Патологий прямой кишки

Патология толстой кишки при циррозах печени

М.В. Сафонова 1 , И.В. Козлова 1 , В.В. Овсянникова 2 , И.М. Кветной 3
1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ
2 Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 5» г. Саратова
3 Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.А. Отта» РАМН, г. Санкт-Петербург

Цель исследования. Определить клинико-морфологические особенности и некоторые механизмы патологии толстой кишки при циррозах печени (ЦП).
Материал и методы. Обследовано 146 пациентов с ЦП различных классов. Применены клинические, эндоскопические, морфологические, иммуногистохимические методы исследования.
Результаты. Симптомы кишечной дисфункции выявлены у 49% пациентов. Эндоскопические признаки портальной колонопатии диагностированы в 63% случаев. Частота встречаемости клиникоэндоскопической симптоматики патологии толстой кишки увеличивается по мере повышения класса ЦП и ассоциируется с гиперпродукцией серотонина и хромогранина-А.
Выводы. Отсутствие клинических симптомов кишечной дисфункции не исключает эндоскопических и морфологических признаков поражения толстой кишки при ЦП. Более высокая частота регистрации воспалительных и атрофических изменений слизистой оболочки толстой кишки на прогрессивных стадиях болезни обусловлена нарушением выработки изучаемых компонентов диффузной эндокринной системы.

Сафонова Маргарита Викторовна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ. Контактная информация: [email protected]
Козлова Ирина Вадимовна – доктор медицинских наук, профессор заведующая кафедрой терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России
Овсянникова Виктория Васильевна – врач-гастроэнтеролог МУЗ «Городская клиническая больница № 5» г. Саратова
Кветной Игорь Моисеевич – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий патологоанатомическим отделением ГУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.А. Отта» РАМН, г. Санкт-Петербург

Ключевые слова:
цирроз печени, колонопатия, серотонин, хромогранин-А

Имеющая тенденцию к росту распространенность циррозов печени (ЦП) в структуре соматической патологии, высокая частота инвалидизации, развитие опасных для жизни осложнений, а также расходы на лечение больных определяют актуальность изучаемой проблемы [1, 2, 6, 11–14].
Цирроз печени – системная патология, при которой нередко поражается кишечник [3, 4, 9, 15]. С момента введения термина «печеночная портальная колонопатия» изучаются механизмы развития патологии толстой кишки на фоне ЦП [3, 4]. Вместе с тем частота встречаемости, клиника и особенности течения данной патологии изучены недостаточно.
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) – мощный эндокринный орган. Широко обсуждается роль биогенных аминов и пептидных гормонов диффузной эндокринной системы (ДЭС) в развитии расстройств органов пищеварения. Известно, что в условиях эндокринного дисбаланса нарушается моторная и секреторная активность многих органов ЖКТ [5, 7]. Внимание исследователей привлекает роль колоноцитов слизистой оболочки толстой кишки (СОТК), иммунопозитивных к серотонину и хромогранину-А, в норме и при патологических процессах.
Так, описана способность серотонина усиливать перистальтику и секреторную активность ЖКТ [3]. Этот биогенный амин оказывает прямое действие на гладкие мышцы, вызывая в разных условиях их сокращение или релаксацию [7, 8]. Установлено, что хромогранин-А, относящийся к прогормонам, становится маркёром эндокринных клеток ДЭС независимо от их функциональной специализации [10].
Однако показатели экспрессии серотонина и хромогранина-А в толстой кишке при ЦП изучены недостаточно.
Цель работы состояла в определении клиникоморфологических особенностей и уточнении некоторых механизмов патологии толстой кишки при циррозах печени.

Материал и методы исследования

В исследование включены 146 пациентов с ЦП: мужчин было 83 (57%), женщин – 63 (43%), средний возраст – 51±0,6 года. Алкогольный ЦП диагностирован у 42 (29%) обследованных, первичный билиарный цирроз – у 18 (12%), вирусный ЦП (HBV, HCV и HBV+HCV-этиологии) – у 19 (13%), криптогенный ЦП – у 67 (46%). Пациенты были разделены на классы в соответствии с классификацией Чайльда–Пью: ЦП класса А выявлен у 48 (33%), класса В – у 50 (34%), класса С – у 48 (33%). Группу контроля составили 35 практически здоровых лиц: мужчин и женщин было соответственно 23 (65,7%) и 12 (34,3%), средний возраст – 52±0,4 года.
Критериями исключения из исследования служили тяжелые соматические заболевания с явлениями сердечной, легочной недостаточности, опухоли любой локализации, очаговые поражения печени (гепатома, метастаз), хронические инфекции (ВИЧ, туберкулез, сифилис), острые и хронические вирусные гепатиты; анамнестические сведения о хронических заболеваниях ЖКТ, подтвержденные медицинской документацией, отказ больного от обследования.
Для изучения частоты встречаемости симптомов кишечной дисфункции проведено анкетирование пациентов.
Этиологию ЦП устанавливали с учетом вирусных маркёров, результатов определения содержания железа, церулоплазмина, антимитохондриальных, антинейтрофильных и антител к микросомам печени и почек в сыворотке крови. В диагностике алкогольного ЦП ключевыми были сбор анамнеза, данные тестирования с использованием опросников и выявление характерных соматоневрологических и лабораторных стигм хронической алкогольной интоксикации [1]. Для верификации стадии фиброза и ЦП у части пациентов (n=48) проводили эластометрию печени (Fibroscan, Франция).
Наряду со стандартным комплексом клинико-лабораторных и инструментальных методов обследование пациентов включало колоноскопию (сигмоскопию) с биопсией слизистой оболочки кишечника, морфологический анализ колонобиоптатов. Иммуногистохимический метод применен для идентификации клеток ДЭС, иммунопозитивных к серотонину и хромографину-А. В качестве первичных антител применяли коммерческие антитела к хромогранину-А (Dako,1:50), серотонину (Dianova, 1:100). Морфологические исследования выполнены в патологоанатомическом отделении Санкт-Петербургского НИИ акушерства и гинекологии им. Д.А. Отта РАМН. Математическую обработку полученных результатов проводили с помощью статистического пакета программ «Excel» и «Statistica».
Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ.

Результаты исследования и их обсуждение

Известно, что этиология накладывает отпечаток на течение ЦП и возникновение системных проявлений, но не является определяющей [2], поэтому мы изучали состояние толстой кишки в зависимости от класса ЦП по Чайльду–Пью. Анализ клинической симптоматики патологии кишечника при циррозе различных классов показал, что кишечная дисфункция чаще всего проявлялась метеоризмом, нарушениями стула, болями по ходу толстой кишки, болезненностью при пальпации в подвздошных областях. Симптомы кишечной дисфункции выявлены у 71 (49%) пациента. Их отсутствие регистрировалось при ЦП класса А у 42 (88%) больных, при ЦП класса В – у 19 (38%), при ЦП класса С – у 14 (29%) обследованных (табл. 1). То есть частота симптомов кишечной дисфункции нарастает по мере повышения класса ЦП.


В ходе эндоскопического исследования признаки поражения СОТК выявлены у 92 (63%) больных ЦП (рис. 1). Неизмененная слизистая отмечалась у 54 (37%) пациентов: при ЦП класса А – у 27 (56%), класса В – у 16 (32%), класса С – у 11 (24,4%).
Признаки поверхностного колита (гиперемия, утолщенность слизистой, изменение сосудистого рисунка) обнаруживались при ЦП класса С чаще, при ЦП класса В – 38 (75%) и 28 (56%) случаев соответственно и достоверно чаще (р <0,05), чем при ЦП класса А – 13 (27%). Эрозии СОТК чаще встречались при ЦП класса С – у 8 (17%) пациентов по сравнению с лицами из группы ЦП класса В – у 4 (8%). При этом у больных ЦП класса А они вообще отсутствовали. Полипы кишечника реже находили у пациентов с ЦП класса А, чем при ЦП более тяжелых классов. Диффузная атрофия СОТК наблюдалась чаще при ЦП класса С – у 27 (56%) обследованных, чем при ЦП класса В – у 17 (34%) и значительно чаще (p<0,05), чем при ЦП класса А – у 8 (17%). Варикоз вен прямой кишки встречался у 48 (100%) пациентов с ЦП класса С, у 38 (76%) с ЦП класса В и у 16 (33%) с ЦП класса А (рис. 2).
Таким образом, по мере повышения класса ЦП частота обнаружения патологии СОТК увеличивается: нарастают воспалительно-эрозивные, атрофические изменения и число полипов, определяются варикозно-расширенные вены прямой кишки.
При сопоставлении результатов эндоскопического обследования с клиническими проявлениями поражений кишечника выявлено, что симптомы кишечной дисфункции регистрируются у 49% пациентов, а при эндоскопии – у 63%. Наиболее значимым несоответствие в симптомах кишечной дисфункции и эндоскопических признаках патологии кишечника было у пациентов с ЦП классов А и В.
Результаты морфологического исследования колонобиоптатов у пациентов с ЦП представлены в табл. 2, из которой видно, что частота выявления эрозивно-воспалительных, атрофических и диспластических изменений СОТК нарастает по мере повышения класса ЦП. Нормальная морфологическая картина слизистой достоверно чаще (р<0,05) регистрируется при ЦП класса А.
В ходе морфологического исследования колонобиоптатов у всех пациентов с ЦП проводилось измерение диаметра капилляров СОТК. Их дилатация определена у 76% больных (рис. 3). Расширение капилляров СОТК отмечалось уже при ЦП класса А – у 20 (41%) пациентов, при ЦП класса В оно наблюдалось в 38 (76%), а при ЦП класса С – в 100% случаев.
Сопоставление результатов эндоскопического и морфологического исследований показало, что изменения диаметра капилляров опережают эндоскопически выявляемое при ректоскопии варикозное расширение вен прямой кишки и могут рассматриваться как доэндоскопический признак портальной гипертензии.
Результаты иммуногистохимического и морфометрического исследований колоноцитов, иммунопозитивных к хромогранину-А и серотонину, при ЦП представлены в табл. 3 и на рис. 4 а, б.
У всех обследованных независимо от класса ЦП отмечается значимое увеличение (р<0,05) относительной площади экспрессии колоноцитов (ОПЭК), иммунопозитивных к серотонину и хромогранину-А, по сравнению с группой практически здоровых лиц. Значения ОПЭК нарастают по мере прогрессирования ЦП. Выявленные изменения могут свидетельствовать об активации функций ДЭС при формировании и прогрессировании ЦП.
При статистической обработке установлены обратные корреляционные связи между количественными показателями колоноцитов, иммунопозитивных к серотонину (r1) и хромогранину-А (r2), и морфологическими признаками колита при ЦП различных классов: r1 = –0,53 (класс А), r1= –0,54 (класс В), r1 = –0,56 (класс С); r2 = –0,52 (класс А), r2 = –0,54 (класс В), r2 = –0,54 (класс С). Очевидно, что более высокая частота образования воспалительных изменений СОТК по мере увеличения класса ЦП ассоциирована с нарушением выработки серотонина и хромогранина-А.
Получены данные о корреляционной связи между морфометрическими показателями колоноцитов, иммунопозитивных к серотонину, и средним диаметром капилляров СОТК: при ЦП класса А r= 0,46, при ЦП класса В r=0,49, при ЦП класса С r=0,54.


Вероятно, гиперпродукция серотонина и хромогранина-А вызывает дилатацию капилляров, обусловливая прогрессирование портальной гипертензии.
Установлено, что повышение продукции серотонина и хромогранина-А в кишечнике приводит к колодискинезии, его гиперперистальтике с развитием как запоров, так и поносов, а также способствует отеку стенки кишечника с развитием застойной колонопатии, воспаления, эрозий с высоким риском кровотечений, что согласуется с опубликованными данными [7, 8].
Болевой синдром, метеоризм также можно объяснить гиперпродукцией серотонина. Известно, что серотонин – один из раздражителей ноцирецепторов, в связи с чем его гиперпродукция может обусловливать и наличие болевого синдрома [7, 8].
Таким образом, частота встречаемости патологии толстой кишки увеличивается по мере повышения класса ЦП и ассоциируется с гиперпродукцией серотонина и хромогранина-А. Отсутствие клинических симптомов кишечной дисфункции не исключает эндоскопических и морфологических признаков поражения толстой кишки и определяет необходимость эндоскопического исследования кишечника всем пациентам с ЦП.

1. Абдоминальные боли, связанные с метеоризмом и нарушениями стула, выявлены у 49% пациентов с ЦП; симптомы кишечной дисфункции отсутствовали в 51% случаев.
2. Эндоскопически значимая патология толстой кишки диагностирована у 63% больных ЦП; изменения слизистой толстой кишки не найдены у 37% пациентов.
3. Дилатация капилляров слизистой оболочки толстой кишки определена у 76% пациентов; этот морфологический симптом опережает эндоскопические признаки портальной гипертензии.
4. Деструктивные и атрофические процессы в слизистой оболочке толстой кишки при циррозах печени различных классов ассоциированы с увеличением относительной плотности колоноцитов, иммунопозитивных к серотонину и хромогранину-А.

Патология прямой кишки

Мне 22 года. Виду сидячий образ жизни и поэтому 1-2 раза в неделю стараюсь выбраться в спортивный зал. Пол года назад стала замечать небольшие выделения крови после дефекации. Явление не частое, примерно 3-4 раза в месяц, иногда реже, а вот запор и газы мучают постоянно. Постоянно придерживаться различных диет не хватает сил, т.к. очень люблю поесть (люблю все острое и соленое, но стараюсь не злоупотреблять). Хотелось бы узнать насколько эти симптомы опасны, чем они вызваны(образом жизни, питанием, режимом т.д. ) и можно ли избавиться от них самостоятельно?

Выделение небольшого количества крови из прямой кишки при дефекации, само по себе, опасности для жизни не представляет, но является прямым показанием для обращения к проктологу, так как причину кровотечения (например, геморрой, анальная трещина, полип, злокачественная опухоль) можно выявить только после специального осмотра. Лечение назначается после установления диагноза. Постарайтесь не медлить с посещением врача.
До обращения к врачу исключите из рациона алкоголь, а также острое, жирное, жареное, копченое; пряности, специи и соусы. Кроме того, необходимо следить за стулом (лучше не пользоваться слабительными, а принимать отруби, заваривая из кипятком, употреблять достаточное количество фруктов и овощей), избегать как гиподинамии, так и тяжелого физического труда. Старайтесь не пользоваться туалетной бумагой, после каждого акта дефекации желательно принимать сидячие ванночки с неконцентрированным раствором перманганата калия, после чего — промакивающими движениями осушить область ануса куском мягкой хлопчатобумажной или льняной ткани (для этой цели идеально подходит ветхое постельное белье).
Также необходимо уточнить причину запоров и повышенного газообразования; врач порекомендует необходимые исследования (например, УЗИ органов брюшной полости, колоноскопия или ирригоскопия — эндоскопическое или рентгенологическое исследование толстой кишки).

Во время лечения по поводу трещины возникла проблема. Не можем снять спазм сфинктера. Хотелось бы услышать рекомендации.

Для снятия спазма анального сфинктера рекомендуют теплые сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия (особенно после дефекации до уменьшения боли), а также местноанестезирующие средства в виде крема (эмла, производитель — АстраЗенека) — вводить в задний проход. Некоторые проктологи не рекомендуют применять свечи для лечения анальной трещины до ликвидации спазма, так как введение свечи в анус может усиливать спазм (лучше пользоваться средствами в форме кремов, а не свечей).

По каким основным характерным симптомам можно отличить рак прямой кишки от других заболеваний прямой кишки.

Проктолог может выявить рак прямой кишки при ректоскопии (инструментальное исследование прямой кишки). Диагноз подтверждается при исследовании биоптата (фрагмента слизисто оболочки, который берется при исследовании). Симптомы рака прямой кишки (боли, чувство инородного тела в прямой кишке, запор, изменение формы кала, выделение крови из ануса) неспецифичны и встречаются при других заболеваниях (полип, геморрой, анальная трещина). Таким образом, по указанным признакам можно заподозрить заболевание, но диагностировать рак прямой кишки без осмотра проктолога невозможно.

Второй день подряд у меня из ануса достаточно интенсивно течет кровь. С чем это может быть связано?

Срочно обратитесь к хирургу или проктологу. Наиболее частые причины — анальная трещина или геморрой, но возможно и более серьезное заболевание.

Моей сестре 25 лет, четыре года назад она принимала пирантел от аскаридоза, у нее был нервный срыв, после чего начались боли в прямой кишке. Сначала у нее нашли ранки на расстоянии нескольких см. от конца кишки, затем после лечебных клизм состояние улучшилось до простого воспаления, но ни одно лечение этими клизмами и мазями не помогало надолго. В конце концов она пропила пиобактериофаг (был установлен дисбактериоз и нашли намек на геморроидальный узел, от которого ничего не назначали) и вроде выздоровела. Сейчас все по новой в смысле неприятных ощущений (жжение, ощущение раздутости). Все проктологи говорили что это легкое воспаление, но вылечить так и не сумели, отсылали к гастроэнтерологам, те обратно к проктологам, сестре на грани истерики, ей уже жить не хочется. Расстройства желудка кроме иногда возникающего метеоризма у нее нет, но эти постоянные ощущения в прямой кишке сводят ее с ума. Что ей делать, господи?! Она боится что это либо останется навсегда, либо перерастет! в рак.

Если неоднократные проктологические исследования не выявили органической патологии прямой кишки, то особых поводов для беспокойства нет. Тем более, что перерождаться в рак нечему (переродиться, например, может полип — но полипа при обследовании не выявили). Особое внимание следует уделить состоянию нервной системы, тем более, что подобные навязчивые ощущения в прямой кишке могут быть связаны с неврозом (состояние ухудшается или возникает на фоне стресса). Возможно, понадобится специфическое лечение.

Являются ли трещины на ан.отв в сочетании с прыщами в волосяной области головы(в т.ч.на висках и за ушами )каким-нибудь инф заболеванием ?

Сочетание таких симптомов не характерно для распространенных инфекционных заболеваний.

Подскажите, пожалуйста, в каком разделе можно осветить проблему слабых мышц прямой кишки? Проблема заключается в том, что в туалет начинает хотеться неожиданно, внезапно, так, что нужно срочно искать туалет. Может, ослаблены мышцы заднего прохода?

Среди возможных причин императивного позыва на дефекацию — воспалительные заболевания толстой кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), дивертикулит, инфекционные и паразитарные заболевания (например, дизентерия), функциональные расстройства кишечника. Поэтому необходимо провести комплексное обследование, в том числе, колоноскопию (эндоскопическое исследование толстой кишки) и/или ирригоскопию. Кроме того, осмотр проктолога поможет выявить недостаточность анального сфинктера.

Патология прямой кишки

Так как проводящие пути для пузыря и прямой кишки идут в самом тесном соседстве, а физиологические механизмы их почти тождественны, то и патология их очень похожа. Исходным пунктом для ее изучения также должен служить спинной мозг: Если имеется поперечное повреждение этого органа выше спинальных центров, то все волевые импульсы от коры не будут доходить до прямой кишки, и все чувствующие впечатления от последней не будут доводиться до сознания. Больной не будет ощущать позыва на низ, не будет знать, полна ли у него кишка или нет, не будет ощущать прохождения кала.

Вместе с тем он не будет в состоянии по произволу опорожнить кишечник и по произволу же удержать испражнения.

Он окажется во власти своих рефлекторных механизмов, которые будут действовать настолько самостоятельно, насколько полно будет их отделение от головного мозга.

Какие клинические явления возникнут при этом?

Недержание испражнений (incontinentia alvi). В этом случае больной при переполнении кишечника не может задерживать испражнения до подходящего момента, и они будут выделяться непроизвольно, так как власть над сфинктерами будет потеряна. Это явление может совершаться то периодически, то почти постоянно. В более легких случаях больной, почувствовав позыв на низ, должен немедленно спешить в уборную, так как иначе вскоре он уже не сможет задержать испражнений, которые выделятся непроизвольно. Изредка недержание наблюдается только по ночам, во сне, иногда оно касается только газов, которые все время выделяются непроизвольно, в то время как твердые испражнения еще задерживаются.

Иногда больные сверх того совершенно не ощущают прохождения кала, не знают о том, что у них произошел акт непроизвольной дефекации.

Задержка испражнений (retentio alvi, obstlpatio). При этом наблюдается противоположное явление — больной, несмотря на позывы, несмотря на тягостное чувство переполнения кишечника, не может опорожнять его в течение ряда дней, иногда по неделе и даже больше.

В более легких случаях дело идет о появлении умеренных запоров обычного типа, требующих частого применения слабительных, клизм и т. п.

По поводу механизма этих расстройств можно только повторить то, что было уже сказано по поводу пузырных расстройств. Он складывается из соотношения уцелевших сил между аппаратом, выводящим испражнения, и аппаратом, замыкающим кишку, из состояния рефлекторных дуг и, наконец, характера повреждения всех этих систем, т. е. наличности в них явлений выпадения или явлений раздражения.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему: ВИРТУАЛЬНАЯ КОЛОНОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации по медицине на тему ВИРТУАЛЬНАЯ КОЛОНОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

Скригткин Дмитрий Александрович

ВИРТУАЛЬНАЯ КОЛОНОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

доктор медицинских наук,

профессор Игнатьев Юрий Тимофеевич

доктор медицинских наук,

профессор Фролова Ирина Георгиевна

кандидат медицинских наук Гулиев Всеволод Мильевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России) (630091 г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

Защита состоится « 2Ь» года в 9.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.03fe.01 при НИИ кардиологии СО РАМН (634012,г. Томск, ул. Киевская, д. 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан « Щ » г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д-р мед. наук, профессор

В настоящее время отмечается рост числа заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей (Минздравсоцразвития РФ, 2002). Своевременное выявление патологии толстой кишки позволяет с помощью профилактических и фармакологических средств существенно улучшить состояние пациентов. Дети с заболеваниями толстой кишки часто требуют регулярного ежегодного наблюдения с проведением контрольных инструментальных исследований (Халиф И.Л., 2004).

До настоящего времени для диагностики патологии толстой кишки из инструментальных методик использовались фиброколоноскопия (ФКС) и ирригоскопия (ИС), которые не всегда отвечали на поставленные клиницистами вопросы. (Johnson С. D., 1996). В ряде случаев, ФКС невозможно выполнить в полном объеме в связи с конституциональными особенностями строения толстой кишки, выраженным воспалительным процессом, низким болевым порогом, эмоциональной лабильностью пациента или некачественной подготовкой к исследованию (Copel L. 2007). При ИС отсутствует возможность провести эндоскопический осмотр слизистой, оценить состояние стенки кишки (Stevenson G., 2008).

Для улучшения диагностики заболеваний толстой кишки была предложена новая методика исследования толстой кишки — виртуальная колоноскопия (ВКС), основанная на мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости (Прокоп M., 2006).

Метод основан на компьютерной обработке аксиальных срезов с помощью специализированного программного обеспечения, путем выделения просвета толстой кишки от окружающих мягких тканей (Yee J., 2008). Виртуальная колоноскопия позволяет получить трехмерные и плоскостные изображения толстой кишки с возможностью осмотра поверхности слизистой кишки в различных вариантах (Pickhardt P.J., 2007).

Возможности и ограничения этого комплексного исследования в педиатрической практике не определены. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных применению виртуальной колоноскопии у взрослых, применение методики у детей изучено недостаточно: отсутствует КТ-семиотика патологии толстой кишки, не определен наилучший вариант подготовки к исследованию, методика проведения исследования и место виртуальной колоноскопии в комплексе инструментальных методов обследования колопроктологических педиатрических больных. Большой интерес представляет изучение лучевой нагрузки при виртуальной колоноскопии и возможности ее снижения. В литературе отсутствуют данные о чувствительности и специфичности данной методики в отношении аномалий развития и воспалительных неинфекционных заболеваний толстой кишки у детей.

Улучшение диагностики воспалительных неинфекционных заболеваний и аномалий развития толстой кишки у детей при использовании адаптированной методики виртуальной колоноскопии.

1. Разработать оптимальную методику проведения виртуальной колоноскопии у детей.

2. Изучить лучевую картину патологии толстой кишки у детей при виртуальной колоноскопии.

3. Оценить информативность виртуальной колоноскопии в диагностике патологии толстой кишки у детей в сравнении с общепринятыми в настоящее время инструментальными методами исследования толстой кишки.

4. Оценить лучевую нагрузку при виртуальной колоноскопии, разработать и предложить способы её снижения.

Впервые разработана адаптированная методика проведения исследования в детской практике, изучена КТ-семиотика воспалительных неинфекционных заболеваний и аномалий развития толстой кишки у детей, определена информативность виртуальной колоноскопии в диагностике различной патологии толстой кишки у детей.

Полученные в диссертационной работе результаты позволили обосновать возможность применения виртуальной колоноскопии в диагностике патологии толстой кишки у детей. Разработанный вариант подготовки к исследованию и методика проведения виртуальной колоноскопии позволяют достичь оптимальных результатов при минимальной лучевой нагрузке на пациента. Определены признаки аномалий развития и воспалительных неинфекционных заболеваний толстой кишки у детей при виртуальной колоноскопии. Полученные результаты позволяют рекомендовать виртуальную колоноскопию в качестве альтернативы ирригоскопии при первичных и контрольных исследованиях, а также как альтернативу фиброколоноскопии при контрольных исследованиях.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Виртуальная колоноскопия — высокоинформативная методика

диагностики аномалий развития и воспалительных заболеваний толстой кишки у детей.

2. Виртуальная колоноскопия может использоваться в качестве альтернативного ирригоскопии исследования при первичных и повторных исследованиях в диагностике аномалий развития толстой кишки, а также как альтернатива эндоскопическому методу при контрольном исследовании у пациентов с подтвержденным воспалительным заболеванием толстой

кишки или при невозможности выполнения полноценного эндоскопического исследования.

3. Показатели лучевой нагрузки при виртуальной колоноскопии не превышают регламентированных пределов для диагностических исследований у детей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения томографии отдела рентгенологических методов исследования БУЗ Омской области «Клинический диагностический центр» (КДЦ).

Получены 2 патента на полезные модели устройств для раздувания толстой кишки и 5 свидетельств об отраслевой регистрации разработок.

Основные положения диссертационной работы доложены на Невском Радиологическом Форуме — 2009, обществе радиологов Омской области 27 октября 2009 года, I Съезде врачей лучевой диагностики Сибирского Федерального Округа «Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири» 7-8 октября 2010 года.

По результатам исследования опубликованы 11 научных печатных работ, 5 из которых в журналах, рекомендованные Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации к публикациям на соискание учёной степени кандидата медицинских наук, получены 2 патента на полезные модели устройств для раздувания толстой кишки и 5 свидетельств об отраслевой регистрации разработок.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Непосредственно автором осуществлен подбор детей в исследуемую группу, проведены исследования методом виртуальной колоноскопии с оформлением необходимой медицинской документации. Автором лично собраны и внесены в электронные базы данных первичные материалы исследования, проведен анализ результатов работы, сформулированы основные положения и выводы диссертации. В соавторстве получены два патента на полезную модель для раздувания толстой кишки.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 36 рисунков и 25 таблиц. Список литературы включает 171 литературный источник: 47 отечественных и 124 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на проспективном продленном когортном исследование, осуществленном на базе КДЦ и ГУЗ Омской области «Областная клиническая больница». Сбор данных осуществлялся в период с 2006 по 2010 год. Для определения объема выборки были использованы данные государственной статистики департамента здравоохранения г. Омска за 2007 г., касающиеся общей численности детского населения, а также количества детей, страдающих аномалиями развития и воспалительными заболеваниями толстой кишки.

С целью получения репрезентативной выборки генеральной совокупности детей с заболеваниями толстой кишки был использован

стратифицированный отбор в виду неоднородности данной совокупности по возрасту и нозологическим формам заболевания. Согласно данным статистических расчетов, минимальная численность группы исследования для детей с аномалиями развития толстой кишки в возрасте 0-14 лет должна составить 48 детей и в возрасте 15-18 лет — 13 пациентов, с воспалительными изменениями толстой кишки в возрасте 0-14 лет должна составить 24 ребенка и в возрасте 15-18 лет — 17 пациентов.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Генеральная совокупность детей 0-14 лет ‘ 15-18 л 72 ребенка ‘ 30 дете 5T й

Дети с подтвержденной патологией толсто^ кишки

Клиническое обследование -102 Лабораторные данные -102 Ирригография -95 Фиброколоноскопия- 35 Виртуальная колоноскопия- 102

Подгруппа А ^ Подгруппа В Подгруппа С ^ Подгруппа D

0-14 пет , 15-18 пет 0-14 лет , 15-18 лет-

Аномалии развития толстой кишки Воспалительное изменения

48 детей j 13 детей 24 ребенка j 17 детей

Оценка семиотики полученных данных при ВКС

Рис. 1. Дизайн исследования Таким образом, в исследуемую группу вошли 102 пациента в возрасте от 1 до 18 лет, из них 61 детей с подтвержденной аномалией развития толстой кишки и 41 ребёнок с подтвержденным воспалительным заболеванием толстой кишки.

Контрольная группа не была создана в соответствии с приказом №132 Министерства здравоохранения РФ «О совершенствовании службы лучевой диагностики», в связи с имеющейся лучевой нагрузкой при виртуальной колоноскопии.

Виртуальная колоноскопия предлагалась пациентам и их родителям в качестве альтернативы контрольному классическому рентгенологическому исследованию толстой кишки (ирригоскопии).

Все дети и их родители дали добровольное информированное согласие на проведение виртуальной колоноскопии.

Пациентам проводилось комплексное обследование с использованием клинических, лабораторных, лучевых и эндоскопических методик исследования. В качестве инструментальных методов использовались данные ирригоскопии и фиброколоиоскопии, проведенных ранее и виртуальной колоноскопии.

Фиброколоноскопия была проведена в анамнезе 35 (34,3%) детям на базе МУЗ «Городская детская клиническая больница № 3» г. Омска (ДКБ№3) и ГУЗ Омской области «Областная детская клиническая больница» (ОДКБ). Детям младшей возрастной группы исследование осуществлялась под общей анестезией.

Ирригоскопия была выполнена 94 (92,1%) детям методом тугого наполнения и после опорожнения на базе МУП «Детская клиническая больница № 2 им. В.П. Бисяриной» г. Омска , ДКБ№3 и ОДКБ. Лучевая нагрузка на одного пациента при фокусном расстоянии 100 см на кассету 18×24 см с рентгеновской отсеивающей решеткой, с усиливающим экраном типа ЭУ-ВЗ при 83 кВ, 15 мАс — в среднем составила 3,2 мЗв.

МСКТ-исследование осуществлялось на 64-срезовом компьютерном томографе Aqulion фирмы Toshiba (Япония) при следующих параметрах: 100-250 мАс, 90-120 кВ, толщина среза 1,5 мм, питч 1.

Подготовка детей к исследованию осуществлялась путем полного очищения толстой кишки. Подготовка начинается накануне перед исследованием. Обед в день перед исследованием не позже 13-00 часов, вечером накануне и утром в день исследования рекомендуется исключить прием пищи, возможен прием жидкости.

Для очищения кишки перед виртуальной колоноскопией использовался один из 3-х методов: клизмление, прием слабительных или сочетание клизмления и слабительных препаратов. Метод клизмления заключался в приеме касторового масла накануне после обеда и в последующей постановке 2-3 очистительных клизм в 20 часов 1% раствором NaCl комнатной температуры в объеме из расчета 100 мл раствора на 1 год жизни детям до 15 лет, детям старше 15 лет в о&ьеме 1,52 литра. Касторовое масло применялось в дозировке 1 столовая ложка для детей в возрасте до 8 лет и 2-3 столовые ложки для детей старше 8 лет, в зависимости от массы тела и склонности к запорам. Утром не позднее, чем за 3 часа до исследования, выполняется еще 2-3 клизмы. С помощью клизм было подготовлено 40 детей (39,2%), средний возраст составил 11,3+/-4,1лет.

При подготовке детей с помощью слабительных в возрасте до 15 лет использовалась лактулоза (Lactulose) в дозировке 200 мл для детей до 5 лет и 400 мл для детей в возрасте 5-15 лет. Данный способ подготовки был применен у 10 детей (9,9%), средний возраст составил 8,1+/-2,0 лет. Для пациентов старше 15 лет в качестве слабительного использовался «Фортране» (Fortrans, Ipsen, Франция) — изоосмотический раствор полиэтиленгликоля и электролитов. Препарат Фортране применялся из расчета 1 пакетик препарата (74 г порошка) на 20 кг веса пациента. С помощью «Фортранса» было подготовлено 10 детей (9,9%), средний возраст составил 16,5+/-0,7лет.

При сочетании слабительных препаратов и клизмления использовалось одно из вышеуказанных средств в аналогичной дозировке. Вне зависимости от вида использованного слабительного средства утром в день исследования, не позже чем за 3 часа до процедуры, производилась постановка 2-3 клизм. Объем клизм составлял из расчета 100 мл 1% раствора NaCl на 1 год жизни детям до 15 лет, детям старше 15 лет в

объеме 1,5-2 литра. С помощью сочетания клизмлеиия и слабительных препаратов было подготовлено 42 ребенка (41,2%), средний возраст составил 12,5+/-4,9 лет.

От качества очищения толстой кишки зависит результативность ВКС. Резидуальное содержимое может симулировать полиповидные образования, затруднять раздувание кишки.

Внутривенное введение рентгеноконтрастных препаратов не проводилось. Все исследования проведены без использования седативных средств.

Для осуществления ВКС необходимо раздувание толстой кишки воздухом, смесью воздуха и углекислого газа или только углекислым газом с целыо расправления просвета и возможности виртуального осмотра поверхности слизистой. Для этой процедуры применялись авторские запатентованные устройства для раздувания толстой кишки, позволяющее контролировать давление в просвете кишки и объем вводимого газа (патент на полезные модель №71072, №80342).

Методика проведения виртуальной колоноскопии у детей.

Сканирование брюшной полости осуществлялось от куполов диафрагмы до вершин седалищных бугров в положении на спине после дозированного раздувания толстой кишки с помощью авторских устройств. Если подготовка пациента была недостаточная, и в просвете толстой кишки определялось наличие остаточного содержимого, то исследование дополнялось сканированием на животе. Избирательное применение сканирования на животе в методике проведения ВКС позволяет снизить лучевую нагрузку на пациента. Дополнительно для уменьшения лучевой нагрузки осуществлялось снижение напряжения тока на трубке до 90-120 кВ, экспозиции до 100-250 мАс. Время сканирования при виртуальной колоноскопии составляло 10-30 секунд в зависимости от роста ребенка и количества рядов детекторов компьютерного томографа. Общее время исследования составляло 5-10 минут.

Постпроцессорная обработка полученных аксиальных срезов дополнялась использованием различных программ: двухмерных многоплоскостных реконструкций, трехмерных реконструкций слепка толстой кишки, трехмерных внутриполостных реконструкций с построением эндоскопического окна, программы измерения плотностных характеристик внутриполостных образований.

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA-6, возможностей программы Microsoft Excel. Основными показателями, используемыми для изучения информативности виртуальной колоноскопии, являлись чувствительность (Se) и специфичность (Sp) по отношению к существующему наиболее точному диагностическому методу. В качестве референтных методов использовались ирригоскопия и фиброколоноскопия.

Дополнительно рассчитывались прогностическая ценность положительного (+PV) и отрицательного результата теста (-PV), отношение правдоподобия для положительного (+LR) и отрицательного результата теста (-LR), а также точность теста (Р).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При проведении ВКС у детей, подготовленных с помощью сочетания слабительных и клизмления у 34 пациентов (81% от детей подготовленных данным способом) отмечалось полное очищение толстой кишки. В группе детей подготовленных при помощи классического метода с помощью клизм у 28 (70% от детей подготовленных данным способом) пациентов толстая кишка была очищена полностью. Из детей, подготовленных при помощи применения только слабительного препарата, полное очищение толстой кишки достигнуто у 11 (55% от детей подготовленных данным способом) пациентов.

Все дети хорошо перенесли виртуальную колоноскопию — не было ни одного отказа от исследования из-за болевых ощущений. Часть детей в возрасте до 10 лет с психо-эмоциональной лабильностью нервной системы негативно реагировала на новую обстановку кабинета и медицинский персонал, отказываясь от проведения процедуры. В большинстве случаев, объяснив ребенку методику проведения исследования, и, дав возможность освоиться в новой обстановке, виртуальную колоноскопию удавалась выполнить, не прибегая к седации пациента. Во время расправления просвета толстой кишки воздухом или смесью углекислого газа и воздуха большинство детей испытывали чувство заполнения толстой кишки. Выраженных болевых ощущений при заполнении толстой кишки, заставлявших прекратить исследование, ни у одного ребенка получено не было. Это обусловлено применением авторских устройств для раздувания толстой кишки, позволяющих контролировать давление в просвете кишки и объем вводимого газа.

Из исследуемой группы для расправления стенок толстой кишки у 11 детей (10,7%) была применена смесь углекислого газа и воздуха, у 91 (89,2%) ребенка использовался только воздух.

Все исследования толстой кишки методом ВКС прошли без осложнений.

Семиотика патологии толстой кишки у детей при виртуальной колоноскопин

Аномалии развития толстой кишки

При анализе вариантов постпроцессорлой обработки в отношении

аномалий развития толстой кишки наибольшую информативность имеет слепок толстой кишки и многоплоскостные реформации, позволяющие визуализировать наличие удлиненных отделов толстой кишки с оценкой их расположения в брюшной полости и относительно друг друга.

Критериями диагностики долихосигмы по данным ВКС являлось удлинение сигмовидного отдела ободочной кишки с формированием 2-х и более петель, расположением удлиненных петель сигмовидной кишки в правых отделах брюшной полости, в мезо- и эпигастрии. Трансверзоптоз характеризовался удлинением и провисанием поперечной ободочной кишки до мезо- и гипогастрия. При долихоколон отмечается удлинение отделов толстой кишки различной степени выраженности (рис. 1).

Рис. 1. Слепок пневморельефа толстой кишки. А — долихосигма,

Б — трансверзоптоз, В — долихоколон Синдром Пайера диагностировался на основании опущения печеночного изгиба толстой кишки с формированием острого селезеночного угла менее 45 градусов и обычно сочетался с трансверзоптозом.

При цекоилеальном рефлюксе выявляется заполнение тонкого отдела кишечника газом при инсуфляции толстой кишки в результате ретроградного заброса.

Показатели диагностической эффективности ВКС в группе детей с аномалиями развития толстой кишки представлены в таблице 1.

Диагностическая эффективность виртуальной колоноскопии в отношении детей группы аномалий развития

Патология толстой кишки Бе +РУ -РУ +ЬЯ -ЬР Р

Долихосигма 92% 83% 89% 87% 5,4 0,47 89%

Долихоколон 100% 94% 80% 100% 16,7 0,0 95%

Трансверзоптоз 93% 91% 89% 94% 10,3 0,08 92%

синдром Пайера 100% 95% 40% 100% 20,0 0,0 95%

Цекоилеальный рефлюкс 95% 87% 81% 97% 7.3 0,06 90%

Воспалительные изменения толстой кишки

Для выявления воспалительных изменений толстой кишки

необходимо применение нескольких вариантов изображений. Для визуализации характера складок и поверхностных изменений слизистой, таких как изъязвления, «булыжная мостовая» и псевдополиповидной воспалительной гиперплазии слизистой, наиболее информативно применение эндоскопического окна (рис. 2).

Рис. 2. Болезнь Крона. Нарушение рельефа слизистой по типу «булыжная мостовая» в эндоскопическом окне

Слепок толстой кишки у пациентов с воспалительными заболеваниями толстой кишки выявляет деформацию и сглаженность гаустрации, укорочение отделов толстой кишки при длительно текущем заболевании. Многоплоскостные реконструкции позволяют обнаружить утолщение стенки толстой кишки в результате воспалительной инфильтрации и периколитические изменения, такие как свищи, абсцессы и инфильтраты. Классические методы исследования толстой кишки в оценке толщины стенки толстой кишки и визуализации периколитических изменений не информативны.

Симптомами воспалительных заболеваний толстой кишки при ВКС являлись:

1. усиление и деформация, либо сглаженность гаустрации по типу «водосточной трубы»;

2. утолщение складок;

3. утолщение стенки толстой кишки более 2 мм (рис. 3);

Рис. 3. Неспецифический язвенный колит. Аксиальный срез. Утолщение стенки кишки в результате длительно текущего воспалительного процесса

4. нарушение рельефа слизистой по типу «булыжная мостовая»;

5. наличие повреждений слизистой по типу изъязвлений, афт;

6. воспалительная гиперплазия слизистой с формированием псевдополиповидных образований.

Достоверно дифференцировать полиповидное образование и пристеночное резидуальнос содержимое по данным виртуальной колоноскопии не всегда представляется возможным. Пристеночное остаточное содержимое в большинстве случаев имеет неправильную форму, неровный контур, основным дифференциальным признаком позволяющим отличить кал является наличие в структуре воздуха и, как следствие, КТ-плотность в отрицательных значениях. В свою очередь, признаками полиповидного образования является правильная округлая форма, четкий ровный контур, однородная мягкотканая структура и плотность около 30-40 единиц Хаунсфилда (Haunsfield units — HU). Дополнительным признаком является постоянство формы и расположения на стенке толстой кишки при проведении виртуальной колоноскогши в положении пациента на спине и на животе.

Был произведен расчет диагностической эффективности ВКС в целом по группе детей с воспалительными изменениями толстой кишки (таблица 2).

Диагностическая эффективность виртуальной кололоскопии в отношении детей группы воспалительных изменений толстой кишки

Патология толстой кишки Se Sp +PV -PV +LR -LR P

Долихосигма 93% 91% 88% 95% 10,3 0,08 92%

Трансверзоптоз 79% 100% 100% 88% 8,3 0,0 92%

Воспалительные изменения (в сравнении с ИС) 94% 33% 45% 67% 1,4 0,18 78%

Воспалительные изменения (в сравнении с ФКС) 96% 60% 93% 75% 2,4 0,23 90%

Цекоилеальный рефлюкс 73% 90% 73% 90% 7,3 0,31 85%

У 3 детей по результатам ВКС выявлена картина более характерная для болезни Крона, у 1 ребенка картина более характерная для неспецифического язвенного колита, диагноз был подтвержден при фиброколоноскопии. У 2 детей с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом при ВКС установлен недифференцированный колит.

В целом, в исследованной группе пациентов показатели диагностической эффективности ВКС в отношении наиболее распространенных нозологий представлены в таблице 3.

Диагностическая эффективность виртуальной колоноскопии в

отношении всех исследованных детей

Патология толстой кишки 8е Эр +РУ -РУ -1Л Р

Долихосигма 92% 90% 92% 91% 9,2 0,09 91%

Долихоколон 94% 92% 71% 99% 11,75 0,07 92%

Трансверзоптоз 87% 94% 92% 91% 14,5 0,14 91%

Синдром Пайера 100% 96% 43% 100% 25,0 0,0 97%

Цекоилеальный рефлюкс 88% 88% 79% 94% 7,3 0,14 88%

Воспалительные изменения (в сравнении с ИС) 82% 67% 36% 94% 2,5 0,27 70%

Воспалительные изменения (в сравнении с ФКС) 96% 75% 92% 86% 3,84 0,05 86%

У 34 детей (33,3%) из всей исследованной группы наблюдалось сочетание воспалительных изменений с удлинением одного или нескольких отделов толстой кишки.

У 9 детей при ВКС выявлены полиповидные образования, из них 5 пациентам в последующем была выполнена фиброколоноскопия. В 4 случаях полиповидные образования были подтверждены при фиброколоноскопии.

У 2 детей при ВКС были выявлены единичные дивертикулы, в одном случае подтвержденные при фиброколоноскопии.

ВКС позволяет осуществить оценку органов брюшной полости, поясничного отдела позвоночника и костей таза на основании аксиальных срезов и многоплоскостных реформации. В исследуемой группе у 21 (20,8%) ребенка были выявлены внекишечные изменения, из них у 15 детей определялась патология паренхиматозных органов брюшной полости, у 6-х детей — костно-суставной системы. Важной особенностью метода ВКС по сравнению с классическими методами исследования толстой кишки является возможность оценки состояния внутрибрюшных лимфоузлов. Признаки мезоаденита в виде множественных увеличенных лимфоузлов брыжейки кишки размером более 10 мм в наибольшем диаметре наблюдались у 19 детей.

Лучевая нагрузка при виртуальной колоноскопии

Для уточнения дозовых нагрузок и определению способов их снижения нами был проведен ряд дозиметрических исследований при ВКС.

Методика дозиметрии и расчет показателей эффективной дозы при ВКС проводились в соответствии с Методическими указаниями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации МУК 2.6.1.1797-03 «Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях» от 2004 года.

Для выполнения исследования использовалось следующее оборудование:

1. тканеэквивалентный антропоморфный фантом брюшной полости среднестатистического человека;

2. клинический дозиметр типа 27012 с шаровой ионизационной камерой типа 70110;

3. термолюминесцентные дозиметры 1лЯ

Две различных по физическому принципу методики регистрации ионизирующего излучения использовались с целью получения более достоверных данных.

Фантом был изготовлен из полиметилметакрилата — полимера, плотностные характеристики которого наиболее приближены к тканям человека по проницаемости для рентгеновских лучей.

Измерение поглощенной дозы осуществлялось по трем протоколам с параметрами исследования, характерными для различных конституциональных типов пациентов: гиперстенического, нормостенического и астенического. МСКТ-исследования проводились на 6-спиральном компьютерном томографе Philips Brilliance 6.

Все полученные нами дозиметрические данные представлены в таблице 4.

Усредненные показатели доз ионизирующего излучения, полученных при помощи термолюминесцентных дозиметров

Показатели для лиц астенического телосложения Показатели для лиц нормостенического телосложения Показатели для лиц гиперстенического телосложения

CTDIc 3,6 мГр 9,2 мГр 18,4 мГр

CTDI„ 6,7 мГр 17,2 мГр 34,2 мГр

CTDIvoi 5,6 мГр 14,4 мГр 28,6 мГр

DLP 212,8 мГрхсм 432 мГрхсм 773 мГрхсм

1,7 мЗв 2,1 мЗв 3,5 мЗв 4,3 мЗв 6,3 мЗв 7,7 мЗв

В процессе работы осуществлялась корректировка физико-технических условий с целью уменьшения лучевой нагрузки при сохранении необходимого качества изображения. Для этого в протоколе №2 для лиц нормостенического типа телосложения снижали напряжение на рентгеновской трубке на 30 кВ. Значимого снижения качества изображения при интерпретации результатов ВКС при этом отмечено не

было, в то время как CTDIvoi составил 7,7 мГр, поглощенная доза 231 мГрхсм, а эффективная доза достигла 1,9 мЗв для лиц мужского пола и 2,3 мЗв для женского пола.

Таким образом, уменьшение напряжения на 30 кВ привело к снижению эффективной дозы почти в 2 раза.

При проведении ВКС в исследуемой группе величину экспозиции (мАс) и напряжения (кВ) устанавливали в зависимости от индекса массы тела ребёнка. Пациентам с гиперстеническим типом телосложения устанавливали параметры экспозиции 250 мАс, напряжение 120 кВ, у детей с нормостеническим типом телосложения экспозиция составляла 200 мАс, напряжение 120 кВ, и при астеническом типе телосложения 150 мАс и 100 кВ.

Эффективная доза на одного пациента в среднем составила 1,34+/-0,59

1. Для получения у детей информативного исследования с низкой лучевой нагрузкой около 1,4 мЗв, коротким временем исследования около 1 минуты и минимальными болевыми ощущениями необходимо использование авторских устройств для раздувания толстой кишки и применение низкодозового сканирования в положении только на спине. При проведении постпроцессорной обработки наиболее информативно применение аксиальных срезов с многоплоскостными реформациями, трехмерных реконструкций слепка пневморельефа толстой кишки и

эндоскопического окна Оптимальным методом подготовки для детей к

виртуальной колоноскопии является применение слабительных препаратов в сочетании с постановкой клизм.

2. Представленная КТ-семиотика аномалий развития и воспалительных изменений толстой кишки позволяет с высокой степенью чувствительности и специфичности верифицировать процесс при виртуальной колоноскопии. Преимуществами виртуальной колоноскопии является высокое пространственное разрешение, возможность оценки взаимоотношения толстой кишки с другими органами брюшной полости, изучение стенки кишки и периколитических тканей.

3. Чувствительность и специфичность виртуальной колоноскопии в диагностике аномалий развития толстой кишки составляет 91% и 92% соответственно, в выявлении воспалительных изменений толстой кишки по сравнению с фиброколоноскопией 96% и 75%, соответственно.

4. При качественной подготовке толстой кишки у детей и низкодозовом сканировании лучевая нагрузка при ВКС не превышает допустимых пределов для исследованного контингента лиц и составляет менее 2 мЗв.

1. Для диагностики патологии толстой кишки у детей рекомендуется проведение виртуальной колоноскопии в качестве альтернативы ирригоскопии с применением низкодозового сканирования. При невозможности проведения фиброколоноскопии в полном объеме в связи с конституциональными особенностями строения, выраженным воспалительным поражением толстой кишки, низким болевым порогом, наличием послеоперационных стриктур, стенозов, а также в случае контрольного исследования при гистологически подтвержденном воспалительном заболевании рекомендуется проведение виртуальной колоноскопии.

2. Для высокой информативности исследования необходима качественная подготовка толстой кишки, заключающаяся в приеме

слабительных препаратов лактулозы у детей до 15 лет или полиэтиленгликоля при возрасте старше 15 лет в сочетании с постановкой 2-3 клизм в день исследования, не позже чем за 3 часа до процедуры.

3. Для уменьшения лучевой нагрузки при виртуальной колоноскопии рекомендуется снижение напряжения тока на трубке до 90120 кВ, экспозиции до 100-250 мАс и применение дополнительного сканирования на животе только при обнаружении остаточного содержимого при исследовании на спине. Применение указанных условий при виртуальной колоноскопии значимо не влияет на качество изображения трехмерного слепка пневморельефа толстой кишки и эндоскопического окна, позволяя снизить лучевую нагрузку на пациента до 1,4 мЗв.

СПИСОК РАБОТ, ПАТЕНТОВ И СВИДЕТЕЛЬСТВ, ОФОРМЛЕННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скрипкин Д.А. Возможности виртуальной колоноскопии в скрининге колоректального рака и аденоматозных полипов [текст] / Ю.Т. Игнатьев, ЕЛО. Хомутова, Д.А. Скрипкин, Ю.Г. Филиппова// Медицинская Визуализация. — 2009. — №1. — С. 67-75.

2. Скрипкин Д.А. Вопросы лучевой нагрузки при виртуальной колоноскопии [текст] /Е.Ю. Хомутова, Д.А. Скрипкин, А.М. Буркова // Медицинская Визуализация. -2009. -№2. — С. 59-62.

3. Скрипкин Д.А. Виртуальная колоноскопия: методика проведения [текст] / Е.Ю. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев, Д.А. Скрипкин, Ю.Г. Филиппова// Радиология-практика. — 2009. — №2. — С. 86-89.

4. Скрипкин Д.А. Автоматическое обнаружение новообразований при виртуальной колоноскопии [текст] / Е.Ю. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев, Д.А. Скрипкин, Ю.Г. Филиппова// Медицинская Визуализация. 2010. -№1,- С. 111-116.

5. Скрипкин Д.А. Виртуальная колоноскопия в диагностике патологии толстой кишки у детей [текст] / Ю.Т. Игнатьев, Д.А. Скрипкин //Детская хирургия. №6.2010. С.26-30.

6. Скрипкин Д.А. Виртуальная колоноскопия у детей [текст] / Ю.Т. Игнатьев, Д.А. Скрипкин // Российский педиатрический журнал. — №1. -2011.-С. 32-36.

7. Устройство для раздувания толстой кишки: п. м. 71072 Российская Федерация: МПК А61М 1/00 / Е.Ю. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев, Д.А.Скрипкин, Ю.Г. Филиппова; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Омская Государственная Медицинская Академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». — №2007118097/22; заяв. 14.05.2007 ; опубл. 27.02.08, Бюл. № 6.

8. Устройство для раздувания толстой кишки: п. м. 80342 Российская Федерация: МПК А61М 1/00 / Е.Ю. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев, Д.А.Скрипкин, Ю.Г. Филиппова; заявитель и патентообладатель Е.Ю. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев, Д.А.Скрипкин, Ю.Г. Филиппова. -№2008135427/22 ; заяв. 01.09.2008; опубл. 10.02.09.

— 9. Скрипкин Д.А. Виртуальная колоноскопия у детей: опыт 60 исследований (тезисы) [текст] / Ю.Т. Игнатьев, Е.Ю. Хомутова, Д.А. Скрипкин, Ю.Г. Филиппова // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностики и лучевой терапии. — М., 2008 — С.304-305.

10. Скрипкин Д.А. Возможности виртуальной КТ — колоноскопии в диагностике патологии толстой кишки (тезисы) [текст] / Ю.Т. Игнатьев, Е.Ю. Хомутова, Д.А. Скрипкин, Ю.Г. Филиппова// Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностики и лучевой терапии. -М., 2008 — С. 305.

11. Скрипкин Д.А. Виртуальная КТ-колоноскопия: опыт исследования в педиатрической практике (тезисы) [текст] / Ю.Т. Игнатьев, Е.Ю.

Хомутова, Д.А. Скрипкин, Ю.Г. Филиппова, Л.И. Генык// V региональная конференция «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвящ.120-летию лечебного факультета СГМУ //Матер, конф., Томск. — 2008. — С. 18-20.

12. Скрипкин Д.А. Вопросы лучевой нагрузки при виртуальной колоноскопии (тезисы) [текст] /Е.Ю. Хомутова, Д.А. Скрипкин, A.M. Буркова, Ю.Г. Филиппова// Невский радиологический форум 2009: материалы./ Под ред. В. И. Амосова. — СПб.: Издательство СпбГМУ, 2009. — С. 582-583.

13. Скрипкин Д.А. Виртуальная колоноскопия в диагностике патологии толстой кишки у детей [текст] / Ю.Т. Игнатьев, Д.А. Скрипкин // Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири/ сборник тезисов I съезда врачей лучевой диагностики СФО// Новосибирск, «Партнеры Сибири», 2010. — С. 91-94.

14. Скрипкин Д.А. Свидетельство об отраслевой регистрации разработки №10480 «Влияние цвета дисплея эндолюминального окна на выявление полипов при виртуальной колоноскопии»/Е.Ю. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев, Д.А. Скрипкин, Ю.Г. Филиппова//3арегистрировано в Отраслевом фонде алгоритмов и программ Федерального агентства по образованию от 22.04.2008 г.

15. Скрипкин Д.А. Свидетельство об отраслевой регистрации разработки №10491 «Устройство для обтурации анального сфинктера»/Е.Ю. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев, Д.А. Скрипкин, Ю.Г. Филиппова // Зарегистрировано в Отраслевом фонде алгоритмов и программ Федерального агентства по образованию от 24.04.2008 г.

16. Скрипкин Д.А. Свидетельство об отраслевой регистрации разработки №10561 «Виртуальная колоноскопия» / Е.Ю. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев, Д.А. Скрипкин, Ю.Г. Филиппова, Р.Б. Денисова //

Зарегистрировано в Отраслевом фонде алгоритмов и программ Федерального агентства по образованию от 04.05.2008 г.

17. Скрипкин Д.А. Свидетельство об отраслевой регистрации разработки №10562 «Возможности виртуальной КТ-колоноскопии в диагностике патологии толстой кишки» / Е.Ю. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев, Д.А. Скрипкин, Ю.Г. Филиппова, Р.Б. Денисова // Зарегистрировано в Отраслевом фонде алгоритмов и программ Федерального агентства по образованию от 04.05.2008 г.

18. Скрипкин Д.А. Свидетельство об отраслевой регистрации разработки №10560 «Устройство для контролируемого раздувания толстой кишки» / Е.Ю. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев, Д.А. Скрипкин, Ю.Г. Филиппова, Р.Б. Денисова // Зарегистрировано в Отраслевом фонде алгоритмов и программ Федерального агентства по образованию от 04.05.2008 г.

ВКС — виртуальная колоноскопия

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

КДЦ — БУЗ Омской области «Клинический диагностический центр»

ДКБ№3 — МУЗ «Городская детская клиническая больница № 3» г. Омска

ОДКБ — ГУЗ Омской области «Областная детская клиническая больница»

На правах рукописи

Скрипкин Дмитрий Александрович

ВИРТУАЛЬНАЯ КОЛОНОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 08.08.2011 Формат 60×84/16 Бумага офсетная П. л. -1,0 Способ печати — оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел: 60-59-08

Текст научной работы по медицине, диссертация 2011 года, Скрипкин, Дмитрий Александрович

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития

На правах рукописи

04201165775 Скрипкин Дмитрий Александрович

ВИРТУАЛЬНАЯ КОЛОНОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ

ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ю. Т. Игнатьев

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения томографии отдела рентгенологических методов исследования БУЗ Омской области «Клинический диагностический центр» (КДЦ).

Получены 2 патента на полезные модели устройств для раздувания толстой кишки и 5 свидетельств об отраслевой регистрации разработок.

Основные положения диссертационной работы доложены на Невском Радиологическом Форуме — 2009, обществе радиологов Омской области 27 октября 2009 года, I Съезде врачей лучевой диагностики Сибирского Федерального Округа «Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири» 7-8 октября 2010 года.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 36 рисунков и 25 таблиц. Список литературы включает 171 литературный источник 47 отечественных и 124 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту

1. Виртуальная колоноскопия — высокоинформативная методика диагностики аномалий развития и воспалительных заболеваний толстой кишки у детей.

2. Виртуальная колоноскопия может использоваться в качестве альтернативного ирригоскопии исследования при первичных и повторных исследованиях в диагностике аномалий развития толстой кишки, а также как альтернатива эндоскопическому методу при контрольном исследовании у пациентов с подтвержденным воспалительным заболеванием толстой кишки

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

Рост распространенности хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта в последнее десятилетие во многом обусловлен изменениями в характере питания. Ухудшилось качество питания, снизилось потребление белков, витаминов, микроэлементов, в рационе чаще употребляются продукты, содержащие красители, консерванты и т.п. Только 36-38% детей грудного возраста вскармливаются грудным молоком, хотя доказано, что существует прямая зависимость между подверженностью заболеваниям органов пищеварения у взрослых и характером их вскармливания на первом году жизни [12, 19].

Поэтому неинфекционные воспалительные заболевания кишечника относятся к одним из самых сложных и распространенных в детской гастроэнтерологии [38], что объясняется неуклонным ростом заболеваемости, трудностями диагностики на ранних стадиях заболевания, смещением дебюта в более ранний возраст, появлением тяжелых форм, учащением внекишечных проявлений и ранней инвалидизацией пациентов [1, 39, 40].

Также, в литературе значительное внимание уделяется росту врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта, в частности толстой кишки [2, 27, 30]. К наиболее распространенным аномалиям толстой кишки относят: долихосигма, долихоколон, колоптоз, различные виды атрезий и стенозов толстой кишки [16].

В качестве инструментальных методов диагностики патологии толстой кишки в настоящее время используются данные рентгенологического и эндоскопического исследования. Помимо широко распространенных вышеуказанных методов существуют отдельные работы, посвященные ультразвуковой, магнитно-резонансной и радионуклидной диагностике патологии толстой кишки.

1.1. Рентгенологические методы исследования толстой кишки

Рентгенологическое исследование толстой кишки включает в себя множество различных методик. Основным инструментальным методом диагностики патологии толстой кишки в настоящее время является ирригоскопия. Метод позволяет оценить анатомические особенности положения, ширину просвета, подвижность, адекватность опорожнения и наличие образований в кишке. Для этого применяется тугое заполнение кишки взвесью бария, изучение рельефа кишки после её опорожнения, двойное контрастирование с заполнением кишки барием и воздухом и дополнительные методы исследования. К ним относятся полиграфия, томография, жесткие снимки и париетография с введением воздуха в брюшную полость [3]. Важным фактором являются пропорции и температура бариевой взвеси. Оптимальным вариантом считается температура 36-37°С, так как охлажденное до 8-10°С контрастное вещество ускоряет двигательную активность желудочно-кишечного тракта, а согретое до 45°С — замедляет ее [26].

Рентгенологической диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей, а также возрастным особенностям рентгенологической картины посвящено ограниченное число работ, основная часть из которых создана в 5080 годы прошлого века. Большинство авторов используют те же методики, что и у взрослых пациентов, т.е. двойное контрастирование бариевой взвесью и воздухом. Из особенностей рентгенокартины у новорожденных и детей первых месяцев жизни авторы отмечают сглаженность гаустрации на всем протяжении толстой кишки, а в более старшем возрасте сглаженность гаустрации сохраняется в нисходящем и сигмовидном отделе ободочной кишки при её тугом заполнении [33].

У детей раннего возраста достаточно часто выявляется недостаточность илеоцекального клапана [33].

При изучении диагностических возможностей ирригоскопии у детей при нарушении функции толстой кишки отмечено важное место данной методики в комплексном обследовании [47]. Во многих работах отечественных авторов

Время сканирования занимает 15-60 секунд в зависимости от роста пациента и количества рядов детекторов компьютерного томографа [96].

Для создания трехмерного изображения просвета толстой кишки используется специализированное программное обеспечение различных фирм-производителей, широко представленное в настоящее время на рынке [135].

Необходимым условием получения высокоинформативных изображений просвета толстой кишки является полное очищение кишечника [153, 162]. Остаточное содержимое затрудняет эндоскопический осмотр поверхности слизистой, не позволяя оценить рельеф, может симулировать экзофитное образование [130].

Подготовка к виртуальной колоноскопии начинается в день перед исследованием. В день перед исследованием обед не позже 13-00 часов, вечером накануне и утром в день исследования рекомендуется исключить прием пищи [134].

В литературе существуют указания на несколько основных вариантов подготовки.

1. Метод клизмления — предполагает очистительные клизмы до «чистой воды» вечером накануне водой комнатной температуры в объеме 1,5-2 литра для взрослых пациентов. Утром не позже чем за 3 часа до исследования еще 2-3 клизмы [166]. Недостатками классической подготовки являются неприятные ощущения при проведении процедуры, психологический дискомфорт, необходимость наличия квалифицированного персонала и соответствующего оборудования, возможный отказ ребенка раннего возраста от проведения процедур.

2. Метод приема различных слабительных препаратов, наиболее часто из которых применяются растворы полиэтиленгликоля, лактулозы, фосфата соды, магнезии цитрата, препарат бисакодил [109, 134].

В работах, посвященных применению виртуальной колоноскопии у детей, наиболее часто использовалась методика, заключающаяся в приеме препарата бисакодила (1 таблетка на прием вечером в течение 2 дней перед процедурой) в

сочетании с жидкой низкошлаковой диетой и раствором магнезии цитрата в объеме 1 унция на 1 год жизни пациента на прием вечером накануне перед исследованием [53, 62].

Единственным препаратом, разрешенным в настоящее время в Российской федерации к применению у детей до 15 лет, является лактулоза [45]. При приеме препарата в объеме 200 мл детям в возрасте до 5 лет и 400 мл детям в возрасте 5-15 лет наступает усиление перистальтики, что приводит к быстрому опорожнению кишечника.

Для пациентов старше 15 лет наиболее распространенным средством подготовки кишечника является Макрогол 4000 на основе полиэтиленгликоля [72, 166]. Недостатками при подготовке данным способом представляются объем раствора препарата, который в зависимости от массы тела и комплекции пациента составляет от 2 до 4 литров, остаточное жидкостное содержимое в кишке в ряде случаев, а также неприятные органолептические свойства препарата, вызывающие у части пациентов тошноту и рвоту [134].

При различных видах подготовки толстой кишки, несмотря на соблюдение предписаний и дозировок, иногда отмечается наличие остаточного пристеночного содержимого [135]. Для лучшего комплаенса пациентов и повышения качества исследования в литературе описаны примеры подготовки к виртуальной колоноскопии путем контрастирования стула без применения слабительных препаратов и клизм. По мнению ряда авторов, контрастирование стула станет методом выбора при подготовке пациентов к ВКС [137, 169]. Данная методика заключается в пероральном приеме рентгенпозитивных контрастных средств, например, водорастворимых препаратов йода, которые импрегнируются в содержимое кишечника, значительно повышая его КТ-плотность [107]. Таким образом, повышение плотности резидуального содержимого позволяет отличать кал от мягкотканых структур стенки кишки [56]. Существующие специализированные компьютерные программы обработки КТ-срезов, позволяют осуществлять автоматическое «вычитание» контрастированного стула из просвета толстой кишки [114]. Наблюдения

некоторых зарубежных авторов показывают, что дополнительным преимуществом при контрастировании остаточного содержимого является уменьшение количества ложноотрицательных и ложноположительных результатов при выявлении полиповидных образований толстой кишки [116, 137].

Заполнение толстой кишки газом при виртуальной колоноскопии.

Выполнение ВКС связано с необходимостью раздувания толстой кишки газом, с целью расправления просвета и возможности осмотра поверхности слизистой [166]. Для этого в настоящее время применяются различные механические устройства, начиная от латексной груши с катетером, заканчивая автоматическими инсуффляторами, контролирующими объем, давление и скорость введения газа [74]. В качестве вводимого газа используется воздух, углекислый газ или смесь воздуха и углекислого газа. По данным ряда исследований [61, 66, 155] отмечается снижение дискомфорта пациентов при использовании СОг, что связано с большей способностью углекислого газа проникать через липидную мембрану, большим парциальным градиентом давления по ходу кишечной стенки и легким спазмолитическим действием. Углекислый газ по сравнению с атмосферным воздухом быстрее абсорбируется слизистой кишки и выводится через легкие [155]. В большинстве случаев заполнение толстой кишки газом переносится легко [58]. По данным ряда авторов, проведение ВКС связано с меньшими неприятными ощущениями по сравнению с фиброколоноскопией и ирригоскопией, и при возможности выбора пациент предпочитает виртуальную колоноскопию [85, 145, 157].

Недостаточный объем воздуха, введенный в просвет толстой кишки, приводит к недостаточному расправлению стенок толстой кишки, что затрудняет эндоскопический осмотр поверхности слизистой и может симулировать спастический колит или эндофитную циркулярно-суживающую опухоль [166]. В свою очередь, избыточный объем воздуха, введенный в просвет толстой кишки пациента, приводит к болевым ощущениям, увеличению диаметра отделов толстой кишки, сглаженности складок [121].

После заполнения толстой кишки газом происходит сканирование брюшной полости в двух положениях: на спине и на животе [166]. Существует исследование, посвященное сканированию при ВКС на спине и левом боку, при котором, как отмечают авторы, повышается качество изображения [95].

Сканирование взрослых пациентов осуществляется по программе исследования брюшной полости или по специализированной программе виртуальной колоноскопии со следующими параметрами: напряжение 90 — 140 кВ, экспозиция 150 — 400 мАс, толщина среза 0,5-1,5 мм, питч 0,75 [31]. Величина напряжения и экспозиции устанавливается в зависимости от конституциональных особенностей пациента. Ряд авторов уделяют пристальное внимание лучевой нагрузке при ВКС и способам ее снижения [68, 86]. В литературе описаны примеры расчета лучевой нагрузки на пациента при стандартных параметрах сканирования с помощью специализированного программного обеспечения [94, 97]. Значения эффективной дозы по данным некоторых авторов составляют 7,5 мЗв для мужчин и 10,2 мЗв для женщин [115]. В настоящее время общей тенденцией является низкодозовая техника сканирования с сопоставимой лучевой нагрузкой при ирригоскопии [122]. В единичных исследованиях, посвященных применению ВКС у детей, значения лучевой нагрузки достаточно низкие, однако исследования относятся к группе пилотных. Группа авторов во главе с Анупинди Судха (Anupindi Sudha), провела исследование 8 детей методом ВКС при следующих параметрах: толщина среза 3,75 мм, напряжение на трубке 120 кВ, сила тока в среднем 36,2 мА (от 20 до 50 мА), питч 2:1 [53]. Эффективная доза при этом составила 2,17 мЗв, что по сравнению с 5-6 мЗв лучевой нагрузки при ирригоскопии делает предлагаемый метод виртуальной колоноскопии весьма перспективным в педиатрической практике [53]. В другом исследовании 100 детей средним возрастом 6 лет методом ВКС, проведенным под руководством Карлос Капунай (Carlos Capunay), описываются следующие параметры сканирования: напряжение 90 кВ, экспозиция 15 мАс, толщина среза 2,5 мм, интервал реконструкции 1,3.

Средние значения эффективной дозы, полученной пациентами, в данном исследовании составили 2,25 мЗв [62].

В литературе, посвященной лучевой нагрузке, значительное место отводится обсуждению низкодозовой ВКС. Как показали исследования при параметрах сканирования: напряжение 100-140 кВ, экспозиция 10-30 мАс, средняя эффективная доза при виртуальной колоноскопии составляет около 1 мЗв [68, 105]. При этом исследователями подчеркивается приемлемое качество изображения низкодозовой виртуальной колоноскопии, сопоставимой с исследованиями, проводимыми при стандартных параметрах сканирования [86].

Постпроцессорная обработка при виртуальной колоноскопии заключается в получение объемного изображения просвета толстой кишки. Для этого необходимо наличие быстродействующей рабочей станции и соответствующего специализированного программного обеспечения [168]. Постпроцессорная обработка полученных аксиальных срезов брюшной полости с использованием различных программ обработки заключается в построении двухмерных многоплоскостных реконструкций, трехмерных реконструкций слепка толстой кишки, трехмерных внутриполостных реконструкций с построением эндоскопического окна [166]. По данным ряда авторов, при оценке аксиальных срезов и мультиплоскостных реформаций полученных данных при сканировании брюшной полости по программе ВКС возможно выявление внекишечной патологии со стороны паренхиматозных и полостных органов брюшной полости, забрюшинного пространства, брюшинной и плевральных полостей, костно-деструктивных и травматических изменений [101, 110, 138, 142]. Также на аксиальных срезах и мультиплоскостных реформациях оцениваются толщина стенки кишки, степень инвазии при наличии опухоли, состояние околокишечных тканей и внутрибрюшных лимфоузлов [59, 123].

В литературе представлены многие работы зарубежных авторов, посвященные различным вариантам обработки полученных аксиальных срезов при ВКС [100, 141 147, 164]. В первую очередь из трехмерных реконструкций используется слепок внутренней поверхности толстой кишки, для получения

которого устанавливаются следующие параметры: ширина окна 1200 HU (Haunsfield Units, единиц Хаунсфилда), уровень окна 300 HU, порог затененности >-500 HU, диапазон от -900 HU до 300 HU, интерфейс: мягкие ткани/воздух [31]. Угол обзора при оценке слепка толстой кишки может составлять от 0° до 360°. Слепок толстой кишки позволяет оценить форму, длину, ширину просвета, расположение и соотношение отделов толстой кишки [115]. На данном этапе возможно выявление конституциональных особенностей, аномалий развития толстой кишки, наличие стенозов просвета, недостаточности баугиниевой заслонки [166].

В последующем оценивается контур и гаустрация толстой кишки на всем протяжении, изменения которых являются косвенными признаками хронического воспалительного процесса [71]. Весьма хара

Смотрите еще:

  • Как обследовать живот у ребенка Заболевания пищеварительной системы. Детский гастроэнтеролог Работа органов пищеварения в раннем возрасте имеет свои специфические особенности и поэтому не каждый специалист, занимающийся […]
  • Гастрит не проходит при лечении Что такое гастрит. Причины гастрита Возникновению гастрита способствует: 1. Прием некоторых лекарств в течение длительного времени; 2. Неправильное питание - плохое пережевывание пищи, […]
  • Обследование рака пищевода Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Видеоэкндоскопическое определение резектабельности рака пищевода и кардии Оглавление диссертации Маймаков, Аккали Тлеубаевич :: […]
  • Лечение гастрита нсп Лечение гастрита, язвы желудка, доуденальной язвы и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта Войцеховский В. Г., к.м.н., Национальный медицинский университет, кафедра микробиологии, […]
  • Таблицы по жкт Табл. 78.5(Harrison). Объем жидкостей, секретируемых ЖКТ Таблица 78.5. Объем жидкостей, секретируемых ЖКТ, и содержание в них электролитов а а Жидкости, секретируемые ЖКТ, содержат […]
  • Свищ кишки при панкреонекрозе Свищ кишки при панкреонекрозе Свищи желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе Одним из осложнений панкреонекроза являются свищи желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным разных […]