Операция при атрезии пищевода

Атрезия пищевода

Атрезия пищевода — врожденное недоразвитие пищевода с полным отсутствием физиологического просвета и эзофагеальной непроходимостью. Атрезия пищевода проявляется сразу после рождения ребенка ложной гиперсаливацией, нарушением дыхания, невозможностью приема пищи ввиду ее регургитации, вздутием или западением живота, развитием аспирационной пневмонии. Диагностика атрезии пищевода включает интраназальное зондирование пищевода, эзофагоскопию, бронхоскопию, рентгенографию грудной клетки и брюшной полости. Атрезия пищевода требует проведения экстренного оперативного вмешательства: торакотомии с закрытием свища и наложением прямого эзофагоэзофагоанастомоза или формирования гастростомы (эзофагостомы) и реконструктивной пластики пищевода.

Атрезия пищевода

Атрезия пищевода – врожденный порок развития с частичным отсутствием пищевода, представленным разобщенными между собой проксимальным и дистальным сегментами. Атрезия пищевода в педиатрии относится к наиболее тяжелым порокам, несовместимым с жизнью без раннего хирургического вмешательства. Атрезия пищевода наблюдается у 0,1-0,4% новорожденных (13,5% всех случаев пороков развития ЖКТ). Соотноше­ние мужского и женского пола среди больных с атрезией пищевода составляет 1:1.

Атрезия пищевода часто сочетается с врожденными порока­ми других органов и систем: атрезией хоан, пилоростенозом, агенезией желчного пузыря, синдромами VATER и VACTERL (пороками развития позвоночника, атрезией заднего прохода, ВПС, трахеопищеводным свищом, дисплазией лучевых костей, аномалиями почек, пороками развития конечностей). В 5% случаев атрезия пищевода сопутствует хро­мосомной патологией (синдрому Патау, Эдвардса или Дауна). До 30-40% новорожденных с атрезией пищевода имеют различную степень недоношенности и внутриутробную задержку развития. Течение беременности плодом с атрезией пищевода часто сопровождается угрозой выкидыша в I триместре и многоводием.

Причины атрезии пищевода

Возникновение атрезии связано с нарушениями формирования (закладки) пищевода на ранних стадиях (с 4 по 12 недели) внутриутробного развития плода. Пищевод и трахея, развиваются из одного общего зачатка – краниального отдела первичной кишки и в раннем эмбриогенезе сообщаются друг с другом. Атрезия пищевода может появиться в процессе их разделения при нарушении направ­ления и скорости роста трахеи и пищевода, неполной отшнуровке дыхательной трубки от пищевода и нарушении его питания, а также при неправильном процессе реканализации, который проходят все образования­ кишечной трубки.

Классификация атрезии пищевода

Атрезия пищевода может быть изолированной (без сообщения с трахеей) или свищевой (сочетаться с трахеопищеводным свищом). Основными формами данного порока являются:

  • атрезия со свищем между дистальным отделом пищевода и трахеей (85-90% случаев);
  • атрезия со свищем между проксимальным отделом пищевода и трахеей (0,8% случаев);
  • атрезия со свищем между обоими концами пищевода и трахеей (0,6 % случаев);
  • изолированная атрезия пищевода без свища (8%).

Возможно формирование трахеопищеводного свища без атрезии. При полном отсутствии пищевода говорят о его полной атрезии (аплазии).

Атрезия пищевода обычно располагается на уровне бифуркации трахеи. Отрезок пищевода, не соединенный свищевым ходом с трахеей, имеет слепой конец. При изолированной атрезии пищевода слепые концы его отрезков могут соприкасаться друг с другом или заходить один за другой. Размеры свищевых ходов могут быть различны.

Симптомы атрезии пищевода

Клинические симптомы атрезии пищевода проявляются уже в первые часы после рождения ребенка. Типичным признаком данного порока является непрекращающееся выделение обильной пенистой слюны изо рта и носа новорожденного (ложная гиперсаливация). В результате аспирации ребенком части слизи в трахею нарастают признаки нарушения дыхания: хрипы, приступы кашля, тахипноэ, одышка, цианоз, асфиксия. После повторного отсасывания слизи из носоглотки и трахеальной аспирации наступает временное улучшение, но вскоре пенистые выделения появляется вновь. Уже при первом кормлении ребенка грудью после 1-2 глотков наблюдается регургитация пищи: постоянное и немедленное срыгивание нествороженным молоком, рвота.

При сочетании атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищом возникает заброс содержимого желудка в дыхательные пути, и каждая попытка кормления вызывает у ребенка поперхивание и тяжелый приступообразный кашель с появлением цианоза и удушья. У части детей с атрезией и дистальным трахеопищеводным свищом отмечается вздутие живота, особенно в эпигастрии, за счет попадания воздуха через свищ в пищевод и желудок. При отсутствии дистального свища у ребенка с атрезией пищевода наблюдается запавший живот.

Повторяющаяся рвота при атрезии пищевода быстро приводит к обезвоживанию и истощению. Вдыхание новорожденным слизи и пищи часто вызывает развитие аспирационной пневмонии, сопровождающейся лихорадкой, нарастанием симптомов дыхательной недостаточности и летальным исходом.

Диагностика атрезии пищевода

Атрезия пищевода требует немедленной диагностики (в первые 12-24 часа после рождения) до развития аспирационной пневмонии. При малейшем подозрении на атрезию пищевода новорожденным с признаками дыхательных расстройств выполняют интраназальное зондирование пищевода с помощью резинового катетера. При атрезии зонд невозможно провести в желудок, он упирается в слепой конец пищевода или заворачивается и выходит обратно. В сомнительных случаях проводят пробу Элефанта с введением в пищевод через катетер порции воздуха, который при наличии атрезии с шумом выходит из носоглотки.

Иногда целесообразно выполнение эзофагоскопии и бронхоскопии, позволяющих устано­вить вид атрезии, визуализировать слепой конец пищевода, протяженность его проксимального сег­мента, наличие свищевого хода с трахеей и бронхами. Наличие дистального трахеопищеводного свища подтверждается интраоперационной эзофагоскопией через гастростому под контролем рентгена. Окончательно подтвердить диагноз атрезии помогают результаты рентгенографии с введением в пищевод рентгенконтрастного катетера.

На об­зорной рентгенограмме органов грудной клетки и брюшной полости при атрезии пищевода определяется его слепой проксимальный отрезок, наличие воздуха в желудке и кишечни­ке при дистальном трахеопищеводном свище, и отсутствие их газонаполнения при изолированной форме заболевания. Использование в диагностике атрезии пищевода бариевой взвеси крайне нежелательно из-за высокого риска респираторных осложнений и летального исхода.

При атрезии пищевода необходимо дифференцировать бессвищевую форму от свищевой, исключить стеноз пищевода, эзофагоспазм, врожденный пилоростеноз, изолированную трахеопищеводную фистулу, расщелину гортани и другие аномалии.

Лечение атрезии пищевода

Атрезия пищевода приводит к гибели ребенка в самые ранние сроки, и спасти ему жизнь можно только с помощью экстренной операции, выполненной не позднее 36 ч после рождения. Уже в родильном доме начинается комплексная предоперационная подготовка, заключающаяся в придании ребенку специальной позы, устраняющей рефлюкс желудочного сока через дистальный трахеопищеводный свищ; полное исключение кормления через рот; частую аспирацию слюны и слизи из полости рта, носоглотки и дыхательных путей; непрерывную ингаляцию увлажненного кислорода; проведение инфузионной, антибактериальной и симптоматической терапии. Если вес новорожденного составляет менее 2 кг, и атрезия пищевода сопровождается осложнениями или другими пороками развития, требуется дополнительная коррекция выявленных аномалий.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от формы ат­резии пищевода и состояния ребенка. При высоком риске радикальной операции ставится вопрос о формировании гастростомы для декомпрессии желудка. При атрезии пищевода с дистальным свищом и малом операци­онном риске (доношенности новорожденного, отсутствии у него тяжелых сочетанных пороков и внутричерепной родовой травмы) выполняется торакотомия с разделением свища, наложением прямого эзофагоэзофагоанастомоза «конец в конец». При диастазе между сегментами пищевода, превышающем 1,5 — 2 см, проводят двухэтапное оперативное вмешательство: формирование гастростомы и шейной эзофагостомы, а в последующем — экстраплевральную коррекцию атрезии с закрытием свища или реконструктивную пластику пищевода участком толстой кишки. В послеоперационном периоде показано продолжение начатой медикаментозной терапии.

В первую неделю после операции кормление производят через зонд; после проверки состоятельности анастомоза и при отсутствии осложнений ребенка начинают кормить через рот антирефлюксными смесями. Через 2-3 недели выполняют контрольную фиброэзофагогастроскопию или рентгенологическое исследование пищевода. При рубцовом стенозе (стриктурах), развивающемся после операции в 30-40% случаев, проводится эндоскопическое бужирование анастомоза.

Прогноз при атрезии пищевода

При запоздалой диагностике атрезии пищевода дети умирают от тяжелой аспирационной пневмонии. Прогноз при ранней хирургической коррекции неосложненных форм атрезии пищевода – благоприятный. При изолированной форме атрезии пищевода выживаемость составляет 90-100%, при наличии тяжелых сочетанных пороков и недоношенности – 30-50%.

Даже при успешно выполненной хирургической коррекции атрезии пищевода и относительно удовлетворительном трансэзофагеальном пассаже, нормальная моторика дистального участка пищевода полностью не восстанавливается. В течение года после операции по поводу атрезии пищевода ребенок находится под диспансерным наблюдением детского хирурга и детского гастроэнтеролога. При развитии дисфагии, нарушении проходимости пищевода, недостаточности кардии и гастроэзофагеальном рефлюксе показано дополнительное обследование.

Операция атрезии пищевода

Частота врожденных аномалий развития пищевода составляет 1:1000 новорожденных.

Атрезия — полное отсутствие просвета пищевода на каком-либо участке или на всем его протяжении, при котором необходима операция атрезии пищевода Атрезия в 40% случаев сочетается с другими пороками развития. В первые часы и дни у новорожденных отмечают по­стоянное выделение слюны и слизи изо рта и носа, могут возникать силь­ный кашель, одышка и цианоз в результате аспирации содержимого пище­вода в дыхательные пути. С началом кормления ребенок срыгивает нествороженное молоко.

Стеноз пищевода — ещё одна аномалия, требующая проведения операции. Он может развиться в результате гипертрофии мышечной оболочки, наличия в стенке пищевода фиброзного или хрящевого кольца, образования слизистой оболочкой тонких мембран (внутренние стенозы) или сдавления пищевода извне кистами, аномальными сосудами. Небольшие стенозы дли­тельное время протекают бессимптомно и проявляются дисфагией лишь при приеме грубой пищи. При выраженном стенозе отмечаются дисфагия, срыгивание во время и после еды, расширение пищевода.

Врожденные бронхопищеводные и пищеводно-трахеальные свищи см. «Пищеводно-трахеальные свищи&quot — также устраняются путем операции на пищеводе.

Удвоение пищевода — редкая аномалия. Просвет второго, аномального пищевода может иметь сообщение с основным каналом пищевода, иногда он полностью заполнен секретом, выделяемым слизистой оболочкой. Ано­мальная трубка может быть полностью замкнута, тогда она имеет вид кист, которые могут сообщаться с трахеей или бронхом. По мере роста кист раз­виваются симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей. При этом у больных появляются дисфагия, кашель, одышка.

Врожденная халазия пищевода(недостаточность кардии) — следствие недоразвития нервно-мышечного аппарата нижнего пищеводного сфинктера или вы­прямления угла Гиса. Клиническая картина аналогична проявлениям врож­денного короткого пищевода.

Врожденный короткий пищевод — порок развития, при котором часть же­лудка оказывается расположенной выше диафрагмы. Клиническая картина обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пи-щеводным рефлюксом. После кормления у детей возникают срыгивания, рвота (иногда с примесью крови в результате развития эзофагита).

Диагностика врожденных аномалиий, требующих операции на пищеводе

Диагноз врожденной аномалии у новорожденных устанавливают при вве­дении в пищевод (по тонкому катетеру) небольшого количества подкрашен­ного изотонического раствора. В случае атрезии жидкость тотчас выделяется наружу, а при пишеводно-трахеальном свище попадает в трахею и вызы­вает кашель. Для уточнения характера порока производят рентгенологиче­ское исследование, при котором в просвет пищевода вводят 1—2 мл йодолипола, что позволяет обнаружить слепой конец пищевода, уровень его рас­положения, протяженность и степень сужения, наличие сообщения просве­та пищевода с бронхами или трахеей.

При удвоении пищевода отмечают дополнительную тень с четкими кон­турами, примыкающую к тени средостения и оттесняющую пищевод. При коротком пищеводе часть желудка расположена выше диафрагмы. Недоста­точность нижнего пищеводного сфинктера проявляется желудочно-пище-водным рефлюксом контрастного вещества во время рентгенологического исследования.

Главную роль в диагностике пороков развития пищевода играют эзофа-го- и бронхоскопия.

Осложнения врожденной артрезии пищевода

Самым частым осложнением при врожденной атрезии, стенозах, пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах является аспирационная пневмония. Атрезия пищевода может привести ребенка к голодной смерти в течение нескольких дней. При стенозе развивается за­стойный эзофагит. Сдавление бронхов удвоенным пищеводом вызывает повторные пневмонии, развитие бронхоэктазов. Кисты их при значитель­ном увеличении могут сдавливать пищевод и вызывать дисфагию. Воз­можны нагноение кист и прорыв гноя в дыхательные пути или плевраль­ную полость. Выстилка кист из эктопированной слизистой оболочки же­лудка может подвергаться изъязвлению с развитием кровотечения и пер­форации. При врожденном коротком пищеводе и недостаточности ниж­него пищеводного сфинктера возникают рефлюкс-эзофагит, пептическая язва, а затем стриктура пищевода; частым осложнением является аспира-ционная пневмония.

Как проводится операция атрезии пищевода

• При атрезии пищевода, если расхождение между выделенными концами его не превышает 1,5 см, накладывают анастомоз конец в конец. При значительном расхождении концов пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают гастростому для пита­ния ребенка, в последующем производят эзофагопластику.

• При врожденном стенозе пищевода протяженностью до 1 , 5 см произ­водят продольное рассечение стенки его с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не превышает 2,5 см, то воз­можна резекция пищевода с анастомозом конец в конец; если протяжен­ность сужения более 2,5 см, показана эзофагопластика. При локализации сужения в области нижнего пищеводного сфинктера производят операцию экстра-мукозную миотомию (кардиомиотомия Геллера) с фундопликацией по Ниссену.

• При пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах производят пересечение свищевого хода и ушивание образовавшихся дефектов в обоих органах.

• В случае удвоения пищевода показаны вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка.

• При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное лечение.

• Тяжелый рефлюкс-эзофагит служит показанием к пилоропластике или трансплевральной фундопликации с оставлением же­лудка в грудной полости.

• Врожденную недостаточность нижнего пищеводного сфинктера лечат консервативно. Обычно с течением времени наступает нормализация его функции.

Атрезия пищевода

Атрезия пищевода – врожденная аномалия развития, при которой возникает нарушение целостности пищевода и формирование двух несообщающихся между собой сегментов, заканчивающихся слепо или сообщающихся с трахеей в виде свища.
Возникает на 4-й неделе внутриутробного развития. Частота встречаемости данной аномалии составляет 1 случай на 4500 новорожденных (P.Puri, M.Hollwarth 2009).
Возможна антенатальная диагностика данного порока развития, при УЗИ плода определяется многоводие, и не виден желудок при повторных УЗИ обследованиях. Часто атрезия пищевода сочетается с другими пороками развития: врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, пороки развития скелета, хромосомные аномалии.

Встречаются разные формы атрезии пищевода:

  • атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищем;
  • атрезия пищевода с верхним и нижним трахеопищеводным свищом;
  • атрезия пищевода только с верхним трахеопищеводным свищем;
  • изолированная форма атрезии пищевода (без трахеопищеводного свища);
  • изолированный врожденный трахеопищеводный свищ.

После рождения ребенка клиническая картина проявляется в виде отхождения изо рта обильной пенистой слюны, которую ребенок не может проглотить, он давиться, кашляет, синеет. Для уточнения диагноза в родильном зале врач выполняет зондирование желудка. Если зонд в желудок не проходит, это свидетельствует о наличие патологии пищевода. Ребенку необходимо установить трубку в трахею (интубировать), санировать дыхательные пути с целью снижения риска аспирационной пневмонии и перевести в специализированное отделение.

В предоперационном периоде ребенок находится в отделении интенсивной терапии, где получает необходимое лечение, направленное на стабилизацию состояния. Одновременно проводится обследование для уточнения диагноза и определения вида порока. Для этого выполняется обзорная рентгенография с захватом шеи, грудной клетки и брюшной полости с введением в верхний сегмент пищевода рентгеноконтрастного зонда или контрастирования водорастворимым контрастом. Петля зонда определяет уровень верхнего сегмента пищевода. Газонаполнение желудочно-кишечного тракта свидетельствует о наличие трахеопищеводного свища, отсутствие воздуха в желудке и петлях кишечника характерно для без свищевой формы атрезии пищевода.
Хирургическое лечение атрезии пищевода зависит от варианта данной аномалии – с трахеопищеводным свищем или без свища. При наличии атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищем операцией выбора является формирование анастомоза пищевода (первичного или отсроченного).

При без свищевой форме атрезии пищевода расстояние между сегментами пищевода значительное. В этом случае выполняется шейная эзофагостомия и гастростомия для кормления ребенка. В возрасте 5 месяцев выполняется загрудинная пластика пищевода, используя в качестве трансплантата поперечный отдел толстой кишки.

В настоящее время активно применяется эндохирургическая коррекция данного порока развития, данная методика является менее травматичной и позволяет добиться хороших косметических результатов.

Операция при атрезии пищевода

Э.Н. АХМАДЕЕВА, Ф.М. ЛАТЫПОВА, Г.Г. ЛАТЫПОВА, А.Е. НЕУДАЧИН

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Республиканская детская клиническая больница МЗ РБ, г. Уфа

Ахмадеева Эльза Набиахметовна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии

450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, д. 98, тел. 8-903-312-37-57, e-mail: [email protected]

Целью работы явилась оценка исходов оперативного лечения детей с атрезией пищевода, их физического развития и социальной адаптации на первом году жизни. Под наблюдением находились 107 детей с атрезией пищевода с 0 до 1 года жизни. Установлено, что одногодичная выживаемость среди исследуемых новорожденных с атрезией пищевода составила 72,9%. Факторами риска летального исхода данных младенцев являются малый срок гестации (менее 35 недель), масса новорожденного менее 2500,0 г, множественные врожденные пороки развития. Состояние здоровья одной трети (35,9%) детей в возрасте одного года жизни было удовлетворительным по критериям как физического, так и психомоторного развития. Однако значительная часть детей (64,1%) в возрасте 1 года жизни имели инвалидность по различным причинам — наличию других множественных ВПР (33,3%), рубцового сужения пищевода в зоне анастомоза (20,5%), органического поражения головного мозга (5,1%), врожденного порока сердца (2,6%), синдрома Дауна (2,6%).

Ключевые слова: новорожденные, дети, атрезия пищевода, исходы оперативного лечения, физическое развитие.

E.N. AKHMADEEVA, F.M. LATYPOVA, G.G. LATYPOVA, A.E. NEUDACHIN

Republican children’s clinical hospital, Ministry of Health of the Republic of Bashkortostan, Ufa

Health in children of the first year of life, who was born with esophageal atresia

The aim of the work was to study the outcomes of surgical treatment of children with esophageal atresia, their physical development and social adaptation in the first year of life. The study included 107 children with esophageal atresia — 0 to 1 year of life. It was found that one year survival of newborns with esophageal atresia was 72,9%. Risk factors of fatal case of these infants are: short gestational period (less than 35 weeks), weight of the newborn less 2500,0 g, multiple congenital malformations. The health condition of one-third (35.9%) of children at the age of one year was satisfactory according to criteria of both physical and psychomotor development. However, many children (64,1%) at the age of one year were disabled for various reasons –presence of other multiple congenital defects (33,3%), scarry stricture of esophagus in the area of ​​the anastomosis (20,5%), organic lesion of brain (5,1%), congenital heart disease (2,6%), Down’s syndrome (2,6%).

Key words: newborns, children, esophageal atresia, outcomes of surgical treatment, physical development.

Среди пороков развития пищевода атрезия пищевода встречается наиболее часто: 1:2440 — 1:4500 новорожденных [1, 2]. В последние годы в связи со значительными успехами, достигнутыми в лечении атрезии пищевода у новорожденных, отмечается отчетливая тенденция к увеличению выживаемости детей с данной патологией до 70-90% [3-5]. Однако остаются недостаточно изученными соматические и неврологические исходы у детей с атрезией пищевода, оперированных в раннем неонатальном периоде. Вместе с тем младший возраст является наиболее важным критическим периодом детства, характеризующимся активностью психомоторного развития и формированием вербальных, сенсорных, мыслительных, практических функций ребенка [6]. Поэтому исследование особенностей роста и развития детей с атрезией пищевода, перенесших оперативное лечение, является актуальным и имеющим практическую значимость для принятия решений по совершенствованию медицинского обеспечения данного контингента детей.

Цель исследования: оценить исходы оперативного лечения детей с атрезией пищевода, факторы риска летального исхода в послеоперационном периоде и особенности их роста и развития на первом году жизни.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ результатов динамического наблюдения в течение первого года жизни 107 детей, родившихся с атрезией пищевода, оперированных в отделении хирургии новорожденных и детей раннего возраста РДКБ (г. Уфа) с 2002 по 2010 год. Всем новорожденным диагноз атрезии пищевода установлен в акушерских стационарах в течение первых 24 часов жизни. Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом диагностирована у 95 (88,8%) новорожденных, бессвищевая форма заболевания — у 12 (11,2%) больных.

Всем пациентам была проведена хирургическая коррекция порока в течение первых 72 часов жизни младенца. Первичный анастомоз пищевода был выполнен 82 (76,6%) новорожденным, отсроченный анастомоз пищевода — 17 (15,9%), эзофагогастростома — 8 (7,5%) детям.

Были изучены медико-биологические факторы, характеризующие состояние здоровья детей с атрезией пищевода. У всех обследованных младенцев были проанализированы клинико-анамнестические данные, течение послеоперационного периода, исход оперативного лечения, физическое развитие и психомоторное развитие до 1 года жизни. У детей с благоприятным для жизни исходом оперативного лечения в динамике первого года жизни были изучены показатели физического и психомоторного развития.

Статистическую обработку результатов проводили c использованием пакетов статистических программ Statistiсa for Windows с установлением достоверности различий по группам с помощью t-критерия Стьюдента и критерия χ 2 .

Результаты и обсуждение

В группу наблюдения были включены 107 детей, поступивших в РДКБ с диагнозом «атрезия пищевода», в том числе 49 (45,8%) доношенных и 58 (54,2%) недоношенных; мальчиков — 64 (59,8%), девочек — 43 ребенка (40,2%). Гестационный возраст новорожденных колебался от 27 до 41 недели и в среднем составил 33,4±4,22 недели. Большинство детей с атрезией пищевода были недоношенными, в 58 (54,2%) случаях срок гестации был менее 35 недель, в 49 (45,8%) случаях — 35 недель и более.

Масса тела исследуемых детей при рождении была в интервале от 1280,0 г до 3490,0 г при среднем значении 2742,8±349,87 г. Обращает внимание высокий процент маловесных детей (менее 2500,0 г) — 44,9%, причем у 12 (11,2%) младенцев масса тела при рождении была менее 1500,0 г. Среди 49 доношенных новорожденных масса тела при рождении менее 3000,0 г, указывающая на задержку внутриутробного развития, выявлена у 15 (30,6%) младенцев. За время предоперационного обследования у 46 (43,0%) новорожденных выявлены множественные врожденные пороки развития, в существенной степени обусловливающие тяжесть состояния ребенка и объем предоперационной подготовки. В целом полученные клинико-анамнестические показатели гендерного соотношения, массы тела, наличия сочетанных пороков развития у новорожденного согласуются с результатами других авторов [7-10]. обращает внимание более высокая доля недоношенных детей (54,2%) в сравнении с данными других исследователей (27,7%) [8].

Всем новорожденным с атрезией пищевода были проведены экстренные или срочные операции в течение первых 72 часов жизни. В первые сутки жизни операция выполнена 26 (24,3%) младенцам, в течение вторых суток жизни — 57 (53,2%) младенцам. Более длительная предоперационная подготовка, обусловленная степенью нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, потребовалась 24 (22,4%) больным.

Большинству новорожденных — 82 (76,6%) с эзофагальной атрезией был выполнен первичный анастомоз пищевода. У 17 (15,9%) новорожденных был наложен отсроченный анастомоз пищевода, эзофагогастростома выполнена 8 (7,5%) новорожденным. Среди осложнений раннего послеоперационного периода преобладала аспирационная пневмония, которая развилась у 48 (44,9%) новорожденных.

Из 107 оперированных младенцев умерли 29 (27,1%) детей, в том числе 24 (22,4%) ребенка в неонатальном периоде и 5 (4,7%) детей в возрасте старше 1 месяца. Госпитальная летальность в послеоперационном периоде у новорожденных с атрезией пищевода составила 22,4% (24 ребенка), что несколько выше, чем в исследовании В.В. Подкаменева с соавторами (15,7%) [8]. Возможно, более высокая летальность в нашем исследовании обусловлена повышенной, в сравнении с данными указанных авторов, частотой недоношенных и маловесных младенцев. Это предположение согласуется с результатами сопоставления сроков гестации у новорожденных и их массы при рождении во взаимосвязи с исходом хирургического лечения. Так, среди 24 умерших младенцев гестационный возраст менее 35 недель и/или задержка внутриутробного развития выявлены в 18 (75,0%) случаях, тогда как среди 83 выживших младенцев — в 41 (49,4%) случае, что достоверно меньше (χ 2 =4,93; р

ОПЕРАЦИИ ПРИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА

Различают полную и частичную атрезию

пищевода (рис. 10-73).

• Полная атрезия пищевода — редкий порок развития. В этом случае орган на всём протяжении или в большей своей части замещён фиброзно-мышечным тяжом.

Операции на грудной клетке и органах полости груди 793

Рис. 10-71. Формирование загрудинного туннеля для проведения трансплантата.(Из: Шалимов А.А. Хирургия пищевода. — М., 1975.)

• Частичная атрезия пищевода возникает более часто. Облитерирована обычно средняя или нижняя треть органа. Участки пищевода выше или ниже места запустения имеют слепые концы, из которых верхний всегда заметно расширен, а нижний обычной величины или несколько сужен. Наиболее часто отмечают сочетания атре-зии пищевода с пищевод но-трахеальной фистулой. Из них в 85—90% случаев (Г.А. Баиров и З.А. Трофимова) наблюдают атрезию со слепым верхним сегментом пищевода и соединением нижнего его сегмента с дыхательными путями (см. рис. 10-73, в, г). Значительно реже имеют место другие виды: слепое начало нижнего сегмента пищевода и пищеводно-трахеаль-

Рис 10-72. Законченный вид толстокишечной эзофаго-пластики.(Из: Шалимов А.А. Хирургия пищевода. — М., 1975.)

ный свищ у верхнего его сегмента (см. рис. 10-73, д), а также форма атрезии, при которой оба сегмента пищевода соединены с дыхательным горлом свищевыми ходами (см. рис. 10-73, е). Место расположения пи-щеводно-трахеальной фистулы непостоянно и может находиться выше бифуркации трахеи, на уровне её и даже в области бронха (чаще правого). Более типична высокая локализация свищей — от 0,3 до 4 см над бифуркацией трахеи. По отношению к продольной оси дыхательного горла пищеводно-трахеальные фистулы располагаются по срединной линии задней поверхности трахеи или по заднебоковым её сторонам, чаще — по заднеправому краю (А.И. Попов, Г.А. Баиров).

794♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

Рис. 10-73. Виды атрезии пищевода (по Баирову и Трофимовой), а — полное отсутствие пищевода, б — пищевод образует два изолированных слепых мешка, в — верхний сегмент пищевода оканчивается слепо, нижний соединён с трахеей (выше бифуркации) свищевым ходом, г — верхний сегмент пищевода оканчивается слепо, нижний соединён свищевым ходом с бифуркацией трахеи, д — верхний сегмент соединён с трахеей свищевым ходом, нижний слепой, е — оба сегмента пищевода соединены с трахеей свищевыми ходами. (Из: Баи-ров ГЛ. Неотложная хирургия у детей. — М., 1973.)

Сужение пищевода обычно бывает трёх видов (рис. 10-74):циркулярное (см. рис. 10-74, а, б),перепончатое (см. рис. 10-74, в)и сужение из-за разрастания слизистой оболочки желудочного типа (см. рис. 10-74, г).Наиболее часто возникает циркулярный вид стеноза, при которой сужение просвета наступает за счёт фиброзного или хрящевого кольца, а также гипертрофированного мышечного слоя, место сужения локализуется обычно на грани-

це средней и нижней трети пищевода, но может находиться и в другом его отделе <ГЛ. Ба-иров, З.А. Трофимова, Франклин, Постлетуэйт, Сели и др.). Внешние контуры пищевода бы-

Рис. 10-74. Виды врождённых стенозов пищевода (по Баирову). а — циркулярный (за счёт развития фиброзного или хрящевого кольца), б — циркулярный (вследствие гипертрофии мышечного слоя), в — перепончатый, г — из-за разрастания слизистой оболочки. (Из: Маргорин Е.М. Оперативная хирургия детского возраста. — М., 1967.)

вают изменены: место сужения отчётливо заметно на глаз, участок выше стеноза расширен, а ниже обычной величины или даже несколько сужен. Два других вида стеноза отмечают реже, причём сужение происходит за счёт слизистой оболочки 1 пищевода или желудка; наружные контуры органа остаются почти не изменёнными.

ОПЕРАЦИЯ НАЛОЖЕНИЯ ПРЯМОГО АНАСТОМОЗА ПРИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА

Показание.Атрезия пищевода с диастазом между сегментами не более 1 — 1,5 см.

Техника(рис. 10-75).Положение больного на животе или на левом боку с подложенным валиком. Доступ заднебоковой, боковой чресплевраль-ный или внеплевральный. После пересечения и перевязки непарной вены выделяют дистальный конец пищевода. Блуждающий нерв отодвигают в сторону. При наличии пищеводно-трахеально-го свища последний перевязывают, прошивают трахеальный конец и пересекают.

Операции на грудной клетке и органах полости груди

Рис. 10-75. Телескопический анастомоз по Бьюми. а — рассечение мышечного слоя проксимального конца пищевода на катетере, дистальный конец срезан косо, б — наложение мышечно- мышечных швов на заднюю стенку пищевода, в — наложение швов на слизистую оболочку проксимального конца пищевода и через все слои дистального отдела, г — анастомоз в конечном виде, д — схема анастомоза (Из: Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по тарокальной хирургии у детей. — М., 1978).

Тупым путём мобилизуют кверху и отделяют от трахеи ротовой конец пищевода. Между концами пищевода на задней стенке накладывают мышечно-мышечные швы узлами кнаружи. Вскрывают слизистую оболочку проксимального отдела пищевода. Формируют внутренний ряд анастомоза атравматичными иглами, захватывая слизистую оболочку проксимального сегмента и все слои дистального отдела пищевода. Швы завязывают узлами внутрь, нити срезают. Затем накладывают второй ряд мышечно-мышечных швов атравматичными иглами с шёлковыми нитями (№ 5/0 или 6/0). Может быть наложен и обычный однорядный анастомоз через все слои. Анастомоз конец в бок применяют в случаях, когда концы пищевода заходят друг за друга или соприкасаются без всякого натяжения.

ДВОЙНАЯ ЭЗОФАГОСТОМИЯ ПО БАИРОВУ

Показание.Атрезия пищевода с диастазом между верхним и нижним сегментами более 1,5 см.

Техника.Положение больного на левом боку на валике, подложенном под грудь. Убедившись, что создание прямого анастомоза невозможно, приступают к мобилизации сегментов

пищевода. При наличии свища пищевод перевязывают у трахеи и пересекают между двумя лигатурами. Блуждающий нерв отстраняют кнутри, а пищевод осторожно выделяют до диафрагмы. Тупым путём, раскрывая введённый зажим Бшърота, расширяют пищеводное отверстие диафрагмы, подтягивают желудок и вокруг кардиального отдела рассекают листок брюшины так, чтобы не повредить блуждающие нервы.

Ребёнка поворачивают на спину. Производят верхнюю лапаротомию правым парамеди-анным разрезом. Мобилизованный дистальный сегмент пищевода проводят в брюшную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы.

В эпигастральной области слева от срединной линии производят поперечный разрез (1 см) через все слои брюшной стенки. В образованное отверстие проводят мобилизованный пищевод таким образом, чтобы он возвышался над кожей на 1 см. Стенку его изнутри фиксируют несколькими швами к брюшине, а снаружи подшивают к коже. В желудок через выведенный пищевод вставляют тонкую трубку, которую фиксируют шёлковой нитью, завязанной вокруг выступающей части пищевода. Раны брюшной стенки и груди зашивают наглухо. Операцию заканчивают выведением верхнего сегмента пищевода на кожу.

796о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

Показания.Атрезия пищевода с большим диастазом (невозможность сшивания по типу конец в конец), резекция грудного отдела пищевода.

Техника.Положение больного на спине, под лопатки подкладывают плоский валик, голову поворачивают направо. Разрез кожи длиной до 1,5 см проводят над ключицей слева у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают поверхностную фасцию и расслаивают ткани до пищевода (последний обнаруживают по введённому в него до операции катетеру). Изогнутым концом диссектора обходят пищевод, мобилизуют в дистальном направлении, а слепой конец выводят в рану. Несколькими (4—5) отдельными швами стенку его по окружности фиксируют в глубине раны к мышцам шеи. Затем просвет пищевода вскрывают, отсекая его верхушку, и края через все слои подшивают к коже. В дальнейшем производят пластику пищевода.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2018 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.003 с) .

Смотрите еще:

  • Виды атрезии пищевода Атрезия пищевода Атрезия пищевода - врожденное недоразвитие пищевода с полным отсутствием физиологического просвета и эзофагеальной непроходимостью. Атрезия пищевода проявляется сразу […]
  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Болит живот и слизь с кровью Куски мяса во время месячных это яйцеклетка или выкидыш? Я конечно преувеличиваю, насчет мяса. Выходит какая-то пленка размером около 2 см. Это яйцеклетка или выкидыш все-таки? Иногда я не […]
  • Целлюлоза попавшая в желудочно кишечный тракт человека Первая часть. Задания, оцениваемые в 1 балл Дом Учителя Уральского федерального округа XI Международная Олимпиада по основам наук Второй этап. Высшая лига. Научный руководитель по […]
  • Меню для ребенка 5 лет с гастритом Диета при гастрите у ребенка Хронический гастрит занимает одну из лидирующих позиций в структуре болезней у детей среди различных заболеваний пищеварительной системы. Это заболевание имеет […]
  • Меню блюда при гастрите Меню при гастрите: меню на неделю и рекомендации В организме человека желудок играет одну из важнейших ролей. Именно в нем вся пища начинает перерабатываться и обеззараживаться. И в том […]