловленную желудочно-кишечным кровотечением кислородным и голоданием миокарда;

отек мозга вследст­вие гипоксии;

диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;

интоксикацию продуктами гидролиза крови, излившейся в кишечник. Все эти признаки кровотечения означают, что у больного развилась полиорганная недос­таточность.

Острые кровотечения, основным симптомом кото­рых является только мелена, имеют более благоприятный прогноз, чем кро­вотечения, проявляющиеся прежде всего обильной повторной кровавой рвотой. Наиболее высока вероятность неблагоприятного прогноза при од­новременном появлении кровавой рвоты и мелены.

Диагностика массивного желудочно-кишечного кровотечения

Они могут быть первым признаком язвы желудка или двена­дцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 10%), или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва).

При осмотре обращают на себя внимание:

страх и беспокойство больно­го.

Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные.

Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным.

При значительном желудочно-кишечном кровотечении больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.

Ориентировочная оценка тяжести желудочно-кишечного кровотечения возможна на основании внешних симптомов желудочно-кишечных кровотечений, определения шокового индекса по частоте сердечных сокращений (см. «Острый живот»), величине артериального давления, измерения количества крови, выделившейся с рво­той и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка.

По­казатели гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК), почасового диуреза позволя­ют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого желудочно-кишечного кровотечения число эритроцитов и содержание гемоглобина могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо.

Степени желудочно-кишечных кровотечений и их симптоматика

С учетом приведенных выше данных можно выделить четыре степени тя­жести явления.

I степень. Ее симптомы — хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержа­ние гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения ге­модинамики отсутствуют.

II степень. Ее признаки — острое небольшое кровотечение, ЧСС и артериальное дав­ление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.

III степень. Ее симптомы — острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, неболь­шое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержа­ние гемоглобина менее 100 г/л.

IV степень — массивное тяжелое кровотечение. Ее проявления — артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, со­держание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия — диу­рез менее 40 мл/ч.

Дифференциальная диагностика массивного кровотечения

Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать от легоч­ного кровотечения, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.

Особенности лечения желудочно-кишечного кровотечений

Обследование и лечение больных осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия:

катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;

зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;

экстренная эзофагогастродуоденоскопия пациента с желудочно-кишечным кровотечением и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляци­ей кровоточащего сосуда;

постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50—60 мл/ч);

определение степени кровопотери;

6) кислородная терапия;

гемостатическая терапия в лечении желудочно-кишечного кровотечения;

аутотрансфузия (бинтование ног);

очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

Зондирование желудка в лечении массивных кровопотерь

Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3—4 л) (удаление излившейся крови, сгустков) производят для подготовки к эндоско­пическому исследованию и остановки кровотечения. Под холодной водой подразумевается вода температуры 4°С, хранившаяся в холодильнике или охлажденная до указанной температуры добавлением кусочков льда. Введе­ние при кровотечении зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интер­валы времени позволяют следить за динамикой кровотечения.

Консервативная терапия лечение желудочно-кишечных кровотечений

При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эн­доскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интен­сивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.

Методы лечения кровотечений из желудка и кишечника

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилакти­ку и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2-рецепторов — Ранитидина (и его аналогов — Гистак, ранитал), Фамотидина (Кватемал).

При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффектив­ные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы — Омепразол, хо-линолитики (Гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие крово­снабжение слизистой оболочки (Вазопрессин, Питуитрин, Соматостатин).

При эндоскопии желудочно-кишечное кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий Фибриноген, Децинон и др.), выполнить аппликацию Тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоагуляция, лазерная фото коагуляция).

В большинстве случаев (около 90%) острое желудочно-кишечноекровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.

Инфузионная терапия при желудочно-кишечном кровотечении

Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой аг­регации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состоя­ния, дезинтоксикацию.

При инфузионном лечении желудочно-кишечного кровотечения стремятся достичь умеренной гемодилюции (содержание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит быть в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.

Инфузионное лечение должно начинаться с переливания растворов рео­логического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузию Реополиглюкина, Гемодеза в объеме до 400— 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.

При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30—40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Для лечения желудочно-кишечного кровотечения назначают Полиглюкин и Реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозо-содержащих растворов.

При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение пере­ливаемых растворов и крови 1 : 1 или 1 : 2 . Общая доза средств для инфузионного лечения желудочно-кишечного кровотечения должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.

Для поддержания онкотического давления крови используют внутривен­ное введение Альбумина, Протеина, Плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после тера­пии он должен быть более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает цен­тральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устра­нения дефицита кислородной емкости крови.

Консервативное лечение кровотечений при эрозивном гастрите

Диагноз устанавливают по клиническим и типичным эндоскопическим данным. Лечение желудочно-кишечных кровотечений при эрозивном гастрите, как правило, консервативное. Назначают антисекретор­ные препараты: Омепразол, ингибиторы Н2-рецепторов (Ранитидин, Фамотидин), Сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (Секретин, Октапрессин), раствор Адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры.

Желудок на фоне эрозивного гастрита периодически промыва­ют холодной водой (при температуре около 4°С) для удаления сгустков кро­ви и остановки кровотечения. По полной программе проводят интенсивную терапию. Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп.

Успешность лечения при эрозивном гастрите 90%. Необходимость в операции возникает редко.

Хирургическое купирование желудочно-кишечных кровотечений

В хирургическом лечении при­меняют

  • селективную проксимальную ваготомию,
  • иногда ушивание дефек­тов,
  • перевязку артерий, питающих желудок,
  • и совсем редко — резекцию же­лудка.

Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается оста­новить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмеша­тельствах резко ухудшается.

При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении опера­цию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция показана больным, у которых консервативные мероприятия и перелива­ние крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного.

После остановки кровотечения (Форрест 2—3) операция показана боль­ным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пациента свыше 50 лет. Ре­шать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствую­щих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и поздне­го хирургического вмешательства.

Лечение кровотечений при синдроме Мэллори—Вейса

При синдроме Мэллори—Вейса применяют лечение желудочно-кишечных кровотечений в виде тампонады зондом Блейкмора. При безуспешности тампонады производят операцию гастротомии с ушиванием дефекта слизистой оболочки.

Причины желудочно-кишечных кровотечений

Источником кровотечения, возникающего в период обострения у лиц молодого возраста, чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у боль­ных старше 40 лет — язва желудка. Перед кровотечением нередко боль уси­ливается, а с момента начала кровотечения — уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли пептического ха­рактера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

Итак, источниками кровотечений чаще всего являются:

язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,

острые эрозии слизистой оболочки (эрозивный гастрит).

Эрозивный гастрит как причина кровотечений

Кровотечение из эрозий (эрозивный гастрит) и стрессовых язв может иметь угрожающий характер. Эрозии, представляющие собой мелкие поверхностные множественные дефекты слизистой оболочки разме­ром 2—3 мм, располагаются преимущественно в проксимальном отделе же­лудка. Появлению эрозий и стрессовых язв предшествует тяжелая механи­ческая травма, обширные ожоги, шок, гипоксия, тяжелая операционная травма, экзогенная и эндогенная интоксикация. Основной причиной эро­зивного гастрита является гипоксия слизистой оболочки, обусловленная на­рушением микроциркуляции, повышением проницаемости капилляров и ишемией стенки желудка. Слизистая оболочка отечная, обычно покрыта множественными петехиями и кровоизлияниями. На фоне ослабления за­щитного слизисто-бикарбонатного барьера возникает повреждение слизи­стой оболочки соляной кислотой и пепсином. Важную роль в нарушении микроциркуляции и повреждении слизистой оболочки играет обратная диффузия водородных ионов.

Другие причины желудочно-кишечных кровотечений

Реже симптомы болезни наблю­даются при синдроме Мэллори—Вейса (продольный разрыв слизистой обо­лочки кардиального отдела желудка, возникающий при многократной рво­те). Очень редки также желудочно-кишечные кровотечения при простой язве Дьелафуа (небольшая круг­лая язва на передней или задней стенке желудка, расположенная над срав­нительно большой по диаметру артерией в стенке желудка), встречающейся сравнительно редко (0,7—2,2%), но представляющей большую опасность, так как кровотечение возникает, как правило, из подвергшегося аррозии крупного сосуда, обычно бывает массивным и часто рецидивирующим. Для остановки его требуется оперативное лечение — трансгастральная перевязка кровоточащего сосуда или иссечение кровоточащей язвы.

У 3—10% больных кровотечения возникают из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Редко источником кровотечения могут быть телеангиэктазии при син­дроме Ослера—Рандю, сосуды доброкачественных и злокачественных опу­холей желудка, дивертикулов двенадцатиперстной кишки и желудка, грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Желудочно-кишечные кровотечения при язвенной болезни являются опаснейшим осложнени­ем. Оно возникает вследствие аррозии ветвей желудочных артерий (правой или левой). При язве двенадцатиперстной кишки источником кровотечения являются аа. pancreaticoduodenales в области дна язвы.

Кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Top

1. Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (выше связки Трейтца) ≈80% пациентов, госпитализированных по причине кровотечения в пищеварительном канале. Наиболее частые причины: язва двенадцатиперстной кишки, острая геморрагическая гастропатия (эрозивная), язва желудка, варикозно расширенные вены пищевода и желудка, Синдром Ма́ллори-Ве́йсса, другие (более редкие) – воспаления слизистой оболочки пищевода или двенадцатиперстной кишки, опухоли, язвы пищевода и сосудистые мальформации. Первые 3 причины составляют ≈60% у госпитализированных по этому поводу больных и в острой форме могут быть вызваны шоком, ССВО, сепсисом, политравмами, острой дыхательной недостаточностью, полиорганной недостаточностью, тяжелыми ожогами и другими острыми, тяжелыми заболеваниями.

2. Кровотечения из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (ниже связки Трейтца) ≈20% пациентов госпитализированных по причине кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Самой частой причиной серьезных кровотечений являются дивертикулы толстого кишечника, реже воспалительные заболевания кишечника, геморроидальные узлы (варикозное расширение вен анального канала), опухоли и сосудистые мальформации, а в детстве и юношеском возрасте – инвагинация (на основе полипов), воспалительные заболевания кишечника, воспаление дивертикула Меккеля и полипы тонкого или толстого кишечника.

Кровотечение также может быть результатом коагулопатии.

1. Острые кровотечения Top

1) из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта – смолистый кал, при значительной динамике кровотечения может иметь форму смолистого поноса (70–80%), при массивных кровотечениях с примесью свежей крови; иногда боль, локализированная и генерализованная (возможна также боль за грудиной, имитирующая коронарный эпизод); симптомы потери циркулирующей крови (шока) →разд. 2.2

2) из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта – кал кровянистый (исключительно смолистый) или ясно-красные кровянистые выделения из ануса; симптомы потери циркулирующей крови (шока).

2. Хроническое кровотечение: периодически заметная примесь небольшого количества крови в кале, анемия, скрытая кровь в кале.

Анамнез может указать на место кровотечения, но окончательный диагноз определяется на основе эндоскопического изображения, а при драматически протекающих кровотечениях – во время операции. Top

Дополнительные методы обследования

1. Лабораторные обследования:

1) морфология периферической крови – помните, что снижение гематокрита, концентрации гемоглобина и количества эритроцитов можно не определить, пока не наступит разбавление крови межклеточной жидкостью, переходящей во внутрисосудистое пространство, или жидкостью, не содержащей клеток крови, поданной в инфузии (напр. 0,9% NaCl)

2) МНО и другие обследования системы свертывания – особенно важными являются у больных принимающих антикоагулянты, тем более что информацию о таком лечении иногда нельзя получить от больных с расстройствами сознания; коагулопатия может также указывать на ухудшение функции печени или истощение факторов свертывания.

3) исследование кала на скрытую кровь – гваяковый тест (чувствительность и специфичность ниже) или иммунохимический тест (более точен, особенно при кровотечении из нижнего отдела пищеварительного тракта).

2. Эндоскопия верхней или нижней части желудочно-кишечного тракта: основное диагностическое обследование; главным образом обнаруживает место кровотечения, позволяет оценить его тяжесть и начать лечение. Классификация активности язвенных кровотечений по Форресту и соавт.: тип I – активное кровотечение пульсирующей струей (Ia) или потоком (Ib); IIa – видимый некровоточащий сосуд; IIb – сверток крови на дне язвы; IIc – черное дно язвы; III – язва с чистым (белым) дном. Если нет возможности немедленно провести эндоскопию –> введите зонд в желудок (после обеспечения проходимости дыхательных путей); самым достоверным (но не 100%) доказательством кровотечения исключительно с нижнего отдела желудочно- кишечного тракта является наличие желчи в чистом желудочном соке без примеси крови.

3. Другие исследования, пригодные для определения места кровотечения, особенно хронического или рецидивирующего и локализированного в нижнем отделе пищеварительного тракта: ангио-КТ, ангиография висцеральных сосудов, сцинтиграфия с эритроцитами, меченными технецием, капсульная или эндоскопическая энтероскопия, аноскопия .

Алгоритм действия при кровоточащей язве →риc. 4.30-1.Top

Алгоритм действия при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода →рис. 4.30-2.

1. Лечение в реанимационно-процедурном боксе отделения неотложной помощи, затем в ОИТ или отделении интенсивной медицинской опеки. У больных со значительной кровопотерей и нарушениями сознания поддерживайте проходимость дыхательных путей →разд. 2.1; в случае необходимости – интубируйте, учитывая риск аспирации, не откладывайте интубацию до времени крайнего ухудшения состояния пациента.

2. Измерьте артериальное давление; если оно правильное → выполните измерение в положении стоя. Убедитесь в отсутствии симптомов гипоперфузии, напр. задержки капиллярного возврата, и других симптомов шока →разд. 2.2. У пациентов с такими симптомами необходимо применить противошоковую терапию , в том числе подать кислород в концентрации 60–100%.

3. Восполняйте объём потерянной крови – введите в периферические вены 2 катетера большого диаметра (≥1,8 мм [≤16 G]) и переливайте раствор кристаллоидов (3 мл на каждый мл потерянной крови) или коллоидов (1мл на каждый мл потерянной крови). Если оцениваете потерю крови на >1/3 (>1500 мл) → переливайте также концентрат эритроцитов или консервированную кровь →разд. 24.22. Оценка объема потерянной крови →разд. 23.4. В гемодинамически стабильных пациентов, обычно поддерживайте концентрацию ге-моглобина ≥7–8 г/дл.

4. Как можно быстрее (в случае массивного кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — после стабилизации состояния пациента, в других случаях до 24 ч) организуйте проведение эндоскопии с попыткой остановки кровотечения – обкалывание сосудосуживающими препаратами или препаратами облитерирующими сосуды (склеротерапия), электрокоагуляция, аргоновая коагуляция, накладывание лигатур на варикозные вены.

5. В случае кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, если не удастся попытка эндоскопической остановки кровотечения, можете ввести в пищевод и желудок зонд Сенгстакена-Блэкмора (рис. 4.30-3) или другой зонд с баллонами, сдавливающими варикозные вены (напр. Линтона–Нахласа – в случае варикозного расширения вен дна желудка); используйте его не дольше 24 ч.

6. Примените фармакологическое лечение

1) при кровотечении из язв желудка или двенадцатиперстной кишки или кровотечении вследствие острой геморрагической гастропатии — ингибитор протонной помпы (ИПП) в/в (эзомепразол, омепразол или пантопразол) в инъекции 80 мг (2 амп.), затем в непрерывной инфузии 8 мг/ч в течение 3 суток (также после эндоскопической остановки кровотечения). Позже ИПП п/о (препараты →разд. 4.7) 20–40 мг 1 × в день в течение 4 нед. (если результат на наличие H. pylori является положительным – в течение первых 7 дней вместе с другими препаратами, которые используют для его эрадикации →разд. 4.7), после чего необходимо эндоскопически проверить зажила ли язва (и была ли эрадикация эффективна).

2) при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или желудка– примените в/в один из лекарственных препаратов понижающих портальное давление:

а) терлипрессин , синтетический аналог вазопрессина вызывающий меньше побочных действий – 5–20 мкг/мин в 20–40 –минутной инфузии, при необходимости повторяйте каждые 8 ч макс. в течение 5 дней или инъекции 1–2 мг каждые 4–6 ч.

б) соматостатин – инъекция 250 мкг, затем в непрерывной инфузии 250 мкг/ч в течение 5 дней

в) октреотид – инъекция 50 мкг, затем в непрерывной инфузии 50 мкг/ч в течение 5 дней

3) у пациентов принимающих антикоагулянты необходимо нейтрализовать их действие (АВК и НОАК →табл. 34-5, гепарины →разд. 2.34.4, фибринолитики →разд. 2.5.2).

7. В случае неэффективности эндоскопических и фармакологических методов примите во внимание брюшную ангиографию и выборочную эмболизацию кровоточащего сосуда или введение терлипрессина в сосуды брюшины.

8. Так как может появиться необходимость проведения операции в экстренном порядке → установите контакт с хирургом на раннем этапе. Показания к оперативному лечению: неконтролируемое обильное кровотечение (т. е. вызывающее нестабильность гемодинамики), также после попытки эндоскопического гемостаза, рецидивирующее кровотечение (после 2 эндоскопических процедур), длительное кровотечение в сочетании с потерей крови, оцениваемой на >50%, повторная госпитализация по причине кровоточащей язвы. Хирургические действия:

1) кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки → обычно стволовая ваготомия с пилоропластикой в сочетании с ушиванием кровоточащей язвы или удаление антральной части с ушиванием кровоточащей язвы

2) кровотечения из язвы или эрозий желудка → резекционные операции разного, зависящего от ситуации и состояния пациента, масштаба

3) кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка → малоинвазивным методом является трансюгулярное внутрипеченочное портосиситемное шунтирование (ТВПШ [TIPS]), а в случае его неэффективности можно провести портосистемный анастомоз операционно, либо провести реваскуляризацию и транссекцию (разрез и сшивание) пищевода, а также удаление селезёнки

4) кровотечения из нижнего отдела пищеварительного канала → направляемая хирургом колоноскопия во время операции иногда позволяет локализировать место кровотечения; если это удаётся, то проводится сегментарная резекция кишечника с анастомозом; если нет возможности локализировать кровотечение в пределах толстого кишечника, проводится субтотальная резекция с коло-анальным анастомозом.

Просим присылать ваши замечания к тексту, используя формуляр обратной связи.

Смотрите еще:

  • Запах изо рта при повышенной кислотности Запах изо рта при гастрите Запах изо рта – отталкивающий аспект, доставляющий неудобство обладателю дефекта и окружающим. Часто говорить о недостатке неудобно, преимущественно люди […]
  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Боль в правой части живота и поясницы Боль в пояснице справа Краткое содержание: Наиболее частой причиной боли в пояснице справа является наличие протрузии или межпозвонковой грыжи поясничного отдела позвоночника. В этом […]
  • Рассказ кишки чак паланик Чак Паланик. "Кишки" Проза Чака Паланика отличается оригинальным художественным стилем. Яркий пример – роман «Призраки». Помимо основной сюжетной линии в это произведение включены своего […]
  • Проблемы с кишечником у детей симптомы Дисбактериоз у грудничков Причины возникновения дисбактериоза у детей. Лечение дисбактериоза Одной из самых важных проблем, волнующих родителей грудничков, было, есть и будет состояние […]
  • Маалокс от повышенной кислотности желудка Маалокс (таблетки, суспензия) – инструкция по применению, аналоги, отзывы, цена Разновидности, названия и формы выпуска Маалокс В настоящее время существует две разновидности данного […]