Медицина трещины прямой кишки

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Пути улучшения результатов лечения больных хроническим геморроем, анальной трещиной и свищами прямой кишки

Автореферат диссертации по медицине на тему Пути улучшения результатов лечения больных хроническим геморроем, анальной трещиной и свищами прямой кишки

На правах рукописи

АКОПЯН Эдуард Байкеповэт

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ШШ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМОРРОЕМ, АНАЛЬНОЙ ТР2ИЮЙ И СВШШ ПРЯШЙ кшш

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте проктологии Министерства здравоохранения Республики Армения.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ : доктор медицинских наук,

профессор Л.У. НАЗАРОВ

•ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: заслуженный деятель науки Республики

Грузия, доктор медицинских наук, профессор Р.Н. ЯШВИЛИ лауреат Государственной премии Республики Грузия, доктор медицинских наук, профессор Н.Г. ДОЛЩЗЕ заслуженный Деятель науки Республики Армения, доктор медицинских наук, профессор П.П. АНАНИКЯН

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ : Ереванский государственный институт усовершенствования врачей

¿защита диссертации состоится » и Ьо Н-4 199;

а_часов на заседании специализированного совета Д 078.01 в Тбилисском государственном медицинском институте / 360077, г. Тбилиси, пр. Важа Гкавела, 33 /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тбилисского государственного медицинского института.

Автореферат разослан » » ¿¿1 аЛ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

профессор — Т.Н. АХМБТБЛИ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

я;»лй Актуальность проблемы. Среди больных проктологического ^профиля основное место занимают геморрой, анальная трещина и свищи прямой кишки. Они широко распространены к поражают преимущественно людей трудоспособного возраста.

В нашей стране широко развернулась сеть проктологической помощи населению. Разработка и внедрение в клиническую практику новых способов хирургических вмешательств намного улучшили результаты лечения больных указанными заболеваниями. Однако удельный вес местных послеоперационных осложнений и рецидивов все еще остается на довольно высоком уровне, стабилизировался я не имеет тенденции к снижению.

Среди более чём 250 известных методов геморроидзктомяи наибольшее распространение получила операция Миллигана-Моргана, основанная яа лигярованяи и иссечении геморроидальных узлов, расположенных на 3,7 и II часах по циферблату часов-1-.

Операция Ииллигана-Моргана патогенетически обоснована к дает.наименьшее число рецидивов, но и.после нее нередко наблюдаются различные местные осложнения: выраженный болевой синдром, кровотечения из прямой кишки, температурная реакция, задернка мочеиспускания, грубые, деформирующие рубцы в анальном канале и стриктуры заднего прохода.

В настоящее время модификация этой операции с восстановлением целостности слизистой оболочки анального канала применяется почти во всех проктологических стационарах нашей страны я накопленный большой опыт свидетельствует о ее преимуществах (В.Л. Рявкин, Л.Л;Капуллер, 1986). Вместе с тем, и после указанной операции, правда в меньшем количестве, наблвдаются характерные для геморроидзктомии осложнения.

Недостаточно эффективны также результаты лечения больных трещиной заднего прохода. Консервативные способы редко приводят к стойкому выздоровлению и требуют длительного времени (В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев, 1984). Сравнительно лучший эффект оказывают активные неоперативные методы2; растяжение сфинктера прямой киш-

1 Расположение всех патологических образований в анальном канале и перианальной области в работе указаны соответственно цифрам циферблата часов при положения тела на спине.

2 Выражение «активные неоперативные методы» внесено в литературу А.М.Амяневым 11979) я,по нашему мнению,лучше других отражает характер подобных вмешательств.

ки по Рекамье, введение под трещину масляных анестезирующих средств, новокаиновоспиртовые блокада но А,М.Аминеву, инъекции растворов новокаина’л витамина Б, по М.Б.Баркану, или гидрокортизона по М.Я.Усенко и др. Однако после дивульсии сфинктера нередко страдает функция анального яома, а недостатками инъекционных методов являются длительный период лечения (1,5-2 месяца), необходимость выполнения многократных (5-6 раз) впрыскиваний различных препаратов, частые рецидивы (10-15%) и, иногда, развитие острых воспалительных процессов в перианальной области (А.А.Баремба с соавт., 1978; А .’Л. Амине в, 1979; E.Ei seniiammer , 1953,1959; J.Goligher ,1975).

Традиционные оперативные методы лечения анальных трещин часто ведут к рецвдивам ж осложнениям, которые остаются в пределах 6-15$ (Ю.М.Милитарев, В.А.Врублевский, 1978; Л.У.Назаров с соавт., 1983; H.H.Полетов, 1985; J.Coligher ,1975; К.Fischer et вХ. ,’1977).

Актуальна также проблема лечения свищей прямой кишки. По данным В.Д,Федорова и Ю.В.Дульцева (1984), после операций по поводу данного заболевания рецидивы возникают в 15-30$, а недостаточность анального жома в 4,9-33$ случаев.

Операции при внутрисфинктерных и чрессфинктеряых свищах прямой кишки сейчас почти унифицированы и сводятся к иссечению свища в просвет кишки по Габриэлю, или, при прохождении свищевого хода через волокна сфинктера, к дополнительному ушиванию дна раны по А.Н.Рыжюс. После этих вмешательств выздоровление пациен тов наблюдается в 97-98$ случаев, однако нередко в послеопераци окных ранах возникают воспалительные процессы и сроки нетрудоспособности больных составляют более 3-4 недель, а у части пацв ентов чрессфинктерными свищами нагноение раны приводит к недостаточности анального жом а (А.М.Аминев с соавт., 1984; Н.М.Блинн чев, З.И.Архипова, 1987).

Внедрение в клиническую практику новой классификации высс ких, внесфинктерных свищей прямой кишки и выбор способов операции с учетом степени сложности заболевания (Ю.В.Дульцев, К.Н. Саламов, IS8I) способствовали улучшению результатов лечения больных указанной патологией. Вместе с тем, местные послеоперационные осложнения и рецидивы все еще отмечаются в достаточно

большом числе случаев и поиски более совершенных хирургических вмешательств продолжаются. Разрабатываются новые модификации операций,но существенные сдвига в результатах лечения больных пока не наблюдаются.

Цель и задачи исследования. Улучшение результатов лечения больных хроническим геморроем,анальной трещиной и свищами прямой кишки,путем разработай новых,эффективных методов обследования и хирургических вмешательств с комплексом способов профилактики местных послеоперационных осложнений.

■ Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:

Г. Изучить результаты лечения больных хроническим геморроем, анальной трещиной и свищами прямой кишки.оперированных традиционными методами; выявить причины возникновения местных послеоперационных осложнений.

2. Разработать новые инструментальные методы диагностики прокто-логических заболеваний и тактику догоспитального обследования больных.

3. 3 эксперименте изучить целесообразность применения полимерных и клееЕых материалов при выполнении проктологических операций.

4. Создать из полимерных материалов устройство для защиты ран анального канала от кишечной микрофлоры; клиническими, иммунологическими, гематологическими .цитологическими и микробиологическими методами определить его эффективность в процессе лечения больных.

5. Усовершенствовать традиционные и разработать новые способы лечения больных-хроническим геморроем,анальной трещиной и свищами прямой кишки; изучить результаты разработанных хирургических вмешательств.

6. Провести сравнительную оценку эффективности разработанных и традиционных методов-лечения больных.

Научная новизна. Впервые:

— в эксперименте изучены процессы заживления ран анального канала под воздействием полимерной пленки «Диплен», медицинского клея ЫК-6 и препарата «Этаден» как в отдельности,так и в сочетании;

— из полимерных;материалов изготовлено устройство.которое при введении в прямую кишку не только покрывает раны анального канала пленкой и предупреждает их инфицирование, но и усиливает процессы регенерации в подлежащих тканях (А.с.СССР № 1414390, рац.предложение НИИ проктологии МЗ PA № 29 от 20.06.89 г.);

— сконструирован новый анускоп,облегчающий диагностику проктологических заболеваний и выполнение.манипуляций в зоне дистального отрезка прямой кишки (A.c. СССР № I5I4339) ; , .

— разработан сфинктерометр (свид.на пром.образец № 9793, рац. предложение НИИ проктологии МЗ РА Л 49 от 14.12.90 г.), позволяющий графически отображать функциональное состояние анального жома даже в первые сутки посла хирургического вмешательства ;

— сконструировано устройство для определения локализации внутр него отверстия свищей прямой кишки (решение по выдаче A.c. СССР по заявке ¡1 42I9378/3I-I4/028354I от 28.12.89 г.) ;

— наказана целесообразность внедрения в клиническую практику метода догоспитального обследования больных ;

— разработаны новый активный неоперативный метод лечения аналь ных трещин (A.c. СССР И 1362459) и способ операции при внесфинктер-ных свищах прямой киши (рац.предложение НИИ проктологии МЗ РА Я 48 от 14.12.90 г.), основанные на применение медицинских клеевых и полимерных материалов ;

— модифицированы хирургические вмешательства при геморрое (рац.предложение НИИ проктологии МЗ РА № 10 от 02.02.88 г.), трещинах заднего прохода (рац. предложения НИИ проктологии МЗ РА й 22

от 20.12.88 г. и № 6 от 02.02.88 г.), внутрисфинктерных и чрес-сфинктерных свищах прямой кишки (рац.предложение НИИ проктологии МЗ РА № 20 и I 21 от 20.12.88 г.).

Практическая ценность. Предлагаемые способы обследования и лечения больных хроническим геморроем, анальной трещиной и свищами прямой кишки достоверно уменьшают частоту местных послеоперационных осложнений и сокращают сроки нетрудоспособности пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Разработаны и внедрены в практику здравоохранения:

Г) учебное пособие «Совершенствование способов лечения хронических неопухолевых заболеваний прямой кишки, промежности и крест-цово-копчиковой области (М., 1988) ;

2) методические рекомендации: «Лечение анальных трещин (Ереван, 1987) ; «Совершенствование-способа геморроидэктомии» (Ереван, 1989) ; «Совершенствование способов лечения свищей прямой кишки» (Ереван, 1990).

Разработанные метода диагностики и лечения больных внедрены в практику НИИ проктологии МЗ РА, Санкт-Петербургского проктоло-гического центра, хирургических отделений гг. Ленинакана и Кирова-кана, а также в поликлинике № II г. Еревана.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доло-‘ жены на: научно-практических конференциях и ученых советах’ НИИ проктологии КЗ РА (Ереван, I986-I99I) ; проблемой комиссии «Колопроктология» НИИ проктологии Ш PCiCP (Москва, 1989) ; зональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы проктологии» (Уфа, 1987) ; УГ научной конференции ЕрГИУВ (Ереван, 1987) ; ХП съезде хирургов Закавказья (Ереван, 1988) ; УП научной конференции ЕрГИУВ (Ереван, IS89) ¡Всесоюзной конференции «Актуальные-вопросы проктологии» (Киев-Москва, 1989); научно-практической конференции «Актуальные вопросы проктологии» (Алма-Ата — Талды-Курган, 1989) ; European Council of Coloprocto-( losy, 3erlin/DDR, 1990) ; на выездных семинарах по проктологии .в гг. Ленинакане, Кировакане и Раздана (I986-I9SI).

Работа апробирована на заседании ученого сойета К® проктологии . 3 РА в 1991 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 работ, получено 5 авторских свидетельств СССР на изобретение и 8 удостоверений на рац. предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 252 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и библиографического указателя, включающего публикации 276 отечественных и 139 иностранных авторов ; содержит 19 таблиц и 51 рисунок.

Основные положения, выносимые на защиту:

— . причины возникновения местных осложнешгл и рецидивов после традиционных хирургических вмешательств по поноду хронического гекорроя, анальной трещины и свищей прякой кишки ;

— -результаты экспериментальных исследований по изучению процессов заживления ран анального канала под воздействием полимерной пленки «Диплен», медицинского клея !.л-6 и препарата «Этаден», как в отдельности, так и в сочетаниях ;

— новые методы диагностики проктологических заболеваний и тактика догоспитального обследования больных ;

— усовершенствованные, и новые методы операций с применением медицинских клеевых композиций а полимерных соединен’:», направленные на предупреждение местных осложнений и рецидивов ;

— клянико-лабораторная оценка эффективности разработанных комплексных методов обследования и лечения больных.

Содержание работы. С целью изучения причин возникновения местных послеоперационных осложнений и рецидивов у больных хроническим геморроем, анальной трещиной и свищамипрямой кишки проанализированы результаты лечения 518 пациентов (I группа), оперированных традиционными методами в течение 1985 г. (табл. I).

Геморровдэктомига производили по 2-й модификации НИИ проктологии МЗ РСФСР. Трещины заднего прохода преимущественно оперировали методом чрезраневой дозированной сфинктеротомии. Внутрисфинктерные свищи иссекали по Габриэлю, при чрессфинктер-ных фистулах применяли операцию»А.Н.Ршшх, а внесфинктерные свищи ликвидировали лигатурным методом. Операции при свищах прямой кишки сочетали с выявлением, рассечением или иссечением глубоких, воспаленных анальных крипт, которые, как показали наш ранние исследования, нередко являются причиной развития местных воспалительных осложнений и рецидивов.

Анализ результатов лечения показал, что после геморроид-эктомии в применяемом варианте у 48 из 205 больных (23,4$) возникли различные местные осложнения, преимущественно воспалительного характера. Не защищенные от воздействия кишечной микрофлоры раны анального канала (часто ушитые толстым кетгутом) нередко инфицируются и швы расходятся. Развитию воспалительных осложнений послеоперационных ран способствует оставление в анальном канале культей внутренних геморроидальных узлов, которые некротизируясь являются хорошей средой для жизнедеятельности микробов. Отрицательно влияет на процессы заживления анальных ран также наложение зажима Бильрота на слизистую оболочку, который ущемляя ткани ухудшает их кровоснабжение, создает условия для размножения микроорганизмов,

Нагноение послеоперационных ран обусловливает сильные болевые ощущения, выделения крови из кишки,- температурную реакцию и т.д. Болевой синдром способствует возникновению спазма сфинктера, который в свою очередь усиливает болевые ощущения, ухудшает процессы заживления раны и приводит к

задержке, мочеиспускания. Заживление раны вторичным натяжением не только отягощает состояние больных и удлиняет скрои их выздоровления, но и нередко приводит к образованию грубых, болезненных рубцов в анальном канала или стриктур заднего прохода.

Состав больных I группы по полу и возрасту

Пол и возраст больных

До 20- 30- 40- 50- 60 До 20- 30- 40- 5С-60 20 29 39 49 59 и 20 29 39 49 59 И лет лет лет лет лет бо- лет лет лет лет лег более лее лет лет

Геморрой 2 42 63 31 38 5 — 4 7 5 5 3 205

трещина — 31 34 28 17 3 — 14 20 6 5 3 161

Свищи прямой кишки 2 24 52 35 15 5 1 4 9 3 2 — 152

Итого: 4 97 149 94 70 13 I 22 36 14 12 6 518

Болевые ощущения и местные воспалительные осложнения были обусловлены также применяемой до сих пор при геморроидэктомии дивульсией анального жома по Рекамье. При насильственном растяжении сфинктера происходит разрыв мышечных волокон и нервных окончаний. Это сопровождается болевым синдромом и может впослед-ствие отрицательно влиять на запирательную функцию анального жома .’Кроме того, при дивульсии сфинктера повреждаются кавернсзные

тела анального канала и возникшие подслизистые кровоизлияния могут способствовать развитию воспалительного процесса.

По поводу, анальных трещин из 161 больного у 147 применяли иссечение трещины с чрезраневой дозированной сфинктеротомией по А.Н.Рыжих, а у 14 после иссечения трещины рану ушивали наглухо и выполняли боковую подкожную внутреннюю закрытую сфшктеро-томию. Осложнения и рецидивы в общей сложности возникли у 19 больных (11,8$) и также преимущественно быт обусловлены развитием в послеоперационных ранах воспалительных процессов. «Открытие» раны в анальном канале после иссечения трещины с чрезраневой сфинктеротомией часто инфицируются и заживают с образованием деформирующего рубца, нередко нарушающего герметичность анального канала. Воспалительные явления в наглухо ушитых ранах приводят к расхождению кетгутовых швов и удлинению сроков выздоровления больных. После боковой закрытой сфинктеротомии часто наблюдаются кровотечения из рассеченных волокон анального жома, что в последующем может привести к развитию параректальных гематом или абсцессов.

Ыесткые послеоперационные осложнения у больных свищами прямой кишки возникли также в 11,8$ случаев (у 8 из 152 пациентов) и в основном были обусловлены развитием в ранах воспалитель них процессов. После операции Габриэля в анальном канале остается «открытая» рана, которая инфицируясь заживает медленно,иногда с образованием грубого рубца. Особенно часто это наблюдается у больных с относительно длинными свищевыми ходами, так как после их иссечения раны имеют сравнительно большие размеры. Незащищенные от кишечной микрофлоры послеоперационные раны у пациентов чрессфинкгерншли свищами также нередко нагнаиваются и расхождение кетгутовых швов в последующем является причиной возникновения недостаточности анального жома, появления выделений из кишки с мацерацией кожи вокруг заднего прохода, развития анального зуда.

Метод иссечения внесфинктерного свища с проведением и однс временным затягиванием, лигатуры — наиболее радикальная операция, однако после нее может возникнуть недостаточность анального жоме Причиной этого осложнения является оставление для перевязки нии

слишком широкой или., наоборот, слишком узкой • •-■порции-маши сфинктера, преждевременное рассечение подлежащего мостика тканей или раннее самостоятельное отпадение лигатуры. В обоих случаях слабость сфинктера развивается в результате расхождения еще нефиксированных в ране мышечных волокон и образования в этой зоне щелевидного рубцевого дефекта, нарушающего герметизм анального канала.

Основываясь на проведенных исследованиях, мы пришли к выводу, что для улучшения результатов лечения и сокращения сроков выздоровления больных хроническим геморроем, анальной трещиной и свищами прямой кишки необходимо усовершенствовать способы обследования и лечения пациентов, разработать такие варианты операций, при которых максимально уменьшаются условия, способствующие развитию в ранах воспалительного процесса. Следует индивидуально подходить к выбору методов хирургических вмешательств с учетом особенностей каждого заболевания, разработать надежный способ защиты ран анального канала от кишечной микрофлоры. В связи с этим, мы разработали и в течение 1986-1989 гг. у 2712 пациентов (П группа) применяли комплекс мероприятий, направленных на улучшение результатов их лечения. Состав больных по полу и возрасту приведен в таблице 2.

Прежде всего, с целью сокращения дооперационных сроков лечения 1775 больных (65,4$) госпитализировали после полного обследования в консультативном отделении института. Они поступали в стационар со всеми необходимыми данными исследований и на следующий день были оперированы.

В процессе диагностики проктологических заболеваний нередко возникает необходимость в аноскопии. Однако в существующих анускопах ограничен обзор, источник внешнего света не обспечивает достаточное освещение и с их помощью трудно выполнять манипуляции в анальном канале. Использование прямокишечного зеркала часто сопровождается сильными болевыми ощущениями, неудобно и травматично. Нами сконструирован новый анускоп с осветительным устройством, позволяющий не только хорошо осмотреть патологические образования листального отрезка прямой кишки, но и манипулировать в данной зоне. ;

Состав больных П группы по полу и возрасту

Пол и возраст .больных

До 20- 30- 40- 50- 60 До 20- 30- 40- 50- 60

20 29 39 49 59 и 20 29 39 49 59 и лет лет лет лет лет бо- лет лет лет лет лет более » лее лет лет

5 189 351 156 106 37 I 19 50 30 16 6 965 19 153 226 125 72 22 14 87,113 52 33 14 930

16 139 244 128 117 32 I 24 63 38 13 2 817

Итого: 40 481 821 409 295 91 16 130 226 120 62 21 2712

Для повышения точности локализации внутреннего отверстия свищей-прямой кишки изготовили специальное устройство, основанное на изменении цвета индикатора из трубки Раппопорта ¡под воздействием проведенных через свищевой ход паров этилового спирта.-,

г.Сфинктерометрию выполняли ранее сконструированным нами аппаратом, позволяющим графически отображать функциональное .состояние анального жома. Учитывая, что у части больных возникала необходимость в изучении функции сфинктера в первые дни после операции, мы разработали новый сфинктерометр с наконечником малого диаметра (0,6 см), позволяющий безболезненно манипулировать даже на следующий день после хирургического вмешательства.

В связи с тем, что введение в прямую кишку тампонов пои

завершения операций недостаточно обеспечивает изоляцию раневех поверхностей от воздействия кишечной микрофлоры, ми решили послеоперационные раны анального канала покрывать полимерной пленкой «Дйплен». Это самоклеящаяся, эластическая,’ биосов:,ветшал, нетоксичная, тепло- и морозоустойчивая, воздухопроницаемая полимерная пленка, которая хорошо зарекомендовала себя в других об-, ластях медицины и ранее не применялась в проктологии. Разработчиками и изготовителями указанной пленки являются кафедры госпитальной хирургии и бионеорганической химии Ереванского медицинского института. Пленка состоит из двух слоев:- гидрофильного■ и гидрофобного. Благодаря гидрофильному слою диплён прочно приклеивается к влажным’поверхностям органов и тканей, в том числе к кровоточащим участкам, останавливая кровотечение; гидрофобный слой усиливает прочность фиксации пленки. Кроме того, у нас появилась идея разработать новый активный неоперативный метод лечения анальных трещин, используя препарат, стимулирующий процессы регенерации тканей, медицинский клей и дшлен. Сочетанное воздействие клея и пленки решили применять и для герметизации швов, наложенных на стенку кишки после иссечения внесфинктерных свищей прямой кишки.

Из многочисленных лекарственных препаратов, стимулирующих процессы регенерации тканей, выбирали «Зтаден», который как известно, хорошо действует при язвенных порагениях. Из существующих клеевых композиций решили применять МК-6, который широко используется в различных областях хирургии, выпускается промышленностью, доступный, хранится довольно долго, находится в шприце-тюбике, что’ облегчает его применение.

Перед использованием указанной идеи в клинической практике на 152 кроликах проводили экспериментальные исследования. В.первой серия эксперимента изучали влияние даплева на наглухо ушитые раны анального канала. У 40 кроликов под местным обезболиванием (0,5$ раствор новокаина 30 мл) после обработки прямой кишки и промежности раствором хлоргексидина иссекали на 3,7 и II часах треугольные участки слизистой оболочки анального канала и раны зашивали наглухо .кетгутом И 0000. Животных подразделили на две группа.по 20 кроликов в каждой. В опытной группе раны покрывали полосками из дшхлена, толщиной 0,1 мм, а в контрольной — раны

лечению не подвергали.

Во второй серии эксперимента изучали влияние диплена, ме-•дицинского клея МК-6 и препарата «Этадсн» на «открытые» (неуши-тые) раны анального канала, как в отдельности, так и в сочетаниях. У 112 животных на 6 часах по циферблату часов иссекали треугольный лоскут слизистой оболочки и у 16 кроликов — раны покрывали полоской из диплена; у других 16 вокруг раны вводили I мл 1$ раствор этадена; у 16 кроликов на раны наносили 1-2 капли медицинского клея МК-6 и у 32 кроликов края раны обкалывали I мл Й раствором этадена, на рану наносили 1-2 капли медицинского клея МК-6 и покрывали дипленом. В контрольной группе животных (32 кролика) раны специальному лечению не подвергали.

У кроликов I серии эксперимента на 2,3,5 и 7 день, а у животных П серии на 3,5,7 и 9 сутки после операций иссекали раны анального канала в пределах здоровых тканей и подвергали препараты норфогистохимяческим исследованиям.

Результаты исследований показали, что дашлен в течение 3-4 дней остается как на наглухо уштых, так и «открытых» ранах анального канала и препятствует их инфицированию, активизирует макрофагалъную реакцию, что индуцирует рост фибробластов, интенсивный коллагеновый синтез, нормализует систему микроциркуляции, усиливает созревание грануляционной ткани и процессы эпителизации. Все это значительно уменьшает сроки заживления ран, что происходит с образованием нежного рубца. Этаден ускоряет процессы регенерации тканей, а медицинский клей МК-6 сближает края рани обладая бактериоцядными свойствами и препятствуя ре инфицированию, снижает интенсивность воспалительного процесса, что в свою очередь положительно сказывается на сроках заживления ран. Особенно благополучно протекают процессы заживления «открытых» ран анального канала после комплексного применения всех трех препаратов.

Определив экспериментальными исследованиями целесообразность использования полимерной пленки «Диплен» для предохранения ран анального капала от бактериального загрязнения и уско-, рения в них репаративнпх .процессов, пленку стали применять в клинике-. Для удобства и лучшего прилегания диплена к раневым

поверхностям да изготовили специальное устройство, представляющее собой цилиндрическую форму пенополиуретана, со всех сторон покрытув пленкой з- Емевщую по центру-‘тоанунг хлорвиниловую трубку для отхоздення килечных газов.

Устройство вводили в прямую кишку после завершения операции таким образом, чтобы дистальный его конец выступал из анального отверстия примерно на 2,0 см. Благодаря эластическим свойствам пенополиуретана диплек равномерно и плотно прилегает к раневым поверхностям.

На следующий день после операции устройство удаляли из хипки. При этом гидрофильный (кдеющий) слой д киле на еще в течение 2-3 дней оставался на ранах и защищал их от бактериального загрязнения.

При геморроидзктомии мы полностью отказались от дивульсии анального жома по Рекамье. В редких случаях, когда до хирургического вмешательства отмечался выраженный спазм сфинктера,операцию начинали с выполнения боковой подкожной внутренней закрытой сфикктеротоуии. Лучше острым путем рассекать только внутренний сфинктер, чем производить насильственное растлх&ншз всего жома. Так как после боковой закрытой сфинктеротомии часто наблюдаются кровотечения из рассеченных волокон анального кома, ын данное вмешательство производили после наложения двух гемостати-ческих лавсановых швов, захватывающих внутренний сфинктер.

Внутренние геморроидальные узлы иссекали без оставления культей в’ анальном канале, маленькими надрезами, и сану сразу же ушивали тонким кетгутом (Га ООО ели а 0000), Такая тактика уменьшает интра операционную кровопотерю и врем-: контактирования «открытой» раны с кишечной микрофлорой, а также снимает необходимость наложения зажима Бильрота на слизистую оболочку. Аналогичным образом, изнутри кнаружи удаляли наружные геморроидальные узлы и раны также последовательно зашивали тонким шовным материалом.

Прз анальных трещинах с мягкими краями и дном, не сочетан-ных с другими хирургическими проктологяческлми заболеваниями, применяли разработанный нами новый активный неоперативный метод: после санации перканальной кожи антисептическим раствором, трещину обезболивали 3-5 мл 1-2% раствором новокаина и се поверх-

ность тщательно выскабливали острой ложкой Фолькмана. По краям раны вводили 1-1,5 мл 1% раствора этадена, на рану наносили 1-2 капли клея МК-6 и покрывали полоской из диплена, или в’прямую кишку вводили полимерное устройство.

При трещинах с умеренно выраженным рубцово-воспалительным процессом и спазмом анального аома, а также при трещинах с мягкими краями и дном, но сочетании с геморроем применяли операцию иссечения трещины с ушваниеы: раны и боковой подкожной’ внутренней закрытой сфшжтеротомкей. Эту операцию выполняли » также при передних с выраженными Рубцовыми изменениями анальных трещинах у лиц женского пола, с- той лишь разницей, что рану после иссечения трещины ушивали частично. При операциях использовали кетгут й 0000, а сфинктеротомш производили после’ наложения’ гемостатических лавсановых швов.

.Иссечение трещины е чрезраневой дозированной сфинктерото-ыиеЛ производили только-при’задних, а у мужчин’и при переднях трещинах, когда заболевание сопровождалось выраженным рубцово-воспалителышм процессом и спазмом сфинктера,-осложнялось пек-тенозом или свшры прямой кишки. При этом часто выполнение дозированной сфинхтеротомии не требуется, так как при иссечении патологически измененных тканей частично повреждаются волокна анального жша. В результате операция обычно образуется довольно глубокая рана, глухое ушивание которой может привести к вое- -палительным осложнениям. В таких наблюдениях края раны подшивали ко дну кетгутом & 0000 таким образом, чтобы оставалась узкая раневая щель треугольной формы, шириной у основания около 0,3

Клинический опыт показал,’ что некоторые формы хронических анальных трещин протекают без спазма сфинктера, с умеренно выраженными Рубцовыми изменениями. Их иссекали треугольным лоску-тш, а.-ранц уштали наглухо тонким кетгутом; сфинктеротоыизо не производили .

При краевых внутрисфинктерных свищах прямой кишки выполняли операцию Габриэля. Свшивой ход старались иссекать без вскрытия его просвета, чтобы не загрязнять послеоперационную рану. Для профилактики местных осложнений, связанных с сопутствующим парапроктиту криптитом, иссекали шш рассекали глубокие, воспа-

ленные анальные крипты. Края слизистой оболочки и перианальной кожи подшивали ко дну кетгутом 0000 таким образом, чтобы сохранить форму треугольника открытой части раны, шириной у основания около 0,5 см. у ■ ‘

Когда протяженность свищевого хода составляла более 2,0 .. см, свищ иссекали в просвет кишки таким образом, чтобы рана приняла цилиндрическую форму. После санация анальных крипт пери-анальную коху ушивали наглухо лавсаном по Донати, оставляя нэушя-той маленькую, треугольной формы рану в анальном канале, чуть ниже линии Хилтона. Исключение составляла только варианты расположения свища строго по задней средней линии. Опыт, показал, что глухое ушивание кожи в области межъягодичной складки нецелесообразно, необходимо сохранить данную анатомическую особенность. В связи с этим у таких больных после иссечения свища в просвет ‘, кишки края раны подшивали ко дну тонким лавсаном с наложением швов в.шахматном порядке так, чтобы нрая кожи почти соприкасались. Обязательным условием здесь также было сохранение маленького раневого треугольника в анальном канале с небольшим переходом в перианальную .область.

Чресофинктерныв свищи едины.’,-! блоком иссекали в просвет прямой киски таким образом, чтобы рана приняла цилиндрическую форму. После профилактической криптотомии на рассеченные волокна сфинктера накладывали 2-3 кетгутовых шва № 00 или ООО, но нити на завязывали. Остальную часть раны ушивали лавсаном а 4 по Донати. Кетгутовыв швы перевязывали после ушивания перианальной раны. При,этом снимается натяжение и швы легко затягиваются. У края анального отверстия слегка надрезали кожу так, чтобы открытая часть раны имела треугольную форму. Если наружное свищевое отверстие располагалось на 6 часах по циферблату часов, для сохранения межъягодичной’ складки кожную часть раны ушавали методом подшивания ее краев ко «дну, как.при подобных внутриафивкторных фистулах. При наличии гнойного затека, его дренировали отдельным разрезом, с боку от основной раны.

Разветвленные внесфинктерные свищи с широким рубцо’во-изме-ненным внутренним отверстием оперировали методом проведения и одновременного затягивания лигатуры по ХУ.Назарову в сочетании

с профилактической санацией анальных крипт. При свищах I степени сложности использовали разработанное нами хирургическое вмешательство. Производили окаймляющий разрез кожи вокруг наружного свищевого отверстия, который продлевали в сторону ануса на 2-3 см. Циркулярно, экономно иссекали свищевой ход без оставления Рубцовых стенок и вместе с внутренним отверстием. Производили профилактическую криптогамию, а затем со стороны просвета прямой кишки глазным скальпелем по окружности дефекта, образованного на месте бывшего внутреннего отверстия свища, осторожно отсепаровывали слизистую оболочку и подслизистый слой от мышечной стенки кишки. Дефект стенки кишки ушивали послойно кетгутом Л 0000 атравматическиш иглами. Швы закрепляют медицинским клеем ШС-6.

Со стороны промезшооткой раны 2-3 кетгутовымк швами (¡Ю000) восстанавливали целостность сфинктера и мышечными тканями дополнительно покрывали внутреннюю стенку дефекта. Дистальную часть кожной раны ушивали наглухо лавсаном по Донаги, оставляя узкий раневой канал параллельно анальному жому, куда вводили сухую марлевую турунду. Рану на слизистой оболочке дополнительно покрывали дшшсном, путем введения в прямую кишку полимерного устройства.

В процессе лечения больных мы широко применяли устройство из полимерных материалов и кяпничзскши исследованиями убедились в том, что покрытие ран анального канала дипленом способствует уменьшению количества местных воспалительных осложнений. Однако мы сочли нужным определить эффективность данного устройства также путем проведения некоторых иммунологических, гематологических, цитологических и микробиологических исследований.

Под наблюдением находились 100 больных, разделенных на 4 группы, по 25 в каждой из них, I группу составляли пациенты,хирургические вмешательства у которых завершались с образованием «открытой» раны в анальном канале. У данной, контрольной группы больных, лечение ран производили сухими повязками. Во П группу также были включены пациенты с «открытыми» ранами анального канала, однако у них операция завершали введением в кишку полимерного устройства. У больных Ш группы выполняли такие хирургические вмешательства, при которых раны анального канала зашивали

кетгутом наглухо. Аналогичные операции применяли у пациентов ЗУ группы о той лишь разницей, что у них применяли устройство из полимерных материалов..

Исследования проводили до или во время операции, на 3 и 7 сутки после хирургических вмешательств по следующим тестам: реакция бласттрансфорыации лимфоцитов (РБТЛ); реакция ториске-ния миграции лейкоцитов (РИЛЛ); определение относительного процента лимфоцитов периферической крови, образующих розетки с эритроцитами барана (Е—РОК) и мишей (Ш-РОК); изучение количества лейкоцитов и уровня СОЭ в периферической крови; цитологические исследования отпечатков, приготовленных из соскоба раневой поверхности; определение числа микроорганизмов в 1,0 раневого отделяемого.

Результаты исследования показали, что применение устройства из полимерных материалов способствует снижению аутоаллергичес-кой реакции в отношении тканей операционных ран, критического уровня микробов в них. Приводит относительно быстрому восстановлению функциональной активности лимфоцитов и их количества в периферической крови. Предупреждает бактериальное загрязнение послеоперационных ран, препятствует размножению и жизнедеятельности микроорганизмов, развитию в ранах воспалительных осложнений.

Существенное значение приобретает и то, что под пленкой наблюдается увеличение процентного содержания клеток, относящихся к рыхлой соединительной ткани, являющихся предпосылкой для ускоренного заживления ран.

Среди бальных второй группы геморрой встречался в 965 случаях. Рецидивы заболевания не отмечались, а местные осложнения возникли в 1,1% случаев vy 74пациеитов ), то есть по сравнению с традиционными методами меньше в 3 раза (табл.3). У лиц с не-осложненнда течением послеоперационного периода мы не наблюдали спазма анального жома. Он не отмечался как у 5В пациентов (6,0/5), у которых выполняли боковое рассечение сфинктера, так я у остальных 833 больных, оперированных без сфинктеротомии и без дивульсяи анального жома. У пациентов последней группы отсутствию послеоперационного спазма сфинктера кроме предпринятых мер по улучшению процессов заживления ран и упснъиенгеэ болевого

Сравнительная оценка результатов лечения больных традиционными и разработанными методами

.Группы Местные боль- после-ных операционные осложне ния,в %

Средние сроки стационарного ■ лечения

Средние сроки амбулаторного лечения ■ _

при нзослож- при осложненном тече- нениях

при неос- при осложненном ложнени-течении ях

Общие среднйе : послеоперационные сроки лечения

Геморрой I 23,4 4,2+0,1. 10,4+0,1 ‘ 16,2^0,2 17,1±0,0 22,1+0,1 30,1+0,2

П 7,7 1,9+0,0 7,8+0,0 12,2^0,1 11,9+0,0 20,1+0,1 20,6+0,1

Р 0,05 Р Донати с оставлением открытой маленькой треугольной формы 1ну, несколько ниже линии Хилтона. При расположении таких сви-:й по задней средней линии, края раны рекомендуется подшивать

> дну лавсановыми швами, сохраняя форму межъягодичной складки;

в) Чрессфинктерные свищи следует иссекать в просвет прямой шеи таким образом, чтобы рана приняла цилиндрическую форму, юсеченные волокна сфинктера ушивать кетгутом с образованием ‘крытого треугольника в анальном канале, а перианальную кожу шевать наглухо тонкими лавсановыми швами;

г) Внесфинктерные свищи с маленьким, без рубцовнх изменений [утренним отверстием рекомендуется иссекать полностью вместе с ¡анями в зоне внутреннего отверстия, а дефект стенки кишки пос-! мобилизации слизистой оболочки послойно ушивать тонким шов-

па материалом, закрепляя швы медицинским цианакридатным клеем покрытием раны пленкой «Дивлен»;

д) Внесфинктерные свищи с широким, рубцово измененным внут-!нним отверстием предпочтительнее оперировать методом проведен и одновременного затягивания лигатуры;

е) Операции при свищах прямой кишки следует завершить растением или иссечением глубоких, воспаленных анальных крипт;

‘о одна из мер профилактики местных воспалительных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пути улучшения результатов лечения парапроктита /Дур-1Л экспериментальной и клинической медицины, 1987. — й I. -,61-66 (соавторы Назаров Л.У., Оганесян В.Х., Багдасарян С.Г.).

2. Модификация способа хирургического лечения чрессфинктер-к свищей прямой кишки //Актуальные вопросы проктологии. Тези-

[ докладов зональной научно-практической конференции. — Уфа, 187. — С.90-91 (соавторы Даниелян Л.А., Багдасарян С.Г., Кара-!тян М .Ю., Минасян А .М.). *

3. О новом способе’Течения анальных трещин //Актуальные во-

просы проктологии. Тезисы докладов зональной научно-практической конференции. — Уфа, 1987. — С. II7-II8 (соавторы Назаров Л.У., ЕазиянА.Р., Амбарцумян P.A., Багдасарян С.Г., Ману-кян Э.В.).

4. О новом способе лечения анальных трещин // В сб.:

71 конференция, посвященная 70-летию Великой Октябрьской Социалистической революции. — Ереван, 1987. — С. 62 (соавторы Базиян А.Р., Минасян A.M., Геворкян Г.М.).

5. Модификация способа хирургического лечения чрессфинктер-ных свищей прямой кишки // В сб.: УТ конференция, посвященная 70-летию Великой Октябрьской Социалистической революции. — Ереван,

1987. — С. 63 (соавторы Карапетян М.Е., Базиян А.Р., Минасян A.M., Геворкян Г.М., Мабарцумян P.A.).

6. Лечение анальных трещин. Методические рекомендации.

— ЕреЕйн, 1987. — 16 с. (соавторы Назаров Л.У., Даниелян i.A., Амбарцумян P.A., Еазиян А.P.O. .

7. Лечение анальных трещин // Хирургия, 1987. — К II. -С. 150-152 (соавторы Назаров Л.У., Чухадкян Г.А., Еазиян А.Р., Саркисян Ф.А., Карапзтян С.А.).

8. Лечение анальных трещин //Вестник хирургии, 1988. — !í I.

— С. 93-94 (соавторы Даниелян Л.А., Базиян А.Р., Багдасарян С.Г.).

9. Хирургическое лечение хронических анальных трещин .. //Журнал экспериментальной и клинической медицины, 1988. — № 3. -С. 243-248 (соавторы Назаров Л.У., Даниелян Л.А., Базиян А.Р., Багдасарян С.Г.).

10. Новый способ лечения анальных трещин //Арохчапаутюн,

1988. — К 5. — С.30-31 (соавтор Базиян А.Р.).

II-. Совершенствование способов лечения хронических неопухолевых заболеваний прямой кишки, промежности и крестцово-копчико-вой области. Учебное пособие, — М., 1988. — 33 с. (соавторы Назаров Л.У. ,’Знфенджян А.К. ‘ Еазиян А.Р., Багдасарян С.Г.).

12. Осложнения после геморроидэктскйи и их профилактика //Тезисы докладов ХП съезда хирургов Закавказья. — Ереван, 1988. ■

— C.II3-II4 (соавторы (Назаров Л.У., Багдасарян С.Г.).

.’■ 13. Новый способ лечения анальных трещин //Тезисы докладов ХП съезда хирургов Закавказья. — Ереван, 1988.— С.292-294 (со-

автор! Амбарцумян P.A., Базиян А.Р.).

14. Совершенствование способа геморровдэктомии. Методические рекомендации, — Ереван, 1989. — 14 с. (соавторы Назаров Л.У., Багдасарян С.Г.).

15. Способ лечения трещин заднего прохода //Клиническая хирургия. — В 2. — С.69-70 (соавторы Назаров Л.У., Амбарцумян P.A., Базиян А.Р.).

16. Сравнительная оценка двух методов геморроидэктомии //Курнал экспериментальной и клинической медицины, 1989. — 1’й. — С.70-75 (соавторы Назаров Л.У., Багдасарян С.Г.).

17. Хирургическое лечение геморроя //Вестник хирургии, 1989. — № 6. — C.II3-II6 (соавторы Назаров Л.У., Багдасарян С.Г.).

18. Совершенствование способов лечения свищей прямой кишки //Арохчапаутюн, 1989. -14,- С.36-38 (соавторы Амбарцумян P.A., Базиян А.Л., Гарибян Г.В.).

19. Индивидуальная тактика лечения анальных трещин //журнал клинической и экспериментальной медицины, 1989. — 13 2. -С. 192. Полный текст статьи депонирован в ВНИЙМИ за J« Д-17373

от 22.03.1989 г. (соавторы Назаров Л.У., Багдасарян A.A., Базиян А.Р., Манукян Э.В.).

20. Применение клеевых и полимерных композиций в проктологии //Актуальные вопросы проктологии. Тезисы докладов Всесоюзной конференции. — Киев-А1осква, 1989. — С. 147-148 (соавторы Амбарцумян P.A., Геворкян Г.А., Базиян А.Р., Багдасарян С.Г.).

21. Пути улучшения результатов лечения и сокращения сроков выздоровления больных хроническими неопухолевыми заболеваниями прямой кишки //Конференция молодых ученых НИИ проктологии МЗ РА. Тезисы докладов. — Ереван, 1989. — С. 14-16 (соавторы Геворкян Г.М., Курбанян А .Л.).

22. Совершенствование способов хирургического лечения хронических неопухолевых заболеваний прямой кишки //Конференция молодых ученых НИИ проктолбгш 1.13 РА . Тезисы докладов. — Ереван, 1989. — С.20-22 (соавторы Базиян А.Р., Курбанян А.Л., Геворкян Г.М.).

, 23. Применение медицинских клеевых композиций п голимерних

соединений в проктологии //Конференция молодых ученых НИК проктологии МЗ РА. Тезисы докладов. — Ереван, 1989, — С.25-26 (соавторы Базиян А.Р., Геворкян Г.М., Курбанян А.Л.).

24. Проблема лечения свшцей прямой кишки //Журнал экспериментальной и клинической,- медицины, 1989. — № 4. — C.39I. Полный текст статьи депонирован в ВНИИМИ за tö Д-18667 от 20.10. 89г. (соавторы Назаров Л.У., Базиян А.Р., Гарибян Г.Б.).

25. Пути-улучшения результатов лечения хронического пара-прокткта //Актуальные вопросы проктологии. Тезисы докладов научно-практической конференции,- — Алма-Ата — Талды-Курган, 1939. — С.33-34 (соавторы Назаров Л.У., Амбарцуыян P.A.).

26. Модифицированный анускоп //Актуальные вопросы проктологии. Тезисы докладов научно-практической конференции. — Алма-Ата — Талды-Курган, 1989. — С.145-146 (соавторы Амбарцумян P.A., Базиян А.Р., Багдасарян С.Г.).

27. Изделие из полимерных материалов для защиты ран

ного канала от инфицирования /Актуальные вопросы проктологии. Тезисы докладов научно-практической конференции. — Алма-Ата -Талды-Курган, 1989. — C.I40-I4I (соавторы Геворкян Т.к., Базиян А.Р., Багдасарян С.Г.). , .

28. Лечение анальных трещин с применением клеевых и полимерных композиций //Журнал экспериментальной и клинической медицины, 1989. — JS 5, — С.487. Полный текст статьи депонирован в ВНИИМИ за lj Д-18666 от 20.09.89 г. (соавторы Назаров Л.У., Багдасарян A.A., Базиян А.Р., Маяукян Э.В.).

29. Лечение анальных трещин //Журнал экспериментальной и клинической медицины, 1990. — Ш I. — С.488-489. Полный текст статьи депонирован в ВНИИМИ за В Д-18380 от 23¿08.89г. (соавторы Назаров Л.У., Базиян А.Р.).

30. The Her; Method of Anal Fissures Treatment//Colo-procto-1о&У> 1990.-V. 12.-Но. 2. — Р.23.

(соавторы Назаров Л.У., Амбарцуыян P.A., Базиян А.Р.).

31. Совершенствование способов лечения хронических неопухолевых заболеваний прямой кишки //Клиническая хирургия, 1990.-№ 2. — С.35-37 (соавторы Назаров Л.У., Амбарцуыян P.A., Базиян А.Р.,*Багдасарян С.Г.).

32. Хирургическое лечение геморроя /Д.урнал экспериментальной и клинической медицины, 1990. — № 2. — С.140-146 (соавторы Назаров Л.У., Багдасарян О.Г.).

33. Совершенствование с^рсобов лечения свищей прямой кишки. Методические рекомендации. — Ереван, I99P. — 21 с. (соавторы Назаров Л.У., Базиян А.Р.).

34. Новый способ лечения анальных трещин //Тезисы докладов У1-ой научно-технической конференции молодых ученых и специалистов района 2S Комиссаров. — Ереван, 1990. — С.46 (соавторы Базиян А.Р., Еаяхчиянц A.C., Геворкян Г.М.).

35. Профилактика воспалительных осложнений послеоперационных ран у больных хроническими неопухолевыми заболеваниями прямой кишки //В сб.: Проблемы проктологии, М., 1990. — Внп.И. — С.77-82.

36. Предотвращение воспалительных осложнений послеоперационных ран у больных хроническими неопухолевыми заболеваниями прямой кишки //Экспериментальная и клиническая медицина, 1991. — i I. —

С.129-135 (соавторы Газиян А.Р., Саакян ‘LA., Манукян Э.В., Геворкян Г.А., Агабалян A.C.).

37. Хирургическое лечение хронических неопухолевых заболеваний прякой кишки с использованием медицинских полимерных материалов //Журнал экспериментальной и клинической медицины, 1991. —

1. Устройство для исследования ¿.ункииг. анального жома. Свис, на пром.образец И 9793.

2. Способ лечения анальных трещин. A.c. СССР .’.» 1262459.

3. Устройство для защиты ран и приспособление для его введения. A.c. СССР № I4I4290.

4. Анускоп. A.c. СССР I5I4339.

5. Устройство для определения локализации внутреннего отверстия свища полого органа. Положительное решение ГоскокпзоСретений СССР о выдаче A.c. по заявке )i 42I9378/3I-I4/028S54 от 28.12.89 г.

8вю» ортя» (¿.0-5.3 поютсаяо в печам /V. 5.П

Формат 60×84/16 0(Гьви пет. яясгов 1«. >91. пет Еесплатяо.

375025 Ереван 25 Абомва 52 Отде» »8ДЭ1в1ьс1ва • оцарапано!) псиграфи

Смотрите еще:

  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • Гастрит стандарты лечение Приказ № 248 от 22 ноября 2004 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией" МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ […]
  • Снять острый приступ гастрита Как правильно снять боль при гастрите * Чтобы снять боли при приступе острого гастрита, иногда достаточно очистить желудок — выпить несколько стаканов теплой воды или раствора питьевой […]
  • Опухоли жкт презентация Опухоли жкт презентация ЛУЧШЕЕ ПО МАТЕРИАЛАМ МЕЖДУНАРОДНЫХ СИМПОЗИУМОВ И КОНГРЕССОВ 2013 Опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): колоректальный рак, рак пищевода К.м.н. Трякин […]
  • Лечение перфорации кишки Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Диагностика и лечение послеоперационных осложнений брюшно-тифозных перфораций кишечника Оглавление диссертации Рахимов, Аваз […]
  • Язвенное поражение жкт симптомы Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Эрозивные и эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с хронической почечной […]