Ожоги пищевода детей

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему: Лечение химических ожогов пищевода у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение химических ожогов пищевода у детей

На правах рукописи

САЛАХОВ Эльзамин Салех оглы

Лечение химических ожогов пищевода у детей

14 00 35 — детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре детской хирургии государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Баиров Владимир Гиреевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Купатадзе Димитрий Димитриевич ГОУ ВПО «Санк-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

доктор медицинских наук Карасева Ольга Витальевна Московский научно исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «17» декабря 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.02 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке по адресу. 194100 г Санкт-Петербург улица Кантемировская д. 16

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д208 087.02 дмн, профессор

Химические ожоги пищевода занимают первое место среди всех заболеваний пищевода у детей [Э H Ванцян с соавт , 1971, Г JI Ратнер 1982; Ю Ф Исаков с соавт, 1996, Е С Бочарников и соавт, 2002, H В Chnstensen 1994] Максимальное число поражений пищевода химическими веществами (от 77,2% до 85%) соответствует возрасту от 1 года до Зх лет [Ю П Орлов 1998, A Dabadil et al 1989, С A Bautista et al 1997, H В Chnstensen 1994; С Turan et al 2000] Несмотря на существующие различные методики лечения, количество послеожоговых осложнений пищевода достигает 30% [MA Сапожникова 1982, АФ Черноусов с соавт, 1986, КС Ормантаев с соавт , 1991, Ш Ш Каримов с соавт , 1994, С Turan et al , 2000, A Estera 1986, J M Su et al, 1994]

Определение точной степени поражения пищевода, при проведении эндоскопического исследования, на ранних этапах поражения — затруднено [С В Волков 1996, С В Волков с соавт, 2005, В И Волоцков 1998, ЮФ. Исаков с соавт, 1978, Ю Ф Исаков с соавт, 1996, JI M Мяукина 2003, К С Ормантаев с соавт , 2000, С В Волков с соавт, 2000, С Я Долецкий 1984]

Для определения точной степени поражения требуются повторные эндоскопические обследования, а также длительное лечение Вопрос срока проведения первичной и вторичной эндоскопических исследований при химических ожогах пищевода у детей, на сегодняшний день не решен [ЮФ Исаков с соавт, 1996, ГА Баиров 2000, СБ Давлятов 2000, ЭА Степанов с соавт, 2002, Г H Суходолова с соавт, 2004, Т П Пинчук с соавт , 2004, H В Chnstensen 1994, О Mutaf 1996, S Boukthir et al, 2004]

В последние десятилетия для определения глубины поражения пищевода при химических ожогах, у взрослых пациентов с высоким эффектом стали применять метод эндоскопической ультрасонографии, позволяющий оценить послойное состояние стенки органа [L S Miller et al, 1993, J F Botet et al, 1995, A L Lerbey et al, 1996, G Caletti et al, 1998, E Buscanni et al, 1999, V L Fox et al, 2003, M Giovannini 2004]

Однако данных литературы о применении этого метода у детей мы не обнаружили.

Касаясь вопроса лечения, остается спорным вопрос необходимости оказания первой помощи, и его объем [Э А Цветков с соавт , 1983, Ю Ф. Исаков с соавт, 1996, ЮП Орлов с соавт, 1996, Л Л Ситкоссоавт, 1997; Е С Бочарников с соавт, 1998, Е С Бочарников с соавт, 1999, С Б Давлятов 2000, Ю П Орлов с соавт, 2002]

Несмотря на огромное число существующих методов лечения, остается спорным вопрос выбора, сроков проведения антибактериальной терапии, целесообразность, выбор и эффективность применения гормональных препаратов [А Ф Черноусое с соавт, 1991, ЛЕ Котович с соавт, 1992; Ю П Орлов с соавт, 1996, Ю П Орлов 1998, Е С Бочарников с соавт, 2002,

0 МШаГ 1996, Е КеБкт е1 а1,1991,1 Штап е1 а1,1998]

Таким образом, на сегодняшний день отсутствуют четкие рекомендации по объему оказания первой помощи при химических ожогах пищевода, остается открытым вопрос сроков проведения ранних диагностических манипуляций, комплексного лечения, профилактика возможных осложнений, их ранняя диагностика и лечение Что представляется актуальным на данный момент

Цель исследования Улучшить результаты лечения детей с глубокими химическими ожогами пищевода

1 Определить объем оказания первой помощи при ожогах пищевода у детей

2 Сравнить достоверность диагностики глубины повреждения пищевода методом эндоскопической ультрасонографии и фиброэзофагоскопии на ранних этапах поражения Оценить эффективность эндоскопической ультрасонографии в прогнозировании течения ожоговой травмы

3 Провести анализ микробной флоры слизистой пищевода при химических ожогах и выбор антибиотикотерапии с учетом чувствительности

4 Сравнить эффективность методик ранней гормональной терапии

5 Определить последовательность диагностических мероприятий и оказания хирургической помощи детям, с ожогами пищевода, на различных стадиях болезни

6 Оценить эффективность предложенной комплексной терапии в лечении детей, с химическими ожогами пищевода

Научная новизна. Впервые в детском возрасте применен метод эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) пищевода с целью ранней диагностики глубины повреждения пищевода Использование ЭУС позволило точно установить степень поражения пищевода на ранних стадиях болезни и выявить группу больных, не нуждающихся в стационарном лечении

Выявлена частота гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у больных с химическим ожогом пищевода (ХОП), а также выявлена эффективность антирефлюксной терапии в лечении больных с ХОП и Рубцовыми стриктурами пищевода

Доказано, что короткий курс дексаметазона в первые три дня после травмы является наиболее эффективным и достаточным в качестве противовоспалительной терапии химических ожогов пищевода Практическая значимость работы. Введение в алгоритм диагностики метода ЭУС пищевода позволяет на ранних этапах на 7-10 сутки после травмы установить точную степень поражения пищевода и выявить большую группу больных, не нуждающихся в стационарном лечении ЭУС дает основание для начала бужирования больных с более тяжелым поражением пищевода Применение короткого курса кортикостероидной терапии — используя

дексаметазон, в первые три дня, позволяет сократить длительность лечения, и снизить частоту осложнений в виде рубцовых стриктур пищевода

Введение в алгоритм диагностики ГЭР, и при наличии назначение антирефлюксной терапии, позволяет снизить продолжительность лечения больных с Рубцовыми стриктурами пищевода

Проведение предлагаемой комплексной терапии при лечении детей с ХОП, позволяет улучшить результаты лечения Раннее, комплексное лечение Рубцовых стриктур пищевода позволяет сократить продолжительность лечения и добиться положительного результата в большинстве случаев Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Эндоскопическая ультрасонография позволяет определить степень поражения пищевода на 7-10 сутки после травмы

2 Использование гормональной терапии в первые 3 суток с момента получения травмы способствует снижению частоты осложнений

3 Предлагаемый комплекс терапии химических ожогов пищевода способствует снижению продолжительности лечения и частоты развития осложнений

4 Частота и продолжительность бужирования зависит от наличия ГЭР и использования гормонотерапии

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены

— Результаты исследования доложены на заседании общества детских хирургов (г Санкт-Петербург, март, 2005 год),

— на IV российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г Москва, октябрь, 2005)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ

Внедрение результатов в практику. Основные положения диссертации используются в практической работе отделений детской хирургии, эндоскопии Детской инфекционной

больницы №5 им. Н.Ф. Филатова г. Санкт-Петербурга, Ленинградской областной детской клинической больницы, а также в педагогическом процессе на курсе детской хирургии СПб МАПО.

Объем н структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы в которой описаны материалы и методы, использованные в работе, из четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа изложена на 182 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 31 рисунок. Указатель литературы содержит 334 наименований источников, из них 202 работы на русском языке, 132 работы на иностранном языке.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на результатах обследования и лечения 921 детей, обратившихся с подозрением на химический ожог пищевода в Детскую инфекционную больницу №5 им. Н.Ф.Филатова г.Санкт-Петербурга и Ленинградскую областную детскую клиническую больницу, за период с 2001 по 2006 год. Всем больным в первые 24 часа от травмы, проведено фиброэзофагогаетродуоденоскопия (ФЭГДС). Количество детей, у которых выявлен ожог пищевода, составило 415 человек (45%) (рисунок 1).

‘ 146 п химического ожога — — пищевода не выявлено ■ химический ожог пищевода выявлен

Рисунок 1. Распределение детей с химическим ожогом пищевода по годам исследования.

Численность детей, поступивших с подозрением на химический ожог пищевода (рис. 1) увеличилось в 3,5 раза. При оценке численности больных,

у которых после проведении ФЭГДС выявлен химический ожог пищевода, также отмечается увеличение их числа в 3 раза При распределении детей по возрасту, выявлено, преобладание пациентов в возрасте до Зх лет 317(76,4%) детей, в возрасте от Зх до 7 лет было 44(10,6%) ребенка, от 7 до 14 лет 26(6,3%) детей, от 14 до 18 лет 28(6,7%) детей При распределении детей по полу выявлено преобладание мальчиков 256(61,7%)

В условиях стационара всем больным было проведено комплексное клинико— лабораторное обследование, которое включало в себя изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного соматического осмотра, изучение лабораторных данных, эндоскопическое исследование, микробиологическое исследование, рентгенологическое исследование

Диагностическую ФЭГДС проводили в первые 24 часа, на 7-10 сутки, и на 21 сутки Для проведения ФЭГДС применяли фиброэндоскопы фирм «Olympus», «Lomo» и бронхофиброскопы

ЭУС проводили на 7-10 сутки, и на 21 сутки Для ЭУС использовался гастроинтестинальный фиброскоп (Olympus, EVIS-Exera Q 160, диаметр 9,0 мм) с ультразвуковым зондом (GF-UM-20, диаметр 4Л-20-20МГц), позволяющим документально видеофиксировать процесс

Контрастную рентгеноскопию проводили на 7-10 сутки, на 21 сутки, у больных с Рубцовыми стриктурами повторялось исследование 3-4 раза Для выявления наличия и уровня ГЭР Рентгеноскопия проводится на рентгеновском аппарате «Simens СХ» с возможностью компьютерной фиксации получаемых изображений

Стандартные клинические анализы крови и мочи, а также биохимические анализы крови выполнялись на аппаратах «Spectrum»H «Technicon» Для определения степени интоксикации и выраженности признаков воспаления использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Я Я Кальф-Калифа При поступлении и на 21 сутки для изучения микробного пейзажа слизистой оболочки пищевода использовалась «браш-биопсия», выполненная под визуальным эндоскопическим контролем

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5 11, Лиц № AXXR402C295023FA-4) Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р 1,5) 47(20,1%) 123(67,9%) Р 1,5 Сравнения Собственного исследования достоверность

ХОП 1 степень 7(5,7%) 11(8,8%) —

ХОП 2-3 степень 38(38,4%) 18(21,9%) р 0x84 1/16.

Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 430.

Типография «СП6МАП0» 191015,СПб..ул.Кирочнап д.41

Химический ожог пищевода у детей: виноваты родители?

Врачи предупреждают об увеличении числа детских ожогов пищевода

Мгновение – и здоровый малыш становится инвалидом, которому требуется многолетнее лечение. В случае с химическими ожогами пищевода зачастую происходит именно так. Чем грозит глоток опасного вещества и как избежать трагедии, порталу Sibmeda рассказала Светлана Устюгова, врач-эндоскопист оперблока ДГКБ №1.

«Хранить в недоступном для детей месте!» – эта надпись присутствует на всех флаконах с бытовой химией. К несчастью, многие родители не придают ей значения и ставят опасные средства на низкие полочки в ванной и туалете. Яркие бутылки привлекают внимание малышей – понадобится всего несколько секунд, чтобы открутить крышку и сделать маленький глоток. В результате – тяжёлые ожоги пищевода и долгие годы кропотливого лечения.

В конце XX века основной причиной ожогов пищевода была уксусная эссенция, повреждения щёлочью встречались редко и не превышали 3% от общей массы. В XXI веке ситуация резко изменилась. На полках магазинов появилось огромное количество разнообразной бытовой химии с щелочными компонентами. Доступность этих средств и безответственное отношение взрослых к их хранению привели к тому, что на сегодняшний день статистика ожогов пищевода щелочами возросла в 10 раз!

О сложившейся ситуации журналист портала Sibmeda поговорила со Светланой Устюговой – врачом, который ежедневно работает с детьми, получившими химические ожоги пищевода.

– Светлана Юрьевна, как часто к вам в отделение привозят детей с ожогами пищевода?

– Практически каждый день, а то и по несколько раз. Самое страшное, что количество таких пациентов постоянно растёт. В прошлом году в нашу больницу поступило 497 детей с ожогами желудочно-кишечного тракта разной степени тяжести, на сентябрь 2015 эта цифра составила 484 случая, а впереди еще 3 месяца до конца года!

– С чем связаны такие цифры?

– На мой взгляд, родители стали менее внимательны к своим детям. Основная масса детей, которые к нам поступают, совсем маленькие – от года и до трёх лет. Именно в этом возрасте за детьми нужен глаз да глаз, а мамы сегодня слишком озабочены своим внешним видом или бесконечно «сидят» в сотовых телефонах.

Да и в более старшем возрасте дети чаще всего сталкиваются с опасными веществами из-за халатности родителей. Агрессивные средства часто переливаются в бутылки из-под лимонадов или сока и ставятся на кухне или в ванной. Недавно к нам привозили девочку, она болела бронхитом, взяла лекарство от кашля, выпила и получила тяжелейший ожог пищевода, так как там оказался щелочной отбеливатель, который ее мама налила в пузырек из-под лекарства!

– Какие вещества чаще всего вызывают ожоги пищевода?

– В 70% случаев – это уксусная эссенция, остальные 30% – это щёлочи, которые содержатся в бытовой химии. Редко, но встречаются перекись водорода высокой концентрации и марганцево-кислый калий (в народе обычная марганцовка). Причём, последним чаще всего обжигаются весной, когда взрослые выращивают рассаду.

Ещё одно опасное вещество – средство для розжигов костров. Оно обладает таким токсическим действием на организм, что детей, которые его выпили, часто просто не успевают довезти до больницы!

– Насколько тяжёлыми могут быть ожоги пищевода?

– У ожога существуют три степени тяжести. При первой ребёнок и родители отделываются лёгким испугом и достаточно быстро выписываются. Вторая степень может лечиться до полугода, чаще всего в стационаре. Третья – самая тяжёлая, на её лечение могут уйти годы.

Хочу отметить, что все эти ситуации болезненны не только для детей, но и для их родителей, ведь минуту назад у них был абсолютно здоровый ребенок, а тут всего один глоток – и малыш становится инвалидом, которого предстоит долго и болезненно лечить!

– А как проходит диагностика и лечение?

– Основной метод диагностики ожогов пищевода – фиброгастроскопия. Но её делают не сразу, а через 3-5 дней после поступления ребёнка, так как ожог должен сформироваться.

Непосредственное лечение начинается с приезда «Скорой помощи», которая на месте промывает желудок при помощи зонда. Затем ребёнка привозят в стационар. В приёмном покое доктора оценивают состояние пациента: если оно лёгкой или средней степени тяжести, то отправляют в педиатрическое отделение. Если состояние ребёнка тяжёлое, то его кладут в отделение реанимации и интенсивной терапии, ведь помимо повреждения пищевода у таких детей идёт ещё и общая интоксикация организма, которую необходимо срочно лечить.

После стабилизации состояния пациенту делают фиброгастроскопию, во время проведения которой можно судить о степени тяжести повреждения пищевода. Если там первая степень ожога (гиперемия), то ребёнка выписывают домой с определёнными рекомендациями, если вторая-третья, то предстоит лечение в стационаре. Одним из основных методов лечения является профилактическое бужирование – сложная эндоскопическая процедура, необходимая для расширения просвета пищевода.

При I и II степенях ожога прогноз более чем благоприятный. Про третью этого не скажешь. Здесь все зависит от вещества, которое выпил ребёнок, и от степени повреждения тканей.

– Почему ожоги кислотами проходят легче, чем щелочами?

– При ожоге кислотой происходит коагуляционный некроз белка – там сразу образуется струп (корка), и дальше вещество вглубь не проходит. Щёлочь же коварна тем, что она проникает всё дальше и дальше, поражая новые слои ткани. Бывает, что на фиброгастроскопии через неделю-другую после ожога мы видим картину хуже, чем при поступлении ребенка.

Если повреждения уксусом лечатся год-два, то щёлочью – годами! У нас есть пациенты, которые получили ожог в годик с небольшим, сейчас они пошли в школу, но все ещё продолжают лечение!

– Какие симптомы должны заметить родители, если ребёнок выпил опасную жидкость?

– Как правило, родители быстро понимают, что что-то не так. У ребёнка портится настроение, он становится капризным, начинается слюнотечение, малыш отказывается от еды и питья, держится за горлышко. Может открыться рвота или повыситься температура.

– Как в такой ситуации помочь ребёнку? Какой должна быть первая помощь?

– Во-первых, нужно вызвать «Скорую помощь». Абсолютно все дети с ожогами должны ехать в стационар – здесь нельзя надеяться на авось! До приезда «Скорой» нужно постараться обильно напоить ребенка тёплой водой или молоком. При этом вызывать рвоту нельзя, так как при прохождении рвотных масс через пищевод может произойти ещё больший ожог.

Приедет «Скорая» и промоет желудок через специальный зонд. Если ребёнок съел кристаллы марганцовки, то необходимо как можно скорее убрать их остатки изо рта при помощи влажной салфетки. Если ребёнок умеет полоскать рот, то необходимо сделать это. Затем нужно напоить малыша водой, чтобы снизить концентрацию опасного вещества в желудке.

– Светлана Юрьевна, что бы вы посоветовали родителям, чтобы избежать ожогов пищевода?

– Быть трижды внимательными, куда бы вы ни пошли с ребёнком! Не так давно у нас была ситуация, когда родители приехали с малышкой в один из торговых центров. Там на нижней полке в отделе с бытовой химией стояла бутылка со средством для очистки труб «Крот». Родители отвернулись всего на секунду, а ребёнок взял бутылку, открутил крышку и выпил! Их прямо оттуда к нам привезли.

Не нужно терять бдительности и в гостях. Прежде чем сесть праздновать, выясните – где у хозяев стоит бытовая химия? Осторожными необходимо быть и в собственном доме. Уберите все опасные жидкости на высокие полки, чтобы ребёнок не мог до них дотянуться даже при помощи стула! Ни при каких обстоятельствах не храните средства для очистки труб и отбеливатели под ванной – вы не успеете оглянуться, как ребёнок туда доберётся!

Никогда не храните бутылки с 70% уксусной эссенцией в холодильнике! Родители часто ставят её на боковую дверку и, как показывает практика, дети её отлично оттуда достают. Я вообще рекомендую родителям выкинуть этот яд – в продаже есть множество более безопасных аналогов эссенции.

И ещё хочу предупредить пап: не берите маленьких детей в гараж! У вас там такие жидкости встречаются, перечислять страшно! И, пожалуйста, не давайте детям играть с батарейками. Малыши часто их глотают и получают тяжёлые ожоги кислотой, которая высвобождается из батарейки.

Всем родителям нужно помнить, что ожоги пищевода получаются легко, а лечатся очень долго, тяжело и болезненно, поэтому правило «предупредить проще, чем лечить» здесь как никогда актуально!

Ожоги и сужения пищевода у детей

Ожоги пищевода у детей возникают после случайного проглатывания растворов кислот или щелочей.
Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет, которые по недосмотру взрослых всё новое часто пробуют на вкус. В отличие от взрослых, дети редко проглатывают большое количество прижигающего вещества, поэтому отравления возникают не очень часто, главной проблемой бывают не столько отравления и ожоги, сколько их последствия — рубцовые сужения пищевода. Проявления, диагностика и лечение ожогов пищевода у детей имеют прямую связь с патоморфологическими изменениями, происходящими при поражении пищевода, их глубиной и протяжённостью. Наибольшие трудности встречают при лечении ожогов пищевода, вызванных щелочью, а так же серной, азотной или концентрированной соляной кислотами, когда даже при правильно проводимом лечении не удаётся избежать рубцового стеноза пищевода.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают три степени ожога пищевода.
• Лёгкая (I) степень сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющимся отёком и гиперемией с повреждением поверхностных слоёв эпителия. Отёк спадает на 3–4-е сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7–8 дней после травмы.
• Средняя (II) степень характеризуется более глубоким повреждением слизистой оболочки, некрозом её эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся негрубых фибринозных наложений. Как правило, заживление происходит в течение 1,5–3 нед путём полной эпителизации или образования нежных рубцов, не суживающих просвет пищевода.
• Тяжёлая (III) степень проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а порой и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и больше) фибринозных наложений. По мере их отторжения появляются язвы, на 3–4-й неделе заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Сразу после ожога клиническая картина обусловлена болью и острым воспалительным процессом. У ребенка получившего ожог пищевода повышается температура тела, возникают беспокойство и сильное слюнотечение. В конце первой недели даже у детей с тяжёлыми ожогами пищевода обычно состояние улучшается: симптомы уходят, становится возможным полноценное питание через рот.
При ожогах I–II степени улучшение сопровождается восстановлением нормальной структуры пищевода. При нелеченых ожогах III степени такое улучшение бывает временным (период мнимого благополучия). С 4–6-й недели у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода, обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пищевода. При приёме сначала твёрдой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота. В запущенных случаях ребёнок не может глотать даже слюну. Развиваются дегидратация и истощение.В редких случаях при тяжёлых ожогах периода мнимого благополучия не бывает, что связано с глубоким повреждением пищевода, резким отёком, воспалительным процессом вокруг очага и медиастинитом. У этих детей длительно сохраняются высокая лихорадка и дисфагия.Наиболее достоверную информацию о характере поражения пищевода и желудка может дать только диагностическая гастроскопия. Только на основании клинических симптомов нельзя предположить или исключить ожог пищевода. Никогда нельзя утверждать, проглотил или нет ребёнок прижигающее вещество. При изолированных ожогах полости рта или пищевода возникают одни и те же клинические симптомы, а при отсутствии ожога полости рта не исключён ожог пищевода.Диагностическую гастроскопию следует обязательно выполнить всем пациентам с подозрением на ожог пищевода. Сроки её проведения зависят от выраженности клинических проявлений. При отсутствии или слабой выраженности клинических признаков первую гастроскопию можно выполнить в первые сутки после травмы, часто даже амбулаторно. Это исследование позволяет исключить те случаи, когда ожога пищевода и желудка нет или произошёл ожог I степени, не требующий специального лечения. Таким образом может быть установлен правильный диагноз в ранние сроки у 70% больных с подозрением на ожог пищевода и желудка.При клинических признаках ожога пищевода первую диагностическую ФЭГДС выполняют в конце первой недели после приёма прижигающего вещества. Она позволяет дифференцировать ожоги I степени, характеризующиеся гиперемией и отёком слизистой оболочки, от ожогов II–III степени, отличающихся наличием фибринозных наложений. При ожогах II степени наступает эпителизация ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах III степени в этот период при гастроскопии можно видеть язвенные поверхности с остатками грубых фибринозных налётов и образование грануляций на ожоговой поверхности. Такие поражения при отсутствии профилактического бужирования приводят к формированию стеноза пищевода.

В качестве первой помощи ребёнку дают выпить большое количество воды и вызывают рвоту (наилучший вариант — промывание желудка через зонд). Врач скорой помощи должен промыть желудок через зонд большим количеством воды. Чем раньше и квалифицированнее выполнено промывание желудка, тем меньше опасность развития отравления или тяжёлого ожога желудка. В первые часы после происшествия ребёнку назначают наркотические анальгетики, особенно если выражена дисфагия, контролируют температуру тела. При развитии признаков отравления проводят инфузионную терапию. В первые 5–6 дней после приёма ожога пищевода у ребенка при выраженном нарушении глотания проводят парентеральное питание или ребёнок получает только жидкую пищу. Для уменьшения болевых ощущений детям дают оливковое или растительное масло, альмагель. На 5–8-й день нарушения глотания обычно уменьшается, и ребёнка переводят на нормальную, соответствующую возрасту диету.

БУЖИРОВАНИЕ

До настоящего времени не разработаны лекарственные средства или другие методы, способные эффективно воздействовать непосредственно на ожоговый процесс в пищеводе и предотвращать формирование рубцового сужения, кроме профилактического бужирования. При правильно проведённом бужировании рубцовые сужения у детей формируются в исключительных случаях.Подбирают буж, по диаметру равный возрастному размеру пищевода. Бужирование бужами меньшего размера нецелесообразно, оно не предотвращает развития сужения пищевода. Бужирование проводят в стационаре 1 — 3 раза в неделю. Количество сеансов бужирования определяют после повторной гастроскопии. Если при этом происходит полная эпителизация (ожог II степени), бужирование прекращают, больного выписывают под диспансерное наблюдение с последующим эндоскопическим контролем через 2–3 мес.При глубоком ожоге (III степени) бужирование продолжают 3 раза в неделю ещё в течение 3 нед. Затем выполняют контрольную гастроскопию и выписывают ребёнка на амбулаторное бужирование с частотой 1 раз в нед в течение 2–3 мес, затем 2 раза в месяц в течение 2–3 мес и 1 раз в месяц в течение полугода, контролируя течение ожогового процесса в пищеводе с помощью ФЭГДС каждые 3 мес.Проведение профилактического бужирования опасно лишь в редких случаях, например на фоне признаков чрезвычайно тяжёлого поражения (быстро развивающийся стеноз и ригидность пищевода, не позволяющие провести эндоскоп в желудок при гастроскопии, особенно в сочетании с признаками параэзофагита, выраженной дисфагией и лихорадкой). Не следует также начинать прямое бужирование больным, поступающим через 3–4 нед после ожога с первыми клиническими признаками формирующегося стеноза пищевода. В таких случаях вместо прямого бужирования следует применить бужирование по струне-проводнику или бужирование за нить.

Ожоги пищевода детей

Вид годовалого малыша, исследующего незнакомый предмет, умиляет. Осмотреть, ощупать, обнюхать, попробовать на вкус – всё это малыш проделывает, познавая окружающий мир. Однако бывают случаи, когда в руки малышу попадают предметы и вещества, совершенно для него не предназначенные. Результат – более 60% пострадавших от химических ожогов пищевода – дети в возрасте от одного года до 3 лет, попробовавшие на вкус агрессивные химические вещества.

Из общего числа пострадавших от химических ожогов пищевода около 70—75% приходится на детей в возрасте до 10 лет, 25—30% составляют взрослые. Частота химических ожогов пищевода у детей объясняется, с одной стороны, привычкой детей (особенно раннего возраста) все брать в рот, с другой стороны — небрежностью взрослых при хранении применяемых в быту едких химических веществ; в ряде случаев ожоги возникают при случайном приеме этих веществ вместо лекарств или питья.

Ожоги пищевода у детей возникают при случайном проглатывании горячей жидкости, едких химических веществ, в состав которых входит кислота или щелочь. В редких случаях при приеме едких химических веществ у детей возможно отравление, чаще это бывает при проглатывании кислот.

У ожогов прослеживается сезонность: весной, как правило, в марте начинают готовить на дачу рассаду. Иногда для лучшего роста используют различные жидкие удобрения и «марганцовку». Осенью делают заготовки. Осторожно, уксусная эссенция!

Тяжесть ожога пищевода зависит от многих факторов: вида и количества химического вещества, его концентрации, продолжительности воздействия на слизистую оболочку, возраста ребенка.

Бытовая химия прочно вошла в нашу жизнь. В любом доме найдутся опасные химикаты, представляющие угрозу для любознательного малыша. Сегодня ожог пищевода у детей встречается всё чаще.

Вот условный «рейтинг» самых опасных химических веществ в нашем доме:

  1. Уксусная эссенция
  2. Каустическая сода (едкий натр)
  3. Кристаллы марганца
  4. Нашатырный спирт
  5. Конторский клей
  6. Скипидар
  7. Аккумуляторная жидкость.
  8. Средства для прочистки засорившихся труб, например, «Крот».

Как видите, возможности получить ожог пищевода у детей самые широкие. Даже самые безобидные, на первый взгляд вещества, могут стать причиной ожога.

При ожогах едкими химическими веществами локализация, протяженность и глубина поражения зависят от количества и вида химического вещества, его концентрации, длительности воздействия и возраста ребенка. У детей младшего возраста ожоги протекают тяжелее. Щелочи проникают в ткани глубже, чем кислоты, поэтому при прохождении по пищеводу они вызывают более глубокие поражения, особенно в местах функциональных сужений. Кислоты, обладая прижигающим свойством при воздействии на белки тканей, образуют струп, препятствующий глубокому проникновению их в стенку пищевода. Однако большие концентрации и значительные количества сильнодействующих кислот также вызывают глубокие изменения в стенке пищевода.

Выделяют 3 степени ожога пищевода. При ожоге 1 степени поражаются только поверхностные слои слизистой оболочки пищевода; при ожоге II степени поражение распространяется до мышечной его оболочки, при ожоге III степени наблюдается поражение всех слоев пищеводной стенки, а также параэзофагеальной клетчатки и окружающих органов. При ожоге III степени помимо местных выражены и общие явления, обусловленные интоксикацией и шоком. При ожогах II и особенно III степени (если больного удается спасти) развиваются рубцовые изменения в пищеводе, стриктуры, рубцовое укорочение пищевода, в ряде случаев — хроническое изъязвление стенки пищевода.

Трудно представить себе картину, когда мама или папа спокойно наблюдают, как их ребенок изучает бутылочку с опасным химическим веществом. Поэтому, о том, что случилась беда, им сообщит детский плач. Как понять, что малыш получил ожог пищевода?

Вот первые признаки химического ожога пищевода:

  • Рвота
  • Пена на губах
  • Обильное слюноотделение
  • Ребенок плачет и мечется
  • Повышается температура
  • Во время осмотра ребенка можно обна­ружить ожог кожи вокруг рта. На слизистых оболочках губ, языка, небе, задней стенки глотки определяется покраснение, отек, налёт (цвет налёта разный, в зависимости от проглоченного вещества).
  • Жгучая боль во рту, за грудиной, в верхней части живота
  • Боль при глотании

Дальнейшая клиническая картина ожога пищевода зависит от концентрации и ко­личества принятой агрессивной жидкости, степени поражения глотки, гортани и пищевода.

У ряда детей раз­вивается отек гортани, что приводит к развитию дыхатель­ной недостаточности: одышке, затрудненному дыханию, кашлю.

В первые 3—4 дня клиническая картина обусловлена острым воспалительным процессом. У больных повышается температура, отмечается беспокойство, слюнотечение, затруднение или невозможность глотания. Прием пищи, а иногда и воды ограничен или невозможен. С 5—6-го дня даже у больных с тяжелыми ожогами пищевода состояние улучшается, температура снижается, слюнотечение и нарушение проглатывания пищи исчезают, дети начинают свободно пить и есть. При ожогах I и II степени клиническое улучшение идет параллельно восстановлению нормальной структуры пищевода.

Клиническая картина рубцового сужения пищевода развивается посте­пенно. Вначале затрудняется пропитывание плотных пищевых продуктов, а за­тем — и жидкости. Более чем у половины больных, поступающих в клинику с Рубцовым сужением пищевода, наблюдается истощение.

В остром периоде на основании клинических симптомов нельзя предполагать или отрицать наличие ожога пищевода, а тем более степень и распространенность поражения.

Почти никогда неизвестно, проглотил ли ребенок химическое вещество или только взял его в рот и выплюнул. При изолированном ожоге полости рта и ожоге пищевода могут отмечаться одни и те же симптомы. Отсутствие налетов в полости рта также не исключает ожога пищевода, поэтому диагностика ожогов пищевода основывается не только на клинических симптомах, но прежде всего на данных объективного исследования, в частности диагностической эзофагоскопии. Она позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки пищевода на всем протяжении.

Первая эзофагоскопия позволяет достоверно исключить те случаи, когда после приема химического вещества ожога пищевода не произошло, что отмечается почти у 60% детей. Далее она дает возможность дифференцировать ожог I степени, при котором имеется лишь гиперемия и повышенная ранимость слизистой оболочки, и более глубокие ожоги. При ожогах II—III степени в отличие от ожога I степени в пищеводе при эзофагоскопии определяют фибринозные наложения на участках большей или меньшей протяженности. Через 8-14 дней это исследование повторяют для контроля процесса заживления ожоговой поверхности. Диагностика ожога тяжелой степени становится возможной только через 3 нед после травмы. При ожогах II степени к этому времени наступает полная эпителизация ожоговых поверхностей. При глубоких ожогах III степени в это время можно видеть грануляции и язвенные поверхности в участках ожога.

Первое, что следует сделать при ожоге пищевода – набрать номер «скорой помощи». Оглянитесь вокруг и найдите пузырек с химикатом, вызвавшим ожог. Очень важно знать, что именно и в каком количестве проглотил малыш. Это позволит врачу определить тяжесть травмы и методы первой помощи.

Лечение больного в остром периоде ожога пищевода и желудка должно начинаться с тщательного удаления едкого вещества из полости рта, глотки, пищевода и желудка в строго определенной последовательности. Если она не соблюдается, можно усугубить поражение пищевода и желудка.

Промывание желудка –первая помощь при ожоге пищевода.

Если малыш обжегся кислотой или щёлочью – промывать желудок нужно охлажденной водой (при возможности кипячёной).

  • Если в доме нет нужного раствора для промывания и нет времени кипятить и остужать воду, то первая помощь при ожоге пищевода может быть оказана с помощью обычного молока.

Дайте ребенку быстро выпить столько жидкости, сколько может вместить его желудок.

  • Ребенку от 6 месяцев до года – примерно 200 мл,
  • Ребенку от 3 до 5 лет – 300 -400 мл,
  • Ребенку от 4 до 7 лет – 600 -800 мл,
  • Ребенку старше 10 лет – около 1 литра.

После оказания первой помощи на дому пострадавший достав­ляется в стационар, где, как правило, производится повторное промывание пи­щевода и желудка. После госпитализации независимо от общего состояния больному налаживается инфузионная терапия, так как общая реакция на агрес­сивное вещество в момент поступления ребенка может быть еще не выражен­ной, но с течением времени может резко ухудшиться.

Питание больного с ожогом пищевода в первые дни осуществляется па­рентеральным способом, но если возможно энтеральное питание, оно прово­дится. Пища должна быть холодной и жидкой.

Ожоги пищевода и желудка 2-3-й степеней требуют более интенсивного лечения с проведением противошоковых мероприятий; детоксикационной, про­тивовоспалительной терапии, а также — профилактики стеноза пищевода. Обя­зательным является использование кортикостероидов для улучшения регенера­ции слизистой поврежденных участков.

Тем детям, которые могут принимать жидкую пищу через рот, назнача­ются высококалорийные продукты: мясные бульоны, сырые яйца, сметана, сли­вочное масло, жидкий творог, кисели, соки из натуральных фруктов и ягод, са­хар, какао.

По мере стихания острых воспалительных явлений, уменьшения отека, болевых ощущений, при отсутствии дисфагии жидкую пищу заменяют более грубой. На 5—8-е сутки ребенок получает нормальный стол, соответствующий возрасту.

Больным с проходимостью только жидкости или полной непроходимо­стью пищевода показано в экстренном порядке наложение гастростомы с про­ведением парентерального питания. Гастростома в дальнейшем будет использоваться для бужирования пищевода за нить.

Ожог пищевода у детей – реальная опасность!

Поэтому, первое правило, которому должны следовать все родители гласит: все химические вещества, все лекарственные препараты, любая бытовая химия, технические средства, порошки – все это должно быть старательно спрятано и заперто от любознательного крохи. Не стоит недооценивать способность детей отыскивать незнакомые предметы.

Давая ребенку лекарство, тщательно читайте этикетку, всегда, каждый раз. Бывали случаи, когда ожог пищевода у детей вызывали сами родители, случайно перепутав капли от насморка и нашатырный спирт.

Ещё один момент – следует объяснять ребенку, что это – нельзя, это – опасно. Бытовую химию сегодня изготавливают в такой же красочной упаковке, как и детское питание. Конечно, малыша, наблюдающего, как мама насыпает в стиральную машину порошок, заинтересует яркая коробочка. В этот момент следует сказать: нельзя, опасно, больно будет!

Пусть малыш не сразу поймет слова, но он обязательно уловит мамины эмоции, её тревогу. Это ощущение опасности может стать дополнительной защитой для малыша, если вдруг он окажется наедине с опасным веществом.

Оградите своего ребенка от боли, страха и мучений.

Что для этого нужно сделать?

Проверить, все ли сильнодействующие чистящие средства стоят для ребенка в недосягаемом месте. «Мистер Мускул», «Крот» должны стоять в недосягаемом для ребенка месте, т.к. порой последствия трудно себе представить. Капля жидкости «Крот» вызывает сильнейший ожог полости рта, гортани, пищевода, иногда ребенку достаточно облизать крышку данного средства. К сожалению, это приводит к рубцовому сужению пищевода, что требует постоянного бужирования, а в отдельных случаях и пластики пищевода.

Детский хирург, эндоскопист Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Тамбовская областная детская клиническая больница» Александр Фёдорович Матыцын.

Смотрите еще:

  • Кровотечения из пищевода или желудка Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка Автореферат диссертации по медицине на тему […]
  • Боли в нижнем углу живота Боли в нижнем углу живота За боль в правом боку внизу живота несут ответственность следующие органы: аппендикс, мочеточник, почки, кишечник, фаллопиевы трубы (в женском организме). Среди […]
  • Кишки марши играют Кишки марш играют Большой словарь русских поговорок. — М: Олма Медиа Групп . В. М. Мокиенко, Т. Г. Никитина . 2007 . Смотреть что такое "Кишки марш играют" в других словарях: Кишки марш […]
  • Букет из кишок онлайн журнал ужасов и мистики Новости и анонсы Авторские колонки Мероприятия Маркус Кох: «Вам не нужно посещать киношколу, чтобы стать частью киноиндустрии» Маркус Кох – мастер по […]
  • Запор болит низ живота слева Запор и боль в животе справа Вот уже пятый день нормально в туалет не хожу,токо если насильно выдавливаю из себя и то не всегда получается,а если и получается,то совсем по чуть-чуть.я уже […]
  • Операции при язве двенадцатиперстной кишки с кровотечением Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Хирургическая тактика и выбор метода операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной […]