Международный протокол лечения гастрита

Хронический гастрит антральный, фундальный

1. Хронический гастрит антральный, фундальный. Шифр К 29.5

В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических изменений и тяжести процесса.

Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с НР-инфекцией, а атрофический, как правило, — аутоиммунный, нередко проявляется В„-дефицитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и лекарствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов.

Обязательные лабораторные исследования

Общий анализ крови

• Анализ кала на скрытую кровь

• Гистологическое исследование биоптата

• Цитологическое исследование биоптата

• Два теста на HP

• Общий белок и белковые фракции

• Общий анализ мочи

Обязательные инструментальные исследования

• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

Характеристика лечебных мероприятий

При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с HP, с язвенно-подобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикационных схем:

При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В^ (меньше 150 пг/мл), лекарственное лечение включает: внутримышечное введение 1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина (1 000 мкг) в течение 6 дней, далее — в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.

При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов.

* — входит в состав препарата, зарегистрированного в России под названием Гастростат.

** — можно заменить гасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусил-лаком и другими антацидами с аналогичными свойствами.

Продолжительность стационарного лечения

10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологическмх проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены, в основном же лечение должно проводиться в амбулаторно-поликлнпичсских условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).

Требования к результатам лечения

Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия).

Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации HP.

Больные активным гастритом (гастродуодснитом), ассоциированным с HP, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Транскрипт

1 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРОЕКТ 1. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ 1.1 Код(ы) МКБ-10: МКБ-10 Код Название К 29.3 поверхностный К 29.4 атрофический К 29.9 аутоиммунный 1.2 Дата разработки протокола: 2017 год. 1.3 Сокращения, используемые в протоколе: р/день АИГ АЛТ АСК АСТ АТ АПК БХА БУТ ГДЗ ГЭР ДГР ДПК ЖКК ЖКТ ИПП КМ ОАК ОБП ОАМ ПГ РЖ СО ГДЗ СО ДПК СОЖ СОЭ УЗИ раз в день аутоиммунный аланинаминотрансфераза ацетил салициловая кислота аспртатаминотрансфераза антитела Антитела к париетальным клеткам биохимический анализ быстрый уреазный тест гастродуоденальная зона гастроэзофагеальный рефлюкс дуоденогастральный рефлюкс двенадцатиперстная кишка желудочно-кишечные кровотечения желудочно-кишечный тракт ингибиторы протонной помпы кишечная метаплазия общий анализ крови органы брюшной полости общий анализ мочи пепсиноген Рак желудка слизистая оболочка гастродуоденальной зоны слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки слизистая оболочка желудка скорость оседания эритроцитов ультразвуковое исследование 1

2 УД ФД ФЭГДС ЦНС ЯБДПК ЯБЖ H.pylori уровень доказательности функциональная диспепсия фиброэзофагогастродуоденоскопия центральная нервная система язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки язвенная болезнь желудка Helicobacter pylori 1.4 Пользователи протокола: ВОП, терапевты, гастроэнтерологи. 1.5 Категория пациентов: взрослые. 1.6 Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию С Когортное или исследование случай-кон троль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов GPP Наилучшая клиническая практика 1.7 Определение: Хронические ы группа хронических заболеваний, морфологически характеризующиеся воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка и разнообразными клиническими признаками. поверхностный воспаление СОЖ, вызванное Helicobacter pylori (H.pylori), с расстройствами секреторной, моторной и инкреторной функций желудка, гистологически проявляющееся клеточной инфильтрацией. атрофический характеризуется функциональной и структурной перестройкой с дистрофическими процессами в СОЖ, прогрессирующей атрофией с утратой желудочных желез и замещением их метаплазированным эпителием и/или фиброзной тканью. Различают атрофический : 2

3 аутоиммунный мультифокальный Неатрофический (поверхностный, антральный) и атрофический (мультифокальный) варианты хронического а рассматриваются как стадии одного патологического процесса, возникающего в результате инфицирования СОЖ инфекцией H. pylori. аутоиммунный часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным тиреоидитом [1], пернициозной анемией [2,3]. NB! Диагноз любой формы а устанавливается только гистологически. Эндоскопические результаты не являются убедительными. При эндоскопическом исследовании следует брать 4-6 биоптатов из разных отделов желудка (по модифицированной Сиднейской системе) [4]. 1.8 Классификации: Общепринятой клинической классификацией является Хьюстенская модификация ов, 1996 г (Таблица 1) [4]. Таблица 1. Сиднейская система классификации хронических ов Тип а Этиологические факторы Синонимы (прежние классификации) Неатрофический Атрофический аутоиммунный Атрофический мультифокальный Особые формы Химический Helicobacter pylori Другие факторы Иммунные механизмы Helicobacter pylori Нарушения питания Факторы среды Химические раздражители: Желчь (ДГР) Приѐм НПВП Поверхностный антральный Гастрит типа В Гиперсекреторный Гастрит типа А Диффузный тела желудка, ассоциированный с В 12 -дефицитной анемией и с пониженной секрецией Смешанный типа А и В Реактивный типа С Реактивный рефлюкс- Радиационный Лимфоцитарный Гранулематозный Лучевое поражение Идиопатический Иммунные механизмы Глютен Болезнь Крона Саркоидоз Гранулематоз Вегенера Гастрит, ассоциированный с целиакией Изолированный гранулематоз 3

4 Эозинофильный Другие инфекционные Гигантский гипертрофический Инородные тела Идиопатический Пищевая аллергия Другие аллергены Бактерии (кроме Helicobacter pylori) Грибы, Паразиты Болезнь Менетрие Аллергический Описание морфологических изменений дополняются характеристикой эндоскопических категорий ов: эритематозный/экссудативный (поверхностный ); плоские эрозии; приподнятые эрозии; геморрагический ; гиперпластический ;, сопровождающийся дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) — рефлюкс. Для оценки гистологической выраженности атрофии и воспаления применяется новая система оценки а OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) [5]. Таблица 4. Классификация атрофического а (OLGA 2007 г.) Интегральный показатель степени а в системе OLGA Антрум Тело 0 I II III 0 Степень 0 Степень I Степень II Степень II I Степень I Степень II Степень II Степень III II Степень II Степень II Степень III Степень IV III Степень II Степень III Степень IV Степень IV Интегральный показатель стадии а в системе OLGA Антрум Тело 0 I II III 0 Стадия 0 Стадия I Стадия II Стадия II I Стадия I Стадия II Стадия II Стадия III II Стадия II Стадия II Стадия III Стадия IV III Стадия II Стадия III Стадия IV Стадия IV В каждом столбце атрофия показана по четырехуровневой шкале (0-3) в соответствии с визуальной аналоговой шкалой модифицированной Сиднейской системы классификации а [15]. Под степенью а подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией выраженность атрофии. 4

5 2. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ: Диагностические критерии: Жалобы При хронических ах выраженных клинических симптомов не наблюдается, возможные симтомы: при хроническом антральном поверхностном H.pyloriассоциированном е возможны «язвенноподобный» вариант диспепсии (тупые боли в эпигастриии/или в пилородуоденальной зоне» или дискинетический вариант «желудочной диспепсии» — чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота; при хроническом атрофическом мультифокальном е возможны симптомы «желудочной диспепсии» — чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота; при аутоиммунном атрофическом симптомы В-12- дефицитной анемии и могут быть симптомы «желудочной диспепсии» (смотреть выше). Анамнез при хроническом антральном поверхностном H.pyloriассоциированном е в анамнезе: отягощенная наследственность по гастродуоденальной патологии (ГДП). Нарушение режима питания, сухоедение злоупотребление острой, копченной и жаренной пищи, газированных напитков; при хроническом атрофическом мультифокальном е в анамнезе длительное течение хронического антрального поверхностного H.pylori- ассоциированного а; при аутоиммунном атрофическом е наличие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит, гипо-или гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез, СД I типа, аутоиммунная (пернициозная) анемия). Физикальное при хроническом антральном поверхностном H.pyloriобследование ассоциированном е могут быть при пальпации живота умеренная болезненность в эпигастральной и в пилородуоденальной области, метеоризм; при хроническом атрофическом мультифокальном е — «полированный» язык, или обложенный густым белым налетом. При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области; при аутоиммунном атрофическом е — признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярный миелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже спленомегалия. Лабораторные исследования — тест на H.pylori: быстрый уреазный тест в биоптатах СОЖ Взятый при эндоскопии биоптат помещается в специальный раствор с содержанием мочевины и при добавлении индикатора происходит изменение цвета от слабо розового до темно-красного при наличии H.pylori 5

6 Инструментальные исследования Фиброэзофагога стродуоденоско пия с прицельной биопсией Гистологическо е и цитологическое исследование биоптата При поверхностном антральном H. pylori ассоциированном е гиперемия, геморрагии ОЖ При атрофическом мультфиокальном и аутоимунном ах бледность и истончение СОЖ, просвечивание сосудов при поверхностном антральном H. pylori ассоциированном е нейтрофильная инфильтрация межэпителиальных пространств; при атрофических ах атрофия железистого аппарата, кишечная метаплазия эпителия. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: ОАК по показаниям; определение сывороточного железа в крови при анемии; анализ кала на скрытую кровь при анемии; УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы по показаниям (при хроническом аутоиммунном атрофическом е и/или при сопутствующей патологии гапатобилиарной системы); биохимические анализы крови: общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ, АСТ, глюкозы, амилазы (при хроническом аутоиммунном атрофическом е и/или при сопутствующей патологии гапатобилиарной системы); Определение антител к париетальным клеткам при хроническом аутоиммунном атрофическом е; Определение в крови уровня гастрина-17 и пепсиногена I (ПГ I) и пепсиногена II (ПГ II) — при мультифокальном атрофическом е; интрагастральная рн-метрия при тяжелой степени атрофического а; рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием по показаниям (при пилоростенозе, наличии противопоказаний к эндоскопическим исследованиям и отказе пациента от ФЭГДС). Показания для консультации специалистов: Показания для консультации узких специалистов Нозология Показания Консультации специалисто в поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный мультифокальный атрофический аутоиммунный атрофический Нет при гистологической картине КМ II типа и дисплазия СОЖ — При гематологической картине В12 анемии — при неврологической симптоматики — не показаны онколог гематолог невропатолог 6

7 Диагностические критерии различных форм хронических ов: Форма а Клиника (жалобы, анамнез) Данные физикального обследования антральный (поверхностный), ассоциированный H.pylori атрофический мультифокальный 1. Симптомы желудочной диспепсии; 2. Язвенноподобный симптомокомплекс; 3. Изжога при наличии гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР); 4. Признаки «кишечной» диспепсии. Анамнез: отягощенная наследственность по заболеваниям ГДЗ. Нарушение режима питания, сухоедение злоупотребление острой, копченной и жаренной пищи, газированных напитков; 1. Симптомы желудочной диспепсии, 2. при секреторной недостаточности — склонность к диарее («ахилические поносы») и снижение массы тела. 3. Астеновегетативный (АВС) При пальпации умеренная болезненность в эпигастральной и в пилородуоденальной области, метеоризм атрофичный «полированный» язык, или обложенный густым белым налетом. При пальпации живота умеренная Данные лабораторных исследований ОАК, БХА в пределах референсных значений. ОАК, БХА в пределах референсных значений. Снижение в крови уровня ПГ I и ПГ I/ПГ II. Результаты инструментальных исследований 1.ФЭГДС: признаки воспалительного процесса с разной степенью активности преимущественно антрального отдела желудка/ 2.Гистологическое исследование биоптатов: признаки воспалительного процесса и колонизация СОЖ инфекцией H.pylori 3.БУТ диагностики H.pylori (в 90% -положительный) [6]. 1.ФЭГДС: распространенное поражение антрального отдела и тела желудка, 2.Гистологические признаки атрофии с элементами кишечной метаплазии (КМ) и колонизация СОЖ инфекцией 7

8 атрофический аутоиммунный симптомокомплекс; Симптомы В-12-дефицитной анемии: слабость, сонливость, головокружение и шум в ушах, сердцебиение; 1. Гастроинтестинальные симптомы: боли и жжение во рту, языке; анорексия, потеря веса; диарея в результате мальабсорбции; 2. Неврологические симптомы: онемение и парестезии в конечностях, слабость и атаксия; 3. Нарушения психики — от легкой раздражительности до тяжелой деменция или психоз. разлитая болезненность в эпигастральной области. признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярный миелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже — спленомегалия ОАК-макроцитоз эритроцитов, гиперхромная анемия, умеренное > билирубина, за счет непрямой фракции, обнаружение АПК. уровня гастрина [2,7]. H.pylori. 3.Интрагастральная рн-метрия гипохлоргидрия или ахлогидрия 4.БУТ диагностики H.pylori — положительный. ФГДС признаки атрофии СОЖ тела и дна, гиперпластические полипы Гистологическое исследование — воспалительные и атрофические процессов БУТ диагностики H.pylori редко положительный Сочетание тяжелого атрофического а с интактной СОЖ (с воспалением, потерей массы париетальных клеток, КМ) патогномонично для АИГ [8]. УД В. Интрагастральная рн-метрия гипохлоргидрия, УЗИ диффузные изменения паренхимы гепатомегалия, спленомегалия печени, редко 8

9 2.1 Диагностический алгоритм при хронических ах: Жалобы Анамнез Объективный осмотр ОАК Жалобы Анамнез Объективный осмотр ОАК, Гастропанель: определение в крови Г-17, ПГ I/ ПГII Консультация онколога при дисплазии СОЖ (поверхностный) антральный мультифокальный атрофический Эндоскопические исследования гистологические исследования гастробиоптатов Диагностика инфекции Нр: 1.гистологический метод 2. БУТ Жалобы Анамнез Объективный осмотр ОАК, Б/Х билирубин, АЛТ, АСТ Гастропанель: определение в крови Г-17, ПГ I/ ПГII Антитела к париетальным клеткам Консультация гематолога, невролога аутоиммунны й атрофический Эндоскопические исследования гистологические исследования гастробиоптатов 9

10 2.2 Дифференциальная диагностика хронического H.pylori ассоциированного поверхностного а: Нозологии Характеристика симптомов План обследования Клинические критерии Лабораторноинструментальные признаки поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, тесты на H. pylori Кал на скрытую кровь Симптомы желудочной диспепсии Эндоскопические и морфологические признаки воспаления СОЖ; H. pylori выявляется в 85-90%; Функциональная (неязвенная) диспепсия Язвенная болезнь ДПК панкреатит Синдром желудочной диспепсии Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H. pylori Кал на скрытую кровь Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H. pylori Кал на скрытую кровь Общий анализ крови, копрограмма, эластаза в кале БАК: Амилаза УЗИ или КТ или МРТ органов брюшной полости Язвенноподобный вариант или дипепсический синдром Поздние, «голодные», ночные боли в пилородуоденальной зоне «Опоясывающие» боли в левой половине живота с иррадиацией в спину; положительный симптом Мерфи. Отсутствие эндоскопических и морфологических признаков воспаления СОЖ Возможно лабораторные признаки ЖДА; ФГДС — Язвенный дефект, положительная реакция на скрытую кровь в кале, УЗИ увеличение размеров, гиперэхогенность, неровность контуров, кальцинаты и кисты в ПЖЖ, копрограмма стеаторея, креаторея, > амилазы в крови, >эластазы и >трипсина в кале, стеаторея, креаторея. 10

11 Таблица 9. Дифференциальная диагностика хронического атрофического (мультифокального и аутоиммунного) а Нозологии Характеристика симптомов Диагностические исследования Клинические критерии Лабораторноинструментальные признаки мультифокальный атрофический аутоиммунный атрофический гистологические признаки кишечной метаплазии СОЖ Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori, гастропанель: гастрин- 17, ПГ-I Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, тесты на H. pylori, АПК, определение ПГ-I и гастрина-17 Ведущим является синдром диспепсии, в отличие от гиперацидного а, где преобладает болевой синдром. При осмотре: «полированный язык», при обострениях язык обложен густым белым налетом. При пальпации живота болезненность отсутствует. Преобладает клиника В12-дефицитной анемии и неврологические симптомы (парестезии нижних конечностей) В крови: уровня гастрина; ФГДС признаки атрофии СОЖ; Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ, незначительное количество H. pylori в СОЖ, минимальная активность воспаления ОАК: уровня гастрина; В БХА крови > уровня ЛДГ, уровня непрямого билирубина. Наличие АПК. 11

12 Язвенная болезнь желудка Аденокарционома желудка ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, Диагностика H. pylori Рентгенограмма при пилоростенозе ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, Диагностика H.pylori Кал на скрытую кровь Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; боли в эпигастрии «ранние» через 1-1,5 час после еды, плохой аппетит, потеря веса Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; Анорексия,отвращение к мясу, потеря веса (до кахексии) ФГДС признаки атрофии СОЖ; Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ Секреция прогрессивно снижается вплоть до ахлоргидрии. ФГДС — Язвенный дефект окруженный воспалительным валом, + реакция на скрытую кровь в кале, ЖДА Интрагастральная рн-метрия гипо- или нормохлоргидрия Анемия гипохромная. > СОЭ ФГДС опухоль. Гистология дисплазия и атипичные клетки. Интрагастральная рн-метрия — ахлоргидрия; Положительная реакция на скрытую кровь в кале 12

13 3. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: Цель лечения: достижение полной ремиссии заболевания предупреждение дальнейшего прогрессирования атрофии и развития осложнений Основные задачи лечения: снижение активности кислотно-пептического фактора; нормализация секреторно-моторной функции желудка; повышение защитных свойств СОЖ и слизистой оболочки ДПК; эрадикация H. рylori. 3.1 Немедикаментозное лечение и общие мероприятия включают: Диета: питание полноценное и разнообразное; режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями; ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке; исключение очень горячих и очень холодных блюд; Исключаются сокогонные продукты и блюда (мясные, рыбные, грибные бульоны) продукты с соединительной тканью (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо) жирные сорта мяса и рыбы маринады, соления, приправы свежий хлеб, изделия из теста из муки грубого помола, пшено блины, пироги, пирожные овощи, содержащие грубую клетчатку (горох, фасоль, бобы, репа), грибы незрелые и фрукты и ягоды с грубой кожицей, кислые фруктово-ягодные соки шоколад, какао, кофе, крепкий чай, газированные напитки Разрешаются овощные, крупяные, молочные супы отварное нежирное мясо и рыба яйцо всмятку, паровой омлет свежий некислый творог, сыры подсушенный пшеничный хлеб белые сухари, несдобное печенье хорошо разваренные каши вермишель и лапша из белой муки овощные и картофельное пюре салаты, винегреты с растительным маслом некислые фруктово-ягодные соки с мякотью молоко и молочные продукты (ряженка, йогурты) щелочные минеральные воды без углекислоты некрепкий чай 13

14 3.2 Медикаментозное лечение представлено в Таблице 3. Таблица 3. Лечение различных форм хронических ов Нозология Рекомендации Эрадикационная терапия (10-14 дней): поверхностный Терапия первой линия: (антральный) 1) 3-х компонентная схема: ИПП +амоксициллин H.pylori +кларитромицин ассоциированный 2) Квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол Терапия второй линии (10-14 дней) 1) 3-х компонентная схема: ИПП+амоксициллин+фторхинолон 2) Квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол [9,10] (УД А). Эффективность лечения повышается при: 1) Назначении дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной стандартной) [11,12] (УД B). 2) при 14-дневной терапии увеличение частоты эрадикации более значительно, чем при 10-дневной [11,12,13] (УД С). Эрадикационная терапия H. pylori может приводить к развитию антибиотико-ассоциированной диарее [14] (УД С). Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (энтерол по 250 мг 2 раза в сутки) мультифокальный атрофический аутоиммунный атрофический повышают скорость эрадикации H.pylori [14,15,16] (УД Д). При выявлении H.pylori эрадикационная терапия первой или второй линии (УД А) [17,18]. При гипохлоргидрии заместительная терапия, полиферментные препараты [19]. При секреторной недостаточности полиферментные препараты [19]. Введение витамина В12 внутримышечно в дозе мкг в сутки. При достижении стабильного улучшения поддерживающие дозы мкг в/м 1 раз в месяц в течение нескольких лет [20] (УД С). 14

15 Перечень основных лекарственных средств: Наименовани е ЛС МНН Фармакологи ческая группа Способ введения препарата Разовая доза Кратность применения Длительность лечения УД поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный Омепразол Омепразол Ингибиторы Капсулы для 20 мг 2 р/день 14 дней УД А протонной приема помпы Лансопразол Лансопразол Ингибиторы протонной помпы Капсулы для приема 30 мг 2 р/день 14 дней УД А Пантопразол Пантопразол Ингибиторы протонной помпы Рабепразол Рабепразол Ингибиторы протонной помпы Эзомепразол Амоксицилли н Кларитромиц ин Метронидазо л Эзомепразол Ингибиторы протонной помпы Амоксицилл ин Кларитроми цин Метронидаз ол Пенициллины Макролиды Производное 5- нитроимидазо ла Таблетки для приема Капсулы для приема Таблетки для приема Таблетки для приема Таблетки для приема Таблетки для приема 40 мг 2 р/день 14 дней УД А 20 мг 2 р/день 14 дней УД А 20 мг 2 р/день 14 дней УД А 500 мг по 2 таб. 2 р/день 500 мг по 1 таб. 2 р/день 500 мг по 1 таб. 3 р/день 14 дней УД А 14 дней УД А 14 дней УД А 15

16 Левофлоксац ин Левофлоксац ин Фторхинолоны Таблетки для приема Тетрациклин Тетрациклин Тетрациклины Таблетки для приема 500 мг по 1 таб. 1 р/день 500 мг по 1 таб. 4 р/день 14 дней УД В 14 дней УД В Омепразол Омепразол Ингибиторы протонной помпы Лансопразол Пантопразол мультифокальный атрофический Капсулы для 20 мг 2 р/день 14 дней УД А приема Лансопразол Ингибиторы протонной помпы Пантопразол Ингибиторы протонной помпы Рабепразол Рабепразол Ингибиторы протонной помпы Эзомепразол Амоксицилли н Кларитромиц ин Эзомепразол Ингибиторы протонной помпы Амоксицилл ин Кларитроми цин Пенициллины Макролиды Капсулы для приема Таблетки для приема Капсулы для приема Таблетки для приема Таблетки для приема Таблетки для приема 30 мг 2 р/день 14 дней УД А 40 мг 2 р/день 14 дней УД А 20 мг 2 р/день 14 дней УД А 20 мг 2 р/день 14 дней УД А 500 мг по 2 таб. 2 р/день 500 мг по 1 таб. 2 р/день 14 дней УД А 14 дней УД А 16

17 Метронидазо л Левофлоксац ин Метронидаз ол Левофлоксац ин Производное 5- нитроимидазо ла Таблетки для приема Фторхинолоны Таблетки для приема Тетрациклин Тетрациклин Тетрациклины Таблетки для приема Панкреатин Панкреатин Полиферментн ые препараты капсулы, таблетки для приема 500 мг по 1 таб. 3 р/день 500 мг по 1 таб. 1 р/день 500 мг по 1 таб. 4 р/день ЕД, ЕД, ЕД;. 1-2 капсулы во время еды 14 дней УД А 14 дней УД В 14 дней УД В Продолжитель ность лечения от нескольких дней (при нарушении процесса пищеварения при погрешностей в диете) до нескольких месяцев или лет (при необходимости постоянной заместительно й терапии). УД В 17

18 Сок подорожника Плантаглюци д Подорожника сок Спазмолитиче ское средство растительного происхождени я Во флаконе 100 мл сока. для приема гранулирова нный фармакологи ческий препарат из экстракта листьев сухого подорожник а для приема Внутрь, по 1 столовой ложке, разведенной в 1/4 стакана воды по 1/2-1 чайной ложке гранул перед приемом развести в 1/4 стакана теплой воды 3 р/день за минут до еды Внутрь, 2-3 раза в сутки за 30 мин до еды Курс лечения 30 дней. Курс лечения в период обострения недели. УД С УД С Панкреатин Полифермен тный препарат аутоиммунный атрофический Средства, ЕД, улучшающие ЕД, пищеварение ЕД;. Капсулы, таблетки для приема 1-2 капсулы во время еды от нескольких дней (при нарушении процесса пищеварения при погрешностей в диете) до УД В 18

19 Витамин В12 цианкобалам ин витамины раствор для инъекций 1 мг в/м или в/в ежедневно нескольких месяцев или лет (при необходимости постоянной заместительно й терапии). 1 р/в день в течение 1-2 нед; для профилактики — 1 мг 1 раз в месяц в/м или в/в УД С Перечень дополнительных лекарственных средств, при лечении хронических ов Наименование ЛС МНН Фармакологическая группа Разовая доза Кратность применения Длительность лечения Фосфалюгель Маалокс Невсасывающийся Антацид с алюминиевой солью фосфорной кислоты алюминия фосфатом Невсасывающийся Антацид с Способ введения препарата Суспензия для приема 1-2 пакетика 2-3 р/день УД УД С Как симптоматическое средство только при выраженной изжоге 1 пакетик 2-3 р/день УД С 19

20 алюминиевомагниевой комбинацией Алмагель А Антацид с алюминиевомагниевой комбинацией с добавлением анастетика бензокаина Гевискон Антацид с натриевокальциевой комбинацией с добавлением альгината Гастал Антацид с комбинацией соединений алюминия, магния и кальция энтерол Противодиарейное средство Таблетки для приема Капсулы для приема 1-2 доз.ложке По 1 таблетке 1-2 таблетки 3-4 р/день за ½ ч до еды 2-4 р/день после еды и перед сном 4 6 р/день через 1 ч после еды. 250 мг По 1-2 капсуле 2 р/день после еды не более 2 недели при гиперхлоргидрии не более 2 недели при гиперхлоргидрии Не более 1 недели при антибиотикассоциированной диарее УД С УД С УД С УД С 20

21 3.3 Хирургическое вмешательство: нет. 3.4 Профилактические мероприятия: Профилактика отдельных форм хронических ов Нозология Профилактические мероприятия поверхностный Полная эрадикация (антральный) H.pylori ассоциированный инфекции H.pylori мультифокальный Полная эрадикация атрофический инфекции H.pylori аутоиммунный Лечение В12 дефицитной атрофический анемии УД УД — А УД — А УД — В 3.5 Дальнейшее ведение пациента: Мониторинг течения заболевания Нозология Диагностические и лечебные мероприятия поверхностный Контрольная ФГДС и диагностика инфекции (антральный) H.pylori H.pylori через 1 мес после эрадикационной ассоциированный терапии мультифокальный атрофический Контрольная ФГДС и диагностика инфекции H.pylori через 1 мес после эрадикационной терапии аутоиммунный ОАК, Б/Х тесты через 1, 6 и 12 мес после лечения атрофический Прогноз при различных формах хронических ов Нозология Прогноз поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный мультифокальный атрофический аутоиммунный атрофический при эрадикации H.pylori снижается риск РЖ, [21,22]. УД С. При прогрессировании атрофических изменений развиваются дисрегенераторные процессы в СОЖ, что может привести к РЖ. Эрадикация инфекции H.pylori сопровождается нормализацией регенераторных процессов СОЖ [17,18,23]. УД А. Может наступить тяжелая неврологическая симптоматика 21

22 3.6 Индикаторы эффективности лечения Показатели эффективности лечения больных Нозология Показатели эффективности лечения поверхностный купирование клинических симптомов (антральный) H.pylori диспепсии; ассоциированный купирование АВ синдрома; улучшение качества жизни больных; исчезновение эндоскопических и гистологических признаков воспаления СОЖ; элиминация H.pylori; купирование клинических симптомов мультифокальный диспепсии; атрофический купирование АВ синдрома; улучшение качества жизни больных; аутоиммунный атрофический регрессия гистологических признаков КМ купирование клинических симптомов диспепсии; купирование АВ синдрома; улучшение качества жизни больных; регрессия гистологических признаков КМ, нормализация показателей крови — ретикулоцитоз (после 5-6 инъекций), восстановление показателей крови наступает через месяца; нормализация уровня билирубина и ЩФ; ликвидация неврологических нарушений наступает в течение полугода. 4. ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: Показания для госпитализации Нозология Проказания для госпитализации Плановая Экстренная поверхностный (антральный) НЕТ НЕТ H.pylori ассоциированный мультифокальный атрофический НЕТ НЕТ аутоиммунный атрофический НЕТ НЕТ 22

23 5. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: нет. 6. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА: 6.1 Список разработчиков протокола: 1) Искаков Бауржан Самикович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней 2 с курсами смежных дисциплин Казахского Национального медицинского университета им.с.д.асфендиярова, главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения г.алматы, заместитель Председателя Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан. 2) Бектаева Роза Рахимовна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и инфекционных болезней. Медицинский Университет Астана. Председатель Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан. 3) Макалкина Лариса Геннадиевна кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана. 7.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. 7.3 Список рецензентов: 1) Шипулин Вадим Петрович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины 1 Национального медицинского университета им.а.а.богомольца. Украина. Киев. 2) Бекмурзаева Эльмира Куанышевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии бакалавра Южной-Казахстанской фармацевтической академии. Республика Казахстан. Шымкент. 7.4 Условия пересмотра: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности. 7.5 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. 23

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРИТ И ДУОДЕНИТ

Транскрипт

1 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» ноября 2015 года Протокол 18 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРИТ И ДУОДЕНИТ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ: 1. Название протокола: Гастрит и дуоденит. 2. Код протокола: 3. Код (коды) по МКБ-10: К 29 Гастрит и дуоденит K29.3 Хронический поверхностный гастрит K29.4 Хронический атрофический гастрит K29.5 Хронический гастрит неуточненный K29.6 Другие гастриты К29.7 Гастрит неуточненный K29.8 Дуоденит K29.9 Гастродуоденит неуточненный 4. Сокращения, используемые в протоколе: АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза ДПК двенадцатиперстная кишка ЕД единицы ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИПП ингибитор протонной помпы ИФА иммуноферментный анализ ЛОР оториноларинголог ЛФК лечебная физкультура МЕ международные единицы ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ПЦР полимеразно-цепная реакция СОЖ слизистая оболочка желудка 1

2 УЗИ ФЭГДС ХГД ЭКГ НР; H. pylori Ig G ультразвуковое исследование фиброэзофагогастродуоденоскопия хронический гастродуоденит электрокардиография Helicobacter pylori (хеликобактер пилори) иммуноглобулин G 5. Дата разработки протокола: 2014 год. Дата пересмотра протокола: 2015 год. 6. Категория пациентов: дети. 7. Пользователи протокола: педиатры, детские гастроэнтерологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, фельдшеры. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций. Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. GPP Наилучшая фармацевтическая практика. 8. Определение: Хронический гастрит воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка диффузного или очагового характера, сопровождающийся морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка с развитием еѐ атрофии и нарушения регенерации, моторно-эвакуаторной и секреторной функций желудка. 2

3 Хронический гастродуоденит хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное воспаление со структурной перестройкой слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и формированием секреторных и моторноэвакуаторных нарушений [3]. 9. Клиническая классификация («Сиднейская система», 1996 в модификации) Таблица 1 — Хьюстонская классификация хронических гастритов Тип гастрита Этиологические факторы Синонимы (прежние классификации) Неатрофический Атрофический аутоиммунный Атрофический мультифокальный Особые формы Химический Радиационный Лимфоцитарный Гранулематозный Эозинофильный Другие инфекционные Гигантский гипертрофический Helicobacter pylori Другие факторы Иммунные механизмы Helicobacter pylori Нарушения питания Факторы среды Химические раздражители Желчь Приѐм нестероидных противовоспалительных препаратов Лучевое поражение Идиопатический Иммунные механизмы Глютен Helicobacter pylori Болезнь Крона Саркоидоз Гранулематоз Вегенера Инородные тела Идиопатический Пищевая аллергия Другие аллергены Бактерии (кроме Нр) Грибы Паразиты Болезнь Менетрие Классификация хронического гастродуоденита: Поверхностный Хронический антральный Гастрит типа В Гиперсекреторный гастрит Гастрит типа А Диффузный гастрит тела желудка Гастрит тела желудка, ассоциированный с В 12 -дефицитной анемией и пониженной секрецией Смешанный гастрит типа А и В Реактивный гастрит типа С Реактивный рефлюкс-гастрит Гастрит, ассоциированный с целиакией Изолированный гранулематоз Аллергический 3

4 В педиатрической практике чаще используется классификация А.В. Мазурина и соавт., 1994 с дополнениями [10]. I. По происхождению: первичный; вторичный. II. По наличию инфицированности H. pylori (НР-ассоциированный, неассоциированный). III. По распространенности патологического процесса: гастрит: ограниченный (антральный, фундальный), распространенный; дуоденит: ограниченный (бульбит), распространенный. IV. По морфологическим формам поражения желудка и двенадцатиперстной кишки: Эндоскопически: поверхностный, гипертрофический, эрозивный, геморрагический, субатрофический, смешанный. Гистологически: поверхностный, диффузный (без атрофии, субатрофический, атрофический) V. По характеру кислотообразующей и секреторной функции желудка: с повышенной функцией, с сохраненной функцией, с пониженной функцией. VI. Дуоденогастральный рефлюкс (есть, нет). VII. Фазы заболевания: обострение, неполная клиническая ремиссия, полная клиническая ремиссия, клинико-эндокопически-морфологическая ремиссия (выздоровление). Примечание: при отсутствии гистологических данных морфологическая характеристика гастродуоденита опускается. 10. Диагностические критерии: 10.1 Жалобы и анамнез: Жалобы: характер боли: ранняя (при гастрите) или поздняя (при дуодените); локализация боли в эпигастральной и пилородуоденальной областях, возможна иррадиация в левое подреберье, левую половину грудной клетки и руку; диспепсический синдром (отрыжка, изжога, тошнота, снижение аппетита, редко рвота). Анамнез: 4

5 отягощѐнная наследственность по гастродуоденальной патологии; характер питания (нарушение режима питания, злоупотребление острой, копченой, жареной пищей, газированных напитков и сухоедение); прием лекарств (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики); выявление стрессовых факторов в окружении ребенка; наличие очагов хронической инфекции: тонзиллиты, гаймориты, холециститы, кариозные зубы, туберкулез. Клинические критерии: характер боли: при гастрите: боль ранняя; при дуодените: поздняя, возникающая натощак, спустя 1,5-2 ч после приѐма пищи или ночные боли; болезненность в эпигастральной, пилородуоденальной и в области пупка; метеоризм, урчание и ощущение «переливания» в животе. Атрофический гастрит чаще аутоиммунного генеза, сопровождается атрофией СОЖ, анацидностью, гипергастринемией и пернициозной анемией, у детей практически не встречается и/или протекает бессимптомно. Атрофический (аутоиммунный) гастрит подтверждается определением специфических антипариетальных аутоантител к фактору Кастла и витамина В12 в сыворотке крови Физикальное обследование: умеренно выраженные симптомы хронической интоксикации и вегетативные нарушения: слабость, утомляемость, головная боль, нарушение сна, локальный гипергидроз; при пальпации: болезненность в эпигастральной, пилородуоденальной и в области пупка; 10.3 Лабораторные исследования [9,10]: Методы исследования для диагностики H. Pylori: неинвазивная диагностика Helicobacter pylori (ХЕЛИК-тест); определение суммарных антител к H. pylori в сыворотке крови ИФА-методом; ПЦР методом; гистологическое исследование, бактериологическое исследование с определением чувствительности H. pylori к антибиотикам. Копрограмма: симптомы нарушенного пищеварения (определение нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон), скрытая кровь в кале (гемокульт-тест) экспресс методом может быть положительным. Дуоденальное зондирование: повышение/снижение рн желудочного сока, возможно обнаружение лямблий [6,10] Инструментальные исследования: 5

6 ФЭГДС: отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.; Эндоскопические маркѐры и варианты хронического гастрита: поверхностный гастрит: гиперемия, отѐк слизистой оболочки желудка; эрозивный гастрит: эрозии, гиперплазия или атрофия складок слизистой оболочки желудка; геморрагический гастрит: кровоизлияния в слизистую оболочку желудка; рефлюкс-эзофагит: дуоденогастральный рефлюкс. Топографические виды хронического гастрита: антральный гастрит; фундальный гастрит; пангастрит. 11. Диагностические исследования: 11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови (определение билирубина, АЛТ, АСТ); неинвазивная диагностика Helicobacter pylori (дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности H. pylori (углекислый газ, аммиак) в выдыхаемом воздухе ; ХЕЛИК-тест); определение суммарных антител к Helicobacter pylori (HP) в сыворотке крови ИФА-методом; УЗИ органов брюшной полости; обнаружение скрытой крови в кале (гемокульт-тест) экспресс методом; исследование кала (копрограмма) Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: обнаружение Helicobacter pylori в биологическом материале методом ПЦР; гистологическое исследование биоптата СОЖ и ДПК на H.pylori; биохимический анализ крови (определение сывороточного железа, определение щелочной фосфатазы); ФЭГДС; ЭКГ; исследование кала на гельминты и простейшие; исследование перианального соскоба Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа 6

7 в области здравоохранения Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: ОАК 1 раз в 10 дней; ОАМ 1 раз в 10 дней; биохимический анализ крови (определение билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ); ФЭГДС; неинвазивная диагностика Helicobacter pylori (дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности H. pylori (углекислый газ, аммиак) в выдыхаемом воздухе ; ХЕЛИК-тест); определение суммарных антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови ИФАметодом; УЗИ органов брюшной полости; обнаружение скрытой крови в кале (гемокульт-тест) экспресс методом; исследование кала (копрограмма); 11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне): дуоденальное зондирование; биохимический анализ крови (определение общего белка, белковых фракций, альфа-амилазы); определение фолатов (витамина В 12) методом иммунохемилюминисценции; ЭКГ; суточная ph метрия эндоскопическим методом. Дополнительные методы для диагностики H. pylori: бактериологическое определение Helicobacter pylori и выявление его чувствительности к лекарствам и антибиотикорезистентности гистологическое исследование биоптата СОЖ и ДПК — морфологический метод: определение микроорганизмов в препарате слизистой оболочки при специальных окрасках (по Гимзе, толуидиновым синим, Генте, Вартину-Старру); уреазный экспресс-тест (определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки путем помещения его в жидкую гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор); обнаружение Helicobacter pylori в биологическом материале (биоптате) методом ПЦР stool-test (определение антигена H. рylori в кале). 12. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: (плановая, экстренная)[2,3]: 7

8 Показания для экстренной госпитализации: остро возникший болевой синдром и диспепсия. Показания для плановой госпитализации: признаки обострения заболевания (болевой синдром, диспепсия); неэффективность амбулаторного лечения; частые рецидивы заболевания Показания для консультации узких специалистов: консультация ЛОР выявление хронических очагов инфекции и их санация; консультация стоматолога выявление хронических очагов инфекции и их санация; консультация невролога при выраженных психосоматических расстройствах; консультация психолог/психотерапевт психологическая поддержка ребенка и родителей, нормализация психологического микроклимата среды проживания ребенка; консультация врач-физиотерапевт для назначения физиотерапии в составе комплексного лечения; консультация хирурга при выраженном болевом синдроме в животе Дифференциальный диагноз: Заболевания Клинические критерии Лабораторные показатели Боли в правом подреберье, В крови лейкоцитоз, болезненность при нейтрофилез, ускоренное СОЭ. пальпации в области При УЗИ — утолщение стенки проекции желчного пузыря, желчного пузыря, хлопья слизи субфебрилитет или в нем, застой желчи, периодические подъемы периваскулярная реакция. температуры до фебрильных цифр, интоксикация Хронический холецистит Хронический панкреатит Хронический энтероколит Локализация боли слева выше пупка с иррадиацией влево, может быть опоясывающая боль Локализация боли вокруг пупка или по всему животу, уменьшение их после дефекации, вздутие живота, плохая переносимость молока, овощей фруктов, неустойчивый стул Повышение амилазы в моче и крови, активность трипсина в кале, стеаторея, креаторея. По УЗИ увеличение размеров железы и изменение ее эхологической плотности В копрограмме амилорея, стеаторея, креаторея, слизь, возможны лейкоциты, эритроциты, признаки дисбактериоза. 8

9 Язвенная болезнь отхождение газов Боли «преимущественно» поздние, через 2-3 часа после еды. Возникают остро, внезапно, болезненность при пальпации резко выражена, определяется напряжение брюшных мышц, зоны кожной гиперестезии, положительный симптом Менделя. При эндоскопии глубокий дефект слизистой оболочки окруженный гиперемированным валом, могут быть множественные язвы. 13. Цели лечения: эрадикация Helicobacter Pylori; нормализация секреторно-моторной деятельности желудка; нормализация репаративных свойств и морфологического состояния СОЖ и ДПК 14. Тактика лечения [1,2, 4-11]: При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных, вне обострения и /или нетяжелом уровне заболевания рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае осложненной клинической картины и/или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационарном лечении. Эффективность терапии при хроническом гастрите и дуодените зависит от эрадикации Нelicobacter pylori инфекции Немедикаментозное лечение Диета: диета 1А на 5-7 дней: молоко (при переносимости), свежий творог, кисель, желе, слизистые и протѐртые супы из круп и молока, рыбное суфле, с ограничением соли; диета 1Б на 14 дней: с расширением диеты сухари, мясо, рыба, каши протертые, супы из круп на молоке, соль в умеренном количестве; диета 1: с соблюдением принципа механического и химического щажения; диета 4 (безмолочная диета) если ребенок получает коллоидный висмут трикалия дицитрат; диета 2 при ХГД с секреторной недостаточностью; при повышенной кислотности используют продукты с высокой буферностью (молоко, блюда из овсянки, варѐная говядина, телятина). Длительность щадящей диеты зависит от эффективности терапии, при улучшении состояния диету расширяют. В стадии клинико-лабораторной ремиссии рекомендуется чередование диет 5 и 15 с исключением плохо переносимых продуктов. 9

10 Питание дробное, 5-6 раз в сутки. Хороший эффект оказывает включение в рацион пищевых волокон (пшеничные отруби в суточной дозе (возраст+5г) в течение одного месяца). Лечебно-охранительный режим Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном и стационарном уровне [1,2,3,4,6]. Основные лекарственные средства: Ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, эзомепразол) антисекреторные лекарственные препараты для лечения кислотозависимых заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода за счѐт блокирования протонной помпы (Н+/К+-АТФазы) обкладочных (париетальных) клеток слизистой оболочки желудка и уменьшения, таким образом, секреции соляной кислоты. Все ИПП являются производными бензимидазола и имеют близкое химическое строение. Механизм действия различных ИПП одинаков, они различаются, в основном, своей фармакокинетикой и фармакодинамикой. Препаратом первой линии является омепразол. Лансопразол детям назначают при невозможности применения омепразола. Эзомепразол назначают при невозможности применения омепразола и лансопразола. Цитопротекторы (сукральфат, висмута трикалия дицитрат, висмута субгаллат) оказывает гастро-протективное действие. В кислой среде желудочно-кишечного тракта Висмута трикалия дицитрат образует на поверхности язв и эрозий защитную пленку, которая способствует их рубцеванию и предохраняет от воздействия желудочного сока, оказывает бактерицидное действие на Helicobacter pylori и потенцирует антихеликобактерное действие антибиотиков. Прокинетики (домперидон) назначаются с целью нормализации двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей. Блокаторы М-холинорецепторов (гиосцин бутилбромид, платифиллин) предназначены для снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции пищеварительных желез. Блокаторы Н 2 рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) антисекреторные препараты, предназначены для блокирования Н 2 рецепторов (гистаминовых) обкладочных клеток СОЖ и снижения продукции и поступления соляной кислоты в просвет желудка. Вегетотропные препараты (микстура Павлова, настой корня валерианы) предназначены для устранения вегетативных расстройств. Панкреатические ферменты назначаются при экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса. Схемы для эрадикационной терапии первой линии: Трехкомпонентная терапия (одна из этих схем): ИПП (омепразол или лансопразол или эзомепразол) +амоксициллин+кларитромицин; ИПП+амоксициллин+имидазол (метронидазол, тинидазол); 10

11 Соли висмута+амоксициллин+имидазол. Продолжительность трехкомпонентной терапии 10 дней. Соблюдение терапии и побочные эффекты должны контролироваться. Терапия второй линии (квадротерапия) назначается в случае неэффективности препаратов первой линии с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута (висмута трикалия дицитрат). Таблица 1. Трехкомпонентная терапия для эрадикационной терапии Helicobacter pylori: МНН Терапевтический диапазон Курс лечения Омепразол -от 1 мес до 2 лет 700мкг/кг 1раз в день, при необходимости до 3 мг/кг (максимально 20мг); — дети с массой тела 10-20кг по 10мг 1 раз в день, при необходимости до 20мг 1 раз в день — дети с массой тела более 20 кг-по 20 мг 1 раз в день, при необходимости 40мг. 10 дней Амоксициллин — суточная доза 20-30мг/кг (max 1000 мг) в возрасте от 2 до 5 лет разовая доза- 125 мг; в возрасте 5-10 лет разовая доза мг; для взрослых и детей старше 10 лет (с массой тела более 40 кг) разовая доза мг. Интервал между приемами 8 ч. Кларитромицин Для детей суточная доза составляет 15 мг/кг/сут в 2 приема (max-500 мг) Для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза составляет 250 мг-1 г (max 1г), 2 раза в сутки. 10 дней 10 дней Таблица 2 Дополнительные лекарственные средства: Применяются в составе эрадикационных схем терапии и для лечения сопутствующих гастроэнтерологических симптомов. МНН Терапевтический диапазон Курс лечения Ранитидин — внутрь 2-4 мг/ кг 2 раза в сутки 10 дней (максимально-300 мг /сутки) Фамотидин — внутрь детям с массой тела более 10 кг 1-2 мг/кг 2 раза в сутки; — детям старше 12 лет 20 мг 2 раза в сутки. 10 дней Домперидон Метронидазол — детям старше 5 лет — 5 мг 2 раза в сутки; — старше 10 лет 10 мг за мин до еды 2 раза в сут; Детям до 1 года — по 125 мг/сут., 2-5 лет — по 250 мг/сут., 5-8 лет — по 375 мг/сут., 10 дней 5 дней 11

12 Висмута трикалия дицитрат Гиосцин бутилбромид старше 8 лет — по 500 мг/сут. (в 2 приема). Детям от 4 до 8 лет в дозе 8 мг/кг/сут в 2 приема. детям от 8 до 12 лет 120 мг 2 раза в сутки; детям старше 12 лет 120 мг 4 раза в сутки (за 30 мин до еды и перед сном) или 240 мг 2 раза в сутки; — 10 мг 3 раза в сутки за мин. до еды или внутримышечно до ликвидации болевого синдрома. 2 недели, в течение следующих 8 недель не следует применять препараты, содержащие висмут; повторный курс через 8 недель. Платифиллин — в разовых дозах: 1-5 лет 0,015 мл/кг, 6-10 лет 0,0125 мл/кг, лет 0,01 мл/кг. Панкреатические ферменты по липазе 3 раза во время еды, в течение. 2 недели При появлении НР-бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения Профилактические мероприятия Первичная профилактика включает мероприятия, направленные на нормализацию функций пищеварительной системы и организма в целом: режим и лечебное питание, отказ от вредных привычек, обследование на гельминтозы, санация полости рта. Вторичная профилактика предусматривает противорецидивную терапию. Проводится в периоды, предшествующие предполагаемому обострению и включает диетическое питание в соответствии с клинико-эндоскопической стадией воспалительного процесса в СОЖ желудка и ДПК, лечебную физкультуру, водные процедуры, повышение физической активности, закаливание, советы родителям по оздоровлению обстановки дома и в школе [8,9] Дальнейшее ведение [8]: Частота осмотров педиатром 1 раз в квартал в течение первого года диспансерного наблюдения, далее при стойкой ремиссии 2 раза в год. Осмотры отоларинголога, стоматолога 2 раза в год. В период обострения проводится медикаментозное лечение. Осмотр гастроэнтеролога 2 раза в год (в осенне-весенний период) и назначение противорецидивных курсов терапии «по требованию» при возникновении тех или иных симптомов заболевания. 12

13 ОАК, биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, амилаза) 2 раза в год. ФЭГДС с биопсией при наличии медицинских показаний. ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости при наличии медицинских показаний. 15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе достижение клинико-эндоскопической ремиссии; эрадикация H. pylori инфекции. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА 16. Список разработчиков: 1. Орынбасарова К.К. д.м.н., заведующая кафедрой детских болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова». 2. Оспанова З.М. к.м.н., доцент, главный внештатный специалист МЗ РК, Национальный координатор по стратегии ИВБДВ АО «Национальный научный центр материнства и детства». 3. Мырзабекова Г.Т. д.м.н., доцент, заведующая кафедрой педиатрии РГП на ПХВ «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей». 4. Худайбергенова М.С. клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр» 17. Конфликт интересов: отсутствует. 18. Рецензент: Аталыкова Г.Т. д.м.н, профессор кафедры общей врачебной практики 2 АО «Медицинский университет Астана». 19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 20. Список использованной литературы: 1. Evidence-based Guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children //JPGN vol. 53, 2.-р Щербаков А.П., Щербаков П.Л. Ведение хеликобактерной инфекции у детей: научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN //Лечащий врач с Практическое руководство по детским болезням. Под общей редакцией проф. В. Ф. Коколиной и А. Г. Румянцева. Том II. Гастроэнтерология детского возраста. Под ред. С. В. Бельмера, А. И. Хавкина, П. Л. Щербакова. Изд. 2-е, перераб. и доп. М.: Медпрактика-М

Смотрите еще:

  • Схемы лечение язвенной болезни желудка Схемы лечение язвенной болезни желудка 1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пепти- Шифр К 25 ческую язву пилорического и других отделов желудка 2. Язва двенадцатиперстной […]
  • Лекарство от гастрита гель ФОСФАЛЮГЕЛЬ ◊ Гель для приема внутрь белого или почти белого цвета, гомогенный после перемешивания, с запахом апельсина. Вспомогательные вещества: сорбитола раствор 70% - 4.286 г, […]
  • Лечение рака желудка москва Лечение рака. Что выбрать — лечение в России или за границей? Специалисты не дают однозначного ответа на этот вопрос, а вот реальная ситуация с лечением рака в России говорит не в ее […]
  • Лечебные препараты при язве желудка Средства, применяемые для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки См. также амиглурацил, бензогексоний, галидор, гистидина гидрохлорид, дибазол, димеколин, камфоний, […]
  • Целлюлоза попавшая в желудочно кишечный тракт человека Первая часть. Задания, оцениваемые в 1 балл Дом Учителя Уральского федерального округа XI Международная Олимпиада по основам наук Второй этап. Высшая лига. Научный руководитель по […]
  • 6-ти месячный ребенок спит на животе 6-ти месячный ребенок спит на животе Сообщение slb.michael » Пн окт 24, 2011 04:49 Ребенок в положении на животе крепче спит. если есть подушка;если в комнате сухо и тепло;если матрац […]