Лечение синдром раздраженной толстой кишки

Оглавление:

Глютен по правилам и без: 10 фактов о целиакии

«Мне, пожалуйста, без глютена», — в наши дни эту фразу можно услышать довольно часто. Как, впрочем, и увидеть надпись gluten-free на упаковке. И несмотря на то, что исключение глютена из рациона является не прихотью, но необходимостью всего для 1% населения, страдающего целиакией (непереносимостью белка), многие люди решают ограничить его потребление, чтобы улучшить здоровье и самочувствие.

Мы уже писали, почему не нужно отказываться от глютена без медицинских показаний (спойлер: будет только хуже, и нет, вы не похудеете). В этом материале — десять фактов о целиакции, которые полезно знать каждому.

Целиакия — это не аллергия

На самом деле, целиакия — это аутоиммунное заболевание, вызванное попаданием в желудочно-кишечный тракт глютена и подобных ему белков, содержащихся в пшенице, ржи и ячмене. Это не пищевая аллергия, как у людей, которые не могут есть арахис, и не нетерпимость, как в случае с лактозой. Именно слово «аутоиммунный» имеет значение, так как болезнь больше похожа на другие аутоиммунные заболевания, такие как диабет или ревматоидный артрит.

Симптомов становится все больше

Вот что происходит: вы откусываете бутерброд, после чего желудочная кислота начинает свою работу, разрушая белки, содержащиеся в зернах. Некоторые белки остаются непереваренными, вызывая ответную иммунную реакцию. Таким образом, тело нападает само на себя, повреждая тонкий кишечник.

Основную тяжесть этой «борьбы» берут на себя ворсинки — похожие на пальчики структуры, выстилающие тонкую кишку, которые отправляют питательные вещества из пищи в кровоток, чтобы они могли помогать всему телу. «Целиакия приводит к постепенному вырождению ворсинок, что каждый раз вызывает все более масштабный воспалительный ответ, влияющий также на суставы, кожу и нервы», — говорит Health.com Дэниел Леффлер (Daniel Leffler), специалист Celiac Center из Бостона.

Симптомы бывают разными

Целиакию может быть трудно распознать, поскольку ее симптомы неодинаковы. Действительно, многие люди страдают от диареи и болей в животе — но не все и не всегда. Так, дети в большинстве своем сталкиваются к классической симптоматикой, в то время как только треть взрослых людей с целиакией сталкивается с проблемой диареи (согласно данным Celiac Disease Foundation, CDF). Другие возможные симптомы непереносимости глютена: вздутие живота, боли в животе и желудке, хронические запоры, рвота, потеря веса, железодефицитная анемия, усталость, боль в суставах, покалывание или онемение в ногах, язвы во рту, обесцвечивание зубной эмали, беспокойство и депрессия.

Гены имеют значение

«Аутоиммунные состояния, включая целиакию, имеют тенденцию группироваться внутри семей. Таким образом, если у вас есть родственник первой степени с целиакией, то вы можете обнаружить заболевание у себя с вероятностью до 10%», — отмечает в интервью Health.com доктор Леффлер.

Впрочем, целиакию скорее следует относить к частично генетическим заболеваниям. «Гены увеличивают риски, но существуют и другие факторы, которые провоцируют болезнь. Один из них — окружающая среда», — добавляет Стефано Гуандалини (Stefano Guandalini) из Чикагского университета (University of Chicago). К таким факторам относится частое использование антибиотиков, особенно в первый месяц жизни малыша, кесарево сечение, которое может нарушить микробиом кишечника и вызывать у ребенка иммунный ответ, а также некоторые инфекции (особенно — желудочный грипп).

Целиакия серьезнее, чем кажется

Повреждения в кишечнике в случае целиакии могут привести к плохой абсорбции питательных веществ, что вызовет множество проблем со здоровьем. Другим серьезным риском недиагностированной целиакии является воспаление. И вы, несомненно, слышали, что воспаления — «плохой парень» в вашем организме, причастный ко всем видам хронических заболеваний. Помимо болезней сердца и диабета, хроническое воспаление также может увеличить риск развития рака. «Клетки в этом случае замещаются новыми быстрее, чем должны, что увеличивает вероятность наличия генетических ошибок, которые могут привести к раку тонкой кишки или лимфоме», — объясняет Дэниел Леффлер.

Существуют анализы на целиакию

Предварительное тестирование целиакии требует обычного анализа крови. «Сегодня такие анализы просты, доступны по цене и, что самое главное, очень точны», — говорит доктор Леффлер. Один из наиболее популярных скрининговых тестов — тест на антитела класса IgG к тканевой трансглютаминазе (anti-tissue transglutaminase IgG, tTG IgG). Если анализ крови положительный, пациент должен обратиться к гастроэнтерологу, который проведет дополнительные анализы, чтобы подтвердить диагноз. Это может быть биопсия тонкого кишечника или эндоскопия, при которой тонкая трубка с камерой вставляется в горло, чтобы отследить изменения.

Лечение может быть долгим

Независимо от того, насколько серьезны симптомы, всем пациентам с целиакией рекомендуется следовать безглютеновой диете. Цель ее состоит в том, чтобы человек мог почувствовать себя лучше, а стенки тонкого кишечника — восстановиться. По словам специалистов, симптомы целиакии начинают ослабевать уже после 2-3 недель на диете, однако полноценное восстановление требует внушительного периода в 1,5-2 года.

Без витаминов не обойтись

Впрочем, питание без глютена — не единственное, что человек может и должен сделать после постановки диагноза. Так, у людей, страдающих непереносимостью глютена, очень часто отмечается недостаток фолиевой кислоты и железа в организме, так что эти питательные вещества необходимо потреблять в виде добавок, чтобы нормализовать работу кишечника. Отмечается, что проблемы с усваиванием белков также могут спровоцировать недостаток кальция (важен для костей и зубов) и витамина B12 (стабилизирует работу нервной системы).

Глютен содержится и в косметике

Благодаря расширению рынка бьюти-органики, выбор декоративных и уходовых продуктов без глютена в составе сегодня почти так же велик, как и в случае с обычной косметикой. Но, к счастью, даже если вы страдаете целиакией, у вас нет необходимости прекращать использование косметики с глютеном (если вы, конечно, сами этого не хотите). Врачи объясняют, что глютен необходимо принимать внутрь, чтобы он мог нанести урон организму. Так что если здесь и нужно чего-то избегать, то это зубной пасты и помады с глютеном, тогда как все остальное может остаться на своих местах.

Диета без глютена — часть тренда

Сегодня целиакия часть тренда — и это печальная правда. «По нашим данным, около 2,6 миллиона человек, у которых нет ничего похожего на целиакию, следуют диете без глютена», — признается Стефано Гуандалини. Это приводит к тому, что на полках магазинов и в меню ресторанов появляется все больше безглютеновых продуктов. В чем здесь проблема? Все это размывает серьезность ситуации, связанной с целиакией. Так что теперь человек с этим заболеванием, приходя в то или иное заведение, должен не просто спросить: «Какие блюда не содержат глютен?», но уточнить: «Это действительно важно, потому у меня целиакия».

А что до безглютеновой диеты для всех и каждого, то, согласно результатам недавнего исследования, опубликованного в журнале BMJ, она может повысить риск сердечно-сосудистых заболеваний за счет исключения из меню цельного зерна, которое помогает бесперебойной работе как сердца, так и сосудов.

Как вылечить синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника возникает у людей при снижении функциональной активности центральной нервной системы. На приеме у гастроэнтеролога пациенты жалуются на боли в эпигастральной области, ощущение распирания, вздутие живота, хронический запор или диарею. Перед тем как лечить синдром раздраженного кишечника, врач проводит диагностику пациента для установления фактора, спровоцировавшего нарушение перистальтики и пищеварения. В терапии заболевания используются различные группы препаратов, включая антидепрессанты и транквилизаторы.

Медикаментозное лечение

При составлении терапевтической схему определяющим фактором становится клиническое проявление, наиболее осложняющее жизнь пациента. Лечение по большей части направлено на устранение определяющего функционального расстройства:

  • гипертонус толстого отдела кишечника требует использования М-холиноблокаторов и спазмолитиков;
  • гипотонус толстой кишки хорошо поддается лечению прокинетиками и закрепляющими препаратами;
  • при синдроме раздраженного кишечника, протекающего на фоне дисбактериоза необходим курсовой прием эубиотиков.

Также учитывается психическое состояние больного, характер его поведения, готовность к продолжительному лечению. Антибактериальные препараты гастроэнтерологи назначают в крайних случаях, предпочитая обходиться энтеросорбентами или кишечными антисептиками. Антибиотики уничтожают полезную микрофлору, что только усугубляет состояние пациента. Цефалоспорины 2 и 3 поколения, макролиды и полусинтетические пенициллины применяются при присоединившейся к синдрому раздраженного кишечника бактериальной инфекции. Нередко в терапии СРК используются пробиотики и пребиотики — Энтерол, Хилак Форте, Бифидумбактерин, Лактобактерин, Линекс. Как правило, врачи рекомендуют принимать эубиотики на завершающей стадии лечения.

Антидепрессанты и транквилизаторы

Лечением СРК занимается не только гастроэнтеролог, но и психотерапевт. Хорошо помогают предотвратить клинические проявления заболевание индивидуальные или групповые занятия с психологом. Нередко такие сеансы позволяют избежать приема препаратов для лечения депрессии:

  • Тримипрамина;
  • Амитриптилина;
  • Доксепина;
  • Нортриптилина;
  • Имипрамина.

Эти препараты входят в группу трициклических антидепрессантов, подавляющих чрезмерное воздействие коры головного мозга на болезненные ощущения. Курсовой прием лекарственных средств нормализует иннервацию. При возникновении негативных эмоций перестают происходить непроизвольные сокращения гладкомышечной мускулатуры кишечника, которые становятся причиной диареи.

Использование трициклических антидепрессантов не только подавляет передачу нервных импульсов. Проблемы с пищеварением и перистальтикой провоцируют у человека развитие депрессивного состояния на фоне длительного лечения. Так что применение Амитриптилина или Нортриптилина позволяет устранить как причину патологического синдрома, так и его последствия. При серьезных неврологических нарушениях пациентам назначаются транквилизаторы:

А повышенную раздражительность хорошо устраняют препараты с растительным составом. Мягкое успокаивающее и седативное действие оказывает Персен, Тенотен, Деприм, экстракт пустырника и валерианы в таблетках.

В лечении синдрома раздраженного кишечника используются антидепрессанты, транквилизаторы, седативные средства

Спазмолитики

Врачи практически всегда включают в терапевтическую схему синдрома раздраженного кишечника анальгетики и спазмолитики. Препараты расслабляют гладкую мускулатуру мышечной стенки, снижая выраженность болевого синдрома. К наиболее часто назначаемым спазмолитикам относится Дротаверина гидрохлорид (Но-шпа). Когда живот болит часто и сильно, то лекарственное средство может применяться в инъекционных формах. Одним из недостатков Дротаверина является его способность расслаблять гладкомышечную мускулатуру всех внутренних органов.

Иногда это приводит к нежелательным последствиям, например, при беременности. Поэтому в последнее время практикуется применение спазмолитиков избирательного действия. Какими медикаментами можно устранить боли в желудочно-кишечном тракте:

  • Дюспаталин;
  • Мебеверин;
  • Дицетел.

Лекарственные средства хорошо переносятся и редко проявляют побочные действия. Также для устранения болей и спазмов используются Анальгин, Спазмомен, Папаверин. Суточные и разовые дозировки, а также продолжительность терапевтического курса определяет лечащий врач. При улучшении самочувствия пациента доза спазмолитиков постепенно снижается вплоть до их полной отмены. Устранить болезненные ощущения при избыточном газообразовании помогают пеногасители (Эспумизан). Активный ингредиент препарата симетикон снижает поверхностное натяжение пузырьков кишечных газов, которые начинают схлопываться, поглощаться слизистыми оболочками или выводиться через прямую кишку.

Слабительные средства

Раздражение кишечника нередко приводит к развитию хронических запоров нейрогенного происхождения. Невозможность долгое время осуществить дефекацию усугубляет ситуации, провоцирует психоэмоциональную нестабильность. Поэтому гастроэнтеролог с первого дня лечения назначает таким пациентам слабительные средства. Наибольшей эффективностью обладают препараты, оказывающие мягкое воздействие на тонус гладкой мускулатуры желудка и кишечника:

В состав слабительных средств входят лактулоза или макрогол, которые не абсорбируются в кишечнике и выводятся из организма человека в неизменном виде. Такие препараты обладают накопительным действием и предназначены только для курсового использования. Они поглощают избыток жидкости, размягчая каловые массы и способствуя их безболезненному выделению при дефекации. Лактулоза обладает свойствами пребиотиков, создавая в кишечнике среду, благоприятную для размножения полезных бактерий.

Нормализовать пищеварение и перистальтик при синдроме раздраженного кишечника помогут препараты с лактулозой

Закрепляющие препараты

Частым негативным признаком синдрома раздраженного кишечника становится диарея.

Стоит человеку немного перенервничать, как сразу возникают позывы к дефекации. Чтобы вылечить эту форму заболевания пациентам рекомендуется курсовой прием седативных препаратов и антидепрессантов. Для симптоматического лечения применяются энтеросорбенты:

  • активированный уголь;
  • Энтеросгель;
  • Полифепан;
  • Полисорб;
  • Смекта.

Эти лекарственные средства очищают желудочно-кишечный тракт от токсичных соединений, раздражающих слизистые оболочки и провоцирующие диарею. Хороший закрепляющий эффект дает использование Лоперамида или импортного аналога Имодиума. Но эти препараты обладают широким перечнем противопоказаний и не подходят для частого применения.

Лечебная диета

В лечении этой довольно деликатной болезни важную роль играет сбалансированное и рациональное питание. Функциональная активность кишечника понижается при употреблении продуктов с высоким содержанием жиров. У человека уже спустя 20-30 минут возникают клинические проявления метеоризма в виде вздутия живота, бурления и урчания, диареи. Поэтому гастроэнтерологи рекомендуют минимизировать, а лучше полностью исключить из ежедневного меню такие продукты и готовые блюда:

  • наваристые супы и борщи;
  • жирную рыбу (толстолобик, сом, чехонь) и мясо (свинина, утка, гусь);
  • цельное молоко, творог с большим содержанием жира;
  • кисломолочные продукты с ароматизаторами и красителями;
  • торты, пирожные, пирожки, шоколадные конфеты, карамель.

Также в рационе питания больного не должны содержаться продукты, которые могут спровоцировать повышенное газообразование. К ним относятся белокочанная капуста, лук, чеснок и все бобовые культуры. Во время лечения гастроэнтерологи рекомендуют употреблять пищу небольшими порциями, но часто — около пяти раз в день. Какие продукты должны присутствовать на столе больного с синдромом раздраженного кишечника:

  • крольчатина, телятина, куриная грудка, молодая баранина;
  • биокефир, варенец, ряженка, нежирный творог;
  • карп, судак, лещ, морской окунь, морепродукты;
  • вязкие каши из гречихи, кукурузы, риса с небольшим количеством растительного масла;
  • галеты, сухое печенье, подсушенный белый хлеб;
  • запеченные или припущенные в небольшом количестве воды овощи;
  • мясные, рыбные, овощные супы-пюре.

Для данного заболевания характерно нарушение абсорбции питательных и биологически активных веществ. Организм человека испытывает острый дефицит витаминов, микро- и макроэлементов. Для восполнения их запасов и устранения симптомов авитаминоза врачи рекомендуют взрослым и детям прием сбалансированных комплексов — Центрума, Мультитабса, Пиковита, Селмевита, Макровита. Также для ускорения выздоровления необходимо ежедневно выпивать не менее двух литров жидкости. Это может быть чистая негазированная вода, ромашковый чай, настой из плодов шиповника, фруктовые компоты и ягодные морсы.

В лечении синдрома раздраженного кишечника важную роль играет сбалансированное питание

Рецепты народной медицины

В терапевтические схемы синдрома раздраженного кишечника врачи включают настои лекарственных трав: ромашки, календулы, аира, девясила, репейника. Они проявляют выраженную противомикробную, противовоспалительную и антисептическую активность. Регулярное употребление полезных напитков позволяет предотвратить тошноту, приступы рвоты и диарею. Приготовить целебные настои можно следующим образом:

  1. В эмалированную емкость поместить столовую ложку сухого растительного сырья и влить полтора стакана кипятка.
  2. Настаивать около часа, процедить.

Лечебный напиток следует пить 2–3 раза в день после еды. Многие настои сильно горчат, поэтому при отсутствии противопоказаний можно улучшить их вкус густым цветочным медом или ягодным джемом.

Клюквенный морс

В качестве обильного питья и в то же время терапевтического средства при СРК в народной медицине используется клюквенный морс. Входящие в его химический состав пектины, органические кислоты и флавоноиды очищают желудочно-кишечный тракт от шлаков и токсинов, купируют воспалительные процессы. Для лечения СРК нужно пить по стакану вкусного морса 3–4 раза в день после каждого приема пищи. Как готовить напиток из болотной ягоды:

  1. Три стакана свежих ягод измельчить и отжать сок.
  2. В сухой остаток добавить 1,5 л горячей воды, довести до кипения и потомить на медленном огне несколько минут.
  3. Снять с огня, остудить, процедить и смешать с соком.

Если у пациента нет в анамнезе гиперацидного или эрозивного гастрита, язвенной болезни, то народные целители советуют принимать чистый клюквенный сок по 0,3 стакана 2–3 раза в день после завтрака, обеда и ужина. Его можно разбавлять кипяченой холодной водой, добавлять мед, немного сахара или искусственных подсластителей.

Водный настой прополиса

Синдром раздраженного кишечника хорошо поддается лечению прополисом. Эта липкая тягучая масса производится пчелами из клейких веществ древесных почек и цветочной пыльцы. Прополис насыщен биологически активными соединениями, микроэлементами и витаминами так необходимыми для оптимального функционирования пищеварительного тракта. Приготовить целебный напиток можно по такому рецепту:

  1. В 200 мл горячей воды добавить измельченный прополис на кончике ножа.
  2. Кипятить раствор на медленном огне в течение 20 минут.
  3. Остудить и при желании добавить чайную ложку густого цветочного меда.

Водный настой прополиса лучше всего принимать по стакану за полчаса до сна. Его регулярное употребление позволит не только избавиться от вздутия живота и диареи, но и устранить повышенную нервную возбудимость — одну из причин СРК.

Для лечения синдрома раздраженного кишечника в народной медицине активно используется прополис

Зеленый чай с мелиссой, чабрецом, душицей

Эффективными народными средствами от синдрома раздраженного кишечника являются чаи с лекарственными растениями, содержащими комбинацию эфирных масел. К таким травам относятся мелисса, мята, душица, чабрец. Эфирные масла обладают выраженными спазмолитическими свойствами, расслабляют гладкомышечную мускулатуру кишечника. Немаловажное значение имеет способность душистых растений устранять психоэмоциональную нестабильность, улучшать качество сна, избавлять от депрессивного состояния.

Приготовление полезного напитка имеет свои особенности:

  1. В эмалированный чайник всыпать по чайной ложке крупнолистового зеленого чая и растительного сырья.
  2. Заварить смесь 2 стаканами горячей воды (температура 90–95 °C).
  3. Настаивать 15–20 минут, процедить.

Пить зеленый чай с ароматными травами следует два раза в день после еды. Его вкус улучшит добавление меда, слегка размятых ягод, кусочков фруктов. Употребление зеленого чая препятствует развитию бродильных и гнилостных процессов в желудочно-кишечном тракте.

Соблюдение врачебных рекомендаций относительно образа жизни и приема препаратов позволит полностью избавиться от синдрома раздраженного кишечника. Об этом свидетельствуют отзывы бывших пациентов гастроэнтерологов.

Валентина Щербакова, Ростов-на-Дону:

«СРК развился у меня на фоне послеродовой депрессии. Заболевание диагностировать сразу не смогли, что совсем не улучшило мое состояние. Но все-таки повезло с грамотным врачом — назначил Элениум, Полифепан, а затем Бифидумбактерин. Прошло уже два года, о болезни остались только воспоминания».

Кирилл Б. Москва:

«Проблемы на работе привели к проблемам с пищеварением. Через несколько минут после еды едва успевал добежать до туалетной кабинки. Гастроэнтеролог назначил Линекс и консультации у психотерапевта. Ровно через две недели состояние полностью стабилизировалось».

Марина Коновалова, Пермь:

«Синдром раздраженного кишечника появился после развода. Сначала возникла депрессия, апатия, а затем хронический запор. Доктор назначил Дюфалак, Афобазол, поливитамины и Аципол. Я лечилась около месяца, полностью избавилась не только от запора, но и от депрессии».

Синдром раздраженного кишечника трудно поддается терапии. Люди, которые лечатся только народными средствами, противодиарейными или слабительными препаратами, не избавятся от такого серьезного заболевания. Ускорить выздоровление и избежать нежелательных последствий патологии поможет только совместная работа гастроэнтеролога, психолога и психотерапевта.

Синдром раздраженной кишки (СРК): новые представления об этиопатогенезе и лечении

В статье обсуждается новый подход в лечении синдрома раздраженной кишки с использованием бутирата кальция в сочетании с пребиотиком инулином не только для нормализации микробиоты, но также с целью купирования болевого синдрома.

We discuss new treatment’s approach in therapy of irritable bowel syndrome with calcium salt of butyrate and inulin as probiotic for not only normalization of the intestinal microbiome, but also for anesthetic effect in patients with irritable bowel syndrome.

До настоящего времени общепринято, что синдром раздраженного кишечника (СРК) — функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.

Для диагностики СРК сейчас рекомендуют использовать так называемые Римские критерии III [1], по которым СРК диагностируется, если у больного имеются рецидивирующие боли или дискомфорт в животе по меньшей мере три дня в течение месяца на протяжении последних трех месяцев и эти проявления сочетаются с двумя из трех следующих признаков:

1) боли (или дискомфорт) уменьшаются после акта дефекации;
2) боли сопровождаются изменениями стула;
3) боли связаны с изменениями консистенции стула.

Предлагается также оценивать кал по Бристольской шкале, которая определяет семь его вариантов (рис. 1).

Тип кала 1 и 2 определяет запор, тип кала 6 и 7 — понос.

По Римским критериям III выделяют следующие варианты СРК:

1) СРК с запорами (стул 1-го или 2-го типа > 25%, а жидкий стул 25%, а твердый стул 25% всех опорожнений кишечника;
4) неклассифицируемый (неспецифический) вариант СРК — нарушения стула, несоответствующие другим вариантам СРК.

Этим заболеванием чаще болеют женщины (2:1). Пик заболеваемости приходится на возраст 21–40 лет, однако болеть этим заболеванием могут и дети в возрасте 14–17 лет (чаще — девочки). Значительно реже СРК возникает после 40–50 лет, а первое появление отдельных его симптомов у людей старше 60 лет делает диагноз СРК маловероятным и требует исключения органических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Статистические данные о распространенности СРК в разных странах показывают, что этим заболеванием страдает приблизительно 20% всего населения, причем распространенность СРК может варьировать в различных популяциях в пределах одной страны [2, 3].

Вопросы этиологии и патогенеза СРК и понятие о функциональных заболеваниях

Конечно, термин «функциональное заболевание» условен, поскольку за любой функцией стоит та или иная структура, нарушение которой и приводит к нарушению функции. Поэтому многие клиницисты и морфологи выступали и выступают против термина «функциональные заболевания». В последние годы наиболее последовательным критиком этого понятия, в частности в отношении СРК, выступает Я. С. Циммерман [4].

При выделении всей группы так называемых «функциональных заболеваний», в том числе и СРК, обычно имеют в виду отсутствие явных органных изменений при визуальном обследовании органа (по отношению к СРК — данные колоноскопии) и (в идеале) отсутствие специфических для какого-либо органического заболевания гистологических изменений (на уровне светового микроскопа). Иначе говоря, функциональные заболевания ЖКТ — это группа заболеваний, при которых специфическая структурная причина желудочных и кишечных недомоганий не определяется обычными методами исследования [5]. Вместе с тем в настоящее время показано, что в слизистой оболочке кишки у больных СРК может возникать воспаление с выделением различных биологически активных соединений, которые, в частности, стимулируют пролиферацию гладких мышц, что изменяет перистальтику кишки. Иногда такие изменения вторичны и возникают из-за присоединившегося дисбиоза, но иногда они могут ему предшествовать. Обнаружены также ультраструктурные изменения слизистой оболочки толстой кишки (электронная микроскопия): утолщение и разрыхление базальной мембраны, избыточное отложение коллагеновых волокон в субэпителиальной зоне, дистрофические изменения отдельных клеток эпителия и ряд других находок. Почти у половины больных с СРК повышена активность и количество воспалительных клеток в слизистой оболочке кишки [6], повышена экспрессия провоспалительных и понижена экспрессия противовоспалительных цитокинов [7, 8]. Иногда у больных СРК обнаруживают следующие особенности воспалительного инфильтрата слизистой оболочки кишки: преобладание энтерохромаффинных клеток, секретирующих серотонин (это вызывает усиление моторики), а также скопление тучных клеток и их дегрануляция в зоне нервных окончаний (это изменяет восприятие боли) [9–12].

Все это еще раз подчеркивает условность выделения группы «функциональных заболеваний».

Если один из главных авторов внедрения в клиническую практику диагноза СРК профессор Douglas A. Drossman в 1998 г. однозначно высказался, что СРК — биопсихосоциальное заболевание [13], то в 2006 г. он же писал: «В последние годы гистологические находки показали, что различия между функциональными и органическими изменениями стали размытыми» [14], а в 2013 году: «СРК — совокупность симптомов с гетерогенными определяющими факторами» [15].

Существует много факторов, способствующих развитию СРК. Как и при всех хронических заболеваниях, существенную роль в развитии СРК играет наследственность. Обнаружено, что 1/3 больных СРК имеют кровных родственников со сходной симптоматикой, а конкордантность в развитии СРК у разнояйцевых близнецов составляет 13%, а у однояйцевых — 33% [16]. Выявлена роль генетического полиморфизма генов, ответственных за синтез противовоспалительных и провоспалительных цитокинов (соответственно интерлейкина-10 и фактора некроза опухоли альфа), а также генов ферментов обратного захвата серотонина [17, 18]. Установлена роль генетического полиморфизма генов g-протеина, влияющего на центральную нервную систему и местную регуляцию моторной функции кишки, а также полиморфизм генов альфа-2-адренорецепторов кишки [19].

Нарушение моторики кишечника само по себе способствует развитию дисбиоза, в частности, снижению содержания полезной сахаролитической микрофлоры. Впрочем, следует иметь в виду, что возможен не только так называемый таксономический дисбиоз, при котором меняется видовой состав микрофлоры, не только количественные сдвиги в составе индигенной микрофлоры, например, при СИБР — синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке, но и метаболический дисбиоз, при котором из-за неблагоприятных условий меняется метаболическая активность индигенных видов микроорганизмов [62].

Микробиота способна управлять моторикой кишечника: Bifidobacterium bifidum и Lactobacillus acidophilus усиливают пропульсивную моторику, а Escherichia ssp. ее угнетают [20].

У больных СРК практически всегда имеет место дисбиоз толстой кишки, а синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (уровень обсеменения более 10 5 КОЕ) выявляется у большинства больных. При развитии дисбиоза кишечника практически всегда страдает сахаролитическая микрофлора, синтезирующая в процессе метаболизма короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК), которые необходимы для нормальной функции колоноцитов и которые не образуются макроорганизмом. Масляная кислота (бутират), ацетоуксусная кислота (ацетат) и пропионовая кислота (пропионат) составляют около 83% КЖК, образующихся в кишечнике [21]. Концентрация этих КЖК в кишечнике колеблется от 60 до 150 ммоль/кг [22], а соотношение ацетат/пропионат/бутират обычно постоянно и составляет 60:25:10 [23]. КЖК быстро всасываются эпителием кишечника — пик абсорбции в слепой кишке и восходящей кишке [24]. Одной из важнейших КЖК является бутират — важнейший источник энергии для колоноцитов [25]. Помимо этого, бутират оказывает многообразное действие по обеспечению гомеостаза толстой кишки (см. рис. 2 — по Н. Hamer и соавт. с изменениями) [26].

Основными продуцентами бутирата являются Clostridium spp., Eubacterium spp., Fusobacterium spp., Butyrivibrio spp., Megasphaera elsdenii, Mitsuokella multiacida, Roseburia intestinalis, Faecalibacterium prausnitzii и Eubacterium hallii [27]. В последние годы многие авторы выявили изменения экспрессии toll-like-рецепторов (TLR) слизистой оболочки кишечника, что подчеркивает принципиальную роль дисбиоза кишечника и умеренно выраженного иммунного воспаления в развитии СРК [28, 29]. TLR в физиологических условиях взаимодействуют с лигандами нормальной микрофлоры кишечника. Такое распознавание комменсальной микрофлоры необходимо для поддержания нормального гомеостаза — это обеспечивает баланс функций кишечного эпителия и других клеток, баланс синтеза про- и противовоспалительных цитокинов и различных протективных факторов [30].

Например, в ряде исследований у больных СРК выявлено снижение концентрации в сыворотке крови антивоспалительного цитокина интерлейкина-10 и повышение провоспалительного цитокина — фактора некроза опухоли альфа [31].

При целом ряде патологических состояний выявлена активация различных TLR и повышение количества выделяемых провоспалительных цитокинов и других биологически активных веществ [32]. У больных СРК обнаружена повышенная экспрессия TLR-4 и TLR-5, ответственных за распознавание соответственно липополисахарида и флагеллина, и оба эти вещества определяют грамотрицательные бактерии [33]. При этом в крови определяется повышенный уровень антифлагеллиновых антител, и это коррелирует с повышенной проницаемостью слизистой оболочки кишки [34]. Высказано предположение о существовании в ряде случаев синдрома перекреста между СРК и воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) (overlap of IBD and IBS). В частности, возможно сохранение симптомов, укладывающихся в клиническую картину СРК (по Римским критериям) у больных с почти полной гистологической ремиссией язвенного колита (ЯК) [35]. Существует мнение, что наличие персистирующего воспаления слизистой оболочки толстой кишки более 6 месяцев у больных с симптомами СРК позволяет ставить диагноз ЯК легкого течения [11].

Все эти находки не противоречат тезису о значимости эмоциональных и когнитивных нарушений в генезе различных вариантов СРК. С этой точки зрения важно подчеркнуть, что факторами риска развития СРК являются некоторые личностные особенности — склонность к истероидным реакциям, ипохондрии, агрессивность, канцерофобия. Иногда имеет место синдром маскированной депрессии. В последние годы нарушения со стороны центральной нервной системы (ЦНС) подтверждены с помощью позитронно-эмиссионной томографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга [36, 37]. В частности, показана повышенная активность anterior cingulate cortex [38]. Эти находки коррелируют с нарушением тонуса прямой кишки и рядом нервно-психических расстройств. Показано, что нормальная микробиота контролирует эмоции и стрессовые реакции [39]. В моделях на животных показано влияние микробиоты на сигнальные процессы в ЦНС и аффективное поведение; в отсутствии нормальной микробиоты нарушается обмен серотонина в ЦНС, и это может носить необратимый характер [40].

Все биологические ритмы находятся в строгой зависимости от основного водителя циркадианных ритмов, который расположен в супрахиазматических ядрах гипоталамуса, а посредником, доносящим регулирующие сигналы до органов, является мелатонин. Продукции мелатонина подчинены все эндогенные ритмы нашего организма [41]. Мелатонин регулирует моторику, секрецию и микроциркуляцию кишечника в соответствии с биоритмами пищеварительных функций [42], и при СРК снижается его секреция.

Гетерогенность СРК

Гетерогенность этиологии и патогенеза СРК позволяет в настоящее время выделить несколько клинико-патогенетических вариантов СРК (фенотипов). Одним из первых был выделен постинфекционный вариант СРК (ПИ-СРК) — развитие болезни после перенесенной острой кишечной инфекции (чаще — бактериальной). Считается, что почти у трети больных с СРК развитию этого синдрома предшествовала острая кишечная инфекция и почти у 25% больных, перенесших острую кишечную инфекцию, возникает после этого СРК [43]. По многочисленным исследованиям различных авторов частота развития ПИ-СРК после перенесенной бактериальной кишечной инфекции колеблется от 4% до 31% [44]. К факторам риска развития ПИ-СРК относят женский пол, молодой возраст, длительное лечение острой кишечной инфекции антибиотиками, возможно, характер возбудителя (Salmonella spp., Shigella spp., Compylobacter spp. и ряд других возбудителей), тяжесть течения острой инфекции (степень выраженности интоксикационного синдрома) и психологические расстройства [45]. В последнее время показано, что после некоторых острых вирусных гастроэнтеритов, в частности, вызванных норовирусами, может также возникать ПИ-СРК [46]. Считается, что риск развития СРК в течение одного года после перенесенной кишечной инфекции возрастает в 12 раз. Чаще при этом возникает СРК с преобладанием диареи.

Важным фактором патогенеза постинфекционного СРК являются нарушения интрамуральной нервной системы кишки, приводящие к повышенной висцеральной чувствительности, а также расстройства регуляторных воздействий со стороны ЦНС [2]. Также после перенесенной кишечной инфекции воспалительный процесс может персистировать в слизистой оболочке толстой кишки (ТК) и соседних лимфатических узлах и имеет место гиперплазия и гиперфункция тучных клеток, активация моноцитов — это индуцирует иммунное воспаление [47].

В последние годы выделен еще один вариант СРК (фенотип), при котором доказана роль некоторых пищевых компонентов как триггеров возникновения симптомов СРК — в частности, сенсибилизация к глютену [48–50]. У этих больных нет целиакии — у них отсутствуют антитела к тканевой трансглютаминазе и нет атрофических изменений слизистой оболочки тонкой кишки, но присутствуют антиглиадиновые антитела. Авторы применили у этих больных аглютеновую диету, и все симптомы СРК были купированы. Они вполне справедливо задаются вопросом — нет ли среди больных СРК лиц с сенсибилизацией к каким-то другим пищевым антигенам?

Недавно был предложен еще один вариант СРК, связанный с дивертикулярной болезнью (ДБ), причем замечена достоверная связь возникновения симптомов СРК с преобладанием диареи при локализации дивертикулов в левой половине ТК или билатерально (но не при дивертикулах только в правой половине ТК!) [51]. Еще раньше было показано, что после перенесенного острого дивертикулита риск развития симптомов СРК возрастает почти в 5 раз в течение последующих 6 лет [52]. Впрочем, в этих ситуациях некоторые авторы предлагают говорить не о особом варианте СРК, а об СРК-подобной дивертикулярной болезни [53].

В возникновении многих симптомов (болевой синдром, метеоризм, урчание) СРК играет роль повышенное газообразование и висцеральная гиперчувствительность к избыточному количеству кишечного газа. Существенную роль в нарушении моторики ТК, приводящей к запору, играют метансинтезирующие микроорганизмы, в частности Methanobrevibacter smitbii (они составляют 10% всех прокариот в кишечном микробиоме). Метан тормозит моторику кишки, и у больных с запором часто находят избыточную продукцию метана [54].

При любом из вариантов СРК часто встречаются сопутствующие симптомы, относящиеся к другим отделам ЖКТ:

  • симптомы функциональной желудочной диспепсии (до 87% больных);
  • симптомы нарушения функции желчевыводящих путей (дисфункция желчного пузыря и/или сфинктера Одди).

Часто встречаются также внекишечные сопутствующие симптомы и коморбидные состояния (70–95% пациентов с СРК): боли в поясничной области, хроническая тазовая боль (50%), дизурия, дисменорея, синдром хронической усталости (51%), фибромиалгия (20–50%), патология височно-нижнечелюстного сустава (64%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [2]. Очень часто встречаются изменения со стороны ЦНС: нарушения сна, синдром тревоги, тревожно-ипохондрический синдром, тревожно-депрессивный синдром.

Диагноз СРК является диагнозом «исключения» — необходимо установить, что у больного нет других (органических) заболеваний пищеварительной трубки. Для этого следует помнить так называемые «сигналы тревоги», которые делают сомнительным диагноз СРК и требуют тщательного лабораторно-инструментального обследования. К «сигналам тревоги» относятся: примесь крови в кале, полифекалия, появление симптомов в ночные часы, лихорадка, немотивированное похудание, стойкое снижение аппетита, локализованные стойкие боли, анемия, повышение СОЭ, начало заболевания в пожилом возрасте. При типичном течении СРК ни одного из этих симптомов не должно быть. При наличии хотя бы одного из них необходимо дополнительное обследование кишечника и при необходимости — других органов и систем.

Лечение СРК

При всей гетерогенности СРК существуют по крайней мере три момента, которые объединяют различные варианты этого заболевания и которые встречаются у всех больных и требуют терапевтической коррекции: психосоциальная компонента, нарушение моторики ТК и дисбиоз кишечника. Соответственно, лечебные мероприятия должны быть направлены на коррекцию всех этих нарушений. Изменения со стороны ЦНС могут быть достаточно стойкими и часто требуют привлечения к лечебным мероприятиям как медикаментозной терапии, так и различных психотерапевтических методик. Для лечения нарушенной моторики кишки используются современные селективные спазмолитики и нормокинетики. В этой статье мы уделим основное внимание коррекции ключевых нарушений кишечной микробиоты. Уже давно используются пребиотики и пробиотики, точнее, симбиотики, то есть препараты, содержащие не один вид микроорганизмов, а комбинацию живых культур микроорганизмов нескольких видов. Следует иметь в виду, что пробиотики действуют только во время курсового лечения ими и в течение нескольких дней после прекращения приема отмирают, так как являются чужеродными для макроорганизма. Помимо этого, действие пробиотиков не является строго направленным, поскольку микроорганизмы выделяют огромное количество биологически активных веществ разнонаправленного действия.

В связи с этим более перспективным является использование пребиотиков, которые создают благоприятные условия для роста и деятельности индигенной микрофлоры, восстанавливая тем самым ее количественные и качественные характеристики. Среди большого количества имеющихся пребиотиков широкое распространение получили пищевые волокна, в частности — гидрофильные волокна из наружной части семян подорожника овального (plantago ovata, или psyllium) — препарат Мукофальк. Это средство за счет гель-формирующей фракции оказывает цитопротективное и противовоспалительное действие на эпителий кишечника, усиливает желчеобразование и снижает уровень холестерина, за счет неферментируемой фракции нормализует моторику кишечника, а за счет быстроферментируемой кишечными бактериями фракции оказывает пребиотическое действие [55, 56].

В последние годы мы также получили возможность использовать сравнительно новый класс веществ, которые получили название метабиотиков — аналогов метаболитов кишечной микрофлоры.

Одним из первых таких препаратов является Закофальк, в состав которого входит бутират (в виде соли масляной кислоты — бутирата кальция — 250 мг) и пребиотик инулин (250 мг). Препарат является инновационной лекарственной формой на основе полимерной матриксной структуры, которая обеспечивает непосредственную доставку и высвобождение действующих веществ на всем протяжении толстой кишки. Оптимальным является прием повторными месячными курсами по три таблетки в сутки до еды. Следует также подчеркнуть, что в состав современных симбиотиков не входят наиболее активные продуценты бутирата, о принципиальной роли которого в гомеостазе было ранее сказано.

Доказано прямое противоспалительное действие бутирата — под его влиянием снижается секреция провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-α, оксид азота, гамма-интерферон, ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ-8, снижается кишечная экспрессия TLR-4, который считается важным компонентом врожденного иммунитета и который, при избыточной продукции, приводит к развитию воспаления кишечника. Бутират также стимулирует высвобождение противовоспалительного цитокина ИЛ-10 из моноцитов [26]. С учетом обнаруженных у многих больных СРК воспалительных изменений в толстой кишке назначение Закофалька при этом заболевании представляется весьма перспективным. В литературе имеются данные об эффективности Закофалька. Так, по данным одного двойного, слепого, рандомизированного и плацебо-контролируемого исследования показана статистически достоверная эффективность препарата по сравнению с плацебо в отношении купирования болевого синдрома и нормализации стула [57]. Помимо противовоспалительного действия бутират, возможно, снижает висцеральную гиперчувствительность толстой кишки [58], что еще больше расширяет возможности его применения при СРК. Снижение висцеральной гиперчувствительности при использовании бутирата, возможно, происходит путем модуляции активности 5-окситриптамина (серотонина) — важного нейротрансмиттера, выделение которого стимулирует бутират [59]. В двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании S. A. Vanhoutvin и соавт. [60] изучали эффект ректального введения масляной кислоты на висцеральную гиперчувствительность у здоровых добровольцев. Каждый участник исследования ежедневно вводил себе перед сном бутират (50 и 100 ммоль) или физиологический раствор (плацебо) с помощью ректальных клизм. Соответственно, три режима — три периода по одной неделе. Эффект масляной кислоты на боль и дискомфорт, вызванные раздуванием ректального баллона, оценивали по визуальной аналоговой шкале. Результаты исследования показали, что введение масляной кислоты повышало пороги болевой чувствительности и снижало дискомфорт. При этом отмечено, что введение бутирата имело дозозависимый эффект: чем выше была доза бутирата, тем больше снижалась висцеральная чувствительность (рис. 3). В настоящее время применение масляной кислоты в качестве лекарственного средства для снижения висцеральной чувствительности запатентовано в Евросоюзе.

С целью оценки эффективности Закофалька в комплексной терапии пациентов с СРК мы провели собственное открытое исследование. Нами были обследованы 37 больных СРК в фазе обострения в возрасте от 19 до 40 лет, среди них женщин было 29 человек, мужчин — 8. Все больные соответствовали по клинической картине Римским критериям III, и у всех было нарушение стула — чаще двух раз в сутки, преимущественно 5-й тип кала по Бристольской шкале. У всех больных в той или иной степени страдало качество жизни. При этом в период обследования у больных не было клинических проявлений какой-либо другой острой или хронической патологии, кроме СРК, которая могла бы влиять на качество жизни. Больные были разделены на две группы по 18 и 19 человек соответственно. Больные обеих групп получали нормокинетики или селективные спазмолитики в сочетании с пробиотиком. Больным 2-й группы дополнительно назначался препарат Закофальк по 1 таблетке 3 раза в сутки. Длительность курса терапии была 1 месяц. До начала лечения и в его конце больные заполняли анкету оценки качества жизни (SF-36), несколько измененную в соответствии с целями исследования — учитывался характер стула, его кратность и степень выраженности болевого синдрома в брюшной полости. Больные дважды посещали врача — до начала лечения и через 1 месяц. Анкеты заполнялись в период посещения. Анализировалось качество жизни до и после месячного курса терапии.

В результате лечения у всех больных обеих групп было достигнуто клиническое улучшение — урежение частоты стула и нормализация его типа — почти у всех больных он стал соответствовать 3-му или 4-му типу по Бристольской шкале кала (у 34 больных из 37 — 91,8%), а также произошло значительное уменьшение (у 21 больного) или полное исчезновение болевого синдрома (у 16 больных). При этом в первой группе больных полное прекращение болей было у 3 человек, а во второй группе (больные, принимавшие Закофальк) — у 13 человек (рис. 4). Разница статистически достоверна: р

В. И. Немцов, докор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Смотрите еще:

  • Боль в правом боку живота отдающая в ногу Боли в правом боку: 8 причин Причина 1. Аппендицит Аппендицит (воспаление червеобразного отростка слепой кишки) –одна из самых распространённых причин боли в правой половине живота: с ним […]
  • Застой каловых масс в сигмовидной кишке Запор, что это такое? Лишь единицы из всей многомиллионной массы людей по-настоящему знают о роли толстого кишечника в деле поддержания крепкого, стабильного здоровья. Мудрецы древности, […]
  • Целлюлоза попавшая в желудочно кишечный тракт человека Первая часть. Задания, оцениваемые в 1 балл Дом Учителя Уральского федерального округа XI Международная Олимпиада по основам наук Второй этап. Высшая лига. Научный руководитель по […]
  • Мкб зно сигмовидной кишки Класс II. Новообразования (C00-D48) Материал опубликован 18 марта 2015 в 10:38. Обновлён 18 марта 2015 в 12:11. Приказ Минздрава России от 7 ноября 2012 г. № 605н "Об утверждении […]
  • Медикаментозное лечение эрозивного эзофагита Основные аспекты терапии при рефлюкс-эзофагите Сейчас специалисты придерживаются нескольких схем лечения рефлюкс-эзофагита. Каждая из них подбирается индивидуально, с учетом всех […]
  • Овёс при гастрите с повышенной кислотностью Рецепты от гастрита с повышенной кислотностью Свежеотжатый картофельный сок Сырые клубни картофеля вымыть, вытереть и протереть через мелкую терку. Через марлю отжать из картофельной […]