Лечение диафрагмы желудка

Оглавление:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А.Подгорбунского»

Главное меню

Оперативное лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа ПОД, грыжа пищевода) возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.

Причиной диафрагмальной грыжи бывает повышенная эластичность тканей ограничивающих пищеводное отверстие диафрагмы, связки между диафрагмой и пищеводом, одной из ножек диафрагмы. Повышенная эластичность отверстия диафрагмы может быть врожденной. Иногда встречается аномалия развития — так называемый «короткий пищевод с грудным желудком», но чаще грыжа возникает в течение жизни пациента под воздействием условий, способствующих повышению внутрибрюшного давления. Это тяжелый физический труд, ожирение, асцит (накопление жидкости в брюшной полости), эндокринные заболевания. Иногда к грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводит беременность. Имеет значение ослабление и истончение связок и соединительной ткани с возрастом.

В начале заболевания смещение органов полости живота в грудную полость возникает периодически, под воздействием физических нагрузок, кашля, рвоты, переедания и т.д. Затем такое выпадение становится более частым или постоянным.

Чаще всего встречается грыжа аксиальная или скользящая. При этом в пищеводное отверстие диафрагмы выпадает брюшная часть пищевода или конечный отдел пищевода с частью желудка.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут не проявляться жалобами, если нижний сфинктер пищевода функционирует нормально. Но, часто, при этом состоянии функция сфинктера нарушается и возникает желудочно-пищеводный рефлюкс — заброс содержимого желудка в пищевод. С течением времени под воздействием агрессивного желудочного содержимого возникает воспалительный процесс в нижнем отделе пищевода — эзофагит. У пациента появляются жалобы на изжогу после еды, усиливающуюся в горизонтальном положении, при физических усилиях. Возникают боли после еды.Боли могут иметь различный характер, отдавать в грудину, в область сердца, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Иногда боли могут возникать только в определенном положении тела.

Если в грудную полость выходит часть желудка, такая грыжа называется параэзофагеальной (околопищеводной). При этой грыже боли возникают чаще, отдают в нижнюю часть грудины, плечо, левую руку и, иногда, напоминают боли, возникающие при стенокардии. Эти боли часто начинаются в положении лежа на спине. Пациент может жаловаться на вздутие желудка, ощущение инородного тела в верхней части живота.

Среди всех грыж ПОД аксиальная встречается в 98,6-99,3% случаев. Параэзофагеальные грыжи и «врожденный короткий пищевод» составляют 0,4-1,4% и 0,3% случаев соответственно

Осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего бывает рефлюкс-эзофагит, но может развиться пептическая язва пищевода, при длительном течении которой в свою очередь может произойти рубцовый стеноз (сужение) пищевода. Встречаются острое и хроническое кровотечение из пищевода, перфорация пищевода или ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы. Возникновение рака пищевода.

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы устанавливают при рентгеновском исследовании. Часто бывает достаточно обычной рентгеноскопии пищевода и желудка при помощи контрастирования барием. Для уточнения диагноза проводят эзофагогасроскопию.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Назначается диета с дробным питанием небольшими порциями, лечение запоров. Обязательно используется лечебная физкультура. Выполнение определенных упражнений позволяет избежать смещения желудка. Применяются препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотной агрессивности желудочного содержимого, нормализации дискинезий желудочно-кишечного тракта. В случае неэффективности проводимой консервативной терапии возникает необходимость в оперативном лечении.

Оперативное вмешательство при грыжах ПОД показано при безуспешности адекватно проводимых неоднократных курсов медикаментозного лечения в условиях специализированного стационара, при лечении больших грыж, сопровождающихся выраженной дисфагией или регургитацией в сочетании с аспирационной пневмонией, при сочетании грыж с пептическим рефлюкс-эзофагитом, не поддающимся консервативным лечебным мероприятиям, при частых кровотечениях, пептической стриктуре пищевода.

Противопоказаниями к хирургическому лечению грыж ПОД являются различные серьезные сопутствующие заболевания, способные вызвать опасные для жизни осложнения в послеоперационном периоде. При определении показаний и противопоказаний к хирургическому лечению грыж ПОД следует исходить из того, чтобы риск выполнения оперативного вмешательства не превышал риск основного заболевания.

Из большого числа различных методов хирургического лечения скользящих грыж ПОД наибольшее распространение получили:

  • операции, направленные на ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки (крурорафия),
  • фиксацию желудка в брюшной полости (различные варианты гастропексии), восстановление острого угла Гиса,
  • предотвращение или ликвидацию желудочно-пищеводного рефлюкса (фундо-пликация).

Сейчас мы делаем эту операцию лапароскопически, то есть без разреза. Делается 5 проколов передней брюшной стенки водятся специальные инструменты и видеокамера и выполняется операция. Преимущества этой методики в значительно меньшей травматичности, пациент встает на 1 сутки а на 4-5 выписывается домой.

Лапароскопические операции в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Лапароскопические операции при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки отличаются своей деликатностью и функциональностью. Увеличенное изображение на мониторе позволяет великолепно визуализировать все тончайшие анатомические образования в этой области — блуждающий нерв, желудочные сосуды и фасциальные пространства для бережного оперирования.

Лапароскопия — операция по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), минимальные сроки восстановления, более 600 проведенных операций на гпод.

Для выявления ГПОД и определения степени поражения пищевода, а также выбора правильной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес [email protected] [email protected] копировать полное описание гастроскопии, рентгена пищевода и желудка с барием на ГПОД, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при несовпадении жалоб, данных рентгена и ФГС, необходимо выполнить суточную рН метрию и манометрию пищевода,. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — патологическое расширение пищеводного отверстия диафрагмы, при котором растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате, верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера. При этом пациент начинает испытывать изжогу, особенно ночью в горизонтальном положении, боль за грудиной, перебои в области сердца, сухой кашель.

Мы усовершенствовали технику лапароскопической операции при лечении ГПОД, которая позволяет снизить количество рецидивов до 2% через год и 4% через 5 лет после оперативного вмешательства. На эту методику нами получен патент РФ.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, показано оперативное лечение, суть которого заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.

Пищевод и верхняя часть желудка выделяются из спаек и низводятся в брюшную полость до нормального уровня. Затем я выполняю крурорафию (уменьшение отверстия в диафрагме до нормальных размеров) и фундопликацию (создание манжетки из стенки желудка для предотвращения заброса желудочного содержимого в пищевод).

Отличительной особенностью моей техники является бережное оперирование, восстановление анатомии верхнего этажа брюшной полости и создание функционального пищеводно-желудочного клапана, позволяющего пациенту в дальнейшем вести обычный образ жизни, без приема медикаментов. При выделении пищевода и желудка я использую современный аппарат дозированного элекротермического лигирования тканей «LigaSure» (США), который дает возможность, не повреждая окружающие структуры, «заваривать» сосуды. Применение современных синтетических рассасывающих шовных материалов и противоспаечных барьеров также повышает результативность выполняемых мною операций. Использование фундопликации по методу Тоупе (Франция, 1984 г.) на 270 градусов, позволяет мне гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде.

Использование модифицированной мной фундопликации по методу Тоупе (Франция, 1984 г.) на 270 градусов, позволяет мне гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде. В сравнении с фундопликацией по Ниссену на 360 градусов, где формируются абсолютный клапан, который не существует в природе, предложенная методика лишена всех недостатков. Я постоянно указываю на вредность фундопликации по Ниссену. Со мной в этом вопросе солидарны многие ведущие гастроэнтерологи нашей страны. В качестве обобщающего опыта отрицательного использования фундопликации по Ниссену привожу лекцию профессора -гастроэнтеролога Е.К. Баранской (1 МГМУ им. И.М. Сеченова)

Мой опыт насчитывает более 1200 операций по поводу ГПОД и рефлюкс-эзофагита , и обобщен в трех монографиях: «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы», «Ручной шов в эндоскопической хирургии» и «Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций», а также более, чем в 50 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.

Мои семинары по лапароскопическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и других заболеваний органов брюшной полости посещают врачи-специалисты крупных научных центров, республиканских, краевых и областных больниц, курсанты факультетов последипломного образования.

Стоит отметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетается с желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые тоже требуют оперативного лечения. В данной ситуации эндоскопический доступ представляется идеальным и позволяет одновременно выполнить симультанные операции на разных органах брюшной полости. При соответствующей квалификации хирурга длительность операции возрастает всего на 30–40 минут, а количество осложнений остается на низком уровне. При этом лапароскопическим доступом через те же проколы на передней брюшной стенке одновременно проводится холецистэктомия (хронический калькулезный холецистит) и селективная проксимальная ваготомия (хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки).

После операции на коже живота остаются 3—4 разреза длиной по 5—10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на следующие сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 1 — 6 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2 — 3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую — на протяжении полугода. Далее, как правило, пациент ведет обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения диеты.

В передаче «Врачи» на телеканале ТВЦ я подробно и доступно рассказал о новейших методах радикального лечения грыжи пищевода и хронической изжоги.

ВОПРОСЫ, ЧАЩЕ ВСЕГО ЗАДАВАЕМЫЕ ПАЦИЕНТАМИ С ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДА

— КАКУЮ АНЕСТЕЗИЮ ВЫ ИСПОЛЬЗУЕТЕ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГПОД?

Если вы хотите более подробно узнать о применяющихся методах обезболивания при хирургическом лечении грыжи пищевода, пожалуйста, ознакомьтесь внимательно с размещенной на сайте информацией.

— НЕОБХОДИМО ЛИ КАК-ТО ГОТОВИТЬСЯ К ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГПОД?

Если Вы планируете хирургическое лечение ГПОД, прошу Вас внимательно изучить раздел предоперационной подготовки.

— МОЖНО ЛИ ОДНОВРЕМЕННО ВЫПОЛНИТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКУЮ ОПЕРАЦИЮ ПО ПОВОДУ ГПОД И, НАПРИМЕР, МИОМЫ?

Методики малоинвазивной хирургии позволяют проводить две, а иногда три операции одновременно во время одной анестезии силами бригады из нескольких хирургов. Более детально вопрос симультанных операций рассмотрен в специальном разделе сайта. Одновременное выполнение нескольких оперативных вмешательств позволит сократить нагрузку на организм, уменьшить время госпитализации, ускорить восстановление организма по сравнению с выполнением нескольких операций с интервалом в 5-6 недель.

— ГДЕ Я МОГУ ПРООПЕРИРОВАТЬСЯ У ВАС ПО ПОВОДУ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДА?

Первичный консультативный прием всех пациентов я провожу в Москве в Швейцарской университетской клинике. Ознакомиться более подробно с моими основными клиническими базами в Москве и в Швейцарии.

О проведенных операциях при лечении ГПОД Вы сможете прочитать статьи и посмотреть видеоматериалы:

Отзыв оставила Чеснокова Наталья Владимировна, г.Екатеринбург.

Полезные ссылки на различные разделы сайта при подготовке к операции по поводу лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Записаться на консультацию можно:

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Научные публикации К.В. Пучкова по проблематике лечения грыж пищевода

Ответственный момент операции, оперирует профессор К.В. Пучков

1. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Осипов В.В., Мартынов М.М., Карпов 0.Э. Лапароскопические оперативные вмешательства при грыже пищеводного отверстия диафрагмы // Малоинвазивные вмешательства в хирургии: сб. науч. тр. — М., 1996. — Т.99. — С.81 — 85.Б.

2. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Возможности лапароскопической хирургии в лечении рефлюкс-эзофагита // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1996. — №4, прил. №3. — С.322 — 323.

3. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Мартынов М.М. Сочетанные лапароскопические оперативные вмешательства при грыже пищеводного отверстия диафрагмы // Эндоскопическая хирургия. — 1996. — Т.2, №4. — С.27 — 28.

4. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Филимонов В.Б. Сравнительная оценка открытой и лапароскопической фундопликации в лечении рефлюкс-эзофагита // Эндоскопическая хирургия. — 1997. — Т.2, №1. — С.88 — 89.

5. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Мартынов М.М.. Ближайшие и отдаленные результаты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с использованием малоинвазивных технологий // Науч.-практ. конф. «Перспективы развития новых технологий в хирургии», Владивосток, 28 — 30 окт. 1998г.: тез. докл. — Владивосток, 1998. — С.16 — 18.

6. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Мартынов М.М. Лечение больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с использованием малоинвазивных технологий // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1998. — Т.8, №5, прил. №5. — С.301.

7. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Лапароскопические технологии в лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Современные вопросы медицины / под ред. В.П. Сажина. — Рязань, 1998. — С.47 — 51. — (Межвуз. сб. научн. тр. / Рязан. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова; Т.2).

8. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Мартынов М.М., Иванова Т.Б., Потапова О.В. Отдаленные результаты оперативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эндоскопическая хирургия. — 1999. — Т.5, №2. — С.52.

9. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Иванова Т.Б., Потапова О.В. Комплексная диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с желчнокаменной болезнью // 3-й Моск. междун. конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 21 — 23 апр. 1999 г.: тез. докл. / под ред. Ю.И. Галлингера. — М., 1999. — С.239 — 241.

10. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Мартынов М.М., Васин И.В., Коновалов А.В. Сравнительная оценка барьерной функции фундопликаций по Nissen и Toupet в эксперименте // 3-й Моск. междун. конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 21 — 23 апр. 1999 г.: тез. докл. / под ред. Ю.И. Галлингера. — М., 1999. — С.242 — 243.

11. Puchkov K., Filimonov V., Martinov M. Distant Surgery Treatment Results of Gastroesophagitis Reflux Disease // Eur. Surg. Res. — 1999. — suppl.1, №31. — P.150.

12. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Мартынов М.М., Воронков Д.В. Современные методы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: оценка результатов // Реконструкция — основа современной хирургии. — М.: Аир-Арт, 1999. — С.120 — 122.

13. Puchkov K., Filimonov V., Martinov M., Karpov O. Comparison Between Laparoscopic Nissen and Toupet Fundoplication // Abstracts of The 7-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery, Linz / Austria, June 23 — 26. — Austria, 1999. — P.93.

14. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Иванова Т.Б., Баков В.С. Этиопатогенез, клиника и диагностика скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита: метод. рекомендации. — Рязань: РязГМУ, 1999. — С.58

15. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Осипов В.В. Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит: результаты лечения с использованием малоинвазивных технологий // 50 лет Рязанскому государственному медицинскому университету: научные итоги и перспективы. — Рязань, 2000. — Ч.2. — С.81 — 83.

16. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Осипов В.В. Антирефлюксные лапароскопические вмешательства: ближайшие и отдаленные результаты // Школа семинар «Актуальные проблемы современной хирургии». — СПб.: НИИХимии СПбГУ, 2000. — С.113 — 115.

17. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Баков В.С. Результаты лечения скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита с использованием малоинвазивных технологий // Эндоскопическая хирургия. — 2000. — Т.6, №2. — С.55.

18. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Осипов В.В., Баков В.С. Антирефлюксная лапароскопическая хирургия: анализ результатов // Материалы II науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе. — СПб., 2000. — С.206 — 207.

19. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В., Баков В.С., Родиченко Д.С. Хирургическое лечение скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита с использованием малоинвазивных технологий // Современные технологии в абдоминальной эндоскопической хирургии: тез. докл. 2-й науч.-практ. конф., Владивосток, 3 — 4 октября . — Владивосток, 2000. — С.29 — 30.

20. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Родиченко Д.С. Антирефлюксные вмешательства под эндовидеоконтролем: ближайшие и отдаленные результаты // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2000. — Т.10, №5, прил. №11. — С.9.

21. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Осипов В.В. Лечение скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита: метод. рекомендации. — Рязань: РязГМУ, 2000. — 44с.

22. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Осипов В.В. Лечение скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита с использованием малоинвазивных технологий: метод. рекомендации. — Рязань: РязГМУ, 2000. — 70с.

23. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Осипов В.В. Выбор метода оперативного вмешательства при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагите // Тихоокеанский мед. журн. — 2000. — №5. — С.8 — 13.

24. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Rodichenko D.S. Laparoscopic Fundoplication in Treatment of Gastrooesophagitis Reflux Disease // European Society of Surgery — 4-th Annual Meeting, Krakov, Desember 3-rd — 6-th 2000. — Przegland Lekarski 2000. — Vol.57. — Supl.6. — P.15.

25. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Karpov O. Laparoscopic treatment of hiatal hernias // Abstracts of The 10-th World Congress International Gastro-Surgical Club, 17 — 20 October, 2000, Rome, Itali. — P.117.

26. К.В. Пучков, В.Б. Филимонов. Лечение скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием малоинвазивных технологий // Рязан. мед. вестник. — 2001. — №31. — С.15.

27. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Бубнова Л.В. Профилактика ранней и поздней дисфагии в антирефлюксной хирургии // Эндоскопическая хирургия. — 2001. — Т.7, №3. — С.69.

28. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Бубнова Л.В., Иванова Т.Б. Лечение скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием лапароскопических технологий // 3-я Научн.-практ. конф. «Новые технологии в хирургии», Хабаровск, 12 — 14 сентября 2001 г.: тез. докл. — Хабаровск, 2001. — С.66 — 68.

29. Puchkov K., Filimonov V. Preventiv Maintenauce Early and Late Dysphagia in laparoscopic Antireflux Surgery // JSLS. — 2001. — N.5. — P.399.

30. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Техника лапароскопических фундопликаций по Nissen и Toupet // Тихоокеанский мед. журн. — 2002. — №2. (спец. вып.). — С.10 — 12.

31. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Иванова Т.Б., Потапова О.В. Лечение скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием лапароскопического доступа // Специализированная медицинская помощь. Вып.3. — Рязань: ОКБ, 2002. — С.88 — 89.

32. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Родиченко Д.С., Бубнова Л.В. Выбор метода оперативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Эндоскопическая хирургия. — 2002. — Т.8, №3. — С.50.

33. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Родиченко Д.С. Экспериментальная оценка эффективности различных видов фундопликации // Эндоскопическая хирургия. — 2002. — Т.8, №4. — С.3 — 7.

34. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Родиченко Д.С. Некоторые аспекты выбора метода оперативного лечения ГЭРБ и скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — Т.12, №5. — С.10.

35. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: монография. — М.: МЕДПРАКТИКА — М., 2003. — 172с.

36. Пучков К.В., Осипов В.В., Филимонов В.Б., Иванов В.В. Некоторые аспекты выбора метода оперативного лечения в гастроэзофагиальной рефлюксной болезни и скользящих грыж пищеводного отдела диафрагмы // Тез. докл. междунар. симпоз. «Лапароскопия в современной клинике». — М: ММСУ, 2003. — С.83.

37. Пат. 2200458 РФ, МКИ А 61 В 5/00, 5/103, 17/00. Способ оценки барьерной функции клапанов полых органов в абдоминальной хирургии / К.В. Пучков, В.Б. Филимонов, С.М. Милюков, О.Э. Карпов; правообл. К.В. Пучков. — №99115662/14; заявл. 19.07.1999; опубл. 20.03.03, Бюл.8. — 14с.

38. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Иванова Т.Б., Осипов В.В., Иванов В.В. Результаты хирургического лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и некоторые аспекты выбора метода фундопликации и профилактики послеоперационной дисфагии // Герниология. — 2004. — №1. — С.20 — 27.

39. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Иванова Т.Б., Осипов В.В., Иванов В.В. Результаты хирургического лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и некоторые аспекты выбора фундопликации и профилактики послеоперационной дисфагии // Эндоскопическая хирургия. — 2004. — Т.10, №4. — С.3 — 11.

40. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Родиченко Д.С., Осипов В.В. Выбор метода оперативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Тез. докл. междунар. симпоз. «Минимально инвазивное лечение синдрома социальной дезадаптации». — М: ММСУ, 2004. — С.15 — 17.

41. Гуль И.С., Иванова Т.Б., Афтаева Е.В., Пучков К.В. Опыт комбинированного лечения и совместного ведения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы гастроэнтерологами и хирургами в условиях стационара // Одышка и ассоциированные синдромы. — Рязань, 2005. — С.164 — 169.

42. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с использованием минимальноинвазивных технологий // Материалы Первого съезда хирургов Южного Федерального округа. — Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2007. — С.94.

43. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Видеоэндоскопическая парциальная двухсторонняя фундопликация по TOUP при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф. – Ташкент, 2007. — С.87.

44. Филимонов В.Б., Пучков К.В., Анисимов М.А., Щербаков С.А. Выбор метода фундопликации при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагите // 20 лет Клинической больнице №1: Сб. науч.-практ. работ. / ГУП «Медицинский центр». Управление делами Мэра и Правительства Москвы. — М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008. — С.81 — 91.

45. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Анисимов М.А., Щербаков С.А. Выбор метода оперативного вмешательства при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагите // Московский хирургический журнал. – 2008. — №3. – С.20 — 27.

46. Puchkov K.V., Filimonov V.B. Clinical study of the laparoscopic correction of GERD // Abstracts of The 11-th World Congress of Endoscopic Surgery, 2 — 5 September, 2008, Yokohama, Japan. – P.153.

47. Puchkov K. V., Puchkov D. K. Evaluating the possibility of applying various techniques in the treatment of hiatal hernia (HH) using a minimally invasive laparoscopic approach // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.

48. Пучков К.В., Пучков Д.К., Филимонов В.Б. Лапароскопический метод лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), результаты применения различных методик // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. – С. – 91 – 92. ISBN 978-5-9905495-4-8.

49. Пучков К.В., Пучков Д.К., Филимонов В.Б. Лапароскопический метод лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), результаты применения различных методик // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.10, №1 — 2015. «Материалы XVIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2015. – С. 346-347.

50. Пучков К.В., Пучков Д.К. Пути профилактики рецидивов лечения послеоперационных вентральных грыж // VI Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Материалы конгресса. 10—11 июня 2015 г. Москва, Москва: Изд-во « Альт Консул», 2015 г. – С. 75 – 76.

Трансоральная фундопликация

Трансоральная фундопликация (transoral incisionless fundoplication, TIF) — методика создания антирефлюксной манжетки эндоскопическим трансоральным доступом, разработанная с целью минимально инвазивного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ( ГЭРБ).

Процедура выполняется с 2007 года и на сегодняшний день рекомендована для очень ограниченной группы пациентов Американским обществом эндоскпических хирургов, (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), Американским хирургическим обществом (The American Society of General Surgeons (ASGS)) и Американским обществом гастроэнтерологов (American Gastroenterological Association (AGA).

Показания к трансоральной фундопликации

Большинство авторов показанием к TIF считают ГЭРБ на фоне отсутствия ГПОД или при ее размерах менее 2 см. Отмечено, что в случае грыж большего размера очень большой процент рецидивов. Согласно рекомендациям, сформулированным группой-экспертов-гастроэнтерологов в США, TIF показана исключительно пациентам с незначительными изменениями при рНметрии, отсутствием диафрагмальной грыжи и преобладанием регургитации (но не изжоги) в клинической картине (12). Показания к этому виду оперативного вмешательства максимально сужены.

Противопоказанием для данного вмешательства являются:

  • грыжи пищеводного отверстия диафрагмы размерами 2 см и более,
  • патологические рефлюксы, зафиксированные на суточной рН метрит,
  • выраженная клиническая картина рефлюкса с преобладанием изжоги,
  • рефлюкс-эзофагит выявленный на гастроскопии,
  • пищевод Барретта,
  • рецидив ГЭРБ после выполненной ранее фундопликации.

Техника трансоральной фундопликации и оборудование

Процедура предполагает формирование дупликатуры стенки путем подшивания фундального отдела желудка к дистальному отделу пищевода на 1 см выше Z-линии с использованием полипропиленовых или металлических скрепок. Процедура выполняется с помощью аппарата, вводимого в желудок параллельно с эндоскопом. Создается манжетка высотой 3-5 см, охватывающая пищевод на 250-300 градусов. При TIF не выполняется мобилизация пищевода и фундального отдела желудка. Вмешательство может выполняться как изолированно, так и в сочетании с лапароскопичекой крурорафией и пластикой пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом (для пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы).

На данный момент существует 4 аппарата для транслюминальных антирефлюксных вмешательств: EndoCinch (BARD Endoscopic Technologies, CR Bard, Billerica, MA), Endoscopic Plicator System (NDO Surgical, Inc., Mansfield, MA), MUSE (Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler system Medigus Ltd., Omer, Israel), и EsophyX (EsophyX; EndoGastric Solutions, Inc., Redmond, WA) .

За время использования технология претерпела ряд изменений. Ранее процедура выполнялась в модификации TIF 1.0, или ELF (endoluminal fundoplication): стенка фундального отдела желудка подшивалась к стенке кардиального ниже z-линии 10-12 скрепками). Аппарат MUSE также разработан позднее: в немиспользуются металлические скрепки, вводимые под контролем эндоскопического ультразвука.

Результаты трансоральной фундопликации

На этапе внедрения методика выглядела перспективной, демонстрируя уменьшение симптомов рефлюкса и давая возможность прекратить прием ингибиторов протонной помпы. Метод демонстрировал существенно более высокую эффективность по сравнению с консервативной терапией. Согласно данным Cadiere и соавт (3) (2008г), после 86 проведенных TIF 65% пациентов отмечали существенное улучшение качества жизни после данной операции за период наблюдения 12 месяцев. В данной группе зарегистрировано 3 осложнения — 2 перфорации и 1 кровотечение.

Однако уже в 2015 Hunteк JC и соавт сообщают о 28% пациентов, предъявляющих жалобы на возобновление симптоматики (2). Witteman et al после наблюдения за 60 пациентами после процедуры, сообщает о нормализации показателей рНметрии только у 29% пациентов после TIF(7).

На сегодняшний день сроки наблюдения за пациентами после данной манипуляции позволяют оценить ее результаты в раннем и отдаленной послеоперационном периоде.

Опубликован ряд мультицентровых рандомизированных исследований, посвященных сравнению TIF с консервативной терапией: TIF EsophyX vs Medical PPI Open labelstudy (TEMPO), The Randomized EsophyX vs Sham, Placebo-Controlled Transoral Fundoplication (RESPECT). Все они однозначно заключают, что эффективность TIF существенно выше по сравнению с консервативной терапией и с плацебо. (9-11) Richter JE в мета-анализе 7 исследований, оценивающих результаты у 1128 пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, TIF, ИПП и плацебо отмечает, что по данным рНметрии наибольшей эффективностью обладает лапароскопичнская фундопликация, за ней следуют ИПП и лишь затем TIF, эндосокпические признаки эзофагита чаще всего наблюдались наиболее часто также в группе TIF. (13)

В проспективном исследовании, сравнивающем 37 пациентов после трансоральной фундопоикации аппаратом Plicator и 33 после лапароскопических фундопликаций (18 по Тоупе и 15 по Ниссену) получены следующие результаты: через 3 месяца в группе TIF при рН-метрии не отмечено значимого снижения индекса Де-Мейстера (20,1 и 14,1 до и после процедуры соответственно), тогда как в группе фундопликаций он снизился с 25,8 до 1,1. (8) В группе TIF развилось 1 кровотечение, потребовавшее эндоскопического гемостаза и гемотрансфузии. 13 из 37 пациентов после TIF потребовалась повторная антирефлюксная операция, 10 был выпополнена повторная трансоральная фундопликация, 3 — фундопликация по Ниссену.

Частота повторных антирефлюксных вмешательств после TIF составляет от 6 до 18%. (1, 4-6) S. P. Bowers и соавт. опубликован разбор 11 случаев осложнений у пациентов, получавших лечение по поводу осложнений TIF в отделении клиники Мэйо во Флориде. 5 из них перенесли TIF в сочетании с лапаросокпической крурорафией. У 2 из них процедура ранее осложнилась перфорацией пищевода с развитием поддиафрагмального абсцесса и последующей лапаротомией и дренированием абсцесса, у 1 больного развился гнойный медиастинит. У всех 11 регистрировалось большое количество патологических гастроэзофагеальных рефлюксов при рН-метрии. Клинически отмечалась изжога, тяжелая дисфагия, фарингит и бронхит на фоне рефлюкса. Всем пациентам была выполнена лапароскопическая рефундопликация с удалением всех доступных скрепок. У 7 пациентов развился рецидив ГПОД, у 2 — тракционные дивертикулы пищевода со скрепками в их дне (рис.1), образовавшиеся вследствие натяжения стенки, у 1 — протяженная стриктура пищевода (рис.2), у 1 — пролежень стенки пищевода сетчатым имплантом и инфицирование импланта вследствие прохождения скрепки через имплант (рис.3). Лишь у 1 не было отмечено анатомических нарушений и нарушения носили функциональный характер вследствие недостаточности манжетки. У 7 выполнена реконструкция фундопликационной манжеты, у 2 — резекция дивертикулов, у 1 — кардомиотомия по Геллеру. Из интраоперационных особенностей отмечен выраженный спаечный процесс в зоне пищеводно-желудочного перехода, в особенности после гибридных операций, включающих TIF и крурорафию. У 7 из 10 пациентов жалобы (дисфагия, боли в грудной клетке) сохранялись и после повторной операции. У 2 пациентов в дальнейшем развилась стриктура пищевода, у 1 сохранялись признаки рефлюкс-эзофагита, у 1 — пищевод Барретта.

Лечение осложнений трансоральной фундопликации

Лапароскопические фундопликации после TIF чаще всего технически выполнимы, однако демонстрируют большую частоту осложнений, чем фундопликации, выполняемые изолированно. Witteman и соавт. при оценке 15 выполненных ими рефундопликаций сообщают о 33% дисфагии после них, 27% потребовалась эндоскопическая дилатация. Примерно те же цифры (36%) публикует S. P. Bowers и соавт.

Bell и соавт. сообщает о 15% рефундопликаций после TIF. При ревизии авторами отмечено, что передняя половина фундопликационной манжетки сохранилась у 75%, тогда как задняя половина не сохранилась ни у одного.

Testoni PA и соавт сообщают о частоте осложнений до 10%, включающих кровотечения, перфорации пищевода, пневмоторакс, гнойный медиастинит (до 2%).

Edriss H и соавт описывают случай осложнения TIF в виде перфорации пищевода, левостороннего пневмоторакса, гнойного медиастинита, двухсторонней эмпиемы плевры и тяжелой дыхательной недостаточности. (15)

Таким образом, по нашему мнению, трансоральная фундопликация по существующей на сегодняшний день методике, учитывая ограниченный спектр показаний и существенный процент осложнений (в том числе таких, как гнойный медиастинит и эмпиема плевры), не может служить полноценной заменой лапароскопическим антирефлюксным вмешательствам.

Очень важно!
Мы перестали делать трансоральную фундопликацию 2 года назад. В 42% развиваются рецидивы, часты септические осложнения. После этой методике сложно ликвидировать осложнения — лапароскопически переделывать фундопликацию. При TIF пластиковые скобы проходят через всю стенку пищевода и выделить их потом без перфорации последнего практически не возможно. Я в настоящее время выполняю только лапароскопическую физиологическую фундопликацию по Тоупе на 270-290 гр, которая ликвидирует грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, оптимально прекращает патологический рефлюкс из желудка в пищевод и не вызывает проблем с глотанием и рвотой.

Примеры типичных осложнений при трансоральной фундопликации

Рис.1 Рентгенограмма пациента с тракционным дивертикулом после TIF
Bowers SP и соавт (1)

Рис.2 Рентгенограмма пациента со стриктурой пищевода после TIF
Bowers SP и соавт (1)

Рис.3 Пролежень стенки пищевода сетчатым имплантом, прошитым скрепкой во время TI.
Bowers SP и соавт (1)

Записаться на консультацию можно:

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Смотрите еще:

  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • Аденокарцинома прямой кишки лечение прогноз Аденокарцинома толстой кишки Рак толстой кишки является четвертым по популярности онкологическим заболеванием после рака легких, желудка и груди. Под этим названием подразумеваются […]
  • Рак прямой кишки 2 3 стадии Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Химиолучевое лечение больных нерезектабельным раком прямой кишки III стадии Оглавление диссертации Солнцева, Анна Анатольевна :: […]
  • Язва в гортани лечение Рак гортани Симптомы рак гортани Гортань условно делится на три отдела: надсвязочный отдел (участок гортани выше голосовых связок); связки (голосовой аппарат); подсвязочный отдел […]
  • Болезнь пищевода название Простая изжога? Изжога, икота, отрыжка после приема пищи, которым мы часто не придаем особого значения, могут быть проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Без лечения это […]
  • Боли внизу живота во время менопаузы Боли и вздутие внизу живота при климаксе: причины симптомов и их лечение у женщин при менопаузе Климакс, или менопауза — это процесс естественного старения организма женщины, при котором […]