Малигнизация полипа в сигмовидной кишке

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Неопластические полипы и ворсинчатые аденомы

ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Неопластические полипы и ворсинчатые аденомы толстой кишки

Опухоль — это патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки (Пальцев М. А., Аничков Н. М., 2001). По характеру роста опухоли подразделяются на доброкачественные и злокачественные.

Определение полипа не отличается четкостью. В настоящее время истинным полипом считают разрастание железистого эпителия, образующее возвышение над уровнем слизистой оболочки в виде широкого грибовидного, зачастую ветвистого образования, сидящего на более узкой ножке, а иногда на широком основании.

Установить истинную частоту появления доброкачественных полипов толстой кишки очень трудно, поскольку они протекают практически бессимптомно, и обнаруживают их чаще всего случайно у больных, предъявляющих жалобы на дискомфорт, боль в области заднего прохода, дисфункцию кишечника, патологические выделения из заднего прохода и т. п., которые являются признаками других заболеваний (геморрой, парапроктит, анальная трещина, колит, рак прямой кишки и др.). В связи с этим близкую к истинной частоту полипов можно установить только в результате проведения целевых профилактических обследований населения или вскрытий. В результате работ российских и зарубежных ученых установлено, что частота выявления аденом толстой кишки (при использовании только ректороманоскопии) колеблется от 2,5 до 7,5 % общего количества обследованных. Однако истинная частота их возникновения, безусловно, выше, так как при обследовании авторы не осматривали другие отделы толстой кишки, в которых располагается около 50 % всех аденом толстой кишки.

Наиболее точным методом оценки состояния слизистой оболочки прямой и ободочной кишки можно считать их изучение во время патолого-анатомических вскрытий. По данным литературы, частота выявления полипов толстой кишки при аутопсиях для экономически развитых стран составляет в среднем около 30 %. По данным ГНЦК (1987), при изучении результатов профилактических осмотров (пальцевое исследование и ректороманоскопия) двух групп больных (15 000 человек) — практически здоровых и предъявляющих жалобы на дискомфорт в аноректальной области — установлено, что в структуре болезней толстой кишки полипы составили только 16 %, в то время как в группе практически здоровых лиц этот показатель значительно выше — 40,6 %. Такое различие обусловлено тем, что часть больных, полипы у которых протекают бессимптомно, не попадают в поле зрения врачей.

Этиология полипов прямой и ободочной кишки не выяснена. Работы, в которых изучена вирусная природа этих заболеваний, имеют теоретический характер, так же как и создание модели толстокишечного полипоза на животных.

Увеличение частоты появления доброкачественных опухолей толстой кишки связывают с влиянием окружающей среды (мегаполисы, наличие крупных производств), уменьшением физической активности. Важным фактором, влияющим на увеличение частоты развития заболевания толстой кишки, многие исследователи считают изменение характера питания населения в условиях индустриализации.

Установлено, что основной особенностью питания жителей экономически развитых стран является преобладание в рационе высококалорийных продуктов с большим содержанием животных жиров при небольшом количестве клетчатки. Все это приводит к тому, что в толстую кишку попадает химус, содержащий мало клетчатки, что сказывается на снижении моторной активности кишки, и большое количество желчных кислот, которые, как установлено, в процессе пищеварения превращаются в вещества, оказывающие канцерогенное влияние на слизистую оболочку. Снижение скорости прохождения химуса по кишке создает более длительный контакт канцерогенов и слизистой. Все это вызывает нарушение и микробного пейзажа, что в свою очередь изменяет состав ферментов микробного происхождения.

Некоторые исследователи установили определенную зависимость между частотой обнаружения аденом и мужским полом умерших, а также такими заболеваниями, как атеросклероз, злокачественные опухоли, дивертикулез и другие заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические неспецифические заболевания легких.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей, доброкачественные новообразования толстой кишки представлены следующим образом.

а) тубулярная (аденоматозный полип),

2. Аденоматоз (аденоматозный полипоз кишечника).

а) полип Пейтца—Егерса и полипоз;

б) ювенильный полип и полипоз.

Гиперпластический (метапластический) полип.

Доброкачественный лимфоидный полип и полипоз.

Глубокий кистозный колит.

Гиперпластические полипы выглядят как мелкие (до 0,5 см в диаметре), слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки образования мягкой консистенции и обычного цвета. Они характеризуются удлинением и кистозным расширением крипт. Эпителий в таких полипах пилообразно извитой, с уменьшенным количеством бокаловидных клеток.

Железистые и железисто-ворсинчатые (тубулярные аденомы) представляют собой более крупные образования (до 2—3 см в диаметре), имеющие, как правило, выраженную ножку или широкое основание. По окраске они близки к окружающей слизистой оболочке, но имеют более плотную консистенцию, смещаются вместе со слизистой оболочкой, редко кровоточат и изъязвляются. По степени морфологической дифференцировки эпителия различают три группы тубулярных аденом: со слабой, умеренной и значительной дисплазией. При слабой степени сохраняется архитектоника желез и ворсин; уменьшается количество бокаловидных клеток, ядра их вытягиваются, несколько увеличиваются, но располагаются в один ряд; число митозов увеличено незначительно. При выраженной дисплазии нарушается строение желез и ворсин, ядра могут располагаться во всех отделах клетки, отмечается их увеличение, появляется много митозов, в том числе патологических; бокаловидные клетки исчезают. Умеренная дисплазия характеризуется промежуточными изменениями.

Ворсинчатые аденомы имеют слегка дольчатую поверхность, напоминая ягоду малины. По размеру, как правило, бывают больше тубулярной аденомы.

Ювенильные полипы нельзя относить к аденомам, потому что в них не бывает гиперплазии желез и атипических изменений железистого эпителия. Такое образование довольно крупное часто свисает в просвет кишки на длинной ножке, гладкое, более интенсивно окрашенное (ярко-красное, вишневого цвета). При микроскопии представляет собой кистозно-гранулирующий полип, расширенные железы которого выстланы типичным кишечным эпителием и содержат слизистый секрет.

По клинической картине все доброкачественные опухоли толстой кишки можно разделить на две основные группы: эпителиальные опухоли, встречающиеся чаще всего (92 %) и представляющие наибольшую опасность роста и малигнизации, и редкие новообразования, частота отдельных форм которых колеблется в пределах 0,2-3,5 % (в целом 8 %), вероятность их малигнизации мала, кроме меланомы и карциноида.

Важное клиническое значение имеет подразделение эпителиальных опухолей по гистологическому строению, величине и фактору множественности.

По гистологическому строению полипы подразделяются на:

От величины доброкачественного новообразования зависит вероятность его малигнизации: чем больше размер доброкачественной опухоли, тем выше вероятность ее малигнизации.

По фактору множественности эпителиальные опухоли делят на:

3. диффузный (семейный) полипоз.

Фактор множественности имеет важное значение в прогнозе заболевания — одиночные полипы редко малигнизируются (1—4 %)и имеют более благоприятный прогноз. Множественные полипы могут располагаться в одном из отделов толстой кишки компактно или обнаруживаются по 1—2 и более в каждом отделе (рассеянные), малигнизируются до 20 %. Рассеянные множественные полипы трудно дифференцировать от диффузного полипоза толстой кишки. Последний обычно характеризуется массивностью поражения (насчитываются сотни и тысячи полипов, а иногда вообще не остается участков непораженной слизистой оболочки), а главное — передается по наследству, т. е. носит семейный, генетически обусловленный характер и обладает значительной склонностью к малигнизации (80-100 %).

Среди эпителиальных полиповидных образований толстой кишки встречаются своеобразные, экзофитно растущие, стелющиеся по кишечной стенке, мягкие на ощупь образования мелкодольчатого строения. Гистологически это ворсинчатые аденомы, и к ним может быть применен клинический термин «ворсинчатая опухоль».

Выделяют две формы ворсинчатых аденом по микроскопической картине — стелющуюся и узловую. Узловая форма встречается чаще и располагается на одной из стенок кишки в виде компактного экзофитного узла с широким и коротким основанием или ножкой. При стелющейся форме ворсинчатые разрастания располагаются по поверхности слизистой оболочки плоско, почти циркулярно охватывая стенку кишки.

Макроскопически ворсинчатая опухоль окрашена в красноватый цвет из-за обилия кровеносных сосудов в их строме. Тонкие и нежные ворсинки легко травмируются и кровоточат, поэтому само по себе кровотечение не является свидетельством озлокачествления этих образований.

Злокачественная трансформация крупной аденомы толстой кишки может быть диагностирована с высокой степенью вероятности при наличии двух или более из следующих эндоскопических признаков малигнизации: плотная консистенция ворсинчатого образования, наличие участков уплотнения, бугристость поверхности, наложение фибрина, изъязвление поверхности и контактная кровоточивость.

Ворсинчатую опухоль толстой кишки целесообразно выделять как самостоятельную нозологическую единицу.

Большинство эпителиальных новообразований (полипов) проходит последовательные стадии развития от малых размеров к большим, от малой выраженности пролиферативной активности к большей, вплоть до перехода в инвазивный раковый процесс.

Появление гиперпластических полипов предшествует возникновению железистых (аденоматозных) полипов, которые по мере роста могут подвергаться ворсинчатой трансформации, а в ворсинах удается обнаружить признаки инвазивного роста. Развитие полипов происходит медленно от простейшего строения к резким степеням атипии и дисплазии слизистой оболочки, вплоть до развития рака, причем этот процесс протекает не менее 5 лет, а в среднем длится 10-15 лет.

У большинства больных доброкачественные новообразования толстой кишки протекают бессимптомно и обнаруживают их, в основном, при эндоскопическом исследовании. Однако при достижении больших размеров (2—3 см) ворсинчатых опухолей могут отмечаться кровянисто-слизистые выделения, боль в животе и заднем проходе, запор, понос, анальный зуд. При гигантских ворсинчатых опухолях потери белка и электролитов в связи с гиперпродукцией слизи иногда могут приводить к существенным нарушениям гомеостаза (диспротеинемия, нарушение водно-электролитного баланса, анемия). При них возможно появление симптомов острой полной или частичной непроходимости (вследствие инвагинации). Индекс малигнизации ворсинчатых опухолей достаточно высок и составляет 40 %.

При наличии перечисленных выше симптомов необходимо проведение пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии.

При пальцевом исследовании удается изучить участок прямой кишки до 10 см от края заднего прохода. Этот первичный метод диагностики необходимо применять всегда. Он обязательно должен предшествовать ректороманоскопии, поскольку это достаточно информативный способ выявления и других заболеваний прямой кишки (геморрой, свищи, трещины и др.), окружающей клетчатки (кисты и опухоли) и предстательной железы у мужчин (аденома, простатит, рак).

Ректороманоскопия требует специальной подготовки с помощью очистительных клизм или пероральных слабительных (фортранс и др.). Этот метод исследования более информативен и дает возможность обнаружить большую часть полипов толстой кишки, так как более 50 % из них локализуется в прямой и сигмовидной кишках, т. е. в пределах достижимости ректоскопа (25-30 см от края заднего прохода). При обнаружении полипов в прямой или сигмовидной кишке необходимо тщательное исследование вышележащих отделов толстой кишки и желудка, так как нередко сочетанное поражение полипами различных отделов желудочно-кишечного тракта. Для этих целей используются рентгенологическое и эндоскопическое исследования толстой кишки и желудка.

Ирригоскопия имеет важное клиническое значение, она позволяет диагностировать большинство полипов более 1 см в диаметре, более мелкие образования удается обнаружить значительно реже. Поэтому при профилактических осмотрах лучше воспользоваться колоноскопом, с помощью которого удается обнаружить практически любые образования (размером менее 0,5 см).

При эндоскопическом исследовании толстой кишки гиперпластические полипы выглядят как мелкие (менее 0,5 см в диаметре), слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки образования мягкой консистенции и обычного цвета. Нередко гипертрофированные лимфатические фолликулы симулируют гиперпластические полипы (подтверждением этого является гистологическое исследование).

Аденоматозные полипы имеют размеры более 0,5 см и могут достигать 2-3 см в диаметре, иметь ножку или располагаться на широком основании, по окраске близки к окружающей слизистой оболочке, но имеют более плотную консистенцию, смещаются со слизистой оболочкой, изъязвляются и кровоточат редко.

Аденопапилломатозные полипы (железисто-ворсинчатые) обычно превышают 1 см в диаметре, имеют бархатистую поверхность, что создает впечатление матовости окраски, иногда представляются мелкодольчатыми из-за неровной поверхности, могут эрозироваться, причем дно язв покрывается фибрином, из-под которого выделяется в небольшом количестве кровь.

Ворсинчатые полипы имеют большие размеры (от 2 см и более), могут иметь толстую ножку (полипы) или распластываются по слизистой оболочке (опухоли), иногда принимая стелящийся характер. Они занимают большую площадь, лишь слегка возвышаются над окружающей слизистой оболочкой и не имеют четких границ. Цвет таких образований мало отличается от цвета слизистой оболочки, характерна бархатистость и матовость их поверхности, наличие изъязвлений позволяет заподозрить начало малигнизации. Отрицательные результаты биопсии не могут служить доказательством отсутствия злокачественного роста, и окончательное заключение делают после удаления всей ворсинчатой опухоли.

Материалы конгрессов и конференций

V РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ КРУПНЫХ АДЕНОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ

В.В. Веселов, А.И. Кузьмин
ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, Москва

Несмотря на значительный клинический опыт эндоскопических полипэктомий и многообразие специально разработанных методических приемов, до сих пор существуют разногласия о возможностях и границах применения эндоскопических вмешательств, касающиеся, в основном, допустимых размеров полипов, ширины их основания, наличия очагов малигнизации.

Сторонники хирургических методов лечения крупных аденом и, особенно, ворсинчатых опухолей толстой кишки (Зиновьев О.И., 1989; Петров В.П., 1994; Stulc J.P. et al., 1987; Williams C.B., 1987; Adloff M. et al, 1993 и др.) выделяют следующие основные положения, ограничивающие возможности эндоскопического удаления таких новообразований:

    1) высокий индекс малигнизации крупных аденом толстой кишки и значительная частота их метастазирования в регионарные лимфатические узлы;
    2) сложности дооперационной идентификации факта малигнизации и метастазирования крупных аденом;
    3) большие размеры, и, как правило, широкое основание не позволяющие существующими эндоскопическими методами полностью удалить новообразование, с чем связано частое развитие рецидивов;
    4) высокий риск осложнений (перфораций и кровотечений) при попытках эндоскопического удаления крупных аденом толстой кишки.

Давая оценку изложенным фактам, можно выделить следующие, с нашей точки зрения, основные моменты:

    1) частота инвазивной аденокарциномы в крупных аденомах толстой кишки (даже по данным самых «строгих» исследователей) не превышает 30-60%;
    2) несмотря на довольно высокий индекс малигнизации, аденомы толстой кишки могут достигать больших размеров, оставаясь при этом доброкачественными;
    3) вероятность метастазирования в лимфатические узлы малигнизированных крупных аденом на широких основаниях составляет не более 10-30%, причем, метастатический потенциал находится в прямой зависимости от глубины инвазии.

Таким образом, можно утверждать, что имеется значительная часть доброкачественных крупных аденом, а при благоприятных условиях (наличие ножки, инвазия в пределах слизистой оболочки) и малигнизированных аденом, которые могут являться объектом для применения эндоскопических методов их удаления.

Следовательно, для выработки показаний к потенциально возможному эндоскопическому лечению крупных аденом толстой кишки весьма важно на этапе предоперационной диагностики определить их принадлежность к доброкачественным или малигнизированным новообразованиям, а также оценить глубину инвазии и наличие метастазов в лимфоузлы.

По данным литературы, эффективность визуальной диагностики в выявлении озлокачествления крупных аденом составляет 82-85%, эффективность морфологической верификации по результатам щипцовой биопсии — 45-60%, ирригоскопии с двойным контрастированием — 55-65%, ультразвуковой колоноскопии — 92-95%.

Несмотря на то, что ни один диагностический метод не позволяет с абсолютной точностью определить наличие или отсутствие злокачественной трансформации крупных аденом, тем не менее, комплексное дооперационное обследование с использованием нескольких методов, с учетом всех вероятных признаков малигнизации, позволяет значительно снизить процент диагностических ошибок.

С учетом вышеизложенного можно утверждать, что в настоящее время существует реальная возможность в большинстве случаев правильно определить принадлежность выявленных крупных аденом к доброкачественным или малигнизированным образованиям, оценить возможную глубину инвазии, в случаях малигнизации установить наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы. Совершенствование диагностических методов, в частности детальная разработка вопросов эндоскопической и ультразвуковой семиотики и дифференциальной диагностики крупных аденом толстой кишки, способствует повышению диагностической эффективности и, следовательно, адекватному выбору способов лечения и увеличению числа обоснованных с онкологических позиций эндоскопических вмешательств.

Нами проанализирован опыт лечения 308 больных в возрасте от 26 до 80 лет, у которых при эндоскопических исследованиях в общей сложности были выявлены и затем удалены 334 аденомы диаметром более 3,0 см; 148 (44,3%) из них локализовались в прямой и 186 (55,7%) — в ободочной кишке. 126 (37,7%) крупных аденом имели узловую, 82 (24,6%) — распластанную и 126 (37,7%) — стелющуюся форму роста.

Крупные узловые аденомы далеко выступают в просвет кишки и имеют значительный экзофитный компонент, наибольшие размеры которого в 112 наших наблюдениях составили от 3,0 до 6,0 см и в 14 случаях — от 6,0 до 9,0 см. Крупные узловые аденомы могут располагаться на широком и суженном основаниях, но чаще имеют короткую или длинную ножку.

Крупные распластанные аденомы, как правило, мало выстоят в просвет кишки, имеют приподнятый край, выступающий над основанием новообразования, и довольно правильную, с четкими границами форму. Определение их размеров не представляется сложным, диаметр практически всех из них был менее 6,0 см (81 из 82 наблюдений).

Стелющиеся новообразования растут преимущественно по длиннику и периметру кишки, дают ответвления, порой не имеют четких контуров, что создает затруднения в определении их истинных размеров.

Из общего числа (126) стелющихся аденом 86 (68,3%) имели протяженность по длиннику кишки 3,0-6,0 см, 29 (23,0%) — от 6,0 до 9,0 см и 11 (8,7%) — более 9,0 см.

Половину и более периметра кишки охватывали 80 опухолей, в том числе 38 из них — 2/3 и более.

Прямая кишка оказалась органом, где выявляются наиболее крупные аденомы. Из 98 эпителиальных новообразований различной макроскопической формы диаметром более 6,0 см в прямой кишке локализовались 73 (74,5%), 12 из них распространялись на анальный канал, существенно затрудняя их эндоскопическое удаление.

Локализация, размеры и другие макроскопические характеристики крупных аденом толстой кишки обусловливают целый ряд тактических и технических особенностей эндоскопических вмешательств, для реализации которых требуется высокое мастерство, наличие совершенной специальной аппаратуры и инструментов, нередко несерийных.

При больших и гигантских аденомах толстой кишки нами использовались следующие основные методики эндоскопического удаления:

  • методика одномоментной петлевой электроэксцизии;
  • методика фрагментации;
  • методика эндоскопической петлевой электрорезекции слизистой оболочки кишки вместе с опухолью (эндоскопическая мукозэктомия);
  • методика ограниченной лазерной фотодеструкции;
  • комбинированные методики.

Одномоментное удаление опухоли петлевым электродом целесообразно, как правило, лишь при узловых новообразованиях диаметром не более 3,5-4,0 см, имеющих длинную ножку.

Во всех остальных случаях одномоментное удаление крупных аденом, даже если у них есть короткая ножка, чревато серьезными осложнениями (интенсивное кровотечение, глубокий ожог стенки кишки, перфорация органа). Поэтому, независимо от формы роста, при удалении крупных аденом необходимо использовать методику фрагментации, заключающуюся в постепенном, поэтапном, последовательном захвате диатермической петлей и отсечении отдельных фрагментов до полного удаления опухоли.

Однако, методика фрагментации эффективна лишь при узловых формах крупных аденом. При удалении же распластанных и, особенно, стелющихся образований, фрагментация имеет серьезные ограничения из-за значительной (до 40%) частоты рецидивов, причиной которых, как показали наши исследования, являются резидуальные участки опухолевой ткани.

На основании этого вывода нами был сформулирован принцип удаления диатермической петлей слизистой оболочки кишки вместе с опухолью до подслизистого или мышечного слоя. Этот принцип положен в основу эндоскопических вмешательств при крупных аденомах распластанной и стелющейся формы.

Начальным этапом таких операций является удаление краевой зоны опухоли вместе с прилежащей к ней неизмененной слизистой оболочкой. При этом обнажается подслизистый слой, и опухоль отграничивается от окружающей неизмененной слизистой оболочки. Затем постепенно петлевым электродом слизистая вместе с опухолью иссекается по всей ее площади. При первичных новообразованиях такая операция выполняется довольно легко, особенно, жесткими серповидными петлями, позволяющими свободно захватывать фрагменты аденомы вместе с участком окружающей слизистой оболочки.

В качестве самостоятельного метода лечения лазерное излучение используется при плоских, незначительно выступающих над слизистой оболочкой стелющихся опухолях, а также для удаления небольших (до 1,5-2,0 см) рецидивных образований после предшествующих эндоскопических вмешательств.

Сущность методики заключается в том, что фотокоагуляция ткани новообразования осуществляется локальным воздействием, не до полного ее испарения. При этом уменьшается общая доза облучения на единицу поверхности органа, снижается травматичность вмешательства и риск послеоперационных осложнений, вместе с тем достигается необходимый и достаточный лечебный эффект (термическое коагулирующее воздействие мощного лазерного излучения).

При первичных и, особенно, рецидивных новообразованиях с целью повышения радикализма эндоскопического вмешательства, в ряде случаев, приходится применять различные комбинированные методики, заключающиеся в сочетании методик фрагментации или эндоскопической электрорезекции с одним или несколькими способами монополярной, биполярной и лазерной коагуляции.

Необходимость дополнительного применения нескольких способов коагуляции возникает при удалении рецидивных стелющихся аденом толстой кишки диаметром более 6,0 см, располагающихся в зоне резко выраженных рубцовых изменений стенки кишки, когда использование какого-нибудь одного способа дополнительного термического воздействия для разрушения ткани образования является недостаточным.

Путем одноэтапных эндоскопических вмешательств удалено 281 крупное новообразование (216 размерами до 6,0 см и 65 — более 6,0 см), 51 — в два этапа и 2 — в три этапа.

В 36 случаях многоэтапные эндоскопические вмешательства были запланированными в связи с гигантскими размерами аденом, в 12 случаях выполнялись вынужденно, из-за возникших кровотечений, потребовавших их эндоскопической остановки и прекращения дальнейшего удаления аденом, в 5 случаях проводились после петлевой биопсии, как 1 этапа удаления новообразования.

При эндоскопическом удалении крупных аденом толстой кишки имели место осложнения:

  • в двух наблюдениях — перфорации кишечной стенки;
  • в одном — отсроченный некроз внебрюшного отдела прямой кишки;
  • 39 первичных кровотечений;
  • 8 вторичных кровотечений.

Причиной перфорации в одном случае явилось нарушение техники эндоскопического вмешательства, а в двух — излишне «активные» эндоскопические мероприятия по остановке массивных кровотечений. Все вторичные и 37 первичных кровотечений были остановлены эндоскопическими методами. В экстренном порядке по поводу перфораций или продолжающихся кровотечений были оперированы 4 (1,3%) человека. У больного с отсроченным некрозом стенки прямой кишки и образованием паракишечной полости эффективным оказалось консервативное лечение.

Обязательным условием, особенно при многоэтапных вмешательствах, является извлечение удаленных аденом или их фрагментов для морфологического исследования, результаты которого определяют дальнейшую лечебную тактику.

В наших наблюдениях 59 (17,7%) удаленных крупных новообразований имели структуру тубулярных, 179 (53,6%) — тубулярно-ворсинчатых и 96 (28,7%) — ворсинчатых аденом.

Несмотря на значительные размеры 334 удаленных аденом, только в 48 (14,4%) из них морфологическое исследование установило наличие инвазивной аденокарциномы. Это является, с одной стороны, свидетельством того, что аденомы толстой кишки могут достигать гигантских размеров, оставаясь при этом доброкачественными, с другой, — показателем правильного отбора новообразований, подлежащих эндоскопическому удалению, благодаря высокой эффективности используемых методов дооперационной диагностики их озлокачествления.

Размеры ожоговой поверхности, образующейся на месте удаленного новообразования, зависят от формы его основания и методики эндоскопического вмешательства. При удалении крупных аденом на ножках размеры ожоговой поверхности не превышали 3-5 см2, на суженных основаниях — 5-10 см2.

При удалении распластанных и стелющихся аденом, а также узловых образований на широких основаниях, размеры ожоговой поверхности значительно больше и могут составлять от 10-30см2 до 60-100см2.

Наши исследования показали, что регенераторно-репаративные процессы в зоне эндоскопического удаления крупных аденом завершаются не позднее 3 месяцев после эндоскопического вмешательства: реальные сроки эпителизации (рубцевания) вариабельны в пределах обозначенных сроков и зависят от первоначальных размеров раневого дефекта и глубины проникновения в стенку кишки зоны коагуляционного некроза. Даже после удаления крупных стелющихся аденом, если удается избежать повреждения мышечного слоя, образующиеся рубцы незначительно деформируют стенку кишки и не нарушают ее функцию.

Оценка отдаленных результатов лечения больных с крупными аденомами толстой кишки в сроки от 3 до 11 лет, показала высокую эффективность используемых эндоскопических методов. Практически отсутствуют рецидивы после удаления аденом на ножках, а также после удаления аденом на суженных и широких основаниях, площадь которых не превышала 10 см2.

После удаления более крупных аденом однократные или многократные эндоскопические вмешательства являются эффективными у 93% больных. Не удается получить положительных результатов в лечении лишь у 7% больных с крупными аденомами, причиной чему является упорное рецидивирование аденом (1,3% случаев), выраженные рубцовые стриктуры (0,7%) и развитие рака на месте ранее удаленных малигнизированных аденом (5% случаев). Эти данные, а также ряд других обстоятельств, оказывают влияние на выбор тактики ведения больных после эндоскопической полипэктомии.

Несомненно, эндоскопический мониторинг должен быть достаточно гибким и зависимым от особенностей конкретного клинического случая, с учетом локализации, размеров, формы роста и морфологической структуры удаленных аденом. Оптимальным является следующий режим динамического эндоскопического наблюдения:

  • после удаления крупных аденом на ножках и суженных основаниях: 1-й год — через каждые 6 месяцев, в последующем — 1 раз в год;
  • после удаления крупных аденом на широких основаниях и малигнизированных аденом (независимо от их макроскопических свойств): 1-й год — через I, 3, 6, 12 месяцев, 2-й год — через каждые 6 месяцев, в дальнейшем — 1 раз в год.

У данной категории больных именно регулярность наблюдения способствует выявлению рецидивов аденом и рака толстой кишки на относительно ранних стадиях развития заболевания.

Таким образом, представленные результаты позволяют нам рассматривать эндоскопическое удаление крупных аденом толстой кишки как метод лечения, конкурирующий по эффективности с хирургическим методом, а по физиологичности и функциональности результатов превосходящий его.

Использование эндоскопических методов нецелесообразно лишь при гигантских аденомах, занимающих более ? окружности кишки, либо при аденомах с установленной малигнизацией в области их основания, когда эндоскопическое удаление является методом выбора.

тематические новости

[19.05.2015] — Бесплатное гормональное лечение РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Научная программа в Национальном медицинском исследовательском радиологическом центре

[26.11.2014] — ДЕНЬ ОТКРЫТЫХ ДВЕРЕЙ,
посвященный диагностике и профилактике злокачественных образований кожи.

Что такое малигнизация полипа?
Главная страница > Что такое малигнизация полипа?

25.01.10
Что такое малигнизация полипа?

Давно установлено, что у пациентов с полипами достоверно чаще встречается рак толстой кишки. Это позволяло долгое время рассматривать полипы как предраковые заболевания и обуславливало тактику, направленную на их эндоскопические удаление (полипэктомию) с целью профилактики развития рака. Данная концепция получила название «аденома-карцинома». Даже небольшой полип всегда является опухолью (пусть и доброкачественной), поэтому клетки, формирующие полип, отличаются от клеток слизистой оболочки кишечной стенки. Данное отличие обозначается в онкологии термином дисплазия. Дисплазия может иметь три степени выраженности. Со временем дисплазия усиливается, и клетки с высокой степенью дисплазии перерастают в рак. Это и есть малигнизация полипа, т.е. его злокачественное перерождение. Таким образом, полипы (особенно с выраженной дисплазией) рассматриваются как плацдарм для развития рака, и должны быть удалены.

Другая концепция развития рака толстой кишки гласит, что рак изначально развивается из одной раковой клетки, которая образуется в неизмененной слизистой оболочке, т.е. рак не растет непосредственно из полипа. Она получила название «de novo». Эта концепция не опровергает статистические данные о более частой встречаемости рака у больных с полипами. Она лишь подчеркивает важность профилактической колоноскопии для выявления ранних форм рака, удаление которых возможно с помощью щадящих хирургических методик.

Вопрос о необходимости превентивного удаления полипов (особенно небольших размеров) является спорным. В любом случае непреложным остается факт о важности колоноскопии в диагностике рака на ранних стадиях, когда лечение наиболее эффективно.

новости сайта

[08.04.2012] — Доброкачественные опухоли желчного пузыря
Из доброкачественных опухолей в желчном пузыре встречаются .

[25.01.2010] — Что такое малигнизация полипа?
К полипам толстой кишки приковано внимание онкологов и колопроктологов всего мира.

[25.01.2010] — Сочетанное эндо/лапароскопическое лечение рака толстой кишки.
Итальянские хирурги предложили и апробировали новую методику сочетанного эндо/лапароскопического лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью. На первом этапе проходимость кишечника восстанавливается устанокой металлического стента, а затем, чере 4 — 5 дней, выполняется одномоментная лапароскопическая резекция.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Комбинированное эндоскопическое лечение малигнизированных полипов толстой кишки.

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированное эндоскопическое лечение малигнизированных полипов толстой кишки.

На правах рукописи

Комбинированное эндоскопическое лечение малигнизированных полипов толстой кишки

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСЗДРАВА»

доктор медицинских наук, профессор СОТНИКОВ

доктор медицинских наук, профессор РОЗИКОВ

доктор медицинских наук, профессор ВЕСЕЛОВ

Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Защита состоится: « с1/ » 2011 года в 10.00 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу:

123995, г. Москва, ул. Баррикадная д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан: « «С »

Ученый секретарь диссертационного совета

Общая характеристика работы.

Проблема диагностики и лечения малигнизированных полипов толстой кишки является одной из актуальных в современной клинической хирургии. Частота малигнизации полипов, по данным различных авторов, колеблется от 1-4% (одиночные полипы) до 20% (множественные полипы). Ворсинчатые аденомы малигнизируются, в среднем, в 40% случаев [Леоненкова Н.В. и др. 2006; Нешитов С.П., 2001; Ивашкин В.Т., 1999; Ramamoorthy S.L., 2002]. При этом процесс их озлокачествления остается незамеченным из-за отсутствия специфической клинической картины заболевания и патогномоничных симптомов при инструментальных методах обследования. По данным щипцовой биопсии злокачественные процессы в ткани полипов выявляются только в 30-50% случаев [Соловьев И.А., 2007; Raju G.S. et al., 2003], а гистологическое исследование удаленного образования, считающегося доброкачественным, иногда выявляет участки аденокарциномы [Нешитов С.П., 2001; Харченко В.П. и др., 2005; Rex D. К., 1995]. Таким образом, отсутствие малигнизации по данным биопсии не исключает ее [Веселов В. В.и др., 2005; Нешитов С. П., 2001]. Поэтому совершенствование диагностических методов выявления очагов малигнизации крупных и мелких полипов способствует повышению диагностической эффективности и, следовательно, адекватному выбору способов лечения и увеличению числа обоснованных с онкологических позиций эндоскопических вмешательств.

Лечение полипов с очагами злокачественной трансформации, начальной стадии развития рака, до последнего времени остается мало изученной и требует пристального внимания. Все больше внимания уделяется применению малоинвазивных методов хирургического лечения данного заболевания -эндоскопическая электроэксцизия и резекция слизистой оболочки, трансанальное микрохирургическое удаление стелющихся новообразований [Кузь-мин-Крутецкий М.И., 2003; Веселов В.В. и др., 2005; Васильев C.B. и др., 2007; Kudo S., 1993; Buess G.F. et al., 2001; Vorobiev G.I. et al., 2003; Maslekar S. et al.,

2006; Tanaka S. et al., 2007]. Однако остается много спорных вопросов. Так, является ли эндоскопическая операция радикальной и в каких случаях, какие критерии радикальности эндоскопической операции, какая тактика послеоперационного ведения больных должна быть принята? До сих пор существуют разногласия о возможностях и границах применения эндоскопических вмешательств, касающиеся, в основном, наличия очагов малигнизации, а также допустимых размеров полипов и ширины их основания.

Отсутствие четко сформулированной общепринятой эндоскопической тактики при малигнизированных полипах толстой кишки остается важной нерешенной проблемой современной хирургии. Тщательное изучение этих вопросов, разработка, систематизация и внедрение конкретных тактических критериев несомненно повысят уровень медицинской помощи, улучшат прогноз и качество жизни больных с данной патологией. Цель исследования.

Улучшение результатов эндоскопического лечения больных с малигнизированными полипами толстой кишки. Задачи исследования.

1. Определить показания к комбинированному эндоскопическому лечению малигнизированных полипов толстой кишки.

2. Разработать методику комбинированного эндоскопического лечения в сочетании с флюоресцентной диагностикой.

3. Оценить непосредственные и ближайшие отдаленные результаты эндоскопического лечения.

4. Оценить характер осложнений и их профилактику. Научная новизна.

Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий позволил улучшить результаты лечения больных с малигнизированными полипами толстой кишки.

Разработанная схема ведения больных с малигнизированными полипами толстой кишки позволяет повысить эффективность эндоскопического лечения за счет снижения частоты рецидива.

Флюоресцентная диагностика обладает высокой чувствительностью и специфичностью, что улучшает диагностику очагов злокачественной трансформации в полипах толстой кишки на ранней стадии. В сочетании с эндоскопическими методами данное исследование повышает радикальность проведенного лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Флюоресцентная диагностика является надежным, безопасным методом выявления малигнизированных полипов толстой кишки.

2. Комбинация классических способов удаления малигнизированных полипов толстой кишки с методом радиоволновой деструкции повышает абластику проведенного лечения.

3. После эндоскопического лечения малигнизированных полипов толстой кишки необходимо проводить повторный осмотр в режиме флюоресценции с целью поиска неохваченных лечением очагов злокачественной трансформации.

Внедрение результатов исследования.

Рекомендации внедрены в клиническую практику эндоскопического и хирургических отделений больницы им. С.П.Боткина. Материалы проведенного исследования включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих курсы повышения квалификации на базе кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 12-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 2008г.

Апробация работы прошла на совместной конференции кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, сотрудников кафедры хирургии с

курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей эндоскопического отделения ГКБ им. С.П.Боткина 2 июня 2010 года.

По теме исследования опубликовано 8 научных работ, 4 из них — в центральных, рецензируемых ВАК, научных журналах.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 71 отечественный и 79 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 13 диаграммами и 20 эндофотографиями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая клиническая характеристика больных.

Работа основана на анализе результатов обследования 103 больных, у которых было выявлено 123 полипа толстой кишки с эндоскопическими признаками малигнизации. Пациенты наблюдались на клинической базе кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава в отделении эндоскопии ГКБ им. С.П. Боткина в период 2005 по 2009 годы.

Распределение больных с полипами толстой кишки по полу и возрасту представлено на диаграмме 1.

а мужчины □ женщины

30-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-80 лет

Согласно данным диаграммы, 55% больных находились в возрасте 50-70 лет, при этом соотношение мужчин и женщин в наших наблюдениях составило 1:1,1.

В 29% случаев показанием к проведению диагностической колоноскопии было наличие полипов верхних отделов желудочно-кишечного тракта и различные заболевания органов малого таза (26%). Нарушения акта дефекации встречались в 17% случаев, синдром раздраженного кишечника в 14%, патологические примеси в стуле (слизь и/или кровь) и радикальная операция на толстой кишке по поводу рака в 9% и 5% случаев соответственно.

Комплексное обследование больных позволило выявить сопутствующую патологию, среди которой преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (44,7%).

Клиническое исследование включало клинико-лабораторные методы диагностики, эндоскопическое исследование толстой кишки с взятием биопсийного материала для морфологического исследования ткани полипа. При подозрении на малигнизацию полипа, но отсутствии таковой по данным щипцовой биопсии, проводилась флюоресцентная диагностика (ФД) образования и окружающей его слизистой. Учитывая результаты проведенного исследования, применялись различные методы эндоскопического лечения, после чего, для подтверждения радикальности вмешательства, ФД повторялась. Окончательная морфологическая диагностика образования после эндоскопического удаления завершала исследование. У ряда пациентов перед эндоскопическим удалением образования отсутствие инвазии в подслизистую основу подтверждалось результатами эндоскопической ультрасонографии.

Эндоскопическое исследование толстой кишки проводилась по общепринятой методике с использованием электронной видеоэндоскопической системы фирмы «Fujinon» №4400 и видеоколоноскопами с торцевым расположением оптики фирмы «Pentax» моделями FC-38FW и EC-3870ZK. Исследование дополнялось осмотром в

режиме NBI с целью повышения контрастности сосудистого русла в поверхности слизистой оболочки, что позволяло с большей вероятностью определять границы очагов малигнизации в полипах.

Колоноскопия в нашем исследовании являлась скрининговым методом, позволяющим на основании визуальных признаков заподозрить злокачественную трансформацию и отобрать полипы толстой кишки для дальнейшего проведения ФД с целью уточнения качества и количества очагов малигнизации. Визуальная эндоскопическая диагностика очаговой раковой трансформации полипа основывалась на совокупности нескольких признаков, появляющиеся при злокачественном поражении слизистой оболочки [Raju G.S., Pasrisha P.J., 2003]:

1. Локальное изменение цвета образования, неравномерность, пятнистость его окраски.

2. Шероховатость, неровность, зернистость поверхности полипа, особенно при небольших его размерах.

3. Изъязвления на поверхности полипа.

4. Повышенная контактная и/или спонтанная кровоточивость.

Для решения дальнейшей тактики лечения новообразований нами определялась инвазия злокачественных клеток в подслизистую основу по прямым и косвенным эндоскопическим признакам: плотность образования, симптом «застывшего маленького Будды», изъязвления на поверхности образования, застывший рельеф складок и самого образования при проведении аспирационной пробы и наличие видимых, расширенных лимфатических сосудов у основания опухоли [Сотников В.Н.и др., 2006]. По данным Kudo S. (1996), сочетание нескольких признаков достоверно гарантирует выход злокачественного процесса за пределы слизистой оболочки. Полипы с наличием двух или трех признаков инвазии в настоящее исследование включены не были.

Морфологическое исследование во всех случаях выполнялось дважды: перед ФД и эндоскопическим удалением полипа для определения его

морфологической структуры (для взятия материала слизистой оболочки использовались биопсийные щипцы максимального размера с фиксирующей иглой, что важно для достижения максимальной чувствительности гистологического метода), и повторному гистологическому исследованию подвергалось все удаленное образование с прицельным уточнением структуры измененных при ФД участков.

Учитывая данные литературы [Веселов В.В., Кузьмин А.И., 2001], по которым эффективность визуальной диагностики в выявлении озлокачествления аденом составляет 82-85%, эффективность морфологической верификации по результатам щипцовой биопсии — 45-60%, нами применялся метод уточняющей диагностики — флюоресцентная диагностика.

Флюоресцентная диагностика полипов прямой кишки и н/3 сигмовидной кишки (108 полипов) проводилась с использованием стандартного ректоскопа, адаптированного к ригидному флюоресцентному телескопу флюоресцентной системы фирмы «D-Light System Karl Stolz GmbH» (Германия) с длиной волны возбуждения в диапазоне от 385 до 440 нм, с получением двухмерного флюоресцентного изображения. Осмотр полипов вышележащих отделов толстой кишки (15 случаев) в режиме флюоресценции осуществлялся сразу после их эндоскопического удаления и извлечения.

Исследование проводилось с использованием отечественного препарата аласенс (на основе 5-аминолевуллновой кислоты), который вводился местно путем внутрикишечной инсталляции 50 мл 3% раствора. Эндоскопический осмотр полипов толстой кишки и окружающей слизистой оболочки проводился через 1,5 часа в белом свете, а затем в режиме флюоресценции. Очаговое или диффузное ярко-красное свечение на слизистой образования при ФД выявляет, по данным авторов, наличие тяжелой дисплазии и разную степень дифференцировки аденокарциномы в тканях полипа, а бледно-розовое свечение подтверждает доброкачественную природу образования [Саралиев Г.Х., 2007].

Во время исследования проводилась оценка флюоресценции диагностированных до ФД опухолей и совпадения границ флюоресценции с границами, определяемыми при осмотре в белом свете. После эндоскопической электроэксцизии места повышенной очаговой флюоресценции на поверхности полипов маркировали для прицельного гистологического исследования.

После эндоскопической полипэктомии для подтверждения радикальности вмешательства проводился повторный сеанс ФД ложа удаленного полипа и его основания.

Статистическая обработка данных. Количественные переменные описывались следующими параметрами: числом пациентов, средним арифметическим значением (М), стандартным отклонением от среднего арифметического значения (5). Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами) и были представлены в виде таблиц сопряженности и проанализированы при помощи X2 критерия Пирсона. Результат считался статистически значимым при р 2,6 см +

При размере до 2,5см и имеющих длинную ножку образования удалялись одномоментно с помощью диатермической петли или методом «горячей биопсии» при размере до 0,5см. В случаях крупных полипов, превышающих 2,6см в диаметре, нами использовалась методика фрагментации.

В лечении данной группы в 48 (88,5%) случаях применялась эндоскопическая электроэксцизия образования стандартным способом, в 9 (11,5%) была дополнена электрокоагуляцией. Осложнений полипэктомии, требующих оперативного лечения, не наблюдалось.

Все полипы были извлечены из просвета толстой кишки для окончательного морфологического исследования, результаты которого представлены в таблице 3.

Окончательный морфологический диагноз полипов 1 группы_

Морфология С и £ ТА Д1-2 ТВА ТВАД1 ТВАД1-2 0,05) в частоте встречаемости рецидивов в 1 и 2 группах можно объяснить тем, что во вторую группу были включены полипы с очагами малигнизации и тяжелой дисплазии, прогноз развития которых значительно хуже, чем полипов первой группы. При этом частота рецидива во второй группе исследования на 0,5% ниже таковой после традиционного лечения полипов с бледно-розовым свечением по ФД.

Радикальность эндоскопической операции была доказана на нескольких этапах: на этапе исследования удаленного препарата, на этапе контрольных осмотров с биопсиями в ранние сроки и при длительном динамическом наблюдении. Отсутствие повторного роста образований после проведенного эндоскопического лечения в нашем исследовании отмечается в 96,7% случаев, что говорит о высокой эффективности используемых методов диагностики и лечения.

Осложнения. В процессе эндоскопического лечения полипов толстой кишки в трех случаях было зафиксировано кровотечение из места удаления: во второй исследуемой группе в одном случае (удаление тубулярно-ворсинчатой аденомы с дисплазией 3 степени) кровотечение остановилось самостоятельно. В других двух случаях в первой группе исследования (тубулярно-ворсинчатая аденома и ворсинчатая аденома) кровотечение было остановлено радиоволновым методом с помощью установки Сургитрон™ ЕМС.

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют считать эндоскопические операции в сочетании с ФД при малигнизированных полипах толстой кишки радикальным и малотравматичным методом лечения этой группы больных, применением которых можно добиться хороших результатов, которые не будут дискредитировать малоинвазивный метод лечения.

1. Флюоресцентная диагностика, проведенная в ходе диагностического исследования, является скрининговым методом, позволяющим наряду с морфологическим исследованием, определить показания к комбинированному способу лечения неоплазий толстой кишки.

2. Комбинированный метод эндоскопического удаления показан при эпителиальных новообразованиях толстой кишки с очагами тяжелой дисплазии и злокачественной трансформации.

3. Использование флюоресцентной диагностики в сочетании с радиоволновой деструкцией слизистой оболочки, прилежащей к зоне удаления новообразований толстой кишки, обеспечивает радикальность их эндоскопического лечения.

4. Комбинированный эндоскопический метод удаления в сочетании с флюоресцентной диагностикой являются высокоэффективным способом лечения неоплазий толстой кишки, снижающий риск возможных осложнений на 6,1%.

5. Сочетание классических эндоскопических методов удаления неоплазий толстой кишки с радиоволновой деструкцией окружающей слизистой оболочки позволяет добиться их полной регрессии в 97% случаев.

1. При макроскопических признаках малигнизации полипов толстой кишки, но отсутствии таковых по результатам биопсии, необходимо проводить

флюоресцентную диагностику образований и окружающей слизистой оболочки.

2. Наличие очагов злокачественной трансформации и тяжелой дисплазии в тканях полипов является показанием к проведению эндоскопической электроэксцизии с дополнительной радиоволновой деструкцией ложа удаленного образования с целью повышения абластики.

3. Сразу после эндоскопического удаления малигнизированных полипов толстой кишки следует проводить флюоресцентную диагностику для поиска резидуальных участков опухолевой ткани.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколов В.В., Сотников В.Н., Филоненко Е.В., Разживина A.A., Карпова Е.С., Дубинская Т.К., Перевозников А.И., Галаева Е.В., Саралиев Г.Х., Агейкина Н.В. Роль флюоресцентной ректороманоскопии в выявлении очагов малигнизации колоректапьных полипов. // «Российский онкологический журнал». — 2009. — №2. — с. 37-41.

2. Филоненко Е.В., Лощенов В.Б., Сотников В.Н., Разживина A.A., Перевозников А.И., Савельева Т.А., Радванская O.A., Соколов A.A., Агейкина Н.В. Аутофлюоресцентная диагностика у больных с эпителиальными новообразованиями толстой кишки. // «Сибирский онкологический журнал». -2010.-№5(41).-с.17-21.

3. Филоненко Е.В., Сотников В.Н., Разживина A.A., Перевозников А.И., Соколов A.A., Радванская O.A., Агейкина Н.В., Есенин Д.Ю., Лощенов В.Б., Савельева Т.А. Возможности флюоресцентной диагностики с препаратом Аласенс в колопроктологии. // «Сибирский онкологический журнал». — 2010. -№6(42).-с.12-16.

4. Соколов В.В., Сотников В.Н., Филоненко Е.В., Разживина A.A., Агейкина Н.В., Соколов A.A. Флюоресцентная диагностика малигнизированных полипов толстой кишки. // Материалы 12-ого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии — М.,

5. Сотников В.Н., Разживина A.A., Перевозников А.И., Агейкина Н.В., Радванская O.A., Соколов A.A. Флюоресцентная диагностика малигнизированных полипов толстой кишки. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской клинической больницы имени С.П.Боткина: «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице». — М., 2010.-с. 175-176.

6. Филоненко Е.В., Сотников В.Н., Лощенов В.Б., Разживина A.A., Перевозников А.И., Савельева Т.А., Радванская O.A., Соколов A.A., Агейкина Н.В. Локальная аутофлюоресцентная спектроскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской клинической больницы имени С.П.Боткина: «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице». — М., 2010. -с.174-175.

7. Филоненко Е.В., Сотников В.Н., Разживина A.A., Перевозников А.И., Лощенов В.Б., Соколов A.A., Радванская O.A., Агейкина Н.В., Есенин Д.Ю., Савельева Т.А. Локальная флюоресцентная спектроскопия в диагностике новообразований толстой кишки с препаратом аласенс. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской клинической больницы имени С.П.Боткина: «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице». — М.,

8. Сотников В.Н., Филоненко Е.В., Разживина A.A., Агейкина Н.В., Радванская O.A., Соколов A.A. Современные методы эндоскопического лечения эпителиальных новообразований толстой кишки. // «Онкохирургия». —

Заказ № 96-А/03/2011 Подписано в печать 16.03.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

Смотрите еще:

  • Кишки марши играют Кишки марш играют Большой словарь русских поговорок. — М: Олма Медиа Групп . В. М. Мокиенко, Т. Г. Никитина . 2007 . Смотреть что такое "Кишки марш играют" в других словарях: Кишки марш […]
  • Курация язва желудка Курация язва желудка Российский Государственный Медицинский Университет Кафедра общей хирургии лечебного факультета зав. кафедрой проф. д.м.н. Кузнецов Н.А. преподаватель проф. д.м.н. […]
  • Лечение гастрита нсп Лечение гастрита, язвы желудка, доуденальной язвы и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта Войцеховский В. Г., к.м.н., Национальный медицинский университет, кафедра микробиологии, […]
  • В толстой кишке газы Метаболизм кишечных газов и его роль в возникновении гастроинтестинальных симптомов Резюме. Патофизиологические механизмы нарушения метаболизма кишечных газов и их значение в возникновении […]
  • Актуальность язвы желудка Актуальность язвы желудка J.Y. Lauetal. (2011) провели метаанализ 93 исследований, посвящённых вопросу лечения осложнённой язвенной болезни. Ими установлено, что заболеваемость […]
  • Дыхание при заболевании жкт Дыхание при заболевании жкт Упражнения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (А. Г. Дембо, С. Н. Попов, 1973; С. Н. Попов, 1985; А. В. Машков, 1986; В. А.Епифанов, В. Н. Мошков, Р. […]