Операция резекции прямой кишки

«САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА»

Государственный Научный
Центр Колопроктологии
Ассоциация Колопроктологов
России

Справочник:

Адрес:

123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2

Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:

8 (499) 642-54-40
пн-пт с 9:00 до 19:00
сб с 9:00 до 15:00
воскресенье выходной

Телефон для записи на платные услуги в СРОЧНОМ порядке:

8 (916) 202 52 30

Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:

Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):

8 (499) 642-54-41 доб. 2102, 2103
с 9:00 до 18:00

Приемный покой:

Схема проезда:

Открытая резекция прямой кишки с возможной резекцией или удалением вовлеченных в опухолевый процесс органов с проведением внутриполостной химиотерапии при местнораспространенном раке прямой кишки

Лапаротомия (открытый классический доступ)

Классический метод резекции или удаления прямой кишки по поводу рака предполагает открытие живота разрезом. Это дает хирургу лучшую общую картину брюшной полости и малого таза, что способствует надежному удалению опухоли прямой кишки. Возможность изучить изменения тканей около опухоли во время операции повышает безопасность и обеспечивает полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Это особенно важно в случае больших размеров опухоли или при прорастании в соседние органы. После удаления опухоли возможно проведение интраоперационной внутриполостной химиотерапии с гипертермией с целью уменьшить возможность возникновения рецидива рака прямой кишки.

Какие хирургические методы применяются?

Выбор хирургической операции у пациентов с раком прямой кишки зависит в большой степени от расположения опухоли. Перед операцией необходимо определить, возможно ли сохранить мышцы сфинктера (заднего прохода) и, тем самым, сохранить держание кала. Это решение основывается на близости опухоли к заднему проходу и тазовому дну. Если существует недостаточный запас здоровых тканей между опухолью и этими структурами (близкое расположение или вовлечение в опухолевый процесс), прямая кишка должна быть полностью удалена. Это означает, что требуется выведение пожизненной стомы. Тем не менее, даже со стомой пациенты могут достичь высокого качества жизни.

Передняя резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода)

Передняя резекция прямой кишки выполняется при расположении опухоли выше 12 см от края заднего прохода и включает в себя удаление части сигмовидной кишки вместе с частью прямой кишки, содержащей опухоль. После проведения этой процедуры, остающейся части прямой кишки достаточно для формирования анастомоза (соединения между вышележащей и прямой кишкой) и хорошей функции держания кала. Во время данной операции возможно сохранение нервов в малом тазу, которые необходимы для нормального контроля мочеиспускания и осуществления половой функции.

Низкая передняя резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода).

В случае расположения опухоли с 6 до 12 см от заднего прохода выполняется низкая передняя резекция прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и всей прямой кишки, кроме заднего прохода. После проведения этого этапа операции для замены утраченных резервуарных функций прямой кишки из вышележащей (низводимой кишки) формируется «резервуар», затем при помощи специального сшивающего аппарата формируется анастомоз (сшиваются кишка с кишкой). Кишечные анастомозы при низкой передней резекции располагаются в непосредственной близости от заднего прохода и заживают медленно, особенно у пациентов, которые прошли предварительное облучение. С целью исключения попадания кала в область анастомоза, операция заканчивается формированием временной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку) из вышележащей толстой или тонкой кишки. Через 2-3 месяца (после заживления анастомоза) возможна повторная восстановительная операция («закрытие» стомы) с целью восстановления нормального опорожнения кишечника.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с полным или частичным сохранением заднего прохода)

В случае расположения опухоли с 4 до 6 см от заднего прохода (очень близкое расположение, но без его вовлечения) выполняется брюшно-анальная резекция прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки, содержащей опухоль, иногда с частью заднего прохода. После проведения этой процедуры для замены утраченных резервуарных функций прямой кишки из вышележащей (низводимой кишки) формируется «резервуар», затем при помощи ручного шва формируется анастомоз (сшивается кишка с задним проходом). Учитывая расположение анастомоза в заднем проходе и медленное его заживление, особенно у пациентов, которые прошли предварительное облучение, операция заканчивается формированием временной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку) из вышележащей толстой или тонкой кишки. Через 2-3 месяца (после заживления анастомоза) возможна повторная восстановительная операция («закрытие» стомы) с целью восстановления нормального опорожнения кишечника.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (удаление прямой кишки с полным удалением заднего прохода)

В случае расположения опухоли прямой кишки рядом с задним проходом или его вовлечения (прорастания) выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки и заднего прохода, части мышц тазового дна. После полного удаления опухоли дефект таза закрывается (ушивается), а толстая кишка выводится на переднюю брюшную стенку в левой нижней части живота в виде концевой (постоянной) стомы. Учитывая полное удаление сфинктера, низведение вышележащей кишки в полость таза и формирование анастомоза не производится. Пациенту, который никогда не сталкивался с искусственным выводом кишечника (стомой) прежде, жизнь со стомой сначала может показаться невообразимой. Полное удаление опухоли имеет первостепенное значение для прогноза лечения и никаких компромиссов здесь быть не может. После операции пациенты получают подробные инструкции по уходу за стомой и по организации их нормальной повседневной деятельности. Это включает в себя спортивные и развлекательные мероприятия, в том числе плавание, а также интимные отношения с супругом или партнером. Опыт, которым делятся многочисленные пациенты и результаты крупных исследований, показывает, что пациенты добиваются высокого качества жизни, несмотря на наличие стомы.

Операция Гартмана

В случае большого размера опухоли прямой кишки, прорастания в соседние органы, наличия выраженного нарушения кишечной проходимости, тяжелый соматический статус пациента выполняется операция Гартмана, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки, содержащей опухоль, иногда с соседними органами. При этой операции анастомоз не формируется (кишка с кишкой не сшивается), производится формирование концевой стомы в левой нижней части живота. Учитывая тот факт, что во время операции задний проход сохраняется, в отдаленном периоде (через 6 месяцев) возможно выполнение восстановительной операции по ликвидации концевой стомы с формированием анастомоза. Однако, нужно понимать, что данная операция, учитывая ее повторный характер, достаточная сложна как для хирурга (спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу), так и для пациента (большая кровопотеря, длительность операции, плохая функция держания кала).

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Сфинктерсохраняющие операции при раке прямой кишки

Автореферат диссертации по медицине на тему Сфинктерсохраняющие операции при раке прямой кишки

МЕДЖИДОВ ЗАУР АЛИФАТДАХ ОГЛЫ

СФИНКТЕРСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Гос\ дарственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук Топу зов Эльдар Эскендерович

доктор медицинских наук.

профессор Лазарев Сергей Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Борисов Александр Евгеньевич

Ведущее учреждение Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится tfpfyé/Zf^&pA2007 г в часов на заседании диссертационного совета Д 208 08о 01 ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр , 47)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному’ развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр, 47)

Автореферат разослан»_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор М С Команденко

В последние годы отмечается увеличение количества больных с опухолевыми заболеваниями толстой кишки Ежегодно в мире диагностируется около 1 миллиона больных колоректальным раком В России в 2000 году выявлено 47530 случаев заболевания, умерло 24740 больных колоректальным раком По данным Популяционного ракового регистра в структуре онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 2006 году ко-лорекгальныи рак занимал II место (Мерабшнвшш В M, 2007) При этом тенденция роста заболеваемости раком толстой кишки продолжается (Яиц-кий H А и др, 2004, Земляной В П идр, 2005, Одарюк Т С, Воробьев Г И, Шелыпш 10 А. 2005)

Рак прямой кишки составляет 2-10 % общего числа злокачественных новообразований человека и около 40 % опухолей всей толстой кишки (Пророков В В и др, 2002, Топузов Э Г, 2003)

Основным методом радикального лечения рака прямой кишки является \ир)ргический, направленный на удаление первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов (Федоров В Д и др, 1987, Кныш В И и др 1997, Симонов H H и др, 1997, Чиссов В И идр, 1997, Александров В Б, 2001, Sexe R. et al, 1993, Becker H, 1995, Guillcm J G. et al, 1997, Hojo К, 1998, Paty P В , Cohen A M, 1999)

По данным В И Чиссова и др (2000) в Российской Федерации в 1998 г только хирургическое лечение при раке прямой кишки проводилось у 72,2 % больных, комбинированное — у 21,0 %, т е всего хирургическое лечение, как метод, использовалось у 93,3 % больных.

Современные требование к хирургическим вмешательствам при раке прямой кишки чрезвычайно высоки В качестве одной из целей оперативного лечения, наряду с безусловным соблюдением онкологических принципов, рассматривается сохранение сфинктерного аппарата прямой кишки (Чеканов M И. 2005, Berger A et al, 1999)

Расширение показаний к сфинкгерсохраняющим вмешательствам является наиболее очевидной тенденцией в современной хирургии рака прямой кишки (Майстренко H А, Пережогин Е В , 2003)

За последние 10 лет соотношение экстирпаций прямой кишки и сфинктерсохраняющих операций стойко изменились в пользу последних Это связано с усовершенствованием техники операций, успехами анестезиологии и реаниматологии (Бовдарь Г В и др, 1996, Кныш ВИ идр, 1996, Зубарев П H и др, 1998, Янушкевич В Ю и др. 1999, Петров В П и др, 2000, Jessup J M et al, 1998, Kasperk R., Schumpehck V, 1998)

Сфинктерсохраняющие операции при раке прямой кишки выгодно отличаются от сфинкгеруносящих, прежде всего, социальной адаптацией пациентов (Cohen A M, 1992, Türk PS et al, 1993, Nagamatsu Y et al,

1998) Многие авторы считают, что показания для такой травматичной и инвалидизирующей операции, как брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, должны быть ограничены местнораспространенными формами рака нижнеампулярного отдела прямой кишки (Кныш В И и др, 1989, Воробьев Г И., Ривкин В А, 1994, Bozetü F et al, 1996, Breen E, Bleday R., 1997, Gmllem J G, Cohen A M, 1999)

Сохранение сфинктерного аппарата прямой кишки достигается созданием анастомозов с дистальными отделами прямой кишки Формирование анастомоза выполняют как ручным способом, так и с помощью сшивающих аппаратов (Ищенко В Н и др, 2003) В связи с внедрением в практику новых сшивающих аппаратов количество сфшпсгерсохраняющих операций при раке прямой кишки значительно увеличилось Как правило, при этом ссылаются на хорошие непосредственные результаты (Одарюк Т С, Воробьев Г И, Шелыгин Ю А, 2005) Действительно, функциональные результаты таких операций хорошие, но они не всегда являются достаточно радикальными, так как при этих операциях не всегда удаляется полностью параректальная клетчатка вместе с лимфоузлами Это подтверждается частьми местными рецидивами рака, которые встречаются у 30 % больных, оперированных таким способом (Барсуков Ю А и др, 2002, Rullier Е et al, 1997. Cavina Е et al, 1998, Huguier M et al, 1998) Поэтому проблема выработки показаний и формулирования условий выполнения сфинк-терсохраняющих операций становится актуальной.

Улучшение результатов лечения рака прямой кишки путем разработки показаний, противопоказаний и условий выполнения сфинкгеро-сохраняющих операций, с учетом особенностей патологического процесса и современных возможностей проведения операций

1 Изучить условия радикального выполнения сфинктерсохраняю-щих операций в зависимости от локализации, распространения и морфологической характеристики опухоли и анатомо-физиологических особенностей больных

2 Сформулировать и обосновать показания и противопоказания к выполнению сфинктерсохраняющих операций

3 Изучить ближайшие и отдаленные результаты различных видов сфинктерсохраняющих операций на прямой кишке, выполненные по поводу рака

4 Выработать хирургическую тактику при начальных формах рака прямой кишки

Впервые стандартизированы показания и условия для выполнения различных видов сфинктерсохраняющих операций на основании изучения результатов лечения, больных раком прямой кишки, базирующихся на клинико-рентгенологических показателях, данных эндоскопических и гистологических исследований и анатомо-физиологических особенностей больных

Разработаны и применены новые модификации сфинктерсохраняю-щей операции при начальных формах рака прямой кишки

Разработаны научно-обоснованные показания и противопоказания к выполнению сфинктерсохраняющих операции Применение разработанной в клинике модификации брюшно-анальной резекции прямой кишки улучшает результаты лечения Рекомендации, содержащиеся в диссертации, позволяют хирургам повысить качество лечения больных раком прямой кишки и уменьшить количество колостомированных больных

Положения, выносимые на защиту

1 При расположении опухоли на расстояние 6-7 см от аноректаль-ной линии более предпочтительным является выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки

2 При локализации опухоли выше 7 см от аноректальной линии целесообразно выполнение внутрибрюшной резекции прямой кишки с формированием колоректального анастомоза ручным способом или с помощью сшивающих аппаратов

3 Тучным больным, с короткой и рубцово-измененной брыжейкой ободочной кишки, при локализации экзофнтной опухоли на расстоянии 5-6 см от аноректальной линии и размером до 2,5-3,0 см можно выполнить брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением проксимального отрезка прямой кишки по разработанной нами методике

4 Выполнение «минимальных» вмешательств, таких как трансанальное иссечение опухоли по разработанной нами методике допустимо при локализации опухоли (малигнгоированный полип) на расстоянии до 10 см от аноректальной линии, размером до 3,0 см и тяжелых сопутствующих заболеваниях, не позволяющих выполшггь внутрибрюшную резекцию или брюшно-анальную резекцию прямой кишки

Внедрение результатов работы в практику

Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник ГОУВПО Санкг-Псгербургской государственной медицинской академии

им ИИ Мечникова, хирургических отделений Александровской больницы № 17 Санкт-Петербурга, хирургических отделений Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дорога г Санкт-Петербург и хирургического отделения Гатчинской ЦРБ

Разработана новая медицинская технология «Сфинктерсохраняющие операции при раке прямой кишки», утвержденная 18 05.07 Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (апрель 2004), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию ФГ Углова «Современные проблемы сердечко-сосудистой. легочной и абдоминальной хирургии» (октябрь 2004), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне, «Медико-социальные проблемы лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения» (апрель 2005), научно-практической конференции, посвященной 60-легию Победы в Великой Отечественной войне, «Неотложная и пластическая хирургия» (апрель 2005), научно-практической конференции колопрокгологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов (2005), научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона» (апрель 2006), научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Факторы риска» (апрель 2007)

Лнчнын вклад автора

Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализирован клинический материал

Собственные наблюдения автора основаны на тщательном изучении клинических данных, результатах сфинктерсохраняющих операций, оценке отдаленных результатов лечения рака прямой кишки

Автор лично принимал участие в осуществлении сфинктерсохраняющих операций, овладел их техническим исполнением Автор выполнил анализ и статистическую обработку полученных данных

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выво-

дов и практических рекомендаций, списка литературы Работа содержит 10 таблиц и 19 рисунков

Библиография 197 источников (105 отечественных и 92 иностранных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В клинике хирургических болезней с курсом детской хирургии (зав — проф Э Г Топузов) СПБГМА им И И Мечникова за период с 1997 по 2005 годы оперировано 260 больных раком прямой кишки различной локализации Из них 105 (40 %) больным была выполнена сфинктерсокраплющая операция Мужчин было 52 (49 %), женщин 53 (51 %) Средний возраст больных составил 64±1 года (табл 1)

Распределение больных по полу и возрасту

Мужчины Женщина Всего

Возраст 63±1 65±1 64±1

Всего 52 (49 %) 53 (51%) 105 (100 %)

В зависимости от расположения опухоли в прямой кишке больные разделились следующим образом (табл 2)

Отдел прямой кишки Больных

Ректосигмоидный (13-16 см) 22 21

Верхнеампулярный (10-12 см) 31 29,5

Среднеампулярный (7-9 см) 32 30,5

Нижнеампулярный (4-6 см) 19 18

Анальный (1-3 см) 1 1

У 22 (21 %) больных опухоль локализовалась в ректосигмоидном отделе толстой кишки, у 31 (29,5 %) — в верхнеампулярном, у 32 (30,5 %) в среднеампулярном, у 19 (18 %) в нижнеампулярном У 1 (1 %) больной выявлен малигнизированный полип анального канала У них произведены следующие операции Внутрибрюшная резекция прямой кишки с применением ручного шва сделана у 39 (37 %) человек Внутрибрюшная резекция прямой кишки с применением сшивающего аппарата выполнена у 21 (20%) пациента Брюшно-анальная резекция прямой кишки с

низведением ободочной кишки произведена у 37 (35 %) больных Брюш-но-анальная резекция прямой кишки с шевелением проксимального отрезка прямой кишки совершена у 5 (5 %) больных Опухоль прямой кишки иссечена трансанально у 3 (3 %) больных

По данным гистологического исследования операционного препарата у 94 (89,5 %) больных выявлена аденокарцинома различной степени дифференцировки, у одного больного перстневидноклеточный рак (1 %), у 6 (5,7 %) малигнизированная аденома, а у 4 (3,8 %) злокачественный карциноид.

Сфинктерсохраняющие операции выполнены у 68 (65 %) больных в III стадии, у 18 (17 %) — во II, у 19 (18 %) больных — в I (табл 3)

Стадия рака прямой кишки у исследованных больных

Стадия рака Больных

Распределение больных по системе ТЫМ оценивалась на основания данных, полученных во время УЗИ брюшной полости и во время операции, по данным макроскопического и микроскопического исследования удаленного препарата во время операции

В зависимости от размеров и прорастания опухоли по кишечной стенке (Т) больные разделились следующим образом (табл 4)

Прорастание опухолью кишечной стенки (Т)

Из 105 исследованных больных у 10 (9,5 %) опухоль инфильтрировала стенку кишки до подслизистого слоя, у 9 (8,6%) опухать прорастала мышечный слой, у 20 (19 %) — субссрозный, а у 66 (62,9 %) больных опухоль прорастала все слои стенки кишки и окружающие ткани

В зависимости от поражений регионарных лимфатических узлов больные распределились следующим образом (табл 5)

Состояние регионарных лимфатических узлов (Ы)

У 91 (86,7 %) больного при гистологическом исследования метастазы в лимфатических узлах не обнаружены, у 12 (11,4 %) метастазы рака в лимфатических узлах оценивались как N1 (метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах), а у 2 (1,9 %) метастазы обнаружены в 4 и более регионарных лимфатических узлах (N2)

Отдаленные метастазы исключены по данным УЗИ, рентгенографии органов грудной клетки и ревизии органов брюшной полости во время операции

Внутрибрюшная резекция прямой кишки с формированием колорек-тального анастомоза ручным способом выполнена у 39 (37 %) больных. Внутрибрюшная резекция прямой кишки с применением сшивающего аппарата произведена у 21 (20 %) больного, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки у 37 (35 %), брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением проксимального отрезка прямой кишки у 5 (5 %), трансанальное иссечение опухоли прямой кишки у 3 (3 %)

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением выполнялась по разработанной нами методике Основные отличия между традиционной и разработанной нами методикой брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением заключались в следующем

1 При традиционной методике мобилизованную прямую и сигмовидную кишку вместе с опухолью проводят через узкий анальный канал с сохранением наружного сфинктера При этом повышается давление в венах и лимфатических протоках кишки, что способствует обсеменению опухолевыми клетками, как стенок таза, так и самой низведенной кишки

Это приводит к развитию местного рецидива и переносу опухолевых клеток на другие органы В разработанной нами методике мобилизованная кишка выше опухоли прошивается аппаратом и пересекается Таким образом, через анальный канал первоначально удаляется только прямая кишка с опухолью, то есть значительно меньший объем тканей Это снижает риск повышения давления в венах и лимфатических сосудах и уменьшает возможность распространении опухолевых клеток.

2 При традиционной методике есть опасность повреждения краевого сосуда низводимой сигмовидной кишки в момент ее мобилизации в малом тазу Такая же реальная опасность повреждения краевого сосуда низводимой сигмовидной кишки возникает при проведении большого объема тканей, включая сигмовидную и прямую кишку с опухолью, через узкий анальный канал В нашей методике низведение сигмовидной кишки проводят после удаления препарата При этом низведение кишки производится свободно, без риска повредить краевой сосуд в момент проведения через анальный канал

3 При традиционной методике производят рассечение тканей по задней полуокружности анального канала с пересечением прямокишечно-копчиковой связки с целью создания котрапертуры. Рассечение прямокишечно-копчиковой связки ведет к травматизации связочного аппарата прямой кишки Вследствие этого ухудшается функция сфинктера с развитием недержания газов и кала По нашей методике прямокишечно-копчиковая связка не рассекается. Этим самым предотвращается повреждение связочного аппарата и ослабление функции наружного сфинктера

Для выполнения операции особое значение имеет укладка больного Больной укладывается на спину, его таз помещаем на край стола, на валик, так, чтобы позвоночник был под углом почти 45° к горизогау. Ноги согауты под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и широко разведены Голени укладываем на ногодержатели и фиксируем их ремнями. Катетеризуем мочевой пузырь, фиксируем катетер

После нижнесрединного чревосечения, ревизии органов брюшной полости, определялись условия для выполнения возможности радикального удаления опухоли После этого приступали к выделению, перевязке и пересечению нижнебрыжеечных сосудов Между двумя лигатурами пересекали нижнебрыжеечную артерию ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, которая обязательно сохранялась Так же пересекается и перевязывается нижняя брыжеечная вена ниже впадения в нее левой толстокишечной вены Кровоснабжение кишки, подлежащей низведению, осуществляется в этих условиях за счет сигмовидных артерий или краевого сосуда, анастомозирующего с левой толсто кишечной артерией. После рассечения тазовой брюшины начинается мобилизация прямой и сигмо-

видной кишок. При этом необходимо выполнить лимфаденэктомию (лим-фодиссекцию) в области брыжейки сигмовидной и прямой кишок, и по ходу ее сосудов Затем петля сигмовидной кишки укладывается до середины противоположной паховой связки. Если это удается, то можно с уверенностью считать, что ее длима достаточна для низведения через сохраненный сфинктер. Мобили:«щпя прямой кишки со стороны брюшной полости выполняется тупым и острым путем до мышц тазового дна с перевязкой верхних и средних прямокишечных артерий. Сигмовидная кишка прошивается аппаратом У0-60 прокснмальнее опухоли на 7-8 см, пересекается, кокцы кишки заглушаются двумя полу кисетными швами.

Затем приступали к выполнению анального этапа операции. Ректальным зеркалом растягивали сфинктер заднего прохода. Прямая кишка пересекалась на 2-3 см выше аноректальной линии с сохранением слизистой оболочки анального канала (рис. 1).

Рис. I. Циркулярный разрез слизистой на гребет коиоЙ линии

Указательный палец левой руки введенный в просвет прямой кишки (для ориентации), облегтает маштудацни для удержания кишки и предотвращает по»|зеждеш1е стенки кишки во время дальнейшей мобилизации.

Пересеченная прямая кишка берется на ‘»жимы и подтягивается вниз. Трансанально удаляем прямую кишку вместе с опухолью и пара-рекгачьной клетчаткой.

Если у больного имеются геморроидальные узлы больших размеров, обычно мы выполняем и геморроидэкгомию. Мобилизованную сигмовидную кишку низводим через сохраненный сфинктер.

В этот момент обычно переливаем 300-450 мл эритроцитарной массы. В момент низведения абдоминальная бригада контролирует положение кишки в малом тазу и ее натяжение. Активное дренирование преезкраяьно-го пространства осуществляем через два дренажа, проведенных парарск-тально, через середину расстояния от седалищной кости до анального кана-

ла с обеих сгарон. Просвет низведенной кишки вскрывается (рис. 2) и абдоминальная бригада хирургов восстанавливает брюшину тазового дна и зашивает рану передней брюшной стенки.

Рис, 2. Низведенная кишка подшита к краю слизистой оболочки анального канала.

Низведенная кишка подшивается по окружности к краю слизистой оболочки анального канала (рис. 3)7 накладывается повязка с вазелином или вазелиновым маслом.

Рис. 3. Низведенная кишки подшита к краю слизистой оболочки.

Если остается избыток низведенной кишки (рис. 4), то его отсекаем через три недели после операции.

При выполнении сфинктерсохраняющих операции иногда возникали большие трудноодолимые сложности Это наблюдалось у больных с ожирением или сложным анатомическим строением.

Нередко встречаются тучные больные с короткой брыжейкой ободочной кишки, короткой сигмоввдной кишкой, выраженным мезосиг-моидитом и Рубцовыми изменениями в брыжейке ободочной кишки Для них нами разработана органосохраняющая операция — брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением проксимального отрезка прямой кишки Эту операцию выполняли тогда, когда мы не находили метастазов в регионарных лимфатических узлах или отдаленных метастазов, а также у больных с небольшими экзофитными опухолями, до 2,5-3,0 см, расположенными на 5-6 см от анорекгальной линии

Укладка больных и этапы операции такие же, как при брюшно-анальной резекции с низведением сигмовидной кишки по разработанной нами модификации

Основным отличием этой операции является сохранение верхнепрямокишечной артерии и низведение также уже подготовленной прямой кишки Обращаем внимание на то, что параректальная клетчатка удаляется в максимальном объеме

Операция заключается в следующем Нижнесрединное чревосечение Производят ревизию органов брюшной полости Определяют возможность выполнения радикальной операции Затем рассекаем тазовую брюшину и начинаем мобилизацию средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки. Мобилизация прямой кишки с параректальной клетчаткой со стороны брюшной полости выполняется тупым и острым путем до мышц тазового дна Выполняем перевязку средних прямокишечных артерий

Затем приступали к выполнению анального этапа операции Ректальным зеркалом растягивали сфинктер заднего прохода. Прямая кишка пересекалась над сфинктером на 2-3 см выше аноректальной линии с сохранением слизистой оболочки анального канала

Пересеченная прямая кишка бралась на зажимы и низводилась вместе с опухолью и параректальной клетчаткой

Низведенная кишка выше опухоли подшивалась по окружности к краю слизистой оболочки анального канала и выполнялась резекция прямой кишки

Такие операции выполнили 5 больным

В данной группе осложнений в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки не было

Приведем пример Больной П, 73 лет, по специальности врач, ист б № 14067, поступил в клинику 07 10 02 с жалобами на тенезчы при дефекации, кровь в кале Из анамнеза выяснено, что эти жалобы беспокоят

его в течение 4 месяцев Общее состояние удовлетворительное. При пальцевом исследовании в прямой кишке на высоте 5 см от аноректаль-ной линии определяется опухоль 1,5×2,0 см, мягко-эластичной консистенции При рекгороманоскопии выявлена ворсинчатая опухоль на уровне 5 см от аноректальной линии по передне-левой стенке прямой кишки, размером 2,0 см По данным гистологического исследования в головке опухоли выявлена ворсинчато-тубулярная аденома, в ножки опухоли — фокусы высокодифференцированной аденокарциномы. После проведенной предоперационной подготовки 17.10 02 выполнена операция (№ 857) Во время лапаротомии отдаленных метастазов рака не выявлено Со стороны брюшной полости опухоль в прямой кишке не прощупывается Произведена мобилизация прямой кишки Выполнена ин-траоперационная ректороманоскопия, определен уровень опухоли Оказалось, что из-за низкого расположения опухоли выполнить переднюю резекцию даже с помощью сшивающего аппарата не представляется возможным Сигмовидная кишка короткая, сосуды имеют рассыпной характер Вторая бригада хирургов мобилизовала прямую кишку через анальный канал с сохранением наружного сфинктера Прямая кишка низведена через наружный сфинктер и отсечена на уровне верхнеампулярного отдела Низведенная кишка подшита по окружности к слизистой оболочке анального канала Кровоснабжение кишки хорошее После гистологического исследования операционного материала получен диагноз высокодифференцированной темноклеточной аденокарциномы, прорастающей стенку до мышечного слоя, края резекции без опухолевого роста, метастазов в лимфоузлах брыжейки не обнаружено Послеоперационный диагноз — рак прямой кишки Т2М)М0 Послеоперационное течение протекало без осложнений На 3 сутки стали отходить газы, на 8 сутки был стул На 20 сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога Функция сфинктера хорошая Через 5 лет после операции состояние пациента хорошее Продолжает трудовую деятельность по своей специальности

Если опухоль (малигшгзированный полип) располагается на расстоянии до 10 см от аноректальной линии, его размер не превышает 3,0 см, у больного имеются тяжелые сопутствующие заболевания, не позволяющие выполнить внутрибрюшную резекцию или брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением, в том числе при минимальных раках, нами, в качестве альтернативы, предлагается трансанальное иссечение опухоли

Трансанальное иссечение малигнгоированного полипа прямой кишки выполнялось 3 больным Из них у одной больной под местной анестезией произведено традиционное трансанальное иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, отступя от опухоли 0,5 см У этой больной полип локализовался в анальном канале Двум больным с малигнгоированными полига-

ми, расположенными на расстоянии 5 и 7 см от ануса, размерами у одной 15 мм, у другой 25 мм в диаметре, трансанальнос иссечение полж!а было выполнено с применением ранорасш ирителя М.И. Прудкова.

Предлагаемый метод обеспечивает адекватный доступ к полнпам прямой кишки, располагающимся на расстоянии до 10 см от ануса, за счёт использования сменных ретракторов разной длины. Он позволяет удалять полипы и восстанавливать целостность слизистой оболочки прямой кишки. Во время оперативного вмешательства используются специальные инструменты, разработанные для операций из малых доступов (но М.И. Прудкову).

После осторожной дивульсии ануса в полость прямой кишки устанавливали ретракторы, которые закрепляли на кольце (рис. 5).

Рис. 5. Установка рано расширителя миниассистента Прудкова.

Путём изменения угла ретракции и длины ретракторов достигали максимального смещения полипа вниз, что создавало удобство для хирургических манипуляций.

Полип захватывали окончатым зажимом и иссекали. Оставшийся дефект слизистой оболочки стенки прямой кишки ушивали атравматяческой нитыо («Викрил») непрерывным или отдельными узловыми швами (рис. 6).

Рис. б. Ушивание дефекта слизистой прямой кишки.

У этой методики мы выявили ряд преимуществ В первую очередь, возникала возможность трансанального удаления полипов прямой кишки на высоте 7-10 см от ануса При этом не требовалось выполнять «широкую» дивульсию анального жома, так как применяемые специальные ретракторы различной длины приводят к расширению ампулы прямой кишки без сильного воздействия на анальный сфинктер Это является, в свою очередь, профилактикой послеоперационной недостаточности жома Ранорасширигель-миниассистент обеспечивает хорошую экспозицию операционного поля, что дает возможность удалить полипы в пределах здоровой слизистой оболочки и обеспечить хороший гемостаз Он более удобен в использовании и более эффективен, чем традиционные инструменты Ранорасширигель-миниассистент освобождает ассистента от постоянного контроля над установкой инструментов в прямой кишке, как при использовании анальных зеркал

Послеоперационные осложнения после сфинктерсохраняющих операции возникли у 15 % (16) больных (табл 6)

Послеоперационные осложнения после сфинктерсохраняющих

Осложнение п % День возникновения Умерло

Несостоятельность анастомоза 6 6 5±1 1

Желудочное кровотечение 2 2 4±2 1

Хроническая задержка мочи 2 2 9±3 —

Перитонит 2 2 11±5 1

Ретракция низведенной кишки 1 1 13 —

Кровотечение из стенки низведен- 1 1 1

Острый инфаркт миокарда 1 1 6 1

Абсцесс малого таза 1 1 16 —

Всего 16 16 7±1 4

Осложнения, непосредственно связанные с вмешательством составили 10 %

У одного (1 %) больного в раннем послеоперационном периоде, через 4 часа после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки, появилось кровотечение из сосуда низведенной кишки В экстренном порядке сосуд был лигирован Больной в удовлетворительном состояния был выписан через 34 дня после брюшно-анальной резекции прямой кишки и через 15 дней после отсечения избытка низведенной кишки

Острый инфаркт миокарда развился у одного больного на 6-с сутки после внутрибрюшной резекции прямой и сигмовидной кишок с помощью сшивающего аппарата по поводу умереннодифференцированной аденокарциномы прямой кишки на 8 си от аноректальной линии Несмотря на проводимую интенсивную терапию, больной умер

У двух (2 %) больных в послеоперационном периоде возникло желудочное кровотечение У одного из них мы диагностировали синдром Мэллори-Вейсса на фоне язвенной болезни, обострения язвы двенадцатиперстной кишки Ему была выполнена внутрибрюшная резекция прямой и сигмовидной кишок по поводу рака прямой кишки на уровне 13 см от аноректальной линии На 2-е сутки после операции у больного появилась рвота типа «кофейной гущи» Выполнена экстренная фиброэзофаго-гастродуоденоскопия Выявлены эрозивный дистальный эзофагиг, синдром Мэллори-Вейсса, язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, зарубцевавшаяся язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки Проводилась гемостатическая и противоязвенная терапия Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 21 сутки после операции У другого больного на 6 сутки после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки развилось обострение хронической язвы желудка, осложнившейся кровотечением Несмотря на проведенную противоязвенную и гемостатическую терапию, кровотечение рецивидировало и на 8 сутки после операции больной был оперирован Выполнена гастротомия, прошивание кровоточащей язвы желудка, перевязка левой желудочной артерии В послеоперационном периоде состояние больного прогрессивно ухудшалось, и на 23 сутки после первой и 15 сутки после второй операции наступила смерть

У двух (2 %) больных развилась задержка мочи Задержка мочи у первого больного развилась на 6 сутки после внутрибрюшной резекции прямой и сигмовидной кишок с помощью сшивающего аппарата Рак прямой кишки у этого больного располагался на 9 см от аноректальной линии У второго больного задержка мочи развилась на 13 сутки после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной по поводу рака среднеампулярного отдела прямой кишки Больные были осмотрены урологом и получили консервативную терапию Оба больных выписаны в удовлетворительном состоянии первый на 35 сутки, второй на 26 сутки после операции

У двух (2 %) больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки возник перитонит Осложнение наблюдалось у одного из них на 6 сутки, а у другого на 16 сутки после операции Больным была выполнена релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, трансназальная интубация тонкой кишки

Второму больному, в том числе была выполнена трансверзостомия Первый больной выписан на 31 сутки после повторной операции У второго больного на 16 сутки после второй операции наступила смерть от прогрессирующей сердечной недостаточности

У одного больного произошла ретракция низведенной кишки на 13 сутки после операции. Ему была выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки по поводу низкодиффе-ренцированной аденокарциномы, локализованной на 6 см от анорекгаль-ной линии Была сформирована трансверзостома Через 4 месяца посие первой операции трансверзостома была устранена и непрерывность толстой кишки восстановлена. Функция сфинктера удовлетварительная

У шести больных (6 %) после внутрибрюшной резекции прямой и сигмовидной кишок мы наблюдали несостоятельность швов анастомоза. Двоим больным анастомоз был сформирован ручным способом, четверым -с помощью сшивающего аппарата Осложнения диагностированы на 3-7 сутки после операции Всем больным была выполнена трансверзостомия Один из больных умер на следующий день после второй операции от интоксшсацдш, обусловленной фибринозно-гнойным перитонитом Пятеро выписано на 18±2 сутки после второй операции Через 4-6 месяцев после первой операции им выполнено устранение трансверзостомы с восстановлением непрерывности толстой кишки.

Абсцесс малого таза с образованием параректального свища развился у одного больного (1 %) на 16 сутки после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки Больному выполнена трансверзостомия, санация и дренирование малого таза На 33 сутки после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии

Летальность после сфинктерсохраняющих операций составила 4% Из четырех больных двое умерли от сердечной недостаточности, один от обострения хронической язвы желудка, осложненной кровотечением и один от интоксикации, обусловленной фибринозно-гнойным перитонитом.

Отдаленные результаты прослежены у 84 (80 %) больных Трехлетняя выживаемость составила 85 %, пятилетняя выживаемость 64% В отдаленном периоде после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением у двух больных через два месяца развилась стриктура, которая устранена бужированием, у одного пациента через 7 месяцев возник острый парапроктиг

Функциональные результаты после внутрибрюшных резекций прямой кишки были хорошие У 78 % (29) больных после брюшно-анальной резекции достигнуты хорошие отдаленные функциональные результаты, у 16 % (6) — удовлетворительные, у 6 % (2) — неудовлетворительные Неудовлетво-

рительные результаты мы связываем с недостаточной тренировкой сфинктера у больных старческого возраста

Местный рецидив рака выявлен у одной больной через 12 месяцев после трансанального иссечения малигнизированного полипа прямой кишки на 6-7 см от аноректальной линии Больной была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

В сравнении со средними данными литературы нам удалось снизить на 15-20 % частоту послеоперационных осложнений и на 4-5 % летальность Это мы связываем со строгим соблюдением разработанных нами показаний и условий выполнения сфинктерсохраняющих операций на прямой кишке, а также применения оригинальной модификации брюш-но-анальной резекции с низведением

Прослеженные отдаленные результаты, выживаемость, длительность безрецццивного периода и хорошие функциональные результаты позволяют рекомендовать разработанные методы сфинктерсохраняющих операций к широкому применению при лечении рака прямой кишки

1 Выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением при расположении опухоли на расстоянии 6-7 см от аноректальной линии позволяет значительно снизить частоту рецидивов рака

2 Локализация опухоли выше 7 см от аноректальной линии дает возможность выполнить внутрибрюшную резекцию прямой кишки с формированием колорекгального анастомоза ручным способом или с помощью сшивающего аппарата При этом послеоперационные осложнения составили 8 %, летальность 2 %

3 Прп выборе операции по поводу рака прямой кишки возникают трудности у тучных больных, а также у людей с короткой рубцово-измененной брыжейкой ободочной кишки. При этих условиях, при экзо-фитных опухолях на расстоянии 5-6 см от аноректальной линии, целесообразно выполнять брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением проксимального отрезка прямой кишки по разработанной нами методике

4 При локализации опухоли (малигнизированного полипа) на расстоянии до 10 см от аноректальной линии, размером до 3,0 см, тяжелых сопутствующих заболеваниях, не позволяющих выполнить внутрибрюшную резекцшо или брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением, можно выполнить трансанальное иссечение опухоли с использованием «мини-ассистента»

1 При выполнении сфинктерсо\раняющнх операций на прямой кишке по поводу рака рекомендуем отступить от опухоли не меньше 4-5 см

2 При расположении опухоли на расстоянии 6-7 см от аноректаль-ной линии рекомендуем выполнить брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением ободочной кишки

3 При локализации опухоли выше 7 см от аноректальной линии целесообразно выполнить внутрибрюшную резекцию прямой кишки с формированием колоректального анастомоза ручным способом или с помощью сшивающих аппаратов

4 Тучным больным, с короткой брыжейкой ободочной кишки, короткой сигмовидной кишкой, при мезосигмоидите и Рубцовых изменениях в брыжейке ободочной кишки можно выполнить брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением проксимального отрезка прямой кишки

5 Применение разработанной модификации брюшно-анальной резекции прямой кишки и условий выполнения, значительно снижает количества послеоперационных осложнений и летальность

6 Сохранение слизистой оболочки анального канала, соответственно и ее иннервации, во время мобилизации прямой кишки улучшает функциональные результаты операции

7. Соматически отягощенным больным с опухолью (малигнизиро-ванный полип) на расстоянии до 10 см от аноректальной линии и размером до 3,0 см в связи с наличием тяжелых сопутствующих патологий мы рекомендуем выполнить трансанальное иссечение опухоли по принятой нами методике в клинике

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Мсджидов 3 А Выбор объема операции при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью / Э Г Топузов, Г А, Шишкина, Д А. Власов, М А Абдулаев, 3 А Меджидов // Современные проблемы сердечно-сосуд, легочной и абдоминальной хирургии- Сб тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, поев 100-летию со дня рождения академика РАМН Ф Г Углова / Под ред. В В Гриценко — СПб СПбГМУ, 2004 — С 124-125

2 Меджвдов 3 А Операции при раке прямой кишки с сохранением сфинктера /ГА Шишкина, ЗА Меджидов, А Г Данилов, ДА Власов, К.Н Алиев // Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирурпш / Сб тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, поев 100-летию со дня рождения академика РАМН Ф Г Углова / Под ред В В Гриценко-СПб СПбГМУ, 2004 -С 131-132

3 Меджидов 3 А Сфшпстерсохраняющие операции при раке прямой кишки /ЗА Меджцдов, Э Г Топу зов. А.Г Д анилов, Д Б Атаев // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний Материалы научно-практической конференции / Под ред. акад. РАМН А В Шаброва, проф В Г Маймулова — СПб СПбГМАим ИИ Мечникова, 2004 — С 185

4 Меджидов 3 А Выбор сфинкгерсохраняющих операций при раке прямой кишки низкой локализации / Э Г Топузов, 3 А Меджидов, А Г Данилов, Д А Власов // Человек и его здоровье — 2005 Материалы научно-практической конференщш сотрудников и студентов СПбГМА им И И Мечникова, поев 60-летию Победы в Великой Отечественной войне / Под ред акад РАМН А В Шаброва, проф В Г Маймулова -СПб СПбГМАим ИИ Мечникова, 2005 — С 281

5 Меджидов 3 А. Выбор хирургической тактики при раке ободочной кишки, осложненном перфорацией / ГА. Шишкина, Д А Власов, 3 А Меджидов // Человек и его здоровье — 2005 Материалы научно-практической конференщш coipjдников и студентов СПбГМА им И И Мечникова, поев 60-летию Победы в Великой Отечественной войне / Под ред акад РАМН А В Шаброва, проф В Г Маймулова — СПб СПбГМА им ИИ Мечникова, 2005 -С 281

6 Меджидов 3 А Колоректальные анастомозы при раке прямой кишки низкой локализации / Э Г Топузов, 3 А Меджидов, А Г Данилов, Д А Власов // Актуальные проблемы ургентной колопроктолопш Сб тезисов научно-практической конференции колопрокгологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов — Благовещенск, 2005 -С 119-120

7 Меджидов 3 А Расширенные хирургические вмешательства при раке толстой кишки, осложненном обтурационной непроходимостью / Г А Шишкина, Э Г Топузов, Д А Власов, 3 А Меджидов // Актуальные проблемы ургентной колопроктолопш Сб тезисов научно-практической конференщш колопрокгологов. хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов — Благовещенск, 2005 -С 130

8 Меджидов 3 А Выбор сфинкгерсохраняющих операций при раке прямой кишки низкой локализации / ЭГ Топузов, ЭЭ Топузов, Г А Шишкина, А Г Данилов, М А Абдулаев, 3 А Меджидов, Д А Власов // Современные технологии в хирургии Сб научн трудов к юбил. конф, поев 120-летию кафедры хирургии имени Н Д Монастырского СПб МАЛО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургаи Александровской больницы -СПб. 2006 -С 31-7319

9 Меджидов 3 А Выбор тактики хирургического лечения осложненного рака толстой кишки /ГА Шишкина, Э Г Топузов, Д А Власов, 3 А Меджидов // Состояние окружающей среды и здоровье населения

Северо-Западного региона Материалы научно-практической конференции / Под ред акад РАМН А В Шаброва, проф В Г Маймулова -СПб СПбГМАим ИИ Мечникова. 2006 — С 214-215

10 Меджидов 3 А Хирургическое лечение pajea прямой кишки такой локализации / ЭГ Топузов, ЗА Меджидов, АГ Данилов, Г А Шишкина, Д А Власов // Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона Материалы научно-практической конференции / Под ред акад РАМН А В Шаброва, проф В Г Маймулова -СПб СПбГМА им И И Мечникова, 2006 -С 191-192

11 Меджидов 3 А Хирургическое лечение ранних форм рака прямой кишки низкой локализации с сохранением сфинкгерного аппарата / ЭЭ Топузов, ЗА Меджидов. А Г Данилов. ДБ Атаев // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова -СПб, 2007 -№1 -С 133-136

12 Меджидов 3 А Сфинкгерсохраняющие операции при раке прямой кишки (новая медицинская технология) / Э Г Топу зов, Э Э Топузов, 3 А Меджидов, Д А Власов — СПб, 2007 — 24 с

Подписано в печать 25 06 2007 г Заказ № 630 Формат бумаги 60 х 84/16 Тираж 100 экз Уел ил 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА», Санкт-Петербург, Выборгская наб , д. 29

Смотрите еще:

  • Рак толстой кишки ободочной и прямой «САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА» Государственный НаучныйЦентр Колопроктологии Ассоциация КолопроктологовРоссии […]
  • Отверстия слепой кишки «САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА» Государственный НаучныйЦентр Колопроктологии Ассоциация КолопроктологовРоссии Справочник: Адрес: 123423, […]
  • Опухоль сфинктера прямой кишки «САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА» Государственный НаучныйЦентр Колопроктологии Ассоциация КолопроктологовРоссии […]
  • Дивертикулы в ободочной кишке «САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА» Государственный НаучныйЦентр Колопроктологии Ассоциация КолопроктологовРоссии […]
  • Восстановление стомы прямой кишки «САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА» Государственный НаучныйЦентр Колопроктологии Ассоциация КолопроктологовРоссии […]
  • Свищевой ход прямой кишки «САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА» Государственный НаучныйЦентр Колопроктологии Ассоциация КолопроктологовРоссии […]