Няк только прямая кишка

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – диффузное воспаление слизистой оболочки толстой и прямой кишок.

Основные проявления неспецифического язвенного колита – частый (от 4 до 20 раз в сутки) жидкий стул с примесью крови, слизи, гноя, болезненные позывы к дефекации, возможна боль в животе, чаще слева. Также страдающие НЯК жалуются на потерю аппетита, снижение веса, лихорадку, слабость и утомляемость. Кожа у них бледная, пульс частый.

Существуют и внекишечные проявления неспецифического язвенного колита: артрит, поражения глаз (ирит, конъюнктивит), стоматит, тромбофлебит, почечнокаменная болезнь, заболевания печени (цирроз, воспаление желчных протоков, желчнокаменная болезнь), кожи и подкожной клетчатки (узловатая эритема, узелковый полиартериит). И чем больше кишечника вовлечено в процесс воспаления, тем острее симптомы НЯК.

Точных причин развития неспецифического язвенного колита ученые пока не знают. Есть мнение, что НЯК возникает из-за чрезмерной реакции иммунной системы организма на микрофлору кишечника. Есть мнение, что в развитии заболевания виноваты бактерии или вирусы. Есть мнение, что в возникновении неспецифического язвенного колита виноваты гены, ведь согласно некоторым данным, если оба родителя страдают НЯК, то вероятность развития этого заболевания у ребенка возрастает до 52 %. Некоторые специалисты считают, что болезнь развивается из-за плохой экологической обстановки. Образ жизни и вредные привычки, по мнению врачей, также могут влиять на развитие заболевания – курение считается одним из основных факторов риска. А вот стресс не является причиной НЯК, хотя может сильно осложнить его течение.

Как правило, сначала поражается прямая кишка. Дальше заболевание распространяется вверх так, что не остается ни одного здорового участка толстой кишки. Образующиеся язвы разнообразной формы, но наиболее характерны длинные и узкие, с ровными краями. Дно у мелких язв чистое, а у крупных – покрыто серым налетом фибрина. Но в отличие от болезни Крона поражается только слизистая оболочка и подслизистый слой.

По течению НЯК делится на:

  • острый неспецифический язвенный колит;
  • хронический неспецифический язвенный колит;
  • рецидивирующий неспецифический язвенный колит.
  • неспецифический язвенный тотальный колит;
  • неспецифический язвенный регионарный колит;
  • неспецифический язвенный левосторонний колит;
  • неспецифический язвенный проктит и проктосигмоидит.

По степени тяжести:

  • Легкая форма – стул кашицеобразный, менее 5 раз в сутки, примесь крови и слизи незначительная, общее состояние удовлетворительное, нет лихорадки, анемии, тахикардии.
  • Средней тяжести – жидкий стул 5-8 раз в сутки с примесью крови и слизи, субфебрильная температура, пульс учащен, анемия. Общее состояние пациента удовлетворительное.
  • Тяжелая форма – жидкий стул более 8 раз в сутки, значительная примесь крови, слизи и гноя, температура выше 38°, анемия. Общее состояние тяжелое или очень тяжелое.

У страдающих НЯК возможны осложнения. Одно из самых опасных – острая перфорация прямой кишки. Она случается нечасто, всего в 3-5 % случаев, но в 75 % из них она заканчивается летальным исходом. Чаще всего перфорация бывает в сигмовидной кишке или в области селезеночного изгиба.

Смертельным может быть и токсический мегаколон (острое токсическое расширение толстой кишки). Оно встречается примерно у 10 % пациентов. Поперечная ободочная кишка в этом случае расширяется до 6 см в диаметре, это сопровождается тяжелым истощением организма. Летальный исход – 1-30 %.

У 10 % страдающих НЯК развиваются стриктуры (сужение) прямой или толстой кишки. Обычно стриктуры располагаются в прямой кишке. Необходимо дифференцировать их с раком и болезнью Крона.

Массивное кровотечение – осложнение довольно редкое, встречается всего у 1 % пациентов. Однако у 50 % из них это осложнение сочетается с токсическим мегаколоном. Это состояние требует операции, если кровотечение остановить не удается.

Рак на фоне язвенного колита – самое опасное осложнение. Он развивается у 10-20 % пациентов, страдающих НЯК более 20 лет.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза достаточно жалоб пациента и ректороманоскопии. Однако после стихания симптомов часто проводят колонофиброскопию для установления протяженности патологического процесса. Его можно установить и при помощи рентгенологического исследования – ирригоскопии. Но этот метод сейчас в основном применяют для дифференциации с болезнью Крона при доброкачественном сужении просвета толстой кишки.

Лечение НЯК может быть медикаментозным и хирургическим. Пациентов с обострением заболевания обычно лечат в стационаре.

Медикаментозное лечение направлено на уменьшение воспаления, коррекцию иммунитета, нормализацию работы кишечника и восстановление его микрофлоры.

К операции прибегают при наличии осложнений. Оперативное лечение могут назначить и при многолетнем рецидивирующем прогрессирующем НЯК, при условии, что медикаментозная терапия не помогает.

Неспецифический язвенный колит – это болезнь на всю жизнь. Пациент с НЯК должен постоянно наблюдаться у гастроэнтеролога.

Образ жизни

Страдающим неспецифическим язвенным колитом в легкой форме и средней тяжести противопоказаны тяжелые физические нагрузки, работа, связанная с повышенными психическими нагрузками. Пациенты с тяжелой формой заболевания нетрудоспособны.

Для профилактики рецидивов необходимо раз в квартал проходить обследование у гастроэнтеролога. Страдающие НЯК находятся в группе риска по онкологическим заболеваниям. Чтобы своевременно выявить начало этих заболеваний, нужно каждый год обязательно делать рентгенологические и эндоскопические исследования прямой кишки.

Няк только прямая кишка

Неспецифический язвенный колит

1. Чем неспецифический язвенный колит отличается от острого инфекционного колита?

Для неспецифического язвенного колита характерно постепенное начало в течение нескольких недель с прогрессивно увеличивающейся тяжестью диареи и возрастающим количеством крови и слизи в стуле. Однако самым частым симптомом заболевания является длительное существование диареи, начало которой напоминает по клинической картине острую инфекционную диарею. Сигмоидоскопическая картина при неспецифическом язвенном колите может не отличаться резко от таковой при острой инфекционной диарее, вызванной Entamoeba histolytica, Campilobacterjejuni, Shigella, Neisseria gonorrhoeas, Escherichia со/г. Однако гистологическая картина при неспецифическом язвенном колите отличается от картины при инфекционном колите. При язвенном колите наблюдаются деформация крипт и признаки хронического воспаления. Но для окончательной верификации диагноза неспецифического язвенного колита необходимо, чтобы бактериальный посев кала и исследования его на наличие яиц и паразитов были отрицательными.

2. Кто чаще всего заболевает неспецифическим язвенным колитом?

Заболевание обычно впервые проявляется в возрасте 20-30 лет. Второй пик заболеваемости приходится на средний возраст, хотя иногда люди могут заболеть неспецифическим язвенным колитом и в 80, и в 90 лет. Неспецифический язвенный колит с одинаковой частотой встречается у мужчин и у женщин. Он чаще поражает белое население, чем цветное, и среди белых в 2-5 раз чаще встречается у евреев, чем у не евреев; его распространение зависит также от региона. В определении риска заболеваемости язвенным колитом большое значение имеет наследственный фактор. Примерно у 10 % больных неспецифическим язвенным колитом родственники первой ступени страдают тем же заболеванием. (См. вопрос 5.)

3. Как неспецифический язвенный колит распределяется по тяжести проявления заболевания?

Тяжесть течения неспецифического язвенного колита зависит от обширности и выраженности поражения толстой кишки. Язвенный колит может поражать только несколько сантиметров дистального отдела прямой кишки, оставляя интактной толстую кишку на всем протяжении от гребешковой линии до червеобразного отростка включительно, а может поражать и любой другой участок толстой кишки на любом протяжении. Тяжесть заболевания увеличивается при смещении участка поражения кишки от проксимальных отделов к дистальным. Самым тяжелым заболеванием почти всегда является поражение прямой кишки. Местное лечение при поражении прямой кишки может несколько уменьшить тяжесть проявления заболевания.

У пациентов с язвенным колитом, ограниченным ректосигмоидным отделом толстой кишки, редко встречаются системные проявления заболевания, такие как лихорадка, снижение массы тела, интоксикация, тогда как при панколите системные проявления заболевания возникают практически всегда.
Поражение кишки при неспецифическом язвенном колите также может протекать совсем бессимптомно, но при этом могут быть ярко выражены системные проявления заболевания. Так, при склерозирующем холангите при гистологическом исследовании слизистой оболочки толстой кишки обнаруживают язвенный колит, который никак не проявлял себя клинически. С другой стороны, поражение кишки при язвенном колите с фульминантным (молниеносным) течением может перерасти в такое опасное для жизни осложнение, как токсический мегаколон.

4. Что может ожидать пациентов с первым приступом язвенного колита в будущем?

Биндером (Binder) и соавт. в Копенгагене было проведено проспективное популяци-онное исследование, посвященное прогнозу заболевания при неспецифическом язвенном колите. В первые годы заболевания приблизительно у 40 % пациентов ремиссия наблюдается каждый год. В последующие три (со 2-го по 4-й) года у 40-50 % пациентов возникает обострение заболевания каждый год, но эта цифра через 10 лет снижается до 30 %. Примерно 20 % пациентов в течение 10 лет подвергаются колон-эктомии и 30 % — в течение 25 лет. У приблизительно 1/4 пациентов возникает только единичный эпизод заболевания. После 5 лет только у 1 % пациентов сохраняется активная форма заболевания, и чем дольше пациент находится в состоянии ремиссии, тем меньше вероятность возникновения впоследствии обострений заболевания. Для поддержания ремиссии при неспецифическом язвенном колите показана длительная профилактическая терапия 5-аминосалицилатами (сульфасалазин, олсала-зин, мезаламин). В недавно проведенном исследовании продемонстрировано, что аза-тиоприн эффективен для поддержания ремиссии заболевания, достигнутой при проведении терапии стероидными гормонами и азатиоприном. Сходный эффект аза-тиоприна при болезни Крона был продемонстрирован 15 лет назад О’Донохью (O’Donoghue) и соавт.

5. Передается ли неспецифический язвенный колит по наследству?

В таблице представлена степень риска возникновения воспалительных заболеваний кишки (неспецифического язвенного колита и болезни Крона) для родственников первой ступени пациентов с неспецифическим язвенным колитом. Анализа данных риска возникновения заболевания у людей отдельных этнических групп, не относящихся к евреям, не производилось. Данные, приведенные здесь, должны рассматриваться как предварительные. Однако Вы можете их использовать для беседы с Вашими пациентами.

6. Существует ли взаимосвязь между курением и неспецифическим язвенным колитом? Следует ли пациентам с неспецифическим язвенным колитом бросать курить?

Популяционные исследования, проведенные во многих странах, выявили, что пациенты с неспецифическим язвенным колитом курят меньше, чем пациенты в соответствующей контрольной группе основной популяции. Риск развития язвенного колита у курильщиков по сравнению с некурящими составляет приблизительно 40 %. Еще более интересно, что у людей, куривших и бросивших курить, вероятность возникновения язвенного колита примерно в 1,7 раза больше, чем у никогда не куривших людей. Имеются многочисленные сообщения о том, что когда пациент с язвенным колитом, ранее бросивший курить, возобновляет курение, его состояние улучшается. Активные ингредиенты табачного дыма, влияющие на течение язвенного колита, выделены не были. Однако последние клинические исследования применения никотинового пластыря у пациентов, страдающих язвенным колитом, показали, что никотин может играть определенную роль в течении заболевания.
Пациентам, у которых заболевание началось после того, как они бросили курить, можно посоветовать возобновить курение. Конечно, сначала надо использовать проверенные методы лечения. Контрольные исследования применения никотиновых пластырей продемонстрировали значительное симптоматическое улучшение в группе обследуемых пациентов, но у большей части некурящих эта терапия вызвала нежелательные побочные эффекты.

7. Как лучше всего лечить пациентов с язвенным проктитом?

Язвенный проктит представляет собой заболевание, ограниченное только прямой кишкой, которое не распространяется выше 12-15 см от заднего прохода. Такая локализация заболевания лучше всего поддается местному лечению, к которому относятся различные суппозитории, пены и клизмы. Для местного лечения язвенного проктита с хорошим эффектом применяются гидрокортизон и 5-аминосалицилаты.
Будесонид, патентованный препарат для местного лечения, который на 100 % мета-болизируется в печени, скоро поступит на американский рынок. Лучше всего раздраженной стенкой прямой кишки переносится гидрокортизоновая пена (Cortifoam), которая применяется в стандартной дозе 100 мг гидрокортизона на ночь. Также для местного лечения пациентов с язвенным проктитом используется гидрокортизоновая клизма (Cortenema; в дозе 100 мг гидрокортизона). Такая клизма очень эффективна, если удается удерживать ее длительное время. Клизмы и суппозитории, содержащие 5-АСК (Rowasa), применяются при стероидрезистентных язвенных проктитах, хотя они очень дороги и иногда могут вызывать парадоксальное обострение заболевания. Для поддержания ремиссии оральные 5-аминосалицилаты (сульфасалазин, мезала-мин, олсалазин) и ректальные 5-аминосалицилаты следует принимать независимо друг от друга.
У пациентов с часто повторяющимися обострениями язвенного проктита и редкими случаями устойчивых к местной терапии проктитов возникает необходимость в общем лечении, которое включает пероральный прием преднизолона в дозе 40-60 мг ежедневно до достижения ремиссии. Однако следует использовать все возможности местного лечения язвенного проктита, прежде чем назначить преднизолон. Биддл (Biddle) и соавт. сообщили о том, что длительное использование Rowasa на ночь (до 30-40 нед) у 80 % пациентов с резистентным проктитом привело к стойкой ремиссии.

8. Какая тактика является наилучшей для лечения обострений язвенного колита?

Начинать лечение необходимо с 5-аминосалицилатов. Эти препараты следует отнести к препаратам выбора, если состояние пациента не тяжелое, если пациент не принимал ранее этих препаратов или при их приеме отмечался хороший эффект. При неспецифическом язвенном колите легкой и средней степени тяжести такое лечение приводит к ремиссии по крайней мере в 50 % случаев. Добавление преднизолона per os приводит к ремиссии в 90 % случаев. В дальнейшем при развитии новых приступов заболевания эффект от такого лечения уже хуже. Сульфасалазин следует назначать 3-5 дней в дробных дозах по 3-5 г ежедневно. Чтобы уменьшить тошноту, необходимо начинать введение сульфасалазина с небольших доз, постепенно их увеличивая. У пациентов с высокой чувствительностью к сульфапрепаратам или не переносящих сульфасалазин по другим причинам следует применять олсалазин (до 4 г в день) или мезаламин до 4,8 г в день.

9. В каких случаях для лечения язвенного колита применяют преднизолон?

Преднизолон назначают в начальной дозе 40-60 мг в день, если при лечении 5-ами-носалицилатами в течение 1-2 нед отсутствует заметное улучшение состояния пациентов. Такие высокие дозы преднизолона следует использовать до тех пор, пока улучшение не достигнет своего плато или не наступит полная ремиссия. При этом у пациентов, у которых отмечается хороший эффект от такого лечения, дозу преднизолона следует уменьшить до 5 мг в неделю и параллельно продолжать (или начинать) принимать 5-аминосалицилаты. У пациентов с недостаточным эффектом от лечения сте-роидными гормонами проводится постепенная отмена преднизолона в течение нескольких недель или месяцев. При этом, пока дозу преднизолона снижают, прием 5-аминосалицилатов следует продолжать в терапевтических дозах. Пациентам с заболеванием средней тяжести необходимо назначить преднизолон per os, как это было описано выше, или госпитализировать их для проведения парентеральной стероидной терапии в зависимости от их состояния. На тяжесть заболевания и необходимость госпитализации в стационар указывают следующие признаки: диарея более 10 раз в день, болезненность живота при пальпации, парез кишки, лихорадка, тахикардия, анемия и лейкоцитоз. При парентеральной стероидной терапии применяются внутривенное введение гидрокортизона в дозе 300-400 мг в день или ме-тилпреднизолона в дозе 40-60 мг в день. При этом препараты лучше всего вводить в виде продолжительных инфузий, а не дробно. Пациентов, которые уже получали сте-роидную терапию (в прошлом месяце), лучше всего лечить с помощью внутривенного введения АКТГ в дозе 80-120 ЕД/сут. У голодных пациентов и при отсутствии у них пареза кишки следует применять бесшлаковую диету, которая обеспечит организм жирными кислотами с короткой цепочкой, которые являются более предпочтительными для толстой кишки в качестве метаболического топлива.

10. Какова должна быть тактика врачей в тех случаях, когда состояние пациента, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, ухудшается?

Если в течение 5-7 дней лечения состояние пациентов не улучшается, при проводимых дважды в день осмотрах выявляются клинические признаки утяжеления заболевания, наблюдается ухудшение лабораторных показателей или при проводимой ежедневно рентгеноскопии отмечается увеличение дилатации толстой кишки, показана экстренная колэктомия. Возникновение газовой тени в виде «ряби», или «булыжной мостовой», при рентгеноскопии живота указывает на пенетрацию язвы в мышечный слой стенки кишки и угрожающую перфорацию (см. рисунок). Пациенты с молниеносным тяжелым колитом обязательно должны быть осмотрены хирургом и терапевтом. Применение высоких доз стероидных гормонов внутривенно свыше

10 дней не имеет значительных преимуществ и приводит к увеличению риска развития осложнений. Назначение таким пациентам циклоспорина может уберечь их от колэктомии, хотя циклоспорин пока еще проходит клинические испытания и его следует применять только при наличии значительного опыта работы с этим препаратом. Если у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, на фоне внутривенного введения стероидных гормонов прекращаются кровотечение, боли в животе, диарея, вновь появляется аппетит и улучшаются лабораторные показатели, можно переходить на пероральный прием преднизолона и 5-аминосалицилатов. Для того чтобы избежать резкого изменения концентрации препаратов в организме, что может привести к ухудшению состояния здоровья, в течение одного дня можно сочетать пероральное и внутривенное введение стероидных гормонов. Доза преднизолона должна снижаться постепенно с недельным интервалом (60-40-30-25-20-17,5-15-12,5-10-7,5-5-2,5-0 мг).

11. Как можно предотвратить обострение неспецифического язвенного колита?

Многими проспективными контролируемыми исследованиями документально подтверждена эффективность использования 5-аминосалицилатов для поддержания ремиссии при неспецифическом язвенном колите. Эффективность сульфасалазина в дозе 2 г в день для профилактики рецидива заболевания проявляется даже по прошествии целого года с момента обострения. Для снижения частоты рецидивов у пациентов с хроническим неспецифическим язвенным колитом показано назначение олса-лазина (1-3 г в день), мезаламина (Asacol, 0,8-4,8 г в день) или Pentasa (1,5-4 г в день). Пациентам, не имеющим аллергии к сульфасодержащим препаратам и не обладающим толерантностью к ним, предпочтительнее назначать сульфасалазин, потому что он дешевле, чем другие более новые препараты из этой группы. Недавно проведенные проспективные контролируемые исследования показали, что длительное использование азатиоприна эффективно для предотвращения развития обострений колита у тех пациентов, у которых ремиссия была достигнута при использовании сочетания преднизолона и азатиоприна.

12. В каких случаях пациенты с неспецифическим язвенным колитом нуждаются в госпитализации?

Пациентов с тяжелым неспецифическим язвенным колитом (см. вопрос 3) необходимо госпитализировать для консервативного лечения с использованием парентерального введения стероидных гормонов или для хирургического вмешательства. Выраженная болезненность при пальпации живота у пациентов, чей живот до сих пор оставался безболезненным, может быть признаком того, что поражение кишки стало трансмуральным. В то же время при более легком течении заболевания у пациентов, у которых сохранился аппетит, нет нарушения жизненно важных функций организма, живот при пальпации безболезненный и отсутствует лейкоцитоз, нет показаний для госпитализации в стационар. Эти пациенты могут безопасно лечиться дома с ежедневными осмотрами врачом.

13. Что является показанием для выполнения колэктомии?

При остром неспецифическом язвенном колите отсутствие объективного улучшения после 5-7 дней интенсивной терапии высокими дозами стероидных гормонов является показанием для оперативного лечения. При этом состояние больного может не ухудшаться, но важно то, что при проведении интенсивного лечения нет никакого положительного эффекта. Перфорация толстой кишки увеличивает риск наступления летального исхода после колэктомии по крайней мере в 4 раза. Показанием для выполнения колэктомии является также прогрессирующая дилатация поперечной и восходящей ободочной кишки (по данным ежедневной рентгеноскопии), а также появление симптома «булыжной мостовой», характеризующего пенетрацию язв. В таких случаях при прогрессирующей дилатации толстой кишки диарея может уменьшаться. Реже показанием для выполнения является наличие тяжелого, не прекращающегося кровотечения, при котором чаще всего бывает необходима тотальная колэк-томия, включая прямую кишку.
Часто приходится выполнять колэктомию у гормональнозависимых или гормональнорезистентных пациентов с 8-10-летней продолжительностью заболевания, так как у них впоследствии повышается риск развития рака толстой кишки. Почти все такие пациенты после операции чувствуют себя значительно лучше, одновременно избавившись и от пораженной толстой кишки, и от необходимости принимать стероид-ные гормоны.

14. Могут ли иммуносупрессанты при неспецифическом язвенном колите помочь избежать оперативного лечения?

Иммуносупрессанты азатиоприн и меркаптопурин более широко используются для лечения болезни Крона, а не неспецифического язвенного колита. Сейчас стали появляться единичные сообщения о применении этих препаратов для лечения язвенного колита. Проспективные клинические исследования показали, что азатиоприн эффективен для поддержания ремиссии при язвенном колите, достигнутой при использовании этого препарата. Чаще всего азатиоприн применяют в случаях гормонально-резистентного и гормональнозависимого неспецифического язвенного колита, ограниченного ректосигмоидным отделом толстой кишки. Существует мнение, что его использование позволяет уменьшить дозу стероидных гормонов и продолжительность их приема. Для азатиоприна и 6-меркаптопурина характерно проявление положительного эффекта только через 1-4 мес от начала их приема, поэтому при тяжелом или молниеносном течении заболевания их прием нецелесообразен. Существует мнение, что у этих препаратов имеется определенный онкогенный потенциал, однако при широком их использовании при аутоиммунных заболеваниях не отмечено явного повышения развития злокачественных опухолей.
В последнее время считается, что циклоспорин нередко помогает избавить пациентов с тяжелым колитом от неминуемой колэктомии. Его использование в такой ситуации необходимо сочетать с постоянным контролем концентрации препарата в крови и внимательным наблюдением терапевта и хирурга за состоянием пациента.

15. Насколько эффективна тотальная колэктомия с низведением кишки и формированием подвздошно-прямокишечного кармана по сравнению с наложением илеостомии?

Тотальная колэктомия с формированием подвздошно-прямокишечного кармана является операцией выбора у молодых пациентов с молниеносным течением неспецифического язвенного колита, резистентного к консервативной терапии. Смертность в результате такой операции в большинстве клиник составляет менее 1 %, а в клинике Мэйо (Мауо) — 0,015 %. Среди осложнений этой операции чаще всего встречается воспаление сформированного кармана. По последним данным, его частота достигает 50 % и значительно увеличивает продолжительность послеоперационного периода. Однако это осложнение бывает персистирующим, устойчивым к медикаментозному лечению не более чем у 10 % пациентов. Релапаротомия для устранения кармана и наложения илеостомы требуется менее чем у 3 % пациентов.

В целом функциональный результат операции с формированием подвздошно-прямокишечного кармана очень хороший. Частота стула у пациентов моложе 50 лет после операции составляет в среднем 6 раз в день: в дневное время у 33 % женщин и 14 % мужчин, в ночное время у 56 % женщин и 44 % мужчин. Более 80 % пациентов вполне удовлетворены результатами операции и почти никто из них не хотел бы возвращаться к абдоминальной илеостомии.
Для пациентов старше 50 лет, которые хотели бы как можно быстрее поправиться и вернуться к нормальной жизни, но для которых не так важен внешний вид их тела, операцией выбора является илеостомия по Бруку (Brooke). Эта операция отличается высокой эффективностью и малым количеством осложнений. Также эта операция показана пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

16. Насколько велик риск развития рака толстой кишки при неспецифическом язвенном колите?

По имеющимся данным, риск развития рака толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом увеличивается на 50 % и более в течение 20 лет заболевания. Эта цифра зависит от продолжительности заболевания и тяжести и обширности поражения кишки. Если поражение не распространяется проксимальнее селезеночного изгиба ободочной кишки, риск развития рака гораздо ниже, чем при панко-лите. Считается, что рак толстой кишки при левостороннем ее поражении развивается в среднем на десять лет позже, чем при панколите.
Наиболее точная оценка риска развития рака толстой кишки при неспецифическом язвенном колите была дана на материале популяционного европейского исследования, опубликованного в Копенгагене. Оно было основано на динамическом наблюдении пациентов с неспецифическим язвенным колитом (охват — 99,9 %) в среднем в течение 11,7 лет. Было выявлено, что совокупный риск развития рака толстой кишки за 25 лет болезни составляет 3,1 %, но он не отличается от такового в соответствующей популяции. Следует отметить, что совокупная частота выполнения колэктомии в этой популяции составляет 32,4 % за 25 лет.

17. Существует ли какая-либо другая возможность снижения вероятности развития рака толстой кишки, кроме выполнения резекции толстой кишки или тотальной колэктомии?

На этот счет существуют различные мнения, но большинство гастроэнтерологов в США считают, что наилучшим способом избежать инкурабельного рака толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом является проведение регулярных контрольных колоноскопий с множественными биопсиями слизистой оболочки. При исследовании, проведенном в Lahey Clinic, было установлено, что если в начале наблюдения во время биопсии у пациента с неспецифическим язвенным колитом обнаруживается высоко- или низкодифференцированная дисплазия, то при следующей контрольной биопсии в большом количестве случаев (у 7 из 18 пациентов) выявляется рак. В связи с этим в настоящее время существуют рекомендации в случае обнаружения дисплазии при первой колоноскопий сразу выполнять колэк-томию. Выявление дисплазии при колоноскопических осмотрах не сразу обычно связывают с риском обнаружения рака при дальнейшем обследовании, хотя среди 213 обследованных пациентов было 6 таких случаев. Наконец, среди 175 пациентов, у которых во время колоноскопий была выявлена дисплазия, у 2 развился рак, но они по разным причинам выпали из программы динамического наблюдения еще до обнаружения рака. На основе этого исследования можно сделать несколько важных выводов:
1. Регулярное колоноскопическое наблюдение не может абсолютно гарантировать предотвращение развития рака толстой кишки.
2. Для того чтобы эта программа была эффективной, она должна пользоваться доверием и со стороны врача, и со стороны пациента, и выявление дисплазии должно побуждать их к активным действиям.
3. Колоноскопическое обследование тяжело переносимая и дорогостоящая процедура.
4. Прежде чем прибегать к каким-либо активным мерам при обнаружении дисплазии, необходимо получить консультацию у опытного патолога.

18. Насколько опасны внекишечные проявления неспецифического язвенного колита?

Так называемые малые внекишечные проявления неспецифического язвенного колита (афтозный стоматит, периферические артралгии, узловатая эритема) встречаются достаточно часто (в 20-50 % случаев) и, как правило, не требуют какого-либо другого лечения, кроме того, которое проводится по поводу основного заболевания. К так называемым большим внекишечным проявлениям неспецифического язвенного колита относятся сакроилеит, анкилозирующий спондилит, поражения глаз (увеит и эписклерит), гангренозная пиодермия и склерозирующий холангит. Сакроилеит обнаруживают при рентгенографии примерно у 10 % пациентов с неспецифическим язвенным колитом. Нередко он может протекать бессимптомно, и приблизительно у 1-2 % пациентов он прогрессирует в спондилит. Спондилит на 3-5 % чаще встречается у пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями кишки, и при этом часто можно обнаружить в крови HLA-B27 лимфоцитарный антиген. Активность сакроилеита и спондилита при этом обычно не связана с обострениями неспецифического язвенного колита.
Поражение глаз и гангренозная пиодермия встречаются редко, примерно у 2 % пациентов с неспецифическим язвенным колитом. Увеит проявляется болью, фотофобией, замутнением зрения (ощущение пелены перед глазами) и требует немедленного вмешательства для предотвращения рубцевания и падения зрения. У эписклерита обычно более доброкачественное течение и он хорошо поддается местной терапии кортикостероидными гормонами. Гангренозная пиодермия наблюдается примерно у 1-2 % пациентов с неспецифическим язвенным колитом, лечению поддается с большим трудом и, как правило, не зависит от активности колита.
Склерозирующий холангит у пациентов с неспецифическим язвенным колитом также не связан с тяжестью и обширностью поражения кишки. Нередко прогрессирующая печеночная недостаточность, вызванная склерозирующим холангитом, наблюдается у пациентов с минимальными проявлениями колита или даже развивается после колэктомии. Это заболевание встречается примерно у 5 % американцев и может поражать любой участок желчевыводящей системы от внутридольковых желчных протоков и до общего желчного протока. Склерозирующий холангит занимает второе место среди заболеваний, приводящих к ортотопической трансплантации печени в США, и нередко при этом не существует других эффективных консервативных и оперативных методов лечения этого заболевания.

19. Какую роль в лечении пациентов с неспецифическим язвенным колитом играет диетотерапия?

Пациенты с панколитом часто страдают от недостаточного питания, что выражается в снижении массы тела, гипоальбуминемии и анемии. При неспецифическом язвенном колите происходит значительная потеря сывороточного белка и гемоглобина через воспаленную стенку кишки. Уменьшение приема пищи объясняется анорексией, болями в животе и диареей. Однако в отличие от болезни Крона, при которой для достижения ремиссии заболевания показаны парентеральное и энтеральное питание, при неспецифическом язвенном колите не удалось выявить положительного эффекта при применении тотального парентерального питания или элементной диеты. Тем не менее адекватное питание пациентов с неспецифическим язвенным колитом очень важно, особенно для растущих детей, которым необходим излишек калорий для поддержания роста организма, компенсации и восстановления нарушенных функций организма, страдающих в результате длительно протекающего заболевания. Для этой цели часто с хорошим эффектом используют дополнительное питание в ночное время через назогастральный зонд.
Пациенты с неспецифическим язвенным колитом часто задают вопрос о том, какой диеты им лучше всего придерживаться при их заболевании. К сожалению, никаких специальных рекомендаций относительно питания таких пациентов не существует, кроме исключения из рациона пациентов с недостаточностью лактазы молока и молочных продуктов. Пациентам, страдающим диареей, не следует употреблять продукты с послабляющим действием, такие как кофеин, алкоголь, красный перец, свежие вишни, сливы и чернослив. Пациенты, страдающие запорами и активным проктитом, могут добавлять в рацион отруби.

Клиническое наблюдение лечения больного раком прямой кишки, возникшим на фоне неспецифического язвенного колита Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Барсуков Ю. А., Алиев В. А., Атрощенко А. О., Татаев И. Ш., Мазуров С. Т., Овчинникова А. И.

В клиническом наблюдении продемонстрировано успешное лечение молодой пациентки, длительно страдающей (более 15 лет) тяжелой формой неспецифического язвенного колита (НЯК), у которой была диагностирована злокачественная опухоль прямой кишки. Больной выполнено нестандартное хирургическое вмешательство, при этом соблюдены все онкологические принципы лечения как рака прямой кишки , так и НЯК. Больной выполнена субтотальная колоэктомия с демукозацией анального канала, удалением прямой кишки, нисходящей ободочной, поперечной и 2/3 восходящей ободочной кишки. Выполнен реконструктивный этап, включающий формирование первичного колоанального анастомоза c оставшейся частью восходящей ободочной кишки. Течение послеоперационного периода гладкое. Учитывая стадию заболевания (Т3N1M0), в течение 6 мес проведена адъювантная полихимиотерапия по схеме XELOX на фоне 2 курсов профилактического лечения 5-аминосалициловой кислотой. В течение 2 лет наблюдения данных за прогрессирование основного заболевания и язвенного колита не выявлено. После проведенной электростимуляции мышц тазового дна частота стула сократилась до 3-4 раз в сут, больная полностью реабилитирована в социальном и трудовом аспектах.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Барсуков Ю.А., Алиев В.А., Атрощенко А.О., Татаев И.Ш., Мазуров С.Т., Овчинникова А.И.,

Treatment tactics in patient with rectal cancer complicating ulcerative colitis

A successful treatment of a young patient with a 15-year anamnesis of ulcerative colitis, who has been diagnosed with rectal cancer, is presented in this case report. A non-standard surgical intervention has been performed following all principles of oncologic surgery. A subtotal colectomy has been performed with ultra-low anterior resection of rectum. Ascendoanal anastomosis has been performed forming the neorectum. There were no complications in postoperative period. Considering disease stage (T3N1M0) adjuvant XELOX was administered for 6 months along with 2 cycles of prophylactic treatment with 5-aminosalycilic acid. During 2-years follow-up there are no signs of rectal cancer and ulcerative colitis progression. After pelvic electrostimulation defecation frequency decreased to 3-4 times per day, a patient has complete social rehabilitation.

Текст научной работы на тему «Клиническое наблюдение лечения больного раком прямой кишки, возникшим на фоне неспецифического язвенного колита»

Клиническое наблюдение лечения больного раком прямой кишки, возникшим на фоне неспецифического язвенного колита

Ю.А. Барсуков, В.А. Алиев, А.О. Атрощенко, И.Ш. Татаев, С.Т. Мазуров, А.И. Овчинникова

ФГБУ«РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва

Контакты: Анна Ивановна Овчинникова [email protected]

В клиническом наблюдении продемонстрировано успешное лечение молодой пациентки, длительно страдающей (более 15 лет) тяжелой формой неспецифического язвенного колита (НЯК), у которой была диагностирована злокачественная опухоль прямой кишки. Больной выполнено нестандартное хирургическое вмешательство, при этом соблюдены все онкологические принципы лечения как рака прямой кишки, так и НЯК. Больной выполнена субтотальная колоэктомия с демукозацией анального канала, удалением прямой кишки, нисходящей ободочной, поперечной и 2/3 восходящей ободочной кишки. Выполнен реконструктивный этап, включающий формирование первичного колоанального анастомоза с оставшейся частью восходящей ободочной кишки. Течение послеоперационного периода гладкое. Учитывая стадию заболевания (Т3Ш1М0), в течение 6мес проведена адъювантная полихимиотерапия по схеме ХЕЮХна фоне 2 курсов профилактического лечения 5-аминосалициловой кислотой. В течение 2лет наблюдения данных за прогрессирование основного заболевания и язвенного колита не выявлено. После проведенной электростимуляции мышц тазового дна частота стула сократилась до 3—4раз в сут, больная полностью реабилитирована в социальном и трудовом аспектах.

Ключевые слова: рак прямой кишки, неспецифический язвенный колит, брюшно-анальная резекция, неоректум, хирургическое лечение, комплексное лечение

Treatment tactics in patient with rectal cancer complicating ulcerative colitis

Yu.A. Barsukov, V.A. Aliyev, A.O. Atroshchenko, I.Sh. Tatayev, S.T. Mazurov, A.I. Ovchinnikova

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

A successful treatment of a young patient with a 15-year anamnesis of ulcerative colitis, who has been diagnosed with rectal cancer, is presented in this case report. A non-standard surgical intervention has been performed following all principles of oncologic surgery. A subtotal colectomy has been performed with ultra-low anterior resection of rectum. Ascendoanal anastomosis has been performed forming the neorectum. There were no complications in postoperative period. Considering disease stage (T3N1M0) adjuvant XELOX was administered for 6 months along with 2 cycles of prophylactic treatment with 5-aminosalycilic acid. During 2-years follow-up there are no signs of rectal cancer and ulcerative colitis progression. After pelvic electrostimulation defecation frequency decreased to 3—4 times per day, a patient has complete social rehabilitation.

Key words: rectal cancer, ulcerative colitis, ultra-low anterior resection with coloanal anastomosis, neorectum, surgery, combined treatment

Рак прямой кишки (РПК) — одно из самых распространенных злокачественных заболеваний не только в России, но и во всем мире, и составляет 4—6 % всех злокачественных опухолей человека. Отмечается рост заболеваемости РПК, наиболее выраженный в экономически развитых странах. По данным статистики по Москве и Московской области, колоректальный рак занимает 2-е место в структуре онкологической заболеваемости [1]. Как и для большинства злокачественных опухолей, точные причины возникновения РПК неизвестны. Аденоматозные полипы — это доброкачественные новообразования, относящиеся к предраковым заболеванием. Облигатные — только ворсинчатые. По гистологическому строению аденоматозные полипы делят на железистые (тубулярные), ворсинчатые (папиллярные) и смешанные (тубулярно-папиллярные). Большинство ворсинчатых полипов имеют широкое основание, они подвергаются злокачественному перерождению в 3 раза чаще, чем железистые. Причем если одиночные

полипы не очень опасны, то диффузный полипоз приводит к развитию рака практически в 100 % случаев. До 90 % ворсинчатых опухолей могут перерождаться в рак [2].

К заболеваниям, на фоне которых часто возникает РПК, относят неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) [3]. НЯК — хроническое рецидивирующее аутоиммунное воспалительное заболевание слизистой оболочки ободочной и прямой кишки неясной этиологии, характеризующееся геморрагическим, гнойным воспалением и развитием местных и системных осложнений. В острой стадии развития язвенного колита отмечаются экссудативный отек и полнокровие слизистой оболочки с утолщением и сглаженностью складок. По мере развития воспалительного процесса нарастает деструкция слизистой оболочки кишки, в результате чего образуются изъязвления, проникающие лишь до подслизистого или, реже, до мышечного слоя. Для хронического язвен-

ного колита характерно наличие псевдополипов (воспалительных полипов). Они представляют собой островки слизистой оболочки, сохранившейся при ее разрушении, или же конгломерат, образовавшийся вследствие избыточной регенерации железистого эпителия. Чаще всего (до 90 % случаев) при НЯК поражается прямая кишка.

При тяжелом хроническом течении НЯК кишка укорачивается, просвет ее сужается, гаустры исчезают. Мышечная оболочка обычно не вовлекается в воспалительный процесс, образование стриктур для язвенного колита не характерно. Интенсивность воспаления в разных сегментах может быть различной; изменения постепенно переходят в нормальную слизистую оболочку, при этом трудно определить четкую границу. Современная клиническая классификация язвенного колита учитывает распространенность процесса, выраженность клинических и эндоскопических проявлений, характер течения заболевания. По протяженности процесса различают: 1) дистальный колит (в виде проктита или проктосигмоидита); 2) левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого изгиба); 3) тотальный колит (поражение всей ободочной кишки с вовлечением в патологический процесс в ряде случаев терминального отрезка подвздошной кишки) [4].

Для клинической картины НЯК характерны местные симптомы (кишечные кровотечения, диарея, запоры, боли в животе, тенезмы) и общие проявления токсемии (лихорадка, снижение массы тела, тошнота, рвота, слабость и др.). В клинической картине больных проктитом и проктосигмоидитом очень часто манифестирует не диарея, а запор и ложные позывы к дефекации с выделением свежей крови, слизи и гноя, тенезмы. При НЯК наблюдаются как местные, так и системные осложнения. Одними из грозных осложнений НЯК, приводящих к летальным исходам, являются перфорации толстой кишки, острая токсическая дилатация толстой кишки (токсический мегаколон), массивные кишечные кровотечения. Возникновение рака толстой кишки на фоне хронического течения НЯК является серьезным осложнением, причем риск развития рака толстой кишки на фоне НЯК возрастает при длительном его течении (более 10 лет), особенно если колит развился в молодом возрасте (рис. 1).

Внекишечные проявления (системные осложнения) при НЯК встречаются довольно редко, среди них характерно поражение печени, слизистой оболочки полости рта, кожи, суставов.

Поражение печени и желчных путей проявляются склерозирующим холангитом. Частота поражения печени достигает 50—72 %. Нарушение обмена холестерина, желчных кислот, фосфолипидов способствует формированию желчнокаменной болезни, наблюдающейся у 12 % больных НЯК. Второе по частоте внекишечное проявление НЯК — поражение суставов, встречающееся в 7—16 % случаев. Артриты возникают в самом начале

заболевания одновременно с поражением кишечника или даже предшествуют ему. Анкилозирующий спондилит, сакроилеит обычно сочетаются с полиартритами. Они могут протекать бессимптомно и выявляются при рентгенографии. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов у таких больных ухудшает течение основного заболевания. Для тяжелых форм НЯК также характерно поражение слизистой оболочки полости рта, которое выявляют у 15 % больных, поражение глаз наблюдается главным образом при длительном течении НЯК, в том числе в период ремиссии, и встречается у 1,2—3,5 % больных [4, 5].

Дифференциальная диагностика НЯК сложна и, как правило, проводится с БК (рис. 2). При НЯК поражается только толстая кишка, патологический процесс при этом распространяется только на слизистый и подслизистый слои, отсутствует образование свищей. При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного такта, поражение прямой кишки отмечается крайне редко. При БК чаще всего поражаются все стенки ободочной кишки с образованием кишечных свищей [6].

Рис. 1. Рак ободочной кишки, Рис. 2. Изменение слизистой кишки развившийся на фоне НЯК при БК («булыжная мостовая»)

НЯК протекает длительное время, до 10—15 лет, имеет хроническое течение с ремиссиями по 2—3 года. Больные постоянно принимают препараты 5-амино-салициловой кислоты (5-АСК) и ее производные. Механизм действия данной группы препаратов основан на противоспалительном и антиоксидантном эффекте, кроме того, они оказывают антибактериальное действие в отношении некоторых кокков и кишечной палочки. При отсутствии их эффективности необходимо использовать кортикостероиды [7].

Лечение НЯК при осложненном течении только хирургическое. Объем хирургического вмешательства, как правило, — колопроктэктомия. Она полностью устраняет болезнь и риск развития рака в ободочной или прямой кишке. Однако такая операция приводит к созданию постоянной илеостомы по Бруку (выведение конца оставшейся части тонкой кишки на переднюю брюшную стенку), т. е. необходимость пожизненного использования калоприемников. Существует другой вариант хирургического вмешательства — это тотальная

Рис. 3. Видеоколоноскопия: а — левые отделы ободочной кишки (НЯК в стадии ремиссии); б — правые отделы ободочной кишки (неизмененная слизистая кишки)

колопроктэктомия с формированием континентной (резервуарной или удерживающей) илеостомы, схожей с илеостомией по Бруку; отличие состоит в том, что при ней создается внутренний резервуар. При этом конец кишки также проходит через переднюю брюшную стенку, но не требуется использование калоприемников. Вместо этого пациенты могут опорожнять внутренний резервуар 3—4 раза в день, вводя в него специальную трубку [8]. Оба метода хирургического лечения приводят к массивной потере питательных веществ и электролитов, к истощению больного и резкому снижению качества жизни пациента. В нашем наблюдении у молодой пациентки на фоне НЯК была диагностирована злокачественная опухоль прямой кишки.

Пациентка С., 48лет обратилась в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН с жалобами на кровянистые выделения при акте дефекации. Из анамнеза: страдает НЯК с 1985 г. (тяжелая форма), с ремиссиями до 4лет, лечилась месалазином, преднизолоном. Данное заболевание проявлялось жидким кровавым стулом. Несколько месяцев назад обратилась к врачу по месту жительства, где диагностирован РПК (аденокарцинома). Была направлена в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН для обследования и специального лечения. Больная обследована, использованы все основные методы диагностики: ректо-вагинальное исследование, ректороманоскопия, тотальная колоноскопия, ирригоскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, грудной полости и малого таза с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансная томография таза, маркеры РЭА, СА 19.9.

St. localis.: перианальная область не изменена, сфинктер тоничен, волевые сокращения сохранены, при паль-

цевом исследовании прямой кишки на расстоянии 8 см от ануса определяется полиповидное образование, размерами 1,2 х 1 см, стебельчатой формы, на узкой ножке. При ректороманоскопии и колоноскопии (рис. 3а, б) на расстоянии 12 см от переходной анальной складки определяется нижняя граница опухоли с экзофитным компонентом, с изъязвлением в центре. Опухоль циркулярная, подвижная вместе с кишкой, плотная. Рядом с опухолью определяются 3 мелких полиповидных образования полу-шаровидной формы до 0,5 см в диаметре. Выше опухоли, на расстоянии около 18 см от переходной анальной складки, определяются единичные аналогичные образования. В проксимальной трети сигмовидной кишки выявлено резкое сужение просвета, протяженностью около 10—15 см, за счет утолщения стенок кишки, вследствие хронического неспецифического колита. Слизистая прямой кишки, нисходящей и поперечной ободочной кишки истончена, покрыта множественными пете-хиями, перистальтика вялая. Слизистая слепой кишки и начального отдела восходящей ободочной кишки розовая, не отечная, гаустры сокращаются, признаков НЯК не выявлено. Выполнено гистологическое исследование опухоли, при котором обнаружены клетки умеренной степени дифференцировки.

По данным ирригоскопии, на уровне верхнеампулярного отдела по передней полуокружности определяется дефект наполнения округлой формы протяженностью до 8 см, суживающий просвет кишки до 0,8—1,2 см. Левые отделы и поперечная ободочная кишка ригидны, признаки хронического воспаления (НЯК) (рис. 4а, б).

По данным КТ с внутривенным контрастированием, отдаленных метастазов в печени нет, проявлений болезни в легких, в забрюшинных лимфатических узлах (ЛУ) не выявлено. По УЗИ в параректальной клетчатке выявлены увеличенные ЛУ до 1,5 см. Опухоль маркеронегативна (РЭА 0,2 нг/мл, СА 19-9 — 7,61 Ед/мл).

Рис. 4. Ирригограммы: а — обзорный снимок (НЯК); б — рак верхнеампулярного отдела

Больная консультирована гастроэнтерологами; специалистами из ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии» рекомендовано выполнение колопрокт-эктомии. Однако учитывая данные обследований, молодой возраст, ремиссию НЯК, отсутствие отдаленных метастазов в печени и легких, решено выполнить сфинктеросохраняющую операцию с максимальным удалением толстой кишки (субтотальная колопроктэктомия) с соблюдением всех онкологических принципов. С учетом отсутствия изменений слизистой в правых отделах ободочной кишки запланировано хирургическое вмешательство в объеме субтотальной колэктомии, брюшноанальной резекцией прямой кишки с формированием ас-цендоанального анастомоза (рис. 5а, б).

Демукозированный анальный канал

Рис. 5. Схематическое изображение операции: а — объем оперативного вмешательства (субтотальная колопроктэктомия); б — формирование асцендоанального анастомоза (неоректум)

Оперативное вмешательство в запланированном объеме успешно выполнено, произведена демукозация анального канала. После удаления 80 % толстой кишки выполнен пластический этап: произведена транспозиция слепой кишки вместе с сосудистой ножкой (а. &. V. ЕвосоНеа)

и низведение ее в анальный канал; сформирован первичный колоанальный анастомоз ручным способом (рис. 6).

Операция и ранний послеоперационный период протекали гладко. Кровопотеря составила 450 мл, время операции 2,5 ч. Малый таз и брюшная полость дренированы силиконовыми дренажами, которые были удалены на 6-7-е сутки. Колоанальный анастомоз состоятелен, стул был на 6-е сутки. Рана передней брюшной стенки зажила первичным натяжением.

Рис. 6. Первичный колоанальный анастомоз

Морфологическое исследование операционного материала: в слизистой оболочке толстой кишки (верхнеампулярный отдел) имеется опухоль 6 х 7 см, представлена разрастанием аденокарциномы умеренной степени диф-ференцировки, с изъявлением; опухоль прорастает все слои стенки кишки и врастает в прилежащую жировую клетчатку. В опухоли имеются зоны некроза с множественными раковыми эмболами в лимфатических щелях. На поверхности одного из полипов сигмовидной кишки — клетки аденокарциномы. В 8 из 14регионарных ЛУ обнаружены метастазы аденокарциномы кишечного типа. В 1 уплотнении жировой ткани (отсев) разрастание аденокарциномы.

Макроскопическая картина: наблюдается деструкция слизистой оболочки и образование изъязвления, проникающие лишь до подслизистого слоя. Имеются псевдополипы (воспалительные полипы), представляющие собой островки слизистой оболочки, сохранившейся при ее разрушении, или же конгломерат, образовавшийся вследствие избыточной регенерации железистого эпителия.

Микроскопическая картина: расширенные капилляры и геморрагии, образование язв в результате некроза эпителия и формирование крипт-абсцессов. Наблюдается уменьшение количества бокаловидных клеток, инфильтрация laminapropria лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами и эозинофилами. В подслизистом слое изменения выражены незначительно. По краям резекции прямой кишки элементов опухолевого роста не обнаружено.

Больной выставлен клинический диагноз первично-множественного синхронного заболевания, возникшего на фоне НЯК: рак верхнеампулярного отдела прямой кишки T3N2M0, рак сигмовидной кишки Tis. Учитывая стадию

заболевания, больной проведена адъювантная полихимиотерапия (ПХТ) в режиме ХЕЮХв течение 6 мес. С профилактической целью пациентке проведено 2 курса терапии месалазином. Через 1 мес после операции произведена элек-тромиостимуляция мышц тазового дна, в результате которой улучшилась континенция, выделение стула сократилось до 3—4 раз в сутки (на 14-й день после операции отмечалось недержание). Больная приспособилась к социально-бытовой жизни и полностью реабилитирована в обществе. Нами было выполнено контрольное исследование оставшейся части толстой кишки; при тугом наполнении контрастного вещества (бариевая взвесь) контурирова-лись слепая кишка и начальный отдел подвздошной кишки, создавая подобие прямой кишки («неоректум»). Сфинктер-ный аппарат удерживал бариевую взвесь (рис. 7).

Таким образом, продемонстрирован успешный опыт радикального лечения РПК, протекающего на фоне НЯК с преимущественным поражением левых отделов ободочной кишки. Было выполнено нестандартное оперативное вмешательство в объеме субтотальной колэктомии, брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием асцендоанального анастомоза, при этом соблюдены принципы как онкологического радикализма, так и лечения НЯК. Этот объем оперативного вмешательства не только избавил пациентку от болезни, но и улучшил качество ее жизни (отсутствие необходимости ношения калоприемника, а также массивной потери питательных веществ и электролитов). Это позволило применить в ранние сроки адъювантную ПХТ. Пациентка наблюдается в клинике более 2 лет без признаков прогрессирования РПК и НЯК.

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Вестник ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН 2010; 21:2(80)(прил. 1).

2. Лагошный А.Т. Современный подход к лечению аденом прямой и ободочной кишки. Дис. . кан,д. мед. наук. М., 1988. С. 29-34, 71-73.

3. Мухин Н.А. Внутренние болезни. Т. 2.

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 631-635.

4. Lochs H., Mayer M., Fleig W.E. et al. Gastroenterology 2000;118(2):264-73.

5. Sandborn WJ., Tremaine WJ., Wolf D.C. et al. Gastroenterology 1999;17(3):527-35.

6. Юхвидова Ж.М., Левитан M.X. Неспецифический язвенный колит. М.: Медицина, 1969.

7. Kornbluth A.A., Salomon P., Sacks H.S. et al. Meta-analysis of the effectiveness

of current drug therapy of ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol 1993;16(3):215-8.

8. Sandborn WJ. A critical review of cyclosporine therapy in inflammatory bowel disease. Inflam Bowel Dis 1995; 1:48-63.

Смотрите еще:

  • Жировик и гепариновая мазь Применение и полезные свойства гепариновой мази Состав гепариновой мази и как ее применять Данное лекарство было открыто в Америке в 1916 году ученым Джеем Маклином. Проводя опыты, ученый […]
  • Но шпа ребенку 4 года при боли в животе «Но-шпа»: расчет дозировки для детей и инструкция по применению при температуре, болях в животе Если не каждому, то многим известен препарат под названием Но-шпа. Правда большинство знает […]
  • История больного с гастритом ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф. И. О.: Анастасия Александровна Дата рождения: 26.02.2002 (12 лет) Место работы: школьница, лицей №11 Направлен: Городской детской больницей №5 Диагноз при поступлении: […]
  • Двенадцатиперстная кишка анатомия Двенадцатиперстная кишка Анатомия Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки, лежит на переднебоковой поверхности I, II, III поясничных позвонков, но может […]
  • Кисломолочные напитки при повышенной кислотности Все о пользе молочных продуктов при лечении гастрита О пользе молочных продуктов твердят нам с детской колыбели. Молоко богато кальцием и калием, магнием и фосфором, полиненасыщенными […]
  • Операция резекции прямой кишки «САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА» Государственный НаучныйЦентр Колопроктологии Ассоциация КолопроктологовРоссии […]