Наложение искусственного свища на толстую кишку

«САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА»

Государственный Научный
Центр Колопроктологии
Ассоциация Колопроктологов
России

Справочник:

Адрес:

123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2

Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:

8 (499) 642-54-40
пн-пт с 9:00 до 19:00
сб с 9:00 до 15:00
воскресенье выходной

Телефон для записи на платные услуги в СРОЧНОМ порядке:

8 (916) 202 52 30

Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:

Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):

8 (499) 642-54-41 доб. 2102, 2103
с 9:00 до 18:00

Приемный покой:

Схема проезда:

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КИШЕЧНИКЕ

Кишечная стома — это искусственный свищ, сформированное хирургическим путем после удаления части кишечника, выведенное на переднюю брюшную стенку и предназначенное для отведения содержимого кишечника. Необходимость в стоме возникает тогда, когда кишечник не способен функционировать. Причиной этого может служить врожденный дефект, болезнь или травма.

Кишечную стому иногда называют противоестественным задним проходом, так как опорожнение кишечника осуществляется не через естественный задний проход, а через отверстие, сформированное на передней брюшной стенке.

Стомы различают:

    По месту наложения стомы:
  • ИЛЕОСТОМА — если выведен участок тонкой (подвздошной) кишки
  • КОЛОСТОМА — если выведена толстая кишка

По количеству стволов (концов выведенной кишки):

  • одноствольные
  • двуствольные
  • Восстановление естественного пассажа по кишечнику является одним из приоритетных направлений работы нашего отдела.

    Илеостомы и колостомы приводят к длительной или пожизненной инвалидизации. Насколько бы ни были совершенными устройства по уходу за кишечными стомами, каким бы ни был уровень организации службы реабилитации стомированных больных, стома становится причиной психологической травмы, снижения качества жизни и инвалидизации пациента, нарушает его привычный образ жизни, иногда приводит к самоизоляции, негативным изменениям в семейных отношениях, вынуждает отказаться от своей профессии.

    Можно сказать, что нет ни одного человека с кишечной стомой, не желающего расстаться с ней.

    Однако, реабилитация таких больных является крайне сложной задачей. Реконструктивно-восстановительные вмешательства — наиболее технически сложные, длительные и тяжело переносимые пациентами. Они сопровождаются значительной травмой, а частота осложнений более, чем в 2 раза превосходит частоту осложнений при всех остальных операциях на толстой кишке. Это объясняет факт того, что на сегодняшний день, частота выполнения вмешательств такого рода у людей с одноствольными кишечными стомами даже в наиболее развитых в медицинском плане странах, таких как Нидерланды или США, колеблется в пределах 20% — 35%.

    Наличие общей программы исследований и комплекс внедряемых решений позволил добиться значительного улучшения этого показателя: сейчас более 65% обращающихся в ГНЦК пациентов проходят такого рода лечение.

    При определении показаний и планировании реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке полностью исключено такое понятие как «возрастной ценз». Ещё 20 лет назад максимальный возраст, при котором считали невозможным выполнение этих вмешательств составлял 65 лет. В настоящее время имеется опыт осуществления операций ликвидации кишечных стом даже у лиц, старше 90 лет.

    Кандидатами к выполнению такого рода вмешательств рассматриваются все, у кого удалось добиться излечения основного заболевания, вне зависимости от возраста, пола и сроков существования кишечной стомы. В некоторых случаях, восстановление естественного пассажа выполнялось пациентам и через 10 лет после формирования противоестественного заднего прохода.

    Основным препятствием к выполнению реконструктивно-восстановительной операции являются сопутствующие заболевания, при которых даже минимальные осложнения могут принять характер жизненно опасных. Поэтому особое внимание уделяется всестороннему предоперационному обследованию для решения вопроса: может ли человек с кишечной стомой перенести это вмешательство или нет?

    За 40-летний период в отделе был разработан и апробирован весь возможный арсенал приёмов и способов соединения функционирующих и отключённых отделов кишечника между собой: даже в самых сложных в техническом плане ситуациях это позволяло справляться с поставленной задачей. При этом уровень осложнений в ГНЦК не превышает 20%, при современном их уровне в ведущих клиниках в 40-60%.

    Наиболее технически сложной проблемой является восстановление естественного пассажа при «короткой» культе прямой кишки (менее 10 см длиной), скрытой рубцами и располагающейся в глубине малого таза. Обычно, специалисты считают невозможным восстановление естественного пассажа в таких случаях. Тем не менее, операции такого рода осуществлены в отделе более, чем у 200 пациентов.

    Лапароскопические технологии при восстановлении естественного пассажа по кишечнику в настоящее время применяется в мире только в нескольких клиниках. За последние годы в отделе накоплен опыт систематического выполнения более 100 таких операций.

    65. Операция кишечного свища.

    Кишечный свищ накладывается в начальном (проксимальном) отделе (еюностомия) или в дистальном отделе недалеко от илеоцекального клапана (илеостомия) тонкой кишки.

    Показания: для искусственного питания больного при раковом поражении или химических ожогах желудка, исключающих наложение желудочного свища.

    Чаще накладывают трубчатый свищ, который не осложняется мацерацией кожи и не требует дополнительной операции для последующего закрытия.

    Техника еюностомии по Айзельсбергу—Витцелю:

    1. Положение больного на спине, обезболивание местное или общее

    2. Верхнесрединная лапаротомия

    3. Выводят расположенную на 40 см ниже plica duodenojejunalis петлю тощей кишки. К свободному краю кишки прикладывают резиновую трубку небольшого диаметра и вшивают узловыми швами или непрерывным кетгутовым серозно-мышечным швом на протяжении 5—7 см так, чтобы конец трубки, предназначенный для погружения в кишку, был направлен в сторону отводящего колена петли.

    4. Погружной конец трубки несколько приподнимают и накладывают полукисетный шов, в центре которого рассекают стенку кишки на протяжении 0,5 см. Конец трубки погружают в просвет кишки и завязывают ранее наложенный кисетный шов.

    5. Если на протяжении ушитой трубки просвет кишки сузился настолько, что может нарушиться проходимость кишки, то накладывают энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводящим коленом кишки.

    Показания: для отведения газов и содержимого кишки при лечении перитонитов или кишечной непроходимости; иноперабельные опухоли дистальнее подвздошной кишки.

    Трубчатый свищ накладывается точно так же, как при еюностомии.

    Техника наложения губовидного свища:

    1. Косым разрезом в правой подвздошной области, так же как при аппендэктомии, послойно вскрывают брюшную полость.

    2. Извлекают конечную петлю подвздошной кишки и стенку ее соответственно свободному краю вшивают в разрез париетальной брюшины узловыми швами на протяжении 6 см. Участок стенки кишки между швами должен быть шириной не менее 4 см.

    3. В зависимости от состояния больного кишку вскрывают во время операции или через 1—3 дня, после того как образуются сращения между подшитой кишкой и париетальной брюшиной

    4. После рассечения кишки стенку ее подшивают рядом узловых швов к коже

    5. Впоследствии губовидный свищ закрывается оперативным путем.

    66. Операция калового свища и противоестественный задний проход.

    Колостомия — создание наружного свища толстой кишки с целью ее разгрузки при динамической и механической непроходимости или неоперабельном раке толстой кишки.

    а) губовидные (обычно постоянные) — на сигмовидную или поперечную ободочную кишку

    1. полные — выделяют все содержимое кишечника наружу

    2. неполные — часть содержимого поступает в периферический отрезок кишки

    Вид губовидного свища определяется наличием шпоры – задней стенки кишки, выпавшей через просвет свища. В шпоре выделяют верхушку (направлена к просвету свища) и основание (направлено в сторону брюшной полости). В полных губовидных свищах шпора создает препятствие, разделяющее просвет кишки на две части.

    б) трубчатые (обычно временные) — на слепую кишку — канал между дефектом в стенке кишки и кожей, имеющий внутреннее и наружное устье.

    Наложение трубчатого свища на слепую кишку (цекостомия).

    1) предварительная операция перед операцией резекции сигмовидной кишки по поводу рака

    2) дополнительная операция при резекции сигмовидной кишки по поводу острой непроходимости (разгрузочный свищ)

    Доступ: косой переменный доступ в правой подвздошно-паховой области (как при аппендэктомии)

    1. Париетальная брюшина подшивается к кожным краям раны с целью профилактики инфицирования подкожной жировой клетчатки.

    2. В рану выводят слепую кишку, по ходу свободной ленты накладывают кисетный серозно-мышечный шов диаметром до 1 см.

    3. Вскрывают просвет кишки в центре кисетного шва и вводят туда трубку с боковыми отверстиями, кисетный шов затягивают, выступающую часть трубки укладывают на свободную ленту и ушивают поверх серозно-мышечными швами на протяжении 4-5 см

    4. Цекопексия (подшивание стенки слепой кишки к париетальной брюшине) вокруг погруженной трубки. Послойное ушивание лапаротомной раны до трубки.

    5. После того, как надобность в цекостоме отпадает, трубку удаляют, а свищ постепенно самостоятельно закрывается

    Наложение губовидного свища на сигмовидную кишку.

    Показания: кишечная непроходимость (экстренно), если невозможно устранение ее этиологической причины

    Доступ: косой переменный в левой подвздошно-паховой области

    1. Париетальную брюшину подшивают к краям раны

    2. В рану выводят сигмовидную кишку

    3. Подшивают сигмовидную кишку отдельными узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине (сигмопексия), чтобы в центре была площадка кишечной стенки со свободной лентой длиной 3-5 см

    4. Вскрываем сигмовидную кишку через 24-36 часов в поперечном направлении (когда висцеральная брюшина срастается по всей окружности шва с париетальной брюшиной) и подшиваем края слизистой к коже.

    5. Для закрытия колостомы каловые отверстия иссекаются вместе с краями брюшной стенки, соответствующий отдел толстой кишки возвращают в брюшную полость, рану послойно ушивают.

    Наложение искусственного заднего прохода.

    1. различные заболевания прямой кишки и промежности (травма, стриктура, неоперабельный рак прямой кишки, ректовезикальные, ректоуретральные, ректовагинальные свищи)

    2. некроз или перфорация стенки толстой кишки в неподвижной ее части, когда резекцию этого участка по каким-либо причинам выполнить невозможно

    3. повреждения или перфорация нисходящей ободочной кишки, когда первичную резекцию ободочной кишки с наложением анастомоза произвести невозможно

    4. кишечная непроходимость, вызванная опухолью левой половины толстой кишки, когда состояние больного не позволяет одномоментно произвести радикальную операцию.

    Искусственный задний проход может быть:

    а) временным: накладывают при ранениях прямой кишки для отведения каловых масс с целью создания благоприятных условий для заживления раны

    б) постоянным: накладывают после радикальной операции (экстирпации прямой кишки) при раке и рубцовых сужениях кишки, когда невозможно удалить или реконструировать пораженную часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие.

    Техника наложения противоестественного заднего прохода по Майдлю:

    1. Доступ: косой переменный разрез в левой подвздошно-паховой области

    2. Края кожи непрерывным кетгутовым швом соединяют с краями париетальной брюшины

    3. В рану выводят часть петель сигмовидной кишки с брыжейкой. Брыжеечные края приводящей и отводящей кишки соединяют параллельно друг с другом узловыми шелковыми швами с формированием «двустволки» (разделяющие их стенки при этом становятся «шпорой»)

    4. Серозный покров кишечной петли по всей окружности подшивают частыми узловыми швами к париетальной брюшине.

    5. Через двое-трое суток стенку выведенной петли вскрывают поперечным разрезом от одного края до другого

    6. В результате формируется два рядом расположенных отверстия, разделенных шпорой, препятствующей переходу кала из центрального колена кишечной петли в периферическое.

    Наложение искусственного свища на толстую кишку

    8.2. НАЛОЖЕНИЕ И ВНУТРИБРЮШИННОЕ ЗАКРЫТИЕ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ

    Внебрюшинное закрытие кишечных свищей было описано в разделе 6.7.

    Свищи можно накладывать практически на любой отдел подвижной части тонкой и толстой кишки. Показания к наложению свища различны: для питания (высокие тонкокишечные свищи); для декомпрессии (илеостома, свищи на толстой кишке); в качестве искусственного ануса (на сигмовидную и реже на поперечную ободочную кишку).

    В зависимости от показаний накладывают свищи различной конфигурации и размера, при этом кишку можно выводить или не выводить на кожу, пересекать и не пересекать. Особенностями методики наложения свища определяются и особенности ассистирования при операции.

    Наложение кишечного свища. Энтеростомия. Еюносто-му накладывают для энтерального питания больного при невозможности осуществить его иным образом. Подвесная еюностомия по С.С.Юдину без подшивания кишки к брюшной стенке в настоящее время не применяется в связи с наблюдавшимися осложнениями — отхождением петли кишки, несущей свищ, от брюшной стенки и развитием перитонита, особенно при раке желудка и невозможности наложить гастро-стому.

    Наиболее распространенными методами еюностомии являются модификация способа Юдина с подшиванием кишки, способы Марведеля и Витцеля.

    Задачи ассистента при выполнении этих операций заключаются в следующем.

    При любом способе — в предотвращении вытекания кишечного содержимого во время вскрытия просвета кишки. Этого обычно можно достигнуть, пережимая кишку между пальцами без использования жомов.

    Также при любом способе — в удержании зонда или катетера во время фиксации его к стенке кишки тем или иным видом швов, а также в обеспечении хирургу хорошей видимости изнутри брюшной полости во время подшивания кишки к париетальной брюшине. Это достигается энергичным приподниманием брюшной стенки через основной разрез. Предварительно производится лапароцентез в месте, избранном для выведения трубки, и ассистент помогает при этом хирургу так, как это было описано выше.

    При формировании еюностомы по модифицированному способу Юдина ассистент удерживает трубку, инвагинированную в кишку через «язычковый» разрез ее стенки (обращенный основанием «язычка» орально), пока хирург затягивает кетгутовую нить, проведенную через «язычок» и через саму трубку, а далее продолжает ее инвагинацию в просвет, вплоть до затягивания кисетного шва (рис. 78). При подшивании кишки к брюшине необходимости в выведении концов кисетного шва наружу не возникает, и ассистент их обрезает. Также не возникает необходимости в фиксации кишки с помощью резиновой манжеты, располагаемой на поверхности кожи и делающей энтеростому «подвесной».

    78. Помощь при наложении еюностомы.

    а — фиксация трубки; б — инвагинация трубки в просвет кишки; в — кисетный шов затянут.

    При формировании энтеростомы по Витцелю ассистент выполняет ту же задачу, что и при формировании гастростомы в данной модификации. Этот способ наложения свища на тонкую кишку имеет и отрицательные стороны, так как впоследствии после закрытия свища может привести к сужению просвета кишки в этом месте. По-видимому, более целесообразно прибегать в таких случаях к способу Марведеля.

    Ключевым моментом формирования свища по данному способу является создание подслизистого канала, в котором лежит трубка. Канал формируют тупо из небольшого разреза серозно-мышечных слоев противобрыжеечного края кишки. Задача ассистента при выполнении этого наиболее ответственного этапа операции заключается в том, чтобы предотвратить случайное повреждение слизистой оболочки. Для этого он должен, во-первых, слегка растягивать кишку по ее оси, а во-вторых — держать ее противобрыжеечную поверхность в расправленном виде, как бы распластанной по плоскости (рис. 79). Он не должен при этом ни брать этот край в складку, что затруднит отслоение слизистой оболочки, ни придавливать его к брыжеечному краю, что создаст сопротивление со стороны задней стенки кишки действиям хирурга. Остальные этапы этой операции — стандартны.

    79. Наложение энтеростомы по Марведелю.

    При формировании подслтаистого канала ассистент расправляет стенку кишки.

    «Терминальная» энтеро- и колостомия. Суть данной операции заключается в выведении на кожу конца пересеченной поперек кишечной петли. Она является либо временной мерой (илеостомия при лечении неспецифического язвенного колита, при лечении перитонита с выведением обоих концов пересеченной тонкой кишки), либо постоянной (илеостомия при тотальной проктоколэктомии). В качестве длительного либо постоянного свища такой его вариант является этапом резекции толстой кишки по Гартману, а также этапом наложения тонкокишечного свища по Майдлю. Другой этап операции Майдля — наложение внутрибрюшинно! о энтероэнте-роанастомоза «конец в бок» с выводимой наружу пересеченной петлей кишки.

    Ключевым моментом наложения «терминального» свища является формирование «окна» в брюшной стенке. Окно должно иметь овальную или круглую форму необходимого диаметра, соответственно диаметру просвета кишки. Его или иссекают ножом, либо проделывают с помощью специального цилиндрического перфоратора. При выполнении этого этапа ассистент должен обеспечить хирургу послойно видимость всех иссекаемых тканей, гемостаз, а главное — правильное направление и конфигурацию образуемого в брюшной стенке канала с учетом естественной смещаемости тканей и возможного их смещения крючками. При использовании перфоратора он должен также защитить внутренние органы от случайного повреждения. Далее он должен обеспечить хирургу видимость всех тканей при подшивании кишки к брюшной стенке -лучше послойном, а также при устранении в брюшной полости щелей между париетальной брюшиной и рассеченной брыжейкой выводимой петли. Он также вместе с хирургом оценивает жизнеспособность конца кишки при ее расположении на поверхности кожи и следит за тем, чтобы брыжейка не ущемлялась в брюшно-сте-иочном канале.

    Перед выведением наружу пересеченный конец кишки удобнее всего прошить с помощью аппарата УКЛ или УО (перевязать крепкой лигатурой или же зашить обвивным швом) и вскрыть просвет после зашивания брюшной полости либо отсрочить эту меру на более длительный период. При необходимости в этот конец кишки может быть введена трубка, фиксируемая кисетным швом.

    Задачи ассистента при выполнении наружного этапа операции (формирование губовидного свища или свища на уровне кожи либо оставление свободного конца кишки без подшивания краев) тривиальны и не требуют специального описания.

    Боковая колостомия. Наложение такого свища на противобрыжеечный край подвижных отделов ободочной кишки либо на купол слепой кишки также лучше производить не через обычный линейный разрез, а через «окно» в брюшной стенке, чем и определяется техника ассистирования на этом этапе операции. Главная задача ассистента заключается в обеспечении хирургу возможности подшить выведенную кишку по всей ее окружности послойно к тканям брюшной стенки. Такое подшивание должно гарантировать герметичность линии шва, чтобы кишечное содержимое не попадало в брюшную полость. Подшивание париетальной брюшины к коже для защиты клетчатки от нагноения чревато реальной опасностью затекания кишечного содержимого в живот и даже ускользания всей кишечной петли со свищом в брюшную полость и не должно применяться.

    При выведении кишечной петли ассистент должен обеспечить ее извлечение и подтягивание в такой мере, чтобы на швы, фиксирующие ее к брюшной стенке, не ложилась большая нагрузка, чтобы кишка не погружалась под уровень кожи и не слишком пролабировала наружу.

    В зависимости от того, с трубкой или без нее выводится петля, предполагается ли в последующем введение в нее трубки или подшивание краев свища к коже либо простое рассечение кишечной стенки, ассистент дозирует степень выведения кишки и оставление свободных участков на поверхности кожи для последующих внебрюшинных манипуляций. При всех условиях он должен следить за тем, чтобы выведенный участок располагался как можно дальше от брыжеечного края кишки.

    Наложение двуствольного искусственного противоестественного заднего прохода. Для того чтобы такой двуствольный кишечный свищ не ущемлялся в брюшной стенке, также целесообразно если не создание «окна», то хотя бы крестообразное рассечение апоневроза, а при необходимости — и пересечение мышц. Задачи ассистента на этом этапе сводятся к послойному расширению раны по ходу разреза брюшной стенки.

    Далее ассистент берет двумя руками выведенный наружу участок толстой кишки и хорошо расправляет его, не ротируя при этом брыжейку, чтобы хирург, увидев «на просвет» архитектонику сосудов, мог найти безопасное место вблизи брыжеечного края кишки для проведения трубки (рис. 80). После того как оператор проделает в этом месте с помощью кровоостанавливающего зажима отверстие и проведет зажим через брыжейку, ассистент подает в конец зажима трубку, которую хирург протягивает на себя. Подтягивая петлю кишки за оба конца трубки, ассистент обеспечивает хирургу возможность наложить швы между приводящим и отводящим ее участками под трубкой без натяжения. Удерживая таким же образом кишку за оба конца трубки одной рукой и отодвигая последовательно края раны по окружности выведенной петли другой рукой, ассистент обеспечивает хирургу возможность тщательно и послойно подшить кишку к брюшной стенке на необходимом уровне. Особенное внимание ассистент должен обратить на возможные складки в стенке толстой кишки, жировые привески и жировую клетчатку вблизи брыжеечного края, а также на то, чтобы область межкишечных серо-серозных швов не отходила от края разреза брюшной стенки. Все эти опасные участки для создания герметичной линии шва должны быть тщательно расправлены ассистентом и подшиты к коже.

    80. Ассистент показывает хирургу архитектонику сосудовтбрыжейки ободочной кишки

    Если свищ накладывают на поперечную ободочную кишку, то этому предшествует ее частичная мобилизация с пересечением желудочно-ободочной связки и отделением большого сальника.

    При правильно сформированном анусе трубка должна свободно лежать на поверхности кожи, не деформируясь и не деформируя переднюю стенку выведенной кишки. Чтобы трубка преждевременно не выскользнула из брыжейки, ассистент подвязывает ее к несрезанным концам кожных швов.

    Внутрибрюшинное закрытие кишечных свищей. Прежде чем ликвидировать свищевое отверстие тем или иным оперативным способом, который, по сути дела, представляет собой самостоятельную операцию (резекция петли, несущей свищ, наложение «анастомоза 3/4», не считая наложения внутрибрюшинных обходных анастомозов для выключения свища), необходимо иссечь свищ из брюшной стенки, что является ключевым этапом вмешательства. Иссечение может производиться с окружающими, иногда патологически измененными тканями, а также и по границе кишки и кожи. Ему могут предшествовать тампонада свищевого хода, провизорное зашивание выделенных краев кисетным швом и др. В начале данного этапа задачи ассистента аналогичны его задачам при внебрю-шинном закрытии свища, он должен обеспечить выделение неповрежденной кишки из брюшной стенки. При подходе к париетальной брюшине ассистент должен соблюдать осторожность, так как сюда могут быть подпаяны петли кишки, брыжейка кишки, несущей свищ, большой сальник и т. п. Выделение кишки со свищом из брюшной стенки через окаймляющий разрез не всегда целесообразно и не всегда возможно в необходимом слое. Иногда завершать этот этап операции целесообразнее через отдельный широкий разрез.

    Если выделение завершается через первичный разрез, то дальнейшее закрытие свища также может быть произведено на выведенной наружу петле фактически внебрюшинно. Если этот этап завершается через отдельный разрез, то ассистент должен, во-первых, предотвратить инфицирование брюшной полости, хорошо герметизировав сам свищ, а во-вторых, обеспечить хирургу максимум удобств для иссечения из брюшной стенки впаянной в нее кишки уже изнутри — со стороны париетальной брюшины. Для этого он должен хорошо поднимать брюшную стенку, отводить иссекаемую петлю, отстраняя ее вместе с брыжейкой, и при необходимости показывать хирургу направление разреза, выпячивая брюшную стенку снаружи внутрь через первый разрез, смещая при этом в противоположную сторону уже отсепарованную часть стенки кишки со свищом.

    Если резекция петли со свищом производится внутрибрю-шинно при невыделенной из брюшной стенки петле, то задача упрощается, так как в дальнейшем резецированный отрезок извлекается наружу и угроза инфицирования брюшной полости уменьшается.

    Извлекая такой отрезок наружу, ассистент должен убедиться в его целости.

    Если иссечение одноствольного толстокишечного свища после операции Гартмана производится как этап восстановления непрерывности толстой кишки, то это иссечение должно производиться особенно осторожно, так как иссеченный конец после его «освежения» используют для формирования анастомоза.

    Внутрибрюшинное закрытие свища завершается резекцией кишки, несущей свищ, с наложением межкишечного анастомоза либо иссечением узкого свищевого хода из стенки кишки в пределах здоровых тканей и зашиванием дефекта или — при значительном отверстии — наложением «анастомоза 3/4.

    Внутрибрюшинное выключение свища заключается в формировании обходного анастомоза, иногда с пересечением и зашиванием наглухо концов петли кишки, несущей свищ. Это самостоятельные операции и их техника описана отдельно. При выполнении этих этапов ассистент следит за тем, чтобы марлевая лента, которой часто тампонируют свищ перед иссечением кишки из брюшной стенки, не попала в разрез или в жом при резекции кишки.

    Рану брюшной стенки в месте иссечения свища приходится зашивать с известным натяжением. Рану кожи иногда временно оставляют незашитой.

    Наложение искусственного свища на толстую кишку

    Искусственный задний проход показан при наличии неоперабельной опухоли, сдавливающей прямую кишку, и при обширных повреждениях прямой кишки, которые невозможно ушить.

    Делают разрез параллельно левой пупартовой связке и на 4 см выше нее разрезают все слои передней брюшной стенки. В рану выводят петлю сигмовидной кишки. Тупым путем в ее брыжейке делают отверстие, проводят через него резиновую трубку или марлевую полоску и извлекают с ее помощью кишку наружу. Соединяют несколькими швами оба колена сигмовидной кишки, образуя двустволку. Брюшину тщательно подшивают к краям разреза кожи. После этого несколькими шелковыми швами фиксируют выведенную кишку к париетальной брюшине. Марлевую полоску извлекают и зашивают отверстие в брыжейке кетгутом. В тот же день или через сутки кишку частично пересекают поперечным разрезом, давая свободный выход калу и газам.

    Наложение anus praeternaturalis. А — выведение сигмовидной кишки и наложение швов, соединяющих оба колена кишки; Б — оба сшитых колена кишки опущены в брюшную полость. К кишке подгиивают брюгиину и тем же гивом через апоневроз подгиивают кожу

    Энтеростомия.

    Из брюшной полости извлекают отрезок кишки, серозную оболочку которой прикрепляют узловатыми шелковыми швами к париетальной брюшине, а последнюю перед зтим пришивают к коже разреза брюшной стенки. После этого лучше всего через несколько часов в кишке скальпелем делают разрез и края слизистой оболочки кишки подшивают к париетальной брюшине или же в разрез кишки вводят резиновую трубку, фиксируя ее кисетным швом или так, как показано на рисунке

    Таким же образом накладывают кишечный свищ и на толстую кишку. Последнюю подшивают к париетальной брюшине, апоневрозу и коже. Кишку вскрывают небольшим разрезом и в нее вводят резиновую трубку, которую фиксируют кисетным швом.

    Подвесная знтеростомия отличается от обычной тем, что кишку не фиксируют к брюшине, а в кишке закрепляют кисетным швом резиновую трубку и за надетую на нее манжетку пришивают к краю разреза брюшной стенки. Кишка оказывается подвешенной на резиновой трубке. Заращение свища происходит очень быстро после удаления трубки.

    Наложение anus praeternaturalis. В — в отверстие в брыжейке введена резиновая трубка; Г — двуствольный anus на сигмовидную кишку.

    Влагалищно-кишечные свищи.

    При прямокишечно-влагалищных свищах, расположенных в области преддверия влагалища, операция состоит в следующем. По желобоватому зонду, проведенному через свищевое отверстие во влагалище, рассекают мостик ткани, включающий стенку прямой кишки и промежность до жома заднепроходного отверстия включительно. В результате создается как бы полный разрыв промежности III степени. После зтого стенку прямой кишки в области свища отсепаровывают от стенки влагалища до хорошей ее мобилизации. Затем производят зашивание так же, как при разрыве промежности III степени.

    При зашивании калового свища, расположенного в среднем или нижнем отрезке влагалища, производят Т-образный или продольный разрез над свищом и дополнительный циркулярный разрез у краев свищевого отверстия. Затем отсепаровывают стенку кишки от влагалища до хорошей подвижности в окружности свищевого отверстия. Освеженные края свищевого отверстия соединяют шелковыми швами, прокалывая лишь мышечную оболочку кишечной стенки. Второй ярус швов из кетгута накладывают на разрез стенки влагалища.

    При сочетании пузырно-влагалищного и влагалищно-прямокишечного свищей сначала зашивают каловый свищ, а затем пузырно-влагалищный. Если каловый свищ удалось хорошо зашить, а пузырно-влагалищный свищ не может быть закрыт с помощью пластической операции, применяют пересадку мочеточников в прямую кишку.

    При обширном поражении мочевого пузыря и прямой кишки с наличием больших свищевых отверстий после лучевой терапии приходится прибегать к кольпо- или зпизиоклейзису.

    Колостома: что это такое, показания к применению

    Колостомия – это хирургическая операция, в ходе которой из ободочной кишки формируют отверстие для выхода каловых масс. Что это такое колостома? Колостома представляет собой противоестественный задний проход. Колостома по МКБ 10 имеет код Z93.3 «Наличие колостомы» и относится к состояниям, связанным с наличием искусственного отверстия. Колостома, фото которой размещено в данной статье, является решением проблемы опорожнения кишечника при его тяжелых патологиях. Получить информацию о необходимости проведения колостомии можно у квалифицированных хирургов и онкологов Юсуповской больницы.

    Показания для колостомы

    Для формирования колостомы с помощью хирургической операции открытый конец ободочной кишки выводят на переднюю брюшную стенку и закрепляют. Во время операции обычно удаляют часть пораженных тканей и выводят кишку для обеспечения нормального функционирования кишечника. Чаще всего назначается колостома при раке прямой кишки. Также выполнение противоестественного заднего прохода проводят в следующих ситуациях:

    • травмы кишечника;
    • врожденных патологиях кишечника;
    • болезни Крона;
    • болезни Гиршпрунга;
    • неспецифическом язвенном колите;
    • тотальном полипозе толстой кишки.

    Колостома может быть сформирована временно для последующего восстановления нормального продвижения по кишечнику каловых масс или оставаться у пациента на всю жизнь. Колостома после операции на кишечнике требует глобального изменения образа жизни. Следует пересмотреть свое питание, привычные занятия, условия труда. В некоторых случаях колостома при раке прямой кишки является поводом получить инвалидность. Колостома может доставлять не только физические, но и психологические неудобства. Ее наличие может смущать человека, делая его замкнутым и раздражительным.

    Виды колостом

    Объем удаления тканей при раке прямой кишки будет зависеть от вида и течения онкологических процессов. После операции испражнение через прямую кишку становится невозможным. Для этого в определенном отделе кишечника делают отверстие для выведения каловых масс. Это могут быть илеостома и колостома. Отличие данных видов искусственных отверстий заключается в их локализации. При илеостоме отверстие выполняют в области подвздошной кишки, а при колостоме в области сигмовидной или ободочной кишки. Илеостома обычно располагается внизу живота справа, колостома может располагаться слева и справа. Оба отверстия обеспечивают нормальную работу пищеварительного тракта.

    Колостома при раке прямой кишки чаще всего выполняется поперечным способом. Выделяют два вида поперечных колостом: двуствольная и одноствольная.

    Двуствольная колостома характеризуется поперечным неполным разрезом. Петлю ободочной кишки выводят на поверхность и делают надрез. Таким образом колостома имеет два отверстия: входящее и выходящее. Входящее отверстие является продолжением толстой кишки, обычно оно предназначается для ввода лекарственных средств. В некоторых случаях часть кишечника ниже колостомы продолжает выделять слизь, которая выводится через входящее отверстие двуствольной колостомы и задний проход. Это явление считается нормальным. Через выходящее отверстие колостомы двуствольной осуществляется опорожнение кишечника. В результате неполного разреза кишечника при двуствольной колостоме участки ниже колостомы лучше снабжаются кровью. Обычно данный вид колостомы имеет временный характер.

    Одноствольная колостома имеет полный продольный разрез на толстой кишке. На поверхность брюшной стенки выводится одно отверстие, которое будет служить выходом каловых масс. Этот вид колостомы называют концевой. Иногда одноствольная колостома может иметь черты двуствольной. При этом дополнительно выводится еще одно узкое отверстие – слизистый свищ. Из него происходит выделение слизи. Также он предназначается для введения медикаментов. Концевая одноствольная колостома имеет постоянный характер, она выполняется при полном удалении нижних отделов кишечника.

    Качество опорожнений будет зависеть от расположения колостомы. Если отверстие выполнено справа, ближе к печеночному изгибу кишечника, выделения будут жидкими с сильной щелочной средой. Это негативно влияет на околостомные ткани. При расположении колостомы слева, у селезеночного изгиба, опорожнения будут густыми с характерным запахом.

    Формирование колостом на поверхности брюшной стенки может быть двух видов: плоский и выступающий. При плоской колостоме кишка выводится к кожной ране через забрюшинное пространство, она подшивается к париетальной брюшине и апоневрозу, находится почти вровень с поверхностью кожи. При выступающей колостоме края кишки выводятся на 2-3 см и подшиваются к апоневрозу, брюшине и коже. Техника операции колостомы относится к лапаротомическим вмешательствам.

    Осложнения колостомы

    Формирование колостомы является сложной операцией, которая требует высокого мастерства хирурга. Однако, не менее важен правильный уход в послеоперационном периоде. Колостома сопровождается риском развития осложнений, которые требуют обращения к специалисту. К таким ситуациям относятся: абсцесс (воспаление тканей около колостомы), некроз (омертвение тканей), западение или выпадение кишки, эвентрация (расхождение раны с выпадением кишечника). Как лечить воспаление колостомы, знает квалифицированный врач. При появлении первых признаков развития осложнений следует немедленно обратиться за помощью.

    Необходимо знать, в каких случаях возникает боль около колостомы. Информацию об этом пациенту сообщает в послеоперационном периоде медицинский персонал, обучая пациента самостоятельному уходу за колостомой. Боль возникает при нарушении питания тканей, развитии воспалительного процесса, плохом заживлении раны. Спазмы после вывода колостомы также могут сопровождаться болевым синдромом. Если кровоточит колостома, необходимо срочно показаться врачу. Данное состояние может иметь угрожающий характер и требует срочного устранения.

    Сужение выведенного отверстия происходит в результате рубцевания раны. В запущенных случаях это приводит к затруднению дефекации или появлению непроходимости. Изменение диаметра выходного отверстия считается нормальным процессом, если при этом происходит регулярное опорожнение кишечника и пациент не испытывает дискомфорт. Что делать, если при колостоме нет дефекации? Необходимо срочно обратиться к врачу для уточнения ситуации и получения своевременного лечения.

    Осложнения после закрытия колостомы, в основном, связаны с негерметичностью швов, соединяющих стенки кишечника. После сшивания кишки герметичность соединения проверяют с помощью контрастирования. Это важно для исключения расхождения швов на кишке.

    Закрытие колостомы

    Закрытие колостомы показано после лечения патологии нижних отделов кишечника, которая привела к необходимости формирования временного отверстия для опорожнения. Операция по закрытию колостомы может осуществляться через 3-6 месяцев после выполнения первой операции, хотя временные рамки могут сдвигаться. Колостому могут убрать и через более короткий промежуток времени. Это будет зависеть от хода лечения основного заболевания.

    Операция по реконструкции колостомы может проводиться через местный доступ или с помощью лапаротомического вмешательства. Техника операции двуствольной колостомии позволяет восстановить целостность кишечника через отверстие в брюшной стенке. В ходе операции закрытия колостомы края кишки очищают и сшивают. Такая же техника операции предусмотрена для колостомы со слизистым свищом. В этом случае проводить лапаротомию нет необходимости. Тем не менее, операция проводится под общим обезболиванием.

    Для закрытия одноствольной колостомы необходима повторная лапаротомия с использованием общего обезболивания. Для минимизации травмирования пациента закрытие колостомы может выполняться лапароскопическим вмешательством. Закрытие одноствольной колостомы происходит значительно сложнее, чем двуствольной, поэтому для временной колостомы обычно выбирают двуствольный вид.

    Закрытие колостомы в послеоперационном периоде сопряжено с риском развития осложнений. Достаточно часто возникают каловые свищи, стриктуры в области анастомоза, кишечная непроходимость, формирование спаек кишечника, внутрибрюшинный абсцесс, внебрюшинные инфекции.

    Что дальше делать после удаления колостомы? По окончании восстановительного периода после операции пациент проходит курс реабилитации. В дальнейшем необходимо очень ответственно подходить к вопросам своего питания и образа жизни. При должном отношении к своему организму пациенты спустя некоторое время возвращаются к полноценной жизни. В Юсуповской больнице с пациентами работают опытные реабилитологи, которые используют результативные методы восстановления послеоперационных больных. Курс реабилитации в Юсуповской больнице поможет улучшить качество жизни за минимальный промежуток времени.

    Диета и уход за колостомой

    После формирования колостомы очень важно соблюдать режим питания, который поможет нормализовать акт дефекации. Диета после операции кишечной колостомы должна быть разнообразной, сбалансированной, включать все необходимые микроэлементы и витамины. Диета при колостоме толстого кишечника должна включать различные продукты, которые вводятся постепенно. Следует добавлять по одному виду продуктов в день и наблюдать за реакцией кишечника. Со временем диета у пациентов с колостомой будет включать все продукты, относящиеся к нормальному рациональному питанию. Естественно, для снижения риска появления проблем у пациента с колостомой диета исключает вредную и неполезную пищу, содержащую красители, усилители вкуса и прочие химические добавки.

    Питание при стоме прямой кишки должно быть регулярным. Принимать пищу необходимо небольшими порциями, увеличивая количество приемов. Пищу следует пережевывать долго и тщательно. Важно знать, как продукты питания влияют на качество стула. Например, послабляющим эффектом обладают молочные продукты (кефир, ряженка, молоко), овсяная каша, ржаной хлеб, овощи и фрукты (свекла, брокколи, шпинат, яблоки, сливы и пр.). Закрепляющее действие оказывают простые углеводы (белый хлеб, макаронные изделия), рисовая каша, черный чай, картофель, вареные яйца вкрутую, груша. Повышенное газообразование происходит после употребления бобовых, белокочанной капусты, сахара, газированных напитков. Варьируя различные продукты, можно отрегулировать частоту дефекации.

    Если диета не помогает нормализовать стул и пациента беспокоят запоры или послабления стула, можно воспользоваться лекарственными средствами. В случае появления сильного запора разрешается использовать клизму. Но необходимо быть предельно аккуратным, чтобы не травмировать слизистую оболочку кишечника.

    Диета при колостоме после операции при онкологии не будет отличаться от такой же при другом заболевании. При онкологической патологии возможны различные дополнения и корректировки питания в зависимости от вида опухоли, характера терапии и состояния организма. Диета после закрытия колостомы также должна постепенно включать все продукты рационального питания, начиная с полужидких легких продуктов, переходя на более плотные. Диета после закрытия стомы прямой кишки очень важна для нормализации работы кишечника и снижения риска развития непроходимости. Важно соблюдать рекомендации врача, будет нелишним обратиться к диетологу для получения более точных инструкций. В Юсуповской больнице можно воспользоваться услугами диетолога, который имеет большой опыт налаживания рационального питания у пациентов с патологией кишечника.

    Уход за колостомой необходимо выполнять добросовестно для исключения появления неприятных последствий. При должном уходе за колостомой она не будет доставлять много хлопот пациенту и не будет заметна для окружающих. После акта дефекации остатки испражнений удаляются бумажной салфеткой или туалетной бумагой, колостому необходимо промыть кипяченой водой и смазать увлажняющим кремом.

    Жизнь с колостомой можно вернуть в обычное русло. Через некоторое время после операции больным разрешается купаться в водоемах (при соблюдении мер безопасности). Однако, при наличии онкологического заболевания необходимо исключить загар и перегрев. Пациентам с колостомой разрешена умеренная физическая активность. Очень важно не зацикливаться на проблеме и посещать общественные мероприятия, ходить в театры и кино, встречаться с друзьями. Половая жизнь также не запрещена. Наличие колостомы не снижает эректильную функцию, проблемы с потенцией могут иметь только психологическую природу. После возвращения к привычным делам у пациентов с колостомой отзывы и качество жизни улучшаются.

    Мешки для колостомы

    Обычно пациенты с колостомой используют специальные мешочки – калоприемники. Мешки для колостомы предназначены для сбора каловых масс. Они могут быть разной конструкции, одноразовые и многоразовые. Мешок имеет круглую основу, которая приклеивается к коже вокруг колостомы. Одноразовые мешки после заполнения выбрасываются. При использовании многоразовых калоприемников они отмываются от каловых масс и крепятся обратно. Многоразовые мешки меньше травмируют кожу при длительном приклеивании. Некоторые калоприемники оснащены специальными дезодорантами для поглощения неприятного запаха, неконтролируемо выделяющегося из отверстия стомы.

    Также можно использовать бандаж для колостомы с отверстием. Он предназначен для профилактики грыжи в области стомы. Бандаж поддерживает брюшную стенку после операции. Отверстие для колостомы обычно имеет стандартные размеры или может подбираться индивидуально.

    Пациенты всегда могут обратиться к специалистам Юсуповской больницы за консультацией о необходимости наложения колостомы, а также методах ухода за ней. В больнице работают опытные онкологи, хирурги, реабилитологи, диетологи, которые занимаются лечением и послеоперационной терапией пациентов с патологиями кишечника и онкологическими заболеваниями.

    Записаться на прием к специалисту, получить информацию о работе клиник и диагностического центра можно по телефону Юсуповской больницы.

    Смотрите еще:

    • Большие полипы толстой кишки «САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА» Государственный НаучныйЦентр Колопроктологии Ассоциация КолопроктологовРоссии […]
    • Видеокамеры в прямой кишке «САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА» Государственный НаучныйЦентр Колопроктологии Ассоциация КолопроктологовРоссии […]
    • Рак толстой кишки ободочной и прямой «САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА» Государственный НаучныйЦентр Колопроктологии Ассоциация КолопроктологовРоссии […]
    • Опухоль сфинктера прямой кишки «САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА» Государственный НаучныйЦентр Колопроктологии Ассоциация КолопроктологовРоссии […]
    • Отверстия слепой кишки «САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА» Государственный НаучныйЦентр Колопроктологии Ассоциация КолопроктологовРоссии Справочник: Адрес: 123423, […]
    • Восстановление стомы прямой кишки «САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА» Государственный НаучныйЦентр Колопроктологии Ассоциация КолопроктологовРоссии […]