Незрелый жкт

Кишечные колики у новорожденных

Кузнецова Валентина Михайловна — доктор медицинских наук, доцент кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков

Ролик Светлана Николаевна — кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков

Зимина Марина Сергеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры семейной медицины и общей практики Харьковского Национального университета имени В.Н. Каразина, Харьков

Одно из ведущих мест в нарушении пищеварения у детей грудного возраста занимают кишечные колики (КК) новорожденных (от греч. термина «colicos» — боль в кишечнике). По мнению многих авторов, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта в виде детских колик встречаются в 20–90% случаев в зависимости от возраста, пола, вскармливания.

Общепризнанным диагностическим критерием КК является «правило трех», то есть внезапное появление приступа плача и двигательного беспокойства в течение трех часов в сутки, не менее трех дней в неделю на протяжении трех недель подряд и более.

Частота появления колик и выраженность клинической симптоматики уменьшаются по мере взросления, чем меньше гестационный возраст и масса тела при рождении, тем выше шанс развития у ребенка КК. Как правило, КК появляются с 2–3-недельного возраста и заканчиваются к 3–4 мес без определенных последствий, самостоятельно. Учитывая анатомо-физиологические особенности новорожденных, можно утверждать, что КК являются функциональным нарушением пищеварения и в какой-то мере «условно» физиологическим состоянием периода адаптации и созревания желудочно-кишечного тракта ребенка грудного возраста, сопровождающимся нарушением состояния и самочувствия. Принципиальным в диагностике КК является возраст (первые месяцы жизни), периодичность появления болевых приступов и связь их с кормлением на фоне удовлетворительного состояния в межприступный период (хорошая прибавка в весе, нормальные поведенческие реакции и аппетит). Предрасполагающими факторами развития КК со стороны кормящей матери являются: нарушение ее питания (употребление продуктов, способствующих газообразованию: огурцов, капусты, бобовых, кукурузы, кваса, свежего белого хлеба и др.); вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики); стрессы; неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез. Со стороны ребенка: признаки постгипоксической энцефалопатии; недоношенность; нарушение правил вскармливания (заглатывание воздуха при кормлении, нарушение технологии приготовления смесей).

Среди основных этиопатогенетических факторов развития КК выделяют: морфофункциональную незрелость периферической иннервации кишечника, дисфункцию центральной регуляции пищеварения, позднее формирование ферментативной пищеварительной системы, становление микробиоценоза кишечника.

Ведущую роль в регуляции функций системы пищеварения играет собственная нервная система, которая в силу своей незрелости не может точно настроить слаженную работу кишечника. Именно в первые 4–5 мес жизни происходит дозревание нейронов и нервных волокон, которые участвуют затем в слаженной работе мышечного аппарата кишки. А пока происходит созревание, кишечную стенку раздражают образовавшиеся газы и микроорганизмы с последующим спазмом определенного отдела тонкого кишечника и появлением приступа боли в виде колики. Под действием тепла, массажа, укачивания нервные импульсы ослабевают, мышцы расслабляются и ребенок успокаивается.

Несомненным является участие в патогенезе КК ферментативной пищеварительной недостаточности (например лактазной) и формирования биоценоза кишечника (заселение по всему ходу кишечника «нужными» бактериями).

Определенную роль в регуляции желудочно-кишечного тракта младенцев играет эндокринная система посредством гормоноподобных веществ (холецистокинин, гастрин, секретин, мотилин и др.). Ряд авторов в своих работах указывают на функциональные нарушения желчевыделения в зависимости от выработки холецистокинина, оказывающего седативное действие на моторную функцию желчного пузыря и секрецию панкреатических ферментов, в результате чего происходит замедление перистальтики с последующим застаиванием кишечного содержимого и повышением размножения микрофлоры, что ведет к газообразованию (метеоризму), растяжению стенок кишечника и появлению болевого синдрома. КК, которые возникают во время или после кормления, часто связаны с дискинетическими процессами в толстом кишечнике. Появление таких приступов объясняется возникновением гастроилеального и гастроцекального рефлекса, что повышает двигательную и секреторную функцию кишечника и способствует позывам к дефекации. Кроме того, к вариантам развития КК относится изменение порога болевой чувствительности, а также чувствительности к растяжению кишечной стенки и анатомические особенности маленьких детей (маятникообразные движения кишечника, длинная брыжейка и др.).

Не исключаются из причин развития КК аллергические и псевдоаллергические реакции, включение в рацион пищевых добавок, перевод новорожденных с естественного вскармливания на искусственное. КК новорожденных часто носят второстепенный характер и могут быть обусловлены патологией центральной и вегетативной нервной системы, инфекционными заболеваниями, хирургической патологией, дисбиотическими процессами кишечника, что требует дополнительного обследования и наблюдения.

Клинически КК проявляются приступами спастической боли в животе. Приступ начинается неожиданно среди полного благополучия, чаще — у мальчиков во время или после кормления в виде чрезмерного плача без видимых причин. Ребенок становится беспокойным: кричит, стучит ножками, руки прижаты к туловищу, стопы холодные на ощупь, живот напряжен, вздут, возможны срыгивания. Облегчение наступает самостоятельно или после отхождения газов, дефекации. В межприступный период ребенок спокоен, имеет хороший аппетит, прибавку в весе, позитивный эмоциональный настрой.

Характерными признаками КК являются: появление КК в возрасте 2–3 нед; ежедневное возникновение пароксизмов беспокойства в одно и то же время (с 18:00 до 22:00); длительность колики — от 30 мин и более; облегчение после отхождения газов или дефекации; сопровождение КК громким криком, гиперемией лица, вздутием и напряжением живота, бледностью носогубного треугольника, характерными движениями конечностей (см. Возможный алгоритм беседы провизора с посетителем аптеки). В диагностике КК можно использовать «дневник плача», где отмечается время, продолжительность, частота плача, связь с кормлением, характер стула, основные визуальные признаки приступа.

возможный Алгоритм беседы провизора с посетителем аптеки

КК могут появляться в любом грудном возрасте, но если они возникают с 2–3-недельного возраста, то, скорее всего, являются функциональным нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, если в возрасте 4–5 мес жизни — необходимо углубленное обследование ребенка. При подозрении на КК новорожденных необходимы дополнительные обследования: клинический анализ крови; клинический анализ мочи; копрологии; кала на дисбиоз; УЗИ внутренних органов; нейросонография. При появлении таких угрожающих симптомов необходима консультация специалиста и дополнительное обследование: повышение температуры тела; примеси в кале; изменение картины крови; отказ от еды; судороги; отсутствие прибавки в весе; болезненность живота при пальпации; отсутствие стула; рвота с примесью крови.

Особенности КК у недоношенных детей заключаются в том, что у глубоконедоношенных (срок гестации — менее 32 нед) проблемы КК практически отсутствуют. В связи с удлинением периода заселения микрофлоры кишечника и его глубокой незрелой иннервацией, неспособностью к формированию спазма период адаптации желудочно-кишечного тракта глубоконедоношенных детей проходит сравнительно легко. У недоношенных детей более 35 недель гестации КК возникают раньше, их продолжительность увеличивается до 5–6-месячного возраста.

Лечение КК у новорожденных должно быть комплексным, последовательным и носить поэтапный характер. При проведении корректирующих мероприятий следует выделить фоновое воздействие, которое направлено на улучшение ситуации в целом и на непосредственное облегчение состояния ребенка. Фоновая коррекция включает: психологическую подготовку родителей и родственников; правильное питание кормящей матери; поддержку грудного вскармливания; правильный подбор смеси при искусственном вскармливании; применение фитопрепаратов ветрогонного действия.

В первую очередь необходимо провести беседу с родителями и родственниками по поводу создания благоприятной психоэмоциональной атмосферы для матери и ребенка, объяснить причины возникновения КК, а также то, чем помочь ребенку при их появлении. Кроме того, важным является обучение матери навыкам правильного прикладывания ребенка к груди: животик ребенка должен быть прижат к животу матери, его шея и туловище — находиться на одной линии, необходим правильный захват соска для профилактики аэрофагии. Продолжительность кормления составляет в среднем 30 мин, поскольку в первые 15 мин ребенок получает «переднее» молоко, насыщенное углеводами, что способствует газообразованию, а «заднее» молоко богато жирами и содержит много лактазы — фермента, необходимого для полного расщепления «переднего» молока. Если ребенок находится на искусственном или смешанном вскармливании, предпочтение следует отдавать смесям с включением олигосахаров или низколактозным смесям, содержащим в качестве жирового компонента короткоцепочечные триглицериды, при выраженных коликах — смеси с частично гидролизованным белком. После кормления рекомендуется в течение 10–15 мин подержать ребенка в наклоненном положении (под углом 45 о ) вниз животом для отхождения воздуха, который заглатывается во время кормления.

Обязательной является коррекция рационального питания кормящей матери. При сохранении разнообразия и полноценности питания матери необходимо из рациона исключить компоненты, которые приводят к повышенному газообразованию, такие как капуста, огурцы, бобовые, кукуруза, свежий белый хлеб, наваристые бульоны, квас, приправы.

В качестве мероприятий для устранения болевого синдрома при колике рекомендуются: мягкое поглаживание живота ребенка по часовой стрелке; перемена положения тела и выкладывание на живот; поочередное сгибание-разгибание ножек, прижимая их к животу (6–8 раз); теплый компресс или грелка на область живота (5–10 мин); массаж живота. Целесообразным является применение фитопрепаратов, оказывающих ветрогонное и мягкое спазмолитическое действие (кориандра, фенхеля, ромашки, вербены, мяты перечной и др.). Очень хорошие результаты отмечаются при употреблении ребенком диетической добавки к пище, улучшающей процессы пищеварения и функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, Плантекс ® САНДОЗ , которая содержит плоды фенхеля, его эфирные масла и лактозу. Данные растительные компоненты стимулируют пищеварение, усиливают выделение желудочного сока и перистальтику (волнообразные движения кишечника), в связи с чем питательные вещества быстрее расщепляются и всасываются. Продукт предупреждает газообразование в кишечнике, способствует отхождению газов, тем самым «смягчает» спазмы кишечника и снижает интенсивность боли. В Плантекс ® САНДОЗ содержится лактоза — основной углеводный компонент грудного молока, который обладает бифидогенным действием, угнетает рост патогенных микроорганизмов, создает кислую среду и является основным источником глюкозы и галактозы. У недоношенных и маловесных детей может отмечаться транзиторная, то есть вторичная лактазная недостаточность, но Плантекс ® САНДОЗ , по мнению ряда авторов, переносится довольно хорошо, в то время как у детей с первичной лактазной недостаточностью и галактоземией использовать его не рекомендуется.

Плантекс ® САНДОЗ содержит натуральные компоненты, поэтому является рекомендованным для детей грудного возраста и для длительного применения. Рекомендовано употребление несколько раз в сутки, как после еды, так и в промежутках между кормлениями. Детям в возрасте до 2 мес рекомендуется 1 пакетик, от 3 мес до 1 года — по 1–2 пакетика (5–10 г) в сутки. Для приготовления следует высыпать содержимое пакетика в бутылочку или чашку, добавить 100 мл теплой кипяченой воды или молока и перемешать до полного растворения гранул.

Таким образом, Плантекс ® САНДОЗ обладает рядом важных преимуществ: патогенетически обоснован, состоит из натуральных компонентов, хорошо переносится и рекомендуется в качестве фоновой поддержки у детей раннего возраста с КК.

При отсутствии эффекта от вышеперечисленных рекомендаций показано использование газоотводной трубочки или очистительной клизмы, возможно введение свечи с глицерином. Чаще всего такую методику применяют для устранения спазмов у детей с патологией центральной нервной системы. В случаях, когда проведенные мероприятия не дали желаемого результата, необходимо назначение прокинетиков и спазмолитических средств, пробиотиков, сорбентов, панкреатических ферментов в зависимости от установленного диагноза.

В целом КК у новорожденных относятся к функциональным нарушениям деятельности желудочно-кишечного тракта, поэтому при соблюдении всех правил ухода, кормления, физических упражнений и выполнении вышеупомянутых рекомендаций симптомы спазма кишечника уменьшаются и больше не повторяются.

Функциональные нарушения ЖКТ у грудных детей: методы коррекции

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подразумевают наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, опухолей, инфекции). Обычно функциональные нарушен

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подразумевают наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, опухолей, инфекции). Обычно функциональные нарушения связывают с изменением моторной функции и соматической чувствительности, отклонениями секреторной, всасывающей функций пищеварительной системы [1]. Наиболее распространенными функциональными нарушениями ЖКТ у детей первого года жизни являются: синдром срыгиваний (регургитации) и функциональные запоры.

Под синдромом срыгиваний понимают заброс содержимого желудка в ротовую полость.

Распространенность срыгиваний (регургитаций) у детей первого года жизни, по данным ряда исследователей, колеблется от 18 до 50% [2, 3, 4]. Чаще всего срыгивания наблюдаются в первые 4–5 мес жизни.

Высокая частота регургитаций у детей грудного возраста обусловлена особенностями строения верхних отделов пищеварительного тракта, незрелостью нервно-гуморального звена сфинктерного аппарата и моторики ЖКТ.

Регургитации у детей первого года жизни наиболее часто вызываются следующими причинами.

Срыгивания без органических изменений со стороны ЖКТ:

  • быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления, неадекватный подбор смесей и др.;
  • перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС);
  • ранний переход к густой пище;
  • пилороспазм.

Срыгивания, обусловленные органическими поражениями:

  • пилоростеноз;
  • пороки развития ЖКТ [5].

В настоящее время принято оценивать интенсивность срыгиваний по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема срыгиваний [6].

У большинства детей срыгивания можно рассматривать как определенный вариант нормальной реакции организма, поскольку они не приводят к выраженным изменениям в состоянии здоровья детей. Актуальность коррекции синдрома срыгиваний обусловлена возможными осложнениями этого состояния (нарушения массо-ростовых показателей, анемия, эзофагит, аспирационная пневмония, синдром внезапной смерти), ухудшением качества жизни семьи ребенка, возможными отдаленными влияниями на состояние здоровья детей, отсутствием четкой клинической картины между нормой и патологией [3, 7, 8].

В отдельных случаях у детей с упорными срыгиваниями (от 3 до 5 баллов) отмечается не только отставание в физическом развитии, но и диагностируется железодефицитная анемия, а также высокая частота заболеваний ЖКТ и респираторных заболеваний в возрасте до 3 лет. Упорные срыгивания могут быть проявлением как патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), так и гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ). Патологический ГЭР определяется как частое и длительное забрасывание кислого содержимого в пищевод, развитие воспалительной реакции слизистой оболочки пищевода с выраженными клиническими проявлениями.

У детей первых 3 мес жизни с синдромом срыгивания в 40-70% диагностируется физиологический ГЭР и только в 1–2% — патологический. У детей 4–12 мес жизни частота патологического рефлюкса и ГЭРБ возрастает до 5%.

Клинически патологический рефлюкс и ГЭРБ у детей первого года жизни проявляется срыгиваниями (регургитациями), рвотой, снижением прибавки массы тела, возможны респираторные нарушения (длительный кашель, рецидивирующая пневмония), отоларингологические проблемы (средние отиты, стридор (хронический или рецидивирующий), ларингоспазм, хронические синуситы, ларингиты, стенозы гортани), а также беспокойный сон и возбудимость.

Наиболее информативным с дифференциально-диагностической точки зрения методом обследования детей, страдающих упорными срыгиваниями, признана 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Этот метод позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса, их длительность, уровень кислотности в пищеводе. По данным рН-метрии, при функциональных срыгиваниях (регургитациях) рН в дистальном отделе пищевода может быть ниже 4, но не более 1 ч ежедневно (менее 4% от общего времени мониторирования), при ГЭР рН в дистальном отделе пищевода достигает 4, превышая 4,2% общего времени мониторирования, а при патологическом рефлюксе его продолжительность превышает 5 мин [9].

Применяется также и такой метод диагностики, как эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Это обследование позволяет оценить характер слизистой оболочки, состоятельность кардиального сфинктера и др. Гистологическое исследование позволяет в максимально ранние сроки определить степень выраженности воспалительного процесса.

При обследовании детей с синдромом срыгиваний с целью дифференциальной диагностики используют и другие инструментальные методы обследования: эзофаготонокимографию (позволяет проводить анализ тонуса нижнего пищеводного сфинктера и состояния моторной функции желудка, амплитуды сокращений), сцинтиграфию (позволяет оценить замедление эзофагеального клиренса). При ГЭР, сопровождающемся задержкой изотопа в пищеводе более чем на 10 мин, необходимо назначение рентгенографии с целью определения заброса контрастного вещества из желудка в просвет пищевода, а также выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая может быть причиной упорных срыгиваний и рвот.

Лечение синдрома срыгиваний и ГЭР включает следующие основные подходы:

  • разъяснительная работа, психологическая поддержка родителей;
  • диетотерапия, использование загустителей;
  • позиционная (постуральная) терапия; назначение лекарственных средств (ЛС) — антациды, альгинаты, прокинетики;
  • применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин);
  • хирургические методы лечения [10].

Лечение срыгиваний у грудных детей должно быть комплексным, от этапа к этапу все более интенсивным (терапия Step-up), а при получении эффективного результата показано поэтапное уменьшение активности лечения (терапия Step-down).

Постуральная терапия направлена на уменьшение степени рефлюкса. Она способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, снижая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка следует проводить в положении сидя, под углом 45–60°. Удерживание ребенка в вертикальном положении после кормления должно быть максимально длительным, не менее 20–30 мин. Постуральное лечение должно осуществляться не только в течение всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

Постуральную терапию необходимо сочетать с психологической поддержкой родителей.

Существенная роль в лечении регургитаций принадлежит диетотерапии, выбор которой зависит от вида вскармливания ребенка.

При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать для кормящей матери спокойную обстановку, направленную на сохранение лактации, нормализацию режима кормления ребенка с целью исключения перекорма и развития аэрофагии. По мнению ряда авторов, регургитации и ГЭР могут быть проявлением пищевой непереносимости, поэтому при необходимости матери назначается гипоаллергенная диета. Регургитации могут быть обусловлены неврологическими нарушениями вследствие перенесенного перинатального поражения ЦНС — в этом случае диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением, назначенными неврологом.

В случае отсутствия эффекта от вышеописанных мероприятий при упорных срыгиваниях используют загустители грудного молока или более плотную пищу перед кормлением. При этом в небольшую порцию сцеженного грудного молока добавляют безмолочную рисовую кашу или рисовый отвар (лучше промышленного выпуска).

Даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Обычно к 3 мес количество эпизодов срыгиваний значительно уменьшается. Если упорные срыгивания сохраняются, это значит, что ребенок нуждается в дополнительном обследовании и назначении диетотерапии в сочетании с медикаментозной.

При искусственном вскармливании также необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, адекватность подбора молочных смесей, их объем, который должен соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь. Предпочтение отдается казеинпреобладающим молочным смесям, так как казеин в желудке образует более плотный сгусток, что замедляет опорожнение желудка и снижает моторную активность толстой кишки. Если ГЭР является проявлением пищевой непереносимости, следует назначить одну из гипоаллергенных смесей.

При отсутствии положительной динамики ребенку показан один из видов специализированных продуктов питания — антирефлюксная молочная смесь, вязкость которой повышается за счет введения в состав продуктов специализированных загустителей [11, 12, 13]. В качестве таких загустителей используются два вида полисахаридов:

  • неперевариваемые (камедь, составляющую основу клейковины рожкового дерева);
  • перевариваемые (модифицированный рисовый крахмал).

Антирефлюксные смеси хорошо переносятся, их состав обеспечивает потребность детей во всех основных пищевых веществах и энергии (табл.).

Антирефлюксные смеси следует применять дифференцированно, в зависимости от содержащихся в них загустителей, а также от состояния здоровья ребенка. Смеси, содержащие камедь, более показаны при интенсивных срыгиваниях (3–5 баллов). Эти продукты также обладают некоторым послабляющим действием, обусловленным влиянием неперевариваемых углеводов на моторику кишечника. Смеси могут быть рекомендованы в полном объеме или в виде замены части кормления. При этом количество смеси, необходимой ребенку, и длительность ее назначения определяются скоростью наступления терапевтического эффекта.

Смеси, включающие в качестве загустителя крахмал, действуют несколько «мягче», эффект от их применения проявляется в более отдаленный период по сравнению с продуктами, содержащими камедь. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1–3 балла), как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Крахмалосодержащие смеси целесообразно рекомендовать для полной замены ранее получаемой молочной смеси [14].

Проведенные исследования доказали положительное влияние диетотерапии с использованием специализированных антирефлюксных смесей на снижение выраженности синдрома срыгиваний у детей грудного возраста, как по клиническим, так и по данным внутрижелудочной рН-метрии. У большинства детей при использовании этих смесей имело место снижение частоты, длительности и выраженности рефлюксов в пищеводе [4]. Однако изменение кислотообразующей функции желудка при использовании продуктов с различными загустителями неодинаково: у детей, которые получали смеси, содержащие крахмал, кислотообразование в теле желудка снижалось, а при применении смесей, содержащих камедь, наоборот, повышалось — на фоне сниженной кислотности в области пищевода и кардиального отдела желудка. Это с определенной долей вероятности позволяет предположить, что детям с синдромом срыгиваний и при наличии тенденции к гипо- и анацидному состоянию желудка нужно рекомендовать антирефлюксные смеси, содержащие камедь, а пациентам, находящимся в гиперацидном состоянии, — антирефлюксные смеси, содержащие крахмал. Тем не менее этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Несмотря на высокую клиническую эффективность антирефлюксных смесей, они не должны использоваться бесконтрольно, как альтернатива адаптированным молочным смесям. Эти смеси применяются на определенном этапе лечения регургитаций, при определенных показаниях. Длительность применения должна определяться индивидуально, после достижения стойкого терапевтического эффекта ребенок переводится на адаптированную молочную смесь.

При неэффективности диетотерапии ее необходимо сочетать с медикаментозным лечением [15, 16]. При лечении синдрома срыгиваний применяются следующие лекарственные средства.

  • Антациды (фосфалюгель, маалокс) — курс лечения 10–21 день; 1/4 пакетика или 1 чайная ложка после каждого кормления — детям до 6 мес; 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого кормления — детям 6–12 мес.
  • Прокинетики — метоклопрамид (церукал, реглан); цизаприд (препульсид, координакс); домперидон (мотилиум) — курс лечения 10–14 дней; 0,25 мг/кг — 3–4 раза в день за 30–60 мин до приема пищи. Препараты метоклопрамида обладают выраженным центральным эффектом (описаны псевдобульбарные нарушения) и не рекомендуются к использованию у детей грудного возраста с синдромом срыгивания. При применении препаратов цизаприда описано удлинение интервала QT у детей, что служит ограничением к использованию таких ЛС.

При наличии патологического ГЭР, манифестирующего регургитациями, препаратами выбора являются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: курс лечения до 3 мес с постепенной отменой, ранитидин — 5–10 мг/кг в день; фамотидин — 1 мг/кг в день.

Функциональные запоры относятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20–35% детей первого года жизни [1, 16].

Под запорами понимают нарушения дефекации, которые проявляются увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой и/или с систематическим неполным опорожнением кишечника [17].

Существуют следующие диагностические критерии запоров:

  • удлинение интервалов между актами дефекации (более чем на 32–36 ч);
  • длительный период натуживания — не менее 25% от общего времени дефекации;
  • консистенция кала «плотная», в виде комочков;
  • чувство неполного опорожнения кишечника [18, 19].

Возникновение запоров обусловлено дискинезией толстой кишки (гипо- и гипермоторными нарушениями), нарушением акта дефекации — дишезией (спазм сфинктеров прямой кишки, ослабление гладкой мускулатуры и др.) или сочетанием этих факторов.

В зависимости от этиологии выделяют следующие виды запоров: алиментарный; неврогенный; инфекционный (после перенесенной инфекции); воспалительный; психогенный; возникающий вследствие аномалий развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, долихосигма и др.); токсический; эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипотиреоз, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома, гипоэстрогенемия); медикаментозный (употребление противосудорожных препаратов, антацидов, мочегонных препаратов, препаратов железа и кальция, барбитуратов) [20]. По данным Американской академии педиатрии, у 95% детей с запорами не выявляется органической патологии [21].

К факторам риска развития запоров у детей первого года жизни следует отнести раннее искусственное вскармливание, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность, морфофункциональную незрелость новорожденного, пищевую непереносимость, дисбиоз кишечника, отягощенную наследственность по желудочно-кишечным заболеваниям [22, 23].

Механизм развития запоров в этот период таков, что можно утверждать: они обусловлены преимущественно дискинезией толстой кишки. Наиболее распространенной причиной возникновения запоров у детей первого года жизни являются алиментарные нарушения. Лечение функциональных запоров у детей первого года жизни включает в себя диетотерапию и при необходимости медикаментозное лечение. Назначение диетотерапии зависит от вида вскармливания.

Основные принципы диетотерапии у детей первого года жизни:

  • удовлетворение физиологических потребностей ребенка в пищевых веществах и энергии;
  • исключение избыточного потребления белков и жиров, которое может тормозить моторику кишечника;
  • обогащение рациона пищевыми волокнами;
  • нормализация микрофлоры кишечника (применение пре- и пробиотиков) [17].

У детей, находящихся на грудном вскармливании, необходимо нормализовать режим питания ребенка для исключения перекорма. Учитывая тот факт, что состав грудного молока в определенной мере зависит от рациона питания матери, необходимо провести коррекцию пищевого рациона женщины. Из рациона матери следует максимально исключить продукты с высоким количеством животных жиров, заменив их растительными маслами. Отмечается прямая корреляция с возникновением запоров у детей с запорами у матери в послеродовом периоде, поэтому в рацион питания кормящей женщины необходимо включать продукты, стимулирующие моторику кишечника, — кисломолочные продукты, продукты с высоким содержанием пищевых веществ (овощи, фрукты, сухофрукты, крупы, хлеб грубого помола и др.), необходимо соблюдать оптимальный питьевой режим.

Поскольку запоры у детей первых месяцев жизни чаще являются проявлением гастроинтестинальной формы пищевой аллергии, из рациона питания матери следует вывести продукты с высоким аллергическим потенциалом, и особенно коровье молоко, рыбу, орехи, потребление которых служит наиболее распространенной причиной пищевой аллергии у детей первого года жизни [22].

Функциональные запоры у детей, получающих естественное вскармливание, не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание — это может лишь усугубить проблему.

Введение продуктов прикорма в рацион питания страдающих запорами детей, находящихся на естественном вскармливании, должно осуществляться, в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания, не ранее 4–5 мес жизни. Прикорм у детей с функциональными запорами следует начинать с введения продуктов с высоким содержанием пищевых волокон: фруктовые соки с мякотью (яблочный, сливовый, черносливовый, абрикосовый и др.), фруктовые пюре из тех же плодов, затем овощное пюре (пюре из кабачка, цветной капусты и др.), зерновой прикорм — гречневая, кукурузная каши.

При отсутствии эффекта от проводимой диетологической коррекции ее необходимо сочетать с медикаментозной терапией — препаратами лактулозы (дюфалак, нормазе, лактусан и др.). Дюфалак представляет собой 6,7% лактулозу, рекомендуемая доза препарата — 0,5 мл/кг/сут в один прием, утром во время еды; дозу увеличивают в том случае, если в течение 2 дней приема препарата не наблюдается клинического улучшения, при необходимости используется двойная доза. Лактусан выпускается в таблетках и в форме сиропа, который применяется по 5 мл 2–3 раза в день в течение 1–2 нед. Для коррекции дисбиоза кишечника используются препараты, содержащие пробиотики [1].

При искусственном вскармливании необходимо провести коррекцию режима питания ребенка, объема получаемой смеси для исключения перекорма. Смесь, которую получает ребенок, должна быть максимально адаптирована по уровню белка и жира. Для детей с запорами можно рекомендовать смеси, в состав которых входят олигосахариды, которые обладают выраженным пребиотическим эффектом, а также несколько стимулируют моторику кишечника. Рацион детей должен включать кисломолочные продукты, которые также стимулируют моторику кишечника (в первые месяцы жизни — адаптированные, цельный кефир ребенок может получать, начиная с 8–10 мес жизни).

При недостаточной эффективности указанных мероприятий для ребенка необходимо подобрать одну из специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания детей с запорами. К таким смесям относятся: молочные смеси, включающие лактулозу; молочные смеси, включающие неперевариваемый полисахарид — галактоманан, который получают из клейковины рожкового дерева; молочные смеси, предназначенные для детей с функциональными нарушениями ЖКТ.

Лечебное действие смесей, содержащих лактулозу (смесь «Сэмпер Бифидус», Сэмпер, Швеция), заключается в том, что лактулоза — изомер молочного сахара (лактозы) — не расщепляется ферментом лактазой и поступает в неизмененном виде в нижние отделы кишечника, где служит субстратом для бифидо- и лактобактерий. В результате метаболизации лактулозы бифидо- и лактобактериями происходит образование короткоцепочечных жирных кислот (уксусной, пропионовой, масляной и др.), которые, изменяя рН в просвете кишечника в кислую сторону, воздействуют на рецепторы толстой кишки и стимулируют ее перистальтику. Помимо этого, низкомолекулярные соединения создают в просвете кишечника повышенное осмотическое давление, обеспечивая удержание в составе химуса дополнительного количества жидкости, и способствуют более легкому опорожнению кишечника [24, 25].

Эта смесь может быть рекомендована для суточного кормления в полном объеме или в количестве 1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью. Смесь назначается до достижения стойкого терапевтического эффекта. После этого вопрос о целесообразности продолжения вскармливания смесью с лактулозой должен решаться индивидуально — в зависимости от состояния ребенка [26].

Смеси, включающие неперевариваемый полисахарид галактоманан из клейковины рожкового дерева, изначально были разработаны для детей, страдающих срыгиванием, поскольку галактоманан повышает вязкость смесей и уменьшает срыгивания. Однако галактоманан, также как и лактулоза, не расщепляясь в верхних отделах кишечника, поступает в неизмененном виде в его нижние отделы и, раздражая рецепторы толстой кишки, стимулирует ее двигательную активность. Примером смеси, содержащей галактоманан, является «Фрисовом 1» (Фризленд Фудс, Нидерланды). Смесь может быть рекомендована как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью, до достижения стойкого терапевтического эффекта.

Эффективность смеси, предназначенной для детей с функциональными нарушениями ЖКТ, — «Нутрилон Комфорт» (Нутриция, Нидерланды) обусловлена входящими в ее состав растительными маслами, триглицериды которых содержат пальмитиновую кислоту во втором положении, что обеспечивает более высокую атакуемость жира и уменьшает содержание в кишечнике кальциевых мыл, способствующих запорам. В состав смеси введены также фрукто- и олигосахариды, прежелатинизированный крахмал, обладающие пребиотическими свойствами. Смесь целесообразно рекомендовать в полном суточном объеме, до наступления устойчивого терапевтического эффекта.

Дети с функциональными запорами, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать продукты прикорма в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания. Первыми следует давать ребенку продукты с высоким содержанием пищевых волокон (фруктовые мякотные соки, фруктовое и овощное пюре).

Литература
  1. Хавкин А. И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. М., 2000. 71 с.
  2. Запруднов А. М. Справочник по детской гастроэнтерологии. М., 1995. С. 25–26.
  3. Vandenplas Y., Ashrenari A., Belli D., Baige Bouqnet J. et al. A proposition for the diagnosis and treatment of gastro-esophageal reflux disease//Eur. J. Pediatric. 1993; 152: 704–711.
  4. Хорошева Е. В. Алиментарная коррекция синдрома срыгиваний у детей первого года жизни: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001. 26 с.
  5. Руководство по детскому питанию/под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М., 2004. 441 с.
  6. Vandenplas Y., Hachimi-Idrissi S., Castells A. et al. A clinical trial with an «anti-regurgitation» formula//Eur. J. Pediatric. 1994; 153: 419–426.
  7. Свирский А. В. Гастроэзофагеальный рефлюкс у новорожденных детей: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1991. 23 с.
  8. Хорошева Е. В., Сорвачева Т. Н., Конь И. Я. Синдром срыгиваний у детей грудного возраста//Вопросы питания. 2001. № 5. С. 32–34.
  9. Stodal K., Bentsen B., Skulstad H., Moum B. Reflux disease and 24-hour oesophageal pH monitoring in children//Tidsskr. Nor. Laegeforw. 2000; 120: 2: 183–186.
  10. Vandenplas Y. A critical appraisal of current management practices for infant regurgitation//Chung. Hua. Min. Tsa. Chin. 1997; 38: 3: 187–202.
  11. Конь И. Я., Сорвачева Т. Н., Хорошева Е. В. и др. Новые подходы к диетологической коррекции синдрома срыгиваний у детей//Педиатрия. 1999. № 1 С. 60–63.
  12. Fabiani E., Bolli V., Pieroni G. et al. Effect of water-soluble fiber (Galactomannan) — enriched on gastric emptying time of regurgitation infants evaluated using an ultrasound technique//J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2000; 31: 248–250.
  13. Frederic Gottrand. The occurrence and nutritional management of gastro-oesophageal reflux in infants//Nutricia Baby Food Symposium, ESPGHAN 2 June 2005; 3–4.
  14. Конь И. Я., Сорвачева Т. Н., Пашкевич В. В. Современные подходы к диетологической коррекции синдрома срыгиваний у детей: пособие для педиатров. М., 2004. С. 16.
  15. Корниенко Е. А., Шабалов Н. П., Эрман Л. В. Заболевания органов пищеварения: детские болезни. 5-е изд. СПб., 2001. 326 с.
  16. Руководство по детскому питанию/под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М., 2004. 453 с.
  17. Фролькис А. В. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991. С. 224.
  18. Хаммад Е. В. Запор: современные проблемы//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. № 5. Т. 9. С. 61–64.
  19. Drossman D. A., Punch-Jensen J. et al. Identification of subgroups of constipation//Gastroenterol. Int. 1996; 3: 159–172.
  20. Детская гастроэнтерология//под ред. А. А. Баранова, Е. В. Климанской, Г. В. Римарчук. М., 2002. Избр. гл. С. 499–530.
  21. University of Michigan Medical Center. Idiopathic constipation and soiling in children. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 1997; 5.
  22. Боровик Т. Э. Медикобиологические основы диетотерапии при пищевой непереносимости у детей раннего возраста: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1994. С. 40.
  23. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Малова Н. Е. Запоры у детей раннего возраста//Педиатрия. 2003. Т. 5. № 9. С. 1–13.
  24. Tamura Y., Mizotal., Shimamura S., Tomita M. Lactulose and its application to the food pharmaceutical industry//Bull. Int. Dairu. Fed. 1994; 289: 43–53.
  25. Потапов А. С., Полякова С. И. Возможности применения лактулозы в терапии хронического запора у детей//Вопросы современной педиатрии. 2003. № 2. С. 65–70.
  26. Сорвачева Т. Н., Пашкевич В. В., Ефимов Б. А., Конь И. Я. Клиническая эффективность применения смеси «Сэмпер Бифидус» у детей первых месяцев жизни с функциональными запорами//Детский доктор. 2001. № 1. С. 27–29.

Т. Н. Сорвачева, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Пашкевич
РМАПО, Москва

Смотрите еще:

  • Музыка почему болит живот 9 способов помочь ребенку при коликах Малыш сильно кричит, подтягивает ножки к животику, потом резко их выпрямляет, словно пытаясь объяснить испуганной маме, что именно болит. Мама […]
  • Боли в животе после гриппа Боли в животе при гриппе Вирусным заболеванием в зимний период является грипп. Его симптомы во многом перекликаются с респираторными признаками. Однако нередко при гриппе возникают боли в […]
  • Молочный гриб лечение желудка Лечение различных заболеваний с применением кефира молочного гриба Лечение продуктами, полученными в результате сквашивания молока тибетским молочным грибом, — одна из ветвей народной […]
  • Лечение язвы желудка прополис Лечение язвы прополисом. Справочно: Лечение язвы прополисом. Статья из Апипедии®. Язва желудка – это дефект слизистой оболочки желудка, который образуется в результате нарушения […]
  • Почему в 1 день месячных сильно болит живот первый день месячных Боли при месячных (альгоменорея). Боли при месячных знакомы очень многим женщинам. Другое их название – альгоменорея. Боль локализуется внизу живота, в надлобковой […]
  • Если у трехлетнего ребенка резко болит живот Если у ребенка болит голова «Больно», — жалуется трехлетний карапуз, держась ручками за голову. Мама удивлена. Ей кажется, что головная боль одолевает только взрослых. Увы, не щадит и […]