Лечение больных при язве желудка и двенадцатиперстной кишки

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Оптимизация лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях поликлиники

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях поликлиники

На правах рукописи Игнатов Вячеслав Николаевич //Ал^

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Таранов Иван Ильич.

доктор медицинских наук, профессор Ткачев Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор Бакумов Павел Анатольевич

Ведущая организация — ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет.

Защита состоится «•(&> 2008 г. в « часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., дом 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Ученый секретарь совета к.м.н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварения. В экономически развитых странах его частота составляет 5-15 случаев на 1000 населения, в среднем 7-10 человек на 1000 жителей (В.Т.Ивашкин и соавт., 2005). В Соединенных Штатах Америки ежегодно регистрируется около 500 тысяч первичных случаев данного заболевания, в среднем 10 тысяч человек подвергаются хирургическому лечению и около 6 тысяч жителей умирают от различных осложнений язвенной болезни (Louw, Marks, 2003). В нашей стране заболеваемость данным заболеванием не меньшая. Ежегодно выявляют около 3 млн. больных, из которых каждого десятого приходится оперировать по поводу осложненного течения язвенной болезни (Л.БЛазебник и соавт., 2004). В г. Ростове-на-Дону заболеваемость язвенной болезнью составляет 9,37 на 1000 жителей. Из них жизнеопасные осложнения (перфорации, кровотечения) возникают у 6,4% больных язвенной болезнью, а летальность равна 9,56% (А.В.Ткачев и соавт., 2005).

Пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего (около 70,0%) получают лечение в амбулаторно-поликпинических условиях, в 20,0% — в отделениях терапевтического профиля и около 10,0% -в хирургических стационарах (Л.С.Страчунский и соавт., 2005). При этом временная утрата трудоспособности населения России при язвенной болезни составляет 0,006% от валовой внутренней продукции страны (М.Г. Гусейнзаде, 2006).

В настоящее время считается доказанным, что в большинстве случаев язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вызывается микроорганизмом Helicobacter pylori. В исследованиях Л.И.Аруина (2000)

было показано, что этот микроорганизм участвует в язвообразовании на всех фазах ее возникновения, вплоть до хронизации язвы. Кроме того, он оказывает влияние на время заживления язв и на частоту их рецидивирования (В.А.Исаков, В.И.Домарадский, 2003). У 8-30% больных с язвенной болезнью обсемененность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori отсутствует. Данное заболевание у них связано с приемом нестероидных противовоспалительных средств или вызвано другими причинами (А.А.Шептулин, Д.Р.Хакимова, 2003; Ю.В.Васильев, 2003; Fox, 2002; Lassen et al., 2005).

В решениях Третьего Маастрихтского соглашения (2005) и Третьего Московского соглашения (2005) четко определены показания по диагностике и проведению антихеликобактерной терапии лицам, больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (И.В.Маев, А.А.Самсонов, 2006).

В нашей стране схемы антихеликобактерной терапии наиболее полно изложены в стандартах, утвержденных Третьим Московским соглашением (4 февраля 2005 г.) Российской гастроэнтерологической ассоциации. Они полностью соответствуют Маастрихтским соглашениям (1996, 2000, 2005) рекомендованным для стран Европейского союза. Вместе с тем, большой проблемой в лечении хеликобактерассоциированной язвенной болезни остается резистентность Helicobacter pylori к назначаемым антибактериальным средствам (Т.Л.Лапина, 2006; Kato et al., 2002; Zapata-Colindres et al., 2006).

Приоритетным на сегодняшний день является научное обоснование и применение в клинической практике оптимальных схем эрадикационной терапии с учетом региональных особенностей устойчивости штаммов Helicobacter pylori. Маастрихстскими соглашениями (1996, 2000, 2005) рекомендовано назначать антихеликобактерную терапию с учетом особенностей региона. После подведения итогов Маастрихстских соглашений и принятия решений по использованию их в нашей стране

Российская группа по изучению Helicobacter pylori дала свои рекомендации, в которых также предлагается учитывать особенности регионов страны, в том числе, возможную первичную, вторичную и другие виды резистентности к антихеликобактерным препаратам, лекарственную непереносимость отдельными лицами, а также отсутствие возможности лечения тем или иным препаратом в стационаре или по месту жительства больного. Проводимые в данном направлении исследования В.Б.Гриневича и соавт. (2004) подчеркивают необходимость рационального решения данной проблемы. Однако в современных схемах эрадикационной терапии определение чувствительности Helicobacter pylori к назначаемым антибактериальным средствам предлагается выполнять только после выявления неэффективности лечения больных препаратами первой и второй линии. Это не позволяет учитывать первичную резистентность данного микроорганизма у конкретного больного, приводит к потере времени и лекарственных средств на нецеленаправленное лечение. Такое лечение также не безразлично для организма пациентов, поскольку изменяет биоценоз кишечника (В.Ю.Дерипаско и соавт., 2006). Кроме того, не оговорено лечение пациентов с выраженными метаболическими нарушениями в результате обострения язвенного процесса, а также при наличии выраженного болевого синдрома у больных. Поэтому лечение пациентов с язвенной болезнью остается актуальной проблемой гастроэнтерологии и нуждается в дальнейших научных разработках.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов амбулаторно-поликлинического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Задачи исследования:

1. Оценить влияние препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды (ливолин-форте и эссенциале-форте + а-токоферола ацетат), на

результаты комплексного поликлинического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

2. Определить эффективность применения препарата милдронат в комплексном поликлиническом лечении больных с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающегося выраженным болевым синдромом.

3. Исследовать возможности применения бактериологического метода обнаружения H.Pylori с определением ее чувствительности к антибактериальным средствам для оптимизации амбулаторно-поликлинического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна. Научная новизна диссертационной работы сводится к следующим положениям:

1. Дополнено комплексное амбулаторно-поликлиническое лечение больных препаратами, содержащими эссенциальные фосфолипиды, что позволило улучшить результаты лечения пациентов с выраженными метаболическими нарушениями (патент РФ № 2294204).

2. Для больных с выраженным болевым синдромом предложено предварительное лечение препаратом милдронат, который в ближайшие дни устраняет боль и, тем самым, способствует проведению рациональной антихеликобактерной терапии (патент РФ № 2290925).

3. Разработан новый способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, позволяющий целенаправленно проводить эрадикационную терапию с учетом чувствительности возбудителя к назначаемым антибактериальным средствам (патент РФ № 2308949).

1. Дополнение комплексной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения препаратом, содержащим эссенциальные фосфолипиды, дает возможность повысить эффективность проводимого амбулаторно-поликлинического лечения.

2. Предварительное назначение больньм препарата милдронат по разработанной схеме позволяет улучшить результаты лечения пациентов с выраженным болевым синдромом.

3. Предложен новый способ лечения язвенной болезни, повышающий качество лечения больных, поскольку осуществляется с учетом чувствительности Helicobacter pylori к антибактериальным средствам.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Разработаны дополнительные схемы лечения больных с язвенной болезнью, позволяющие улучшить результаты лечения пациентов с тяжелыми метаболическими нарушениями и выраженным болевым синдромом.

2. Предложен способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом чувствительности Helicobacter pylori к назначаемьм антибактериальным средствам, что повышает эффективность лечения пациентов.

Использование основных положений диссертационной работы. Основные положения диссертационной работы используются при проведении амбулаторно-поликлинического лечения больных с язвенной болезнью в МЛПУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы используются как дополнение в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета по теме «Заболевания внутренних органов у раненых и контуженных».

Публикации работы и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 8 статей, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК. При выполнении настоящей диссертационной работы были разработаны 3 новых способа лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, которые защищены патентами Российской Федерации. Материалы диссертации доложены на Первой конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004), на Научно-практической конференции врачей Северо-Кавказской железной дороги (Ростов-на-Дону, 2005), на VI конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ессентуки, 2007).

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа написана на 135 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, общих выводов, рекомендаций для практики и библиографического списка использованной литературы. Она иллюстрирована 33 таблицами и 18 рисунками. Библиографический список содержит 241 литературных источников, в том числе 132 — на русском языке и 109 — на иностранных языках.

В основу работы положен клинический анализ 118 больных язвенной болезнью (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки, находившихся на лечении в МЛПУЗ «Городская поликлиника №1» г. Ростова-на-Дону за период с 2002 по 2006 гг. По способу лечения пациенты были распределены на 2 группы (таблица 1).

Распределение больных по группам

Группы больных Локализация язвы Всего

Желудок ДПК Абс. %

1. Лечившиеся традиционно 3 47 50 42,4

2. Лечившиеся разработанньми способами: 16 52 68 57,6

2а. ЭТ на основе бак.исследования чувствительности Н.Р. к АБ средствам 2 21 23 19,5

26. Милдронат + стандартная ЭТ 8 13 21 17,8

2в. Стандартная ЭТ+эссенц. фосфолипиды 6 18 24 20,3

Итого: 19 99 118 100,0

Первую группу составили 50 больных (42,4%), лечение которых осуществляли традиционным методом: применяли стандартные схемы эрадикационной терапии (ЭТ) препаратами 1-й и 2-й линии, согласно существующих рекомендаций по диагностике и лечению ЯБ (III Маастрихтское соглашение, 2005; III Московское соглашение, 2005).

Пациенты второй группы (68 чел. — 57,6%) получали лечение разработанными способами, в соответствии с которыми выделены 3 подгруппы больных:

В подгруппе 2а (23 чел. — 19,5%) ЭТ проводили на основе бактериологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка с определением чувствительности Helicobacter pylori (H.Pylori) к антибактериальным средствам.

Больным подгруппы 26 (21 чел. — 17,8%) для купирования болевого синдрома назначали препарат милдронат по разработанной нами схеме с последующим проведением стандартной ЭТ.

Пациентам подгруппы 2в (24 чел. — 20,3%) стандартную ЭТ дополняли назначением препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды.

Тактические подходы к поликлиническому лечению больных были следующими. При традиционном поликлиническом лечении после верификации диагноза ЯБ, ассоциированной с Н.Ру1оп пациентам назначали стандартную ЭТ препаратами 1-й линии — тройную терапию: ингибитор протонной помпы (ИПП) + кларитромицин + амоксициллин в стандартных дозировках в течение 7 дней. После этого больные получали антисекреторную терапию (тот же ИПП в половинной дозе) на срок 5-7 недель для лучшего рубцевания язвенного дефекта. Еще через 6 недель после последнего приема ИПП проводили исследование эффективности проведенной ЭТ. В случае сохранения Н.Ру1оп — позитивного статуса, пациентам назначали стандартную ЭТ препаратами 2-й линии (квадротерапия): ИПП + де-нол + тетрациклин + метронидазол, также в стандартных дозах на срок 7 дней. Через 6 недель после ЭТ препаратами 2-й линии проводили исследование ее эффективности. В случае неудачи ЭТ препаратами 2-й линии осуществляли микробиологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка с определением чувствительности Н.Ру1оп к антибактериальным средствам. На основании этого исследования проводили ЭТ препаратами 3-й линии.

Разработанное лечение включало 3 вида терапии. В подгруппе 2а, после первичной диагностики наличия Н.Ру1оп быстрым уреазным тестом, осуществляли бактериологический посев биоптатов слизистой оболочки желудка для определения чувствительности данного микроорганизма к антибактериальным средствам и, с учетом наибольшей его чувствительности к ним, осуществляли лечение (патент РФ № 2308949). Для усиления воздействия антибактериальных средств на Н.Ру1оп, за 7 дней до начала антибактериальной терапии назначали препарат омепразол по 20 мг 2 раза в сутки. Как известно, этот препарат резко снижает кислотность желудочного сока, что способствует транслокации Н.Ру1оп из антрального отдела желудка в его тело и фундальный отдел, т.е. в кислотопродуцирующую зону. Кроме того, он увеличивает количество вегетативных форм данного

микроорганизма в желудке, которые более уязвимы к действию антибактериальных средств. Одновременно омепразол повышает чувствительность H.Pylori к низким концентрациям антибактериальных средств, а также улучшает устойчивость антибиотиков в желудочном соке (В.А.Исаков, И.В.Домарадский, 2003).

В подгруппу 26 включены пациенты с выраженным болевым синдромом. Это были лица с обострением ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки не-осложненного течения, а также больные с осложнением в виде пенетрациии язвы. Их лечение осуществляли следующим способом (патент РФ № 2290925): после эндоскопической и (или) рентгенологической диагностики язвенного процесса и исследования обсемененности слизистой оболочки желудка HLPylori, за 7 дней до проведения антихеликобактерной терапии пациентам назначали внутривенное введение лекарственного препарата милдронат по 5 мл 1 раз в сутки в течение 7 дней. Затем этот препарат больные принимали внутрь по 0,25 г в виде капсул 2 раза в день (утром и в обед) в течение 3 недель. После уменьшения болевого синдрома, с 8-х суток, пациентам назначали традиционную антихеликобактерную терапию, например, препараты первой линии: ИПП (париет или омепразол, или другой) и 2 антибиотика — кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки и амоксицилпин по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 суток. После этого оба антибиотика отменяли, а дозу ИПП уменьшали в 2-4 раза и рекомендовали принимать 3-4 недели.

Подгруппу 2в составили пациенты с дефицитом массы тела, у которых в клинической картине преобладали метаболические нарушения. Они, наряду с традиционной медикаментозной и диетотерапией, получали лекарственные средства (патент РФ № 2294204), коррегирующие обмен липидов (фосфолипидов и полиненасыщенных жирных кислот) в стандартной форме фармацевтического производства. Лечение осуществляли следующим образом. Больным после эндоскопического исследования и обследования желудка на наличие H.Pylori назначали per os обычную в этих случаях

медикаментозную терапию, например препараты: париет по 20 мг 2 раза в день, кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день. Одновременно с этим, пациентам с нерезко выраженным болевым синдромом и незначительными диспептическими расстройствами (изжогой, запорами) назначали препарат ливолин форте по 1 капсуле 3 раза в день во время еды в течение 1 месяца. Больным с выраженным болевым синдромом, сопровождающимся тошнотой и рвотой, использовали препарат эссенциале форте. Его начинали вводить внутривенно по 5 мл ежедневно в течение первых 10 дней лечения. Введение препарата осуществлялось на аутокрови больного. Для этого в шприц емкостью 10 или 20 мл с соблюдением правил асептики и антисептики набирали из ампулы 5 мл препарата эссенциале форте. Затем после наложения жгута на нижнюю треть плеча и соответствующей обработки кожи локтевого изгиба пунктировали кубитальную вену, обратным ходом поршня в шприц к 5 мл эссенциале форте набирали 5 мл крови больного. После этого смешанный с кровью больного препарат медленно (в течение 3 минут) вводили в вену. После 10 дней внутривенного введения эссенциале форте, его назначали принимать внутрь по 2 капсулы 3 раза в день.во время еды в течение 20 суток. Одновременно с внутривенным введением эссенциале форте пациентам делали внутримышечные инъекции а-токоферола ацетата 30% 1,0 мл 1 раз в сутки в течение 10 дней. Затем его назначали по 1 капсуле, содержащей 0,2 мл 50% раствора препарата, 3 раза в день в течение 20 суток. На протяжении курса лечения клинически контролировали состояние больного: прекращение изжоги, болей, а также болезненности в эпигастрии при пальпации живота, улучшение общего состояния, нормализацию стула (прекращение запоров). Выполняли эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки 1 раз в 3 недели, а при необходимости чаще.

Кроме того, 55 чел. из общего числа наблюдавшихся больных ЯБ подвергнуты диспансерному наблюдению в течение 3-х лет. За этот период времени были определены показания к направлению больных ЯБ в

хирургические стационары для решения вопроса об оперативном лечении.

Диагноз ЯБ устанавливали на основе результатов комплексного клинического, эндоскопического, рентгенологического, лабораторного и гистологического исследования. При этом язвы желудка выявлены у 19 пациентов (16,1%), язвы двенадцатиперстной кишки — у 99 чел. (83,9%). Ассоциация язвенных поражений с Н.Ру1оп обнаружена у всех пациентов. При распределении больных по полу и возрасту выявлено, что во всех возрастных группах превалировали мужчины. Возраст больных в большинстве наблюдений (96,6 %) был в пределах 20 — 59 лет, т.е. эти лица были трудоспособного возраста. Среди пациентов, включенных в исследование, мужчины составили 83,8 % (99 чел.), женщины — 16,2 % (19 чел.). Примерно такая же пропорция между полами наблюдалась в группах больных, получавших традиционное лечение и разработанное лечение.

Типичный язвенный анамнез имели 95 чел. (80,5 %). У 8 пациентов (6,8 %) язвенный анамнез отсутствовал. Косвенные признаки ЯБ выявлены в 15 наблюдениях (12,7 %). Большинство пациентов страдали ЯБ от 1 года до 15 лет (84 чел. — 71,0 %). Течение заболевания у большинства пациентов характеризовалось сезонными обострениями (весна — осень). В эти же времена года зарегистрировано и большинство обращений за медицинской помощью.

В клинической картине у всех больных отмечались болевой и диспептический синдромы разной степени выраженности. Боли отмечены у 111 чел. (94,1 %). Чаще боль была умеренной интенсивности (75 чел. -63,5%), локализовалась в эпигастральной области (100 чел. — 84,7 %), возникала через 1-1,5 часа после приема пищи (70 чел. — 59,3 %) и имела продолжительность до 1 часа (82 чел. — 69,5 %). Пальпаторная боль также чаще всего была умеренно выраженной (78 чел. — 66,1 %), локализовалась в эпигастрии (103 чел. — 87,3 %). Выраженный болевой синдром отмечен у лиц включенных во 26 подгруппу (21 чел. — 17,8 %).

Диспептический синдром у наблюдаемых нами пациентов характеризовался изжогой (95 чел. — 80,5 %), отрыжкой воздухом (52 чел. -44,0 %) или кислым (26 чел. — 22,0 %). Также наблюдались тошнота (58 чел. -49,2 %), рвота (34 чел. — 28,8 %), тяжесть в эпигастрии (76 чел. — 64,4 %) и чувство раннего насыщения (62 чел. — 52,2 %). Снижение аппетита наблюдали у 44 чел. (37,3 %), повышение у 12 чел. (10,2 %).В ряде наблюдений отмечены: метеоризм (44 чел. — 37,3 %), расстройство стула в виде запоров (72 чел. — 61,0 %) или диареи (23 чел. — 19,5 %) и изменение вкуса во рту (50 чел. — 42,4 %).

Изучение величины массы тела у наблюдаемых пациентов показало, что наибольшее его снижение имело место у пациентов, отобранных в подгруппу 2в, что соответствовало выраженности диспептических расстройств и метаболических нарушений у этих больных.

Во время лечения пациентов проводили биохимические исследования в сроки: до начала лечения, на 10-й день лечения и спустя 1 месяц от начала терапии. Контроль за заживлением язв осуществляли эндоскопически на 10 -12 день лечения и через 3-4 недели от начала терапии.

В клинических наблюдениях уделяли внимание исчезновению или ослаблению симптомов заболевания в процессе лечения. Важнейшим моментом было купирование болевого синдрома: В группе больных, получавших традиционное лечение, купирование болевого синдрома происходило в среднем на 6-е сутки лечения (5,44 ±1,92 день). Пальпаторная боль в этой группе больных исчезала в среднем на 3 суток позже, что составило 8,35 + 3,74 день от начала терапии. В подгруппах 2а и 2в сроки исчезновения болевого синдрома составили 5,13 + 2,61 день и 6,21 + 3,82 день, а купирование пальпаторной боли происходило на 7,24 + 2,73 день и 8,52 + 3,40 день от начала лечения, соответственно. Эти различия в сроках купирования болевого синдрома не носили статистически значимого характера в отличие от сроков купирования болевого синдрома в подгруппе 26, где применялся препарат милдронат. В этой подгруппе пациентов

болевой синдром был купирован в среднем на 3,73 + 1,84 день, а пальпаторная боль исчезла в среднем на 4,24 + 1,53 день от начала лечения, что было статистически значимым отличием от результатов в контрольной группе (р 0,05).

Исходя из положения о том, что эффективная эрадикационная терапия является краеугольным камнем противорецидивного лечения H.Pylori ассоциированной язвенной болезни и, даже, критерием излеченности больного от язвенной болезни, которая до последнего времени считалась хроническим рецидивирующим страданием, особое внимание уделялось контролю проведенной эрадикации.

Следует отметить, что полное рубцевание язв за 4 недели лечения отмечено у всех (118 чел. — 100,0 %) пациентов, включенных в исследование.

Частота эрадикации H.Pylori при проведении традиционной эрадикационной терапии препаратами 1-й линии (омепразол + амоксициллин + кларитромицин в стандартных дозировках в течение 7 дней) составила 78,0 % (39 чел. из 50 чел. контрольной группы). В этой же группе пациентов применение стандартной схемы эрадикационной терапии 2-й линии оказалось эффективным у 6 из 9 человек. Только один из трех оставшихся дал согласие на проведение эрадикационной терапии 3-й линии на основе бактериологического метода с определением чувствительности H.Pylori к

антибактериальным средствам. В подгруппах 26 и 2в частота эффективной эрадикации после проведения стандартной эрадикационной терапии препаратами 1-й линии составила 76,2 % (17 чел. из 21) и 79,2 % (19 чел. из 24) соответственно, что статистически сопоставимо с результатом, полученным в контрольной группе (78,0 %). Примерные сроки лечения от момента обращения пациента с обострением ЯБ до установления факта успешно проведенной эрадикации отражены в таблице 2.

Примерные сроки лечения пациентов с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от эффективности эрадикационной терапии

Эффективная эрадикационная терапия Сроки лечения

1-й линии 9-11 недель (около 3-х мес.)

2-й линии 18-20 недель (4,5-5 мес.)

3-й линии 6,5 — 7 мес.

Подгруппа 2а 9 недель

Подгруппа 26 9 недель — 5 мес. — 7 мес.

Подгруппа 2в 9 недель — 5 мес. — 7 мес.

Исходя из анализа представленных в таблице 2 сведений, в случае необходимости применения эрадикационной терапии 2-й и 3-й линии длительность лечения увеличивается до 5-7 месяцев. В то время как лечение больных с учетом чувствительности Н.Ру1оп к антибактериальным средствам, выявленной при бактериологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка позволяет завершить лечение пациентов в течение 9 недель. Кроме того, этот способ лечения, предусматривает проведение 1 курса эрадикационной терапии с достижением результата эрадикации 100 % (в наших наблюдениях у 23 чел. из 23 пролеченных).

Исследование чувствительности микроорганизма Н.Ру1оп, выделенного при бактериологических исследованиях показали, что данный микроорганизм был чувствителен к двум антибактериальным препаратам, рекомендованным Третьим Московским соглашением, в 11 наблюдениях (47,8%). У остальных 12 пациентов — только к одному из них, но был чувствителен к другим антибактериальным средствам. Это учитывали при составлении схемы эрадикационной терапии в каждом конкретном случае.

При исследовании у больных уровня экскреции катехоламинов и кортикостероидов выявлено, что до начала лечения во всех группах обследованных больных имелось повышение содержания норадреналина, адреналина, 17-кетостероидов (17-КС) и 17-оксикортикостероидов (17-ОКС). При этом наиболее выраженное повышение этих гормонов наблюдалось у пациентов в подгруппе 26, куда были отобраны лица с выраженным болевым синдромом. Так, уровень экскреции норадреналина в подгруппе 26 составил 87,62 + 1,43 мкг/сут., против 61,38 + 0,67 мкг/сут. в контрольной группе, при норме 36,43 + 6,61 мкг/сут. К 10-му дню лечения уровень экскреции катехоламинов и кортикостероидов снизился практически до нормальных величин и сохранялся таким к 4-й неделе лечения. Следует полагать, что это было связано с купированием болевого синдрома.

Исследование показателей обмена липидов (фосфолипиды сыворотки крови, насыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в фосфолипидах) показало, что в организме при ЯБ возникают тяжелые метаболические изменения. Так, в период обострения заболевания отмечается снижение уровня фосфолипидов в сыворотке крови. Кроме того, в фосфолипидах уменьшается содержание полиненасыщенных жирных кислот и настает уровень насыщенных жирных кислот. Эти изменения сохраняются выраженными до 10 дня лечения и только к 4-й неделе происходит восстановление их содержания в плазме крови. Такая динамика изучаемого спектра обмена липидов имела место в контрольной группе и подгруппе 2а без существенных различий. В подгруппе 2в (пациенты,

получавшие препараты ливолии форте или эссенциале форте) наблюдалось более раннее восстановление содержания фосфолипидов в сыворотке крови больных после начала лечения. Однако, даже через 4 недели лечения уровень их не достигал нормальных величин. Содержание насыщенных жирных кислот в процессе лечения также постепенно восстанавливалось и к моменту окончания лечения находилось в пределах нормы. Уровни полиненасыщенных жирных кислот были сниженными в динамике всего лечения больных и восстанавливались до нормы только через 4 недели от начала терапии. Это свидетельствует о выраженности метаболических нарушений в организме больных, коррекция которых требует более длительного времени.

Диспансерное наблюдение за больными, включенными в исследование, проводилось в течение 3-х лет (с 2003 по 2006 гг.). Динамическому наблюдению подверглись 55 пациентов. Единственным критерием включения в исследование было информированное согласие пациента. Из 55 пациентов 46 чел. были с ЯБ двенадцатиперстной кишки и 9 чел. с ЯБ желудка. Все язвенные поражения были ассоциированы с Н. pylori. Возраст пациентов составил от 20 до 65 лет, в среднем 43,41 +4,12 года. Язвенный анамнез: от впервые выявленной ЯБ до 15 лет. Размеры язв составляли от 0,5 до 2,0 см. в диаметре. У 11 чел. (20%) ЯБ носила осложненный характер в виде рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки (7 чел., 12,7%), язвенных желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе (6 чел., 10,9%), сочетание этих осложнений (4 чел., 7,3%).

Всем пациентам проведена стандартная антихеликобактерная терапия. По результатам ее проведения больные были разделены на 2 группы: а — Нр-негативные — 45 чел. (81,8%), из них 39 чел. с ЯБ двенадцатиперстной кишки и 6 чел. с ЯБ желудка; б — Нр-позитивные — 10 чел. (18,2%), из них 7 чел. с ЯБ двенадцатиперстной кишки и 3 чел. с ЯБ желудка. Обе группы подверглись в дальнейшем динамическому наблюдению: осмотр, клинические, биохимические исследования крови, кал на скрытую кровь 3-4

раза в год, фиброгастродуоденоскопия с исследованием на наличие Н.Ру1оп 1 раз в год и по показаниям, консультации хирурга и онколога (по показаниям). НР позитивные получали противорецидивное лечение в виде кислотоснижающей терапии (ингибиторы протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторы) «по требованию».

За трехлетний период наблюдения рецидив ЯБ у Нр-негативных лиц наблюдался в 18 случаях (40%), из них на 1-м году у 11чел., на 2-м году еще у 5 чел., на 3-м году еще у 2-х чел. При этом в 5-и наблюдениях диагностирована язва, а у 13 чел. эрозии в двенадцатиперстной кишке. Во всех случаях исследование на наличие Н.Ру1оп было отрицательным. На 2-м и 3-м году исследование по выявлению Н.Ру1оп дало положительный результат у 9-ти и 11-ти чел., соответственно. Это потребовало проведения повторной эрадикационной терапии. В группе Нр-позитивных частота рецидивов снизилась и их клинико-эндоскопические проявления заметно уменьшились. Четверым пациентам после консультации с хирургами и онкологом было рекомендовано хирургическое лечение (3 чел. с сочетанием рубцово-язвенной деформации двенадцатиперстной кишки и кровотечениями в анамнезе и 1 чел. с малигнизацией язвы желудка — что явилось единственным осложнением среди всех пролеченных за период наблюдения). Отсутствие рецидива ЯБ в течение 3-х лет позволило снять с диспансерного учета 7 человек.

Таким образом, полученные в процессе выполнения диссертационной работы результаты, свидетельствуют о клинической эффективности разработанных методов лечения больных с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки. Они дополняют современные достижения в лечении больных ЯБ, ассоциированной с Н.Ру1оп, новыми научными положениями. Применение разработанных методов лечения ЯБ в практическом здравоохранении позволит оптимизировать лечение пациентов с данной патологией в условиях терапевтического участка городской поликлиники.

1. При лечении больных с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, применение препаратов содержащих эссенциальные фосфолипиды (Ливолин-форте и Эссенциале-форте + а-токоферола ацетат) позволяет осуществлять более быструю коррекцию метаболических нарушений: восстанавливает уровень фосфолипидов в плазме крови и содержание полиненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах, что клинически проявляется улучшением состояния больных и благотворно влияет на заживление язвенного дефекта.

2. Назначение препарата Милдронат при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки дает возможность в ближайшие 2 — 3-е суток купировать выраженный болевой синдром, что способствует повышению эффективности лечения больных.

3. Применение бактериологического метода диагностики Helicobacter Pylori с определением её чувствительности к антибактериальным средствам позволяет индивидуализировать стандартные подходы к проведению эрадикационной терапии у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и повысить её эффективность до 100%.

4. Использование метода лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом чувствительности Н. pylori, к антибактериальным средствам сокращает сроки амбулаторного лечения пациентов с данной патологией до 9 недель.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. В период обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки пациентам со значительными метаболическими нарушениями в состав комплексной терапии следует включать препарат ливолин форте или эссенциале форте + а-токоферола ацетат. Ливолин форте следует принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день в течение 1 месяца. Эссенциале форте сначала необходимо назначать в виде внутривенных инъекций по 5 мл на аутокрови в течение 10 дней, а затем принимать внутрь по 2 капсулы 3 раза в день во время еды в течение 20 дней. Одновременно с внутривенным введением эссенциале форте пациентам назначают внутримышечные инъекции а-токоферола ацетата 30% 1,0 мл 1 раз в сутки в течение 10 дней, а затем внутрь по 1 капсуле, содержащей по 0,2 мл 50% раствора препарата, 3 раза в день в течение 20 дней.

2. Для купирования выраженного болевого синдрома при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки лечение целесообразно дополнить применением препарата Милдронат. Этот препарат необходимо вводить внутривенно по 5 мл 1 раз в сутки в течение 10 дней, а затем принимать внутрь по 1 капсуле 2 раза в первой половине дня, курсом до 1 месяца.

3. Перед началом лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, необходимо осуществлять бактериологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка для определения чувствительности данного микроорганизма к антибактериальным препаратам и, на основе результатов этого исследования, целенаправленно назначать эрадикационную терапию. При этом, до получения результатов бактериологического исследования (в среднем на 7 дней), больному следует принимать ингибитор протонной помпы — Омепразол по 20 мг 2 раза в день.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Таранов И.И., Игнатов В.Н. Коррекция обмена эссенциальных жирных кислот у больных с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях // Южно-Российский мед. журнал.- 2004.- № 3.- С. 65.

2. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Петренко В.А., Кобзарь О.Н., Игнатов В.Н., Мамедов М.А. Опыт лечения больных с язвенной болезнью в амбулаторных условиях // Матер. 1 конф. врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа,- Ростов-на-Дону.- 2004,- С. 46.

3. Игнатов В.Н., Горбаченко В.П. Поликлинический прием больных врачом-терапевтом как способ подбора лиц с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки для хирургического лечения // В сб. «Вестн. медицины Дона».- Ростов-на-Дону-Азов.- 2004.- С. 20 — 21.

4. Игнатов В.Н. Проблемы лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на врачебном участке // Сб. научн. трудов, посвящ. 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР проф. А.Н.Гордиенко,- Ростов-на-Дону.- 2004.- С. 171-172.

5. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Кобзарь О.Н., Игнатов В.Н. Оптимизация лечения больных с язвенной болезнью в условиях поликлиники // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.- 2004.- № 5.- Прилож. 23.- С. 43.

6. Игнатов В.Н. Роль диспансерного наблюдения за больными язвенной болезнью в работе участкового врача-терапевта городской поликлиники // В сб. научн. трудов Дорожной клинич. больницы СКЖД «Достижения железнодорожной медицины»,- Ростов-на-Дону.- 2005.- С. 25-26.

7. Игнатов В.Н., Горбаченко В.П. Антихеликобактерная терапия у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на терапевтическом участке городской поликлиники //Труды юбил. конф. Федерации анестезиол,-

реаниматологов ЮФО, посвящ. 70-летию проф. Беляевского А.Д. «Актуальные вопросы медицины и анестезиол.-реаниматол.»- Ростов-на-Дону,- 2005,- С. 82-83.

8. Игнатов В.Н., Таранов И.И., Найленов В.Н., Яндиев А.М., Газдиева JI.JI. К проблеме лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающейся выраженным болевым синдромом // Изв. высш. учеб.завед. Северо-Кавказ. регион. Проблемы гастроэнтерол. Юга России. Естеств. науки.- 2007.- Спецвыпуск.- С. 160-161.

9. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Игнатов В.Н., Усик Н.В., Найденов В.Н. Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией // Изобретения. Полезные модели.- 2007.- № 1.-Патент РФ №2290925.

10. Таранов И.И., Ефименко Н.В., Кайсинова А.С., Игнатов В.Н., Сизова И.П., Астахов С.Ф. Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Изобретения. Полезные модели.- 2007.- № 6-Патент РФ № 2294204.

11. Таранов И.И., Карбышев Г.Л., Игнатов В.Н., Березняк Е.А., Петренко В.А., Бондаренко В.А., Атрощенко Э.А. Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori // Изобретения. Полезные модели,- 2007,- № 30,- Патент РФ № 2308949.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60×84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 908. Тираж 120 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Лечение больных при язве желудка и двенадцатиперстной кишки

Шифр МКБ 10: К26

  1. Определение: Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего – в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) – в подслизистый слой.
  2. Отбор больных: Отбор больных производится после комплексного обследования (ЭГДФС, Рентгенконтрастное исследование, УЗИ органов брюшной полости). В зависимости от результатов проведенных исследований, больные делятся на подлежащих консервативному лечению и больных подлежащих оперативному лечению (больные, отказавшиеся от оперативного лечения, подлежат консервативному лечению).
  3. Классификация:

В зависимости от локализации:

  • язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала);
  • язвы ДПК (луковицы и постбульбарного отдела);
  • сочетанные язвы желудка и ДПК.

В зависимости от размера:

  • язвы малых (до 0,5 см в диаметре) размеров;
  • язвы средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров;
  • большие (2,0-3,0 см в диаметре) язвы;
  • гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.

    В зависимости от числа язвенных поражений:

  • одиночные язвы;
  • множественные язвы.

    В зависимости от стадии:

  • обострения;
  • рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца);
  • ремиссии;
  • наличие рубцово-язвенной деформации желудка и ДПК.

    В зависимости от осложнений:

  • Желудочно-кишечное кровотечение,
  • Перфорация,
  • Рубцовый стеноз,
  • Пенетрация,
  • Малигнизация.
  • Степень оценки тяжести:
  • При обращении больного с неосложненной формой язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, состояние больного остается удовлетворительным.

    Клиническая картина при неосложненных формах язвенной болезни:

    • Ведущим синдромом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника.
    • Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка), При язвах пилорического канала и луковицы ДПК обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли.
    • Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла.
    • Синдром язвенной диспепсии: отрыжка кислым, изжога, тошнота, за-поры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные могут вызывать ее искусственно.
    • При обострении заболевания часто отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.
    • Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения язвенной болезни.

    При осложненных формах язвенной болезни, тяжесть состояния опреде-ляется в зависимости от наступившего осложнения. Такие осложнения как желудочно-кишечное кровотечение и перфорация язвы являются ургентными и требуют экстренных лечебно-диагностических мероприятий.

    Клиническая картина при желудочно-кишечном кровотечении:

    Наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при желудочной локализации язв. Оно проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.

    Классификация язвенных кровотечений

    Локализация источника кровотечения:

    • Язва желудка.
    • Язва двенадцатиперстной кишки.
    • Рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на же-лудке.

    По степени тяжести кровотечения:

  • легкое
  • средней степени тяжести
  • тяжелое
  • Оценка степени тяжести при желудочно-кишечном кровотечении:

    І – степень – легкая – наблюдается при потере 20 % ОЦК (до 1000 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (за счет сосудистого спазма), появляется потливость, пульс составляет 90–100 в 1 мин., АД — 100/60 мм рт.ст., возбужденность больного изменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащённое, рефлексы снижены; в крови определяется лейкоцитоз с сдвигом формулы влево, эритроциты до 3,5 х 1012/л, Нв — 100 г/л., отмечается олигурия. Без компенсации кровопотери выраженных расстройств кровообращения не отмечается.

    ІІ – степень – средней тяжести – наблюдается при потере от 20 до 30 % объема циркулирующей крови (1000–1500 мл у больного массой 70 кг). Общее состояние средней степени тяжести, отмечается выраженная бледность кожи, липкий пот, пульс 120–130 в 1 мин., слабого наполнения, АД — 80/50 мм рт.ст., дыхания поверхностное, учащённое, выраженаяолигурия; эритроциты до 2,5 х 1012/л , Нв — 80 г/л. Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако остаются значительные нарушения кровообращения, метаболизма и функции почек, печени, кишечника.

    ІІІ степень – тяжёлое – наблюдается при потере более, чем 30 % ОЦК (от 1500 до 2000 мл) общее состояние крайне тяжёлое, двигательная активность подавлена, кожа и слизистые бледно-цианотичные или пятнистые (за счет вазодилатации). На вопросы больной отвечает медленно, часто теряет сознание, пульс нитевидный — 140 в 1 мин., периодически может не определяться, АД — 50/20 мм рт.ст., дыхания поверхностное, олигурия изменяется анурией; эритроциты до 1,5 х 1012/л, Нв в границах 50 г/л. Без своевременной компенсации кровопотери больные гибнут вследствие гибели клеток жизненно важных органов (печени, почек), сердечно-сосудистой недостаточности

    При осмотре больного обращает на себя внимание бледность кожных покровов и слизистой губ; при тяжёлых кровопотерях — бледно-цианотичный оттенок слизистых и ногтевых пластинок.

    Классификация язвенных кровотечений по Forrest:

    Тип F I – активное кровотечение

    – I a – пульсирующей струей;

    Тип F II – признаки недавнего кровотечения

    – II а – видимый (не кровоточащий) сосуд;

    – II b – фиксированный тромб-сгусток;

    – II с – плоское черное пятно (черное дно язвы).

    Тип F III – язва с чистым (белым) дном.

    Клиническая картина при перфорация язвы:

    Встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения язвенной болезни. Перфорация язвы клинически проявляется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения прогрессирует картина разлитого перитонита.

    Классификация перфоративных язв

    • перфорация хронической и острой язвы
    • перфорация симптоматической язвы (гормональной, стрессовой и др.)

    – — малой или большой кривизны;

    – — передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом,

    – — кардиальном отделе или в теле желудка;

    б) язвы двенадцатиперстной кишки

    По клинической форме

  • а) в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);
  • б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
  • в) сочетание с желудочно-кишечным кровотечением
  • г) сочетание со стенозом выходного отдела желудка

    По фазе перитонита (по клиническим периодам)

  • а) фаза химического перитонита (период первичного болевого шока)
  • б) фаза начала развития бактериального перитонита и синдрома сис-темной воспалительной реакции (период мнимого благополучия)
  • в) фаза разлитого гнойного перитонита(период тяжелого абдоминального сепсиса).
  • Клиническая картина рубцового стеноза:

    Формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.

    Классификация рубцовых стенозов:

      Компенсированный стеноз — характеризуются умеренным нарушением эвакуации (барий задерживается до 3 ч).

    При этом отверстие привратника и двенадцатиперстной кишки сужено умеренно. Для того, что бы проталкивать пищевой комок из желудка в двенадцатиперстную кишку мышцы стенки желудка увеличиваются в объеме (гипертрофия), увеличивается двигательная активность желудка. Таким образом желудок компенсирует возникшее затруднение в продвижении пищевых масс.

    Пациента беспокоит чувство переполнения желудка после еды, частая изжога, отрыжка, имеющая кислый привкус. Нередко возникает рвота пищей, которая частично переварена. После рвоты пациенты испытывают облегчение. Общее состояние больного не нарушено. В этой стадии при рентгеноскопическом исследовании обнаруживают усиление двигательной активности желудка, видны частые сокращения мускулатуры стенок желудка, но признаков стеноза и замедления опорожнения желудка не наблюдается.

      Субкомпенсированный стеноз — средняя стадия развития осложнения, при которой отмечается переполнение желудка уже после приема небольших порций пищи (барий задерживается в желудке до 7 часов).

    Через несколько месяцев, а у части пациентов через несколько лет, возникает субкомпенсация или субкомпенсированный стеноз. У пациента появляется обильная рвота, после еды, но чаще через некоторый промежуток времени после приема пищи. После рвоты наступает облегчение. Чувство распирания желудка обычно плохо переносится пациентами и многие из них сами вызывают рвоту. В рвотных массах присутствует пища, съеденная накануне. Характер отрыжки изменяется с кислого на тухлый. Возникают боли, которые сопровождают ощущение распирания желудка даже при приеме небольшой порции пищи. Постепенно возникает похудание. При осмотре и прощупывании живота обнаруживают шум плеска в желудке ниже пупка, т.е. обнаруживается расширение желудка. При рентгеноскопическом обследовании выявляют большое количество содержимого желудка натощак. При рентгеноскопии с контрастированием бария констатируют нарушение эвакуаторной функции желудка.

    1. Декомпенсированный стеноз — последняя стадия развития ослож-нения (барий задерживается в желудке свыше 7 часов), при которой наблюдается значительное ухудшение состояния больного.

    Через 1,5-2 года стадия субкомпенсации переходит в стадию декомпенсации. Эта стадия характеризуется прогрессирующим ослабеванием моторно-эвакуаторной функции желудка. Степень стеноза постепенно нарастает. Рвота становится частой и перестает приносить облегчение т.к. пищевые массы полностью не освобождают желудок в связи со слабостью мыщц желудка, которые не способны при рвоте выбросить все содержимое. Отрыжка тухлым становится постоянной. Возникает жажда, которая объясняется усиленной потерей жидкости при рвоте. Нарушается баланс электролитов (калий, кальций, хлор и т.д.) в крови, что проявляется подергиванием мышц и даже судорожными приступами. Аппетит у больного резко снижается. Похудание может дойти до степени истощения. При обследовании обнаруживают резко расширенный желудок, уменьшение двигательной активности желудка, большое количество содержимого в желудке при рентгеноскопическом ис-следовании.

    Клиническая картина при пенетрации язвы:

    Пенетрация язвы — это проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др. При пенетрации язвы появляются упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

    Стадии развития пенетрации:

    • Стадия распространения язвы на все слои стенки желудка или двена-дцатиперстной кишки.
    • Стадия соединительнотканного сращения с рядом лежащим органом. Развивается сращение по типу спайки между наружной оболочкой желудка или двенадцатиперстной кишки и наружной оболочкой соседнего органа.
    • Стадия проникновения язвы в ткань органа.

    Клиническая картина при малигнизации язвы:

    Малигнизация — является не таким частым осложнением язв желудка, как считалось ранее. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение течения язвенной болезни с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

    Следует отметить, что рак двенадцатиперстной кишки встречается крайне редко, чаще раковой дегенерации подвергаются язвы желудка (в 15—20% случаев).Особо неблагоприятны в этом плане язвы большой кривизны и препилорического отдела желудка. Около 90% язв большой кривизны оказываются злокачественными.

    • Малигнизации чаще подвергаются каллезные язвы у больных старше 40 лет.
    • Язва диаметром более 1,5 см должна рассматриваться как потенциально злокачественная.
    • Малигнизация чаше начинается в крае язвы, реже со дна ее.
    • Малигнизация сопровождается изменением симптоматики, утратой периодичности и сезонности обострений и связи болей с приемом пищи, потерей аппетита, нарастанием истощения, появлением анемии.
    • В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ.
    • Окончательное заключение ставится при гистологическом исследова-нии биоптатов, взятых из различных участков язвы.

    5. Критерии диагностики:

    • Клинико- эпидемиологические данные
    • Лабораторное подтверждение не обязательно

    6. Минимальный перечень лабораторно-инструментальных методов исследования:

    Лабораторные методы исследования:

    1. Общий анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни.

    2. Анализ кала на скрытую кровь.

    Инструментальные методы исследования:

    1.Эзофагогастродуоденофиброскопия с прицельной биопсией по-зволяет:- Выявить язвенный дефект и описать его локализацию, размеры, характер, наличие и распространенность сопутствующего воспаления слизистой, наличие осложнений язвенной болезни,

    -Обеспечить объективный контроль за эффективностью противоязвенноголечения, скоростью и качеством рубцевания;

    -Проводить высокоэффективное местное лечение язвы путем введения раз-личных лекарственных веществ непосредственно в область поражения или облучения язвы низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером (эндоскопиче-ская лазеротерапия).

    2. Рентгенконтрастное исследование:

    Наиболее типичными рентгенологическими признаками язвы желудка или двенадцатиперстной кишки являются:

    1) симптом «ниши» (контура или рельефа слизистой) с воспалительным ва-ликом вокруг нее;

    2) конвергенция складок слизистой оболочки к нише;

    3) симптом «указующего перста» (симптом де Кервена);

    4) Ускоренное продвижение бариевой взвеси в области изъязвления (сим-птом местной гипермобильности);

    5) наличие большого количества жидкости в желудке натощак (неспецифи-ческий признак).

    7. Дифференциальная диагностика:

    Хронический гастрит в отличие от язвенной болезни характери¬зуется большей выраженностью диспептических явлений. Часто на¬блюдаются чувство тяжести в верхнем отделе живота и ощущение быстрого насыщения после приема даже небольшого количества пи¬щи, изжога, отрыжка кислым содержимым, расстройства стула. От¬мечаются монотонность течения, короткие периоды обострении с менее выраженным болевым синдромом, чем при язвенной болезни. Свойственно отсутствие сезонной периодичности и нарастания болей в течении заболевания. Общее состояние больных особенно не на¬рушается. Однако исключить гастрит, руководствуясь только жало¬бами больного, невозможно. Необходимы повторные рентгенологи¬ческие и эндоскопические исследования, при которых, кроме отсут¬ствия ниши, выявляются характерная ригидность складок слизистой оболочки желудка, изменение рельефа его.

    Хронический гастроэнтерит, так же как и язвенная болезнь, мо¬жет проявляться болями в эпигастральной области после еды. Но эти боли сопровождаются урчанием кишечника, а выраженная бо¬лезненность при пальпации определяется в околопупочной области и ниже. В кале определяется большое количество продуктов непол¬ного переваривания пищи (мышечных волокон, нейтрального жира, крахмала). Из рентгенологических признаков важны изменения сли¬зистой желудка, быстрая эвакуация контраста из тонкой кишки, раннее заполнение (через 2—3 часа) слепой кишки.

    Дуоденит и пилородуоденит

    Дуоденит и пилородуоденит нередко весьма напоминают кли-нику язвенной болезни. В отличие от последней для них характерно:

    1) выраженность постоянных голодных и ночных болей, купирующихся приемом пищи, и поздних диспептических явлений;

    2) интермиттирующее течение с короткими периодами обострении, сменяю¬щихся короткими ремиссиями. При рентгенологическом исследовании признаки язвы отсутствуют, определяются гипертрофированные и атипично переплетающиеся складки слизистой оболочки с зернистым рельефом. Повторные исследования, гастродуоденоскопия позволяют поставить правильный диагноз.

    Язвенную болезнь нередко приходится дифференцировать от перидуоденитов неязвенной этиологии. Обычно они являются след-ствием язвы двенадцатиперстной кишки, проявляясь пилорическим синдромом со клиникой язвенной болезни. После заживления язвы при остающемся перидуодените интенсивность болей уменьша¬ется, они становятся постоянными, исчезает сезонность явлении. Не¬язвенные перидуодениты могут быть вызваны холециститом, дивер¬тикулом двенадцатиперстной кишки, осложненным воспалением или изъязвлением, хроническим аппендицитом. В отличие от язвенной болезни такие перидуодениты проявляются постоянными болями в подложечной области и правом подреберье, усиливающимися после приема пищи и иррадиирующими в спину. Наблюдаются также от¬рыжка, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии. В диагностике их большую помощь оказывает рентгенологическое исследование, при котором обнаруживаются деформация луковицы, двенадцатиперстной кишки, быстрая опорожняемость ее, отсутствие прямых рентгеноло¬гических признаков язвенной болезни.

    Рак желудка, особенно в начальной стадии, может проявляться разнообразием клинических симптомов и напоминать клинику язвен¬ной болезни. При локализации опухоли в пилорическом отделе мо¬гут наблюдаться интенсивные боли, сохраняется желудочная секре¬ция. Особенно трудна дифференциальная диагностика язвенно-инфильтративной и первично-язвенной форм рака, которые могут сопровождаться типичными признаками язвенной болезни. В некото¬рых случаях и язва желудка по клиническому течению может на¬поминать рак желудка, например при длительно существующей каллезной язве с постоянными болями, снижением желудочной сек¬реции и образованием большого воспалительного инфильтрата, опре¬деляемого при пальпации живота. Для рака желудка наиболее характерными признаками являют¬ся: короткий анамнез, более пожилой возраст больных, жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, постоянные ноющие боли, малозависящие от приема пищи. У многих выявляются анемия, уве-личенная СОЭ, стойкие скрытые кровотечения. Для язвенно-инфильтративных форм характерны стойкость клинических симптомов, отсутствие эффекта от применяемого лечения. При рентгеноскопии, кроме ниши, выявляются инфильтрация и ригидность стенки желудка, обрыв складок слизистой, отсутствие перистальтики в пораженной зоне, окружающей нишу. Решающее значение в диффе¬ренциальной диагностике рака и язвы желудка имеют изучение динамики заболевания, рентгенологическое, цитологическое исследо¬вания и гастроскопия с прицельной биопсией.

    Желчнокаменная болезнь и хронический холецистит

    Желчнокаменная болезнь и хронический холецистит нередко могут ими-тировать язвенную болезнь, проявляясь болями в верхнем отделе живота и диспептическими расстройствами. Отличительными признаками является то, что заболевания желчных путец чаще встре¬чается у женщин, у лиц с гипертонической конституцией и ожирени¬ем. У них отсутствуют периодичность обострении и суточный ритм болей. Возникновение болей после еды связано в основном с харак¬тером пищи (жирная пища, мясо, яйца, острые блюда, маринады, грибы). Появляются боли в разные сроки после еды и отличаются полиморфизмом — разной интенсивностью и продолжительностью. Часто они носят схваткообразный характер по типу приступов (ко¬лик) и более интенсивны, чем при язвенной болезни. Локализуются боли в правом Подреберье и иррадиируют в правое плечо и лопатку. Периодически может появляться, желтуха.

    При хроническом холецистите продолжительность обострении короче, обычно определяется днями, в то время как при язвенной болезни — неделями, месяцами, с постепенным уменьшением их ин¬тенсивности.

    Из объективных признаков отмечаются увеличение печени, пальпаторная и перкуторная болезненность в правом подреберье и холедохо-панкреатической зоне. Выявляются положительные симптомы Ортнера, Мерфи, френикус-симптом. При обострении холецистита на-блюдаются лихорадка, патологические изменения желчи, в крови не-которое увеличение билирубина, в моче — уробилина. Часто отме¬чается снижение желудочной секреции.

    Вопрос окончательной диагностики решается рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей, которые помогают выявить также наблю¬даемый у части больных сопутствующий язвенной болезни хрониче¬ский холецистит.

    В таких случаях последний приходится дифференцировать от дискинезии желчных путей, которая нередко сопровождает язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. В отличие от холецистита при дискинезии не наблюдается изменений во всех порциях желчи при дуоденальном зондировании. При холангиографии отмечаются нару-шения моторики желчного пузыря, протоков и сфинктера Одди. С затиханием обострения язвенной болезни исчезают или уменьша¬ются клинические проявления дискинезии желчных путей.

    Хронический панкреатит по своему течению может напоминать язвенную болезнь. При нем, так же как и при язвенной болезни, на-блюдаются боли в верхнем отделе живота после еды на высоте пи-щеварения. Однако возникают они чаще после жирной пищи, носят неопределенный характер, в случае образования камней в панкреа-тических протоках становятся схваткообразными. Боли, как прави¬ло, локализуются слева от средней линии в верхнем отделе живота, часто бывают опоясывающими, иррадиируют в левое плечо и лопат¬ку. При сравнительной или глубокой пальпации выявляется болезнен¬ность слева от средней линии. У части больных наблюдается увели¬чение количества диастазы в моче, иногда глюкозурия. Диагноз хро-нического панкреатита при отсутствии рентгенологических и эндоскопиче-ских признаков язвенной болезни подтверждается панкреатографией, сканированием поджелудочной железы, ангио¬графией.

    Хронический, аппендицит в некоторых случаях может иметь не¬которое сходство с язвенной болезнью. Это связано с тем, что и при хроническом аппендиците нередко наблюдаются боли в подложечной области после приема пищи, которые объясняются наличием рефлек¬торного спазма привратника или перидуоденита, развившегося в результате распространения инфекции по лимфатическим путям из илеоцекальной области. В отличие от язвенной болезни при хрониче¬ском аппендиците в анамнезе отмечают наличие приступа острого аппендицита, периодичность обострении с кратковременными боле¬выми явлениями, усиление их при ходьбе и физическом напряжении. При пальпации и перкуссии определяется зона выраженной болез¬ненности на ограниченном участке илеоцекальной области. В труд¬ных для диагностики случаях помогает рентгенологическое исследо¬вание гастродуоденальной системы и илеоцекального угла.

    Дивертикулы желудка и двенадцатиперсшой кишки

    Дивертикулы желудка и двенадцатиперсшой кишки часто про¬текают бессимптомно. При достижении больших размеров диверти¬кула появляются боли и чувство тяжести в эпигастральной области, рвота. При осложнении его воспалением или изъязвлением клиниче¬ская картина может быть весьма сходной с таковой при язвенной болезни. Наблюдаются боли после приема пищи, периодичность обо¬стрении. Диагностика в этих случаях бывает трудной и решающим здесь являются рентгенологическое исследование и гастродуоденоскопия.

    При дифференциальной диагностике язвенной болезни желудка и двена-дцатиперстной кишки, помимо упомянутых выше, необходимо иметь в виду и ряд других заболеваний, хотя и редко встречающих¬ся, но могущих представить значительные трудности в распознава¬нии (туберкулез, сифилис желудка, табетические кризы и др.).

    Туберкулез желудка — одна из редких локализаций туберку¬лезного про-цесса. Патологические изменения могут проявляться в виде солитарных или миллиарных туберкул, диффузной гиперпластической формы, а чаще (до 80 %) в виде плоских поверхностных либо небольших глубоких кратерообразных язв. Локализуются та¬кие язвы чаще в пилорическом и антральном отделах, нередко вы¬зывают сужение привратника или деформацию желудка. Клинически заболевание проявляется болями в подложечной области, но менее выраженными, чем при язве желудка. Наблюдаются поносы, сниже¬ние желудочной секреции. У больных нередки туберкулезные пора¬жения легких и других органов. Отсутствие характерных клиниче¬ских симптомов, нетипичность рентгенологической картины вызыва¬ют нередко большие трудности в диагностике заболевания и только гистологическое исследование биоптатов или операционного мате¬риала позволяет поставить правильный диагноз.

    Сифилис желудка встречается редко. Поражение желудка на¬блюдается в третичном периоде и проявляется образованием гумм в стенке желудка, которые могут изъязвляться. Клиническая карти¬на может напоминать хронический гастрит, язву желудка или опу¬холь. У больных наблюдаются изжога, тошнота и рвота, боли в под¬ложечной области, однако они не достигают такой интенсивности, как при язвенной болезни, и часто не связаны с приемом пищи. При рентгенологическом исследовании гумма симулирует опухоль или язву желудка, что и вызывает трудности в распознавании заболе¬вания.

    Диагноз ставится на основании наличия сведений о заболевании сифили-сом в анамнезе, положительных серологических реакций, ре¬зультатов пробного специфического лечения либо гистологического исследования биопсийного материала или удаленного препарата же¬лудка.

    Лимфогранулематоз желудка относится к редким заболеваниям Поражение желудка чаще наблюдается при системном заболевании и редко как изолированная форма. Лимфогранулематозные образо¬вания в стенке желудка характеризуются формированием опухоле-видных узлов, выстоящих в просвет желудка, либо поверхностных или глубоких изъязвлений. Клиническая картина изолированного поражения весьма сходна с клиникой рака или каллезной язвы. Яз¬венные формы проявляются болями в эпигастрии, скрытыми или профузными кровотечениями. Из общих симптомов наблюдаются по¬вышение температуры, слабость, похудание, потливость и кожный зуд. В крови выявляются лейкопения с нейтрофилезом, эозинофилией и лимфопенией. В связи с редкостью изолированного лимфогрануле¬матоза желудка, своеобразием клиники и морфологических изме¬нений в стенке желудка, сходных с язвой желудка, диагностика представляет исключительные трудности. Диагноз ставится при мик¬роскопическом исследовании биоптатов, взятых при фиброгастроскопии либо из резецированного желудка.

    Дуоденостаз — это нарушение моторно-эвакуаторнои функции двенадцатиперстной кишки. Может развиваться при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы, перидуоденитах или являться самостоятельным заболеванием неврогенного происхождения, Проявляется он периодическими приступами болей в подложечной области, напоминающими боли при язвенной болезни. Отличитель¬ными особенностями его являются: возникновение изолированного вздутия в правом подреберье во время приступа болей, рвота желу¬дочным содержимым с примесью значительного количества желчи.

    Диагноз устанавливают рентгенологическим исследованием, при котором выявляются застой в двенадцатиперстной кишке и расши¬рение ее, стенозирующая перистальтика и антиперистальтика, ретро¬градный застои бария в желудке и замедленное опорожнение его.

    Табетические кризы развиваются у больных с tabes dorsalis. Характеризуются они приступами сильных болей в подложечной об¬ласти с различной их иррадиацией, внезапным началом и быстрым исчезновением, отсутствием облегчения болей после рвоты, . что обычно наблюдается у больных язвенной болезнью, тяжелым общим состоянием больных; наблюдаются апатия, потеря сил. Приступы могут быть различной продолжительности. Вне приступов больной не страдает. Выявляются характерные симптомы со стороны нервной системы (анизокория, отсутствие коленных рефлексов, нарушения равновесия и др.), возможны изменения аорты и аортальных клапа¬нов, положительная реакция Вассермана в крови или спинномозговой жидкости.

    При диафрагмальных грыжах, так же как и при язвенной бо¬лезни, боль-ные жалуются на боли в эпигастральной области во время или после приема пищи, ночные боли, чувство тяжести в эпигастрии и диспептические расстройства. В некоторых случаях наблю¬даются явные или скрытые пищеводно-желудочные кровотечения. Жа¬лобы эти связаны с развитием язвенного эзофагита, локализованно¬го гастрита.

    В отличие от язвенной болезни при диафрагмальных грыжах бо¬ли локализуются высоко в эпигастрии, в области мечевидного отрост¬ка и за грудиной. Не отмечается строгой периодичности их, различ¬на интенсивность и продолжительность. Боли часто иррадиируют вверх и кзади — в спину, в левое плечо. Характерно ощущение жже¬ния за грудиной или вдоль пищевода во время или после еды. Ре¬шающее значение в дифференциальной диагностике этих заболева¬ний имеет целенаправленное рентгенологическое исследование орга¬нов грудной клетки и гастродуоденальной системы.

    Грыжа белой линии живота

    Грыжа белой линии живота в некоторых случаях может вызы¬вать резкие боли в подложечной области и диспептические расстрой¬ства, как и язвенная болезнь. У других больных эпигастральная гры¬жа может сопутствовать язвенной болезни и основное заболевание при этом не диагностируется. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний при внимательном осмотре больного не вызывает затруднений, однако наличие эпигастральной грыжи обязывает вра¬ча провести рентгенологическое исследование желудка и двенадца¬типерстной кишки, дабы не допустить диагностической и тактической ошибок при решении вопроса об операции.

    При дискинезиях кишечника клинические проявления могут быть сходными с клиникой язвенной болезни. Больные жалуются на боли в подложечной области или другой локализации, диспептические расстройства. Отличительными признаками дискинезий, осложнен¬ных колитом, являются: длительные запоры в анамнезе, периодиче¬ская смена запоров “ложными” поносами, чувство неполного опо¬рожнения кишечника. Часто боли не зависят от характера принятой пищи, отмечается облегчение состояния после стула и отхождения газов. При объективном исследовании определяется болезненность по ходу ободочной кишки, чаще поперечной, нисходящей и сигмовидной.

    При рентгенологическом исследовании отмечается выраженный спазм этих отделов ободочной кишки или тотальный колоспазм. Дискинезия ки-шечника, колит могут сопутствовать язвенной болезни, но отсутствие при-знаков язвенной болезни при рентгеноскопий или фиброгастродуоденоско-пии говорит в пользу дискинезий.

    Госпитализации подлежат больные с осложненными формами язвенной бо-лезни. Неосложненные же формы язвенной болезни лечатся консервативно в амбулаторном порядке.

    9. Базисная терапия:

    Лечение обострения неосложненной язвенной болезни — это исключение физических и психических нагрузок, диета (щадящая, с приемом пищи 4-5 раз в сутки), прекращение курения и употребления алкоголя, медикаментозное лечение.

    10. Этиотропная терапия:

    • Снижение секреции соляной кислоты (уменьшение агрессивного воз-действия и создание условий для действия антибиотиков)
    • Cанация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от H. pylori
    • Предупреждение рецидивов и осложнений

    Главное правило антисекриторной терапии

    • Уровень внутрижелудочной рН в течение суток (около 18 часов) должен быть выше 3
    • Этому правилу на сегодняшний день соответствуют только ингибиторы протонной помпы (ИПП)
    • Прием ИПП ведется строго по протоколу (омепразол 10 мг/сут, рабепразол 20 мг/ сут, лансопразол 30 мг/сут, пантопразол 40 мг/сут, эзомепразол (нексиум) 40 мг/сут) с эндоскопическим контролем через 4, 6 недель при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 6, 8 недель –язвенной болезни желудка.

    11.Патогенетическая и симптоматическая терапия:

    «Маастрихт 3» — лечение (1)

    Терапия первой линии:

    – ИПП в стандартной дозе 2 раза в сут.

    – Кларитромицин (Макролиды) 500 мг 2 раза в сут.

    – Амоксициллин (Пенициллины) 1000 мг 2 раза в сут. или Метронидазол (Противопротозойные препараты) 500 мг 2 раза в сутки*

    Длительность терапии – не менее 7 дней, до 10 дней

    * При резистентности к метронидазолу менее 40%

    «Маастрихт 3» — лечение (2)

    Терапия второй линии:

    – ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки

    – Висмута субцитрат (гастропротекторы)120 мг 4 раза в сутки

    – Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки

    – Тетрациклин (антибиотики, поликетиды )250 мг 4 раза в сутки

    Длительность терапии – не менее 10 дней, до 14 дней

    * При резистентности к метронидазолу менее 40%

    12. Показания к хирургическому лечению:

    Показания к хирургическому лечению можно разделить на абслютные и относительные:

    1. Перфорация язвы;
    2. Профузное язвенное кровотечение с явлениями геморрагическорго шока или некупирующееся консервативно (в.т.ч. с использованием доступного арсенала эндоскопических методик);
    3. Наличие стеноза;
    4. Высокий риск рецидива при остановившемся язвенном кровотечении или рецидивирующее кровотечение;
    5. Пенетрирующая язва;
    6. Подтвержденное гистологически злокачественное перерождение язвы.

    1. Тяжелое течение язвенной болезни: частота рецидивов более 2 раз в год, недостаточная эффективность стандартной медикаментозной терапии;
    2. Длительно не рубцующиеся на фоне традиционной терапии язвы: язва желудка — более 8 недель, язва ДПК — более 4 недель;
    3. Повторные кровотечения в анамнезе на фоне адекватной терапии;
    4. Каллезные язвы не рубцующиеся в течение 4-6 месяцев;
    5. Рецидив язвы после ранее проведенного ушивания по поводу перфорации;
    6. Множественные язвы в сочетании с высокой кислотностью желудочного сока;
    7. Отсутствие возможности для регулярного полноценного лечения;
    8. Желание больного радикально излечиться;
    9. Непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

    13. Оперативные вмешательства выполняемые при язвенной болезни:

    При неосложненных формах язвенной болезни выполняются:

    1. Резекция 2/3 желудка с наложением гастродуоденоанастомоза по Бильрот-I,
    2. Резекция 2/3 желудка с наложением гастроеюноанастомоза по Бильрот- II на длинной петле с энтероэнтероанастомозом по Брауну.

    При осложненных формах язвенной болезни выполняются:

    — Ушивание кровоточащей язвы,

    При пефоративных язвах:

    — Ушиваниеперфоративной язвы по Оппелю-Поликарпову,

    При рубцовых стенозах:

    — Пилоропластика (по Финнею, Гейнеке-Микуличу, Джабулею),

    -Отсечение задней стенки ДПК от краев пенетрирующей язвы с последую-щим удалением пораженного сегмента ДПК или с его пластическим восста-новлением путем дуоденопластики,

    — Дистальная резекция желудка с формированием пилорусмоделирующегогастродуоденоанастомоза,

    — Селективная проксимальная ваготомия с удалением язвы и дуоденопластика.

    При «трудных» язвах:

    — Резекция желудка на «выключение» по Finsterer-Bancroft-Plenk

    Условно можно разделить профилактику язвенной болезни на первичную и вторичную.

    Первичная профилактика, направленная на предотвращение развития болезни, а вторичная снижает риск возникновения обострений и рецидивов.

    Первичная профилактика дуоденальной язвы или язвенной болезни желудка включает в себя:

    • Недопущение заражения Helicobacterpylori. Необходимо строго при-держиваться противоэпидемических правил в случае, если в доме есть больной язвенной болезнью или человек, который является носителем этого микроба. Больной должен иметь индивидуальный набор посуды, столовых приборов, личных полотенец. Не рекомендуется целоваться.
    • Следует полностью исключить употребление алкогольных напитков, а также не курить.
    • Следите за состоянием своих зубов, своевременно лечите кариес, со-блюдайте гигиену полости рта.
    • Для профилактики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки реко-мендуется заняться лечением хронических и острых заболеваний, гормо-нальных нарушений.
    • Употребляйте здоровую пищу. Исключите из своего рациона копче-ные, острые и пряные блюда, газированные напитки, слишком холодные или горячие блюда.
    • Не принимайте часто препараты, которые могут вызывать язву.
    • Распланируйте свой день для работы, занятий спортом и отдыха.

    Вторичная профилактика дуоденальной язвы или язвы желудка подразумевает обязательную диспансеризацию:

    • В осенний и весенний периоды рекомендуется проводить курсы противорецидивного лечения. Гастроэнтеролог назначает необходимые физиотерапевтические процедуры, лекарственные препараты, приемы минеральной воды, фитотерапию.
    • Больному необходимо проходить санаторно-курортное профилактическое лечение язвы в профильных учреждениях.
    • Соблюдать, приписанную гастроэнтерологом диету.
    • Санировать хронические очаги инфекции, которые могут стать причиной обострения язвы.
    • Постоянный мониторинг состояния язвы, как инструментальный, так и лабораторный. Это поможет в краткие сроки выявить начало обострения заболевания и начать лечение.
    • Необходимо придерживаться всего комплекса мер профилактики, что и при первичной профилактике язвы.

    Смотрите еще:

    • Вздутие живота тяжесть в желудке отравление квасом. тяжесть в желудке, вздутие живота Всем доброй ночи. дом спит, а я страдаю. Трое суток назад отравилась квасом (по неосторожности выпила, забыла, что мне от него нехорошо […]
    • Боль отдает в прямую кишку причины Тянущие боли - признак нескольких заболеваний 20 марта 2008 1:00 После публикации материалов «Круглого стола», посвященного деликатной теме лечения геморроя («Сесть больно, признаться […]
    • Газы болит живот и поясница Осторожно, газы! «Дрим Тим: 36,6», 2008 № 20 (144), октябрь. Рубрика «С научной точки зрения» Жалобы пациентов на проблемы, так или иначе связанные с газообразованием, очень часты, однако […]
    • Лечение язвы голени Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Комплексное лечение трофических язв при хронической венозной недостаточности Автореферат диссертации по медицине на тему […]
    • Кровотечение из культи прямой кишки Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Осложнения после операции Гартмана (профилактика, диагностика и лечебная тактика) Автореферат диссертации по медицине на тему […]
    • Дисплазия пищевода лечение Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Современные принципы диагностики и лечения пищевода Барретта Автореферат диссертации по медицине на тему Современные принципы […]