Лечение метаплазии пищевода

Оглавление:

Пищевод Барретта: современные технологии эндоскопической диагностики и лечения Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Петров Андрей Геннадьевич

Пищевод Барретта (ПБ) является одним из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ и представляет собой приобретенное патологическое состояние, возникающее в результате повреждения многослойного плоского эпителия, в норме выстилающего дистальный отдел пищевода, и замещения его метапластическим цилиндрическим эпителием. Ключевым методом диагностики ПБ является эндоскопическое исследование с проведением прицельной эзофагобиопсии слизистой пищевода. Цель сообщения: представить современные эндоскопические технологии в диагностики и лечении пациентов с ПБ и оценить их эффективность на основании обобщения собственного опыта медикаментозного и эндоскопического лечения пациентов с эпителиальной метаплазией пищевода. Современные парадигмы в области эндоскопических технологий диагностики и лечения эпителиальной дисплазии позволяют значительно снизить риск развития аденокарциномы пищевода, ассоциированного с ПБ.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Петров Андрей Геннадьевич,

Barrett»s esophagus: modern technologies endoscopic diagnosis and treatment

Barrett’s esophagus (ВЕ) is one of the most serious complications of GERD and is acquired pathological condition resulting from damage to the stratified squamous epithelium that normally lines the distal esophagus, and its replacement with metaplastic columnar epithelium. The key method of diagnosis of BЕ is endoscopy with carrying out sighting ezofagobiopsii esophageal mucosa. The purpose of the message: to present the current endoscopic techniques in the diagnosis and treatment of patients with Barrett’s esophagus and evaluate their effectiveness on the basis of summarizing his own experience of medical and endoscopic treatment of patients with epithelial metaplasia of the esophagus. Modern paradigm in the field of endoscopic methods for the diagnosis and treatment of epithelial dysplasia can significantly reduce the risk of developing esophageal adenocarcinoma associated with BЕ.

Текст научной работы на тему «Пищевод Барретта: современные технологии эндоскопической диагностики и лечения»

5. Лукина А. Пищевод Барретта // Клиническая эндоскопия, 2008. № 1(14). С. 42-7.

6. Максимов В., Далидович К. Диагностика реф-люкс-эзофагита. В кн. Диагностические тесты при заболеваниях органов пищеварения. М.: 2005. с. 35-8.

7. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Пахомова И.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: новое решение старой проблемы // Consilium medicum, 2009. № 8(11). С. 5-7

8. Черняховская Н.Е, Андреев В.Г. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки. М.: Медицина, 2010. 104 с.

9. Япарова Е.Д., Пантелеймонова И.Л., Романюха И.В. Некоторые особенности рентгенологической картины скользящих (аксиальных) грыж пищеводного отверстия диафрагмы и их диагностика у пациентов с ГЭРБ // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2012. № 1-2 (47-48). С. 127-30.

10. Assirati F.S., Hashimoto C.L., Dib R.A,. Fontes L.H., Navarro-Rodriguez T. High definition endoscopy

and «narrow band imaging» in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Arq Bras Cir Dig., 2014; 27(1): 59-65.

11. Davis C.S., Baldea A., Johns J.R., Joehl R.J., Fisichella P.M. The evolution and long-term results of laparoscopic antireflux surgery for the treatment of gastroesophageal reflux disease. JSLS, 2010; 14(3): 332-41.

12. Fernandez-Urien I., Carretero C., Armendariz R., Muñoz-Navas M. Esophageal capsule endoscopy. World J Gastroenterol., 2008; 14(34): 5254-60.

13. Herbella F.A., Neto S.P., Santoro I.L., Figueiredo L.C. Gastroesophageal reflux disease and non-esophageal cancer. World J Gastroenterol., 2015; 21(3): 815-9.

14. Lee M.M., Enns R. Narrow band imaging in gastroesophageal reflux disease and Barrett’s esophagus. Can J Gastroenterol., 2009; 23(2): 84-7.

15. Poddar U. Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease (GERD): an Indian perspective. Indian Pediatr., 2013; 50(1): 119-26.

ENDOSCOPIC RESEARCH IN THE DIAGNOSIS OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE IN OUTPATIENT: OPPORTUNITIES AND IMPLICATIONS

Consultative and diagnostic polyclinic FGKU «1477 VMKG» Russian Defense Ministry, Vladivostok.

Gastroesophageal reflux disease (GERD) — a chronic relapsing disease with many symptoms and caused by spontaneous regularly repeated reflux into the esophagus or gastric duodenal contents, leading to the defeat of the lower esophagus. GERD symptoms occur in 40-50% of the adult population. The aim of the study was to determine the possibility and importance of endoscopy in the diagnosis of GERD in a clinic. According to the data of the endoscopic cabinet clinic detection of GERD among patients initially surveyed clinics is 30%. Patients older age groups increased incidence of GERD 3-4 tablespoons. GERD 1 tbsp. often diagnosed in younger persons. The main screening method for diagnosing GERD is esophagoscopy, to assess the condition of the mucous membrane of the esophagus and perform a biopsy sampling for morphological studies.

Keywords: endoscopy, gastroesophageal reflux disease (GERD), diagnosis, Barrett’s esophagus.

Citation: Terenetskaya T.N. Endoscopic research in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease in outpatient: opportunities and implications. Health. Medical ecology. Science. 2015; 2(60): 60-67. URL: https://yadi.sk/i/6alOur9zfPs5N

Сведения об авторе

Теренецкая Татьяна Николаевна, заведующая эндоскопическим кабинетом консультативно-диагностической поликлиники ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ — врач-эндоскопист высшей категории. 690005, Владивосток, ул. Громова, д. 6. Тел. сот. 89149656196; e-mail: [email protected]

© А.П Петров, 2015 г

ПИЩЕВОД БАРРЕТТА: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Федеральное государственное казначейское учреждение «1477 Военно-морской клинический госпиталь» МО РФ, г. Владивосток.

Пищевод Барретта (ПБ) является одним из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ и представляет собой приобретенное патологическое состояние, возникающее в результате повреждения многослойного плоского эпителия, в норме выстилающего дистальный отдел пищевода, и замещения его метапластическим цилиндрическим эпителием. Ключевым методом диагностики ПБ является эндоскопическое исследование с

проведением прицельной эзофагобиопсии слизистой пищевода. Цель сообщения: представить современные эндоскопические технологии в диагностики и лечении пациентов с ПБ и оценить их эффективность на основании обобщения собственного опыта медикаментозного и эндоскопического лечения пациентов с эпителиальной метаплазией пищевода. Современные парадигмы в области эндоскопических технологий диагностики и лечения эпителиальной дисплазии позволяют значительно снизить риск развития аденокарциномы пищевода, ассоциированного с ПБ.

Ключевые слова: пищевод Барретта (ПБ), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), дисплазия, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), аргоноплазменная коагуляция (АПК).

Цитировать: Петров А.Г. Пищевод Барретта: современные технологии эндоскопической диагностики и лечения // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2015. №2(60). С. 67-72. URL: https://yadi.sk/i/cZr3tVn8fPs5k

Введение. Пищевод Барретта (ПБ) является состоянием, при котором многослойный плоский эпителий дистального отдела пищевода подвергается метаплазии (замещением) цилиндрическим эпителием [2, 5]. Название заболеванию было дано в память английского хирурга Нормана Барретта (Norman Barrett), который в своей работе (1950) утверждал, что пищевод не может быть выстлан цилиндрическим эпителием [3].

Этиологические факторы ПБ остаются до настоящего времени предметом дискуссий. Установлена тесная связь этой патологии с хронической гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) [1, 7]. Клинически ПБ связан и с другим грозным заболеванием — аденокарциномой пищевода. Тревожный рост в странах Европейского союза и Америки этих неоплазий на 600% за последние 25 лет показывает, что ПБ также увеличились, так как это патологическое состояние является основным фактором риска для этих злокачественных новообразований [4, 6]. На связь с ПБ в этих странах приходится не менее 50% всех случаев рака пищевода [5]. В РФ от 7 до 20% диагностированного рака пищевода имеют признаки аденокарциномы [3, 7]. Это подчеркивает важность более глубокого понимания причинно-следственных связей и факторов, приводящих к эпителиальной метаплазии и актуальность поиска новых подходов к диагностике и лечению ПБ.

В настоящее время сохраняющийся в мире повышенный интерес к ПБ обусловлен тем, что рак пищевода находится на 6-м месте в структуре мировой смертности от злокачественных заболеваний [2, 4], а по сравнению с общей популяцией риск развития аденокарциномы при ПБ увеличивается в 20-60 раз [3, 9]. В эндоскопическом скрининговом исследовании здоровых пациентов, проведенном D.K. Rex et al. (2003) ПБ был обнаружен у 8,3% пациентов с периодической изжогой и у 5,6% пациентов, не предъявляющих жалоб [19].

Результаты ряда ретроспективных исследований изучения 5-летней выживаемости пациентов после выявления аденокарциномы на основании скрининга в бессимптомных популяциях по сравнению с диагностикой после соответствующих жалоб варьируют, соответственно, от 100% [14] до 13% [16].

Одна из этиологических концепций развития ПБ связана с широким применением с конца 80-х годов ХХ в. антагонистов гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы для лечения ГЭРБ, длительное употребление которых понижали рН желудочного сока, что в сочетании с воздействием желчи и желчных кислот при рефлюксе содержимого 12-перстной кишки индуцировало появление эпителиальной метаплазии в пищеводе [2, 3, 6].

Согласно руководящим принципам диагностики ПБ, опубликованным в 2014 г. и основанных на мета-анализе, стратификация риска эпителиальной метаплазии связывается с курящими мужчинами, 50-60 лет, имеющими избыточную массу тела, хроническую ГЭРБ и/или грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и длительную (более 13 лет) изжогу [6, 10]. Показано, что эндоскопическая абляционная терапия является эффективным средством в снижении риска появления злокачественного новообразования [8, 10].

В основе современной парадигмы диагностики ПБ лежит проведение двух исследований — эндоскопического и морфологического, грамотное проведение которых значительно снижает риск развития аденокарциномы пищевода, ассоциированной с ПБ.

Цель сообщения: представить современные эндоскопические технологии в диагностики и лечении пациентов с ПБ и оценить их эффективность на основании обобщении собственного опыта медикаментозного и эндоскопического лечения пациентов с эпителиальной метаплазией пищевода.

Материалы и методы. За период 2011-2015 гг. в эндоскопическом отделении ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ проведено обследование 17 пациентов с подозрениями на эпителиальную метаплазию. Характеристика группы исследования:

• возраст от 45 до 66 лет;

• женщины — 10 чел. (58,82%);

• мужчины — 7 чел. (41,18%);

• тонкокишечная метаплазия — 7 чел. (41,18%);

• толстокишечная метаплазия — 7 чел. (41,18%);

• желудочная метаплазия — 3 чел. (17,64%).

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) проводилась

с последующей хромоскопией и прицельным би-опсированием посекторально, с забором не менее восьми биоптатов.

Проведение хромоскопии проводилось в три этапа:

1. Обработка участка пищевода АЦЦ;

2. Окрашивание метиленовым синим;

3. Прицельная биопсия из окрашенного участка (метаплазия приобретает синий цвет).

Диагноз подтверждался на основе гистологического заключения.

Абляция выполнена аргоноплазменным коагулятором ЭХВЧарК 120-01 ЭФА-М при мощности 80 ватт и скорости потока 2,5 литра.

Результаты и обсуждение

Диагностика. Наиболее эффективным методом диагностики ПБ является эндоскопическое исследование с проведением прицельной эзофагобиопсии слизистой пищевода. В отличие от других методов, которые только позволяют предположить диагноз, ФГДС позволяет с высокой степенью вероятности установить его [12, 16]. Слизистая пищевода в норме имеет бледный светло-розовый оттенок, складки ее средние по величине при наполнении пищевода легко расправляются. Зона эпителиальной метаплазии хорошо визуализируется в виде очагов гиперемии. Характерными эндоскопическими признаками наличия ПБ являются:

• Наличие красноватой или ярко-розовой окраски («языки пламени») слизистой оболочки в терминальном отделе пищевода разной протяженности. В 2-4 см от кардии расположен участок патологически измененной слизистой. Он может выглядеть как сплошной промежуток, располагаться циркулярно или в виде языков пламени яркой окраски, идущих немного проксимальнее кардии, постепенно уменьшающихся в поперечнике. Между этими участками расположена гладкая глянцевидная бледноватая неизмененная поверхность слизистой оболочки пищевода.

• Наличие язвы в стенках пищевода. Язва окружена воспалительным венчиком, имеющим яркую розовую или красную окраску. Ширина этого венчика может быть разной на фоне нормальной бледноватой слизистой оболочки.

• Начальные изменения эпителия: пищевод имеет «бархатистую» рыхлую слизистую, розово-красной или красной окраски.

При описанных изменениях хорошо заметна граница между типами слизистой, даже при слабо выраженных воспалительных изменениях. У некоторых пациентов можно обнаружить сочетание нескольких видов дисплазии слизистой.

Следует отметить, то на практике важна эндоскопическая оценка протяженности ПБ, ориентиром которой является гастроэзофагеальный переход. Для оценки циркулярного поражения ПБ (С, расстояние между желудочно-пищеводным переходом и проксимальной границей циркулярного сегмента

ПБ) и максимальной протяженности по складкам (М, расстояние между пищеводно-желудочным переходом и проксимальной границей самого длинного «языкоподобного» сегмента ПБ) используют Пражские критерии (2004 г.).

Так, циркулярное поражение выше 3 см от кар-дии и язычок протяженностью 5 см выше кардии описываются как С3М5; язычок на 3 см выше кардии без циркулярного поражения — С0М3. Сложности в оценке возникают при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, стриктурах пищевода, опухолях. При любом размере интестинальной метаплазии при ПБ может быть участок неопла-зии (дисплазии), поэтому необходимо выделять не только короткий сегмент ПБ, но и ультракороткий и микроскопический (рис. 1).

Пищевод БартЮТЛ (метаплазия)

В:1А при индосоелш!

Рис. 1. Пищевод Барретта: эпителиальная метаплазия.

Одной из важных задач эндоскопического исследования является взятие биопсийного материала для дальнейшего морфологического исследования с целью подтверждения наличия метаплазии и обнаружения участков аденокарциномы. Тип цилиндроклеточной метаплазии и потенциальный риск трансформации в аденокарциному при ПБ определяется при морфологическом исследовании биоптатов, полученных при эндоскопическом исследовании. Эффективность морфологической диагностики зависит от точности выполнения взятия биопсийного материала при очаговом распределении участков метаплазии (рис. 2).

Ключевыми ориентирами эндоскопической диагностики ПБ являются определение зон пище-водно-желудочного соединения (соединения мышечных слоев пищевода и кардиального отдела желудка), зубчатой, или 2-линии, разделяющей многослойный плоский эпителий пищевода от цилиндрического эпителия желудка, и границ участка метаплазии (рис. 3).

Новые технологии последних лет позволили в значительной степени увеличить диагностическую точ-

Рис. 2. Аденокарцинома, ассоциированная с пищеводом Барретта

Рис. 2. Цилиндрическая метаплазия эпителия пищевода

ность проводимых процедур. Тем не менее, вопрос о наиболее оптимальном диагностическом алгоритме до настоящего времени остается нерешенным, а данные об эффективности указанных методик зачастую противоречивы [13, 15, 17].

В настоящее время существуют 3 основных парадигмы лечения ПБ: консервативная терапия, оперативное лечение и комбинированные методы. Однако до сих пор в научной литературе нет однозначных данных об их эффективности. Опубликованные данные о возможности обратного развития очагов ПБ в результате медикаментозной терапии достаточно противоречивы. Результаты ряда авторов свидетельствуют о том, что длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) способен привести не только к купированию рефлюксной симптоматики, но и индуцировать частичную регрессию цилиндрического эпителия и замещение его нормальным многослойным плоским эпителием [9, 10, 12, 14].

В случаях, когда ввиду большой площади поражения не представляется возможным одномоментно провести коагуляцию всего метаплазированного эпителия, процедура проводится повторно (всего до 3 раз). Диагноз был гистологически подтвержден у восьми пациентов (47,05%). Во всех выявленных случаях ПБ определен с коротким сегментом, размером менее 2 см.

В 5 случаях, когда лекарственная терапия в максимальных дозировках не принесла ожидаемого эффекта, больным предложена аргоноплазменная коагуляция (АПК). Серьезных осложнений, а также побочных эффектов, связанных с АПК у пациентов не отмечено. Среднее время первого АПК сеанса составило 2 мин.

При контрольном эндоскопическом исследовании через 30 дней с момента проведения аргоноплазмен-ной коагуляции установлено, что у 4 пациентов (80%) достигнута полная гистологическая эрадикация.

Сохранение зон метаплазии наблюдалось у одного пациента (20%). Тем не менее, отмечена положительная динамика морфологических данных -уменьшение распространенности зон метаплазии. В данном случае АПК была проведена повторно.

В результате проведенного эндоскопического исследования всей группе пациентов через 60 дней с повторным взятием биопсийного материала установлено отсутствие метаплазии. В течение одного года наблюдения после проведенных манипуляций отмечена регрессия выявленных изменений в 100% случаев.

Пациенты с метаплазией пищевода находятся под постоянным наблюдением врача-гастроэнтеролога и регулярно проходят эндоскопическое исследование с прицельной биопсией для уточнения степени перерождения клеток слизистой оболочки (дисплазия или метаплазия). Каждое посещение и последующее обследование назначает врач согласно тяжести изменений слизистой. Пациенты, у которых был установлен синдром Барретта без перехода в дисплазию, проходят специализированное обследование раз в 2-3 года.

Существуют два принципиально противоположных направления терапии ГЭРБ, осложненной ПБ — хирургическое и консервативное. Обе концепции предполагают устранение основного патогенетического звена заболевания — желудочно-пищеводного рефлюкса. Медикаментозная доктрина подразумевает подавление секреторной функции желудка, в то время как оперативная — восстановление естественных и создание дополнительных механизмов анти-рефлюксного барьера.

Поскольку ПБ является следствием выраженного и длительного гастроэзофагеального рефлюкса, лечебные манипуляции направлены на его редукцию для купирования симптомов и предупреждения прогрессии в аденокарциному, что осуществляется с помощью ингибиторов кислотности. Недавние исследования показали преимущества ингибиторов протонной помпы (ИПП) над антагонистами Н2-рецепторов в торможении процессов развития дис-плазии при ПБ. На фоне терапии Н2-блокаторами показано возрастание клеточной пролиферации в биоптатах при интестинальной метаплазии.

Однако и с помощью ИПП полной нормализации рН в слизистой пищевода удается добиться не всегда. Нормализация рН внутри слизистой оболочки необходима для уменьшения скорости клеточной пролиферации, поэтому больным с ПБ нередко требуются большие дозы ИПП. Предполагается, что длительная терапия ИПП уменьшает риск прогрессии болезни, особенно в сочетании с абляцией участков измененной слизистой оболочки пищевода.

Метод аргоноплазменной коагуляции (АПК) пищевода. АПК, как один из видов абляции, представляет собой метод монополярной высокочастотной хирургии. Оригинальность метода АПК заключается в том, что энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом при посредстве ионизированного электропроводящего газа — аргона (аргоновая плазма). Выходящая из отверстия АПК-зонда струя плазмы образует на дисталь-ном конце аргоновое облако, которое ионизируется подаваемым высокочастотным напряжением в несколько тысяч вольт до возникновения между наконечником зонда и поверхностью ткани аргоноплаз-менной дуги. По этой дуге энергия тока высокой частоты бесконтактно передается на подлежащий коагуляции участок ткани. Физический принцип, положенный в основу АПК-метода, позволяет получать гомогенные зоны коагуляции и десикации (высушивания) при контролируемой глубине проникновения, которая по данным измерения in vivo и in vitro не превышает 3 мм, что практически исключает риск перфорации стенки пищевода.

1. АПК является эффективным и безопасным методом эндоскопической абляции очагов метаплазии слизистой пищевода, что полностью подтверждается гистологическим исследованием.

2. Гистологическая эрадикация ПБ размером от 1 до 2 см после проведения АПК у большинства пациентов полная.

3. Использование АПК в сочетании с курсовым приёмом ИПП позволяет избежать выполнения оперативного вмешательства и обусловленных им негативных последствий.

4. АПК применима как для плоского остаточного эпителия с синдромом Барретта, так и для небольших участков ткани с синдромом Барретта.

5. Для данной группы пациентов необходимо долгосрочное наблюдение.

Таким образом, применение аргоноплазменной коагуляции в лечении метаплазии пищевода способно дать хорошие отдаленные результаты при условии регулярного динамического наблюдения.

В целом метод АПК можно рассматривать как один из возможных перспективных методов лечения метаплазии слизистой (ПБ).

1. Белова Г., Соколов И., Будзинский А. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с пищеводом Барретта // Клиническая эндоскопия, 2008. №1(14). С. 33-9.

2. Бурмистров М.В., Сигал Е.И., Иванов А.И., Бродер И.А., Морошек А.А. Диагностика и лечение пищевода Барретта на современном этапе / Матер. I межд. конф. по торако-абдоминальной хирургии. М., 2008. С. 200.

3. Бурмистров М.В., Сигал Е.И., Иванов А.И., Бродер И.А., Морошек А.А. Результаты лечения пищевода Барретта как осложнения гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни с помощью малоинвазив-ных технологий / Сб. матер. XI Моск. межд. конгр. по эндоск. хир. М., 2007. С. 80-1.

4. Грунд К.Е., Циндель К., Фарин Г. Практические указания по применению метода аргоноплазменной коагуляции (АРС) в «гибкой» эндоскопии // Эндоскопия сегодня. 1996. №4. С. 338-43.

5. Грунд К.Е., Циндель К., Фарин Г. Применение метода аргоноплазменной коагуляции (АРС) в «гибкой» эндоскопии // Немецкий еженедельный медицинский журнал. 1997. №122. С. 432-8.

6. Дауглус A. Медикаментозная профилактика озлокачествления пищевода Барретта: мы уже у цели? // Клинич. гастроэнтер. и гепатол., 2010. № 2(3). С. 68-70

7. Иванов А.И., Бурмистров М.В., Морошек А.А. Лечение облигатного предрака пищевода с помощью эндохирургических технологий // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья, 2007. №29. http://ns.vsma.ac.ru/publ/vest/029/site/index.html.

8. Кашин С.В., Зеевальд Ш., Иваников И.О., Никонов Е.Л. Пищевод Барретта: современные возможности диагностики, терапии и снижения риска развития рака // Доказательная гастроэнтерология, 2012. №2. С. 9-21.

9. Морошек А.А., Бродер И.А., Бурмистров М.В. Комбинированное лечение пищевода Барретта // Медицинская наука и образование Урала, 2008. №3. С. 48-50.

10. Сторек Д., Грунд К.Е., Шютц А. и др. Арго-ноплазменная коагуляция в «гибкой» эндоскопии — замена лазеру? // Эндоскопия сегодня. 1994. №2. С. 163-70.

11. Япарова Е.Д., Пантелеймонова И.Л., Романю-ха И.В. Некоторые особенности рентгенологической картины скользящих (аксиальных) грыж пищеводного отверстия диафрагмы и их диагностика у пациентов с ГЭРБ // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2012. № 1-2 (47-48). С. 127-30.

12. Alsalahi1 O., Dobrian1 A.D. Proton Pump Inhibitors: The Culprit for Barrett’s Esophagus? Front Oncol. 2014; 4: 373.

13. Brown L.M., Devesa S.S., Chow W-H. Incidence of adenocarcinoma of the esophagus among white Americans by sex, stage, and age. J Natl Cancer Inst., 2008; 100(16): 1184-7.

14. Corley D.A., Levin T.R., Habel L.A. et al. Surveillance and survival in Barrett’s adenocarcinomas: a population-based study. Gastroenterology, 2002; 122: 633-40.

15. Gilbert E.W., Luna R.A., Harrison V.L., Hunter J.G. Barrett’s esophagus: a review of the literature. J Gastrointest Surg., 2011; 15(5): 708-18.

16. Hofstetter W.L., Peters J.H., De Meester T. et al. Long-term outcome of antireflux surgery in patients with Barrett’s esophagus. Ann Surg., 2001; 234: 532-9.

17. Huo X., Juergens S., Zhang X., Rezaei D., Yu C., Strauch E.D. et al. Deoxycholic acid causes DNA

damage while inducing apoptotic resistance through NF-kB activation in benign Barrett’s epithelial cells. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol., 2011; 301(2): G278-8610.1152/ajpgi.00092.2011

18. Nasr AO., Dillon M.F., Conlon S., Downey P., Chen G., Ireland A. et al. Acid suppression increases rates of Barrett’s esophagus and esophageal injury in the presence of duodenal reflux. Surgery, 2012; 151(3): 382-90.

19. Rex D.K., Cummings O.W., Shaw M. et al. Screening for Barrett’s esophagus in colonoscopy patients with and without heartburn. Gastroenterology, 2003; 125:1670-7.

BARRETTS ESOPHAGUS: MODERN TECHNOLOGIES ENDOSCOPIC DIAGNOSIS AND TREATMENT

Federal State Treasury Institution «1477 Naval Clinical Hospital» Russian Defense Ministry, Vladivostok.

Barrett’s esophagus (ВЕ) is one of the most serious complications of GERD and is acquired pathological condition resulting from damage to the stratified squamous epithelium that normally lines the distal esophagus, and its replacement with metaplastic columnar epithelium. The key method of diagnosis of BE is endoscopy with carrying out sighting biopsy esophageal mucosa. The purpose of the message: to present the current endoscopic techniques in the diagnosis and treatment of patients with Barrett’s esophagus and evaluate their effectiveness on the basis of summarizing his own experience of medical and endoscopic treatment of patients with epithelial metaplasia of the esophagus. Modern paradigm in the field of endoscopic methods for the diagnosis and treatment of epithelial dysplasia can significantly reduce the risk of developing esophageal adenocarcinoma associated with BE.

Keywords: Barrett’s esophagus (ВЕ), gastroesophageal reflux disease (GERD), dysplasia, fibrogastroduodenoscopy (EGD), argon-plasma coagulation (APC).

Citation: Petrov A.G. Barrett’s esophagus: modern technologies endoscopic diagnosis and treatment. Health. Medical ecology. Science. 2015; 2(60): 67-72. URL: https://yadi.sk/i/cZr3tVn8fPs5k

Сведения об авторе

Петров Андрей Геннадьевич, заведующий эндоскопическим отделением ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ -врач-эндоскопист высшей категории. 690005, Владивосток, ул. Ивановская, д. 4. Тел. сот. 89147079674.

Лечение метаплазии пищевода

Пищевод Барретта — это одно из серьёзных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, состояния пищевода, при котором в эпителиальной выстилке слизистой оболочки пищевода обнаруживается нехарактерный для нормы цилиндрический эпителий вместо плоского многослойного

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Пищевод Барретта. Симптомы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь сегодня одно из самых распространенных заболеваний ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). Характеризуется изжогой, неприятным вкусом во рту, отрыжкой, болью в эпигастрии или за грудиной. Симптомы усиливаются ночью или при пробуждении, после еды или при физической нагрузке.

Норманн Барретт впервые описал язву в нижнем отделе пищевода и обнаружил в ней раковое перерождение. Именно он первым связал развитие этих симптомов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью – забросом желудочного сока в пищевод. Впоследствии были установлены все этапы развития патологических изменений:

    Образование эрозий в нижнем отделе пищевода под влиянием солянокислого и даже желчного рефлюкса;

Рис.1. Эзофагоскопия. Эрозивный эзофагит. Образование эрозий на начальном этапе.

Заживление эрозий с замещением плоского эпителия пищевода на эпителий цилиндрического типа – желудочная или кишечная метаплазия;

Рис.2. Эзофагоскопия. Заживление эрозий с формированием метаплазии.

При продолжающемся повреждающем действии рефлюктата, возникновение дисплазии в зонах метаплазии (слабой или тяжелой);

Рис.3. Эзофагоскопия. Развитие метапластического очага, появление дисплазии.

  • Появление единичных злокачественных клеток в поверхностных слоях участков метаплазии и дисплазии;
  • Развитие злокачественной опухоли.
  • Данные статистики говорят о том, что риск озлокачествления метаплазированного эпителия колеблется от 5,4% до 12% в течение жизни.
    Развитие рака пищевода лишь одно из наиболее грозных, но и самое отдаленное осложнение.

    Другие осложнения ГЭРБ:

    • кровотечения из эрозий нижнего отдела пищевода;
    • стеноз (сужение) просвета пищевода при рубцевании эрозий с нарушением прохождения пищи;
    • внепищеводные осложнения – тонзиллиты, синуситы, бронхолегочные воспалительные заболевания, стоматологические заболевания;
    • нарушения ритма сердца при формировании крупной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

    Конечно, при своевременной и адекватной диагностике и профилактике заболевания, внимательном и достаточно серьезном отношении к проблеме, развитие осложнений можно предупредить.

    Лечение Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в СПб. Пищевод Баррета. Лечение в СПб.

    ФГДС в Медси Санкт-Петербург — 3890 рублей

    Консультация гастроэнтеролога — 3890 рублей (в рамках Акции — «Сезон гастроэнтерологии»)

    Прием ведет — Гелетей Иван Иванович, врач выс­шей квалификационной ка­те­го­рии по те­ра­пии, пер­вой ка­те­го­рии по га­стро­эн­те­ро­ло­гии, кандидат медицинских наук. Профессиональный опыт — 25 лет.

    Для лечения ГЭРБ до развития осложнений достаточно постоянного соблюдения определенного режима питания и физической нагрузки, наблюдения гастроэнтерологом и эндоскопистом с проведением периодических курсов поддерживающей консервативной терапии.

    В отделении эндоскопии клиники Медси Санкт-Петербург, при развитии осложнений, таких как кровотечения, стеноз пищевода и даже развитие метаплазии — возможно решение проблемы с помощью миниинвазивных эндоскопических вмешательств (эндоскопическая остановка кровотечения, бужирование или баллонная дилатация стеноза, эндоскопическая диссекция слизистой в зонах метаплазии с тяжелой дисплазией).

    При наличии больших размеров грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также возможно ее устранение с помощью миниинвазивного лапароскопического хирургического вмешательства. С последующей коррекцией изменений в пищеводе (при их наличии) эндоскопическими методами.

    И лишь в случае развитого рака пищевода речь идет о тяжелом хирургическом вмешательстве.

    Согласованные действия, тактика преемственности специалистов клиники Медси Санкт-Петербург – гастроэнтеролога, эндоскописта, хирургов, лаборатории — на любом этапе заболевания ГЭРБ обеспечит вам квалифицированную и своевременную помощь.

    Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной пищеводом Барретта Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

    Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Новиков В.Н., Иванюк А.С., Фрейнд Г.Г., Нагаев А.С., Бусырев Ю.Б., Ложкина Н.В., Иванов С.Н.

    Желудочная метаплазия с изъязвлением и кишечная метаплазия являются несомненным показанием к хирургической коррекции. Комплексное лечение пациентов с пищеводом Барретта должно включать следующие варианты вмешательств: фульгурацию слизистой оболочки, консервативное лечение в течение 1 месяца и после регенерации плоского эпителия круроррафия и фундопликация , а при наличии полипа и дисплазии железистых структур первым этапом необходимо выполнять эндоскопическую резекцию слизистой оболочки с полипом. Фульгурация и резекция слизистой оболочки пищевода при тщательном исполнении отличаются минимальной инвазивностью, что позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре. Оптимальной антирефлюксной коррекцией является лапароскопическая круроррафия и фундопликация по Nissen.

    Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Новиков В.Н., Иванюк А.С., Фрейнд Г.Г., Нагаев А.С., Бусырев Ю.Б., Ложкина Н.В., Иванов С.Н.,

    Treatment of gastroesophageal reflux disease complicated with Barret esophagus

    Gastric metaplasia with ulceration and intestinal metaplasia is a direct implication for surgical correction. Complex treatment of patients with Barrett esophagus must to include next variants of surgical operations: fulguration of mucous membrane , conservative treatment during one month and after regeneration of pavement epithelium crurorhaphia and fundoplication, and if a polyp take place and dysplasia of glandular structures it is necessary to perform resection of polyp with mucous tissue as a first stage. Fulguration and resection of esophageal mucosa in case of accurate execution is notable for minimal invasion, that helps to reduce the time of hospitalization. Optimal antireflux correction is crurorhaphia and Nissen fundoplication.

    Текст научной работы на тему «Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной пищеводом Барретта»

    В.Н. Новиков, А.С. Иванюк, Г.Г. Фрейнд, А.С. Нагаев, Ю.Б. Бусырев, Н.В. Ложкина, С.Н. Иванов

    ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПИЩЕВОДОМ БАРРЕТТА

    ФГУЗ МСЧ № 140 ФМБА России, г. Пермь

    V.N. Novikov, A.S. Ivanjuk, G.G. Friend, A.S. Nagaev, U.B. Busirev, N.V. Loschkina, S.N. Ivanov

    TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE COMPLICATED

    WITH BARRET ESOPHAGUS

    MSCH № 140 FMBA of Russia, Perm

    Ключевые слова: Пищевод Барретта, желудочная и кишечная метаплазия, резекция слизистой оболочки, фулъгурация слизистой оболочки, круроррафия, фундопликация.

    Keywords: Barrett esophagus, gastric and intestinal metaplasia, mucous membrane resection, figuration of mucous membrane, crurorhaphia andfundoplication.

    Желудочная метаплазия с изъязвлением и кишечная метаплазия являются несомненным показанием к хирургической коррекции. Комплексное лечение пациентов с пищеводом Барретта должно включать следующие варианты вмешательств: фульгурацию слизистой оболочки, консервативное лечение в течение 1 месяца и после регенерации плоского эпителия — круроррафия и фундопликация, а при наличии полипа и дисплазии железистых структур первым этапом необходимо выполнять эндоскопическую резекцию слизистой оболочки с полипом. Фульгурация и резекция слизистой оболочки пищевода при тщательном исполнении отличаются минимальной инвазивностью, что позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре. Оптимальной антирефлюксной коррекцией является лапароскопическая круроррафия и фундопликация по Nissen.

    Gastric metaplasia with ulceration and intestinal metaplasia is a direct implication for surgical correction. Complex treatment of patients with Barrett esophagus must to include next variants of surgical operations: fulguration of mucous membrane, conservative treatment during one month and after regeneration of pavement epithelium — crurorhaphia and fundoplication, and if a polyp take place and dysplasia of glandular structures — it is necessary to perform resection of polyp with mucous tissue as a first stage. Fulguration and resection of esophageal mucosa in case of accurate execution is notable for minimal invasion, that helps to reduce the time of hospitalization. Optimal antireflux correction is crurorhaphia and Nissen fundoplication.

    Важность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни определяется широкой распространенностью, которая по данным разных авторов отмечается у 20 — 50% взрослого населения [1,2,5,6,8,12] и продолжает увеличиваться. Интерес к из

    учению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обусловлен также особенностями клинического течения, а именно — разнообразием симптоматики, которая не всегда ассоциируется только с патологией желудочно-кишечного тракта.

    Существующее в настоящее время медикаментозное лечение не идеально для больных с хроническим рефлюксом, требующим длительной терапии, так как она направлена на устранение клинических симптомов, а не на ликвидацию причины заболевания и не способна предотвратить развитие возможных осложнений. Подавление продукции кислоты не устраняет рефлюкс, так как не влияет на усиление или восстановление запирательной функции пищеводно-желудочного перехода. Кроме того, длительный прием препаратов подавляющих продукцию кислоты (омепразола) может приводить к ги- пергастринемии и риску развития карци- ноидных опухолей желудка [6].

    В связи с этим все большей популярностью пользуются методы хирургической коррекции пищеводно — желудочного перехода [3,4]. Основным методом хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является фундо- пликация, которая выполняется путем открытого или лапароскопического доступа. Среди имеющихся вариантов фундопли- кации наиболее популярной является операция Ниссена, при которой формируется относительно «жесткая» операционная конструкция [3].

    Одним из несомненных показаний к хирургическому лечению является осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — пищевод Барретта, которое впервые описано английским хирургом Норманном Руппертом Барреттом в 1950г.

    [7] . Американская Академия гастроэнте -рологии дает следующее определение пищевода Барретта: эндоскопически определяемое изменение слизистой оболочки пищевода любой протяженности, имеющее гистологическое строение, соответствующее кишечной метаплазии [10]. Европейский консенсус гастроэнтерологов (6 конгресс ОББО, 2003г.) дает несколько более широкое определение: пищевод Барретта — поражение пищевода, при ко

    тором происходит замещение нормального плоского эпителия железистым эпителием на участке любой протяженности,

    располагающемся выше гастроэзофагеального соединения, которое может быть выявлено макроскопически и подтверждено при помощи гистологического исследования [9]. Пищевод Барретта определяется у 16% пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [4]. Для удаления метаплазированной слизистой оболочки предложено несколько методов: мукозэктомия, фото и химическая абляция, аргоноплазменная коагуляция, элек-

    Цель исследования: улучшение результатов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной пищеводом Барретта, при помощи комбинации миниинвазивных эндохирургических технологий.

    Материал и методы

    Среди больных осложнённой формой гастроэзфагеальной рефлюксной болезнью пищевод Барретта определен у 46 (80,7%) пациентов, изкоторыху21 (45,6%) была выявлена желудочная метаплазия с изъязвлением, у 25 (54,4%) — кишечная метаплазия. У 6 (13%) пациентов, при эндоскопическом обследовании, патологический процесс в области пищеводно-желудочного перехода визуализировался в виде плоского «стелющегося» полиповидного образования, красного или серого цвета, с шероховатой поверхностью (рис. 1). Размеры образования от 0,5 до 2,5 см. Дисплазия эпителия желез во всех случаях сопровождалась кишечной метаплазией эпителия в области основания образования. Эндосонография во всех случаях показала, что патологический процесс ограничен слизистой оболочкой органа.

    Всем пациентам проведено обследование, которое включало: визуальный осмотр, хромоскопию 6% водным раствором Люголя (окрашивает многослойный

    плоский эпителий в темно-коричневый цвет и не окра-шиваетцилиндрический)или метиленовым синим (окрашивает цилиндрический эпителий и не окрашивает пло -ский), двукратную биопсию слизистой оболочки с по -следующим цитологическим и гистологическим исследованием материала, эндоскопическую оценку структуры и функции кардиального жома, суточную рН-метрию в пищеводе и желудке (патологический рефлюкс диагно -стировался, когда общее число эпизодов в течение суток превышает 50 или общая продолжительность сниже-

    Рис. /. Полип пищеводно-желудочного перехода

    Рис. 2. Эндофото. Этапы фульгурации слизистой оболочки пищевода.

    ния внутрипищеводно — го pH менее 4 превышает 1 час), рентгеноскопию пищевода с контрастным веществом в положении стоя и лежа, а также ультразвуковое сканирование накожным мультичастот- ным

    датчиком 4 МГц в формате векторной ре-шетки из субкостально-го доступа для определения параметров реф-люкса. У 4 пациентов с полиповидным утолщением слизистой оболочки проведено эндосоно-графическое обследование с использованием эховидеогастроскопа Olympus CIF 160 с уль-тразвуковым датчиком секторального сканиро-вания, имеющим частоту 7.5 МГц, и ультразву-

    Рис. 3. Эндофото. Механическое «слущивание» слизистой оболочки пищевода.

    Рис. 4. Эндофото. Гцдравлическая препаровка слизистой оболочки в месте расположения образования путем инъекции физиологического раствора в под- слизистый слой. Слизистая оболочка легко отделяется от мышечного слоя.

    Рис. S. Монолитная диатермическая пепыя

    Рис. 6. Эндофото. Участок измененной слизистой оболочки захвачен монолитной диатермической петлей.

    Рис. 7. Эндофото. Фракция фрагмента слизистой оболочки, захваченного диа-термической петлей, в пищевод (а) и в желудок (б)

    Рис. 8. Резекция слизистой оболочки диатермической петлей

    Рис. 9. Извлечение отсеченной слизистой оболочки щипцами «крысиный зуб»

    Рис. 10. Эндофото. На слизистой оболочке передней полуокружности пищевода имеются мелкие белесые рубчики (через 7лет после фульгурации слизистой оболочки).

    Рис. 11. Эндофото, Кардиальный жом полностью не смыкается (через 6лет после фундопликации по Dor).

    Рис. 12. Эндофото. Параэзофагесмь- ная грыжа

    Рис. 13. Рентгенограмма. Параэзофаге-альная грыжа большого размера.

    кового блока Еи С—60 с целью изучения структуры стенки пищевода.

    Результаты и их обсуждение

    Комплексное эндо -хирургическое лечение пищевода Барретта про -водили в два этапа, а при наличии полипа с диспла-зией эпителия желез — в три этапа. У 40 больных под наркозом с миорелак-сантами удаляли метапла-зированную слизистую оболочку абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода, маркированную красителем,элек-трохирургическим мето-дом в режиме «фульгура-ция» с последующим ме-ханическим слущивани- ем (рис.2,3). Для этого ис -пользовали режим работы электрохирургического генератора (чаще Аи11осоп 400, Карл Шторц) в виде бесконтактной БРЯАУ-коагуляции или фульгу-рации. При этом электрод не контактировал с тканями, энергия распределялась в виде пучка искр по поверхности ткани, глубина поражения была

    минимальна (0,9 мм).

    У 6 пациентов с ки-шечной метаплазией эпителия и полиповидным образованием с дисплазией эпителия желез фуль -гурации предшествовала резекция слизистой оболочки, которая включала в себя удаление слизистого и подслизистого сло-

    ев без пролапса мышечной оболочки с помощью монолитной диатермической петли (рисА, 5, 6). После захвата участка слизистой оболочки пищевода петлей рекомендуется выполнить несколько смещений в проксимальном (рис. 7а) и дистальном (рис. 76) направлениях, что способствует формированию «ложной ножки». Фрагмент слизистой оболочки отсекали в режиме «резание» или «смешанный» (рис.8), а затем извлекали щипцами «крысиный зуб» (рис.

    Через 2 месяца этим больным выполнялась фульгурация изменённой слизистой оболочки.

    В течение первых суток всем больным в желудок устанавливали термопластический декомпрессионный зонд диаметром 5—6 мм. На 2—3 суток у пациентов на месте удаленного эпителия формировался неравномерный фибриновый налет. Зонд удаляли и начинали лечение блокаторами протонной помпы, в качестве которых в последнее время использовали эзомепразол 20 мг в сутки или ра — бепразол 20 мг в сутки, антацидами и облепиховым маслом. У всех больных в течение 3—4 недель отмечена полная эпи- телизация дефектов. При гистологическом исследовании обнаружена регенерация плоского эпителия. Осложнений после выполнения вмешательств не отмечено. Длительность пребывания больного в стационаре после фульгурации и резекции слизистой оболочки — 1 сутки.

    После эндоскопического контроля и гистологического анализа состояния слизистой оболочки выполняли ан- тирефлюксную операцию в виде лапароскопической круроррафии и фундопли- кации по Nissen у 27 (58,7%) больных, «открытой» круроррафии и фундоплика- ции по Nissen у 11 (23,9%), лапароскопической круроррафии и

    фундопликации по Toupety 1(2,2%) и лапароскопической круроррафии и

    фундопликации по Dor у 6(15,2%).

    У всех пациентов прооперированных лапароскопическим способом послеоперационный период составил 5—6 дней, болевой синдром купировался ненаркотическими анальгетиками в оптимальных дозах, послеоперационный парез кишечника ликвидировался самостоятельно в течение первых суток. У 2 оперированных во время вмешательства отмечен пневмоторакс, который потребовал дренирования плевральной полости. У больных, прооперированных «открытым» способом послеоперационный период варьировал от 8 до 12 дней, что было связано с болевым синдромом, который купировался первые два дня введением наркотических анальгетиков, более выраженным

    послеоперационным парезом кишечника, а так же послеоперационным осложнением у 1 больного (послеоперационная серома).

    Срок наблюдения за больными от 1 до 9 лет. У всех пациентов полностью исчезли клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при хромоэзофагоскопии не отмечено признаков метаплазии и эрозивно-язвенного эзофагита. У всех больных обнаружены единичные, мелкие белесые рубчики в месте фульгурации слизистой оболочки пищевода (рис. 10). В двух случаях после операции по Dor на фоне выраженного диафрагмального сужения и сформированного угла Гиса отмечено неполное смыкание кардиального жома (рис. 11). Клинические признаки гастроэгофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагит отсутствовали. У 2 больных после фундопликации по Dor через 4 и 6 лет после вмешательства определена параэзофагеальная грыжа (рис. 12, 13). У 1 пациента, который после фульгурации слизистой оболочки отказался от антирефлюксной операции, через 1 год 6 месяцев при гистологическом исследовании были выявлены участки метаплазии по желудочному типу с изъязвлением.

    Таким образом, желудочная метаплазия с изъязвлением и кишечная метаплазия являются несомненным показанием к хирургической коррекции. Комплексное лечение пациентов с пищеводом Барретта должно включать следующие варианты вмешательств:

    фульгурацию слизистой оболочки,

    консервативное лечение в течение 1 месяца и после регенерации плоского эпителия — круроррафия и фундопликация, а при наличии полипа и дисплазии железистых структур первым этапом необходимо выполнять эндоскопическую резекцию слизистой оболочки с полипом. Фуль- гурация и резекция слизистой оболочки пищевода при тщательном исполнении отличаются минимальной инвазивностью, что позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре до 1 суток. Оптимальной антирефлюксной коррекцией является лапароскопическая круроррафия и

    фундопликация по Nissen, при которой не отмечено рецидивов ГЭРБ. Фундопликация по Dor не может использоваться в качестве антирефлюксной коррекции из-за значительного количества (67%) осложнений отдаленного периода в виде недостаточности кардиального жома и параэзофа- геальной грыжи. Использование лапароскопического доступа в сравнении с лапа- ротомией позволяет уменьшить тяжесть течения послеоперационного периода и почти в два раза сократить длительность пребывания пациентов в стационаре.

    1. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с пищеводом Барретта / Г.В. Белова, В.В. Соколов, А.А. Будзин- ский, Д.С. Мельченко // Клиническая эндоскопия. — 2008. — № 1. -С. 33 — 39.

    2. Ивашкин В.Т. Болезни пищевода (па -тологическая физиология, клиника, диагностика, лечение) // В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов // М: Триада — X., 2000. — 179 с.

    3. Малоинвазивная хирургия / Под ред. Д. Розина // М.: Медицина, 1998. — 280 с.

    4. Нагаев А.С. Эндоскопическая муко-зэктомия и лапароскопическая анти-рефлюксная операция в комплексном лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной эзофагитом Барретта.//А.С. Нагаев, В.Н. Перепелицын, В.Н. Новиков // — 9 Международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. — М., 2005. -С. 226-228.

    5. Шептулин А.А. Современные представления о патогенезе диагностике и лечении рефлюкс- эзофагита / А.А. Шептулин, В.Л. Хромов, Е.А. Санкина // Клин. мед. — 1995. -№ 6. — С. 11 — 14.

    6. Циммерман Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний / Я.С. Циммерман // Пермь: ПГМА, 2003 — 288 с.

    7. Barrett N. The lover oesophagus lined by columnar epithelium / N. Barrett // Surgery. -1957.-Vol. 41.-P. 881 -894.

    8. Gisbert J. Son todos los H. Pylori malos?/ J.Gisbert, J.Pajares // Rev. Enferm. Dig. — 1999. — Vol. 91 № 7. — P. 508-515.

    9. Qualman S.J. Intestinal metaplasia is age related in Barrett, s oesophagus. / S.J. Qualman, R.D. Murray, J. McClung // Arch. Pathol. Lab. Med. — 1990. — Vol 114.-P. 1236- 1240.

    10. Sampliner R.F. Pratice guidelines on the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett, s oesophagus / R.F. Sampliner // Am. J. Gastroenterol. — 1988. — Vol. 93. — P. 10281031.

    11. Sharma P. Ablation therapies for Barrett’s esophagus / P. Sharma // Medcape Gastroenterol. — 2001. — Vol. 3(4). — P. 64 -67.

    12. Smith G. GERD fond in 29% of general popylation / G. Smith // GI Therapies. — 1998.-№3.-P. 8.

    Смотрите еще:

    • Транссфинктерный передний свищ прямой кишки Хирургическое лечение сложных свищей прямой кишки Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение» Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной […]
    • Обследования подвздошной кишки Особенности эндоскопического исследования при поражениях тощей и подвздошной кишки Опубликовано в журнале: Российский Гастроэнтерологический журнал »» № 2 2000 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ […]
    • Хочу по большому болит низ живота Хочу по большому болит низ живота Mom.life. The app for Modern Moms Девочки внизу болит живот, хочется в туалет по большому, но не как. Где именно при с хватках болит? You will be able […]
    • Заболевания желудка у детей лечение Современные проблемы диагностики и лечения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение» Аннотация […]
    • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
    • Кишки на гитаре Обзор гитары LINE 6 JTV-89 - equipment.guitars - GuitarPlayer.Ru - Форумы для гитаристов Вот решил поделиться опытом в работе с гитарой LINE 6 JTV-89. Купил себе на новый год пару раз […]