Механизм боли в области живота

Почему болит живот?

Но одно дело мечтать заполучить в руки модную вещь, когда ожидание приносит ничуть не меньше радости, чем сама покупка, и совсем другое – терпеть, свернувшись в позу эмбриона, и ждать, когда боль в животе пройдет сама. Это опасно — не зря слово «живот» когда-то было синонимом слова «жизнь» — слишком уж много важных органов в нем находится.

Механизмы и причины возникновения боли

1) Спастический – обусловлен спазмом гладкой мускулатуры ЖКТ (болевые рецепторы полых органов брюшной полости находятся в мышечной и серозной оболочке стенок)

2) Дистензионный – связан с растяжением полого органа (так появляются «распирающие» боли

3) Перитониальный – в его основе лежит натяжение висцерального листка брюшины – тонкой серозной оболочки, покрывающей внутренние органы.

Основных причин возникновения болей в животе две – это воспаление и спазмы. И симптомы у них разные. С воспалением органов брюшной полости шутить нельзя – нужно сразу обратиться к врачу.

Когда нужно срочно звонить «03»

  • Боль в животе интенсивная, устойчивая (или же со временем нарастает)
  • Сопровождается подъемом температуры
  • Сопровождается рвотой, диареей
  • Длится более часа
  • Усиливается при надавливании или перемене положения тела
  • В кале появляется примесь крови
  • Пульс учащается
  • Когда боль не снимается приемом лекарств

В этом случае даже не стоит самостоятельно пытаться определить – что там у вас, глотать пачками анальгетики и надеяться, что все как-нибудь обойдется. Состояние, которые медики называют «острый живот», промедления не прощает.

Ответная реакция

Пожалуй, самая распространенная боль — спастическая. Спазмами в животе — непроизвольными и болезненными сокращениями мышц полых внутренних органов — наше тело реагирует на самые разные раздражители:

  • Погрешности в еде
  • ПМС
  • Менструация
  • Стресс
  • Выброс адреналина в кровь
  • Дисбактериоз
  • Хронические заболевания ЖКТ и.т.д.

Как правило, спастическая боль имеет слабую или среднюю интенсивность, может быть связана с приемом пищи, длится от 20 минут до 3-4 часов, и легко снимается приемом соответствующего лекарства.

В отличие от анальгетиков — препаратов, которые воздействуют на центр восприятия боли, расположенный в мозге, холинолитики воздействуют не на мозг, заглушая боль, а действуют непосредственно на ту область живота, где болит, заставляя гладкую мускулатуру расслабляться. Таким образом, с их помощью можно достаточно легко отличить боль спастического характера от гораздо более серьезных болей.

Абдоминальная боль: причины, механизм, принципы лечения

Боль в животе – одна из самых распространённых жалоб. Она имеет широкий спектр проявлений: от незначительного дискомфорта до непереносимых страданий, может быть ноющей или острой и сигнализировать о самых различных заболеваниях (не только органов, расположенных в брюшной полости). Основными принципами лечения абдоминальной боли являются устранение причин и воздействие на механизм её развития. Не достаточно просто купировать болевой симптом. Если при болях в животе пациент просто принимает различные обезболивающие, то это поможет на время снять неприятные ощущения. А болезнь тем временем будет прогрессировать, пока не приведёт к катастрофическим последствиям.

Механизмы и причины появления абдоминальной боли

Органы брюшной полости, кроме висцеральной брюшины и большого сальника снабжены болевыми (ноцицептивными) рецепторами. От них возбуждение передаётся в центральную нервную систему, а воздействуют на них такие стимулы:

  1. Растяжение полого органа или брыжейки. В этом случае болевые ощущения возникают при очень быстром нарастании напряжения стенки внутреннего органа. Если же растяжение происходит медленно, постепенно, то болевые симптомы не появляются.
  2. Повышение давления в полости пищевода, желудка, кишечника.
  3. Воспаление или повреждение стенки органов брюшной полости, париетальной брюшины. Из-за воспалительного процесса, нарушения целостности стенки повреждаются медиаторы, выделяются биологически активные вещества (брадикинин), раздражающие болевые рецепторы.
  4. Ишемия органа, вызванная нарушением кровообращения. Мезентральный тромбоз, эмболия, сдавливание органов приводят к выделению биологически активных веществ.

При разрыве, раздавливании, разрезе органа болевые ощущения не возникают.

Продолжительность и сила боли зависит не только от интенсивности и частоты передачи болевого импульса с ноцицепторов, но и от:

  • работы эндогенной опиатной системы;
  • концентрации серотонина;
  • количества норадреналина.

Благодаря эндогенной опиатной системе вырабатываются вещества, обладающие морфиноподным эффектом (эндорфины, энкефалины), они снижают болевые ощущения. Повышенная концентрация серотонина и норадреналина способствует ослаблению боли, а также угнетает или усиливает восприятие боли высшая нервная деятельность. Например, при депрессии болевые ощущения значительно снижаются, а это способствует хронизации патологического процесса.

В зависимости от того, где возник патологический процесс, различают такие типы абдоминальной боли:

  • висцеральная;
  • соматическая (париетальная);
  • иррадиирующая.

Соответственно механизмы и причины её появления различны. Для диагностики важна:

  • характеристика боли;
  • факторы, влияющие на неё (связь с приёмом пищи, актом дефекации, мочеиспускания и др.);
  • наличие других симптомов (тошнота, рвота);
  • сезонность проявлений.

Кроме тщательного опроса необходимо физикальное обследование, и первоочередное – пальпация живота.

Как и почему возникает висцеральная боль

Висцеральная боль появляется из-за спазма гладкой мускулатуры, резко возросшего давления в полости органа, растяжения стенки, натяжения брыжейки. При этом раздражаются болевые рецепторы мышечного слоя стенок органов брюшной полости (пищевода, желудка, кишечника, жёлчного пузыря, протоков поджелудочной железы и мочеточников, мочевого пузыря), брюшины, капсулы паренхиматозных органов (почек, печени).

  1. Резко выраженный спазм гладкой мускулатуры возникает при обтурации камнем жёлчных или мочевыводящих протоков, формировании язвы на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки.
  2. Растяжение стенок полого органа возникает при гастрите, язве и сопровождает нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, метеоризм.
  3. Воспалительные изменения, язвы, эрозии вызывают освобождение из медиаторов биологически активных веществ, которые вызывают спазм гладкой мускулатуры.
  4. Спастические абдоминальные боли могут возникать из-за нарушения нейрогуморальной регуляции двигательной активности органов желудочно-кишечного тракта (дискинезии).
  5. Нарушение кровообращения, как следствие – ишемия органа. Чаще всего встречается у больных пожилого и старческого возраста. Болевые ощущения возникают после еды, когда органу не хватает кислорода из-за спазма сосудов, образования на их стенках атеросклеротических бляшек.

При описывании висцеральных болей пациенты затрудняются указать точную локализацию, особенно если неприятные ощущения вызваны растяжением полых органов (такая боль называется дистензионной). Связано это с тем, что органы брюшной полости иннервируются двусторонне, сразу из нескольких сегментов спинного мозга, а афферентные пути проведения импульсов из близко располагающихся органов находятся рядом. Дистензионная боль возникает при:

  • метеоризме;
  • атонических, гипотонических запорах;
  • атрофическом гастрите;
  • сниженной секреторной и моторной функции желудка.

Такой тип боли носит разлитой характер, а иногда пациенты жалуются на дискомфорт, тяжесть в животе.

Спастические висцеральные боли возникают из-за спазма гладкой мускулатуры. Их характер и выраженность зависят от степени и скорости увеличения напряжения стенок полого органа, возрастания внутри него давления. Одним из самых главных диагностических критериев этого типа боли является то, что унять её помогают спазмолитики. Очень важно дифференцировать спастические висцеральные боли от париетальных. В тех случаях, когда патологический процесс не затрагивает брюшину, при пальпации в области локализации неприятного ощущения боль усиливается, но отсутствует защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Одним из наиболее ярких примеров спастической висцеральной боли являются колики (схваткообразная, острая и очень сильная боль в животе, она быстро нарастает, длиться может от нескольких минут до нескольких часов, а потом утихает). При приступе больные мечутся и крайне редко принимают вынужденное положение, при котором боль частично унимается. Факторами, провоцирующими её появление, являются неправильное питание, тряска. Чаще в клинической практике встречается:

Механизм возникновения колики заключается не только в спазме гладкой мускулатуры. Возле места, где есть обтурация или спазм, участок полого органа внезапно расширяется, резко повышается давление, и боль значительно усиливается.

Сосудистые боли, возникшие вследствие нарушения кровотока, ишемии внутренних органов носят разлитой характер, постепенно становясь более интенсивными. Они свидетельствуют об тяжёлых нарушениях, и требуют немедленного лечения, иначе могут привести к некрозу кишечника, перитониту и смерти пациента.

Когда болезнь только возникла, брюшина ещё не вовлечена в патологический процесс, при пальпации не выявляется болезненность и ригидность мышц. Иногда боли в животе носят диффузный характер, пациенты жалуются на ноющую боль, и только на 2–3 день проявляются типичные симптомы мезентерального тромбоза, разлитого перитонита.

При хроническом нарушении мезентерального кровотока возникает абдоминальная жаба. Фактором, провоцирующим появление болевых ощущений, является переедание.

Как и почему возникает париетальная боль

Соматическая боль возникает при воздействии раздражителя на ноцицепторы париетальной брюшины и сальника. Причинами её возникновения являются:

  1. Инфекционное воспаление. Бактериальный перитонит возникает вследствие воспаления или прободения внутренних органов и распространения патологического процесса на брюшину (острый аппендицит, холецистит, некроз кишечника).
  2. Асептическое воспаление. При метастазировании по брюшине раковой опухоли, полисерозита и других аутоиммунных процессов.
  3. Химическое раздражение. Брюшина воспаляется из-за попадания на неё желудочного или панкреатического сока при прободении язвы, панкреатите, панкреонекрозе и др.

Париетальные боли постоянно усиливаются, сопровождаются нарастанием интоксикации, лихорадкой, сосудистой недостаточностью (до шока), и пациенту необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Как и почему возникает отражённая боль

Боль в животе может возникнуть не только из-за поражения органов брюшной полости. Например, при остром инфаркте миокарда, плеврите, плевропневмонии, перикардите пациенты жалуются на боли в верхней части живота. Для установления точного диагноза клиницисту необходимо исключить острый холецистит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, эзофагит. Также абдоминальные боли могут возникать при патологиях половых органов, заболеваниях позвоночника. Именно поэтому необходим тщательный анализ боли:

  • определить, есть ли связь с дыханием, физическими нагрузками, приёмом пищи;
  • провести рентгенологическое исследование, УЗИ, КТ или МРТ (в зависимости от предполагаемого диагноза);
  • при необходимости назначить электрокардиографию.

Одним из важных признаков отражённой боли является то, что при пальпации болезненность не усиливается.

Кроме того, абдоминальная боль может отражаться за пределы брюшной полости. В таких случаях выявляют зоны кожной гиперстезии, болевые точки, находящиеся вне проекции органа. Связано это с тем, что афферентные пути иннервации органов и кожи расположены рядом. При поражении органа афферентная импульсация вызывает возбуждение сегментов спинного мозга, усиливает чувствительность кожных рецепторов:

  1. При поражении печени, жёлчного пузыря боль может отдавать в правое плечо, лопатку.
  2. При патологии поджелудочной железы пациенты жалуются на боль в спине, левом плече, лопатке.
  3. Болезни желудка и кишечника провоцируют возникновение болей в спине, а селезёнки – в пояснице.

Распознать, соматическая это боль, отражённая или висцеральная, может исключительно врач, проведя пальпацию, аускультацию, осмотр живота и другие клинические исследования. Самостоятельно ставить диагноз категорически не рекомендуется, и тем более без консультации специалиста не стоит применять обезболивающее (приём медикаментов может существенно изменить клиническую картину и затруднить установление точной причины возникновения абдоминальной боли). Лечение назначает врач, руководствуясь определёнными принципами.

Принципы лечения абдоминальной боли

Когда пациент приходит к врачу с жалобами на боли в животе, недостаточно просто устранить этот неприятный симптом. Необходимо провести полноценное обследование, чтобы установить причину возникновения этого признака. Лечение больных, жалующихся на абдоминальную боль, зависит от множества факторов:

  • тяжести заболевания;
  • длительности болезни;
  • характера повреждений;
  • механизма возникновения боли;
  • наличия других болезней и осложнений.

Если пациент жалуется на острую боль в животе, сопровождающуюся лихорадкой, интоксикацией, признаками кровотечения из желудочно-кишечного тракта или раздражения брюшины, то необходимо решать вопрос по поводу срочного хирургического вмешательства.

Больные с хроническими висцеральными болями нуждаются в полноценном обследовании для установления точного диагноза и выявления механизма возникновения боли. Принципы лечения таких пациентов включают:

  • лечение основной болезни (не только симптоматическое, но и устранение причин);
  • нормализацию моторных расстройств;
  • коррекцию механизмов восприятия боли;
  • снижение висцеральной чувствительности.

При выявлении спастических болей назначают препараты группы спазмолитиков:

  • блокаторы М-холинергических рецепторов;
  • ингибиторы фосфодиэстеразы;
  • блокаторы медленных кальциевых каналов;
  • нитраты;
  • блокаторы натриевых каналов.

Спазмолитики вызывают расслабление гладкой мускулатуры, снижают возбуждение механорецепторов полых органов, тем самым уменьшают боль. Они восстанавливают продвижение внутрипросветного содержимого, улучшают кровообращение. Так как они не воздействуют непосредственно на механизм болевой чувствительности, их применение не вызывает затруднений при установлении диагноза. Их даже рекомендуют при проведении рентгеноскопического исследования, чтобы наиболее точно установить причину болезни.

Кроме лекарственных препаратов, спастические боли можно унять, положив на живот тёплую грелку.

Если абдоминальная боль вызвана попаданием кислого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, рекомендуют:

  • употреблять белковую пищу;
  • выпить побольше тёплой воды (она разбавит кислое содержимое желудка);
  • отказаться от употребления сокогонной пищи (соленья, отвар капусты, крепкие бульоны и др.);
  • антацидные препараты (Алмагель, Маалокс, магнезия);
  • антисекреторные препараты (ранитидин, омепразол и др.).

Некоторые заболевания не лечатся, и поэтому врач назначает исключительно те препараты, которые непосредственно купируют боль:

  1. Местные анестетики. Обезболивающим эффектом обладают препараты, влияющие на серотониновые рецепторы (алосетрон, тегасерод). Особенно они эффективны при растяжении кишечника.
  2. Нестероидные противовоспалительные препараты. Помогают они при болях, возникающих при раздражении брюшины, растяжении капсулы печени, её метастатическом поражении. Умеренную боль рекомендуют лечить с помощью парацетамола. Он только обладает жаропонижающим и обезболивающим действием, не даёт сильных побочных эффектов, которые возникают при приёме большинства нестероидных противовоспалительных средств.
  3. Наркотические препараты. Их назначают при очень сильных болях, чтобы уменьшить любой их тип (висцеральную, соматическую, иррадирующую). У этих препаратов есть огромный недостаток – они вызывают зависимость.

Назначают и другие лекарственные препараты, у которых основной эффект не анальгезирование:

Эти средства усиливают эффект анальгетиков.

Антидепрессанты эффективны при нейропатической боли (возникшей из-за повреждения нервных структур). Для лечения абдоминальной боли их назначают в меньшей дозе, чем при терапии депрессии.

Транквилизаторы обладают снотворным эффектом, снимают напряжение мышц, уменьшают симптомы тревоги.

Абдоминальная боль сопровождает многочисленные заболевания не только органов брюшной полости. Она может возникать при патологиях органов грудной клетки, половых органов и даже в результате чрезмерного нервного напряжения. Как её лечить, определит исключительно врач. В некоторых случаях пациенту необходима срочная операция. Вот поэтому при абдоминальных болях обязательно необходимо проконсультироваться у терапевта, гастроэнтеролога, кардиолога, хирурга. А если в комплексном лечении рекомендуется назначение антидепрессантов и транквилизаторов (для снятия болевого симптома), то следует обратиться к психиатру.

О возможных причинах боли в животе в программе «О самом главном»:

Тема 19 (МР) Острая боль в животе

ГОУ СПО Тольяттинский медицинский колледж

Синдром «Острая боль в животе»

Дисциплина: «Синдромная патология»

Рассмотрено и утверждено

на заседании ЦМК № 5

Тема: Синдром «Острая боль в животе»

Учебные: после изучения данной темы студент должен знать:

— определение синдрома «острая боль в животе», его сущность

— основные заболевания, при которых возникает острая боль в животе

— основные причины острых болей в животе

— механизм развития синдрома

— основные клинические проявления синдрома «острая боль в животе»

— особенности течения заболеваний с острой болью в животе у беременных,

детей, лиц старческого возраста

— неотложную помощь и тактику ведения больных с синдромом «острая боль

Воспитательные: после изучения данной темы студент должен осознавать:

— необходимость изучения данной темы и ее связь с дальнейшей

— свою значимость и значимость профессии медицинского работника

— чувство удовлетворения от полученных знаний и умений

— мотивацию к познавательной деятельности

— готовность к быстрому принятию решений

Лекция подготовлена в монологическом варианте

Время занятия – 2 академических часа (90 мин.)

Дается определение синдрома «острая боль в животе», особенности диагностики данного синдрома, его сложность и актуальность

Создать мотивацию на изучение данной темы, показать ее актуальность

2. Общая клиническая картина синдрома

Даются основные клинические признаки синдрома «острая боль в животе», механизм возникновения и клинические особенности (болевого синдрома, рвоты, задержки стула, общеклинических симптомов и т.п.)

Сформировать мотив на углубленное изучение и понимание материала

3. Заболевания, у которых основным симптомом (синдромом) является острая боль в животе

Разобрать вместе со студентами заболевания (нозологические формы), основным проявлением которых будет острая боль в животе (о. аппендицит, о. холецистит, перфоративная язва желудка и т.п.).

Акцентировать внимание студентов на основных клинических проявлениях и диагностических критериях перечисленных заболеваний.

Акцентировать внимание студентов на дифференциальной диагностике, как необходимом компоненте клинического мышления

4. Заключение и резерв времени преподавателя

Подводятся итоги, даются ответы на вопросы.

Л и т е р а т у р а,

используемая для подготовки лекции

и рекомендуемая для самостоятельного изучения

Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта. Учебная литература. Минск, Беларусь, 1994. – 688 с.

Шелехов К.К., Смолева Э.В., Степанова Л.А. Фельдшер скорой помощи. Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2003. – 448 с.

Тобулток Г.Д., Иванова Н.А. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей. М.: ФОРУМ – ИНФРА – М, 2004. – 336 с.

Смолева Э.В., Дыгало И.Н., Барыкина Н.В., Аподиакос Е.Л. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2004. – 640 с.

Нагнибеда А.Н. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Учебник для медицинских колледжей и училищ. Санкт-Петербург: СПЕЦЛИТ, 2004. – 383с.

Синдром «Острая боль в животе»

1. Определение и общее понятие термина «острый живот»

2. Клиническая картина синдрома.

3. Диагностика синдрома «острого живота»

4. Дифференциально-диагностические критерии основных заболеваний с

синдромом «острого живота»

Синдром «Острая боль в животе»

Определение и общее понятие термина «Острый живот»

Синдром «Острая боль в животе» или «острый живот»это собирательное понятие, симптомокомплекс , включающее в себя острые заболевания органов брюшной полости с угрозой развития перитонита и поэтому требующие экстренной госпитализации и, как правило, неотложного хирургического вмешательства.

Следует сразу сказать, что «острый живот» не является окончательным диагнозом, но служит тревожным сигналом, заставляющим врача или фельдшера принять немедленные меры для госпитализации в профильный хирургический стационар, где в ближайшее время после поступления больного должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Проявляется «острый живот» основной триадой симптомов: боль в животе, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Могут наблюдаться и другие местные и общие симптомы (икота, задержка стула и газов, повышение температуры тела и т.п.), но указанная триада будет сопровождать практически все заболевания, объединенные термином «острый живот».

Но основным объединяющим (и угрожающим!) фактором является возможность развития тяжелого осложнения – перитонита.

Клиническая картина синдрома.

При «остром животе» можно условно выделить следующие признаки:

так называемые местные признаки (боль, мышечная защита);

функциональные нарушения деятельности органов пищеварения, реже мочеотделения (рвота, икота, задержка стула и газов, мочеиспускания и т.п.);

общие признаки – следствие изменений ЦНС, нарушений функции сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма.

Боль является ведущим симптомом практически во всех случаях острого живота, может быть локализованной или распространяться по всему животу. Боль может иррадиировать в грудную клетку, плечо, другие отделы брюшной полости. Мышечная защита – напряжение передней мышечной стенки брюшной полости нередко возникает одновременно с появлением боли или вслед за ней.

Так как болевой синдром является в данном случае основным, мы подробнее остановимся на причинах, генезе этой боли.

Механизм боли, возникающей в брюшной полости, может быть различен: растяжение и спазм кишечника или желудка; воспалительное повреждение брюшины; растяжение капсулы органа (например, острое увеличение печени или желчного пузыря); гипоксия, приводящая к повреждению органов брюшной полости (например, при ущемленной грыже, инвагинации); натяжение корня брыжейки, который особенно восприимчив к болевому раздражению.

Характер боли в животе может быть различен при поражении отдельных органов, что объясняется неодинаковой их сенсорной иннервацией. Соматическая боль проводится волокнами соматической нервной системы и описывается больными как острая, жгучая (редко колющая), с четкой локализацией. При изменении положения тела, при движениях эта боль усиливается. Рефлекторные механизмы вызывают ригидность мышц над болевым участком при пальпации живота. Исходным пунктом соматической боли является париетальная брюшина.

Органы брюшной полости и покрывающая их висцеральная брюшина снабжены сетью нервных окончаний, которые разветвляются и перекрывают друг друга, поэтому висцеральная боль, в отличие от соматической, бывает без четкой локализации, чаще диффузной. Рецепторы, воспринимающие висцеральную боль, реагируют на увеличение внутриполостного давления или закупорки любого полого органа (например, периумбиликальная боль, вызванная расширением просвета червеобразного отростка на начальных стадиях аппендицита). Часто висцеральная боль сопровождается признаками раздражения вегетативной нервной системы – рвотой, тошнотой, средцебиением, бледностью и профузным потом.

Можно выделить диафрагмальную боль, которая является одновременно перитонеальной болью. Болевые импульсы проводятся по диафрагмальному нерву из диафрагмы, печени, желудка и селезенки, с иррадиацией в область плеча. Кашель и дыхательные движения могут усиливать боль.

Схваткообразная повторяющаяся боль – колика указывает на ускорение перистальтических волн или на особенно сильные сокращения полого органа (например, при перерастяжении кишечника из-за скопления газов). Правда, бывают исключения, например внезапное расширение желчных протоков приводит к возникновению стойкой боли, а не к колике.

Отраженная боль возникает в случае проведения висцеральной боли по чувствительным волокнам цереброспинальных нервов. Например, диафрагмальный плеврит или поддиафрагмальный абсцесс могут вызывать боли в правом верхнем квадранте живота и в подключичной области. Отраженная от органов грудной клетки боль часто сопровождается ригидностью мышц живота, но она будет уменьшаться во время вдоха, тогда как при источнике боли из органов брюшной полости она сохраняется на протяжении обоих фаз дыхания. Пальпация живота над областью отраженной боли не усиливает ее, а иногда даже и уменьшает.

Встречаются боли в животе метаболического происхождения. Классическим примером могут служить боли в животе различной локализации и интенсивности, которые возникают при диабете или уремии. Боли или колики при отравлении свинцом могут напоминать боли при кишечной непроходимости. Не надо забывать, что метаболические нарушения могут появляться и усиливаться при патологии органов брюшной полости, так, диабетический ацидоз может усиливаться при остром аппендиците или непроходимости кишечника.

Несколько слов заслуживает так называемая “психогенная” боль, которая чрезвычайно разнообразна по характеру и локализации. Встречается подобная боль преимущественно у истерических девушек или молодых женщин, редко сочетается с тошнотой, рвотой и ригидностью мышц брюшной стенки. Если все-таки отмечается спазм мускулатуры брюшной стенки, то сохраняется он недолго и исчезает, если отвлечь внимание больного.

При атеросклеротическом поражении мезентериальных сосудов могут возникать схваткообразные боли в животе, возникающие после приема пищи и исчезающие под влиянием сосудорасширяющих средств. Абдоминальная ангина прежде всего является последствием атеросклероза, но ее могут вызывать также облитерирующий тромбангиит, коарктация брюшной части аорты, она может быть вторична в результате сдавления артерий (при опухоли, травме, операционной перевязке и т.д.). При эмболии или тромбозе верхней брыжеечной артерии боль может возникать внезапно и носит диффузный характер и может сопровождаться появлением признаков воспаления брюшины и сосудистым коллапсом. Эмболия мезентериальных артерий встречается чаще у больных с сердечной аритмией, инфекционным эндокардитом, инфарктом миокарда.

Стойкие и острые боли в животе может давать аневризма брюшной части аорты. Аневризма пульсирует, что можно определить при пальпации и аускультации живота. При расслаивающей аневризме аорты возможна сильная боль в животе. При разрыве аневризмы брюшной аорты боль некоторое время предшествует шоку и гибели больного.

Рвота представляет частый симптом острого живота и может встречаться сразу или в первые часы после начала заболевания, но как правило после болевого синдрома. Рвотные массы обычно состоят из остатков съеденной пищи. Рвота в более поздние сроки заболевания, как правило, бывает с примесью застойного содержимого, а в поздних стадиях заболевания имеет каловый характер. При желудочном кровотечении рвотные массы обычно имеют вид кофейной гущи или содержат алую кровь. Иногда наблюдают упорную мучительную икоту, что обычно связано с раздражением диафрагмального нерва. Рвота может быть однократной (при остром аппендиците или холецистите). Но нередко рвота носит многократный, неукротимый характер и очень изнуряет больного, вызывая резкое обезвоживание организма и нарушения водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия (при остром панкреатите, непроходимости кишечника).

Как правило, при остром животе нарушен пассаж содержимого кишечника. Задержка стула и газов обычно обусловлена механической или динамической непроходимостью кишечника. Это как правило ведет к вздутию живота. Причиной этого симптома является парез кишечника вследствие перитонита или механического препятствия. Реже бывает жидкий стул (например, при инвагинации кишечника), или смена поносов и запоров (при непроходимости, вызванной опухолью толстой кишки).

Важным симптомом острого живота является изменение кала. Так, темный, дегтеобразный кал (мелена) характерен для желудочного кровотечения, а примесь алой крови – при инвагинации кишки и острых нарушениях мезентериального кровообращения. Ложные позывы на стул (тенезмы), примеси слизи в кале наблюдаются при опухолях толстой и прямой кишки.

Большое значение в клинической картине острого живота имеют общие симптомы, свидетельствующие о тяжести состояния и характеризующие общие расстройства (изменение сознания той или иной степени; нарушения периферической и центральной гемодинамики, дыхания, мочеотделения, появление желтушности склер и кожи). Нарастающее обезвоживание, в свою очередь, накладывает своеобразный отпечаток на облик больного: черты лица заостряются, глазные яблоки как бы проваливаются внутрь, лицо приобретает выражение так называемого гиппократова лица.

Диагностика «синдрома острого живота»

Большое значение для установки диагноза имеет тщательно собранный анамнез заболевания. Первостепенно устанавливается начало заболевания, так как прогноз и исход «острого живота» исчисляется буквально часами минутами от начала процесса. Необходимо также установить связь начала заболевания с физическими усилиями, которые могут повлиять на ущемление грыжи, перфорацию язвы или разрыв маточной трубы. Особенно важно выяснить, как и чем больной самостоятельно пытался лечиться (особенно важно, принимал ли больной анальгетики, слабительные средства, клизмы и т.п.) Необходимо выяснить характер мочеиспускания – частота, болезненность, цвет мочи и т.п. (особенно, если диагностируется почечная колика.) Обязательны также сведения о наличии желудочно-кишечных заболеваний, язвенной болезни, травм брюшной полости, оперативных вмешательств и т.п.

Кроме хорошо собранного анамнеза, важно правильно выполнить диагностические процедуры: осмотр, пальпацию живота, перкуссию брюшной стенки, аускультацию, ректальное и влагалищное исследование, лабораторные и инструментальные исследования. Пальпацию живота начинают с поверхностной; глубокую пальпацию применяют очень осторожно, так как она может вызвать болевую реакцию, что не дает четкого представления о состоянии органов брюшной полости. При осмотре обращают внимание на внешний вид больного, положение в постели (нередко оно бывает вынужденным, с приведенными к животу коленями), изменения живота (вздут, увеличен или втянут, участие в акте дыхания, асимметричен и неравномерно вздут), наличие послеоперационных рубцов. При пальпации определяют степень “мышечной защиты”, т.е. напряжение брюшных стенок и перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуссия помогает обнаружить уменьшение границ или исчезновение печеночной тупости, что характерно для перфорации полого органа, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости; аускультация – оценить характер перистальтики кишечника (отсутствие перистальтических звуков или их значительное усиление позволяет заподозрить непроходимость кишечника).

Ректальное исследование дает возможность определить патологические процессы, развивающиеся в области малого таза, а влагалищное – состояние внутренних половых органов. Лабораторные методы диагностики помогают выявить изменения периферической крови, мочи, биохимического состава крови. В числе инструментальных методов – рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансное исследование органов брюшной полости.

Следует отметить некоторые особенности диагностики «острого живота» у беременных, детей и стариков.

При остром аппендиците у беременных эти особенности появляются ближе ко второй половине беременности, когда увеличенная в размерах матка оттесняет слепую кишку и аппендикс и изменяет локализацию боли вверх, вправо и кзади. Пальпацию лучше проводить лежа на левом боку – это удобнее и для врача и для беременной. При этом следует сказать, что острый аппендицит во второй половине беременности развивается гораздо реже. А в первой половине (это более 75% случаев), клиническая картина без особенностей.

Для детского возраста «острый живот» наиболее опасен, так как все деструктивные процессы протекают гораздо быстрее и осложнения наиболее опасны. В симптоматике у детей преобладают общие явления: повышение температуры, интоксикация, рвота и т.п., в то же время местные симптомы (раздражение брюшины, болезненность при пальпации) могут быть сглажены или отсутствовать совсем. Необходимо обращать внимание на поведение ребенка, беспокойство и плач в положении лежа на животе, поворотах и т.п. Детям требуется более раннее оперативное вмешательство!

В старческом возрасте «острый живот» встречается реже, но при этом в большинстве случаев протекает тяжелее, с деструктивными процессами, осложненными перитонитами и т.п. Следует отметить также стертость клинической картины (болезненность умеренная, симптомы Щеткина- Блюмберга и другие симптомы менее выражены.) Слабее выражена и общая интоксикация. Все это может привести к диагностическим ошибкам и, соответственно, более тяжелым осложнениям.

Дифференциально-диагностические критерии основных заболеваний с синдромом «острого живота»

В учебнике «Синдромная патология» (Г.Д. Тобулток, Н.А. Иванова) приводится около 40 заболеваний, сопровождающихся болями в животе. Не будем спорить с авторами, но следует сказать, что под термином «острый живот» насчитывается менее 10 нозологических форм, которые мы с вами разберем ниже. По-видимому, необходимо различать понятия «боли в животе», (когда подразумеваются болезненные ощущения и даже дискомфорт в области живота), и понятие «острый живот». Неотложность диагностических и лечебных мероприятий – ведущее правило при установлении причин и экстренности подобных ситуаций. Еще раз повторим основные признаки, которые указывают на катастрофу в брюшной полости, т.е. «острый живот»: остро возникшая боль в животе; рвота, не приносящая облегчения; защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга; тяжелое общее состояние пациента с запавшими глазами, заострившимся носом («лицо гиппократа»); неясное беспокойство; сосудистый коллапс; задержка стула и газов.

Разберем основные из этих нозологических форм (хирурги их называют «заболеваниями группы острого живота»).

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. О степени тяжести (можно сказать по степени запущенности) бывает катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Ведущие симптомы: боль в правой подвздошной области, рвота, повышение t°- ры тела, напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, задержка стула.

• Ситковского (усиление боли при повороте на левый бок)

• Ровзинга (боль отдает справа при поколачивании слева)

• Образцова (боль при пальпации и поднятии правой выпрямленной ноги)

Тактика фельдшера – только «правая педаль».

Прободная язва желудка – прободение может быть типичным (в свободную брюшную полость) и атипичным – прикрытым – в сальниковую сумку или забрюшинную клетчатку.

Ведущие симптомы: «кинжальная» боль в момент прободения и потом, синдром шока (болевой шок), «доскообразный» живот, исчезновение печеночной тупости.

Течение болезни (как и при перитоните – а по сути это и есть перитонит) разделяется на 3 стадии:

I – Стадия шока, первые 6 часов (болевой синдром, бледность, холодный пот, брадикардия, снижение АД, «доскообразный живот», симптом Щеткина – Блюмберга положительный)

II – Стадия мнимого благополучия, после 6 часов (уменьшение болей в животе, тахикардия, повышение t°, задержка стула и газов на фоне метеоризма, явления асцита)

III – Стадия разлитого перитонита, в случае запоздания медицинской помощи, через 10 – 12 часов (усиление болей, боли разлитые, нарастание тахикардии, повышение t°, симптомы раздражения брюшины резко положительны).

Допустимо оказание медикаментозной помощи в виде противошоковых мероприятий (кордиамин, преднизолон в/м – не более!)

Острая кишечная непроходимость – различают механическую (конкретное препятствие внутри или снаружи кишечника – обтурация аскоридами, узел, заворот, инвагинация) и динамическую (неврогенного характера – спазмы кишечника или парезы). И та и другая могут быть полной и частичной.

Ведущие симптомы: схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, метеоризм, вздутие живота, усиленная перистальтика (в первую фазу или стадию), нарастание интоксикации, асимметрия живота, прощупывание выпуклости или узла, а позднее (в третью фазу) – развитие перитонита, симптомы интоксикации – бледность, тахикардия, заостренные черты лица, «каловая» рвота, зияние ануса. Симптомы раздражения брюшины положительны. Течение проходит, как вы уже поняли, в 3 стадии.

При оказании неотложной помощи необходимо помнить, что обезболивать нельзя! В крайнем случае – но – шпу и димедрол в/м.

Ущемленная грыжа – сдавление грыжевого выпячивания в грыжевых воротах. Классифицируется как и все грыжи – паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные. По характеру ущемления – эластические, каловые, ретроградные, пристеночные, интерстициальные. По частоте занимает четвертое место среди причин «острого живота», после острых аппендицита, холецистита и панкреатита.

Ведущие симптомы: нарастающая боль в месте существующей грыжи, увеличение грыжевого выпячивания, отсутствие кашлевого толчка на грыже, положительные симптомы раздражения брюшины, боль сопровождается икотой, тошнотой, рвотой (в поздние сроки с каловым запахом), позднее присоединяются симптомы перитонита, интоксикации (тахикардия, повышение t°).

Из неотложной помощи – только экстренная госпитализация. NB – не пытайтесь вправить ущемленную грыжу.

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря.

Ведущие симптомы: боли в правом подреберье, иррадиация боли в правую лопатку и правую надключичную область, тошнота и рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно справа, воспалительная симптоматика – повышение t° тела, тахикардия.

• Мюсси – боль при надавливании между ножками грудино-ключично-

сосцевидной мышцы справа

• Ортнера – боль при поколачивании по правой реберной дуге

• Мерфи – боль при пальпации желчного пузыря на вдохе

• Кера – боль при втягивании живота

Неотложная помощь – только холод на живот и крайний вариант – но-шпу.

Острый панкреатит – острое воспалительное заболевание поджелудочной железы, протекающее с увеличением ее размеров, развитием отека, некрозов, перипанкреатита и сопровождающееся болями, интоксикацией, а также повышением активности панкреатических ферментов в крови и моче.

Больные с острым панкреатитом составляют 2,5-9% пациентов, поступающих в хирургические отделения с острыми заболеваниями органов брюшной полости.

Этиология и патогенез. Основной причиной развития острого панкреатита у женщин являются заболевания желчевыводящих путей, у мужчин – алкоголизм.

Нередко панкреатит является следствием травмы ПЖ при операциях на соседних с ней органах, ранениях и травмах живота.

Ведущие симптомы: интенсивная боль в эпигастрии опоясывающего характера (возможен шок!), неукротимая, не приносящая облегчения рвота, метеоризм, задержка стула и газов, обложенность языка, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы интоксикации и воспаления, положительный симптом Щеткина – Блюмберга, Мэйо – Робсона (боль в левом реберно – позвоночном углу).

Из медикаментозного лечения – можно только атропин (0,1% — 1,0 в/в на физрастворе – 10 мл) и димедрол в/м. Экстренная госпитализация!

Внематочная беременность – «заболевание слишком резвых сперматозоидов» – когда оплодотворение происходит вне матки (в маточной трубе или еще дальше – в яичнике). Насчет сперматозоидов – это шутка, а на самом деле основной причиной внематочной беременности являются предшествующие гинекологические воспалительные заболевания, аборты, оперативные вмешательства и т.п.

Клиника острого процесса развивается при разрыве маточной трубы. Ведущие симптомы: острая, внезапная боль внизу живота, при пальпации боль отдает вниз живота, в прямую кишку; бледность кожных покровов; скудные кровянистые выделения из влагалища; признаки беременности (один из редких случаев, когда можно сказать – «немножко беременна»); тошнота и рвота; часто (но не всегда!) положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Живот (кроме низа живота) мягкий, участвует в акте дыхания, может быть несколько вздут. Стул не изменен.

Неотложная помощь. При угрозе шока (а такая угроза есть, поэтому контролировать Р, АД, t°) – кордиамин в/м и преднизолон – 30-60 мг. с физраствором в/в.

Можно отнести к «острому животу», но, на мой взгляд, только условно, почечную и печеночную колики, так как при этих заболеваниях нет прямой угрозы перитонита (редко, но такая угроза все-таки бывает при разрыве желчного пузыря на почве тромбоза ветвей пузырной артерии.).

Смотрите еще:

  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Полип в кишке симптомы народные средства Лечение полипов в кишечнике народными средствами Толстая кишка чаще других органов ЖКТ подвергается образованию полипов. Воспалительный процесс при лечении слизистой оболочки меняет […]
  • Можно ли принимать де нол и алкоголь Совместимы ли Де-нол и алкоголь? Как принимать этот препарат Де-нол – эффективный лекарственный препарат, активно применяемый при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной […]
  • Боль в животе при беременности при движении Болит живот при ходьбе во время беременности: есть ли о чем беспокоиться? Большинство беременных женщин жалуется, что у них при движении возникают боли. Беременность у каждой проходит […]
  • Самый опасный гастрит Типы и группы гастрита в желудке Гастрит – хроническое заболевание, с характерными периодами обострений и ремиссий. Характеризуется поражением слизистой оболочки желудка. Видов гастрита […]
  • У ребенка очень сильно бурлит в животе У грудничка бурлит в животе Поскольку новорожденные детки сами не могут рассказать, что их беспокоит, новоиспеченным родителям приходится быть крайне внимательными, чтобы не пропустить […]