Лечение повреждений прямой кишки

Повреждения прямой кишки, первая помощь и лечение;

Повреждения прямой кишки бывают при переломах костей таза, медицинских манипуляциях, введении инородного тела.

Клинически пациент отмечает боли внизу живота и в заднем проходе, тенезмы (позывы на стул), кровотечение из прямой кишки, усиление болей во время акта дефекации, при наличие раны, выделение из нее газов и кала. При наличии инородного тела в прямой кишке у больного наблюдается задержка газов и стула, тенезмы и выделение во время них грязно-слизистых выделений.

При проникающем ранении прямой кишки доврачебная помощь заключается в обработке кожи вокруг раны раствором антисептика, наложении давящей повязки, обезболивании. Пациент госпитализируется в стационар, в проктологическое отделение в положении полусидя. В отделении решается вопрос о профилактике столбняка.

При наличии инородного тела в прямой кишке оказание первой медицинской помощи складывается из обезболивания, наложения холода на область промежности и госпитализации в проктологическое отделение. Инородное тело вне стационара удалять нельзя.

При незначительных повреждениях проводится консервативное лечение: обезболивание, введение тампонов с мазями в прямую кишку. При больших повреждениях проводится первичная хирургическая обработка раны через прямую кишку с ушиванием и дренированием.

Инородное тело удаляется только после анестезии, расширения сфинктера с помощью ректальных зеркал. Применение слабительных средств категорически запрещается.

Диагностика и лечение повреждений толстой кишки при изолированной и сочетанной травме (клинические и экспериментально-анатомические исследования) тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.27, доктор медицинских наук Саркисян, Ваган Арамович

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Саркисян, Ваган Арамович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ

ИЗОЛИРОВАННОЙ , МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ

ТРАВМЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Актуальность проблемы.

1.2. Современные методы диагностики повреждений толстой кишки.

1.3. Морфологические изменения и регенерация в толстой кишке при множественной и сочетанной травме.

1.4. Методы хирургического лечения.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .

2.1. Характеристика материала и методов анатомического исследования.

2.2. Характеристика материалов и методов экспериментального исследования.

2.3. Характеристика материалов и методов клинического исследования.

Глава 3. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ И МОРФО-ФУНКЦИО

НАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМЕ.

3.1. Клиническая анатомия толстой кишки и клетчаточных пространств живота.

3.2. Морфологические особенности динамики репаративной регенерации стенки ободочной кишки на фоне сочетанной травмы (экспериментальные исследования).

3.3. Морфометрическое исследование микроциркуляторного русла ободочной кишки при ее повреждении на фоне сочетанной травмы.

Глава 4. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ

С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

4.1. Индексная оценка тяжести повреждений при множественной и сочетанной травме.

4.2. Предоперационная подготовка больных с политравмой.

Глава 5. АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С

ИЗОЛИРОВАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ (ПЕРВАЯ ГРУППА КЛИНИЧЕСКИХ

Глава 6. АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ НА ФОНЕ ПОЛИТРАВМЫ (ВТОРАЯ ГРУППА КЛИНИЧЕСКИХ

Введение диссертации (часть автореферата) На тему «Диагностика и лечение повреждений толстой кишки при изолированной и сочетанной травме (клинические и экспериментально-анатомические исследования)»

Проблема травматизма была и остаётся одной из ведущих причин смертности и инвалидизации населения. За последние годы доминирующее значение приобрели тяжёлые множественные и сочетанные травмы в связи с увеличением случаев дорожно-транспортного, производственного и бытового травматизма и имеют тенденцию к увеличению.

Так, за последние 5 лет летальность только от дорожно-транспортных происшествий в России увеличилась на 65% и число погибших, по данным ГИБДД , достигает 33-35 тыс. человек в год ( Ермолов А.С., 2003).

На долю пострадавших при политравме приходится до 28% от общего числа больных травматологического профиля (Агаджанян В.В., 2003). При этом преобладают лица трудоспособного возраста.

По данным Соколова В.А. и др. (2006) у лиц, не достигших 40 лет, травматизация занимает первое место среди причин смертности населения, причём у мужчин она превалирует в 4,4 раза по сравнению с показателями смертности женщин .

По данным литературы у 62,7 % пострадавших травма была крайне тяжелой и явилась причиной смерти на месте происшествия, еще 5,4 % умерли во время транспортировки, и только 37,3 % пациентам проведено лечение. Травма вследствие ДТП явилась причиной смерти в 38,7 %, кататравма — в 26,8 %, железнодорожные аварии — в 11,2 %, ранения холодным оружием — в 17,6 %, огнестрельным — в 2,4 %. Алкоголь в крови был обнаружен у 39,3 % пострадавших. Множественные повреждения имели место у 69% пострадавших, сочетанные — у 31,0% ( Пугачев А.Д. и др., 1990; Хестанов А.К., 2004).

По материалам Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга ( Сингаевский А.Б. и др., 2002) у 73,5% пострадавших указывалась одна непосредственная причина смерти, у 21,6 % — две, у 4,9% — три. Острая массивная кровопотеря привела к летальному исходу в 43,9 %, причем в 37,6 % она была единственной причиной смерти, тяжелая черепно-мозговая травма — в 25,1 %, пневмония (в том числе аспирационная) — в 27,6 %. Сепсис явился непосредственной причиной смерти в 69,0 % случаев.

По данным В.В. Агаджаняна А.Б. (2003) летальность в остром периоде достигает 57,0%, в раннем периоде — 18,0%, а при поздних проявлениях составляет 25,0%. К сожалению, это лица молодого и среднего возраста. И если учесть трудовой потенциал и социальную значимость данных пациентов, то цифры летальности угрожающие и имеют тенденцию к увеличению.

По данным Соколова В.А. (2006) стойкая утрата трудоспособности при политравме составляет 15,0-20,0%, а по данным Агаджаняна В.В. (2003) достигает 45,0%.

Несмотря на пристальное внимание к проблеме причин смертности и инвалидизации населения в результате политравмы, данные показатели остаются достаточно высокими. Это ставит политравму в разряд не только медицинских, но и социально-значимых проблем.

С практической точки зрения для общих хирургов наибольший интерес представляет сочетанная травма живота . Ведущими являются повреждения паренхиматозных органов живота, главным образом, печени и селезенки, сосудов брыжейки, сопровождающиеся кровотечением в брюшную полость, далее — травмы полых органов и мочевого пузыря с выходом их содержимого в брюшинную полость и развитием перитонита ( Хестанов А.К., 2004).

В первом случае у пострадавших отмечается классическая картина гиповолемического (геморрагического) шока, во втором — перитонеальные симптомы различной степени выраженности, что зависит от локализации и обширности повреждения.

Из всех перечисленных проблем наиболее тяжелой является лечение повреждений ободочной кишки. Частота огнестрельных ранений толстой кишки достигает 60,0% от общего числа всех повреждений живота, а в группе умерших — 80,0% ( Шапошников Ю.Г., 1986; Зубарев П.Н., Бисенков JI.H., 1993; Тотиков В.З., Хестанов А.К. и др., 2001, 2002; Хестанов А.К., 2004). В мирное время повреждения ободочной кишки занимают особое место по причине частых осложнений в послеоперационном периоде и высокой летальности. В первую очередь такое положение связано с тяжестью травмы самой кишки, во-вторых — множественными и сочетанными повреждениями других органов и систем организма, при которых прогностический фактор травмы толстой кишки справедливо считают самым неблагоприятным.

При изолированных повреждениях толстой кишки частота летальных исходов превышает 2-14% (Шеянов С.Д., 2000; Тотиков В.З., Хестанов А.К. и др., 2001, 2002; Хестанов А.К., 2004; Conrad, 2000), при повреждениях толстой кишки на фоне сочетанной травмы до 39,5-51,8% ( Цыбуляк Г.Н., 1992; Хестанов А.К., 2004; Messmer, 1996; Buchert, 1997), на фоне множественных повреждений составляет 25,3-41,2% ( Брюсов П.Г., 2001; Carlin A.M., 2002).

Осложненное течение повреждений толстой кишки регистрируется в пределах от 20,0 до 65,0% случаев ( Алиев С.А., 2000; Ревской А.К. и др., 2001; Тотиков В.З., А.К. Хестанов В.З. и др., 2001, 2002; Хестанов А.К., 2004). Основной причиной смерти в послеоперационном периоде служат тяжелые внутрибрюшные осложнения , которые могут возникать у половины оперированных больных.

Распознавание закрытых повреждений органов брюшной полости, особенно толстой кишки, является одной из трудных задач вследствие неоднородного характера травмирующих сил и мест их приложения, иногда значительно удаленных от проекции поврежденного органа, разнообразия анатомических структур органов живота, различной степени тяжести повреждений. Вариабельность клинической картины и отсутствие абсолютных клинических признаков порой делают эту задачу трудно разрешимой ( Никифоров Б.И. и др., 1982; Романенко А.Е., 1986; Хестанов А.К., 2004).

В настоящее время нет единой тактики в выборе метода лечения повреждений ободочной кишки, особенно на фоне сочетанной и множественной травмы в зависимости от характера и тяжести повреждения стенки кишюг ir ее брыжейки , сроков с момента травмы, степени загрязнения брюшной полости , кровопотери при множественном повреждении паренхиматозных органов, тяжести травматического шока. В литературе встречаются различные, нередко противоречивые, данные в отношении целесообразности радикальных или паллиативных операций при данной патологии ( Бирюков Ю.В., 2000; Алиев С.А., 2000; Ревской А.К. и др., 2001; Ланцберг Л. 2000; Хестанов А.К., 2004; Barden В.Е. 2000).

Разработка прецизионной хирургической техники и новых модификаций швов и толстокишечных анастомозов не является решающим условием успеха операций на толстой кишке , хотя и уменьшает число осложнений (Алиев С.А., 2005).

Сложность решения данной проблемы обусловлена тем, что несмотря на многочисленность предложенных клинических критериев, лабораторных тестов и инструментальных методов оценки жизнеспособности ободочной кишки, вопрос о состоянии репаративной регенерации зоны ее повреждения в разные сроки с момента травмы до сих пор не нашел своего разрешения ( Хестанов А.К., 2004; Mori et al., 1989; Dabareiner et al., 1993; Levine et al., 1995; Mutter et al., 1996; Kruschewski et al., 1997).

Таким образом, повреждения толстой кишки, особенно на фоне множественной и сочетанной травмы, и их хирургическое лечение представляют собой актуальную проблему, которая в настоящее время приобретает особую остроту и требует проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Кроме того, недостаточная обоснованность микроциркуляторных нарушений, несовершенство количественной оценки расстройств регионарной микроциркуляции при сочетанной травме и нерешенность многих аспектов их патогенетически обоснованной, целенаправленной коррекции в послеоперационном периоде делают дальнейший поиск в этом направлении целесообразным и перспективным.

Цель работы — улучшение результатов лечения больных с повреждениями толстой кишки на фоне сочетанной и множественной травмы путём разработки и обоснования лечебно-диагностического и хирургического подхода.

Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Изучить клиническую анатомию толстой кишки применительно к топике и этиологии повреждения.

2. Изучить морфо-функциональные изменения и особенности заживления ран толстой кишки в эксперименте на фоне сочетанной и множественной травмы.

3. Обосновать и разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с изолированными, сочетанными и множественными повреждениями толстой кишки.

4. Обосновать и разработать индексную оценку степени тяжести повреждений толстой кишки, позволяющую определить тактику лечения и прогноз у больных с изолированными, сочетанными и множественными повреждениями.

5. Разработать дифференцированный алгоритм хирургического лечения повреждений толстой кишки при изолированной, множественной и сочетанной травме в зависимости от индексной оценки степени тяжести.

6. Разработать принципы организации специализированной помощи на госпитальном этапе пострадавшим при сочетанной и множественной травме.

7. На основании полученных данных представить практические рекомендации по тактике дифференцированного индивидуального подхода к лечению больных с повреждениями толстой кишки на фоне сочетанной и множественной травмы.

Научная новизна работы:

Диссертационная работа представляет клинико-анатомическое и экспериментальное исследование на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые изучена прикладная клиническая анатомия толстой кишки применительно к закрытым и открытым ее повреждениям .

Впервые — в экспериментальном исследовании изучены морфо-функциональные изменения и особенности заживления ран толстой кишки при сочетанной и множественной травме и установлена зависимость сроков заживления ран ободочной кишки от длительности постгеморрагического периода.

Обоснована целесообразность использования видеолапароскопии в диагностике повреждений органов брюшной полости при закрытой травме живота с повреждением толстой кишки.

Разработан дифференцированный алгоритм хирургического лечения повреждений толстой кишки при изолированной, множественной и сочетанной травме в зависимости от индексной оценки степени тяжести.

Новым является способ лечения повреждений внебрюшинной части прямой кишки (Патент РФ на изобретение № 2268072 от 20 января 2006 г.).

Получено положительное решение № 2005130121 от 27.09.2005 г. о выдаче патента РФ на изобретение «Способ диагностики повреждения органа брюшной полости»

Получен патент РФ на изобретение № 2269930 от 20.02.2006 г. «Способ диагностики повреждения внебрюшинного отдела ободочной кишки».

Получен патент РФ на изобретение № 2271740 от 20.03. 2006 г. «Способ исследования фасций и клетчаточных пространств».

Впервые на основе данных результатов экспериментального и клинического исследований обоснован и внедрен в клинику дифференцированный алгоритм лечения больных с повреждениями толстой кишки на фоне сочетанной и множественной травмы, что позволило улучшить результаты лечения этой категории больных.

Научная и практическая значимость работы:

Полученные экспериментальные данные о патоморфологических изменениях, происходящих в стенке толстой кишки при сочетанной и множественной травме, позволили определить связь между динамикой изменений гемомикроциркуляции в кишечной стенке и стадией развития травматического шока.

Разработаны принципы лечения больных на основе рациональных критериев тяжести течения патологического процесса и обоснована необходимость их этапного лечения.

Определен и обоснован принцип комплексного подхода к лечению больных с повреждениями ободочной кишки при сочетанной и множественной травме с чётким и последовательным алгоритмом обследования и лечения.

На основании анализа результатов клинического исследования пострадавших с повреждениями ободочной кишки при изолированной, множественной и сочетанной травме живота в трех группах клинических наблюдений разработаны и внедрены следующие положения:

• Оригинальная методика видеолапароскопии у пациентов с сочетанной травмой живота, находящихся в состоянии шока различной степени тяжести, диагностические и лечебные алгоритмы при изолированной и сочетанной травме живота позволили сократить число эксплоративных лапаротомий.

• Оригинальный способ диагностики повреждений внебрюшинного отдела ободочной кишки, позволяющий во время видеолапароскопии достоверно определить проникающий характер раневого канала поясничной области.

• Разработка алгоритма хирургического пособия при изолированных и множественных повреждениях ободочной кишки в зависимости от характера ранения, времени до оказания помощи, степени загрязнения брюшной полости, кровопотери , выраженности шока позволила улучшить результаты лечения -снизить летальность и число послеоперационных осложнений.

Экономическая эффективность внедренных лечебно-диагностических алгоритмов объясняется меньшей травматичностью операций, ранней активизацией больных в послеоперационном периоде, уменьшением количества необходимых лекарственных средств, снижением числа послеоперационных осложнений и летальности, сокращением сроков пребывания больных в стационаре .

Основные принципиальные положения, связанные с лечебной тактикой при повреждениях ободочной кишки на фоне сочетанной и множественной травмы, легли в основу изданных методических рекомендации и использованы в лекционных курсах и при проведении практических занятий со студентами и врачами-курсантами ФГЖ и ППС РостГМУ, а также внедрены в практику хирургических и травматологических отделений и центров соответствующего профиля.

Основные положения, выносимые на защиту:

На защиту выносится научно-практическое решение цели диссертационного исследования — улучшения результатов диагностики и лечения пострадавших с закрытыми и открытыми повреждениями ободочной кишки при изолированной, сочетанной и множественной травме.

В условиях эксперимента изучены особенности клинической анатомии, а также морфо-функциональные изменения и особенности заживления ран ободочной кишки применительно к топике и этиологии повреждения.

Разработаны принципы организации специализированной помощи на госпитальном этапе пострадавшим при сочетанной и множественной травме и обоснована необходимость их этапного лечения.

Разработан алгоритм диагностических действий при закрытых повреждениях-толстой кишки вследствие изолированной, множественной и сочетанной травмы.

Разработан алгоритм хирургического лечения пострадавших с повреждениями толстой кишки при изолированной, множественной и сочетанной травме в зависимости от характера ранения, времени до оказания помощи, степени загрязнения брюшной полости, кровопотери и выраженности шока.

Обоснованы современные подходы к диагностике и лечению колото-резаных ранений живота с повреждением толстой кишки.

Предложен « Способ лечения повреждений внебрюшинной части прямой кишки » (Патент РФ на изобретение № 2268072 от 20 января 2006 г.).

Разработан « Способ диагностики повреждения органа брюшной полости » (положительное решение № 2005130121 от 27.09.2005 г. о выдаче патента РФ на изобретение).

Предложен «Способ исследования фасций и клетчаточных пространств» (патент РФ на изобретение № 2271740 от 20.03. 2006 г.).

Предложен « Способ диагностики повреждения внебрюшинного отдела ободочной кишки » (патент РФ на изобретение № 2269930 от 20.02.2006 г.).

Основные положения и результаты научных исследований доложены и обсуждены на: Всероссийской научной конференции, посвященной 130-летию со дня рождения Н.И. Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998); съездах и конференциях Ассоциации колопроктологов Российской Федерации (Москва, 1996-2006); заседаниях Ростовского областного научного общества хирургов (Ростов-на-Дону, 1996-2006); Научно-практической конференции «Современные аспекты хирургии » (Ростов-на-Дону, 2004); 4-й конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2005); 5-й конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006); Международном хирургическом конгрессе « Новые технологии в хирургии » (Ростов-на-Дону, 2005); объединенной конференции кафедр хирургических болезней № 2, № 4 ГОУ ВПО РостГМУ.

По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 8 в центральной печати, 5 в международной.

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедр хирургических болезней № 1, 2, 4 Ростовского государственного медицинского университета, хирургических отделений МЛПУ Гор БСМП № 1 и БСМП № 2 (г. Ростов-на-Дону), хирургических отделений ОКБ №1,2 (г. Ростов-на-Дону), утверждены городским управлением здравоохранения в виде стандартов диагностики и лечения повреждений живота при сочетанной травме.

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами-курсантами курса ФПК и 1JLLIC Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста и выполнена на IBM PENTIUM — 200 ММХ, состоит из введения, аналитического обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (источников — 119, в том числе отечественных авторов — 62 и иностранных — 57). Работа иллюстрирована 84 рисунками и 24 таблицами, а также приложениями на 3 листах.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Саркисян, Ваган Арамович

1 .Проведенные анатомические исследования позволяют индивидуализировать выбор алгоритма хирургической тактики при изолированных и сочетанных повреждениях толстой кишки. Установлено, что наиболее неблагоприятные условия для регенерации шва толстой кишки характерны для крайнего долихоморфного типа телосложения.

2. В эксперименте на животных установлено, что ведущим звеном в патогенезе расстройств регенерации раны толстой кишки на фоне политравмы являются общее (шок) и локальное нарушения гемодинамики , а также изменения реологических свойств крови , возникающие вследствие первичной гемоконцентрации и последующей гемоделлюции.

3. Анализом данных экспериментального исследования установлено, что продолжительность регенерации ран толстой кишки при политравме увеличивается соответственно тяжести сочетающихся повреждений , а именно, рубцевание оболочек и восстановление слизистой толстой кишки при множественном повреждении органов брюшной полости регистрируется на 45-й день после ранения кишки, при сочетанной тяжелой травме ОДА — через 90 дней после ранения, (в контроле через 30 суток после ранения).

4. Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с изолированными и сочетанными повреждениями толстой кишки позволяет снизить частоту осложнений раннего послеоперационного периода при изолированных повреждениях толстой кишки до 8,3%, при политравме с повреждением толстой кишки до 19,7 %.

5. При изолированных повреждениях толстой кишки дифференцированный выбор хирургической тактики, основанный на анатомической характеристике типов телосложения, локализации повреждения и балльной оценке тяжести травмы , позволил снизить частоту несостоятельности швов до 6,3% и летальности до 4,1%.

6. При повреждениях ободочной кишки на фоне политравмы дифференцированный выбор хирургической тактики, основанный на анатомической характеристике типов телосложения, локализации повреждения, балльной оценке тяжести травмы, а также тяжести и шокогенности сочетающихся повреждений, позволил снизить частоту несостоятельности швов до 7,7% и летальности до 14,5%.

1. При определении дифференцированной хирургической тактики лечения повреждений толстой кишки целесообразно использовать разработанную шкалу балльной оценки тяжести травмы, учитывающей: возрастную группу пострадавшего», время прошедшее с момента травмы до поступление в стационар , оказание помощи на догоспитальном этапе ( противошоковые мероприятия), тяжесть сочетанных повреждений, тяжесть шока и интраоперационные данные (фаза перитонита , размеры раны, количество ран, характер края раны , тяжесть локального нарушения гемодинамики). В соответствии со значениями критериев шкалы выделяются следующие категории тяжести травмы: до 16 баллов — средняя степень, от 17-35 баллов — тяжелая степень, больше 35 баллов — крайне тяжелая степень.

2. При средней степени тяжести травмы операцией выбора является ушивание раны толстой кишки, при тяжелой степени целесообразно выполнять стомирующие операции, а при крайне тяжелых повреждениях поврежденный отдел толстой кишки целесообразно выводить на переднюю брюшную стенку.

3. При повреждениях восходящей ободочной кишки на фоне травмы средней степени тяжести показана правосторонняя гемиколэктомия с илиотрансверзоанастомозом, при тяжелой степени — правостороннюю гемиколэктомию следует дополнять проксимальной декомпрессионной колостомой.

4. При повреждениях нисходящей ободочной кишки на фоне травмы средней степени тяжести показана внутрибрюшная резекция с проксимальной декомпрессионной колостомой , при тяжелой степени — обструктивная резекция по типу операции Гартмана, либо двуствольная колостома.

5. Внутрибрюшные резекции поперечной ободочной кишки и сигмовидной ободочной кишки при травме средней степени тяжести следует сочетать с проксимальной декомпрессионной колостомой, при тяжелых повреждениях следует накладывать двуствольную колостому на поврежденный отдел.

6. При первичной хирургической обработке раны поясничной области в проекции восходящей ободочной, либо нисходящей ободочной кишки и при выполнении видеолапароскопии , если достоверно нельзя исключить повреждение толстой кишки, целесообразно использовать «Способ диагностики повреждения внебрюшинного отдела ободочной кишки» (патент РФ на изобретение № 2269930 от 20.02.2006 г.).

7. При видеолапароскопии, когда не представляется возможным достоверно исключить повреждение толстой кишки на участках, недоступных полноценной ревизии, целесообразно использовать «Способ диагностики повреждения органа брюшной полости» (положительное решение № 2005130121 от 27.09.2005 г. о выдаче патента РФ на изобретение).

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Саркисян, Ваган Арамович, 2007 год

1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями // Вестник хирургии. — 2001.-№6.-С. 42-45.

2. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М. Политравма . — Новосибирск: Наука, 2003. — 492 с.

3. Алиев С.А. Повреждение толстой кишки в неотложной хирургии // Хирургия. 2000. — № 10. — С. 35-40.

4. Алиев С.А., Алиев Э.С. Повреждение толстой кишки в хирургии абдоминальных травм // В кн.: Актуальные проблемы колопроктологии . М., 2005.-С. 410-412.

5. Бисенков Л. Н. Хирургия минно-взрывных ранений . СПб., — 1993.

6. Биссенков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди. — СПб.: Гиппократ. 2000. — 307 с.

7. Борисов А.Е., Михайлов А.П., Стрижелецкий В.В, Волкова Е.С. Тактика хирурга при ранениях и повреждениях толстой кишки. //В кн: Ранения толстой кишки в военное и мирное время. Красногорск, 1998. — С. 7-9.

8. Бочаров А.А. Повреждения живота.- М., 1967.

9. Брюсов П.Г. Оказание специализированной хирургической помощи при тяжелой механической сочетанной травме // Вестник хирургии. 2001. — № 1. — С. 43-47.

10. Ю.Буценко В.Н., Камеристый Г.А., Резниченко В.И., Шаталов А.Д. Тактика хирурга при повреждениях прямой и ободочной кишок // Клиническая хирургия.- 1985.-№ 4.- С. 51-53.

11. П.Буценко В.Н., Камеристый Г.А., Резниченко В.И., Шаталов А.Д. Тактика хирурга при повреждениях прямой и ободочной кишок // Клиническая хирургия.- 1985.-№ 4.- С. 51-53.

12. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди М.: Медицина , 1981. — 288 с. 1 З.Волков B.C., Волков О.В., Козлов И.З., Горшков С.З., Завьялов В.М. Диагностика закрытых повреждений толстой кишки // Хирургия — 1979 — № 2 —1. С. 65-69.

13. Гришин В.В., Киселева А.А., Карташев B.JI. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях страхования в ведущих странах мира — М.: Медицина, 1995 С .25-28.

14. Гуманенко Е.К., Сингаевский А.Б., Гаврилин С.В, Михайлов Ю.М., Никифоренко А.В. Проблемы догоспитальной помощи при тяжелой сочетанной травме // Вестник хирургии. 2003. — т. 162, № 4. — С. 43-48.

15. Гуманенко Е.К. Актуальные проблемы сочетанных травм (клинические и патогенетические аспекты) // Клиническая медицина и патофизиология . — 1995. -№ 1.-С. 9-19.

16. Гурин Н.Н., Вовк В.И. Хирургическая тактика при огнестрельных повреждениях илеоцекального отдела восходящей ободочной кишки // Военно-медицинский журнал.- 1989.-№ 2- С. 25-27.

17. Демидов В.А. Лечение повреждений толстой кишки в условиях специализированного отделения // Материалы конференции « Повреждения толстой кишки в мирных и военных условиях» М., ГНЦ Колопроктологии — 2001.-С. 243-246.

18. Добрев Я., Николов Н. Шок . Этиология, Патогенез, клиника и лечение-Пловдив, 1975.

19. Егурнов Н.И. Травматический шок у человека: Автореф. дис. . канд. мед. наук 1970.-45с.

20. Ермолов А.С., Абакумов М.М. Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях груди и живота мирного времени // Хирургия. — 1998. -№10.- С. 7-11.

21. Ермолов А.С., Пахомова Г.Б., Оранский И.Е. и др. Повреждения ободочной кишки при открытой травме живота.// Материалы конференции в Красногорске « Ранения толстой кишки в мирное и военное время ». 1997. — С. 20-21.

22. Ерюхин И.А. Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы . // Военно-медицинский журнал. 1996. — № 11. — С. 26-32.

23. Ерюхин И.А., Шеянов С.Д. Дифференцированная лечебно-диагностическаятактика при повредеииях ободочной кишки в мирное и военное время. // Материалы конференции в Красногорске « Ранения толстой кишки в мирное и военное время ». 1997. — С. 22-23.

24. Калинкин О. Г., Климовицкий В.Г., Кузнецов В.Н. Организация медицинской помощи пострадавшим шахтерам с политравмой на догоспитальном и госпитальном этапах // Труд, экология и здоровье шахтеров. Донецк, 1991. — С. 261 -262.

25. Косачев И.Д., Кудрявцев Б.П. Экстраперитонизация в хирургическом лечении повреждений толстой кишки // Военно-медицинский журнал.- 1989— №2.-С. 24-25.

26. Кочетыгов Н.И., Ремизова М.И., Поздняков П.К., Виноградова JI.M. Повреждение и регуляторные процессы организма. — Тбилиси, 1982 г. — С. 281282.

27. Куршакова И.В. Особенности работы врачей различных специальностей в клинике сочетанной травмы // Сочетанная и множественная механическая травма (клиника, диагностика и лечение). Спб., 1997. — С. 12-19.

28. Ланцберг JL, Кирштейн Б., Лауфер Л. Проникающие ранения прямой кишки: методы лечения // Международный медицинский журнал. — 2000. — № 1. — С. 75-76.

29. Лохвицкий С.В., Афендилов С.А., Дарвин В.В. Хирургия повреждений ободочной кишки.// Вестник хирургии — 1995 — № 4 С. 53-57.

30. Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф. Шок: теория, клиника , организация противошоковой помощи — Спб.: Политехника, 2004. 539 с.

31. Малярчук В.И., Лебедев И.В., Абакумов М.М. Использование шкал тяжести травм при сочетанных повреждениях // Вестник Российского университета дружбы народов. 2000. — № 1. — С. 60-62.

32. Никифоров Б.И., Мирошников В.М. Лапароскопия в ранней диагностике острых хирургических заболеваний и закрытых повреждений органов брюшной полости//Хирургия.- 1982.-№ 10.-С. 28-31.

33. Пастернак В.Н., Поляченко Ю.В., Климовицкий В.Г. Дифференцированная хирургическая тактика острого периода травм у пострадавших с сочетанными повреждениями .// Архив клинической и экспериментальной медицины 1999. — №2.-С. 231-236.

34. Петров В.П., Ревин А.Н., Проценко В.А. О повреждениях и ранениях толстой кишки Состояние кишечника при шоке // Советская медицина 1988.— № 6.- С. 47-49.

35. Пронских А.А. Организационные аспекты и хирургическая тактика лечения больных с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Новосибирск, 2001. — 43с.

36. Пугачев А.Г, Финкельсон Е.И. Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей. М.,1981 — 57с.

37. Раевской А.К., Войновский Г.А. Ранения живота и таза . — М.: Медицина. — 2001.-407с.

38. Раевской А.К., Клипак В.М. Квалифицированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях таза // Военно-медицинский журнал — 1998. — Т.319, № 4.- С. 34-37.

39. Романенко А.Е. Травматизм — медицинская и социальная проблема. // Ортопедия и травматология 1982 — № 4 — С. 1—4.

40. Селезнев С.А., Шабот Ю.Б. Приложение принципов системного подхода к трактовке патогенеза травматического шока и травматической болезни // Пат. физиол. и эксперим. терапия . 1999. — № 2. — С. 19-21.

41. Сингаевский А.Б., Карнасевич Ю.А., Малых И.Ю. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме. // Вестник хирургии . — 2002. Т. 161, №2.-С. 63-66.

42. Скрипченко Д.Ф., Кривицкий Д.И. Лечение повреждений прямой и ободочной кишок . // Проблемы проктологии М., 1984- Вып. 5 — С. 60-64.

43. Соколов В.А. Инфекционные осложнения при политравме . // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Пирогова. 1999. — № 3. — С. 63-71.

44. Тачмурадов Б.Н., Бабаев Х.Б., Нурлиев К.Г. Сочетанные повреждения тонкого и толстого кишечника // Здравоохранение Туркменистана.- 1991.- № 1.-С. 22-24.

45. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Дзгоев Х.В., Миндзаева Е.Г. Хирургическое лечение огнестрельных ранений ободочной кишки. // Вестник хирургии. — 2002. -Т. 161. -№ 2. -С. 66-70.

46. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Какабадзе С.А., Тотиков М.З., Дзгоев Х.В. Хирургическое лечение огнестрельных ранений ободочной кишки. // Актуальные проблемы колопроктологии. Ростов-на-Дону — 2001. — С. 246.

47. Трубников В.Ф., Попов И.Ф. Ошибки при диагностике и лечении пострадавших с повреждениями органов живота и опорно-двигательной системы. //Хирургия им. Пирогова- 1986.-№ 11—С. 103-107.

48. Усов Д.В., Копысов Г.В. Повреждения ободочной и прямой кишки. // Хирургия.- 1985.-№ 2.- С. 58-62.5 7. Хестанов А.К. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях кишечника: Автореф. дис.Д-ра. мед. наук. 2004. — 44 с.

49. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. Спб, 1995. — 432 с.

50. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михопулос Т.А. Повреждения живота. М.: Медицина, 1986.

51. Шехтер А.И. Острая боль в груди. // Медицинская радиология . 1991. — № 7.-С. 42-43.

52. Шеянов С.Д. Дифференцированная тактика при повреждении ободочной кишки с использованием прецизионной хирургической техники // Новый хирургический архив. 2001. — Т. 1, № 1 — С. 12-28.

53. Шорох Г.П., Тарун К.Н. Лечебная тактика при травмах ободочной кишки. // Хирургия.- 1987.-№ З.-С. 17-21.

54. Barden В.Е., Maull K.I. Perforation of the colon after blunt trauma. // South Med. J. 2000. — № 93(1). — P. 33-35.

55. Bostick P.J., Hearts J.S., Islas J.T., Johnson D.A., Sims E.H., Fleming A.W. Management of penetrating colon injuries. // Journal of the National Association. — 1994.-Vol. 86, №5.-P. 378-382.

56. Cabano F., Resta E., De Medici A. Traumatic lesions of the colon. review. — 42 refs. — Italian. — Minerva Chirurgica. — 1993. — Vol. 48, № 9. — P. 471-477.

57. Chan K., Tham K., Chiu H. Post-traumatic fat embolism Its clinical and subeinical presentation. // J. Trauma. — 1984. — Vol. 24, № 1. — P. 45-49.

58. Ciftci A.O., Taniel F.C., Buyukpamukcu N., Hicsonmes A. Appendicitis after blunt abdominal trauma: cause or coincidens. // European Journal of Pediatric Surgery. 1996. — Vol. 6, № 6. — P. 350-353.

59. Cohen M., Ramasastry. Reconstruction of Complex Chest Wall Defects. // Am. J. Surg. 1999.- 172:1 — P. 35-40.

60. Cripps N.P., Cooper GJ. Intestinal injury mechanisms after blunt abdominal impact. // Annals of the Royal College of surgeons of England. 1997. — Vol. 79. — №2.-P. 115-120.

61. Devendra K., Mahajan J.K., Rao K.L. Related Articles Herniation of transverse into parietal wall after blunt trauma // J. Trauma. 2002. — № 52(4) — P. 810.

62. Digtulio G.A., Kulick R.M., Garcia V.F. Penetrating abdominal air gun injuries: pit falls in recognition and management see comments., // Annals of Emergency Medicine. 1995. — Vol. 226, № 2. — P. 224-228.

63. Drago G.W., Bigliani S., Marino В., Picolli F., Kiss A., Vitale L. The surgical procedure in a case of accidental due to impalement. // Minerva Chirurgica. — 1994. — Vol. 49, № 1-2.-P. 103-104.

64. Duruisseau O., Msica S., Mollassoko J.M., Brochard M., Bedrici Y., Coblence J.F. Posttraumatic retroperitoneal rupture of the colon simulating a retroperitoneal hematoma. // Journal of trauma. 1997. — Vol. 42, № 4. — P. 741-742.

65. Fabian T.C., Hess M.M., Croce M.A., Wilson R.S. , Charland S.L., Rodman J.H., Boucher B.A. Superiority of aztreonm/clindamycin compared with gent amicin/clindamycin in patients with penetrating abdominal trauma. // American

66. Journal of Surgery. 1994. — Vol. 167, № 3. — P. 291-296.

67. Gillot A., Thomas J. Clinical investigation involving the use of the haemonetic cell saver in elective and emergency vascular operations. // Amer. Surg. 1984. -Vol. 5, № 11. — P. 609-612.

68. Glatterer M., Torn R., Ellestad C. Management of blant and penetrating external esophageal trauma. // J. Trauma. 1985. — Vol. 25, № 8. — P. 784-792.

69. Goldstein A., Phillips Т., Selafani S. Early open redaction and internal fixation of the disrupted pelvic ring. // J. Trauma. 1985. — Vol. 25, № 7. — P. 688.

70. Gritze G. The treatment of gas gangrene. // Med. Cops. 1986. — Vol. 1, № 1. -P. 51-55.

71. Guerrini P. Priolet B. Traumatismes fermes de l’abdomen: orientations diagnostiques et therapeutiques. // Revue du Praticien. 1997. — №47(9). — P. 976982.

72. Hauser H., Pfeifer J., Uranus S., Klimpfinger M. Perforation of the cecum by a toothpick. Case report and review of the literature. // Langenbecks Archive fur Chirurgie. 1994. — Vol. 379, № 4. — P. 229-232.

73. Herba A., Davidoff A.M., Ahmad S., Stockmann P.T., Stafford P.W. Intestinal perforation due to an ingested foreign body: laparoscopic management. // Journal of Laparoendoscopic Surgery. 1996. — № 1. — P. 95-98.

74. Kettner W., Lenz M., Kotze J., Straube A. Zur Natfallbehanlung der massiven Lungenembolie mit Streptocinase. // Anaesthesiol. Reanimat. — 1984. Bd. 9. — № 6. -P. 369-374.

75. Khayat H.S. Right hemicolectomy and peritoneal lavage in missile injuries of the right colon see comments., // Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh. 1994. — Vol. 39, №1. — P. 23-25.

76. Knaus W.A., Zimmerman J.E. APPACHE acute physiology and chronic health evalution: a physiologically based classification system. // Crit Care Med. — 1981. — № 9. — P.591-597.

77. Komanov I., Kejla Z. Treatment of war injuries to the colon: primary resection abd stomosis without relieving colostomy. // Acta Medica Crotica. 1995. — Vol. 49, № 2. — P. 65-68.

78. Kruschewski M., Rohweder J., Foitzik Т., Hotz H., Burg H.J. Detection of significant disorders of intestinal microcirculation in various models of colitis. German. // Langenbecks Archiv fur Chirurgie. 1997. — № 114. — P. 435-437.

79. Kulkarni M.S., Hindlekar M.M. Primary repair or colostomy in the management of civilian colonic trauma. // Indian Journal Of Gastroenterology. — 1995. Vol. 14, №2.-P. 54-56.

80. Leppaniemi A., Karppinen K., Haapiainen R. Stab wounds of the colon. // Annals Chirurgiae et Gynecologiae. 1994. — Vol. 83, № 1. — P. 26-29.

81. Levine J.S., Jacobson E.D. Intestinal ischemic disorders. Review. [56 refs]. // Digestive Diseases. 1995. — Vol. 13, 1. — P. 3-24.

82. Messmer K. Traumatic shock in polytrauma: circulatory parameters, biochemistry and resuscitation. // World J. Surg. 1996. — Vol. 1, № 7. — P. 26-30.

83. Modig J., Hedstrand U., Wegenius G. Determinants of early adult respiratory distress syndrome. A retrospective study of 220 patients with major fractures. // Acta chir. Scand.-1985.-Vol. 151, № 5.-P. 413-418.

84. Moore E. Critical decisions in the management of hepatic trauma. // Amer. J. Surg. 1994. — Vol. 148, № 6. — P. 712-716.

85. Moreels R., Pont M., Ean S., Vitharit M., Vuthy C., Roy S., Boelaert M. Wartime colon injuries: primary tepair or colostomy?// Journal of the Royal Society of Medicine. 1994. — Vol. 87, №5. — P. 265-267.

86. Muller U., Rothlin M. Milzneubildungen nach traumatisch bedingter Splenectomie Diagnostik und Funktion. // Swiss Surgery. — 1995. — № 5. — P. 230235.

87. Nance M.L., Nance F.C. A stake through the heart of colostomy editorial;comment. // Journal of Trauma. 1995. — Vol. 39, № 5. — P. 811-812.

88. Nigel W. Shock lungs: the post-traumatic respiratory distress syndrome. // Quart. J. Med. 1994. — Vol. 53, № 211. — P. 317-329.

89. Nigheiem H.V., Jeffrey R.B.Jr., Mindelzum R.F. CT of blant trauma to the bowel and mesentery. Review. [30 refs]. // Seminars in Ultrasound, CT and MR. -1995.-Vol.16, №2.-P. 82-90.

90. Peison В., Benisch D., Lim E. Perforation of the sigmoid colon following ingestion of a dental plate. // New Jersey Medicine. 1995. — Vol. 92, № 7. — P. 452453.

91. Royle C.A. Colonic trauma: modern civilian management and military surgical doctrine. // Journal of the Royal Society of Medicine. // 1995. Vol. 88, № 1. — P. 585-589.

92. Ryan M., Dutta S., Masri L., Ker R., Goes R., Anthone G., Ortega A., Beart R.W.Jr. Fecal diversion for penetrating colon injuries-still the established treatment. // Diseases of the Colon and rectum. 1995. — Vol. 38, № 3. — P. 264-267.

93. Sarmiento J.M., Yugueros P., Garsia A.F., Woiff B.G. Bullets and their role in sepsis after colon wounds. // World Journal of Surgery. 1997. — Vol. 21, № 6. — P. 648-652.

94. Sasaki L.S., Allaben R.D., Golwala R., Mittal V.K. Primary repair of colon injuries: a prospective randomized study see comments. // Journal of Trauma. — 1995.-Vol. 39, №5.-P. 895-901.

95. Sasaki L.S., Mittal V., Allaben R.D. Primary repair of colon injuries: a retrospective analysis. 1994. — Vol. 60, № 7. — P. 522-527.

96. Schalz V., Stosseck K. Die Schcklunge. // Der Schock und seine Behandilung. Stuttgart; New Yorck. — 1992. — P. 363-372.

97. Schultz S.C., Magnant C.M., Richman mF., Holt R.W., Evans S.R. Identifying the low-risk patient with penetrating colonic injury for selective use of primary repair. // Surgery, Gynecology and Obstetrics. 1993. — Vol. 177, № 3. — P. 237-242.

98. Schultz S.C., Magnant C.M., Richman mF., Holt R.W., Evans S.R. Identifying the low-risk patient with penetrating colonic injury for selective use of primaryrepair. // Surgery, Gynecology and Obstetrics. 1993. — Vol. 177, № 3. — P. 237-242.

99. Smith J. A. Right hemicolectomy and peritoneal lavage in missile injuries of the right colon letter; comment. // Journal of the Royal College of surgeons of Edinburgh. 1994. — Vol. 39, № 4. — P. 270.

100. Solheim K., Hovic B. Changing trends in the diagnosis and management of rupture of the spleen. // Injury. 1985. — Vol. 16, № 4. — P. 221-226.

101. Sosa J.L., Marcley M., Sleeman D., Carillo E. Laparoscopy in abdominal gunshot wounds. // Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 1993. — Vol. 3, № 5. — P. 417-419.

102. Stancovic N., Scekic M., Drincovic N., Mircovic D., Jevtic M. Surgical treatment of war injuries of the colon and rectum. // Vojnosanitet Pregled. — 1994. — Vol. 51, № 1. — P.13-19.

103. Stewart R.M., Fabian T.S., Croce M.A., Pritchard F.E., Minard G., Kudsk K.A. Is resection with primary anastomosis following destructive colon wounds always safe. // American Journal of Surgeiy. 1994. — Vol. 168, № 4. p. 316-319.

104. Tscherne H., Regel G. Surgical procedures in the stabilized patient // The Integrated Approach to Trauma Care: The First 24 Hours // Eds. R.J.A/ Goris, O. Trents. Berlin, 1995. — P. 188-190.

105. Vollmer C.M. Jr., Schmieg R.E., Freeman B.D., Balfe D.M. Traumatic colonic hematoma. // J. Trauma. 2000. — №49 (1) — P. 1155.

106. Yin W.Y., Gueng M.K., Huang S.M., Chen H.T., Chang T.M. Acute colonic intramural hematoma due to blunt abdominal trauma, // Int. Surg. 2000. — № 85 (1). -P.51-54.

107. Zigic В., Stanisic M., Marie Z., Andromaco N., Acimovac P., Topic В., Zigic M. Reconstrucniv surgery of the colon and rectum following war injuries. // Vojnosanitetski Pregled. 1995. — Vol. 52, № 5. — P. 451-454.1. НА ИЗОБРЕТЕНИЕ2268072

108. СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ1. КИШКИ1. ШГ w

109. ШПатеит(К)бладатель(ли): Татьянненко Владимир Константинович (RU), Сотникова Ирина Сергеевна (RU), Саркисян Ваган Арамович (RU), Лукаш Андрей Иванович (RU), Овсянников Артур Владимирович (RV)1. J, ,. .’., , !t Аптор(ы): см. на обороте

110. Заявка №2003122767 Приоритет изобретения 21 июля 2003 г. ь Зарегистрировано в Государственном реестрелЦННы^г изобретений Российской Федераци и 20 января 2006 г /ЧН^^^В^^^ЕНЬг Срок действия патента истекает 21 ИЮЛЯ 2023 Г.

111. Руководитель Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам1. В.П. Симонов246

Смотрите еще:

  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Рассказ кишки чак паланик Чак Паланик. "Кишки" Проза Чака Паланика отличается оригинальным художественным стилем. Яркий пример – роман «Призраки». Помимо основной сюжетной линии в это произведение включены своего […]
  • Проблемы с кишечником у детей симптомы Дисбактериоз у грудничков Причины возникновения дисбактериоза у детей. Лечение дисбактериоза Одной из самых важных проблем, волнующих родителей грудничков, было, есть и будет состояние […]
  • Маалокс от повышенной кислотности желудка Маалокс (таблетки, суспензия) – инструкция по применению, аналоги, отзывы, цена Разновидности, названия и формы выпуска Маалокс В настоящее время существует две разновидности данного […]
  • Пучит ли от молока живот Причины возникновения метеоризма от молока С проблемой вздутия живота сталкиваются многие люди. Повышенное образование и скопление газов в кишечнике (метеоризм) сопровождается […]
  • Кишки на дереве Орехи, вырастающие на дереве, могут снизить риск рецидива рака кишечника, смерти Потребление каждую неделю по крайней мере 2 унций орехов, вырастающих на дереве, может значительно снижать […]