Лечение кашля при рефлюкс эзофагите

О чем говорит появление кашля при рефлюксной болезни

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь также известна как ГЭРБ. Данное состояние возникает при забросе содержимого желудка в нижний отдел пищевода. Различное pH содержимого желудка и пищевода приводит к воспалению и повреждению слизистой пищевода. Таким образом развивается эзофагит.

Как правило, рефлюкс сопровождает изжога, которую чувствует человек и обращается к врачу. Это позволяет правильно провести диагностические процедуры и установить диагноз ГЭРБ, после чего заняться лечением патологии.

На практике же организм имеет достаточно сильные защитные механизмы, в результате чего изжога либо не появляется вовсе, или возникает крайне редко.

В тоже время большинство людей уверенны, что кашель – это проявление исключительно патологии легочной системы. Некоторые люди знаю, что кашель также может наблюдаться и при тяжелой сердечно-сосудистой патологии. Однако мало кто связывает возникновение данного симптома с рефлюксом, в то время, как у каждого второго человека, страдающего ГЭРБ, первым проявлением патологии является кашель.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь и ее проявления

В большинстве случаев рефлюкс сопровождается неприятными симптомами. Основным проявлением рефлюкса считается изжога – это чувство жжения за грудиной или в верхней части живота. Однако рефлюкс – это еще не эзофагит. Чтобы сформировалось такое заболевание, как эзофагит, заброс содержимого из желудка в пищевод должен быть постоянным.

Постоянный рефлюкс способствует изменению pH пищевода в кислотную сторону. Нормальные клетки пищевода не могут функционировать в такой среде. Они погибают и замещаются соединительной тканью либо клетками желудка. При этом пищевод теряет основную свою функцию – продвижение еды.

Заброс кислотного содержимого в пищевод и изменение его pH приводит к развитию воспаления. Именно так формируется ГЭРБ. Он имеет свои симптомы:

  • кашель;
  • отрыжка;
  • ощущение тяжести;
  • изжога;
  • боль за грудиной;
  • чувство «комка».

Эзофагит не всегда бывает вызван рефлюксом. Симптомы, которые указывают именно на заброс содержимого из желудка – кашель и изжога. Однако даже если данные симптомы отсутствуют, это еще не означает, что гастроэзофагальной рефлюксной болезни у человека нет. Подтвердить диагноз поможет фибро-эзофаго-гастро-дуоденоскопия.

Также следует помнить, что при эзофагите дискомфорт и изжога развиваются довольно часто. Кашель же встречается в 50% случаев. Однако именно данный симптом может быть единственным проявлением патологии у 10% больных ГЭРБ.

Механизм появления

Описано сразу несколько вариантов появления кашля при ГЭРБ. Основным из них считается раздражения нервных окончаний. Рефлекторно воздействуя на нерв вагус, каждый рефлюкс вызывает кашель.

Возможен и другой вариант развития кашля при эзофагите. Стенка пищевода начинает изменяться и увеличиваться в размерах. Также может добавиться ее отечность. Тогда она просто давит на трахею, вызывая кашлевой рефлекс. Однако такая ситуация может возникать лишь в тяжелых и запущенных случаях ГЭРБ.

На последних стадиях ГЭРБ также формируется пищевод Баррета – клетки слизистой полностью перерождаются и становятся клетками раковой опухоли. Такая опухоль может прорасти в пищевод и вызвать кашель, а также затруднения дыхания.

Время возникновения

Многие люди не связывают появление кашля с приемом пищи. Однако оно все-таки наблюдается. Проще всего его заметить через 20-30 минут после еды, именно через такое количество времени начинается активное переваривание продуктов. Чрезмерное количество пищи, несостоятельность желудочно-пищеводного сфинктера обуславливают возникновение рефлюкса.

Именно по прошествии небольшого количества времени после еды могут появиться такие симптомы, как:

  • дискомфорт в верхней части живота;
  • изжога;
  • кашель.

В зависимости от индивидуальных особенностей организма, у кого-то появятся все симптомы, у кого-то же только один.

Рефлюкс также может возникнуть и на голодный желудок. Если человек ничего не ел 3-4 часа, но видит или слышит еду, желудочный сок начинает интенсивно вырабатываться. При этом pH желудка изменяется в сторону кислой среды. Происходит заброс сока из желудка в пищевод. Такой рефлюкс также может сопровождать кашлем и урчанием в животе.

Характер кашля

В зависимости от интенсивности раздражения нервных волокон, при эзофагите кашель может быть продолжительным либо кратковременным. Однако вне зависимости от длительности данного симптома, кашель всегда сухой. В отличие от кашля при ГЭРБ, у человека не болит горло, температура тела остается нормальной. Отличительной особенностью также является свободное дыхание через нос.

При эзофагите интенсивный кашель может сопровождаться тошнотой и рвотой. Раздражение нервных окончаний приводит не только к появлению данных симптомов, но может стать причиной потери сознания. Такое состояние также называют беталепсией.

Возникновение кашля, сопровождающегося рвотой, часто путают с бронхиальным приступом либо аллергической реакцией. Опровергнуть такой диагноз может аллергологическое исследование и постановка проб.

Еще несколько причин возникновения рефлюкса

Чаще всего эзофагит появляется при нарушениях пищевого рациона и режима употребления пищи. Однако существует и другая причина возникновения ГЭРБ – повышение внутрибрюшного давления. Данное состояние может быть вызвано как ношением неудобной и тесной одежды, так и появлением соматической патологии. Патологии внутренних органов вызывают повышение давление внутри живота, которое сдавливает диафрагму. В свою очередь она давит на желудочно-пищеводный сфинктер, обуславливая возникновение его несостоятельности.

В частности, при подозрении на гастроэзофагальную рефлюксную болезнь рекомендуется проверить состояние печени и ее портальной вены. Повышение внутрибрюшного давления может быть обусловлено асцитом (жидкости в брюшной полости). Ее довольно легко обнаружить с помощью УЗИ. При подтверждении асцита необходимо сделать пункцию живота, и забрать жидкость, а также установить причин возникновения патологии. Это поможет снизить давление и устранить проявления ГЭРБ.

Что необходимо делать обычному человеку

Ни один человек не хочет сталкиваться с заболеваниями. Постоянный кашель в эту картину, конечно, не вписывается. Но что же делать, если кашель все-таки беспокоит? Однозначно следует обратиться к врачу-терапевту. Если же по результатам обследования врач не находит легочной патологии, необходимо не полениться и обратиться к гастроэнтерологу. Именно данному врачу следует рассказать подробно о своем кашле, времени его возникновения, связи с приемом пищи, а также интенсивности и продолжительности.

Кашель может быть симптомом множества заболеваний, однако именно гастроэнтеролог может подтвердить или исключить ГЭРБ.

Рекомендации по лечению

Если кашель возникает по причине ГЭРБ без наличия легочной патологии, лечить его обычными средствами от кашля бесполезно. Леденцы и сиропы не воздействуют на причину – раздражение нервных волокон. При эзофагите тактика лечения кашля должна быть направлена на устранение заброса содержимого из желудка в пищевод, а также изменение pH желудка в щелочную сторону.

Для этого потребуется выполнять следующие действия:

  • чтобы устранить рефлюкс, необходимо отдать предпочтение свободной одежде, полностью избавившись от утягивающих предметов гардероба;
  • для изменения pH следует принимать ингибиторы протонной помпы, а также другие, назначенные врачом препараты;
  • принимая горизонтальное положение, необходимо обеспечить позу, при котором голова и часть груди будут немного приподняты;
  • соблюдение диеты предотвращает рефлюкс, а также корректирует кислотность желудка.

Какими особенностями обладает кашель, вызванный болезнями желудка, Вы сможете узнать из видео:

Причины и лечение кашля при рефлюкс-эзофагите

Кашель является не просто неприятным симптомом. Его вызывают любые раздражения внутренней поверхности гортани, трахеи и бронхов. Без выяснения причины этих раздражений невозможно начало адекватного лечения и купирование изнурительного болезненного проявления.

Природа рефлюкса

Рефлюксом называют явление обратного движения пищи, пропитанной желудочным соком. А «выброшенная» порция пищи называется рефлюкатом.

Попадание микроскопических порций пищи из желудка в пищевод обусловлено неполным смыканием особого клапана между ними. Слабость этого клапана, называемого нижним пищеводным сфинктером (НПС) или кардией, обусловлена следующими причинами:

  • повышением давления внутри брюшной полости вследствие органических причин (при повышенном метеоризме, беременности, переполнении кишечника, наличии крупных опухолей, скоплении жидкости в брюшной полости);
  • возрастным ослаблением мышечного тонуса НПС;
  • механическим сдавливанием брюшной стенки (при резких наклонах, ношении тесных поясов) и любых усилиях, вызывающих напряжение ее мышц;
  • избыточным давлением в желудке (при переедании, задержке эвакуации пищи или скоплении газов);
  • употреблением ряда препаратов и продуктов, прежде всего алкоголя;
  • избыточным весом, особенно при наличии «пивного» живота.

Эпизоды рефлюкса, принявшие систематический характер, в сочетании с осложнениями и характерными симптомами (изжогой, болью и чувством тяжести в области желудка или за грудиной) позволяют говорить о развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Явление рефлюкса чаще возникает на фоне временного ослабления НПС. Но иногда рефлюксы происходят в связи с постоянным снижением мышечного тонуса сфинктера.

Причины и последствия длительного кашля

Защитная роль кашля состоит в том, что кашлевые движения удаляют из дыхательных путей мокроту и попавшие туда посторонние частицы. Наиболее вероятными причинами кашля выступают:

  • инфекции, поражающие дыхательные пути;
  • аллергические заболевания;
  • опухоли дыхательных путей;
  • аневризма аорты, сдавливающая бронхи;
  • внешние факторы химического раздражения бронхов.

Сильный длительный кашель любой этиологии приводит к повышению давления в грудной клетке, нарушениям кровообращения в грудной полости и уменьшению силы сердечных сокращений. Хронический кашель ослабляет эластичность легочной ткани и может привести к развитию эмфиземы легких.

Механизмы возникновения кашля при рефлюкс-эзофагите

ГЭРБ может вызвать симптомы, которые на первый взгляд трудно связать с расстройствами функций пищеварительного тракта: ощущение першения в горле, кашель, усиливающийся в ночное время, одышку, легочные хрипы, затруднение дыхания, осиплость голоса или фальцет. Косвенным подтверждением связи ГЭРБ и кашля является тот факт, что специфическое лечение ГЭРБ приводит к его исчезновению или значительному уменьшению.

Существуют две причины, вызывающие кашель при ГЭРБ:

1) Заброс мельчайших частиц желудочного содержимого в дыхательные пути называется микроаспирацией. Микрочастицы рефлюката играют роль химического раздражителя дыхательных путей.

При попадании частиц рефлюката в гортань (носоглотку, а при вдохе и далее в трахею) происходит раздражение рецепторов, активирующих кашлевой центр. Возникновение кашля, причиной которого является заброс желудочного содержимого в пищевод, носит рефлекторный (автоматический) характер и называется эзофаготрахеобронхиальным рефлексом. Его называют желудочным кашлем.

Высокая кислотность пищевой массы вызывает, как правило, воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и пищевода — желудочно-кишечные симптомы. Но воспаление стенок пищевода (эзофагит), не всегда сопутствует протеканию ГЭРБ: она может иметь единственный симптом в виде кашля.

Кашель в результате микроаспирации пищи появляется вслед за типичными симптомами ГЭРБ и сопровождается явными признаками раздражения нижних дыхательных путей, поражением голосовых связок и воспалительными процессами в гортани.

Признаки кашля при рефлюкс-эзофагите, обусловленном аспирацией пищи:

  • зуд в горле и (или) носоглотке;
  • высокая чувствительность зубов;
  • кислая отрыжка.

Но исследованиями установлено, что в 30% случаев кашель возникает даже в том случае, когда заброс кислой желудочной массы происходит не выше нижней трети пищевода (так называемого дистального отдела).

2) При попадании рефлюката в пищевод происходит раздражение особых, так называемых вагусных рецепторов, расположенных в нижней трети пищевода. Они активируют кашлевой центр мозга и таким образом стимулируют кашель: такой механизм называют вагус-опосредованным рефлексом.

Вагус-опосредованную природу кашля однозначно подтверждает отсутствие изменений при рентгенографическом исследовании грудной клетки и нормальное состояние слизистой гортани. Такой кашель, как правило, предваряет возникновение «классических» симптомов ГЭРБ, не вызывает отхаркивания и в отсутствие лечения длится годами. Инфекции верхних дыхательных путей на него фоне протекают тяжелее, обостряя кашлевые позывы.

Обратите внимание! Одна их главных отличительных особенностей кашля при рефлюкс-эзофагите — свободное носовое дыхание.

Диагностика кашля при рефлюкс-эзофагите

Выработка лечебных подходов невозможна без определения причин, вызвавших кашель. Одним из главных факторов установления этиологии кашля является кропотливая работа врача по сбору данных анамнеза и детальному врачебному осмотру.

Сбор анамнеза предполагает выявление характерных симптомов и взаимосвязи кашля с образом жизни пациента:

  • наличие изжоги, отрыжки и условия, при которых они возникают;
  • связь кашля с приемом пищи, которая способствует раскрытию НПС;
  • изменения голоса, в том числе в течение суток;
  • состояние гортани и носоглотки;
  • связь кашля с увеличением массы тела (если она произошла);
  • склонность пациента к ОРВИ;
  • характер кашля.

Для определения механизма кашля, вызванного ГЭРБ, проводится сравнительный анализ кислотности в нижнем и верхнем отделах пищеводной трубки. Такой анализ возможен лишь в ходе рН-метрии, наиболее чувствительного и специфичного метода обследования, так называемого «золотого стандарта». Именно она дает возможность сделать однозначный вывод о связи кашля и кислого рефлюкса.

Необходима также оценка последствий «закисления» пищевода, состояния его слизистой оболочки и факторов подавления кашля. Для этого проводят гастроскопическое обследование, в ходе которого врач визуально оценивает состояние слизистой оболочки пищевода. В большинстве случаев в ходе обследования пациентов с жалобами на кашель выявляется эзофагит нижних отделов пищевода.

При необходимости проводится рентгеноскопия легких в положении Тределенбурга. Этот метод диагностики позволяет не только зафиксировать возможные деформации пищевода, но и характер распределения рефлюката внутри пищеводной трубки при стимулированном забросе пищи в момент исследования. Такой прием позволяет многократно повысить информативность обследования. При проведении рентгеноскопии в положении Тренделенбурга рефлюкс стимулирует особая поза пациента.

Лечение кашля при рефлюкс-эзофагите — процесс длительный. Облегчение состояния невозможно без комплексного лечебного подхода, зависящего от стадии заболевания и состояния слизистой оболочки пищеводной стенки.

Эффективное лечение прежде всего предполагает интенсивное и продолжительное снижение кислотности желудочного сока.

Каждая стадия заболевания требует определенных лечебных подходов. Лечение продолжается не менее 3 месяцев после прекращения кашля с постепенной последующей отменой препаратов по определенной схеме.

По интенсивности воздействия терапия кашля при рефлюкс-эзофагите условно делится на следующие стадии:

  • прием антацидов (гевискон);
  • терапия блокаторами Н2-рецепторов эффективнее в сочетании с прокинетиками (метоклопрамид или цизаприд);
  • более агрессивная терапия ингибиторами протонной помпы ИПП (омепразол, эзомепразол);
  • хирургическое вмешательство.

Необходимость хирургического вмешательства в виде открытой или лапароскопической фундопликации желудка встает в случае стойкого поражения дыхательных путей на фоне продолжающейся аспирации желудочного содержимого.

Обратите внимание! ГЭРБ — заболевание, имеющее хроническую форму, поэтому может возникнуть необходимость повторения длительных курсов терапии в связи с рецидивами кашля по окончании медикаментозной терапии.

Профилактика

Неукоснительное соблюдение диеты и кардинальная перемена образа жизни являются предпосылками длительной ремиссии заболевания, которой при определенных условиях можно добиться без приема препаратов. Отказ от курения и адекватные физические нагрузки выступают здесь как часть лечебного процесса.

Снижение массы тела позволит снизить внутрибрюшное давление, нагрузку на диафрагму и риск появления грыжи ее пищеводного отверстия. Переедание, одежда, сдавливающая живот, физические нагрузки после еды замедляют продвижение пищи, повышают давление внутри брюшины и, в конечном счете, приводят к размыканию НПС, этого физиологического «ключа», запирающего пищевод.

Обратите внимание! Естественный (физиологический) рефлюкс в отсутствие эзофагита не способен вызвать появление кашля и приступов одышки.

При попадании в желудок пищевого комка выделение кислоты происходит рефлекторно. Но алкоголь, пряная, острая и кислая пища, напитки с газом усиливают выделение кислоты, повышая кислотность содержимого желудка. Диета пациента, страдающего желудочным кашлем, должна включать достаточное количество белка, до 45 г в суточном рационе. Продукты, стимулирующие выделение кислоты, ослабляющие тонус НПС, необходимо исключить.

Прием пищи позднее, чем за 2 часа до сна, исключается. Изголовье кровати следует приподнять не менее чем на 10 см.

Призывы к дробному питанию — общее место врачебных рекомендаций. Но дробность питания должна стать поведенческой аксиомой для пациента с кашлем, обусловленным рефлюкс-эзофагитом.

Сухой натужный кашель, причиной которого выступает ГЭРБ, может длиться то года до нескольких лет, в отсутствие адекватного лечения не находя разрешения и изматывая человека, и может привести к астме. Снижение частоты и длительности эпизодов рефлюкса — залог успешного преодоления кашлевого рефлекса.

Овсянников Е.С., Семенкова Г.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина хронического кашля // Cosilium Medicum. – 2004. – Том 6. – № 10.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина хронического кашля

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – заброс содержимого желудка в пищевод – распространенное состояние, встречающееся у миллионов людей. О гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) говорят, когда рефлюкс сопровождается симптомами и/или приводит к осложнениям. Эпидемиологическое исследование, проведенное в 70-х годах прошлого столетия в США, выявило, что у 10% населения этой страны ежедневно бывает изжога и у 33% она имеет интермиттирующий характер [1]. По результатам исследования, проведенного Gallup Organization, 20% из 800 случайно выбранных взрослых американцев испытывают изжогу чаще 3 раз в месяц, еще 35% – как минимум 1 раз в месяц [2]. Эпидемиологические исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA в России в 1999 г., показали сопоставимую с вышеприведенными данными частоту ГЭРБ: в целом изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3 и 15,1% – часто или постоянно [3]. Эпизоды рефлюкса могут встречаться у здоровых лиц и протекать бессимптомно [4].

Для возникновения ГЭР должны иметься значительные дефекты антирефлюксного барьера, главную роль в формировании которого играют ножки диафрагмы и диафрагмально-пищеводная связка [5]. Внутрипросветное давление в желудочно-пищеводном переходе отражает силу антирефлюксного барьера, а рефлюкс возникает только при снижении этого давления. Считается, что определенное значение в формировании ГЭР имеет повышение трансдиафрагмального давления (ТДД). ТДД составляет 4–6 мм рт. ст. при выдохе и 10–18 мм рт. ст. при вдохе. Во время максимального дыхательного усилия ТДД может достигать 60–80 мм рт. ст. [5]. Однако ГЭР не является результатом только лишь повышенного ТДД, так как при его увеличении во время вдоха также повышается давление в желудочно-пищеводном переходе (до 100–150 мм рт. ст.) за счет сокращения ножек диафрагмы, что способствует предотвращению рефлюкса.

Основной причиной рефлюкса считают преходящую релаксацию нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС) [6, 7]. Большинство пациентов с ГЭРБ имеют нормальный базальный тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Одновременное измерение pH и моторики пищевода показало, что в состоянии покоя давление НПС не достигает уровня, необходимого для возникновения рефлюкса как у здоровых [6], так и у больных ГЭРБ [8–11]. Большинство эпизодов рефлюкса возникает благодаря преходящей релаксации НПС. Реже рефлюксы обусловлены постоянным снижением давления НПС или уменьшением его базального тонуса.

У большинства больных ГЭРБ наиболее часто наблюдаются изжога, боли в области грудной клетки и дискомфорт в эпигастрии или за грудиной [12]. Длительное воздействие содержимого желудка на слизистую оболочку пищевода способствует развитию эзофагита, пищевода Барретта, образованию язв, стриктур и/или кровотечению. Однако ГЭРБ может протекать без эзофагита и, наоборот, эзофагит при ГЭРБ может быть бессимптомным [4]. Важно отметить, что ГЭРБ может сопровождаться не только желудочно-кишечными симптомами [13]. Изолированный хронический кашель и симптомы бронхиальной обструкции часто вызываются и/или провоцируются ГЭРБ [14, 15]. Более того, специфическое лечение ГЭРБ может способствовать заметному уменьшению или исчезновению кашля и диспноэ [14, 16, 17].

Кашель представляет собой одну из самых распространенных жалоб, по поводу которой пациенты обращаются за медицинской помощью.

В 1977 г. Irwin и соавт. [18] опубликовали обзор о том, что причина хронического кашля может быть установлена, если используется анатомический диагностический протокол. Знание анатомического строения кашлевого рефлекса позволяет выявлять причины кашля, находящиеся за пределами дыхательной системы. Использование этого системного протокола позволяет установить причину кашля у 100% обследуемых, а применение специфической терапии приводит к разрешению кашля в 98% случаев [19]. Позже, при обследовании иммунокомпетентных пациентов, наблюдавшихся по поводу хронического непродуктивного кашля неясной этиологии, продолжительностью более 3 нед, Irwin и соавт. обнаружили, что синдром постназального затека, астма и ГЭРБ были причиной кашля в 86% случаев [20]. В случаях если пациентами были взрослые некурящие, которые не получали ингибиторы АПФ и имели нормальную рентгенограмму органов грудной клетки, этот процент увеличивался до 99,4. Из них ГЭРБ была причиной хронического кашля у 40% больных [21]. Smyrnios и соавт. [22] при обследовании пациентов с продуктивным кашлем обнаружили, что ГЭРБ является причиной кашля с мокротой в 15% случаев.

Известно два механизма кашля, индуцированного ГЭРБ:

1) стимуляция эзофаготрахеобронхиального рефлекса при воздействии желудочного содержимого на вагусные рецепторы дистальной части пищевода и

2) активация кашлевого рефлекса с рецепторов гортани и трахеобронхиального дерева при микро- или макроаспирации содержимого пищевода.

Существенный вклад в понимание механизмов кашля, вызванного ГЭРБ, внесли измерение рН в проксимальном и дистальном отделах пищевода, изучение влияния инфузии кислоты в пищевод и оценка факторов, подавляющих кашель. При проведении 24-часовой пищеводной рН-метрии Irwin и соавт. [4] устанавливали дистальный электрод на 6 см выше НПС, а проксимальный – сразу под верхним сфинктером и отмечали, что кашель возникал одновременно с забросом кислоты в проксимальный отдел пищевода в 6% времени исследования, тогда как в дистальный отдел – в 28% времени. У пациентов с кашлем при эндоскопическом обследовании чаще обнаруживался дистальный эзофагит. На основании этого авторы сделали вывод, что кислое желудочное содержимое стимулирует рецепторы слизистой оболочки дистального отдела пищевода, приводя к рефлекторному кашлю [4]. С применением 24-часовой рН-метрии Ing и соавт. [23] обнаружили, что рефлюкс возникал одновременно с 78% эпизодов кашля. На основании отсутствия изменений на рентгенограммах органов грудной клетки и нормальных результатах обследования гортани они исключили аспирацию и подтвердили, что ГЭРБ вызывает кашель посредством эзофаготрахеобронхиального рефлекса. Позднее Ing и соавт. [24] проводили рН-метрию и оценивали время кислотного клиренса пищевода у 12 здоровых и 30 пациентов с кашлем неуточненной этиологии. Пациенты не только имели больше кашлевых эпизодов по сравнению с группой контроля (в среднем 88,3 и 5,7 соответственно), но и более продолжительное время контакта кислоты с пищеводом (3 и 0,7 мин соответственно).

У 9 из 30 пациентов проведено эндоскопическое обследование пищевода, и у всех были обнаружены признаки дистального эзофагита. Ученые предположили, что у пациентов с хроническим кашлем нарушение кислотного клиренса пищевода приводило к увеличению контакта кислоты со слизистой оболочкой, вызывая ее повреждение. Irwin и соавт. [14] вводили в пищевод солевой раствор или кислоту 12 пациентам с хроническим кашлем, вызванным ГЭРБ, и не обнаружили различий в частоте кашля. Они заключили, что кислота желудочного сока может быть не единственным медиатором, вызывающим кашель. В отличие от Irwin и соавт. [14] Ing и соавт. [25], проводя аналогичные исследования, наблюдали значительное увеличение частоты кашля в ответ на введение кислоты в отличие от инфузии солевого раствора (36 и 8 эпизодов кашля соответственно) как у больных, так и у здоровых. Вместе с тем ученые исследовали возможность подавления кашля, вызванного введением кислоты. При инфузии ипратропиума бромида в пищевод противокашлевого эффекта не отмечали, тогда как эндобронхиальная ингаляция этого препарата подавляла кашель. Это подтвердило наличие вагус-опосредованного эзофаготрахеобронхиального рефлекса [25].

Таким образом, вероятность того, что эзофаготрахеобронхиальный рефлекс является ведущим механизмом образования кашля, вызванного ГЭРБ, подтверждают следующие данные:

1) большее число эпизодов кашля регистрировалось при контакте кислоты с дистальным, а не с проксимальным отделом пищевода;

2) часто отмечалось наличие дистального эзофагита;

3) ларингоскопия и бронхоскопия не выявляли повреждений, вызванных аспирацией кислоты;

4) кашель, вызванный кислотой, можно подавить введением в пищевод лидокаина, который ингибирует афферентные пути рефлекса.

Согласно данным других исследователей микроаспирация все же может быть механизмом развития кашля у отдельных пациентов [26].

Клинические проявления ГЭРБ у взрослых зависят от патогенеза. Наиболее часто встречается клинический синдром, обусловленный эзофаготрахеобронхиальным рефлексом. Такие симптомы, как изжога, кислый вкус во рту и отрыжка, встречаются нечасто. Более половины (50–75%) пациентов не имеют желудочно-кишечных симптомов рефлюкса [24, 25], в то время как у остальных кашель предшествовал их появлению [27]. Кашель возникает преимущественно при изменении положении тела, особенно при наклонах, в дневное время суток, реже ночью, что, вероятно, обусловлено активизацией механизмов защиты, которые препятствуют ПРНПС в горизонтальном положении тела [6]. Кашель, вызванный ГЭРБ, обычно сухой и продолжается в среднем от 13 до 58 мес, у большинства пациентов обостряется после инфекции верхних дыхательных путей [4, 24, 25].

У пациентов с микроаспирацией желудочно-кишечные симптомы встречаются чаще и могут предшествовать кашлю. Наряду с желудочно-кишечными могут наблюдаться симптомы поражения гортани, такие как дисфония и охриплость голоса. У большинства пациентов при ларингоскопии обнаруживаются признаки воспаления гортани [28, 29].

У детей заболевание имеет сходные клинические проявления, хотя симптомы ГЭРБ могут быть более выражены. Кашель как единственный симптом ГЭРБ встречается реже, возможно, благодаря относительной слабости НПС, которая проходит с возрастом [30]. У детей чаще встречаются такие симптомы, как боль в груди, раздражительность, в редких случаях может наблюдаться асфиксия и брадикардия [31]. У детей с выраженной аспирацией может быть задержка физического развития и бронхопульмональная дисплазия [30].

Диагностика хронического кашля, вызванного ГЭРБ

Для уточнения причины кашля важное значение имеет сбор анамнеза. Наличие характерных симптомов, таких как изжога, отрыжка, усиление кашля после приема пищи, способствующей снижению давления НПС (шоколад, кофе, перец, алкоголь, продукты с большим содержанием жиров), охриплость голоса, особенно по утрам, увеличение массы тела, позволяет предположить ГЭРБ. Однако у некоторых пациентов не достаточно данных одного анамнеза для диагностики ГЭРБ как причины кашля. По данным ряда исследований, кашель может быть единственным проявлением ГЭРБ [4]. Так, Irwin и соавт. [20] при проведении 24-часовой рН-метрии пациентам с изолированным хроническим кашлем неясной этиологии обнаружили у всех увеличение времени, при котором рН в дистальном отделе пищевода был меньше 4,0. Некоторые эпизоды кашля возникали одновременно с рефлюксами. Ing и соавт. [23] также выявили эпизоды рефлюкса у 10 пациентов с кашлем, которые отрицали симптомы ГЭРБ, и еще у 3 пациентов, у которых желудочно-кишечные симптомы рефлюкса появились позже кашля.

Диагностический протокол, применяемый у пациентов с кашлем, вызванным ГЭРБ, может включать контрастную эзофагографию, эндоскопическое исследование пищевода и пищеводную манометрию. Однако «золотым стандартом» является 24-часовая рН-метрия, специфичность и чувствительность которой достигает 90% [32]. Irwin и соавт. [33], оценивая диагностическую значимость контрастной эзофагографии, обнаружили, что чувствительность этого метода составляет 48%, специфичность – 76%, положительное предсказательное значение (ППЗ) и отрицательное предсказательное значение (ОПЗ) – 53%. Чувствительность, специфичность, ППЗ и ОПЗ 24-часовой рН-метрии близки к 100% [33]. Другим важным преимуществом суточной рН-метрии является то, что она позволяет выявить связь между эпизодами кашля и рефлюкса [14, 20, 23]. Irwin и соавт. [14] отметили, что у 80% пациентов с хроническим кашлем кислый рефлюкс в дистальном отделе пищевода возникал одновременно с кашлем, в то время как только у 55% лиц были ненормальные параметры рН-метрии. Следовательно, выявление временной связи эпизодов кашля и рефлюкса является диагностически более значимым, чем общее время контакта кислоты с пищеводом, которое может быть нормальным у некоторых пациентов [14].

При наличии симптомов изжоги или отрыжки кислым дальнейшее обследование не требуется и необходимо начинать антирефлюксную терапию. 24-часовая рН-метрия должна быть проведена у пациентов, у которых этиология кашля не ясна после сбора анамнеза, физикального обследования, рентгенографии грудной клетки, спирометрии и теста с метахолином. Суточная рН-метрия также должна быть проведена у пациентов, клинически не отвечающих на терапию, основанную на системном диагностическом протоколе.

Лечение пациентов с кашлем, индуцированным ГЭРБ

Противорефлюксная терапия приводит к разрешению кашля почти у всех пациентов. Эффективный режим терапии может требовать интенсивной и продолжительной кислотной супрессии.

В 1981 г. Irwin и соавт. [19] обнаружили, что у большинства пациентов длительный контроль кашля достигался путем поднятия головного конца кровати, снижения массы тела, соблюдения диеты и приема антацидов или циметидина в дозе 300 мг на ночь. В 1990 г. те же ученые доложили о результатах лечения пациентов с рефлюксиндуцированным кашлем с применением диеты, Н2-антагонистов и/или метоклопрамида и включением мероприятий, направленных на изменение образа жизни, у которых наблюдалось разрешение кашля в среднем в течение 179 дней [20]. Poe и соавт. [34] обнаружили, что у 60% пациентов кашель разрешился, а у 35% уменьшился в результате поднятия головного конца кровати, приема антацидов и/или антагонистов Н2-рецепторов. Ing и соавт. [35] по результатам рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого перекрестного исследования доложили об эффективном применении ранитидина в дозе 150 мг 2 раза в день в течение 2 нед при лечении больных с кашлем, вызванным ГЭРБ. Интересно, что у пациентов, получавших ранитидин в первую фазу исследования, не было усиления кашля в фазу приема плацебо. Авторы предположили, что влияние ранитидина, направленное на подавление кашля, может продолжаться и после прекращения терапии. Тем не менее большинство исследователей пришли к заключению, что 2-недельной антирефлюксной терапии недостаточно для оценки ответа на терапию у пациентов с кашлем, особенно при наличии эзофагита. Например, Fitzgerald и соавт. [36] доложили, что у 70% пациентов наблюдалось значительное уменьшение кашля только через 3 мес от начала проведения антирефлюксной терапии. Они использовали в комплексном лечении больных диету, поднятие головного конца кровати, циметидин по 300 мг 4 раза в сутки (или ранитидин по 150 мг 2 раза в день), метоклопрамид по 10 мг до еды и антациды по 30 мл на ночь. У 25% пациентов, несмотря на проведение антирефлюксной терапии, сохранялся эзофагит. Пациентам, не отвечавшим на терапию, была выполнена фундоплиация. В течение месяца после операции кашель разрешился у всех больных [36]. Эти исследования позволяют предположить, что терапия Н2-антагонистами и прокинетиками может быть неэффективной у отдельных пациентов, которые требуют более агрессивной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) или хирургического вмешательства. Pratter и соавт. [37] первоначально лечили пациентов диетой и ранитидином по 150 мг 2 раза в день в течение 2 нед. Отсутствие ответа на данную терапию по результатам 24-часовой рН-метрии служило основанием для назначения омепразола по 20 мг в сутки. У всех пациентов исчезли симптомы заболевания. Vaezi и Richeter [38] ретроспективно наблюдали исходы у пациентов с хроническим кашлем, вызванным ГЭРБ. У всех больных кашель разрешился после применения антирефлюксной терапии, включавшей омепразол и ранитидин. Средняя продолжительность терапии составила 53 дня (7–90 дней).

Irwin и соавт. [33] рекомендуют диету с большим содержанием белка и ограничением жиров (до 45 г в сутки), исключая продукты, вызывающие образование кислоты или снижающие давление НПС. Последний прием пищи должен быть за 2 ч до сна, а головной конец кровати приподнят на 10 см. Медикаментозная терапия должна включать прокинетики, такие как метоклопрамид или цизаприд, и Н2-антагонисты или ИПП. Лечение должно продолжаться в течение 3 мес после разрешения кашля с последующей постепенной отменой [33]. В последние годы рекомендуют начинать лечение с ИПП (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг или рабепразол 10 мг 1 или 2 раз в день), так как этот класс препаратов обеспечивает лучший контроль кислотообразования, чем Н2-антагонисты [39]. Так как ГЭРБ является хроническим заболеванием, кашель может рецидивировать после прекращения медикаментозной терапии, поэтому могут потребоваться длительные повторные курсы лечения.

В случаях неэффективности длительного применения медикаментозной терапии с включением высоких доз ИПП прибегают к хирургическому лечению [36]. Хирургическое лечение рефлюкса включает открытую или лапароскопическую фундопликацию. Оно может быть также показано пациентам с продолжающейся аспирацией содержимого пищевода. В одном проспективном исследовании оценивали результаты проведенной фундопликации и обнаружили, что вызванные ГЭРБ хронические респираторные симптомы, включавшие кашель, уменьшались после операции [40]. Другие исследователи подтвердили, что хирургическое лечение значительно увеличивает тонус НПС, приводя показатели рН-метрии к норме, и устраняет аспирацию, которая является следствием нарушенной моторики пищевода [41]. Улучшение состояния пациентов с кашлем и аспирацией было обнаружено в 45–84% случаев через 3–18 мес после операции [36, 40].

Несмотря на то что проведено достаточно большое количество исследований, посвященных кашлю, индуцированному ГЭРБ, остается много неразрешенных вопросов. Например, недостаточно полно изучены роль некислотных рефлюксов в развитии кашля и методы их регистрации. Остается нерешенной проблема порочного круга «кашель – рефлюкс – кашель» в тех случаях, когда кашель, вызванный другой, отличной от ГЭР, причиной, может индуцировать или обострять ГЭР, который в свою очередь способствует усилению кашля. Это подтверждает необходимость проведения дальнейшего изучения в данной области.

1. Nebel OT, Fornes MF, Castell DO. Dig Dis Sci 1976; 21: 953–6.

2. A Gallup Survey on heartburn across America. Princeton, NJ, 1988.

3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Склянская О.А., Гурвич Р.Н., Коньков М.Ю. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. М., 2001.

4. Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 294–300.

5. Mittal RK. Gastroenterol Clin North Am 1990; 19: 501–17.

6. Dent J, Dodds WJ, Friedman RH. J Clin Invest 1980; 65: 256–67.

7. Mittal RK, McCallum RW. Am J Physiol 1987; 252: G636.

8. Baldi F, Ferrarini F, Balestra R. Gut 1985; 26: 336–41.

9. Mittal RK, McCallum RW. Gastroenterology 1988; 95: 593–9.

10. Delattre JF, Palot JP, Ducasse A. Anat Clin 1985; 7: 271–83.

11. Mittal RK, Rochester DJ, McCallum RW. Am J Physiol 1989; 256: 129–44.

12. Dent J. Recent view on the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease. Bailliere’s clinical gastroenterology (vol 1). London, 1987; 727–45.

13. Deschner WK, Benjamin SB. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1–5.

14. Irwin RS, French CL, Curley FJ. Chest 1993; 104: 1511–7.

15. Harding SM, Richter JE. Semin Gastrointest Dis 1992; 3: 139–50.

16. Harding SM, Richter JE, Guzzo MR. Am J Med 1996; 100: 395–405.

17. Ludviksdottir D, Bjornsson E, Janson C. Chest 1996; 109: 1262–8.

18. Irwin RS, Rosen MJ, Braman SS. Arch Intern Med 1977; 137: 1186–91.

19. Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 413–7.

20. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 640–7.

21. Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Arch Intern Med 1996; 156: 997–1003.

22. Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108: 991–7.

23. Ing AJ, Ngu MC, Breslin ABX. Thorax 1991; 46: 479–83.

24. Ing AJ, Ngu MC, Breslin ABX. Chest 1992; 102: 1668–71.

25. Ing AJ, Ngu MC, Breslin ABX. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 160–7.

26. Paterson WG, Murat BW. Dig Dis Sci 1994; 39: 1117–25.

27. Laukka MA, Cameron AJ, Schei AJ. J Clin Gastroenterol 1994; 19: 100–4.

28. Waring JP, Lacayo L, Hutner J. Dig Dis Sci 1995; 40: 1093–7.

29. Putnam PE, Orenstein SR. Acta Paediatr 1992; 81: 635–6.

30. Sutphen JL. Gastroenterol Clin North Am 1990; 19: 617–29.

31. Westra SJ, Derkx HH, Taminiau JA. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994; 19: 58–64.

32. DeVault KR, Castell DO. Arch Intern Med 1995; 155: 2165–73.

33. Irwin RS. Management of chronic cough. Pulmonary and critical care medicine. 1994; 9: 1–8.

34. Poe RH, Harder RV, Israel RH. Chest 1989; 95: 723–8.

35. Ing AJ, Ngu MC, Breslin ABX. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 11.

36. Fitzgerald JM, Allen CJ, Craven MA. Can Med Assoc J 1989; 140: 520–4.

37. Pratter MR, Bartter T, Akers S. Ann Intern Med 1993; 119: 977–83.

38. Vaezi MF, Richeter JE. South Med J 1997; 104: 540–8.

39. Maton PN. N Engl J Med 1991; 324: 965–75.

40. DeMeester TR, Bonavina L, Lascone C. Ann Surg 1990; 211: 337–45.

41. Pellegrini CA, DeMeester TR, Johnson LF. Surgery 1979; 86: 110–9.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина хронического кашля

Е.С. Овсянников, Г.Г. Семенкова

Кафедра факультетской терапии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко

Смотрите еще:

  • Отвар шиповника при повышенной кислотности Полезно разобраться: как помогает шиповник против повышенной кислотности Процесс переваривания пищи невозможен без желудочного сока, содержащего необходимые для этого ферменты. Его […]
  • Номер диетического стола при гастрите Лечебный стол, диета при гастрите Можно смело сказать, что на сегодняшний день самым часто встречающимся заболеванием желудка является гастрит. Данная болезнь характеризуется воспалением […]
  • Изжога после лечения язвы Все об изжоге. При каких болезнях возникает этот симптом, как его лечить, и почему не стоит глотать соду? Изжога – симптом, который встречается при многих заболеваниях, далеко не все они […]
  • Обострен гастрит Сколько длится обострение гастрита Гастрит – процесс воспаления слизистой оболочки желудка, характеризующийся периодами обострения и временными ослаблениями проявлений хронической […]
  • Сколько по времени длится гастрит Сколько длится обострение гастрита Гастрит – процесс воспаления слизистой оболочки желудка, характеризующийся периодами обострения и временными ослаблениями проявлений хронической […]
  • Лечение травами изжоги пищевода Лечение гастрита в домашних условиях народными средствами Изжога – довольно неприятное явление, с которым регулярно сталкивается почти 40% населения планеты. Чтобы избавиться от его […]