Лечение травмы прямой кишки

Оглавление:

Обширный разрыв прямой кишки инородным телом. Случай из практики Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Байбеков Е.Ш. ,

Текст научной работы на тему «Обширный разрыв прямой кишки инородным телом. Случай из практики »

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

Обширный разрыв прямой кишки инородным телом. Случай из практики

Бурабайская ЦРБ, г. Щучинск, Акмолинская область

Травмы толстой кишки (особенно прямой) в мирное время в экстренной хирургии встречаются не часто. По данным А.М. Аминева (1963) травмы прямой кишки представлены двумя группами.

В первую группу выделены травмы, связанные с воздействием на кишку внутренних причин. Это самопроизвольные разрывы прямой кишки во время дефекации, при падении и тяжелой физической нагрузке. Сюда относят и повреждения прямой кишки и промежности, связанные с родовой травмой.

Травмы второй группы связаны с внешним воздействием на прямую кишку и подразделяются на:

1. ранения прямой кишки, нанесенные твердым острым предметом;

2. травмы при переломах костей таза или повреждения мягких тканей аноректальной области тупым предметом;

3. повреждения прямой кишки при медицинских манипуляциях;

4. повреждения прямой кишки при операциях на соседних органах;

5. разрывы прямой кишки и других отделов толстого кишечника от воздействия сжатого воздуха;

6. разрывы прямой кишки при половых сношениях.

Мы хотели бы привести случай из нашей практики, когда инородное тело проникает в брюшную полость через разрыв прямой кишки.

18.09.10 г больная Н., 38 лет, ведущая асоциальный образ жизни, злоупотребляющая алкоголем, была доставлена в приемный покой Бурабайской ЦРБ фельдшером скорой медицинской помощи. Травма около 2-3 часов до поступления. Внятно объяснить обстоятельства травмы больная не в состоянии из-за тяжести травмы и алкогольного опьянения. Жалобы на боли в животе, в области прямой кишки. Со слов фельдшера скорой помощи при визуальном осмотре в области заднего прохода было обнаружено инородное тело (стеклянная бутылка 0,5л). На месте инородное тело удалено. Больная доставлена в п/п Бурабайской ЦРБ. Госпитализирована в х/о.

Объективно: Общее состояние при поступлении больной тяжелое за счет полученной травмы. Сознание приглушено. Алкогольное опьянение тяжелой степени. Словесный контакт с больной не удается.

Кожные покровы чистые, бледной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких — дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧД 22/мин. Сог — деятельность ритмичная, тоны приглушены, тахикардия 98 в мин. АД — 80/40 мм. рт. ст. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Живот обычной формы, не вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации — активное мышечное напряжение во всех отделах. Резко положительные симптомы раздражения брюшины

Локально: В анальной области имеются ссадины. Из анального отверстия и влагалища умеренное кровотечение, кровь алого цвета в небольшом количестве.

Per rectum: на расстоянии 5,0 см от анального отверстия обнаружено ранение передней стенки прямой кишки в ампулярной и надампулярной части, в продольном направлении.

Обследование: Общий анализ крови от 18.09.10г: Нв-116 г/л; эритр-3,72х1012/л; лейк -13,2х10 9/л; СОЭ-42 мм/ч, Ht-34 %.

Время свёрт: нач — 3 мин 45 сек; кон — 4 мин 30 сек. Длит. кровотеч. — 0 мин 30 сек.

Общий анализ мочи: сол-жёлт; прозр-ая; белок — отриц; уд.вес — 1028; эпителий — мало; лейк — 8-10 в п/зр, эритр — 1820 в п/зр.

Биохимический анализ крови от 18.04.10: общий белок — 67 г/л, мочевина — 5,8 ммоль/л; общ. билирубин — 20,2 ммоль/л; прямой — 2,9 ммоль/л; АлаТ — 0,12; АсаТ -0,12, сахар крови 5,2 ммоль/л.

Фибриноген — 5,8 г/л; ПВ — 17 сек; ПО — 1,21, АЧТВ — 40 сек.

Сахар крови 5,2 ммоль/л.

После проведения противошоковых мероприятий больная подана в операционную.

Диагноз предварительный: Обширный разрыв прямой кишки инородным телом. Разрыв подвздошной кишки. Внутрибрюшное кровотечение средней степени тяжести. Травматический шок II степени. Алкогольное опьянение.

Операция: Лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Ушивание разрыва толстой кишки, брыжейки тонкой кишки. Наложение сигмастомы. Дренирование брюшной полости.

Инртаоперационно: под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости около 1,0 литра крови. При ревизии — обнаружены разрыв передней стенки прямой кишки длиной до 15,0 см., а так же разрыв брыжейки тонкой (подвздошной) кишки. Участок тонкого кишечника розового цвета, нарушения питания нет. Кишечник жизнеспособен. При дальнейшей ревизии в правом и левом боковых каналах обнаружены инородные тела (две стеклянные бутылки ёмкостью 0,5 литра). Произведено ушивание разрыва передней стенки прямой кишки двухрядными шелковыми швами. Произведено

Вестник хирургии Казахстана №2, 2011

пересечение толстой кишки в ректосигмоидном отделе, ушивание раны дистального отдела прямой кишки непрерывным и двумя полукисетными швами. Проксимальный отдел выведен в виде сигмастомы в левой половине живота. Ушивание разрыва брыжейки тонкой кишки. Дренирование брюшной полости. Послойные швы на рану. В ампулу прямой кишки установлен тампон, обильно пропитанный мазью Вишневского.

В послеоперационном периоде у больной развилась застойная пневмония. Сигмастома открыта на 3 сутки.

Лечение: 1) а/б терапия; 2) обезболивающие средства; 3) инфузионная терапия; 4) стимуляция кишечника; 5) антикоагулянты; 6) мочегонные средства; 7) препараты железа; 8) гипотензивные средства; 9) гемостатическая терапия.

Клинический диагноз: Обширный разрыв прямой кишки инородным телом. Разрыв подвздошной кишки. Внутрибрюшное кровотечение средней степени тяжести. Травматический шок II степени. Алкогольное опьянение. Застойная пневмония.

Общее состояние больной при выписке — удовлетвори-

тельное. Сознание ясное. Самочувствие не страдает. Сон и аппетит не нарушены. По органам жалоб нет. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Послеоперационная рана чистая, заживление первичным натяжением. Из брюшной полости дренаж удален на 4-е сутки. Швы сняты на 10-11-е сутки. Сигмастома функционирует. Диурез в норме. Больная выписана на 27 сутки. Лабораторные анализы в пределах нормы.

Контрольный осмотр больной через 3 месяца после операции. Состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Колостома функционирует.

В дальнейшем больной было рекомендовано: реконструктивная операция через 6 месяцев.

1. Б.Л. Канделис. «Неотложная проктология», 1980 г., глава 10.

2. Ю.Г. Шапошников. «Диагностика и лечение ранений», 1984 г., глава XIII. с..278-280.

Иммунологические исследования в оценке эффективности экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии

Алматинская многопрофильная клиническая больница Целью

настоящего исследования явилось изучение некоторых показателей неспецифического иммунитета у больных интраа-абдоминальной инфекцией, после комплексного лечения, включающий экстракорпоральную антибактериальную имму-нофармакотерапию.

Материалом нашего исследования

служили собственные наблюдения и изучения истории болезни 422 больных с гнойно-септическими осложнениями (ГСО) острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости находившихся на лечении в хирургическом отделении Алматинской многопрофильной клинической больнице, за период 2002-2010 гг.

В зависимости от применяемой лечебной тактики все больные в нашей работе были разделены на 2 группы: основную (216) и группу сравнения (206).

Основную группу составили 216 больных, в комплексном лечении которых была включена экстракорпоральная антибактериальная фармакотерапия по разработанной методике. В контрольную группу были включены 206 пациентов с осложненной интраабдоминальной инфекцией (ИАИ) получавшие традиционное комплексное лечение, включающие, кроме хирургического лечения, экстракорпоральную детоксикацию, антибактериальную терапию.

Причинами ИАИ у исследуемых больных были 5 основных нозологии: острый аппендицит (228), перфоративная язва желудка и ДПК (105), острый холецистит (38), острый панкреатит (67) и травмы органов брюшной полости (32).

У 366 (86,8%) больных, перед операцией, наблюдалась клиническая картина распространенного перитонита, у остальных 56 (12,2%) заболевание протекало с формированием абсцесса в брюшной полости (ограниченный перитонит) или забрюшин-ном пространстве.

Все больные были оперированы. Устранение основного очага перитонита заключалось в аппендэктомии у 224 (49,8%) больных с деструктивной формой аппендицита, у 86 (19,1%) больного произведено ушивание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в 19 случаях была произведена резекция желудка, в 38 случаях выполнена холецистэктомия, из них у 14 операция закончилась наружным дренированием холедоха, ушивание ран органов (печень, желудок, кишечник, брыжейка,

Экстракорпорал антибактериалдыц фармакотерапияныц тиiмдiлiгi багасындагы иммунологикалыц зерттеулер.

Алматы квп профилдi клиникалыц ауруханасы.

Зерттеу материалы pemiHde втк/’р хирургиялык аурулар жэне курсах, кууысы органдарынын жаракаттары мен ¡р/’цд/’ -септикалык кедерг¡лер¡ бар 422 наукастардын сыркатнама зерmmеулер¡ мен менш¡кm¡ бакылаулары кызмет кврсетт/’.

Абдоминалды инфекциясы бар наукастардын эр mYрл¡ дэрежедегi эндотоксикозымен иммуннограммаларынын анализi ай;ын иммуно дефицит орын алатынын кврсетт/’.

Интраабдоминалды; инфекциясы бар аурулардын жан-жа;ты емдеу ти/’мдт/’г/’н/’н жогарылату максатымен экстракорпорал антибиотикт/’к иммуно фармакотерапиясы эдс жасалып енд¡рiлген.

Абдоминалды инфекцияга шалдыккан ауруларды емдеу анализ/н/н ягни кешендi емдеуде 5 кун аралыгында ЭКАТ пайдаланганда лейкоцитарлы жYзiндiсiнде циклоферонмен анmибиоmикmердiн жогаргы дозасын колданып, имуномо-дулятор сипатын мен иммуно модуляторлардын касиет/’ жэне кабтеттт1’кпен алды Yлкен ядролы фагоциmmерд¡н фагоцитарлы белсендт^, лейкоциттерд1’н функционалдык белсенд1’л¡г1’н жагдай жасауга ие болды, жэне сарысу иммуноглобулиннн денгеШн Yлкейmm¡.

Immunological studies in assessing the effectiveness of extracorporeal antibakterialnoi farmakoterapii

Almaty Multidisciplinary Clinical

Material research were his own observations and study the medical Nstory of 422 patents w^h septic compHcations of acute surgcal d¡seases and ¡njunes of the abdom¡nal cavHum. Analys¡s ¡mmunograms patents wKh abdom¡nal ¡nfection, flow’mg Wth endotox¡cos¡s va^ng degrees, revealed that there ¡s a pronounced ¡mmunodefitsft.

To ¡mprove the effidency of complex treatment of patents w^h ¡ntraabdom¡nal ¡nfecton developed and ¡mplemented a method of extracorporeal ant¡b¡ot¡co¡mmunnopharmacotherap¡ (ECAT).

The results of treatment of patents Wth abdom¡nal ¡nfection ¡n treatment whch was used ECAT w¡th¡n 5 days, showed that us¡ng Ngh doses of ant¡b¡ot¡cs and cykloferons ¡n leukocyte suspensons,

Травма прямой кишки в мирное время (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Шугаев Анатолий Иванович, Ерастов Антон Михайлович, Дворянкин Дмитрий Владимирович

В статье рассматриваются особенности изолированных и сочетанных травм прямой кишки в мирное время , подчеркивается возрастающий удельный вес повреждений ее инородными телами. Констатируется отсутствие единой классификации повреждений прямой кишки, затрудняющей дальнейшее решение этой проблемы. Обсуждаются вопросы современной диагностики повреждений и алгоритм в диагностике инородных тел. Рассматриваются вопросы дифференцированной хирургической тактики при внутрибрюшинных и внебрюшинных повреждениях, хирургические доступы при внебрюшинных ранениях в зависимости от локализации и характера травм, отношение к разгрузочной сигмостоме. В мирное время частота осложнений при повреждениях прямой кишки колеблется от 3,6 до 27,7%, а при огнестрельных ранениях достигает 85%. Общая летальность в пределах 9–38,4%, при сочетанной травме может достигать 30–50%, что требует дальнейшего совершенствования их диагностики и лечебной тактики.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Шугаев Анатолий Иванович, Ерастов Антон Михайлович, Дворянкин Дмитрий Владимирович,

The article discusses the features of isolated and associated injuries of the rectum in peacetime, underlinean increasing number of injuries inflicted by foreign bodies. It argues that there is not a complete classification of rectal injuries, that further complicates the solution of this problem. The problems of modern diagnosis of injuries and algorithm of diagnosis of foreign bodies are discussed. The issues of diff erentiated surgical tactics of intraperitoneal and extraperitoneal injuries, surgical approaches for extraperitoneal injuries depending on the location and nature of the injuries, attitude toward use of colostomy are reviewed. In peacetime the frequency of complications of rectal injury ranges from 3,6% to 27,7%, and for gunshot wounds is up to 85%. Overall mortality accounts for 9–38,4%, with associated trauma can reach 30–50%, which requires further improvement of their diagnosis and treatment strategy.

Текст научной работы на тему «Травма прямой кишки в мирное время (обзор литературы)»

Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2013. Вып. 1

А. И. Шугаев, А. М. Ерастов, Д. В. Дворянкин

ТРАВМА ПРЯМОЙ КИШКИ В МИРНОЕ ВРЕМЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Общая характеристика повреждений прямой кишки. Среди всех повреждений органов брюшной полости на долю прямой кишки (ПК) приходится 1-5% [1; 2]. Частота ее повреждений увеличивается до 6,6% при переломах костей таза [3], а при ранениях ягодичной области достигает 19% [4]. В структуре всех повреждений толстой кишки удельный вес ПК колеблется от 4,8-5,8% [5; 6] до 40% [1; 2]. Внутрибрюшинные повреждения прямой кишки (ППК) выявляются у 37-44,5% пострадавших, внебрю-шинные у 55,5-57,5%, а сочетание вне- и внутрибрюшинного отделов на уровне 5,5-6% [3; 7; 8]. ППК преимущественно встречаются у мужчин [1].

Наиболее частыми причинами изолированных повреждений прямой кишки служат перфорации ее инородными телами, в том числе и при медицинских манипуляциях, а также колото-резаные раны ягодичной области и промежности [1]. В последнее время в структуре травм мирного времени возрастает удельный вес инородных тел [9, 10]. Среди всех отделов желудочно-кишечного тракта, инородные тела ПК составляют 13,1-18% [9]. В группе всех травм прямой кишки удельный вес инородных тел колеблется от 5% до 10%. Больные с инородными телами, введенными через задний проход, составляют 0,16-0,5% от числа всех проктологических больных [9; 11]. Местом миграции, задержки и перфорации инородных тел является ректосигмоидный отдел толстой кишки [9; 10].

Наиболее частыми причинами сочетанных ППК мирного времени являются: дорожно-транспортная травма (24,2-63,1%); ножевые ранения (12,3-30,2%); огнестрельные ранения живота и таза (9,4-30,3%); падения на острые предметы (16,3-20,5%), падения с высоты (5,4-14,1%); удар тупым предметом (4,3-7,2%); сдавление между двумя массивными предметами (4,3-5,9%) [3; 7; 8; 12; 13]. Сочетанная травма ПК всегда сопровождается шоком. В большинстве случаев ее повреждения сочетаются с травмами органов таза (мочевого пузыря, мочеточника), крупных сосудистых и нервных стволов, переломами костей таза [3; 14-16].

Классификация повреждений прямой кишки. Разработкой классификации ППК занимались многие авторы — А. М. Аминев, Л. Г. Школьников, Б. Л. Канделис, И. В. Попов, В. А. Демидов (см.: [17]). За рубежом существует специально разработанная шкала повреждений прямой кишки — RIS (Rectum Injury Scale), разработанная Американской ассоциацией хирургов-травматологов (AAST) [3; 7]. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. Несмотря на отсутствие единой классификации, большинство авторов признают очевидным практическое деление травм прямой кишки по характеру травмы: на открытые и закрытые, по анатомической локализации: на вну-

Шугаев Анатолий Иванович — д-р мед. наук, профессор, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова; e-mail: [email protected]

Ерастов Антон Михайлович — аспирант, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова

Дворянкин Дмитрий Владимирович — доцент, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова

© А. И. Шугаев, А. М. Ерастов, Д. В. Дворянкин, 2013

трибрюшинные (простые, с повреждением соседних органов) и внебрюшинные (простые, с повреждением окружающих органов и с повреждением сфинктерного аппарата), по глубине повреждения: на повреждения слизистой с подслизистой гематомой и повреждение всех слоев ПК. Отдельным видом ППК целесообразно считать закрытые повреждения с ушибом стенки прямой кишки с образованием субсерозной и суб-мукозной гематомы [12; 18; 19].

Отсутствие единой классификации ППК затрудняет сравнение данных различных авторов, что существенно препятствует развитию научных знаний и подходов к решению этой проблемы.

Диагностика повреждений прямой кишки. Диагностика ППК основана на жалобах пострадавшего, выяснении обстоятельств травмы, клинике, специальных методов исследования.

В целом клиническая картина зависит от локализации повреждения. При внутри-брюшинных дефектах быстро развивается клиника перитонита. При внебрюшинных характеризуется болями в анусе, промежности, области крестца, выделением крови из заднего прохода (64,3-76%) [1; 7; 12; 17; 18]. При открытых — вытеканием кишечного содержимого и выхождением газов через рану (23,8%) [17]. Основной метод диагностики — пальцевое исследование прямой кишки, которое позволяет почти в 80-95% заподозрить ППК [1; 3; 7; 12; 18]. Следует осторожно относится к ректоскопии при подозрении на ППК [6; 7]. Больному в условиях операционной под наркозом рекомендуется проводить осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала и других инструментов. При сочетанной травме с переломом костей таза и бедра преобладает клиника травматического шока, которая затушевывает признаки ППК. Особое внимание уделяется множественным осколочным ранениям бедра, промежности и ягодичной области, при которых нередко повреждается ПК. При невозможности проследить ход раневого канала выполняется вульнерография [1]. Рентгенологическое обследование — важный компонент предоперационной диагностики. Рентгенография позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости [20], проследить траекторию полета ранящего снаряда, обнаружить инородные тела и повреждения костных структур [18; 21]. Уточненному рентгенологическому диагнозу способствует клизма с введением в просвет ПК водорастворимого контрастирующего вещества — рентгеноконтрастная проктография [21]. Компьютерная томография, в частности КТ проктография с применением рентгеноконтрастных веществ, позволяет определить перфорацию стенки ПК по затекам контрастного вещества в окружающую жировую клетчатку или в брюшную полость, а также повреждения соседних органов и костей таза [7; 22].

Диагностика инородных тел прямой кишки предполагает следующую последовательность:

— тщательный опрос об обстоятельствах попадания и характеристике инородного тела прямой кишки;

— обзорная рентгенография брюшной и тазовой полостей;

— пальпаторное обследование передней брюшной стенки для выявления инородных тел, находящихся выше прямой кишки;

— пальцевое исследование анального канала и дистальной части прямой кишки;

— необходимые дополнительные исследования, включающие УЗИ, ректоромано-скопию, колоноскопию, лапароскопию [10; 17; 23; 24].

Хирургическая тактика при внутрибрюшинных повреждениях прямой кишки. При повреждениях внутрибрюшинного отдела прямой кишки тактика зависит от характера ППК. Ушивание производят при наличии небольших (до 2 см) дефектов стенки давностью не более 3 ч после травмы при отсутствии признаков перитонита и шока. Целесообразны экстраперитонизация и дренирование места расположения ушитых ран. Далее выполняется санация и дренирование брюшной полости с обязательным формированием разгрузочной двуствольной сигмостомы с выключением (образованием шпоры) каудального отдела толстой кишки. В прямую кишку вводят газоотводную трубку [1; 16; 18; 25-27]. Отключенная ПК должна быть отмыта через задний проход от каловых масс. Операцию завершают девульсией ануса. Показания к дренированию кишечника — сочетанные ранения прямой кишки с мочевым пузырем, паренхиматозными органами, множественными повреждениями тонкой кишки, перитонит, ранения прямой кишки с обширной забрюшинной и тазовой гематомой. В выборе способа дренирования предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации.

Показаниями к обструктивным резекциям с ушиванием культи прямой кишки (операция Гартмана) считаются множественные повреждения прямой кишки и рек-тосигмоидного отдела, разрывы более полуокружности кишки, размозжения кишки с участками некроза и полный отрыв кишки, а также огнестрельная рана прямой кишки с выраженным разрушением кишечной стенки [1; 15; 17; 28].

У пострадавших с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, при неблагоприятном прогнозе производится только остановка опасного для жизни кровотечения с тампонадой полости малого таза и ушивание небольших внутрибрюшинных разрывов прямой кишки. Все остальные вмешательства проводятся после улучшения показателей динамического прогнозирования или после выведения из шока [29].

Хирургическая тактика при внебрюшинных повреждениях прямой кишки. Наибольшее количество спорных вопросов в лечении ППК вызывает тактика при вне-брюшинных повреждениях [1; 30; 31].

Некоторые полагают, что большинству больных с непроникающими повреждениями внебрюшинной части прямой кишки с поверхностными повреждениями целесообразно проводить консервативное лечение, а ушивать только кровоточащие участки слизистой прямой кишки [32]. При ППК без инфицирования параректальных клет-чаточных пространств рекомендуется: задержка стула до 5 суток, регулярные микроклизмы с антисептическими растворами, превентивная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия [26]. В случае неэффективности проводимых мероприятий и распространении гнойно-воспалительного процесса в клетчаточные пространства, окружающие прямую кишку, производят сигмостомию, вскрытие и дренирование абсцессов и/или дренирование ишиоректального или пельвиоректального пространств [26]. Другие авторы, на примерах ППК инородными телами, введенными через анальный канал, в ранние сроки — ушивают дефект со стороны просвета кишки кетгутовыми швами. Пациентам, поступившим в сроки более 6 ч от момента получения травмы, дефект слизистой прямой кишки не ушивается, назначается безшлаковая диета, антибиотики, микроклизмы с антисептиками [33].

При травме прямой кишки с проникновением ранящего предмета через задний проход проводят широкий разрез в перианальной области в проекции раневого канала вне сфинктера, продолжающийся вглубь параректально и доходящий до верхней точ-

ки раневого канала. Выполняется ПХО раны с созданием хорошо дренируемой единой полости. Раневое отверстие стенки прямой кишки не ушивается, рана тампонируется мазевыми тампонами. Мазевой тампон проводится к раневому отверстию со стороны просвета кишки. В первые недели после операции в рану поступают каловые массы, в дальнейшем рана очищается, раневое отверстие в кишке закрывается. Рана полностью заживает через 2,5-3 месяца [12; 18].

При четкой клинической картине внебрюшинного повреждения прямой кишки и при отсутствии брюшного симптомокомплекса повреждений органов живота, накладывают разгрузочную сигмостому, а затем переходят к промежностному этапу операции. Раны прямой кишки ушивают со стороны ее просвета, если это возможно, после чего дренируют параректальную клетчатку [17].

Ушивание внебрюшинных дефектов прямой кишки производят при неполных разрывах стенки прямой кишки; при изолированных, неразмозженных ранах, длина которых не превышает 2 см; если с момента травмы прошло не более 3 ч; при локализации раны ниже диафрагмы таза и при шоке I степени [34].

При выборе оперативного доступа к месту внебрюшинного повреждения прямой кишки учитывается локализация раны. Для доступа к ранам боковой стенки прямой кишки обычно применяют различные параанальные разрезы. При локализации разрыва на задней стенке производят задний дугообразный разрез, идущий от одного седалищного бугра до другого с резекцией копчика, а в некоторых наблюдениях и двух нижних крестцовых позвонков. Середина такого разреза располагается на 2 см выше верхушки копчика. Этим разрезом вскрываются обе седалищно-прямокишечные ямки, а при рассечении мышцы, поднимающей задний проход, также и тазово-прямо-кишечное пространство. Недостаток этого разреза — высокая травматичность и риск развития остеомиелита крестца в послеоперационном периоде [12; 18].

Для доступа к ранам прямой кишки, расположенным на задней стенке верхне-ампулярного отдела, существуют более удобные подходы, в частности доступ Зейде-ля—Прохорова—Франца, когда парасакральную инцизию производят от верхушки копчика до середины крестца, пересекают волокна большой ягодичной мышцы, крест-цово-бугровую и крестцово-остистую связки, волокна мышцы, поднимающей задний проход, и вскрывают тазово- и седалищно-прямокишечное пространства [34]. По мере продвижения ткани рассекают послойно, иссекают измененную тазовую клетчатку. Рана прямой кишки также экономно иссекается и ушивается двухрядным инвагинаци-онным кетгутовым швом без захвата слизистой оболочки прямой кишки [34]. Ишио-ректальное пространство, промежностную рану дренируют трубками и тампонами с водорастворимой мазью. Однако такие обширные и травматичные вмешательства следует проводить только в отсроченном порядке [34]. Все эти доступы описаны в современной литературе, но мы, как и большинство авторов, считаем их травматичными и нецелесообразными.

При отсутствии условий для наложения швов на рану прямой кишки, широкое дренирование раны с раскрытием околопрямокишечного клетчаточного пространства — основное оперативное вмешательством при внебрюшинных повреждениях прямой кишки (для свободного выведения каловых масс, что препятствует распространению инфекции в глубокие слои тазовой клетчатки).

Некоторые авторы производят ушивание из двух доступов при повреждениях внебрюшинного отдела прямой кишки. Рана дистальной части среднеампулярного

отдела ушивается через просвет кишки. Доступ к проксимальной части среднеампу-лярного отдела прямой кишки осуществляется через брюшную полость [1]. Считаем неоправданным доступ к проксимальной части среднеампулярного отдела прямой кишки через брюшную полость, так как этот отдел кишки находится в забрюшинном пространстве. Ушивать рану прямой кишки удобнее со стороны ее просвета. При хорошем расслаблении можно ушить рану прямой кишки на расстоянии до 12 см от края ануса. При невозможности ушить дефект стенки ПК через ее просвет следует сформировать колостому.

Единого мнения о наложении отводящей колостомы при внебрюшинных ранениях прямой кишки в мирное время на сегодняшний день нет. Отношение к формированию разгрузочной сигмостомы колеблется от полного неприятия этой операции до использования ее во всех случаях. Большинство хирургов решают этот вопрос индивидуально. При внебрюшинном повреждении прямой кишки некоторые хирурги после ушивания раны во всех случаях формируют сигмостому при проникающих ранениях [33], при обширных ранах промежности [2; 33; 35], другие накладывают ее только при больших дефектах стенки прямой кишки и развившемся перитоните [17], при обширных повреждениях прямой кишки [2; 17], при одновременном повреждении ректовагинальной перегородки, уретры [2], при повреждении прямой кишки выше мышц тазового дна [17; 33]. В. А. Демидов и соавт. формируют сигмостому строго индивидуально в зависимости от характера раны, сложности ушивания, сроков повреждения, при повреждениях нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала сигмостому не накладывают. При небольших, надежно ушитых повреждениях стенки прямой кишки наложение колостомы не обязательно [1; 17].

Считается целесообразным выполнять после наложения двуствольной сигмасто-мы на операционном столе интенсивное промывание отключенной прямой кишки от остатков калового содержимого в целях профилактики послеоперационных гнойных осложнений [15].

Таким образом, радикальное и наиболее рациональное оперативное вмешательство при внебрюшинных повреждениях прямой кишки — раннее широкое дренирование околопрямокишечного пространства с одновременным наложением по обоснованным показаниям искусственного заднего прохода [12; 18].

Осложнения при ППК отмечаются от 3,6 до 27,7% [36], а при огнестрельных ранениях достигают 85% [37]. Общая летальность колеблется в пределах 9-38,4% [1; 8; 15; 17; 38], при сочетанной травме может достигать 30-50% [17].

В экстренной хирургии повреждения прямой кишки представляют собой актуальную проблему, которая и сегодня не потеряла своей остроты. Даже в мирное время они сопровождаются большим числом осложнений и высокой летальностью, что требует дальнейшего совершенствования их диагностики и лечебной тактики.

1. Демидов В. А., Кутепов С. М., Кузнецова Н. Л. Лечение повреждений прямой кишки [электронный документ]. URL: http://www.03-ektb.ru/feldsheru/stati/reanimaciya-toksikologiya/385-lechenie-povrejdenii-pryamoi-kishki (дата обращения 09.10.12).

2. Савченко Ю. П., Безлуцкий П. Г., Щерба С. Н. Превентивная колостома при внебрюшинных повреждениях прямой кишки [электронный документ]. URL: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis. php?id=1975&event_id=8 (дата обращения 27.10.12).

3. Beck D. E., Roberts P. L. et al. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. Springer, 2011. 970 p.

4. Lunevicius R., Schulte K.-M. Analytical review of 664 cases of penetrating buttock trauma // World Journal of Emergency surgery. 2011. N 6 (33). P. 2-11.

5. Сотниченко Б. А., Глушко В. В., Калинин О. Б. и др. Хирургическая тактика при сочетанных повреждениях толстой кишки // Тихоокеанский медицинский журнал. 2008. № 4. С. 44-46.

6. Михайлов А. П., Данилов А. М., Земляной В. П. и др. Особенности хирургической тактики при повреждениях прямой кишки // Материалы XI съезда хирургов России. Волгоград, 2011.

7. Kaiser A. M. McGraw-Hill manual: ralorectal surgery. McGraw-Hill, 2009. 760 p.

8. Jean-Claude R. G., Mortensen N., Rouche B. Anorectal and Colonic Diseases. Springer, 2010. 818 p.

9. Овсейчик М. Ю. Дифференцированный подход в лечении инородных тел желудочно-кишечного тракта: автореф. дис. . канд. мед. наук. Волгоград, 2010. 27 с.

10. Ким С. Д., Коплатадзе А. М., Шмаков В. А. Неотложная помощь при инородных телах прямой кишки // Колопроктология. 2008. № 1. С. 23-26.

11. Goldberg J. E., Steele S. R. Rectal foreign bodies // Surgical Clinics of North America. 2010. N 90. P. 173-184.

12. Ермолов А. С., Хубутия М. Ш., Абакумов М. М. Абдоминальная травма. М.: Видар-М, 2010. 504 с.

13. Мамедов М. М., Мамедов Н. И. Эффективность применения новых лазерных технологий при многоэтапном методе хирургического лечения больных с высокими посттравматическими свищами прямой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010. № 2. С. 54-61.

14. CliffordR., WheelessIII. Urinary and rectal injuries from pelvic Frx [электронный документ]. URL: http:// www.wheelessonline.com/ortho/urinary_and_rectal_injuries_from_pelvpe_frx (дата обращения 09.10.2012).

15. Гуманенко Е. К., Самохвалов И. М. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 672 с.

16. Laue J., Kerning K. Blunt extraperitoneal rectal injury in combination with a pelvic fracture: [electronic document] // Swiss trauma. URL: http://www.swiss-trauma.ch/Case_reports_eg.html (дата обращения 27.10.12).

17. Демидов В. А. Хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме толстой кишки: автореф. дис. . канд. мед. наук. Екатеринбург, 2007. 26 с.

18. Савельев В. С., Кириенко А. И. Клиническая хирургия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2009. T. II. 832 c.

19. Battal B., Kocaoglu M. et al. Obstructive rectal intramural hematoma caused by a foreign body // Emergency Radiology. 2009. N 16. P. 75-77.

20. Симбирцев С. А. Основы оперативной хирургии. СПб.: Гиппократ, 2007. 664 с.

21. Цыбуляк Г. Н. Частная хирургия механических повреждений: руководство для врачей. СПб.: Гиппократ, 2011. 576 с.

22. Johnson E. K., Judge T. et al. Diagnostic pelvic computed tomography in the rectal-injured combat casualty // Military Medicine. 2008. N 173. P. 293-299.

23. Муродов У. К., Курбонов К. М. Диагностика инородных тел прямой кишки // Материалы 2-го съезда колопроктологов России. Уфа, 2007. С. 78-79.

24. Hargraves M. B., Magnotti L. J., Fisher P. E. Injury location dictates utility of digital rectal examination and rigid sigmoidoscopy in the evaluation of penetrating rectal trauma // American Journal of Surgery. 2009. N 75. P. 1069-1072.

25. Brunicardi F. C., Andersen D. L. Schwartz’s Principles of Surgery. McGraw-Hill Professional, 2009. 1888 p.

26. Трунин Е. М., Боровикова О. П. Повреждения толстой и прямой кишки. СПб.: СПбМАПО, 2009. 47 с.

27. Gordon P. H., Santhat N. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus. Informa Healthcare, 2007. 1360 p.

28. Матиева Э. В., Тотиков В. З., Хестанов А. К. и др. К вопросу о хирургическом лечении больных с огнестрельными ранениями прямой кишки [электронный документ]. URL: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/ view_thesis.php?id=1021&event_id=8 (дата обращения 27.10.12).

29. Pape H.-C., Peitzman A. B., Schwab C. W., Giannoudis P. V. Damage control management in the polytrauma patient. Springer, 2010. 463 p.

30. Won J. С. Management of colorectal trauma // Journal of the Korean Society of Coloproctology. 2011. N 27(4). P. 166-173.

31. Dunn K. B. Traumatic injury of the colon and rectum: the evidence vs dogma // Disease of the Colon & Rectum. 2011. N 54(9). P. 1184-1201.

32. Коплатадзе А. М., Ким С. Д. Травматические повреждения прямой кишки при медицинских процедурах и манипуляциях // Материалы 2-го съезда колопроктологов России. Уфа, 2007. С. 54-55.

33. Зайчук И. П., Цыбиков С. Г., Усольцев Ю. К. Хирургическая тактика при повреждениях прямой кишки // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2007. № 4. С. 81.

34. Багненко С. Ф. Сочетанная механическая травма: учеб.-метод. пособие. Вып. 17: Закрытые повреждения живота при сочетанной травме, сопровождающейся шоком (диагностика, хирургическая тактика, лечение). СПб.: НИИ Скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, 2006. 102 с.

35. Трунин Е. М., Симбирцев С. А., Лойт А. А. и др. Особенности хирургической тактики при ранениях промежности с повреждением прямой кишки // Материалы 2-го съезда колопроктологов России. Уфа, 2007. С. 110-111.

36. Gumus M., Kapan M. et al. Factors affecting morbidity in penetrating rectal injuries: a civilian experience // Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery. 2011. N 17. P. 401-406.

37. Navsaria P. H., Edu S., Nicol A. J. Civilian extraperitoneal rectal gunshot wounds: surgical management made simpler // World Journal of Surgery. 2007. N 31. P. 1345-1351.

38. Steele S. R., Wolcott K. E., Mullenix P. S. Colon and rectal injuries during operation iraqi freedom: are there any changing trends in management or outcome // Diseases of the Colon & Rectum. 2007. N 50. P. 870-877.

Статья поступила в редакцию 5 декабря 2012 г.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Внутрибрюшинные повреждения прямой кишки у детей относятся к редким травмам. Опыт большинства детских хирургов в лечении подобных больных ограничен единичными случаями, а многие его не имеют вообще. В то же время травмы аноректальной области встречаются часто в этом возрасте, но они располагаются внебрюшинно [Ленюшкин А. И., 1976]. Данная патология привлекает к себе особое внимание, в первую очередь потому, что значительная часть травм происходит при различных хорошо известных и широко применяемых медицинских манипуляциях: ректальной термометрии, при

введении резинового катетера или жесткого наконечника во время очистительной или рентгенодиагностической клизмы [Баиров Г. А., Островский В. А., 1974; Santulli JL, 1959;

Parker J. et al., 1965] (первая группа больных).

У ряда детей (вторая группа) тяжелое повреждение прямой кишки возникает при падении промежностью на какой-либо вертикально стоящий продолговатый предмет — деревянную палку, металлический прут, осколок торчащего стекла и т. д. [Карпухина В. С., 1956; Подъелец В. Ф., 1967; Овча-ренко В. В., 1975]. Имеется также единственное наблюдение огнестрельного ранения прямой кишки у ребенка [Кривошеев В. Н., 1975]. И третью, самую малочисленную, группу составили дети с так называемым спонтанным разрывом [Герман Н. 3., 1975; Reddy R., Chary Р., 1970].

Мы провели анализ 45 случаев внутрибрюшинного повреждения прямой кишки, собранных с 1950 по 1982 г., в том числе 2 собственных наблюдения.

По характеру повреждения к первой группе относилось 27 человек, ко второй—15, к третьей 2, и у 1 ребенка причина разрыва осталась неясной, хотя можно было предположить повреждение катетером (собственное наблюдение).

Топографо-анатомические особенности. Анатомические особенности прямой кишки у детей как бы определяют характер ее повреждения и предрасполагают к травме. Сразу за анальным каналом, идущим вверх, прямая кишка направляется кзади, и лишь после того как она проходит пуборектальную петлю леваторных мышц, она вновь направляется вверх [Ленюшкин А. И., 1976; Ravitch М. et >al., 1979, и др.]. В связи с такой топографией жесткий предмет, введенный через анальное отверстие в строго прямом направлении, встречает препятствие в виде передней стенки ректальной ампулы. Поэтому передняя стенка ампулы чуть ниже перехода в сигмовидную кишку и была местом повреждения у 41 больного. У 2 детей была повреждена задняя стенка: в одном случае при падении с высоты на ручку вертикально стоящей лопаты [Красноперов А. А., 1973] и во втором — во время

ирригоскопии [Santulli М., 1959]. В 2 наблюдениях повреждалась боковая стенка: при падении на деревянную палку

[Овчаренко В. В., 1975] и введенным в кишку термометром [Segnitz R., 1957].

Разрыв почти всегда располагался продольно к оси кишки, а размеры раны варьировали в широких пределах (от 1 мм до 10 см) и зависели от диаметра ранящего предмета. У большинства размеры раны были небольшие — всего несколько миллиметров, что создавало значительные трудности при поиске места ранения во время операционной ревизии. В 6 случаях раны на прямой кишке были найдены только во время патологоанатомического вскрытия.

У 9 больных (все они из второй группы) имели место сочетанные травмы других органов брюшной полости: в 7 случаях был разрыв подвздошной кишки, у 4 детей — разрыв мочевого пузыря, имелись также ранения брыжейки тонкой и толстой кишки, самой толстой кишки, а у мальчика 10 лет, кроме множественных повреждений органов брюшной полости, инородное тело (деревянный кол) прошло сквозь диафрагму и повредило перикард [Сахаров М. М., Зерен-дорф М. Б., 1975].

У 6 новорожденных была сопутствующая патология: болезнь Гиршпрунга у 2, порок сердца, мекониальная непроходимость, атрезия ануса и закупорка прямой кишки плотной пробкой мекония — по одному заболеванию у каждого ребенка.

Клиническая картина и диагностика. Развитие клинической картины, яркость ее проявления зависели от ряда обстоятельств, в первую очередь от возраста, но также от характера травмы, наличия сочетанных повреждений.

Поэтому мы разделили всех больных по клиническому течению еще на две группы — новорожденных и детей всех остальных возрастов до 15 лет. В группе новорожденных в основном оказались пострадавшие только с ятрогенным повреждением, а в другой группе главным образом дети старшего возраста с травмой при падении на торчащие предметы, оба больных со спонтанным разрывом, и 4 ребенка разного возраста с травмой во время медицинских манипуляций.

Среди 45 больных новорожденных было 25, из них 16 родились недоношенными. Травма произошла у 24 детей в первые 10 дней жизни, у одного в 3-недельном возрасте [Canay J., 1963]. Характерной особенностью травмы прямой кишки в этом возрасте является ее незаметность на фоне проведения стандартных, нетравматичных для огромного большинства больных медицинских манипуляций. Так, у 17 детей разрыв связывали с ректальной термометрией, причем только у 1 из них имелось «вещественное» доказательство связи травмы с введением термометра, так как он был обнаружен в брюшной полости [Ross S., 1961]. Во всех остальных случаях травму связывали с термометрией, так как, кроме этой процедуры, никаких других интраректальных вмешательств больным не производилось. Примерно такая же ситуация сложилась у 1 ребенка с повреждением кишки резиновым катетером (собственное наблюдение) и у 2 новорожденных после очистительной клизмы. Еще у 1 новорожденного с мембранозной атрезией ануса врач перфорировал мембрану, после чего ввел через катетер жидкость, и на этом фоне состояние ребенка резко ухудшилось, что позволило говорить о ранении кишки катетером [Santulli J., 1959]. В связи со всеми перечисленными обстоятельствами, практически у всех дегей этого возраста (за исключением 3) нельзя было точно определить время разрыва и, следовательно, потеряна возможность оценить результаты лечения в зависимости от продолжительности перитонита.

В тех редких случаях, когда была выявлена связь заболевания с проведением интраректальной манипуляции, отмечено, что через несколько минут новорожденный становился бледным, вялым и у него снижалась температура тела до субнормальных цифр. Затем развивалась клиническая картина перитонита.

В момент поступления у 24 детей имелось вздутие живота, а у 15 — и болезненность при его пальпации. У 14 больных отмечалась бледность кожных покровов, у 10 снижение температуры тела ниже нормальных цифр, у 10 выявлен синдром дыхательной недостаточности, у 6 имелись срыгивания и рвота. Отечность передней брюшной стенки была только у 2, а выделения из ануса с явной примесью крови — у 4 новорожденных.

Перечисленные клинические симптомы послужили показанием к проведению рентгенологического обследования.

Рентгенологическое обследование. Обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полостей была сделана у всех 25 новорожденных — у 23 из них выявлен пневмоперитонеум, а в 2 случаях рентгенологическая картина была нормальной. Несмотря на наличие свободного газа в брюшной полости, 3 детям произвели ирригоскопию, при которой обнаружено контрастное вещество в брюшной полости. В 1 наблюдении ирригоскопия была сделана после неинформативной обзорной рентгенограммы и выявлено повреждение прямой кишки.

Таким образом, можно предложить следующий алгоритм для диагностики повреждений прямой кишки у новорожденных: любая интраректальная манипуляция в анамнезе (термометрия, клизма, исследование катетером) + вздутие живота, снижение температуры тела и бледность + пневмоперитонеум при обзорном рентгенологическом обследовании.

У детей более старшего возраста распознавание травматического внутрибрюшинного разрыва прямой кишки не представляло каких-либо трудностей. Во-первых, потому, что у 15 детей дошкольного и школьного возраста началу заболевания предшествовала тяжелая травма, которая не оставляла сомнения в повреждении брюшной полости. Кроме того, у 9 из 15 пострадавших были сочетанные повреждения полых органов живота, что также усугубляло их состояние и создавало картину внутрибрюшной катастрофы.

В 3 наблюдениях у детей до года травма произошла после интраректальных медицинских манипуляций: у 2 больных с болезнью Гиршпрунга во время ирригоскопии и у 1 ребенка термометром. В этих случаях в момент разрыва кишки возникла клиника болевого шока: бледность, нитевидный пульс, липкий холодный пот на поверхности кожи. У первых 2 детей тут же при исследовании возникло объективное подтверждение разрыва кишки по затеканию бариевой взвеси в свободную брюшную полость.

У всей этой группы больных при клиническом обследовании были выявлены симптомы выраженного перитонита — напряжение мышц, болезненность, симптомы раздражения брюшины. У 8 больных отмечено выделение крови из прямой кишки при ректальном исследовании. При обзорном рентгенологическом обследовании брюшной полости, которое произведено только у 5 детей этой группы, пневмоперитонеум был только у 1 ребенка 8 лет после ранения прямой кишки осколками стекла [Жалелов Е. Ж., Кохнович Л. И., 1982]. Еще в 1 наблюдении обнаружено металлическое инородное тело в брюшной полости [Гладинец М. М. и др., 1978].

Представляют интерес два случая спонтанного разрыва вну-трибрюшинной части прямой кишки у детей. Механизм такого разрыва неясен, поэтому он и называется спонтанным, или идиопатическим, но считают, что он возникает при резком повышении внутрибрюшинного или иптракишечного давления, хотя известны наблюдения, когда кишка разрывалась во время сна, но эти наблюдения относятся к пожилому возрасту. Девочка 9 лет страдала выпадением прямой кишки; при очередном выпадении возникли резкие боли, и через разорванную стенку прямой кишки выпала петля тонкой кишки [Герман Н. 3., 1975]. Второй ребенок, мальчик 14 лет, во время прогулки почувствовал резкую боль в области пупка, а затем обнаружил, что у него из анального отверстия свисает кишечная петля. До этого ребенок был совершенно здоров и травм также не отмечено. Больной сам попытался вправить выпавшую петлю кишки, но так как она не вправлялась, то он пытался расширить задний проход английской булавкой, которая осталась в открытом виде в прямой кишке. Был доставлен в клинику только через сутки [Reddy R., Chary Р., 1970].

Следовательно, ни в том, ни в другом случае диагноз повреждения прямой кишки не вызывал трудностей.

Таким образом, можно сказать, что у грудных детей и более старшего возраста, благодаря четкой связи клинических симптомов перитонита с травмой прямой кишки, диагноз внутри-брюшинного разрыва представляется несложным. В тех редких случаях, когда возникают сомнения, помогает ирригоско-пия, но лучше ее проводить не с раствором бария, а с другими водорастворимыми препаратами по причине, о которой мы уже неоднократно упоминали в предыдущих разделах.

Лечение и результаты. Казалось бы, необходимость срочной операции при внутрибрюшинном повреждении прямой кишки ни у кого не должна вызывать возражения. Однако имеется одна работа, основанная на анализе 10 случаев разрыва кишки у недоношенных младенцев, в которой эта безусловная истина ставится под сомнение для данной возрастной категории больных. Травма у всех была подтверждена с помощью рентгенологического обследования; у 3, кроме того, во время операции, а у 1 ребенка — во время патолого-анатомического вскрытия. Из этих 10 детей погиб 1 с массой тела 1400 г, который был оперирован, остальные — 3 после операции и 6 без операции — поправились [Roy С., Mareshal J., 1973]. У всех 10 детей травма была получена при ректальной термометрии. Среди остальных 15 новорожденных— 14 оперированы с 12 летальными исходами и 1 неоперированный больной также погиб.

Таким образом, из 15 оперированных детей первых дней жизни погибло 13, а из 7 кооперированных погиб. 1. Мы далеки от мысли делать из такого небольшого количества наблюдений серьезные выводы о преимущественном консервативном лечении новорожденных с такой травмой, но задуматься эти цифры заставляют.

В 9 случаях у новорожденных во время операции произведены ушивание отверстия в кишке и наложение колостомы,

Выжил 1 ребенок. Ушивание раны кишки без колостомы выполнено у 2 новорожденных, у обоих с неблагоприятным исходом.

У 4 детей при лапаротомии явного отверстия не нашли, хотя был воспалительный процесс в области переходной складки брюшины, у 2 из них операцию закончили колосто-мой, 1 из этих детей выжил [Canay J., 1963], у 2 больных ничего не сделали, кроме ревизии, и они погибли. На вскрытии у всех 3 найдена рана прямой кишки в месте переходной складки.

В группе детей старше месяца все были оперированы; им проводилась предоперационная подготовка. В основном она заключалась в инфузионной терапии и переливании крови для выведения из шока.

Некоторые авторы считают, что при любом разрыве прямой кишки операция стандартна и должна заключаться в ушивании разрыва, промывании брюшной полости и наложении колостомы [Reddy R., Chary Р., 1970; Ravitch М. et al., 1979]. С этим полностью согласиться нельзя, так как при внутрибрюшинных повреждениях прямой кишки длинными предметами имеются сочетанные повреждения и они также нуждаются в коррекции. При таких травмах необходима широкая лапаротомия для тщательной ревизии всех этажей брюшной полости. Удаление длинного инородного тела до того как сделана лапаротомия иногда значительно затрудняет выявление всего объема нанесенныл повреждений и может повлечь за собой довольно массивное кровотечение или истечение кишечного содержимого, в то время как, находясь в канале, предмет обтурирует собой сосуды и раны на кишке. Поэтому, по-нашему мнению, осторожное извлечение такого длинного тела при открытой брюшной полости помогает определить ход раневого канала и объем повреждений.

Если рана на кишке небольшая и повреждающий предмет уже был удален, место разрыва не всегда удается легко определить и тогда применяют различные приемы, в частности, мы использовали введение метиленового синего через анальное отверстие и по появлению краски находили место повреждения.

Девяти детям пооизведено ушивание стенки прямой кишки в брюшной полости и наложен кишечный свищ. У 4 из этих больных производились также резекция тонкой кишки, ушивание мочевого пузыря. В 5 наблюдениях брюшная полость дренировалась трубкой или тампоном. Погиб 1 ребенок 1 мес 3 нед с болезнью ГиршпруНга. Ушивание раны прямой кишки с оставлением дренажа произведено также 9 больным, у 4 из них для лучшей декомпрессии толстой кишки операция дополнялась пальцевым растяжением анального отверстия. В 3 случаях имелись повреждения других органов брюшной полости, потребовавшие резекций кишки и ушивания мочевого пузыря. Все 9 детей поправились. Двое больных погибли.

11-летняя девочка получила повреждение, упав на торчащие вилы. В течение недели лечилась средним медицинским работником по месту жительства и была оперирована в клинике только на 8-й день после травмы. Выявлены повреждение прямой кишки, тазовый перитонит, межкишечные абсцессы. Гнойники были дренированы, брюшная полость промыта, и наложена энтеростома. К сожалению, нет сведений о том, ушивалась рана прямой кишки или нет. Девочка умерла от прогрессирующего перитонита [Ле-нюшкин А. И., 1976].

Вторая больная, 2 лет 9 мес, получила повреждение игрушкой и была доставлена через 7 дней после травмы с клиникой выраженного перитонита. Во время лапаротомии источник перитонита не найден. Большая рана передней стенки прямой кишки выявлена только при патологоанатомическом вскрытии [Segnitz Р., 1957].

Таким образом, во второй разобранной нами группе больных, имевших крайне тяжелые травмы прямой кишки, у некоторых в сочетании с повреждениями других органов брюшной полости, из 20 пострадавших погибло трое. Успешное лечение, видимо, было связано, в первую очередь, с ранним поступлением, качественной предоперационной подготовкой, своевременно проведенной операцией, обеспечивающей коррекцию всех имеющихся повреждений.

Несмотря на достигнутый успех в ряде случаев без наложения колостомы, мы считаем, что хирурги неоправданно рисковали и формирование декомпрессионного свища следует считать обязательным дополнением при внутрибрюшинных разрывах прямой кишки.

Тринадцать детей, у которых были проверены отдаленные результаты, признаны здоровыми.

Смотрите еще:

  • Запах изо рта при повышенной кислотности Запах изо рта при гастрите Запах изо рта – отталкивающий аспект, доставляющий неудобство обладателю дефекта и окружающим. Часто говорить о недостатке неудобно, преимущественно люди […]
  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Рассказ кишки чак паланик Чак Паланик. "Кишки" Проза Чака Паланика отличается оригинальным художественным стилем. Яркий пример – роман «Призраки». Помимо основной сюжетной линии в это произведение включены своего […]
  • Проблемы с кишечником у детей симптомы Дисбактериоз у грудничков Причины возникновения дисбактериоза у детей. Лечение дисбактериоза Одной из самых важных проблем, волнующих родителей грудничков, было, есть и будет состояние […]
  • Как установить диагноз рак кишок Что делать, если диагноз — рак? Согласно данным Московско­го научно-исследовательско­го онкологического институ­та им. П.А. Герцена, в 2015 году число онкозаболеваний в Рос­сии […]
  • Боли внизу живота зуд и выделения Уреаплазмоз Уреаплазмоз – это инфекционное заболевание, передающееся половым путем. Вообще-то, в 10-й Международной классификации болезней уреаплазмоза нет. Не было его и в 9-й. Однако еще […]