Осложнения после операции на жкт

Осложнения после операции на жкт

Актуальность. Значимость послеоперационного перитонита за последнее время не уменьшилась, вопросы ранней диагностики, эффективных методов лечения остаются важнейшими в практической хирургии. Именно он, несмотря на все достижения последнего времени, является непосредственной причиной летальности 50-86% больных после абдоминальных операций [1; 2].

Сам по себе послеоперационный перитонит является следствием внутрибрюшных осложнений, таких как несостоятельность швов анастомозов, периоперационное инфицирование брюшной полости, интраабдоминальное скопление крови, желчи, осложнения панкреонекроза и др. Тем не менее значимость этой патологии на определенном этапе воспалительного процесса выступает на первый план, являясь основной причиной релапаротомии [3; 4].

Послеоперационный перитонит относится к вторичным и третичным формам интраабдоминальной хирургической инфекции. Поэтому особенно актуальны вопросы своевременной адекватной хирургической тактики и проблемы комплексной иммунокоррекции, восстановление физиологических функций пораженных органов, посиндромной терапии [5; 6].

При генерализованном вовлечении в патологический процесс брюшной полости наиболее применимы классические принципы оперативного лечения. Релапаротомии, лапаростомии позволяют добиться адекватной санации очага, создать условия для хирургической детоксикации. В то же время при многих формах ограниченного послеоперационного перитонита все чаще отказываются от травматических сложных «классических» хирургических пособий в пользу современных мини-травматичных методов оперативного лечения и мини-инвазивного дренирования, что позволяет оптимизировать результаты лечения и адекватно контролировать патологический экссудат [7].

Материалы и методы. Нами изучены ближайшие результаты 9226 операций на органах брюшной полости у пациентов, находившихся на лечении в хирургических отделениях Симферопольской клинической больницы и Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (Крымская медицинская академия, кафедра хирургии № 1, заведующий кафедрой проф. Костырной А.В.), за период 2006-2014 гг. Послеоперационные интраабдоминальные осложнения возникли у 210 больных (2,28%), из них осложнения, потребовавшие выполнения различных по характеру хирургических вмешательств, обнаружены у 152 (1,65%) больных. Послеоперационные гнойно-септические осложнения возникли у 84 (0,91%) больных, из них в 77 случаях требовалось выполнение различных по характеру хирургических вмешательств. Послеоперационный перитонит развился у 45 (0,49%) больных. Эти осложнения возникали после всех видов внутрибрюшного вмешательства.

Результаты и их обсуждение. В раннем послеоперационном периоде послеоперационный перитонит диагностирован у 45 (0,49%) больных. Ввиду превалирующего планового контингента наших больных большее число случаев перитонита имело место после плановых оперативных вмешательств — 33 (73,3%) по сравнению с экстренными операциями — 12 (26,7%) случаев.

Ранние послеоперационные осложнения, возникающие на 3-5-е сутки, многообразны, но среди абдоминальных осложнений подозрение на перитонит является самым грозным. Положительные перитонеальные симптомы, сохранение и продолжение паралитической кишечной непроходимости, усиление интоксикационного синдрома составляют основной симптомокомплекс. Конечно, провести дифференциальную диагностику с послеоперационным парезом кишечника, развивающейся ранней спаечной непроходимостью, гемоперитенеумом является весьма сложной задачей. При наличии инфекционного процесса на момент первичной операции или возникшего вследствие инфицирования брюшной полости в ходе первичной операции (панкреонекроз, резекция кишечника, ятрогенные кишечные свищи и др.) и при дальнейшем прогрессировании внутрибрюшной инфекции диагности­ка послеоперационного перитонита вызывала наибольшие затруднения. При этом отсутствовал классический болевой синдром, а перитонеальные симптомы были сомнительными, слабо позитивными или вообще не выявлялись. Дополнительным клиническим признаком было не только редукция, но и нарастание паралитической кишечной непроходимости к 3-м суткам после. Отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии также позволяло заподозрить данное осложнение. При поздней диагностике и несвоевременности оперативного вмешательства у больных наблюдалось нарастание эндогенной ин­токсикации. Классические воспалительные изменения в общем анализе крови, такие как высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, палочкоядерный сдвиг, были довольно информативны в качестве дополнительного подтверждения.

Несостоятельность швов анастомозов желудочно-кишечного тракта, развившаяся в раннем послеоперационном периоде, была главной причиной послеоперационного перитонита. В большинстве случаев несостоятельностью швов осложнились травматические онкологические операции: резекции желудка при раке желудка, радикальные и паллиативные операции при раке поджелудочной железы. В нашей клинике при гастрэктомии чаще использовался инвагинационный эзофагоэнтероанастомоз по Цацаниди. Мы отдаем предпочтение данной методике ввиду ее надежности, малом риске несостоятельности. Ретроспективный анализ показал, что в 2 случаях рака желудка, после выполнения гастрэктомии, несостоятельности эзофагоэнтероанастомоза по Ру – Цацаниди отмечено не было: в одном случае причиной развития послеоперационного перитонита стала несостоятельность швов контрапертуры от «салазочной нити», в другом — несостоятельность межкишечного анастомоза. У 5 больных после паллиативной резекции желудка при распространенном раке желудка выявлена несостоятельность гастроэнтероанастомоза. Диагностика в этих случаях не вызвала трудностей, так как отмечалось поступление кишечного содержимого по контрольным дренажам на фоне нарастающей интоксикации и перитонеальных явлений. Во всех случаях проводилась широкая релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, несостоятельность устранялась наложением укрепляющих швов на линию анастомоза.

Панкреонекроз и его осложнения были в нашей клинике частой причиной оперативных вмешательств, причем во многих случаях таких операций у одного пациента было несколько. Этапные некрсеквестрэктомии, многочисленные санации брюшной полости, смена дренажей, тампонов – далеко не полный список предпринятых операций. Гнойные осложнения панкреонекроза, которые нуждались в многочисленных релапаротомиях, вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон различных локализаций составили значительный процент послеоперационных перитонитов. При формировании оментобурсостомы для этапной некрэктомии и при вовлечении в гнойник одной из стенок кишечника сформировывались кишечные свищи, чаще толстокишечные. В 4 случаях причиной перитонита появилась деструкция поперечноободочной и восходящей кишки данной этиологии. Ушивание дефекта кишечной стенки в условиях гнойного воспаления, как правило, не приводит к желаемому результату. Поэтому предпочтение мы отдавали операциям, выключающим пассаж по скомпрометированной кишке. В этих случаях пассаж по толстой кишке выключался путем наложения илеостомы, что в дальнейшем давало возможность для эффективных санаций брюшной полости и очагов панкреонекроза. В одном случае у пациентки в отдаленном послеоперационном периоде сформировался слизистый свищ толстой кишки, который потребовал выполнения правосторонней гемиколонэктомии в будущем. Некроз стенки двенадцатиперстной кишки при панкреонекрозе отмечен в 3 случаях. У двух больных он проявился развитием распространенного перитонита. В обоих случаях производили выключения двенадцатиперстной кишки с наложением гастроэнтероанастомоза. В одном случае несостоятельность проявилась клиникой острого дуоденального свища. При этом перитонеальных симптомов не наблюдалось, улавливающий дренаж функционировал адекватно, по контрольным дренажам отделяемого не было. У этой пациентки наладили активную аспирацию из улавливающего дренажа, в дальнейшем сформировали дуоденостому, которая закрылась самостоятельно. От релапаротомии и санации брюшной полости удалось удержаться.

В одном случае панкреонекроз осложнился гнойным оментобурситом, была выполнена эхоконтролируемая пункция сальниковой сумки с оставлением дренажа. В дальнейшем проводилась санация гнойного очага, однако эффективность проведенных манипуляций была сомнительной. Учитывая нарастание интоксикационного синдрома, на 10-е сутки выполнена лапароскопическая санация и сквозное дренирование сальниковой сумки. Данный метод лечения оказался эффективным, больная выписана с выздоровлением.

После операций на толстой кишке отмечено возникновение перитонита в 9 случаях: у 3 больных после правосторонней резекции толстой кишки; после левосторонней гемиколонэктомии у 4 больных; у 2 после субтотальной резекции толстой кишки. Диагностика послеоперационного перитонита, как правило, не вызывала больших трудностей. Тем более, если клиническая картина коррелировала с соответствующим отделяемым из дренажей брюшной полости. Кроме того, при необходимости выполняли ультразвуковое исследование брюшной полости, которое позволяло точно определить участки скопления жидкости. Каловые перитониты требуют радикальной и многоэтапной хирургической санации, массивного и комплексного лечения, микрофлора, как правило, резистентна, плохо поддается массивной антибактериальной терапии. Независимо от локализации несостоятельности наложенного ранее анастомоза лучшим методом завершения операции мы считали выведение наружного кишечного свища, считая, что наличие внутрибрюшного анастомоза в условиях перитонита крайне опасно. Конечно, соседство лапаростомной раны и кишечного свища на брюшной стенке вызывает дополнительные технические трудности, повышает риск повторной контаминации. При несостоятельности толстокишечной анастомозов их разъединяли и выводили колостомы, умерли 2 больных. В двух случаях проводилась программированная санация брюшной полости, пассаж по толстой кишке выключали наложением двуствольной илеостомы.

Наибольшие затруднения вызывала диагностика возникших осложнений при неадекватности функционирования улавливающих дренажей и прогрессировании внутрибрюшной инфекции, которая уже имелась вследствие вторичного инфицирования брюшной полости в ходе предшествующей операции, или первичное оперативное вмешательство было произведено по поводу первичной абдоминальной инфекции. Так, в 4 случаях несостоятельности после резекции кишечника возник послеоперационный перитонит, который имел стертую клиническую картину. При этом боли в животе не были интенсивными, а симптомы раздражения брюшины были сомнительными или отсутствовали, нарастала паралитическая кишечная непроходимость, консервативная терапия которой давала лишь кратковременный эффект. Если не была выполнена операция, то в течение ближайших суток у больных стремительно нарастала эндогенная интоксикация.

Значительный процент составили больные после операций на внепеченочных желчных путях, причем в основном после тяжелых реконструктивных оперативных вмешательств. Послеоперационные желчные перитониты, возникшие после операций по поводу хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи, в 6 случаях; при панкреонекрозе, осложнившемся несостоятельностью желчных путей, в 4 случаях; в одном случае при комбинированной гастрэктомии, сопровождавшейся интраоперационной травмой желчных путей.

Отдельную область абдоминальной хирургии занимают билидигестивные анастомозы в силу достаточно частого осложнения – развития несостоятельности швов анастомозов с риском развития разлитого желчного перитонита. С этой точки зрения наибольшую оперативно-техническую сложность представляют реконструктивные билидигестивные анастомозы в воротах печени, такие как гепатикоеюностомии с проведением транспеченочных кольцевых дренажей с формированием «подвесной» энтеростомы и т.д. Появление желчи в раннем послеоперационном периоде после таких оперативных вмешательств нередкое осложнение. Мы отметили такое осложнение в 7 случаях. В 1 случае имела место поздняя диагностика разлитого желчного перитонита. Проводилась широкая релапаротомия, санация и дополнительное дренирование брюшной полости. В противном случае на вторые сутки после операции отмечалось массивное поступление желчи по улавливающему дренажу из малого таза и незначительное поступление желчи по дренажу из подпеченочного пространства и транспеченочным дренажам. После подтягивания транспеченочных дренажей с подключением к ним системы активной аспирации и промывания всех улавливающих дренажей и отмывания полости малого таза через дренаж перитонеальные явления купировались без повторной операции. В других случаях желчеистечения контрольные дренажи функционировали адекватно, отмечалась клиника локального перитонита, которая на фоне проведенного лечения нивелировалась в короткие сроки, не отмечалось подтекание желчи по дренажу из малого таза и т.д. Рациональное ведение раннего послеоперационного периода, уход за дренажами, применение при необходимости вакуумной аспирации позволило локализовать желчеистечение. Во всех этих случаях консервативная терапия увенчалась успехом, релапаротомия не понадобилась. Желчные свищи закрылись самостоятельно в различные сроки послеоперационного периода.

При ограниченных скоплениях желчи или серозного-гнойного экссудата у 4 пациентов в раннем послеоперационном периоде выполнялись однократные эхоконтролируемые пункции этих очагов с оставлением дренажей, что приводило к выздоровлению на 2-3-е сутки.

Выводы. Послеоперационные интраабдоминальные гнойно-септические осложнения остаются серьезной проблемой современной хирургии. В этом аспекте послеоперационный перитонит особенно актуален, сложными остаются вопросы своевременной диагностики, верификации причины возникновения, адекватной хирургической техники, комплексной профилактики послеоперационных осложнений.

При распространенном послеоперационном перитоните применение комплекса лечебных мероприятий, направленных на дезинтоксикацию, профилактику и лечение полиорганной недостаточности, иммунокоррекцию и т.д., позволяет улучшить результаты лечения. В этом лечебном комплексе очень важны методы хирургической дезинтоксикации. Релапаротомии, программируемые санации брюшной полости являются ведущими методами хирургического лечения для устранения причины перитонита, элиминации и адекватного дренирования гнойного очага.

Чаще всего неосложненный локальный перитонит не требует такой массивной и травматичной хирургической тактики. Использование малых доступов к очагу инфекции, лапароскопические способы повторного дренирования, эхоконтролируемые пункции патологических очагов, адекватно функционирующие интраабдоминальные дренажи, рациональное и комплексное ведение послеоперационного периода позволяют отказаться от «классических» повторных оперативных вмешательств. Все вышесказанное позволяет достигать хороших клинических результатов, уменьшить количество послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

Ведение (наблюдение) пациентов после операций на органах пищеварения в «Юнион Клиник»

  • Восстановительное лечение (реабилитация) пациентов, перенесших оперативное лечение острых и хронических болезней органов пищеварения: болезни пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих путей;
  • Лечение и коррекция послеоперационных осложнений и неблагоприятных последствий хирургического лечения болезней органов пищеварения;
  • Врачебное наблюдение высококвалифицированными специалистами и проведение лечебно-профилактических медицинских мероприятий пациентам, перенесшим в различные предыдущие сроки оперативное лечение острых и хронических болезней органов пищеварения.

Несмотря на высокие темпы развития оперативных методов борьбы с заболеваниями органов пищеварения, результаты хирургического лечения болезней желудочно-кишечного тракта остаются, к сожалению, пока неудовлетворительными. Как видно из наших данных, представленных в таблице, улучшение в течении хронических заболеваний органов пищеварения после оперативного лечения наступает не более, чем у 58% пациентов. И это на сегодняшний день относится только к больным с заболеваниями желчевыделительной системы (преимущественно желчнокаменной болезни). При хирургическом лечении заболеваний остальных органов и анатомических зон желудочно-кишечного тракта результаты оперативных вмешательств, как показывают клинические наблюдения, оказываются еще хуже.

Что касается ухудшения в течении заболеваний, по поводу которых предпринято хирургическое лечение, то частота послеоперационных осложнений и неблагоприятного послеоперационного развития патологических процессов, по нашим данным, достаточно высока, а число пациентов, требующих, в этой связи, специализированной помощи гастроэнтерологов продолжает стремительно увеличиваться.

Результаты хирургического лечения хронических заболеваний органов пищеварения

Приходится констатировать, что послеоперационное восстановительное лечение пациентов на этапе амбулаторно-поликлинической помощи в Санкт-Петербурге относится к одному из наиболее слабых разделов государственной медицины. Больные с послеоперационными расстройствами — достаточно сложный контингент пациентов, требующий очень высокой профессиональной квалификации гастроэнтерологов, большого опыта их работы, необходимости нередко подключать к лечению больных специалистов других профилей. Наконец, лечение больных в послеоперационном периоде, к сожалению, требует немалых финансовых затрат, особенно если возникли осложнения или послеоперационные расстройства и есть жизненно важная необходимость использовать современные высокоэффективные средства лечения. Мировой опыт клинической медицины свидетельствует, что все 100% прооперированных больных вне зависимости от наличия или отсутствия осложнений и послеоперационных нарушений должны проходить специализированные курсы реабилитации как с участием хирургов, проводивших операции, так и тем более, с участием терапевтов, имеющих специальную подготовку в области восстановительного лечения и хорошие практические навыки.

В медицинском центре ЮНИОН КЛИНИК имеются все необходимые средства для самой полной диагностики послеоперационных нарушений и осложнений, выяснения причин их возникновения. Наша клиника располагает методиками прогноза дальнейшего течения заболеваний, а также современными лекарствами, необходимыми для лечения, реабилитации и вторичной профилактики патологических послеоперационных синдромов. Пожалуй, самое важное: врачебный состав ЮНИОН КЛИНИК — гастроэнтерологи, диетологи, специалисты других клинических профилей, — обладают необходимым уровнем специализации в области послеоперационной гастроэнтерологической реабилитологии, владеют всеми современными методиками восстановительного лечения послеоперационных больных. Каждый из врачей имеет большой стаж работы с пациентами, как в стационаре, так и в амбулаторно-поликлинических условиях, что является весьма редким сочетанием и свидетельством высокого профессионализма.

В гастроэнтерологическом отделении ЮНИОН КЛИНИК получены хорошие результаты лечения послеоперационных осложнений и расстройств у пациентов с хроническими и острыми заболеваниями органов пищеварения, в том числе легкого, средней степени и тяжелого течения. Амбулаторное лечение и лечение на дому, при крайней необходимости, мы сочетаем с направлением пациентов на короткие курсы терапии в лучшие стационары Санкт-Петербурга. ЮНИОН КЛИНИК имеет большой опыт и хорошие результаты длительного (месяцы и даже годы) наблюдения за пациентами после проведенного в нашей клинике комплексного лечения больных. Целью такого патронажа и медицинского динамического наблюдения является закрепление результатов курса лечения в клинике и предупреждение всяческих возможностей обострения патологического процесса, возникшего как следствие оперативного вмешательства.

Основные осложнения и патологические расстройства после операций на органах пищеварения, с которыми наиболее часто обращаются пациенты в ЮНИОН КЛИНИК :

Общие осложнения и патологические состояния:

  • Спаечная болезнь;
  • Моторно-эвакуаторные (двигательные) расстройства желудочно-кишечного тракта, в том числе запоры, поносы;
  • Нарушения обменных процессов, в том числе похудание, белково-энергетическая, витамино-минеральная и др. недостаточность;
  • Анемия, склонность к усиленному тромбообразованию, повышенная проницаемость сосудов с кровоизлияниями, нарушения кровообращения различных органов и тканей;
  • Дисбактериоз кишечника;
  • Иммунодефицит, снижение устойчивости к инфекциям;
  • Эндокринные расстройства;
  • Различные формы неврозов;
  • Другие патологические процессы.

Осложнения и патологические состояния после операций на пищеводе, желудке и 12-перстной кишке:

  • Ухудшение проходимости пищи по пищеводу, затруднения глотания;
  • Послеоперационные воспалительные процессы (анастомозит, гастрит культи желудка и др.), эрозии и язвы пищевода, желудка и 12-перстной кишки (например, пептические язвы, язвы анастомоза, трофические язвы и др.);
  • Расстройства центральной и местной регуляции функций пищеварения с возникновением клинических синдромов различной тяжести (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, гипогликемический синдром, синдром «малого» желудка и др.);
  • Нарушения пищеварительного «конвейера» желудочно-кишечного тракта с явлениями неполного переваривания пищи, пищевой непереносимости и др.;

Осложнения и патологические состояния после операций на кишечнике:

  • Синдром «короткой кишки»;
  • Спаечная болезнь кишечника;
  • Ишемическая болезнь (нарушения кровоснабжения) кишечника;
  • Рецидивирующий энтерит и (или) колит с выраженными расстройствами функций кишечника (всасывания, моторики, переваривания и др.);
  • Послеоперационный синдром раздраженного кишечника (с преимущественным поносом или запором, с болевым синдромом, с дисбактериозом и др.);
  • Послеоперационные дивертикулы (с дивертикулитом или без него), трещины прямой кишки, геморрой и др.

Осложнения и патологические состояния после операций на печени, желчном пузыре и желчевыводящих протоках:

  • Послеоперационная дискинезия желчевыводящих путей;
  • Рецидивирующий холангит;
  • Послеоперационные эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • Развитие после операции билиарной (т.е. желчезастойной) или вирусной болезни печени (дистрофия печени, билиарный или вирусный гепатит, билиарный или вирусный цирроз печени и др.);
  • Возникновение послеоперационной желчнокаменной болезни или рецидив ранее существовавшей желчнокаменной болезни;
  • Фатерит (воспаление фатерова сосочка);
  • Послеоперационный панкреатит.

Осложнения и патологические состояния после операций на поджелудочной железе:

  • Рецидивирующий панкреатит;
  • Послеоперационный – так называемый, панкреатогенный сахарный диабет;
  • Кисты поджелудочной железы;
  • Желчнокаменная болезнь;
  • Фатерит (воспаление фатерова сосочка);
  • Снижение функции – так называемая, недостаточность поджелудочной железы (ухудшение переваривания пищи, сопровождающееся поносами, вздутием, усиленным газообразованием и др.);
  • Пищевая непереносимость.

Для установления причины возникших послеоперационных осложнений, степени их выраженности, для решения многих диагностических задач в интересах подбора наиболее действенной терапии пациентам с послеоперационными расстройствами и осложнениями, в ЮНИОН КЛИНИК должен быть проведен комплекс специальных исследований. На основании полученных результатов обследования пациентам назначаются необходимые индивидуально подобранные курсы лечения различной продолжительности и содержания. Проведение лечения, в том числе выполнение назначенных лечебных процедур, осуществляется под руководством и под непосредственным контролем гастроэнтерологов, которые в процессе лечения уточняют программу терапии, подбирают наиболее целесообразные лекарственные средства, формулируют рекомендации больным на последующие месяцы лечения и профилактики. При необходимости к диагностическому процессу и к лечению пациентов в ЮНИОН КЛИНИК привлекаются врачи-консультанты других специальностей — диетологи, эндокринологи, иммунологи, психотерапевты и др.

Для достижения максимально положительных результатов лечения пациентов, перенесших операции на органах пищеварения, в ЮНИОН КЛИНИК существует система длительного динамического наблюдения. Она осуществляется следующим образом:

  • Пациенты с установленным клиническим диагнозом и после успешно проведенного в ЮНИОН КЛИНИК курса лечения получают индивидуально разработанную программу реабилитации и профилактики на перспективу;
  • После заключения договора с ЮНИОН КЛИНИК пациентам вручают не только рекомендованные для применения лекарственные препараты, биологически активные пищевые добавки и лекарственные травы, но и график-календарь консультативных встреч, как со своим лечащим врачом, так и (при необходимости) с врачами-консультантами других специальностей;
  • Лечащий врач определяет сроки проведения контрольных лабораторно-инструментальных исследований, обеспечивающих оперативное наблюдение за течением патологических процессов и позволяющих объективно характеризовать положительную динамику лечения.
  • Во время запланированных консультативных осмотров лечащий врач в зависимости от особенностей течения заболевания уточняет лечебную программу, обсуждает с пациентом возможные причины недостаточной эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий, дает медицинские и иные советы, направленные на максимально быстрое выздоровление;
  • В тех же случаях, когда по зависящим или не зависящим от пациента причинам возникают эпизоды ухудшения самочувствия, он может в любое время обратиться в ЮНИОН КЛИНИК к своему лечащему врачу для получения новых рекомендаций и продолжения лечения;
  • В ЮНИОН КЛИНИК существует система, позволяющая каждому пациенту получить в случаях большой необходимости консультативную помощь любых, в том числе крупнейших специалистов Санкт-Петербурга по всем клиническим и профилактическим медицинским специальностям. Для решения конкретных лечебно-диагностических задач в ЮНИОН КЛИНИК систематически собираются консилиумы врачей под руководством ведущих ученых-клиницистов города;
  • Наша клиника несет ответственность перед каждым пациентом, избравшим местом своего лечения международный медицинский центр ЮНИОН КЛИНИК , за современный и высоко профессиональный уровень лечебно-диагностической работы.

осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта

Категория: Сестринское дело в реаниматологии/Послеоперационный период

Сразу после операции наиболее опасным осложнением является рвота, а в дальнейшем — механическая или паралитическая непроходимость.

Рвота после операции.

Предрасполагают к этому осложнению многие факторы:

  • фармакологические особенности (специфика) общего анестетика и наркотического анальгетика. Так, эфир в 2 раза чаще, чем фторотан и барбитураты, вызывает рвоту в периоде пробуждения; морфин также значительно чаще вызывает рвоту, нежели промедол;
  • очень частой причиной является гипоксия во время анестезии и операции;
  • часто осложняются рвотой операции на кишечнике, желудке и полых органах, особенно при попадании в желудок паров общих анестетиков, в первую очередь эфира.

Предупредить рвоту особенно важно при таких вмешательствах, как операции на сердце, пищеводе, пластика нёба у детей. В этих случаях не показаны общие анестетики и вещества, предрасполагающие к рвоте; надо отсосать перед концом операции содержимое желудка. Опасность рвоты в периоде пробуждения особенно велика, так как рвотные массы могут попасть в трахею и вызвать асфиксию. Поэтому пациент до пробуждения должен быть уложен на бок.

Удаление содержимого желудка зондом; прекращение введения жидкости и пищи через рот и введение противорвотных средств — тиэтилперазин (торекан) в свечах по 6,5 мг или в/м по 1-2 мг (6,5-13 мг), метоклопрамид (церукал, реглан) в/м по 2 мл (10 мг).

Это частое осложнение вмешательств в брюшной полости, хотя может осложнять и другие операции. Основная причина — несоответветствие между продолжающейся секрецией, усилением процессов брожения в кишечнике и уменьшением всасывания. В результате возникает функциональная кишечная непроходимость.

Вначале возникает застой, затем парез — угнетение моторной функции кишечника. Это сопровождается вздутием кишечника, подъёмом диафрагмы и дыхательной недостаточности. Повышается проницаемость слизистой кишечника, и жидкая часть крови начинает поступать в его просвет. Резко ухудшается все обменные процессы, возникают гиповолемия, метаболический ацидоз, активируется гиповолемия, метаболический ацидоз, активируется флора кишечника. Особенно этому способствует гипоксия, нарушения электролитного обмена (гипокалиемия), гиповолемия.

  • восстановление ОЦК и устранение гипокалиемии;
  • стимулирование моторной функции кишечника антихолинэстеразными препаратами (прозерин, ацеклидин) и гипертоническими растворами хлорида натрия, а также с помощью электростимуляции;
  • нормализация тонуса вегетативной нервной системы с помощью длительной перидуральной блокады на уровне Th4 — Th8 или ганглиоблокаторами и β-блокаторами (бензогексоний, пирроксан, анаприлин);
  • при механической непроходимости — хирургическое лечение (релапаротомия). Поэтому при любой непроходимости должна быть немедленно обеспечена консультация хирурга.
  1. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.
  2. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия ‘Среднее профессиональное образование’.- Ростов н/Д: Феникс, 2004.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему: Осложнения со стороны пищеварительной системы у больных в госпитальном периоде после открытых операций на сердце

Автореферат диссертации по медицине на тему Осложнения со стороны пищеварительной системы у больных в госпитальном периоде после открытых операций на сердце

На правах рукописи

Соколова Ольга Вячеславовна

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ В ГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОТКРЫТЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ

14.01.04 — внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном

бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр

имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Шевченко Юрий Леонидович;

доктор медицинских наук, профессор Тюрин Владимир Петрович Официальные оппоненты:

Ивашкин Владимир Трофимович академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, Первый МГМУ им И.М. Сеченова, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии;

Парфёнов Асфольд Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Московский клинический научно-практический Центр ЦНИИ Гастроэнтерологии, заведующий научно-исследовательским отделом патологии кишечника;

Калинин Андрей Викторович, доктор медицинских наук, профессор ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Ведущая организация: ФГКУ «Главный военный клинический госшггаль им. академика Н.Н. Бурденко» МО РФ.

Защита состоится « 23 » января 2015 года в 14:00 часов на заседании совета Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 65) и на сайте www.pirogov-center.ru

Автореферат разослан « С? » 01ггя(эр)СЮ14 года.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук доктор медицинских наук, профессор С.А.Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным ВОЗ от сердечнососудистых заболеваний ежегодно умирает более 17,3 мил. человек. В России в 2009 г. от болезней органов кровообращения умерло 1 миллион 136 тысяч человек, что составило 56,5% среди всех причин смерти. Поэтому лечение кардиологических заболеваний по-прежнему является важнейшей задачей клинической медицины. За последнее десятилетие существенно возросла активность в хирургическом лечении ишемической болезни и других заболеваний сердца. Каждый год в мире проводится более миллиона операций с использованием искусственного кровообращения (ИК). В России в условиях ИК выполняется 86% от общего количества операций АКШ (МЗ РФ, 2008). Из года в год снижается летальность после кардиохирургических операций. По данным 2012 года летальность после коронарного шунтирования уменьшилась до 2,2%, а при приобретенных пороках сердца -до 4,5% в среднем по России (JI.A. Бокерия, 2013). Вместе с тем, осложнения со стороны органов пищеварения развиваются у 0,3 — 4% больных после открытых операций на сердце, несмотря на улучшение дооперационной подготовки, техники операции, анестезии и послеоперационного ведения больных (Гельфанд Б.Р., 2007; Шумаков В.И., 2003; Perez А., 2005). Смертность от этих осложнений продолжает оставаться достаточно высокой — от 11 до 59% (Ивашкин В.Т., 2010). Современная диагностика и лечение осложнений со стороны органов пищеварения является одним из направлений снижения госпитальной летальности (Парфёнов А.И., 2010). При этом не учитывается большое количество осложнений со стороны органов пищеварения, потенциально не угрожающих жизни больного, но значительно отягощающих течение послеоперационного периода. Трудности диагностики, атипичная клиническая картина, высокий уровень летальности вызывают необходимость их углубленного изучения.

Считается, что в основе осложнений со стороны пищеварительной системы лежит гипоперфузия органов, на развитие которой оказывают

влияние ряд пред-, интра- и послеоперационных факторов. Среди причинных факторов указывается возраст более 70 лет, длительное искусственное кровообращение, массивное переливание крови, наличие ИБС и других заболеваний сердца, облитерирующего атеросклероза, почечной недостаточности, воспалительных процессов (Шевченко Ю.Л., 2010). Из других факторов, влияющих на частоту развития осложнений со стороны пищеварительной системы, помимо перечисленных выше, указываются экстренность операций и интраоперационная Intra-aortic Ballon Pump (Замятин М.Н., 2010). Однако единого мнения о значении каждого из перечисленных факторов риска нет, как и не определена роль отдельных факторов и их совокупность, что является предметом постоянных дискуссий. Вместе с тем выявление факторов риска и проведение эффективной профилактической терапии — обязательная часть лечения этой тяжелой категории больных.

Таким образом, в проблеме осложнений со стороны органов пищеварения остаются неясные и нерешенные вопросы. Прежде всего, необходимо с позиций доказательной медицины изучить влияние анамнестических факторов риска на развитие осложнений, таких как время операции, ИК, а также влияние и связь других осложнений раннего послеоперационного периода с развитием осложнений со стороны органов пищеварения. Необходимо уточнить систему профилактических и терапевтических мер, предупреждающих формирование осложнений со стороны пищеварительной системы у больных после кардиохирургических операций и скорректировать показания к их назначению. Все перечисленные выше сложности, высокий уровень летальности делают актуальным дальнейшее углубленное изучение факторов риска, поиск путей профилактики и лечения абдоминальных осложнений у пациентов после открытых операций на сердце. Решению обозначенных вопросов посвящена наша работа.

Улучшение результатов лечения больных после открытых операций на сердце с использованием искусственного кровообращения посредством совершенствования диагностики, лечения и профилактики осложнений со стороны органов пищеварения в госпитальном периоде.

1. Уточнить частоту развития осложнений со стороны пищеварительной системы у больных после операций на сердце в условиях ИК.

2. Определить предикторы развития осложнений со стороны пищеварительной системы у больных после операций на сердце в условиях ИК.

3. Изучить влияние хронических заболеваний пищеварительной системы на развитие осложнений у больных после кардиохирургических операций в госпитальном периоде.

4. Исследовать основные предикторы, вероятность развития острого панкреатита и гиперамилаземии у больных в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургических операций.

5. Определить критерии диагностики и уточнить особенности клинической картины и лечения ОП у больных после кардиохирургических операций в госпитальном периоде.

6. Изучить причины, частоту, вероятность, сроки развития и особенности лечения острого токсического и ишемического гепатита у больных после кардиохирургических операций в госпитальном периоде.

7. Исследовать причины, частоту, вероятность и сроки возникновения послеоперационной желтухи у больных после кардиохирургических операций в госпитальном периоде.

8. Определить частоту, риск-факторы, вероятность развития желудочно-кишечных осложнений и их клинические особенности у больных после кардиохирургических операций в госпитальном периоде.

9. Разработать показания и систему профилактических и терапевтических мер, предупреждающих развитие осложнений со стороны органов пищеварения у больных после кардиохирургических операций в госпитальном периоде.

Научная новизна исследования.

Впервые на большом клиническом материале изучено состояние пищеварительной системы (поджелудочной железы, печени, желудка, толстой кишки) у больных после различных вариантов кардиохирургических операций с использованием ИК по поводу ишемической болезни сердца, врожденных и приобретенных пороков, инфекционного эндокардита, опухолей сердца и различных сочетаний перечисленной патологии. Изучена частота выявления, причины и механизмы развития абдоминальных осложнений (острый панкреатит, гиперамилаземия, дисфункция печени, острый гастрит, стрессовые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый колит, функциональная диспепсия) с использованием современных методов диагностики.

Впервые разработаны критерии диагностики гиперамилаземии, проведена оценка особенностей клинических проявлений острого панкреатита, острого токсического и ишемического гепатита, стрессовых язв, псевдомембранозного и ишемического колита, развившихся в госпитальном периоде после кардиохирургических операций с применением искусственного кровообращения.

Впервые выполнен пошаговый дискриминантный анализ факторов риска, оказывающих влияние на развитие абдоминальных осложнений, что легло в основу проведения прогнозирования вероятности их развития. Методы корреляционного анализа позволили выявить наиболее значимые предикторы развития осложнений, и доказана их причинная зависимость. Все это существенно повысило достоверность результатов и выводов.

Впервые в качестве предикторов рассмотрены факторы больного (возраст, ранее перенесенные заболевания пищеварительной системы и абдоминальные операции, вредные» привычки), факторы хирургического лечения (продолжительность операции, искусственного кровообращения и пережатия аорты) и факторы послеоперационного периода (проведение повторных оперативных вмешательств, влияние осложнений, развивающихся вне пищеварительной системы, влияние интенсивной лекарственной терапии).

Впервые показано, что факторами риска развития острого панкреатита являются полиорганная недостаточность, сепсис, сердечная и дыхательная недостаточность, а также увеличение времени операции и искусственного кровообращения. Доказано, что на развитие ишемического гепатита, острого токсического гепатита оказывали влияние сепсис, полиорганная и сердечная недостаточность, превышение длительности операции. Основные причины развития желтухи были связаны с синдромом гемолиза вследствие массивных гемотрансфузий, экстра- или интралобулярным холестазом и токсическим воздействием на печеночные клетки вслед за развитием сепсиса, полиорганной недостаточности, операционной травмы, а также на фоне длительного парентерального питания и антибактериальной терапии. Развитие острого гастрита определяло наличие у больных в послеоперационном периоде сепсиса, инфаркта миокарда, ДВС-синдрома, увеличение продолжительности операции и выполнение рестернотомии. Острый геморрагический гастрит чаще развивался у больных инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью. Образование острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки было связано с развитием сепсиса, увеличением времени операции и искусственного кровообращения, преклонным возрастом пациентов.

Впервые разработан протокол исследования с целью раннего выявления абдоминальных осложнений у кардиохирургических пациентов в госпитальном периоде, комплекс профилактических и терапевтических

мероприятий. Работа содержит положения, совокупность которых формирует организационные, диагностические и лечебные принципы ведения больных с осложнениями со стороны пищеварительной системы.

Диссертационная работа выполнена на основе большого количества наблюдений больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения, и включает анализ течения заболеваний на протяжении всего госпитального периода.

Практическая значимость исследования.

Практическая значимость полученных данных заключается в углублении знаний о течении послеоперационного периода у больных после кардиохирургических операций, причин и особенностей формирования абдоминальных осложнений. Острый панкреатит чаще развивается в комплексе с другими осложнениями послеоперационного периода: это полиорганная недостаточность, сепсис, сердечная, дыхательная недостаточность, а также увеличение времени операции и искусственного, кровообращения. Нарушение функции поджелудочной железы в виде возникновения гиперамилаземии происходит на фоне ишемии органа преимущественно у больных сердечной недостаточностью, у пациентов пожилого и старческого возраста.

Доказано, что решающее значение в развитии острых гепатитов токсического и ишемического генеза оказывали сепсис, полиорганная и сердечная недостаточность, увеличение времени операции. Послеоперационная желтуха, как правило, являлась следствием синдрома гемолиза, экстра- или интралобулярного холестаза, а также токсического воздействия на гепатоциты экзогенных и эндогенных факторов. Острые геморрагические и эрозивно-язвенные повреждения СО желудка и двенадцатиперстной кишки являлись следствием ишемии, стрессового состояния и лекарственной терапии.

Применение результатов исследования позволяет прогнозировать вероятность развития осложнений и оптимизировать тактику

послеоперационного ведения больных с учетом принятия профилактических мер.

Для профилактики и лечения’ каждого вида осложнений (острый панкреатит, желтуха, различные виды дисфункции печени, острый гастрит, стрессовые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) разработана стандартизированная терапия, способствующая купированию осложнений и ускорению выздоровления пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Предикторами развития осложнений со стороны органов пищеварения в госпитальном периоде являются сопутствующие заболевания органов пищеварения, возраст больных (>70 лет), время операции (>250 мин.), время ИК (>90 мин.), неблагоприятное течение раннего послеоперационного периода (кровотечение, рестерностомия, развитие инфекционных осложнений и др.).

2. Среди сопутствующих заболеваний органов пищеварения факторами риска развития осложнений являлись хронический дуоденит, ЖКБ, ХДЗП, хронический холецистит и» ранее перенесенные операции на органах пищеварения.

3. Среди факторов хирургического лечения наибольшее влияние на формирование абдоминальных осложнений оказывают общая продолжительность операции и длительность искусственного кровообращения.

4. Наибольшее влияние на развитие осложнений со стороны пищеварительной системы оказывают неблагоприятные факторы послеоперационного периода:

— полиорганная недостаточность вследствие ишемии и/или системной воспалительной реакции;

— сердечная недостаточность, усугубляющая существующую ишемию внутренних органов;

— длительная инотропная, антибактериальная, противовоспалительная, антикоагулянтная терапия, которая оказывает отрицательное воздействие на функциональное и структурное состояние органов пищеварения.

5. Применение разработанной стандартизированной терапии каждого вида осложнений со стороны поджелудочной железы, печени, желудочно-кишечного тракта повышает эффективность лечебных мероприятий и улучшает прогноз.

6. Профилактическую терапию, направленную на предупреждение осложнений со стороны органов пищеварения, следует проводить больным, возраст которых превышает 70 лет, а также при длительном времени операции (>250 мин.) и ИК (>90 мин.). При появлении первых признаков развития сепсиса и ПОН к лечению необходимо подключать терапию, направленную на предупреждение развития осложнений со стороны органов пищеварения. Предложенная система профилактических мероприятий должна проводиться в течение всего времени действия факторов риска развития осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику и учебный процесс.

Материалы диссертационного исследования внедрены в клиническую практику Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии, отделения гастроэнтерологии), 3-го Центрального Военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского Минобороны России и используются в учебном процессе кафедр внутренних болезней и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии Инстспуга усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Материалы проведенного исследования могут быть применены гастроэнтерологами, терапевтами, кардиохирургами, анестезиологами и реаниматологами в ведении больных после кардиохирургических и других

обширных оперативных вмешательств и позволят добиться улучшения качества лечения оперированных больных. Апробация диссертации.

Основные результаты работы доложены на VIII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2013); на конгрессе Российской ассоциации радиологов (Москва, 2013); на XIX российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2013); на XII Съезде кардиологов и кардиохирургов (Краснодар, 2013); на III Евразийском конгрессе кардиологов (Москва, 2014); на конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2014). Диссертация прошла официальную апробацию на совместном заседании сотрудников кафедры терапии и кафедры сердечнососудистой хирургии Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «10» июля 2014 года.

По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, из них 17 — в изданиях, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 258 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Диссертация иллюстрирована 60 таблицами, 7 диаграммами, 21 рисунком и 10 клиническими наблюдениями. Список литературы содержит 310 источников, из них 108 отечественных и 202 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для реализации поставленной цели и задач нами проведено проспективное когортное исследование 1516

больных, оперированных в кардиохирургических отделениях Пироговского Центра с 2008 по 2013 годы по поводу хронической ишемической болезни и другой патологии сердца. Распределение больных по полу и возрастным группам представлено в таблице 1.

Распределение больных по полу и возрастным группам

Возрастные группы (число лет) и число больных в группах

До 30 31-50 51-60 61-65 66-70 71-75 76-80 Всего

Мужчины 6 118 345 303 202 58 5 1037

Женщины 4 77 114 115 136 25 8 479

Всего 10 195 459 418 338 83 13 1516

Все 1516 больных были оперированы в условиях ИК с применением антеградной фармако-холодовой кровяной кардиоплегии. Большей части больных (56,2%) проведены операции по улучшению кровоснабжения миокарда, 32,8% — операции по поводу пороков и другой патологии сердца. Комбинированные операции проведены 11% больным.

Среди оперированных 1516 больных у 287 (18,9%) в госпитальном периоде возникли осложнения со стороны органов пищеварения, которые проявлялись патологией поджелудочной железы, печени и органов ЖКТ. В зависимости от вида осложнения были сформированы 8 групп больных: 1) группа больных с гиперамилаземией; 2) больные с острым панкреатитом; 3) больные с желтухой; 4) больные с острым токсическим и ишемическим гепатитом; 5) больные с поражением желудка, но без язв; 6) больные с наличием язв желудка и двенадцатиперстной кишки; 7) больные с патологией толстой кишки; 8) больные с функциональной диспепсией. Для каждого из видов осложнений со стороны пищеварительной системы формировали отдельные группы сравнения, они включали больных генеральной совокупности, которые не вошли в основную группу.

Таким образом, все группы сравнения различались по количеству включенных в них больных. Распределение больных согласно выявленным осложнениям и соответствующие им группы сравнения представлено в таблице 2.

При обследовании больных основных групп и групп сравнения изучали анамнез, сопутствующую патологию, осложнения основного заболевания,

Распределение больных по видам осложнений и группам сравнения

Виды осложнений Группы и количество больных

Острый панкреатит 46 3,0 1470

Гиперамилаземия 73 4,8 1443

Острый гепатит 19 1,2 1484

Желтуха 32 2Д 1484

Острый гастрит 18 1,2 1498

Стресс-язва желудка и двенадцатиперстной кишки 20 1,3 1496

Острый колит 4 0,3 1512

Функциональная диспепсия 75 4,9 1441

данные лабораторных и инструментальных исследований до и после операции, прослеженные в динамике, особенности лечения. Оценку состояния пищеварительной системы проводили эндоскопическим, ультразвуковым и рентгенологическим методами, в том числе с использованием компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводили в реальном масштабе времени в В-режиме. Использовали ультразвуковой аппарат «Vivid pro 7» с частотой датчика 3,5 МГц. Компьютерную томографию живота выполняли на 64-срезовом компьютерном томографе «Brilliance СТ — 64». Эндоскопическое

исследование проводили различными моделями эндоскопов фирмы «Olympus»; фиброгастроскопы GIF-Q20, GIF-XQ40, видеогастроскоп GIF-160. При работе с фиброэндоскопами использовался галогеновый источник света CLE-10, при работе с видеоэндоскопом использовалась видеосистема «EXERA» серии 160. Лабораторные исследования представлены клиническими, биохимическими анализами крови, гемостазиограммой, общим и биохимическим анализами мочи, анализом кала на скрытую кровь, а также исследованием тестов синдрома системной воспалительной реакции (прокальцитониновый тест). Биохимические анализы крови, мочи выполняли на биохимических анализаторах Olimpus AU 640 и Konelab 20. Клинические анализы крови проводили с использованием приборов Sysmex XT 2000 и Sysmex XS 1000. Общий анализ мочи — Clinitek Atlas, Olympus AU 640. Гемостазиограмму — на аппарате STA Compact и Sysmex CA 660. Иммунологические исследования — на аппарате Architect i2000sr.

Анамнестические данные включали возраст, наличие в анамнезе рецидивирующей язвенной болезни, хронического эрозивного гастрита, дуоденита, хронического колита, хронического панкреатита, приступов ОП, а также наличие хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета, стеатоза печени, алкоголизма. При анализе особенности операции изучали длительность операции, время ИК и пережатия аорты, течение и ведение послеоперационного периода, сроки возникновения осложнений, данные лабораторных и инструментальных исследований до и после операции, прослеженные в динамике, особенности лечения. Все исследования проводили согласно составленной технологической карты. В первый день после операции и в последующие дни оценивали показатели амилазы, липазы, азотистых шлаков, а также функциональных печеночных проб в сыворотке крови, исследовали уровень трансаминаз (AÇT, АЛТ), билирубина (общего, неконъюгированного и конъюгированного), ГГТП, ЩФ, ЛДГ, КФК. Данные каждого пациента вносили в генеральную таблицу.

Все цифровые значения, результаты исследования были подвергнуты статистической обработке, что позволило изучить частоту встречаемости сопутствующих гастроэнтерологических заболеваний в группах, влияние особенностей проведенного хирургического лечения, а также влияние особенностей течения послеоперационного периода. На этой основе были определены предикторы развития гастроэнтерологических осложнений и отношение шансов развития осложнений. При значениях (Ж = 1,50-2,5 влияние фактора риска оценивали как небольшое, при (Ж = 2,50-4,3 — как среднее и при (Ж >4.30 — значительное.

Для поиска наиболее значимых факторов, влияющих на развитие осложнений, был проведен дискриминантный анализ, вычисляемый с помощью модуля «Дискриминантный анализ программы 81аЙБЙса». В результате получали количественные характеристики наиболее значимых предикторов и расчет вероятности развития осложнений при их наличии, выраженный в процентах. Для определения силы связи между факторами риска и развитием осложнений проводили корреляционный анализ посредством вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена (р). Наибольшие положительные значения этого коэффициента соответствовали прямой связи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы, определяющие возникновепие осложнений со стороны пищеварительной системы после кардиохирургических операций в госпитальном периоде

Нарушение структуры и функции поджелудочной железы в раннем госпитальном периоде наблюдали у 119 (7,8%) больных. Из них острый панкреатит диагностирован у 46 (3,0%) пациентов, гиперамилаземия — у 79 (4,8%). Среди причинных факторов указанных осложнений мы изучали влияние сопутствующих гастроэнтерологических заболеваний (хронический

панкреатит, холецистит, гастрит, дуоденит, ЖКБ, язвенная болезнь, ХДЗП), а также учитывали наличие в анамнезе сахарного диабета, абдоминальных операций и хронической сердечной недостаточности, возраста больных, отрицательных факторов оперативного лечения и раннего послеоперационного периода.

Анализ показал, что сопутствующие гастроэнтеролошческие заболевания не оказывали какого-либо влияния на развитие гиперамилаземии: частота их встречаемости не имела статистически значимых различий в основной группе и группе сравнения. Также возникновение гиперамилаземии не имело связи с развитием других тяжелых осложнений послеоперационного периода, а развивалось преимущественно у больных с сердечной недостаточностью, у пациентов пожилого возраста, при длительном времени операции и ИК. В основной группе превалировали больные, возраст которых превышал 70 лет, а время операции достоверно чаще превышало 250 мин. (табл. 3). Расчеты показали, что при наличии указанных предикторов вероятность развития гиперамилаземии составляла 75%.

Влияние возраста и отрицательных факторов операции на развитие гиперамилаземии

Группы Возраст Среднее время (мин.)

Операции Время ИК Пережатия аорты

Основная 58,6±10,3 233,8±52,1 90,2+37,7 58,2±28,9

Сравнения 55,9+10,1 216,4+55,2 84,0+29,5 48,2±22,2

Р 0,024 0,01 0,11 0,01

В группе больных с осложнением «острый панкреатит» убедительно выделялись влияния ранее перенесенных абдоминальных операций и хронический холецистит в анамнезе (СЖ= 18,01 и (Ж=7,13 соответственно). Примечательно, что наличие хронического панкреатита в анамнезе не

показало значимого влияния на развитие данного осложнения. Выяснилось абсолютное отсутствие причинной связи с возрастом больных. Более того, средний возраст в группе сравнения оказался несколько выше, хотя достоверных различий этого показателя между группами не было (р >0,05). В то же время очевидно, что чрезвычайно сильное влияние на развитие осложнения оказывала длительность операции и ИК (табл. 4).

Влияние возраста и отрицательных факторов операции на развитие острого панкреатита

Группы Возраст Среднее время (мин.)

Операции Время ИК Пережатия аорты

Основная 55,8±5,3 310,3±40,8 129,6±45,9 44,2±20,0

Сравнения 56ДЫ0Д 216,1154,3 83,7±29,2 48,8+22,7

Р 0,93 0,000 0,000 0,41

В значительной степени превалировали у больных основной группы осложнения и факторы раннего послеоперационного периода. Существенное влияние оказывало выполнение в раннем послеоперационном периоде рестернотомии, а также развитие сепсиса. Рестернотомия в большинстве наблюдений выполнялась по поводу кровотечения, которое усугубляло и без того существующую ишемию внутренних органов. Развитие сепсиса свидетельствовало о бактериемии и присутствии экзо- и эндотоксинов различной природы, которые являлись этиологическими факторами ОП. Длительная вентиляция легких, ДВС-синдром, ПОН, длительное парентеральное питание во всех наблюдениях сопровождали острый панкреатит и, в свою очередь, усугубляли его течение (табл.5).

Частота неблагоприятных факторов раннего послеоперационного периода в группах и относительный шанс развития острого панкреатита

Доля случаев в группах (%) *2 оя

Рестернотомия 70,6 6,0 111,56 0,000 37,52

Полиорганная недостаточность 82,4 2,7 309,85 0,000 169,75

Сепсис 35,3 1,50 101,88 0,000 34,93

ДВС-синдром 29,4 1,40 78,13 0,000 29,28

Длительная вентиляция легких 52,9 4,70 78,02 0,000 22,59

Длительное парентеральное питание 17,6 0,20 129,44 0,000 106,52

Ипфаркт миокарда 0 2,5 0,43 0,51 0

Сердечная недостаточность 29,4 10,9 5,82 0,016 3,40

Таким образом, развитие панкреатита в послеоперационном периоде происходило в каскаде с другими осложнениями послеоперационного периода. Появление таких осложнений как ПОН, сепсис, длительная ИВЛ, рестернотомия, увеличение времени операции и ИК влекут за собой ОП. Расчеты показали, что при наличии указанных предикторов вероятность развития ОП составляет 97%.

Осложнения со стороны печени в раннем госпитальном периоде обнаружены у 51 (3,3%) больного. Среди них острый токсический и ишемический гепатит развился у 19 (1,3%) пациентов, желтуха — у 32 (2,1%). Из них у 9 пациентов диагностировали синдром печеночно-клеточной недостаточности. При изучении группы больных с осложнением «острый гепатит» обнаружено, что из всех сопутствующих гастроэнтерологических заболеваний только хронический холецистит и ХДЗП имели статистически достоверное преобладание в основной группе (р 0,05,’ но (Ж в интервале от 2,46 до 3,88). Остальные заболевания встречались только в группе сравнения. Сопоставление частоты большинства сопутствующих заболеваний у больных эрозивной и геморрагической формами гастрита показало значительное преобладание геморрагической формы у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. У больных с развившимся геморрагическим гастритом констатировали статистически значимое увеличение всех временных показателей операции (р 250 мин.), ИК (> 90 мин.).

5. Органные расстройства раннего послеоперационного периода, провоцирующие развитие осложнений со стороны ЖКТ: сепсис, острая сердечная недостаточность, развитие ДВС-синдрома, длительная гипотензия, длительная (>2 суток) назогастральная интубация, длительное (>5 суток) парентеральное питание, ИВЛ.

Для лечения функциональной диспепсии в качестве прокинетиков применяли антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид, домперидон) или прокинетический препарат с комбинированным механизмом действия (антагонист допаминовых рецепторов и блокатор ацетилхолинестеразы) — итоприда гидрохлорид. При развитии ФД предпринимали быстрый перевод на энтеральное питание, назначали итоприда гидрохлорид по 50 мг 3 р. в день за 30 мин. до еды. В случае если пациент с ФД находился на парентеральном питании, то назначали метоклопрамид парентерально. При переводе на энтеральное питание был показан прием итоприда гидрохлорида 50 мг 3 р. в день до купирования симптомов диспепсии.

Лечение 287 больных с осложнениями со стороны органов пищеварения привело к благоприятному исходу у 264 человек (92,0%). У 23 больных (8,0%), несмотря на проводимое лечение, наступил летальный исход. Острый панкреатит закончился летальным исходом у 6 больных, причиной которого являлось развитие сепсиса и полиорганной недостаточности. С осложнением «острый гепатит смешанного генеза» летальный исход наступил у 8 пациентов и был вызван другими сопутствующими осложнениями — это сердечная, полиорганная недостаточность, сепсис. Осложнение со стороны ЖКТ послужило непосредственной причиной летального исхода у двух больных: перфорация язвы двенадцатиперстной кишки и развитие перитонита у одного больного и у другого больного — желудочное кровотечение. В остальных семи наблюдениях смерть наступила вследствие прогрессирования полиорганной недостаточности, острого инфаркта миокарда (3 больных), развитии сепсиса (4 больных). У этих больных осложнения со стороны ЖКТ имели сопутствующий характер.

1. Осложнения со стороны органов пищеварения развились у 18,3% из 1516 кардиохирургических оперированных больных. Из них, требующие изменения тактики послеоперационного ведения больного -острый панкреатит, острый геморрагический гастрит, острые язвы желудка двенадцатиперстной кишки, острый колит — составили 5,0%.

2. Предикторами развития осложнений являлись (в порядке возрастания влияния) сопутствующие заболевания органов пищеварения, время операции (>250 мин.), время ИК (>90 мин.), возраст больных (>70 лет), а также неблагоприятное течение раннего послеоперационного периода.

3. Среди хронических заболеваний органов пищеварения факторами риска развития осложнений являлись хронический дуоденит, ЖКБ, ХДПЗП, хронический холецистит и ранее перенесенные операции на органах пищеварения. Они оказывали влияние на развитие острого панкреатита, нарушение функции печени, развитие острых язв, геморрагического и эрозивного гастрита и моторно-эвакуаторные расстройства ЖКТ. Однако роль этих риск-факторов была незначительной.

4. Острый панкреатит в комплексе с другими осложнениями послеоперационного периода развился у 3% больных. Появление таких осложнений как полиорганная недостаточность, сепсис, сердечная, дыхательная недостаточность, а также увеличение времени операции и времени ИК способствовало развитию острого панкреатита с вероятностью 92%. Нарушение функции поджелудочной железы в виде возникновения гиперамилаземии встречалось у 5,2% оперированных больных. Транзиторное повышение амилазы в сыворотке крови не было связано с наличием в анамнезе гастроэнтерологических заболеваний, а развивалась преимущественно у больных с сердечной недостаточностью и у пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Типичные клинические признаки ОП у больных в раннем послеоперационном периоде маскируются их тяжелым состоянием. Диагностика ОП должна основываться на динамическом мониторинге уровня панкреатической амилазы, липазы и подтверждаться данными инструментальных исследований (СКТ, УЗИ), которые в случаях развивающегося осложнения выявляют отек паренхимы железы и парапанкреатической жировой клетчатки. Изолированная гиперамилаземия не свидетельствует о развитии ОП.

6. Острый токсический и ишемический гепатиты диагностированы у 1,3% больных. Решающее значение на их развитие оказывали сепсис, полиорганная и сердечная недостаточность, превышение времени операции >250 минут. При наличии указанных предикторов вероятность развития осложнения со стороны печени составляла 87,9%.

7. Послеоперационную желтуху диагностировали у 2,1% больных. В первые 2-3 сут. после операции билирубин повышался в рамках синдрома гемолиза, причиной которого являлись массивные гемотрансфузии. Желтуха в рамках экстра- или интралобулярного холестаза не имела определенной связи со временем и проявлялась в промежутке от 3 до 14 сут. и более. Она являлась следствием токсического воздействия на печеночные клетки при развитии сепсиса, полиорганной недостаточности, длительного парентерального питания, операционной травмы, длительной антибактериальной терапии.

8. Осложнения со стороны ЖКТ в раннем госпитальном периоде развились у 7,7% больных. Из них острый гастрит — в 1,2%, стресс-язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — в 1,3%, острый колит — в 0,3%, функциональная и органическая желудочно-кишечная диспепсия — в 4,9% наблюдений. Развитие острого гастрита определяло наличие у больных в послеоперационном периоде сепсиса, инфаркта миокарда, ДВС-синдрома, увеличение времени операции более 250 мин. и

выполнение рестернотомии. Геморрагическая форма острого гастрита наблюдалась у больных инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью. При наличии указанных предикторов вероятность развития острого гастрита составляла 76,8%. Образование стресс-язв определяло развитие у больных сепсиса, увеличение времени операции и ИК более 90 мин., возраст больных более 70 лет. При наличии указанных предикторов вероятность возникновения острых язв в раннем послеоперационном периоде составляла 65%.

9. Профилактику осложнений со стороны органов пищеварения, следует проводить больным, возраст которых превышает 70 лет, а также при длительном времени операции (>250 мин.) и ИК (>90 мин.). Развитие в послеоперационном периоде сепсиса и ПОН в максимальной степени способствуют формированию осложнений со стороны ЖКТ. Поэтому при появлении первых признаков развития сепсиса и полиорганной недостаточности к лечению необходимо подключать терапию, направленную на предупреждение развития ослояснений со стороны органов пищеварения. Профилактические мероприятия должны проводиться в течение всего периода действия факторов риска развития осложнений.

1. Терапевтическое лечение ОП должно включать:

— Борьбу с отеком железы и парапанкреатической клетчатки. При уровне амилазы крови 2-3 тыс. Ед/л показана эпидуральная блокада, гемофильтрация. При уровне амилазы крови 400-2000 Ед/л показано проведение «терапии обрыва» (сандостатин 1 мг в сутки + инфузионная терапия).

— Предотвращение ферментной интоксикации (антиферментная терапия: сандостатин, октреотид, контрикал).

Уменьшение интенсивности боли посредством применения инфузионной спазмолитической, обезболивающей терапии (но-шпа, папаверин, баралгин, спазган, трамал), назначения М-холинорецепторов (платифиллин).

— Коррекцию водно-солевого обмена (0,9% изотонический раствор ЫаС1, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, стерофундин).

— Предупреждение инфекционных осложнений или их лечение (антибактериальная терапия с учетом роста и резистентности микрофлоры: карбапенемы и др.).

2. Учитывая, что основными этиологическими факторами развития ОП у

кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде являются гипоксия и ишемия, необходимо назначение препаратов, стабилизирующих гемодинамику, поддерживающих микроциркуляцию внутренних органов (допмин), или предотвращающих стаз венозной крови (декстран), с обязательной коррекцией метаболических расстройств и водно-электролитных нарушений.

3. Основными направлениями профилактики стрессовых повреждений ЖКТ

являются мероприятия, направленные на поддержание рН выше 3,5 (до 6,0), нормализацию моторики желудка, повышение устойчивости слизистого барьера. Для профилактики стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки всем больным вводили ИПП внутривенно (омепразол по 40 мг 2 раза в сут. 3 дня). У больных с наличием в анамнезе язвенной болезни или хронического эрозивного гастрита после перевода на энтеральное питание продолжался прием омепразола или пантопразола 20 мг за 30 мин до завтрака 1 раз в день 7 дней. При возникновении острого геморрагического или эрозивного гастрита, а также при развитии стрессовых язв в течение 3 дней парентерально

вводился ИПП с последующим переходом на оральный прием пантопразола 40 мг 2 раза в день в течение 1 месяца и более в сочетании с висмутом трикалия дицитратом 240 мг 2 раза в день 2 недели. Для лечения ФД в качестве прокинетиков применяли парентерально метоклопрамид 2-6 мл в сутки или препарат с комбинированньм механизмом действия — итоприда гидрохлорид внутрь по 50 мг 3 раза в день за 30 мин. до еды.

4. При развитии дисфункции печени необходимо устранение основной

причины ее появления. При ишемическом гепатите — это коррекция гемодинамических нарушений, при токсическом (лекарственном) гепатите — полная отмена препаратов, которые стали причиной развития данного осложнения или оптимизация их суточной дозы. Рекомендуется проведение инфузионной детоксикационной терапии, назначение гепатопротекторов. При выраженном снижении синтетической функции печени — переливание раствора альбумина, СЗП. При тенденции развития печеночной энцефалопатии и длительном парентеральном питании — применение Ь-орнитина Ь-аспартата парентерально.

5. Продолжительность профилактического применения препаратов должна

зависеть от действующего фактора. При наличии неблагоприятных факторов анамнеза необходимо проводить профилактику с первого дня пребывания в стационаре и при благоприятном течении послеоперационного периода заканчивать на 7 сутки после операции. В случаях неблагоприятных факторов операции и послеоперационного периода профилактические мероприятия должны проводиться с первых суток после операции и в дальнейшем соответствовать всему времени действия факторов риска развития осложнений.

6. Из сопутствующих заболеваний пищеварительной системы достоверными

факторами риска развития осложнений являются: ЖКБ, хронический холецистит, дуоденит, ХДЗП и ранее перенесенные операции на

органах пищеварения. Отсутствие в этом ряду язвенной болезни не должно снимать настороженность в отношении к этому заболеванию как к фактору риска, поскольку все больные с наличием в анамнезе язвенной болезни в нашем исследовании получали профилактическую противоязвенную терапию.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Соколова O.B. Диагностика и лечение начальной стадии портальной гипертензии при хронических диффузных прогрессирующих заболеваниях печени / О.В. Соколова, В.П. Тюрин, В.М. Китаев, Л.А. Гусейнова // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. — 2008, Т. 3, №2.-С. 27-33.

2. Соколова О.В. Острый панкреатит в раннем послеоперационном периоде и причины его развития / О.В. Соколова // Вестник Национального Медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. —2011, —Т.6, № 4. -С.116-121.

3. Соколова О.В. Факторы, определяющие возникновение осложнений в раннем послеоперационном периоде / О.В. Соколова // Вестник Национального Медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. —2012. — Т. 7, № 1. — С. 120-125.

4. Соколова О.В. Нарушение функции и структуры печени при синдроме полиорганной недостаточности / О.В. Соколова // Вестник Нациопальпого Медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. — 2012,- Т. 7, № 2. — С. 123128.

5. Соколова О.В Стрессовые повреждения желудочно-кишечного тракта при синдроме полиоргапной недостаточности / О.В. Соколова // Вестник Национального Медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова, —2012. — Т. 7, №2. — С. 111-117.

6. Соколова О.В. Острый панкреатит в раннем послеоперационном периоде: причины, особенности течения, профилактика / О.В. Соколова // Вестник Чувашского университета. — 2012. — № 3. — С. 498-506.

7. Шевченко ЮЛ. Причины острого панкреатита в раннем послеоперационном периоде / ЮЛ. Шевченко, О.В. Соколова, В.Г. Гудымович // Вестник Национального Медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. — 2012. — Т.7, №4.-С. 96-100.

8. Соколова О.В. Повреждающая значимость факторов риска развития острого панкреатита в раннем послеоперационном периоде / О.В. Соколова // Ученые записки Орловского государственного университета. Серия: Естественные,

технические и медицинские науки. —2013.-№3 (53).-С. 304-307.

9. Соколова О.В. Нарушения биохимических показателей функции печени после открытых операций па сердце / Соколова О.В., Тюрин В.П., Гороховатский Ю.И. // Вестник Национального Медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. -2013.-Т.8, № 1,- С. 91-95.

10. Соколова О.В. Причины нарушения функции печени в раннем послеоперационном периоде / О.В. Соколова, В.П. Тюрин, В.Г. Гудымович // Ученые записки Орловского государственного университета. Серия: Естественные, технические и медицинские науки. — 2013.- № 6 (56). — С. 251-256.

П.Соколова О.В., В.П. Тюрин. Дисфункция печет у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде // Архивъ внутренней медицины. -2014. — № 1 (15). — С. 50-54.

12. Шевченко Ю.Л., Соколова О.В. Профилактика стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта у больных после кардиохирургических операций. / ЮЛ. Шевченко, О.В. Соколова, В.Г. Гудымович, И.В. Васильев // Вестник Национального Медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. — 2013.- Т.8, №3,-С. 30-35.

13. Китаев В.М., Компьютерно-томографическая диагностика болезни Крона / О.Ю. Бропов, В.М. Китаев, О.В. Соколова // Вестник Национального Медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. — 2012. — Т 7, № 4. — С. 59-63.

14. Ю.Л. Шевченко Осложнения со стороны пищеварительной системы в госпитальном периоде после кардиохирургических операций / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, Ю.И. Гороховатский, А.Л. Левчук, В.П. Тюрин, Л.В. Попов, О.В. Соколова // Вестник Национального Медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. -2014.-Т. 9, № 1. — С. 14-18.

15. Похальская О.Ю. Роль нарушений кишечной микрофлоры в генезе лактазной недостаточности у больных циррозом печени / А.Н. Иванов, Э.П. Похальская, О.В. Соколова, A.B. Яковенко и соавт. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2010. — Т. 20, № 5 (Приложение 36). — С. 47.

16. Агафонова H.A. Сравнительная эффективность миотроппых спазмолитиков в купировании болевого синдрома и метеоризма у больных синдромом раздраженного кишечника / H.A. Агафонова, А.Н. Иванов, A.C. Прянишникова, О.В. Соколова и соавт. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2009. — Т. 19, №1. (Приложение 33). — С.83.

17. Агафонова H.A. Сравнительная эффективность миотропных спазмолитиков в купировании болевого синдрома и метеоризма у больных синдромом раздраженного кишечника / H.A. Агафонова, А.Н. Иванов, A.C. Прянишникова, О.В. Соколова и соавт.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2010. -Т.20, № 5 (приложение 36). — С. 49.

В прочих изданиях:

18. Соколова О.В. Опыт применения эссенциальных фосфолипидов в терапии неалкогольных стеатогепатитов / О.В. Соколова // Сб. науч. работ врачей 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России, посвященный 40-летшо госпиталя. —

19. Соколова O.B. Результаты примененкя современной комбинированной противовирусной терапии у больных с хроническим вирусным гепатитом С / О.В. Соколова // Сб. материалов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» III Национального конгресса терапевтов. — №, 2008. — С. 223.

20. Шевченко Ю.Л. Осложнения органов пищеварения после кардиохирургических операций / Ю.М. Стойко, Ю.И. Гороховатский, JI.B. Попов, В.Г. Гудымович, О.В. Соколова // Тезисы докладов шестнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2012, С. 181.

21. Соколова О.В. Профилактика и лечение осложнений со стороны пищеварительной системы в госпитальном периоде после кардиохирургических операций / О.В. Соколова, В.П. Тюрин // Тезисы докладов VIII Национальный Конгресс терапевтов. Сборник материалов. Москва — 2013. — С. 264-265.

22. Соколова О.В. Факторы риска развития острого панкреатита у больных после кардиохирургических операций / Соколова О.В., Тюрин В.П. // Тезисы докладов II Съезда терапевтов Приволжского федерального округа России, Нижний Новгород. — 2013. — С. 43.

23. Соколова О.В. Факторы риска развития стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта у больных после кардиохирургических операций / О.В. Соколова, В.П. Тюрин // Тезисы докл. III Съезда терапевтов Южного федерального округа России, Ростов-на-Дону. -2013. — С. 37-38.

24. Соколова О.В. Нарушение функции печет после открытых операций на сердце / О.В. Соколова, В.П. Тюрин // Тезисы докладов I Съезда терапевтов республики Саха (Якутия). — 2013. — С. 25-26.

25. Соколова О.В. Осложнения со стороны ЖКТ у больных в госпитальном периоде после операций на сердце. Докл. на конгрессе «Человек и лекарство», Москва. -2014.

26. Соколова О.В. Значение отдельных факторов риска в развитии стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных / О.В. Соколова, В.П. Тюрин / Труды Главного военного клинического госпиталя им. академика H.H. Бурденко. -2013. -Выпуск 10.-С. 156-157.

АКШ — Аорто-коронарпое шунтирование

АЧТ’В — Акшвированное частичное тромбиновое время

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ЖКТ — Желудочно-кишечпый тракт

ЖКБ — Желчнокаменная болезнь

ИВЛ — Искусственная вентиляция легких

ИК — Искусственное кровообращение

ИПП — Ингибитор протонной помпы

НМГ — Низкомолекулярный гепарин

НПВП — Нестероидные противовоспалительные препараты

ОНП — Острая печеночная недостаточность

ОП — Острый панкреатит

ПОН — Полиорганная недостаточность

ПЖ — Поджелудочная железа

СКТ — Спиральная компьютерная томография

СО — Слизистая оболочка

СЗП — Свежезамороженная плазма

УЗИ — Ультразвуковое исследование

ФД — Функциональная диспепсия

ХДЗП — Хронические диффузные заболевания печем

ОЯ — Отношение шансов

Подписано в печать 16.10.14 Заказ № 2052. Тираж 100 экз. Типография ООО «Галерея Цвета» ИНН 7719826670, 105568, Москва, ул. Челябинская, д. 8, Тел 8 (499) 464-10-71

Смотрите еще:

  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки Язва двенадцатиперстной кишки. Хроническая без кровотечения или прободения (K26.7) Версия: Справочник заболеваний MedElement Общая информация Краткое описание Язвенная болезнь […]
  • Обследование рака пищевода Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Видеоэкндоскопическое определение резектабельности рака пищевода и кардии Оглавление диссертации Маймаков, Аккали Тлеубаевич :: […]
  • Ушиб живота без боли Травмы и хирургические заболевания органов брюшной полости. Среди контингента пациентов хирургического стационара более 50% составляют пациенты с острыми хирургическими заболеваниями […]
  • Размеры отделов толстой кишки Усыпление и кремация Отделы толстого кишечника Определение Толстая кишка состоит из трех основных частей: слепой кишки, ободочной кишки, прямой кишки. Слепая кишка […]
  • Боли в животе при беременности на ранних сроках как при месячных отзывы Боли как при месячных на раннем сроке Беременность 5 недель, практически постоянно тянет низ живота, иногда покалывает, как при месячных, иногда достаточно сильно. Ставлю утрожестан по 100 […]