Лечение перфорации кишки

Оглавление:

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Диагностика и лечение послеоперационных осложнений брюшно-тифозных перфораций кишечника

Оглавление диссертации Рахимов, Аваз Рахимович :: 2002 :: Душанбе

I 3 Диагностика и лечение послеоперационных осложнений брюшнотифозных перфораций кишечника 16-

Глава II Клиническая характеристика больных и методы исследования 22

II 1 Клиническая характеристика больных 22

II 2 Характеристика методов исследования 29-

Глава III Хирургическое лечение перфораций брюшнотифозных язв кишечника 32

III 1 Хирургическая тактика 32-38 III 1 а) Операции с сохранением непрерывности кишечника 33-36 III 1 б) Операции с формированием кишечных свищей и прочие операции 36

III 2 Интраоперационная санация и дренирование брюшной полости 38-

Глава IV Комплексная диагностика послеоперационных осложнений брюшнотифозной перфорации кишечника 42-

Глава V Комплексное лечение послеоперационных осложнений перфораций брюшнотифозных язв кишечника 57

V I Прогрессирующий перитонит 57-61 V2 Острая кишечная непроходимость 61

V 3 Эвентрация кишечника

V 4 Наружные кишечные свищи

V 5 Нагноения, абсцессы и флегмоны брюшной стенки 64

V 6 Комплексное лечение послеоперационного перитонита при перфорациях брюшнотифозных язв кишечника 66

Введение диссертации по теме «Хирургия», Рахимов, Аваз Рахимович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Брюшной тиф, является тяжелым инфекционным заболеванием и в настоящее время остается серьезной социальной и медицинской проблемой, который сопровождается рядом хирургических осложнений, требующий • неотложных оперативных вмешательств.

Ухудшение социально-экономических условий, обусловленное последствиями гражданской войны в Таджикистане, существенно отразилось на эпидемиологической обстановке в республике, привело к увеличению инфекционных заболеваний, в частности брюшного тифа, который по отдельным регионам принял характер эпидемии. Так, за 19961997 гг. в республике зарегистрировано более 12600 случаев брюшного тифа [34]

По сравнению с предыдущими годами изменилось клиническое течение брюшного тифа, чаще стали регистрироваться тяжелые формы заболевания, инфекционные психозы, миокардиты и другие осложнения брюшного тифа [34, 58].

В настоящее время, в связи с ростом заболеваемости, все чаще встречаются осложненные формы данного заболевания, среди которых наиболее грозной является перфорация кишечника, которая встречается у 0,3-3% от числа заболевших брюшным тифом [58, 63, 87, 91, 94]. До настоящего времени летальность среди этого контингента больных остается высокой — от 30 до 80,7% [3, 7, 9, 10, 17, 21, 23, 78, 85, 92].

Многие вопросы хирургической тактики при этом тяжелом осложнении, несмотря на явный прогресс абдоминальной хирургии в последние десятилетия, до сих пор остаются нерешенными. В литературе мало освещены причины и факторы риска развития перфорации язв кишечника.

Частота послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу брюшнотифозного перитонита, достигает 60,1% [2, 9, 20, 39, 58, 68, 84], что объясняет причину неудовлетворительных результатов лечения брюшнотифозного перитонита. Не разработаны методы профилактики послеоперационных осложнений

Сложность своевременной диагностики, отсутствие эффективных методов хирургического лечения, частые послеоперационные осложнения и высокая летальность делают эту проблему весьма актуальной.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Оптимизация способов диагностики, профилактики и лечения послеоперационных осложнений брюшнотифозной перфорации кишечника

1. Изучить особенности клинического течения послеоперационного периода у больных с брюшнотифозной перфорацией кишечника.

2. Выявить основные факторы риска развития послеоперационных осложнений у больных с брюшнотифозной перфорацией кишечника.

3 Оценить информативность динамического УЗИ и лабораторных тестов эндотоксемии (ЛИИ, ПТ) для диагностики специфических послеоперационных осложнений.

4. Разработать комплексные меры профилактики и лечения послеоперационных осложнений при брюшнотифозных перфорациях кишечника и оценить их эффективность.

В работе на большом клиническом материале изучены основные факторы риска развития и особенности клинического течения, диагностики и лечения послеоперационных осложнений при перфорациях брюшнотифозных язв кишечника.

Впервые изучена информативность динамического УЗИ в сочетании с лабораторными тестами эндотоксемии (ЛИИ, ПТ) в диагностике прогрессирования послеоперационного брюшнотифозного перитонита.

Обоснована целесообразность применения УФОК и введения специфических антибактериальных препаратов путем канюляции пупочной вены и корня брыжейки тонкого кишечника в послеоперационном периоде у больных с брюшнотифозными перофорациями кишечника.

Оценена эффективность разработанных мер профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Применение разработанных мер профилактики и лечения повторных перфораций, несостоятельности кишечных швов, различных способов декомпрессии кишечника, управляемой лапаростомии, УФОК и специфической антибактериальной терапии путем канюляции брыжейки кишечника и пупочной вены способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности у больных с перфорацией брюшнотифозных язв кишечника.

Выявленные факторы риска, особенности клинического течения и лабораторно-инструментальные исследования (УЗИ, ПТ, ЛИИ) позволили существенно улучшить диагностику послеоперационных осложнений у больных с перфорацией брюшнотифозных язв кишечника.

Разработаны рекомендации по повышению эффективности комплексного лечения прогрессирующего перитонита.

Основные положения диссертации доложены на:

— Республиканской конференции трансфузиологов и хирургов

Курган-Тюбе, 1997 г.). -1 Конгрессе медицинских работников Таджикистана (Душанбе, 1998 г.)

— на Областной конференции хирургов Таджикистана

— заседании Ассоциации хирургов Таджикистана

Душанбе, 1999-2001 гг.).

— заседании Проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные иами практические рекомендации используются в отделениях неотложной хирургии ГКБ СМП г. Душанбе, хирургических отделениях областной больницы г. Курган-Тюбе и ЦРБ г. Турсун-Заде.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, внедрено 4 рационализаторских предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему «Диагностика и лечение послеоперационных осложнений брюшно-тифозных перфораций кишечника»

1. Течение послеоперационного периода у большинства больных (77,2%) с брюшнотифозной перфорацией кишечника сопровождалось различными специфическими и неспецифическими осложнениями, прогрессирующим перитонитом (21,8%), эвентрацией (11,8%), острой непроходимостью кишечника (10,3%), нагноением ран (54,5%), кишечным кровотечением (2,7%), инфекционно-токсическим шоком (50%), инфекционным миокардитом (22,7%), бронхопневмонией ( 16,3%).

2. Факторами риска развития специфических послеоперационных осложнений при перфорациях брюшнотифозных язв кишечника являются тяжелое течение заболевания, запоздалая его диагностика, токсическая и терминальная фаза разлитого перитонита, неадекватность специфической терапии и интраоперационной санации брюшной полости, ошибки в выборе соответствующего метода хирургического лечения.

3. В своевременной диагностике послеоперационных осложнений существенную помощь оказывают УЗИ, определение лейкоцитарного индекса интоксикации и парамейцийного теста. При этом информативность динамического УЗИ в сочетании ЛИИ и ПТ составила 95,7%.

4. При прогрессирующем послеоперационном перитоните, обусловленном повторной перфорацией брюшнотифозных язв кишечника или несостоятельностью швов, операцией выбора является резекция кишечника с формированием илеостомы. При явлениях функциональной кишечной непроходимости необходимо сочетание ретроградной интубации кишечника с пролонгированной перидуральной анестезией.

5. Эффективным методом лечения послеоперационных осложений, сопровождающихся эндотоксемией и иммунодепрессией, является УФО крови и проведение регионарной лимфотропной антибиотикотерапии путем канюляции корня брыжейки тонкого кишечника.

6 Применение разработанных мер послеоперационных осложнений, позволяет снизить летальность кишечника с 57,6% до 21,4% профилактики и комплексного лечения рациональной хирургической тактики при брюшнотифозных перфорациях

1. В целях профилактики повторных перфораций и несостоятельности кишечных швов необходимо ушивание всех предперфоративных язв, сочетание декомпрессии кишечника (назоинтестинальная, по Житнюку, Витебскому) с пролонгированной перидуральной анестезией. 2 Для ранней диагностики послеоперационного прогрессирующего перитонита у больных с перфорацией брюшнотифозных язв кишечника целесообразно сочетание динамического УЗИ с лабораторными тестами эндотоксемии (ЛИИ, ПТ и др).

3. В целях повышения эффективности лечения брюшнотифозного перитонита следует сочетать УФО крови со специфической терапией путем канюляции корня брыжейки тонкого кишечника.

4 При повторных перфорациях кишечника и несостоятельности швов на фоне прогрессирущего послеоперационного перитонита целесообразно выполнение резекции кишечника с формированием илеостомы

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Результаты хирургического лечения больных с брюшнотифозной перфорацией кишечника. //Материалы Респ. научно-практической конференции детских хирургов. -Душанбе, 1998. -С.316-319. (соавт. Гульмурадов Т. Г., Раджабов А. .)

2. Диагностика и комплексное лечение брюшнотифозного перито нита //»Актуальные вопросы неотложной хирургии». Сборник научных трудов ТГМУ.-Душанбе, 1999. С.27-35. (соавт. Гульму радов Т. Г, Раджабов А. А.)

3. Диагностика и хирургическая тактика при перфорациях брюшнотифозных язв кишечника. // » Здравоохранение Таджикистана «.-Душанбе, 2001. (соавт. Гульмурадов Т Г., Гулахмадов Д. Ш., Муминов Б. Г.) N1-2; С.63-65.

4 Комплексное лечение брюшнотифозного перитонита в послеопера ционном периоде. //49-я годичная конференция ТГМУ. -Душанбе, 2001г. С. 536-538. (соавт. Амиркулов М. М.)

5 Новый антисептик Уресултан-как средство профилактики после операционных гнойных осложнений .// 49-я годичная конференция.ТГМУ. -Душанбе, 2001г. С. 559 — 563. (соавт. Сараев А. Р., Ходжаев Н.)

1. Способ лапаростомии для диагностики брюшнотифозного перитони та у больных с брюшным тифом //N 1784 от 16.01.1989. (соавт. Гульмурадов Т. Г., Нишанов К. К, Раджабов А. А ).

2. Способ лечения перитонита. // N 1662 от 25 .03.2001. (соавт. Холматов П К., Шомадов Н).

3 Способ трансумбиликального введения лекарственных веществ при перитонитах// N 1968 от 18.04.2001. (соавт. ХолматовП. К., Шомадов Н).

4 Способ регионарной лимфотропной антибиотикотерапии при брюшном тифе // N 1969 от 18.04.2001. (соавт. Гуломов М. LLL, Амирку лов М. М.).

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Диагностика и хирургическое лечение перфорации гастродуоденальных язв

Оглавление диссертации Сафаров, Фаридун Шарифович :: 2012 :: Душанбе

ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАЦИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЬ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА ПЕРФОРАЦИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ

3.1. Клиническое проявление перфораций гастродуоденальных язв.

3.2. Анализ результатов клинико-лабораторных данных у больных с ПГДЯ.

3.3. Анализ результатов рентгенологического и ультразвукового исследования.

3.3.1. Разработка способа ультразвуковой диагностики ПГДЯ.

3.4. фиброгастродуоденоскопия и лапароскопия в диагностике ПГДЯ.

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ ПРОЦЕССОВ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ В ЗОНЕ ПЕРФОРАЦИИ ЯЗВЫ И МИКРОБИОЦЕНОЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В РАЗНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ПЕРФОРАЦИИ.

4.1. Показатели процесса перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с перфорацией гастродуоденальных

4.2. микробиоценоз экссудата брюшной полости в различные сроки после перфорации гастродуоденальных язв.

ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАЦИИ

5.1. Оценка общего состояния больных и разработка критериев выбора методов лечения ПГДЯ.

5.2. Предоперационная подготовка.

5.3. Хирургическое лечение перфорации гастродуоденальных язв.

5.4. Органосохраняющие методы в лечении ПГДЯ.

5.4.1. Разработка методики поперечного иссечения перфоративных язв.

5.5. Видеолапароскопические и лапароскопически-ассистированные методы в лечения больных с ПГДЯ.

5.5.1. Разработка способа эндоскопической трансгастральной химической ваготомии.

5.6. Первичная резекция желудка при перфорации гастродуоденальных

5.7. Непосредственные и отдаленные результаты лечения ПГДЯ.

Введение диссертации по теме «Хирургия», Сафаров, Фаридун Шарифович, автореферат

Актуальность проблемы. Последние годы язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из важнейших проблем здравоохранения [Козырев М.А., 2007; Афендулов С.А., 2008; Краснов O.A., 2009], ввиду того, что этим заболеванием чаще всего страдают люди наиболее трудоспособного возраста и это обусловливает социальную значимость проблемы [Гринберг А. А., 2000; Кузин М. И., 2001].

В России под диспансерным наблюдением находится свыше миллиона больных с гастродуоденальными язвами, а заболеваемость составляет в среднем 5,1-5,7 на 1000 населения [Лобанков В.М., 2005; Оноприева С.А., 2007]. Ежегодно выполняется около 100 тыс. плановых и экстренных операций. Современная консервативная терапия у большинства больных приводит к заживлению язв [Петров В.П., 2000; Gao Ju., 2009]. Однако после прекращения приема лекарственных препаратов или при их низких поддерживающих дозах у 30-90% возникает рецидив заболевания [Абдулхаков P.A., 2002; Яицкий Н. А., 2002].

Одним из наиболее грозных, и опасных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является перфорации язв [Svanes С., 2000; Артмеладзе М. С., 2007; Гостищев В.К., 2009]. По данным литературы, частота перфорации гастродуоденальных язв (ПГДЯ) по отношению ко всему количеству больных язвенной болезнью колеблется от 3 до 30% и составляя в среднем 15% [Васильев Ю.В., 2003; Nasir Н., 2003; Замятин. В.А., 2006]. Несмотря на существующие многолетние исследования, выбор метода и способа оперативного лечения хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненных перфорацией, остается одной из актуальных проблем хирургической гастроэнтерологии.

Ушивание ПГДЯ при сравнительно низкой летальности и технической простоте сопровождается без последующей консервативной терапии рецидивами язвенной болезни в 50-60% случаев, из числа которых 25-30% требует повторных операций по поводу пилородуоденального стеноза, желудочно-кишечных кровотечений и реперфорации [Авакимян В.А., 2006; Гольденфарб П.Р., 2009; Bertleff M.J., 2010].

Наиболее радикальным способом операций при ПГДЯ считается резекция желудка, положительной стороной которой является низкая частота рецидивов заболевания. Однако эта операция сопровождается высокой частотой развития послеоперационных осложнений и летальности, а также постгастрорезекционных синдромов [Millat В., 2000; Головизнин A.A., 2005; Евсеев М.А., 2008].

Новый этап в хирургии ПГДЯ связан с применения различных способов ваготомии с ушиванием и иссечением ПГДЯ [Гринберг A.A., 2000; Краснов, O.A., 2006; Ооржак О.В., 2006]. Эти операции не сопровождаются высокой частотой развития послеоперационных осложнений и летальных исходов. Основным аргументом против использования ваготомии при ПГДЯ является сложность и продолжительность вмешательства, а также наличие распространенного перитонита [Ширинов З.Т., 2005; Курыгин A.A., 2006].

Развитие современных диагностических и хирургических технологий, в частности, видеолапароскопии, дало возможность своевременно диагностировать это грозное осложнение язвенной болезни и эффективно выполнять ушивание перфоративной язвы [Lau Н., 2004; Шабунин, A.B., 2005]. Однако следуют отметить, что выполнение видеолапароскопической ваготомии является технически сложным и дорогостоящим оперативным вмешательством, и может успешно выполняться только в специализированных лечебных учреждениях [Абдуллаев Э.Г., 2002; Ширинов 3. Т., 2005; Ахмедов С.М., 2009].

В этой связи весьма актуальной является разработка эффективных эндоскопических вмешательств для выполнения ушивания перфоративной язвы и ваготомии. Необходима разработка критериев показаний и противопоказаний к выполнению биоэндоскопических вмешательств, при t

ПГДЯ. Требует более глубокого и всестороннего изучения роль процессов ПОЛ в патогенезе ПГДЯ.

Все выше-сказанное привело нас к убеждению о необходимости проведения данной научно-исследовательской работы.

Цель исследования: улучшение диагностики и результатов хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв.

1. Изучить основные причины и факторы, способствующие развитию перфорации гастродуоденальных язв.

2. Изучить состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в слизистой зоне перфораций и составе крови.

3. Усовершенствовать способы ранней диагностики перфораций гастродуоденальных язв, в том числе и атипичных форм, разработать новые способы хирургического и лапароскопического лечения прободных гастродуоденальных язв.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения перфораций гастродуоденальных язв.

Научная новизна. Впервые установлено, что одной из причин развития перфорации гастродуоденальных язв является критическое повышение содержания продуктов ПОЛ в зоне перфорации. Установлено, что ультразвуковое исследование с применением «провокационного» коктейля позволяет эффективно диагностировать перфорацию гастродуоденальных язв (Рац. удост. №3232/ Р-449 от 23.10.2009г). Доказана недостаточная информативность обзорной рентгенографии брюшной полости в диагностике прикрытых и атипичных форм заболевания с обоснованным необходимым применением лапароскопии. Индивидуализирован выбор объема и техники радикального вмешательства в зависимости от вида перфорации, её сроков.

Показана эффективность выполнения сочетанных эндоскопических вмешательств в лечении перфорации гастродуоденальных язв (Патент РТ.

ТМ № 116). Усовершенствован способ поперечной дуоденопластики в сочетании с ваготомией при перфоративных язвах (авторское свид № 0285 ТЛ, 14.09.2010).

Практическая значимость. В работе показана высокая информативность современных технологий в диагностике перфорации гастродуоденальных язв. Представленная индивидуализированная тактика лечения позволила шире применять радикальные оперативные вмешательства при перфорации гастродуоденальных язв, и тем самым снизить частоту рецидивов язвенной болезни и летальности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наряду с высокой степенью кислотообразования, снижение местных защитных сил, одной из причин развития перфорации гастродуоденальных язв является нарушение кровообращения, вследствие прогрессирования некробиотических процессов в зоне язвы.

2. При перфорации гастродуоденальных язв в слизистой зоне перфорации и плазме крови наблюдается повышенное содержание продуктов ПОЛ и снижение показателей антиоксидантной защиты, являющееся причиной нарушения кровообращения и некробиотических процессов в зоне язвы.

3. Наряду с УЗИ, видеолапароскопия является высокоинформативными методами диагностики перфорации гастродуоденальных язв и её атипичных форм.

4. При атипичных и прикрытых формах перфорации, а также при перфорации гастродуоденальных язв размером более 2,0 см, осложненных абдоминальным сепсисом, возникает необходимость в выполнении традиционных оперативных вмешательств.

5. Сочетанные эндоскопические вмешательства и мини-инвазивные методы наиболее эффективны при отсутствии абдоминального сепсиса, независимо от степени распространенности перитонита.

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений ГКБ СМП г.Душанбе, а также в лечебный процесс кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ им Абуали ибни Сино Министерства здравоохранения РТ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции хирургов Таджикистана, посвященной 100-летию академика К.Т. Таджиева (2009) и на конференции Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (2010), на межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 в рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ. Получен один патент РТ, 2 рационализаторских предложения и 1 авторское свидетельство.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы и 3-х глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 188 источников (126 на русском и 62 на иностранных языках). Работа иллюстрирована 30 таблицами, 17 рисунками.

Неспецифический язвенный колит

Язвенный колит, или неспецифический язвенный колит (часто используется сокращение НЯК) – это заболевание, при котором развиваются воспалительные процессы в слизистой оболочке прямой кишки. Болезнь отличается переходом в хроническую стадию со сменой обострений и периодов ремиссии. Среди основных причин неспецифического язвенного колита выделяют сочетание генетических факторов предрасположенности к патологии и негативного влияния внешней среды. Распространенность язвенного колита колеблется от 40 до 117 случаев на 100 тысяч населения. Наиболее уязвимая часть населения – 20-40 лет. Самая высокая частота летальных случаев от НЯК отмечается, когда заболевание протекает молниеносно, в первый год болезни при ее тяжелом течении быстро развиваются злокачественные опухоли, а также спустя 10 лет после манифестации.

Этиология неспецифического язвенного колита

Язвенный колит – это болезнь с не до конца изученными пусковыми факторами. Известно, что наличие среди близких родственников больных неспецифическим язвенным колитом кишечника или болезнью Крона, также характеризующейся хроническим воспалительным процессом стенок кишечника, увеличивает риски развития НЯК.
Чаще всего неспецифический колит регистрируется в молодом возрасте, от 20 до 25 лет, вторая наиболее уязвимая возрастная группа – 55-65 лет.
Есть данные, что язвенный колит провоцируют инфекции бактериальной и вирусной природы, однако о четкой корреляции говорить пока не приходится.

К достоверным данным относятся некоторые факторы внешней среды, оказывающие влияние на возникновение болезни и ее обострения. Наиболее полно изучены такие, как прием оральных контрацептивов и некоторых гормональных лекарственных препаратов, табакокурение, увлечение отдельными видами диет. Зависимость от гормональных средств и колебаний естественного гормонального фона (преимущественно при повышении уровня эстрогена в крови) косвенно подтверждается и статистическими данными: среди взрослых количество пациентов-женщин с диагнозом НЯК превышает мужскую часть практически на 30%.

Есть корреляция между повышенным риском развития заболевания и длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, наличии нескорректированных диетой и/или медикаментами пищевых аллергий, выраженных или длительных стрессовых состояний.
Основная теория возникновения болезни строится на наличии иммунологических факторов и аутосенсебилизации организма пациента.

Защитные и профилактические факторы при НЯК

В различных исследованиях выявлены факторы, снижающие вероятность развития неспецифического язвенного колита, повышения эффективности его диагностики и лечения.

  • Вероятно, что операция аппендэктомии при истинном аппендиците, перенесенная в молодом возрасте, снижает риски развития язвенного неспецифического колита.
  • Потенциальным защитным фактором служит грудное вскармливание: у женщин, не подавлявших лактацию после родов, язвенный колит встречается реже.
  • Связь колита кишечника и табакокурения неоднозначна: среди курящей части населения распространенность неспецифического язвенного колита выше, чем среди некурящей. Однако частота заболевания резко возрастает у бросивших курить, в связи с чем было проведено исследование о влиянии никотина на проявление симптомов неспецифического язвенного колита. По результатам сделан вывод о возможности включения препаратов никотина (в виде пластырей и т. д.) в общий курс лекарственной терапии неспецифического язвенного колита.
  • Олеиновая кислота считается средством профилактики начала и развития заболевания, обладая способностью блокировки ответственных за воспаление стенок кишечника химических соединений, может включаться в рацион больных и пациентов из группы риска с целью предотвратить развитие или обострение болезни. Средняя рекомендованная доза основана на приеме кислоты в составе пищевых продуктов, например, 2-3 столовые ложки оливкового масла.

Язвенный колит: симптомы заболевания

Язвенный колит кишечника характеризуется длительным, хроническим характером течения, при котором клиническая картина болезни сочетает периоды обострения и ремиссии. Выраженность и специфика симптоматических проявлений зависит от локализации деструктивного процесса и его интенсивности, а также глубины поражения тканей.

Язвенный неспецифический колит на начальном этапе сопровождается отечностью и гиперемическими изменениями слизистой оболочки кишечника. Через определенное время (в зависимости от скорости развития патологии, сопротивляемости организма и своевременности диагностики неспецифического колита, начала терапии) начинается изъязвление кишечных стенок с воспалительным поражением подслизистого слоя, а при тяжелой форме болезни в процесс разрушения могут вовлекаться и мышечные ткани. Вероятно образование так называемых псевдополипов, сужение просвета кишки и иные осложнения.

При развитии неспецифического язвенного колита симптомы подразделяются на кишечные и внекишечные, в зависимости от локализации проявления. Оба типа симптомов в зависимости от стадии заболевания и общего состояния организма могут проявляться как в выраженном виде, так и в минимальном или отсутствовать полностью.
Среди кишечных симптомов неспецифического язвенного колита выделяют:

  • частоту жидкого, кашицеобразного стула с различными включениями (слизь, кровь, гнойные выделения);
  • наличие ложных и императивных позывов к дефекации;
  • боли в области живота, преимущественно в левой нижней четверти. Однако в зависимости от локализации патологии могут отмечаться болевые ощущения внизу живота, сопровождение ложных позывов на дефекацию болевым синдромом. Боли при левосторонней локализации могут носить режущий, схваткообразный, волнообразный характер и т. д. ;
  • нарушения аппетита (чаще – снижение), потеря массы тела, при длительной острой стадии вплоть до кахексии;
  • нарушения водно-электролитного баланса разной степени выраженности;
  • повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных показателей (от 37 до 39°С);
  • общее недомогание, слабость, боли в области суставов.

К внекишечным проявлениям с высокой частотой распространенности относят кожные с распространением на подкожную клетчатку воспалительные процессы (гангренозную пиодермию, нордулярную эритрему), поражения слизистых рта (афтозные и иные стоматиты), проявления воспалений в суставных тканях (артралгия, анкилозирующий спондилит), органах зрения, также вероятно развитие увеита, эписклерита, первичного склерозирующего холангита, патологий сердечно-сосудистой системы, почек, печени, желчевыводящих путей и т. д. При наличии данных заболеваний, особенно в сочетании с кишечными симптомами, для выявления этиологии следует пройти диагностическое исследование органов желудочно-кишечного тракта для подтверждения или исключения неспецифического язвенного колита.

Виды неспецифического язвенного колита: классификация заболевания

Язвенный колит различают по типам в зависимости от локализации воспалительного процесса, течения болезни и ее тяжести.
Классификация типов неспецифических язвенных колитов по локализации воспаления:

  • при воспалении слизистой прямой кишки диагностируют проктит;
  • при сочетанном поражении слизистых оболочек сигмовидной и прямой кишки говорят о неспецифическом язвенном проктосигмоидите;
  • тотальное поражение значительной части слизистой кишечника позволяет диагностировать тотальный неспецифический язвенный колит, наиболее тяжелую форму заболевания;
  • колиты, которые характеризуются воспалительным процессом в левой части, выделены в отдельный уточненный диагноз как левосторонний НЯК с воспалительным процессом в отделе кишечника, расположенном выше прямой кишки и ограниченным селезеночным изгибом ободочной кишки;
  • остальные локализации объединяются в диагноз «региональный неспецифический язвенный колит» с уточнением места поражения.

В зависимости от динамики заболевания выделяют его формы:

  • острую;
  • хроническую;
  • рецидивирующую форму неспецифического язвенного колита.

Клиническая картина и выраженность симптомов позволяют классифицировать неспецифический язвенный колит по тяжести протекания:

  • язвенный колит кишечника в легкой форме характеризуется кашицеобразным стулом с частотой не более 5 раз в течение 24 часов, удовлетворительным общим состоянием, незначительным количеством примесей в каловых массах (крови, слизи, гноя), отсутствием других выраженных проявлений, в том числе нарушения водно-электролитного баланса и вызванной им тахикардией и иными осложнениями. При лабораторных исследованиях показатели гемоглобина обычно в норме, повышенная температура тела не регистрируется;
  • средняя форма тяжести сопровождается болью в области живота, учащенным (до 8 раз) жидким стулом с примесями, наличием субфебрильной температуры тела, признаками анемии, тахикардией;
  • при тяжелой форме отмечается диарея, стул жидкий, 8 и более раз в день, значительное количество примесей в кале, фебрильная температура тела (выше 38°С), анемия (показатели гемоглобина не более 90 г/л), выраженная тахикардия, общее состояние неудовлетворительное вплоть до тяжелого. Длительные внутренние кровотечения могут не только сопровождаться анемией, гипопротеинемией, авитаминозами, но и приводить к геморрагическому шоку, опасному летальным исходом.

Диагностические критерии заболевания

Однозначные диагностические критерии неспецифического язвенного колита не разработаны ввиду комплексного проявления заболевания и схожести симптомов с различным иными патологиями. При постановке диагноза требуется дифференциация с глистными инвазиями, острыми кишечными инфекциями (дизентерией), протозойными инвазиями (амебиазом), болезнью Крона, опухолевыми образованиями в полости толстой кишки.
В целом клиническое проявление болезни и исследования позволяют точно определить наличие неспецифического язвенного колита при использовании следующих диагностических методов:

  • сбор анамнеза посредством изучения медицинской карты и опроса пациента. Диагностическое значение имеют как жалобы, так и информация о наличии близких родственников с патологиями кишечника воспалительного и невоспалительного характера, список принимаемых препаратов, поездках в страны с высоким эпидемиологическим уровнем по отдельным заболеваниям, наличие в анамнезе кишечных инфекций, пищевых отравлений, курении, аллергий и пищевой непереносимости у пациента;
  • данные подробного физикального осмотра пациента с оценкой частоты сердечных сокращений, температуры тела, уровня артериального давления, показателей индекса массы тела, оценка перитонеальной (брюшной) симптоматики, выявление наличия или отсутствия признаков расширения отделов кишечника, а также осмотр слизистой полости рта, кожных покровов, склер и суставов;
  • осмотр области ануса, пальцевое исследование и/или ректороманоскопия прямой кишки;
  • обзорная рентгенография органов желудочно-кишечного тракта;
  • тотальная колоноскопия с включением илеоскопии в исследование;
  • биопсия слизистых толстой кишки или иных отделов при локальном, региональном воспалении;
  • УЗИ органов брюшного пространства, малого таза и т. д.;
  • лабораторные исследования кала, мочи, крови.

С целью дифференциации диагноза возможно назначение иных методов исследования, в том числе магнитно-резонансной, компьютерной томографии, трансабдоминальных и трансректальных ультразвуковых исследований отделов кишечника, рентгенографии с введением контраста, капсульной эндоскопии и других.

Осложнения заболевания

Язвенный колит – это болезнь, требующая постоянной терапии и соблюдения назначений врача, как в приеме медикаментозных препаратов, так и в следовании правилам диетического питания. Нарушения режима терапии, искажения назначений и нелеченные формы неспецифического язвенного колита, помимо патологий со стороны различных органов и развития воспалительных процессов в несмежных со слизистой кишечника тканях, могут вызывать и серьезные осложнения, требующие срочной госпитализации из-за высокого уровня летальных исходов заболеваний. К ним относят:

  • мегаколон токсической разновидности, или расширение отдела кишечника, чаще – поперечной ободочной кишки с нарушением тонуса стенок. Диаметр расширения в 6 и более сантиметров характеризуется тяжелыми интоксикациями организма, истощением, без экстренной терапии приводит к летальному исходу;
  • выраженный воспалительный процесс в слизистой оболочке у каждого 30 пациента приводит к перфорации, прободению толстой кишки и также является причиной тотального сепсиса и летальных исходов;
  • профузные кишечные кровотечения приводят к тяжелым формам анемии, истощению;
  • осложнения с локализацией в перианальной области: трещины, свищевые изменения, парапроктит и т. д.;
  • согласно исследованиям, при полном поражении толстой кишки вплоть до печеночного изгиба пациенты с неспецифическим язвенным колитом более 10 лет в анамнезе имеют высокие риски развития рака кишечника.

К внекишечным осложнениям относят выраженные патологии и дисфункции сердечной системы, сосудов (тромбофлебиты, тромбозы), почек, печени и т. д. Длительный воспалительный процесс кишечника оказывает значительное влияние на весь организм и без эффективной терапии становится причиной инвалидизации и смерти пациента.

Методы терапии язвенного колита кишечника: лечение и профилактика обострений

При НЯК лечение выбирается в зависимости от локализации воспалительного процесса и степени охвата, степени тяжести болезни, протяженности заболевания, наличия внекишечных проявлений и осложнений, а также риска их развития. Оценивается также эффективность ранее проводимых курсов лечения.
Неспецифический колит в легкой стадии и среднетяжелое течение болезни вне обострений не требуют госпитализации, и терапия может проводиться самостоятельно в домашних условиях. Тяжелые формы заболевания требуют пребывания в стационаре для обследования, купирования острых стадий и лечения.

Неспецифический язвенный колит: диета пациентов

Вне зависимости от стадии болезни, выраженности симптомов и наличия обострений всем настойчиво рекомендуется придерживаться принципов щадящего питания и диеты со следующими ограничениями в рационе:

  • все продукты с содержанием грубой клетчатки, способной раздражать воспаленную слизистую кишечника. К ним относят муку грубого помола, фрукты, овощи, богатые клетчаткой, зерновые с сохранением оболочки, бобовые культуры, орехи и т. д.;
  • любые блюда, изготовленные с применением острых специй, маринадов, высоким содержанием соли, уксуса и т. д.

В составлении рациона питания пациентам с неспецифическим язвенным колитом рекомендовано ориентироваться на следующие группы продуктов и методы их обработки:

  • основа рациона состоит из постных сортов мяса, птицы, рыбы, яичного белка, творога при отсутствии противопоказаний к данным продуктам, что связано с высокой частотой развития гипопротеинемии при данном заболевании (недостатке белка);
  • вся пища, требующая обработки, должна быть отварена или приготовлена на пару;
  • настойчиво рекомендуется измельчать продукты и блюда перед употреблением в пищу до почти гомогенного состояния.

Консервативное лечение неспецифического язвенного колита

Консервативная терапия при неспецифическом колите основана на принципах подавления воспалительного процесса противовоспалительными нестероидными препаратами, гормональными средствами (кортикостероидами) и подавлением иммунной аутореакции организма иммунодепрессантами. Данные группы препаратов применяются последовательно, при наличии хорошего терапевтического ответа на противовоспалительные средства дополнительные медикаменты к курсу лечения не подключают.
Основные группы препаратов и особенности их назначения:

  • 5-ацетилсалициловая кислота (ацетилсалициловая кислота пролонгированного действия с длительным периодом высвобождения действующего вещества, что позволяет осуществлять воздействие на слизистую оболочку кишечника на необходимом участке кишки. К таким препаратам относят Пентасу, Мефалазим, Сулафальк, Сулафалазин и т. д. Применение обычной ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) крайне не рекомендовано из-за возможного усиления симптомов;
  • гормональные препараты-кортикостероиды. Применяются короткими (до 3-4 месяцев) курсами для достижения ремиссии и снижения остроты проявления заболевания. Кортикостероидные препараты в равной мере влияют на воспалительные процессы во всем организме, воздействуя на механизмы реакции тканей. Однако при длительном применении могут вызывать множественные побочные эффекты. К наиболее распространенным относят ночную потливость, повышенное оволосение кожных покровов, в том числе в лицевой области, нарушения сна (бессонницу), возбудимость, гиперактивное состояние, снижение общего иммунитета с повышенной восприимчивостью к воздействию патогенных микроорганизмов. При продолжительном курсе терапии возможно развитие сахарного диабета второго типа, гипертонической реакции (повышения артериального давления), катаракты, остеопороза и склонности к травматизму из-за нарушения усвоения кальция. При терапии в детском возрасте возможно замедление роста тела. Назначение курса кортикостероидных препаратов оправдано при стойком тяжелом течении неспецифического язвенного колита, не отвечающего на другие типы лечения;
  • препараты, подавляющие реакцию иммунной системы (иммунодепрессанты) воздействуют на выраженность воспалительного процесса путем снижения аутоиммунной агрессии организма. Основной эффект – подавление иммунной защиты – приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям, вследствие чего препараты назначают короткими курсами и под тщательным наблюдением врача. В период терапии и в течение 2-х месяцев после нее рекомендовано воздерживаться от контактов с вирусо- и бактерионосителями, избегать людных мест в сезон повышенной эпидемиологической опасности.

Неспецифический язвенный колит (проктит, проктосигмоидит, колит и иные разновидности) может требовать дополнительных методов консервативной терапии при тяжелом течении, выраженных симптомах (повышенной температуре тела, резкой боли, тяжелой диарее и т. п.). В таких случаях специалисты могут добавлять к курсу терапии следующие группы препаратов:

  • группу антибиотиков. При развернутом воспалительном процессе, сопровождающемся повышенной температурой тела и ростом патогенной бактериальной флоры подбирают антибактериальные препараты в соответствии с учетом данных пациента (возраста, общего состояния, аллергических реакций или индивидуальной непереносимости и т. д.). Возможно применение как кишечных антибиотиков и антибактериальных препаратов с низкой абсорбцией, так и системных медикаментов в зависимости от тяжести состояния;
  • противодиарейные средства при неспецифическом язвенном колите даже в тяжелой стадии заболевания с выраженной диареей применяются только по назначению врача. Сочетание воспалительного процесса слизистой оболочки кишечника и закрепляющих препаратов может привести к острому токсическому мегаколону (расширению толстой кишки, потере тонуса участка кишечника), что без экстренной помощи может привести к летальному исходу. При необходимости применения антидиарейных средств препаратами первого выбора считаются Лоперамид и Имодиум;
  • обезболивающие медикаменты также подбираются специалистом. Прием распространенных нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, аспирина и т. д.) может ухудшить течение болезни из-за повышенного риска побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта;
  • для восполнения железодефицита и снижении выраженности железодефицитной анемии, часто сопровождающей развитие неспецифического язвенного колита из-за потери крови, назначаются препараты железа, как в моно- так и в поливитаминном комплексе;
  • для поддержания электролитного баланса возможен прием регидрационных растворов, а также препаратов калия, магния и т. д.

При развитии сопутствующих неспецифическому язвенному колиту заболеваний медикаментозную и поддерживающую терапию выбирают с учетом основного диагноза и воздействием препаратов на пораженные стенки кишечника. Терапию по возможности рекомендуется проводить к период ремиссий.

Хирургические методы лечения неспецифического язвенного колита

Неспецифический язвенный колит требует оперативных методов лечения в следующих случаях:

  • при острой, скоротечной форме заболевания с отсутствием терапевтического ответа на консервативную терапию в течение 14-28 дней;
  • при подострой, рецидивирующей, прогрессирующей форме НЯК с безуспешным результатом медикаментозной терапии в течение полугода;
  • при хроническом колите со сменой обострений и ремиссий и необратимыми изменениями в слизистых оболочках стенок толстой кишки;
  • при тяжелых, угрожающих жизни осложнениях вне зависимости от стадии заболевания.

Хирургическое лечение НЯК может требоваться в экстренном порядке, в срочном и как плановая операция. Показаниями к экстренной хирургической терапии являются перфорация кишечника и перитонит, а также кишечная непроходимость. Если не диагностирована острая кишечная непроходимость, операция может быть переведена в разряд срочных или требующих уточнения, однако перфорация кишечника любой степени – безусловное показание к экстренному вмешательству, так как летальность при перфорации составляет до 40% от общего числа пациентов с данной патологией.

Срочное оперативное вмешательство проводится при диагностике профузного кровотечения стенок толстой кишки, абсцессах брюшной полости, острой токсической дилятации (мегаколона, расширения) толстой кишки.
Плановые оперативные методы лечения назначаются:

  • при резистентной (устойчивой) к медикаментозному методу лечения форме заболевания, гормонозависимой форме и т. д.;
  • при продолжительности болезни более 10 лет со средней или высокой степенью дисплазии эпителия стенок кишки;
  • при начале канцерогенных процессов, перерождении тканей слизистой оболочки в опухолевые образования.

Общее количество пациентов с НЯК, подвергающихся хирургическим методам лечения, составляет около 10%, из них примерно четверть – больные панколитом кишечника.
Различные методы оперативного лечения НЯК условно подразделяют на три основные группы:

  • к первой относят паллиативное вмешательство на вегетативной нервной системе. Данный вид хирургического лечения признан малоэффективным с кратковременным эффектом и не рекомендуется в настоящее время при выборе метода терапии язвенного неспецифического колита. К срочным и экстренным операциям данная методика неприменима;
  • илеостомия, колостомия и аналогичные методы оперативной хирургии. Проводится на участке выше места регистрации деструктивного процесса с целью исключения из пищеварительного процесса пораженного участка кишечника. Данный вид паллиативного вмешательства в большинстве случаев является предварительным, поддерживающим этапом перед следующим методом хирургической терапии. Однако у некоторой части пациентов подобные операции с последующим сочетанным консервативным лечением могут приводить к длительной ремиссии заболевания;
  • радикальное оперативное вмешательство заключается в удалении участка или всей толстой кишки, пораженной воспалительными изменениями.

Такой вариант, как аппендикостомия, применяемый ранее, сегодня не рекомендуется в хирургической практике для лечения НЯК и иных воспалительных и деструктивных патологий кишечника (болезни Крона и т. д.).
Варианты сегментарной и субтотальной резекции (частичного удаления) ободочной кишки на данный момент признаны не вполне эффективными методиками по причине высокого риска рецидива заболевания в оставшемся участке.

Оптимальной методикой считается колопроктэктомия с формированием концевой илеостомы. Данный тип оперативного лечения отличается наиболее низким количеством послеоперационных осложнений и потребности в повторном проведении хирургического лечения. Также при колопроктэктомии сформированная илеостома отличается простотой в уходе и доступе.

Однако пациенты из-за особенностей расположения илеостомы чаще предпочитают колостомический вариант операции, при котором из сформированного отверстия выходят плотные каловые массы, а не жидкое содержимое тонкого кишечника, как при илеостоме. Однако эффективность илеостомической методики намного выше и позволяет говорить о возможном выздоровлении пациента без радикального вмешательства. Любой тип отверстия после выздоровления больного может быть ликвидирован.

Методы промывания толстой кишки антисептическими, антибактериальными растворами через сформированное в процессе операции отверстие редко приводят к ожидаемому эффекту. Стоит помнить, что после данных типов паллиативного вмешательства необходимо критично оценивать состояние, разделяя длительную ремиссию и полное восстановление слизистой. В случае ошибочной оценки может потребоваться повторная аналогичная операция или радикальное удаление толстой кишки.

Радикальное оперативное вмешательство, показанное пациентам с тяжелой формой заболевания, нередко рекомендуется проводить в два этапа. На первом проводят операцию с наложением илеостомического отверстия, что позволяет улучшить общее состояние больного при выключении из процесса пищеварения толстой кишки. После восстановительного периода на фоне стабилизации аппетита, сна, роста массы тела, улучшения показателей уровня белка, гемоглобина и снижения авитаминоза, а также при восстановлении психического равновесия проводят радикальную хирургическую терапию с удалением толстой кишки. В среднем на восстановление физической и психической устойчивости, реактивности и сопротивляемости организма требуется от нескольких месяцев до полугода. Важно не останавливаться на данном этапе при наличии ранее показаний к радикальному лечению.

Методы профилактики

Так как точные причины развития болезни не выявлены, к методам профилактики относят здоровый образ жизни, рациональное питание, своевременное устранение симптомов и лечение кишечных инфекций, коррекцию пищевых аллергических реакций и т. д. Особенно важны предупредительные, профилактические мероприятия у людей с наличием воспалительных заболеваний кишечника семейном анамнезе.

Смотрите еще:

  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • История болезни острый гастрит педиатрия История болезни острый гастрит педиатрия День/месяц/год рождения: xx/xx/1988 года; Дата поступления в клинику: 26.03.2001 Направлен Парфинской ЦРБ. Сведения о родителях: мать: Галина […]
  • Метастазы в лимфоузлах при раке прямой кишки Метастазы при раке прямой кишки Рак прямой кишки — это злокачественное заболевание, при котором опухоль развивается из клеток, выстилающих прямую кишку. В последние годы наблюдается […]
  • Инвалидность после операции на прямой кишке УСТАНОВЛЕНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ Злокачественная опухоль головного мозга. Временная нетрудоспособность устанавливается на период обследования – 1-2 месяца, при оперативном […]
  • Прямо в пищеводе Возможности 24-часового мониторирования рН в пищеводе в диагностике и контроле эффективности лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Н.Л. Джахая, А.С. Трухманов, М.Ю. Коньков, О.А. […]
  • Течение язвы желудка Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Гигантские язвы желудка: особенности клинического течения, диагностики и тактики хирургического лечения Оглавление диссертации […]