Печеночный изгиб кишки

Оглавление:

Гастроинтестинальная стромальная опухоль печеночного изгиба ободочной кишки Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Козлов Е.Г., Иванов В.Б.,

Текст научной работы на тему «Гастроинтестинальная стромальная опухоль печеночного изгиба ободочной кишки»

Показатели поверхностного натяжения экстрактов и смывов легких крыс после сухоядения и коррекции

Серия ЛК Поверхностное натяжение (мН/м) .ИС. КС ППМ

Статическое Макс. Мин.

С Э С Э С Э С Э

Контроль n=7 0,65 ±0,04 46,3 ±0,51 37,2 ±0,51 53,1 ±0,51 44,1 ±0,75 18,4 ±0,25 16,6 ±0,45 0,94 ±0,01 0,91 ±0,01 n=5 0,96 ±0,01 n=5 22,8 ±0,26

Сухоядение n=10 0,83 ±0,009 49,9 ±0,54 42,7 ±1,12 58,0 ±0,84 49,3 ±0,70 24,1 ±1,38 19,3 ±0,22 0,83 ±0,03 0,87 ±0,02 n=5 0,97 ±0,02 n=5 11,0 ±0,15

Сухоядение20сут+ метионин n=6 0,59 ±0,01 50,90 ±0,28 38,8 ±0,23 60,60 ±0,38 44,70 ±0,32 21,10 ±0,17 18,20 ±0,27 0,97 ±0,01 0,84 ±0,02 n=5 0,78 ±0,02 n=5 18,0 ±0,40

4.Сухоядение+ эссенциале n=9 0,71 ±0,03 49,90 ±0,50 39,9 ±0,40 59,50 ±0,55 46,80 ±0,32 24,7 ±0,83 19,0 ±0,32 0,81 ±0,03 0,84 ±0,01 n=5 0,87 ±0,02 n=5 22,7 ±0,54

Р1и2 30 см. Среди вариантов роста наиболее частым считается экзоорганный. Встречаются веретеноклеточный, эпителиоидно-клеточный и смешанный гистологические варианты GIST. Определение биологического потенциала основывается на комплексе основных гистологических критериев злокачественности GIST с учетом размера опухоли, митотического индекса и совокупности клинических данных. Факторами, влияющими на выживаемость, являются размер опухоли (>5 см), митотический индекс (высокая степень риска при уровне >5/50пз x 400), развитие рецидива, перфорация или фрагментация опухоли во время операции. Максимально полное удаление опухоли с контролем краев резекции при гистологическом исследовании и последующая таргетная терапия гливеком является в настоящее время эффективным лечением GIST [1].

Среди первичных опухолей ЖКТ GIST составляют ч

Рис. 6 Поля гиалиноза опухолевой стромы включают единичные палисадообразные и пучковые структуры из веретенообразных и плеоморфных опухолевых клеток

При колоноскопии обнаружена опухоль толстой кишки и взята биопсия (5 участков ткани размерами от 1 до 2 мм). При гистологическом исследовании данного биопсийного материала наряду с некротическими массами выявлены структуры нейрогенной или гладкомышечной мезенхимальной опухоли и обозначена высокая вероятность GIST. Далее была произведена операция: правосторонняя гемиколэктомия, приводим ее описание. Под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия. При ревизии в проекции печеночного изгиба ободочной кишки определяется бугристое образование 7,0 х 8,0 см, прорастающее стенку кишки, стенозирующее ее просвет, подвижное вместе с кишкой. В печени видимых метастазов не определяется, другой патологии со стороны брюшной полости не выявлено. После перевязки и пересечения сосудов выделена часть подвздошной, слепая, восходящая кишка, печеночный изгиб с опухолью и У поперечно-ободочной кишки с большим сальником. Наложен илео-трансверзо-анастомоз 2-рядными узловыми швами. Послеоперационный период без осложнений. Рана чистая, без воспаления. Больная консультирована онкологом, назначено наблюдение в поликлинике Тульского областного онкодиспансера. Выписана на амбулаторное лечение.

Удаленный на операции фрагмент кишечника с опухолью доставлен на гистологическое исследование в патологоанатомическое отделение ГУЗ ТО «ТОБ». Опухолевый узел 7,0 х 8,0 см лишен истинной капсулы, располагался эндоорганно в ободочной кишке на уровне печеночного изгиба, прорастал на всю толщу стенку кишки, стенозировал просвет кишки, имел отчетливо различимые границы и обширное изъязвление покрывающей слизистой оболочки. Ткань опухолевого узла эластичной консистенции, розовато-серого цвета с красновато-бурыми очагами размягчения. Гистологическая структура опухоли достаточно полиморфна. Преобладали веретенообразные клетки, но встречались также плазмоцитоидные, эпителиоидные, миксоидные, перстневидные с вакуолизированой цитоплазмой и плеоморфные. Опухолевые клетки формировали различной длины пучковые, палисадообразные, вихреобразные и муаровые структуры (рис. 3,

4), а местами располагались диффузно или в виде клеточных гнезд. Ядра веретенообразных клеток сигарообразны, расположены центрально, содержат мелкодисперсный хроматин (рис. 5). Эпителиоидные, плазмоцитоидные клетки с округлыми и овоид-ными ядрами отличались более светлой вакуолизированной цитоплазмой, наличием перинуклеарного просветления. Вакуолизация клеточной цитоплазмы с оттеснением ядра придавала некоторым опухолевым клеткам перстневидную форму. Обширные поля гиалиноза и очаги миксоматоза отражали основные изменения опухолевой стромы (рис. 6). Опухоль, прорастая подсли-зистую основу и в слизистую оболочку, разрушала обычные структуры стенки кишки (рис. 1, 2). На границе с опухолью крипты деформированы, атрофичны, фрагментированы, а собственная пластинка слизистой с лимфоидным инфильтратом (рис.1). В толще опухолевого узла сохранились «островки» разрушенных гладкомышечных пучков стенки ободочной кишки (рис. 2). Инфильтрирующая форма опухолевого роста, клеточность, атипия ядер и клеток, наличие свыше 5 митозов в 50 полях зрения (х400) позволили предварительно поставить диагноз злокачественный GIST на основании рутинного исследования. В краях резекции опухолевых комплексов при гистологическом исследовании не обнаружено. Для подтверждения диагноза и определения показаний к таргетной терапии гистопрепараты вместе с блоками и краткой выпиской из истории болезни направлены на консультативное иммуногистохимическое исследование в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Получено заключение: «Злокачественная стромальная гастроинтестинальная опухоль толстой кишки. Экспрессия c-kit (CD) (+++)». На основании гистологических и иммуногистохими-ческих данных мы отнесли опухоль к смешанному гистологическому варианту GIST и определили II-III ст. злокачественности.

Представленный случай редкой онконозологической формы в проктологичекой практике демонстрирует возможность диагностики и лечения GIST. Объем оперативного вмешательства соответствует стадии и характеру патологического процесса. Дальнейшее динамическое наблюдение за больной позволит онкологам выбрать методы системной терапии. Особенностью этого случая является постановка предварительного гистологического диагноза на дооперационном этапе по биопсийным фрагментам опухоли размерами до 1-2 мм на основе рутинных гистологических методик. Те же ситуации могут быть в работе любого патологоанатомического отделения, поэтому для важно акцентировать внимание на том, что «гистологическая очевидность» позволяет поставить предположительный гистологический диагноз GIST ЖКТ на основе рутинного исследования, верификация всех стромальных опухолей ЖКТ требует иммуногистохимического исследования. Морфологическая диагностика GIST имеет важное значение для определения прогноза и лечения больных.

1. Анурова О.П Соврем. онкол. (экстр. выпуск).-2007.-С. 79.

2. Анурова О.А. и др. // Арх. патол.- 2006.- №1.- С. 10-13.

3. Братанчук С. и др. // Арх. патол.- 2007.-№1.- С.47-48.

4. Казанцева И.А. //Современная онкология (экстр. выпуск).- 2007.- С. 50-78.

5. Никулин М.П., Стилиди И.С. // там же.- 2007.- С. 3-49.

6. Щеголев А.И., Дубова ЕА. // Арх. патол.- 2007. Т. 69, №3.- С. 48-50.

7. Levy A.D. et. al. // RadioGraphics.- 2003.- Vol.23.- P. 283.

УДК 616-006.342: 615.832. 97

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ АНЕМИИ У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ РАКОМ ЯИЧНИКОВ, В ПРОЦЕССЕ ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

Р. Ф.САВКОВА, М. М. КОНСТАНТИНОВА, Л. Ф. ЮДИНА,

Б. И. ОЛЬКИН, А. С.ДЗАСОХОВ*

В 2007г. завершено Европейское исследование анемии при солидных и гематологических опухолях (ECAS). В исследование были включены 15367 пациентов, страдающих злокачественными заболеваниями. Пациенты отслежены в течение 6 месяцев. Наблюдение осуществлялось в соответствии с международным

протоколом исследования ЕОЯТС. В исследование включено 1741 больных со злокачественными заболеваниями репродуктивных органов, из них 856 женщин с раком яичников. [1, 3]

В МООД обследовано и проведено по протоколам исследования 64 пациентки. Актуальность исследования и его масштабность обусловлены тем, что по данным различных ретроспективных исследований частота встречаемости анемии при различных злокачественных заболеваниях составляет по данным некоторых авторов от 17 до 54%. [2, 3] Клинические проявления анемии разнообразны и зависят как от степени анемии, так и от возраста, пола и исходного соматического статуса пациентов. Медленное прогрессирование анемии у молодых пациентов, может быть относительно малосимптомным. Острая анемия у пациентов всех возрастных групп, а также анемия у пожилых пациентов могут вызывать множество нарушений, таких как: слабость, сонливость, депрессия, нарушения когнитивной и сексуальной функций, симптомы ишемии миокарда и многое другое. Под анемией принято понимать снижение уровня циркулирующих в крови эритроцитов и снижение уровня гемоглобина в периферической крови. Известно, что у мужчин и женщин физиологический уровень гемоглобина различен, для адекватной оценки уровня анемии в данном исследовании критерием анемии установлен уровень гемоглобина 12 г/дл для лиц, включённых в исследование, независимо от пола. Анемия обусловливает гипоксию, которая индуцирует селекцию агрессивных фенотипов опухолевых клеток, повышает нестабильность генома опухолевых клеток, усиливает ангиогенез в опухолевой ткани, увеличивает радио- и химиорезистентность опухоли. Наличие исходной анемии установлено у 39,3% больных, при этом у 8,7% уровень гемоглобина был менее 10 г/дл. В течение 6 мес. наблюдения >80% больных имели анемию >2-3 степени токсичности по этому критерию. У больных, страдающих раком яичников, к 3 курсу полихимиотерапии развивалась анемия 4 степени [3].

В процессе исследования выявлено, что наиболее важными факторами риска развития анемии в процессе лечения были: исходное снижение уровня гемоглобина (до начала противоопухолевого лечения), платиносодержащие режимы цитостатической терапии, тип опухоли (злокачественные опухоли лёгких, рак яичников, миелома), прогрессирование заболевания, женский пол и возраст старше 50-60лет. Больные, получавшие цитостатиче-скую терапию препаратами платины, в 80% случаев страдали анемией, при этом, при лечении рака яичников максимального проявления анемия достигала к 4 курсу химиотерапии, далее следовало плато в течение двух месяцев наблюдения [1]. На основании выявленных закономерностей исследователями ECAS создана прогностическая модель риска развития анемии при лечении солидных опухолей и гематологических опухолей. [1]

Патогенетическим механизмом воздействия анемии на физиологические и метаболические процессы в организме больного является тканевая гипоксия. Взаимосвязь гипоксии, анемии и нарушения качества жизни больных были установлены в ходе исследования. Рост уровня оксигенации тканей и опухолевой ткани ведет к повышению радиочувствительности солидных опухолей и эффективности лечения [4]. Имеется и обратная взаимосвязь: прогрессирование гипоксии в процессе опухолевого роста способствует метастазированию опухоли и росту ее резистентности к лучевой и химиотерапии. Г ипоксия может вызывать апоптоз, некроз, стимуляцию дифференцировки опухоли, снижение её пролиферативной активности, но установлено, что это -адаптивные реакции опухолевой ткани на гипоксию, при этом сам процесс опухолевой прогрессии остаётся неизменным, иногда ускоряясь [5]. Основной причиной ишемии опухолевой ткани является снижение перфузии тканей, из-за ухудшения микроциркуляции в опухолевой ткани и прилежащих к ней тканях, окружающих солидную опухоль, реологии крови в опухоли при сохранной реологии крови в общем кровотоке.

У больных отмечается два патогенетических типа анемии -опухоль-ассоциированная анемия и цитостатическая анемия. Для цитостатической анемии при раке яичников в частности ведущим механизмом развития является нарушение окислительного фос-форилирования в печени [5]. Очевидно, что больные, страдающие раком яичников, испытывают действие нескольких факторов, способствующих развитию анемии в процессе лечения. Для этой категории больных оптимизация лечения анемии является особенно актуальной в настоящее время в связи с проведением,

*Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха

печеночный изгиб

Большой медицинский словарь . 2000 .

Смотреть что такое «печеночный изгиб» в других словарях:

изгиб ободочной кишки правый — (flexura colidextra, BNA, PNA; flexura coli hepatica, JNA; син. печеночный изгиб) место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную … Большой медицинский словарь

Изгиб Печеночный (Hepatic Flexure) — изгиб ободочной кишки, расположенный непосредственно под печенью, в месте, где восходящая ободочная кишка переходит в поперечную. Источник: Медицинский словарь … Медицинские термины

Изгиб (Flexure) — искривление какого либо органа или его части, например, печеночный (hepatic) или селезеночный изгиб (splenic flexure) ободочной кишки. Источник: Медицинский словарь … Медицинские термины

ИЗГИБ ПЕЧЕНОЧНЫЙ — (hepatic flexure) изгиб ободочной кишки, расположенный непосредственно под печенью, в месте, где восходящая ободочная кишка переходит в поперечную … Толковый словарь по медицине

ИЗГИБ — (flexure) искривление какого либо органа или его части, например, печеночный (hepatic) или селезеночный изгиб (splenic flexure) ободочной кишки … Толковый словарь по медицине

Пищеварительная система — обеспечивает усвоение организмом необходимых ему в качестве источника энергии, а также для обновления клеток и роста питательных веществ. Пищеварительный аппарат человека представлен пищеварительной трубкой, крупными железами пищеварительного… … Атлас анатомии человека

Я́звенный неспецифи́ческий коли́т — (синонимы: colitis gravis, colitis ulcerosa, язвенно геморрагический хронический колит, идиопатический язвенный колит, геморрагический гнойный ректоколит, слизисто геморрагический ректоколит, язвенный колит, язвенный проктоколит, «экзема прямой… … Медицинская энциклопедия

толстая кишка — часть кишечника у позвоночных животных и человека от конца тонкой кишки до анального отверстия или до клоаки. В толстой кишке всасывается вода и формируется кал. У человека подразделяется на слепую, ободочную и прямую кишки. Воспаление толстой… … Энциклопедический словарь

Кишечник — I Кишечник (intestina) часть пищеварительного канала, начинающаяся от привратника желудка и заканчивающаяся заднепроходным отверстием. В кишечнике происходит переваривание и всасывание пищи, удаление образующихся шлаков, синтезируются некоторые… … Медицинская энциклопедия

Топография толстой кишки — Слепая кишка располагается в правой под­вздошной ямке, на 4 5 см выше сере­дины паховой связки. Она может зале­гать медиальнее и ниже, непосредст­венно над верхней апертурой малого таза, или, наоборот, располагаться вы­соко, в правой подреберной… … Атлас анатомии человека

Рак печеночного изгиба ободочной кишки, осложненный формированием неполного толстокишечно-двенадцатиперстнокишечного свища

Пациентка Т, 64 лет, обратилась в поликлинику «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» в июле 2011 года с жалобами рвоту после приема пищи, частый жидкий стула, выраженную слабость. Больной себя считает с января 2011 года, когда появилась тошнота, частый жидкий стул. В июне 2011 при обследовании в поликлинике выявлена анемия средней тяжести, была направлена в один из стационаров города, где при УЗИ была выявлена опухоль брюшной полости, и пациентка направлена в наш НИИ. Обследована амбулаторно:

КТ брюшной полости от 05.07.11 г. В правой мезогастральной области определяется крупное патологическое образование 11,4х7,4х5,6 см, представленное конгломератом, включающим диффузно утолщенные стенки кишки (нисходящего отдела 12-перстной кишки?), инфильтрированную окружающую жировую клетчатку, фасцию Герота, головку поджелудочной железы. Множественные увеличенные абдоминальные брыжеечные увеличенные лимфоузлы диаметром 1,3-1,4 см. В S8 субкапсулярно определяется образование, подозрительное на метастатическое поражение. В области ворот печени поджелудочная железа увеличенав области головки (3,65х3,3х4,3 см), деформирует просвет 12-перстной кишки, в области тело-хвост не увеличена.

ФКС от 07.07.2011: Толстая кишка осмотрена до печеночного изгиба. В проекции печеночного изгиба просвет кишки сужен и непроходим для эндоскопа за счет тугоподвижности и глубокой инфильтрации слизистой. Эндоскопическая картина перипроцесса в проекции печеночного изгиба ободочной кишки. Долихосигма.

ФГДС от 07.07.2011 г.: Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая оболочка ее розовая. В нисходящем отделе по медиальной стенке выявлена экзофитная опухоль с распадом, выполняющая практически весь просвет кишки. Протяженность более 6,0 см. Кишка в этом отделе несмещаемая. Взята биопсия из образования.

Гистологическое исследование биоптатов 12-перстной кишки № 305221 от 13.07.2011 г. — низкодифференцированная аденокарцинома.

Рентгеноскопия желудка, 12 п.к., ирригоскопия желудка от 21.07.2011: Стенозирующая распадающаяся опухоль печеночного изгиба толстой кишки с врастанием в петлю 12-перстной кишки. Менее вероятна опухоль 12-ти перстной кишки с врастанием в ободочную кишку. Угроза кишечной непроходимости. Толстокишечно — двенадцатиперстнокишечный свищ.

Rg — легких от 17.06.2011 г.: без очаговых и инфильтративных изменений.

На основании полученных данных госпитализирована 14.07.11 с диагнозом:
Осн.: Рак печеночного изгиба ободочной кишки с T4NxM1(hep), осложненный формированием неполного толстокишечно — двенадцатиперстнокишечного свища. Субкомпенсированный стеноз двенадцатиперстной кишки. Субкомпенсированное нарушение толстокишечной проходимости.
Соп.: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. СН 0-I ст. Вторичная гипохромная анемия.

После предоперационной подготовки 22.07.2011 года выполнена КОМБИНИРОВАННАЯ ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ С ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ, РЕЗЕКЦИЕЙ ПАРАНЕФРАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ СПРАВА, ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЕЙ. ИССЕЧЕНИЕ МЕТАСТАЗА ИЗ VII СЕГМЕНТА ПЕЧЕНИ.

Протокол операции:

«…верхняя срединная лапаротомия. Асцита, карциноматоза брюшины нет. В правой доле печени в области переднего края 7 сегмента определяется субкапсулярно расположенный метастатический узел размером 2х2 см. Во II и IV сегментах печени гемангиомы диаметром до 5 мм. В печеночном изгибе ободочной кишки определяется бугристая, смещаемая опухоль, размером 10,0х7,0 см, прорастающая все слои стенки, врастающая в желчный пузырь и в нисходящий отдел 12-перстной кишки. Явных регионарных метастазов не выявлено. В области брыжейки тонкой кишки увеличенных лимфатических узлов, выявлявшихся при КТ, не выявлено. Магистральные сосуды от опухоли свободны. Общий желчный проток не расширен, диаметром до 6 мм. Учитывая клинико-инструментальные данные, решено выполнить запланированный объем комбинированной условно радикальной операции (R0).

А. и v. iliocolica пересечены у основания. Пересечены и лигированы правые толстокишечные вена и артерия средние толстокишечные вена и артерия у оснований. При этом обнажена на всем протяжении верхняя брыжеечная вена. От скелетизации верхней брыжеечной артерии решено отказаться. Поэтапно пересечена брыжейка подвздошной кишки. Последнии прошита и пересечена между рядами скрепок УО-40. Правая половина ободочной кишки остро мобилизована под контролем фасции Тольдта. При этом выявлено вовлечение в опухолевый процесс правых яичниковых сосудов – резецированы. Мочеточник от опухоли свободен. Остро завершена мобилизация правой половины толстой кишки до ее печеночного изгиба. Холецистэктомия от дна с раздельной перевязкой и пересечением пузырных протока и артерии. Рассечена желудочно-ободочная связка. Брыжейка поперечной ободочной кишки поэтапно рассечена. Стенка кишки прошита УО-50 и пересечена между рядами скрепок.

Выделены элементы гепатодуоденальной связки, верхняя брыжеечная вена под перешейком поджелудочной железы и воротная вена на всем протяжении. Гиперплазированный лимфатический узел 12в группы отправлен для гистологического исследования. Лимфодиссекция вдоль общей печеночной артерии. Гемостаз ложа желчного пузыря монополярной коагуляцией — устойчив. Общий желчный проток пересечен. Гастродуоденальная артерия выделена и перевязана у основания. Мобилизована нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, тощая кишка пересечена. Брыжейка ее поэтапно пересечена вдоль стенки кишки при помощи ультразвукового скальпеля Harmonic. Перевязаны и пересечены нисходящие ветви левых желудочных сосудов, большая кривизна желудка мобилизована на уровне точки Готема. Желудок резецирован в объеме 2/3 при помощи линейного степплера TLC-55. Выполнено туннелирование перешейка поджелудочной железы под визуальным контролем верхней брыжеечной и воротной вен. Поджелудочная железа пересечена на уровне перешейка. Гемостаз. Вирсунгов проток диаметром до 2 мм. Головка поджелудочной железы отделена от передней и правой боковой стенки воротной вены. Перевязаны и пересечены мелкие венозные притоки воротной и верхней брыжеечной вен. Связка крючковидного отростка выделена позади воротной вены и пересечена при помощи Harmonic. Препарат удален.

Сформированы панкреатикоеюноанастомоз с дренированием панкреатического протока через подвесную энтеростому, выведенную в левой боковой области живота, и гепатикоэнтероанастомоз однорядным узловым швом викрилом 4/0 на дренаже, выведенном через энтеростому на той же петле тонкой кишки. Сформирован позадиободочный гастроэнтероанастомоз при помощи линейного степплера TLC-55. Дефект стенки желудка и тонкой кишки в месте введения браншей аппарата ушит однорядным обвивным швом викрилом 3/0. Сформирован межкишечный брауновский анастомоз однорядным обвивным швом викрилом 3/0. Сформирован антиперистальтический илеотрансверзанастомоз «бок в бок» линейным сшивающим аппаратом Ethicon TLC 55 по методике двойного прошивания, который дополнительно укреплен узловыми швами викрилом 3/0. Окно брыжейки ушито.

Рассечена круглая и серповидная связки печени. Прпвая доля печени выведена в рану. Выполнено иссечение метастатического узла из VII сегмента при помощи ультразвукового диссектора. Гемостаз прошиванием лигатурой ParenchymaSet. Рана печени и ложе желчного пузыря дополнительно обработаны аргоно0плазменным коагулятором.

Контрольный осмотр на гемостаз – сухо, инородных тел нет. Дренажи в подпеченочное пространство и к нижнему краю поджелудочной железы к панкреатикоэнтероанастомозу, а также в правое поддиафрагмальной пространство к зоне резекции печени. Восстановлены связки печени. Послойные швы на операционную рану….».

Анатомические картинки и главное в профилактике рака толстого кишечника

Каникулы закончились, а я хотела вернуться к медицинской теме. Вот возвращаюсь.

Рак толстого кишечника (далее РТК) — это один из множества видов рака, которыми страдает человек.
Его особенностью является то, что кратко выражено в одном из его неофициальных названий — «тихий убийца». Во многих случаях он протекает бессимптомно.

А когда симптомы проявляются, то лечение часто заключается в первую очередь в экстренной операции по предотвращению непроходимости кишечника. И к сожалению, столь же часто оказывается, что стадия этого заболевания уже весьма продвинутая.

Для тех, кто хочет защитить себя от подобных жутких сюрпризов, есть только один метод:

ЛЮДИ, ВОВРЕМЯ ДЕЛАЙТЕ КОЛОНОСКОПИЮ!

В соответствии с рекомендациями зарубежных онкологических обществ колоноскопия делается в следующем порядке:

Люди делятся на две группы:
1. общая популяция ( нет проблем с ЖКТ, нет предков и родственников с РТК)
В общей популяции колоноскопия делается 1 раз в 10 лет, начиная с 40 лет.

2. группа риска — те, кто имеют:
— полипы ободочной и прямой кишки
— рак толстого кишечника у родственников 1 степени родства моложе 60 лет,
— воспалительные заболевания кишечника.

2.1. Полипы
Их нужно удалить.
Если это по каким- причинам невозможно, колоноскопию необходимо делать по индивидуальной программе по назначению врача, т. к. полипы с течением времени перерождаются в карциному.

2. Для лиц с наличием рака ободочной кишки у родственников первой степени родства моложе 60 лет рекомендуется сделать колоноскопию как минимум, за 10 лет до достижения возраста, в
котором родственникам поставили этот диагноз.

3. Воспалительные заболевания кишки (неспецифический язвенный колит,болезнь Крона) – эндоскопическая колоноскопия в любом возрасте после начала клинических проявлений каждые 1-2 года.

Люди, имеющие такие симптомы как боль в животе, вздутие живота, нарушение стула, патологические примеси в стуле, а также «малые онкологическими симптомы» слабость, недомогание, анемию должны проходить колоноскопию в составе программы обследования при постановке диагноза.

Как я сейчас жалею, что никто мне раньше не дал подобного совета :((.

Не было у меня проблем, не было никаких симптомов, может только слегка повысилась утомляемость (что при интенсивной рабочей нагрузке совсем неудивительно), а потом вдруг что-то заболело в правом боку и от одной таблетки ношпы боль прошла. Но я все равно побежала на УЗИ, и получила таки свой жуткий сюрприз.
На тот момент я и понятия не имела, что вообще находится в брюшной полости (школьный курс анатомии, ввиду его полной ненужности, был благополучно забыт), поэтому пошла изучать интернет.

Наиболее информативными оказались вот эти картинки:

Вот толстый кишечник во всей красе и немного информации о нем:

Толстая кишка — имеет длину более 1,5 м, внутренний диаметр 6-7см, служит для усвоения воды и клетчатки, состоит из 3-х частей:
-слепая кишка,
-ободочная кишка
-прямая кишка.

Смотрим на картинку слева направо по часовой стрелке.

Слепая кишка — представляет собой мешкообразный участок длиной 3-8 см и имеет придаток в виде червеобразного отростка- аппендикса. (Его-то и удаляют в случае аппендицита).

Ободочная кишка — основная часть толстой кишки, в состав которой входят четыре отдела:
• восходящая ободочная кишка,
• поперечная ободочная кишка,
• нисходящая ободочная кишка,
• сигмовидная кишка.

Восходящая ободочная кишка — это отдел ободочной кишки, длиной около 24 см, идущий от слепой кишки и до печеночного изгиба.

Поперечная ободочная кишка — второй отдел ободочной кишки длиной 25–60 см.

Нисходящая ободочная кишка — третий отдел ободочной кишки, идущий вниз от селезеночного изгиба и до сигмовидной кишки. Длина его 10–30 см.

Сигмовидная кишка — нижний отдел ободочной кишки, имеющий S–образную форму. Длина сигмовидной кишки у взрослого человека варьируется очень существенно — от 15 до 67 см.
Надо же, кому-то достается на полметра кишки больше, а кому-то — на полметра меньше. Какие мы все-таки разные.

Ну и заканчивается пищеварительный тракт прямой кишкой. Длина прямой кишки примерно 14–18 см.

Если в толстом кишечнике есть опухоль, и ее вовремя не удалили,то злобные клетки опухоли распространяются по кровеносной или лимфатической системе, и следующие места, в которых они закрепляются- это лимфоузлы, печень, а потом легкие.
Вот картинка с печенью.

А вот так выглядит сама клетка злокачественной опухоли толстой кишки под микроскопом, страшноватенькая, правда?

Источник этого фото – www.reuters.com

А это- она же в процессе деления. Ползет гадина в разные стороны, пока не остановят.

Зачем нужна эта информация и картинки?

— перед обследованиями — вы заранее поймете куда и на какое расстояние вам будут засовывать всякие медицинские инструменты,

— если вы делали колоноскопию без наркоза, и ваш кишечник смогли обследовать только до печеночного изгиба ( как мне в самый первый раз), вы можете посмотреть- где это, и оценить оставшийся риск недообследования.

— с второй картинкой, распечатанной на цветном принтере, я ходила на разговор к своему врачу, чтобы он объяснил мне детали обследования и возможные варианты операции

— если во время операции вам отрежут полметра толстой кишки, вы будете знать, что у вас осталось еще примерно метр двадцать и это хорошо :).

— картинки с клетками нужны, чтобы знать врага в лицо. Во время химиотерапии нужно максимально правдоподобно представлять себе как они корчатся, умирают и исчезают насовсем. Говорят, это существенно повышает эффективность лечения.

— для медитации. Вы должны пометить проблемное место на рисунке ( хоть крестиком хоть кружочком) и, когда говорите себе, что -то типа того: «моя печень здорова» -то в красках представляйте себе, как именно это конкретное место становится здоровым.

ЗЫ: я сама до регулярных медитаций еще не дошла, но планирую.

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела у взрослых

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела у взрослых

  • Ассоциация онкологов России

Оглавление

Ключевые слова

Рак ободочной кишки

Рак ректосигмоидного отдела

Список сокращений

МКА – моноклональные антитела

КТ – компьютерная томография

МРТ – магниторезонансная томография

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РЧА – радиочастотная аблация

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки толстой кишки.

1.2 Этиология и патогенез

У 10 % больных раком ободочной кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Линча и семейный аденоматоз толстой кишки. У остальных пациентов рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела имеет спорадический характер.

В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), курение, алкоголь, превалирование в рационе красного мяса, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность [1-13].

1.3 Эпидемиология

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей. В 2008 году в России зарегистрировано 55 719 новых случаев рака толстой кишки и одновременно умерло по этой причине 37 911 больных [14].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование ободочной кишки (С18):

С18.0 – Злокачественное новообразование слепой кишки

С18.1 – Злокачественное новообразование червеобразного отростка

С18.2 – Злокачественное новообразование восходящей ободочной кишки

С18.3 – Злокачественное новообразование печеночного изгиба ободочной кишки

С18.4 – Злокачественное новообразование поперечной ободочной кишки

С18.5. – Злокачественное новообразование селезеночного изгиба ободочной кишки

С18.6 – Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки

С18.7 – Злокачественное новообразование сигмовидной кишки

С18.8 – Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С18.9 – Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточненной локализации

Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения (С19)

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация (2010)

Эпителиальные опухоли

Доброкачественные опухоли

Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника

Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени

Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени

Рак*

*опухоли делятся на высоко- (более чем в 95% клеток определяются железистые структуры), умеренно- (железистые структуры определяются в 50-95% клеток), низкодифференцированные (железистые структуры определяются в 5-50% клеток) и недифференцированные (железистые структуры определяются в 50% объёма опухоли представлено внеклеточной слизью. Всегда расцениваются как низкодифференцированные.

***устанавливается, если >50% внутриклеточного объёма представлено слизью. Всегда расцениваются как низкодифференцированные.

1.6 Стадирование

1.6.1 Стадирование рака ободочной кишки по системе TNM7 (2009)

Для рака ободочной и ободочной кишки используется единая классификация.

Символ Т содержит следующие градации:

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Тis – преинвазивная карцинома (интраэителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).

Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки

Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки.

Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов.

Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 характеризует распространение опухоли до субсерозы (не прорастают серозную оболочку).

Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной).

Т4а – прорастание висцеральной брюшины

Т4b– прорастание в другие органы и структуры

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах

NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.

N1– метастазы в 1-3 (включительно) регионарных лимфатических узлах.

N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.

N1b – 2-3 лимфатических узла.

N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов

N2 – метастазы в более чем 3-х регионарных лимфатических узлах.

N2a – поражено 4-6 лимфатических узлов.

N2b – поражено 7 и более лимфатических узлов.

Символ М характеризует наличие или отсутствие

отдаленных метастазов

М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – наличие отдаленных метастазов.

М1a– наличие отдаленных метастазов в одном органе.

М1b– наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе или по брюшине.

Группировка по стадиям представлена в таблице 1:

Таблица 1 – Стадии рака толстой кишки

Стадия

Т

N

M

Определение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 2:

Таблица 2 – регионарные лимфоузлы, в зависимости от локализации первичной опухоли

Локализация опухоли

Регионарные лимфатические узлы

Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra

Восходящая ободочная кишка

Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra, a.colica media

Печёночный изгиб ободочной кишки

Вдоль a.colica dextra, a.colica media

Поперечная ободочная кишка

Вдоль a.colica dextra, a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica inferior

Селезёночный изгиб ободочной кишки

Вдоль a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica inferior

Нисходящая ободочная кишка

Вдоль a.colica sinistra, a.mesenterica inferior

Вдоль aa.sigmoideae, a.colica sinistra, a.rectalis superior, a.mesenterica inferior

1.6.2 Стадирование по Kikuchi раннего рака ободочной кишки

При планировании местного иссечения Т1 рака ободочной кишки предлагается детальное стадирование заболевания на основании данных МРТ и УЗ-колоноскопии по следующим критериям:

Т1sm1 – глубина инвазии подслизистого слоя до 1/3.

Т1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3

T1sm3 – полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя

Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли.

1.6.3 Стадирование по Haggitt малигнизированных полипов ободочной кишки

Для определения тактики лечения малигнизированных полипов ободочной кишки предлагается стадирование по результатам морфологического исследования:

Уровень 0 – отсутствие инвазивной карциномы

Уровень I – инвазия в «головку» полипа

Уровень II – инвазия в «шейку» полипа

Уровень III – инвазия в «ножку» полипа

Уровень IV – инвазия в «основание» полипа

Уровень I-III соответствует T1sm1, а уровень IV может соответствовать T1sm1-3

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [38].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарии: У 10 % больных раком ободочной кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Линча и семейный аденоматоз толстой кишки.

У всех больных колоректальным раком после подтверждения диагноза рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II и Bethesda [2].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией — наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарий: План лечения не следует составлять до получения данных биопсии. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной глубокой биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). Если тотальная колоноскопия не была выполнена на дооперационном этапе, ее необходимо провести в течение 3-6 месяцев после резекции ободочной кишки.

Рекомендуется выполнить ирригоскопию или КТ-колонографию при невозможности выполнения тотальной колоноскопии [38].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарий: В 4-5% случаев встречаются синхронные образования, которые могут быть пропущены при пальпаторной ревизии на операции [15, 16]. Поэтому полное обследование толстой кишки рекомендуется выполнять всем пациентам до хирургического лечения, при технической невозможности – не позднее 3 месяцев после хирургического лечения. КТ-колонография имеет большую по сравнению с ирригоскопией чувствительность в выявлении полипов, особенно в проксимальных отделах толстой кишки [17].

Рекомендуется выполнить КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием либо УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарий: КТ органов брюшной полости является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки в большинстве развитых стран. На практике данные исследования могут быть отчасти заменены УЗИ органов брюшной полости у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса).

Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить ЭКГ.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить УЗ-колоноскопию при планировании местного иссечения Т1sm1 и ворсинчатых опухолей ободочной кишки. [18]

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Рекомендуется выполнить МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием выполняется при планировании резекции печени в случаях, когда КТ не позволяет в полной мере высказаться о распространенности процесса в печени. [19]

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить биопсию под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить лапароскопию при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

2.5 Иная диагностика

Рекомендуется выполнить анализ биоптата опухоли на мутацию RAS (экзоны 2–4 генов KRAS и NRAS), если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы аденокарциномы, это может повлиять на выбор таргетного агента в лечении метастатического процесса [25].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ia)

Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:

1) Подозрение на синдром Линча. Выполняется тестирование на мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2:

при соответствии пациента критериям Amsterdam II и Bethesda

при наличии у пациента родственника первой или второй линии с установленным диагнозом синдрома Линча

при развитии у пациентки рака эндометрия в возрасте до 50 лет

2) Подозрение на семейный аденоматоз – тестирование на мутацию гена АРС:

при наличии у пациента более 20 полипов кишечника

при наличии у пациента родственника первой линии с установленным диагнозом семейного аденоматоза

3) Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза, MYH–ассоциированный полипоз – тестирование на мутацию АРС, мутацию MYH – пациенты, у которых выявлено более 20 полипов толстой кишки, но с отрицательным анализом на мутацию АРС:

пациенты, у которых в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза;

пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте (34-44 лет). [2]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарии: За исключением MYH–ассоциированного полипоза и синдрома Блума, все наследственные синдромы, связанные с развитием колоректального рака, носят аутосомно-доминантный характер. При наличии яркого семейного анамнеза злокачественных заболеваний пациентам с исключённым семейным аденоматозным полипозом и синдромом Линча показана консультация генетика для потенциального выявления более редких заболеваний: синдромов Пейтца–Егерса, Ли–Фраумени, Блума, Коудена, ювенильного полипоза, олигодонтии и колоректального рака [2].

Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

Расстояние до проксимального и дистального краёв резекции;

Гистологическое строение опухоли;

Степень дифференцировки опухоли;

рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов);

Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);

Степень регрессии опухоли по шкалам Mandard/Dworak (при наличии предшествующего комбинированного лечения);

Поражение апикального лимфатического узла (отрицательный результат также должен быть констатирован).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ободочной кишки или ректосигмоидного отдела кишки [38].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментарии: по показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная химиотерапия.

При раннем раке ободочной кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1N0M0) рекомендуется рассматривать возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой) с высокой эффективностью.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

Комментарии: при определении тактики лечения надо учитывать факторы прогноза. Предпочтение следует отдавать методике эндоскопической подслизистой диссекции [20]. Негативный прогноз:

поражение краёв резекции,

лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия,

4 уровень инвазии (вовлечение подслизистой оболочки толстой кишки), ?pT1sm1.

Эндоскопическая резекция слизистой допускается при инвазивных карциномах (уровень I-II-III по Haggitt) при отсутствии факторов негативного прогноза. Инвазивные карциномы на широком основании (?T1sm1) приравниваются к уровню IV (по Haggitt) и требуют резекции соответствующего участка ободочной кишки. Адъювантная терапия не проводится [21].

При резектабельном локализованном и местнораспространенном раке ободочной кишки II–III стадий (Т2N1-2M0, T3-4N0-2M0) рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний на первом этапе проведение хирургического лечения, объём операции определяется локализацией и местным распространением опухоли [26].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

При резектабельном локализованном и местнораспространенном раке ободочной кишки II–III стадий (Т2N1-2M0, T3-4N0-2M0) адъювантную химиотерапию рекомендуется проводить при выявлении поражения регионарных лимфатических узлов, прорастании опухолью серозной оболочки и факторах риска (смотри пункт адъювантная химиотерапия) [21].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

При нерезектабельном раке ободочной кишки (Т4N0-2M0) рекомендуется направлять пациентов в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли [26].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ib)

Комментарии: при невозможности проведения хирургического лечения в объёме R0-1, операции возможны только при высоком риске развития кишечной непроходимости и ограничиваются формированием обходных анастомозов/колостомы/илеостомы. В дальнейшем пациентам показана паллиативная химиотерапия.

При генерализованном раке ободочной кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а) рекомендуется при исходной возможности выполнения R0–резекции метастазов рака ободочной кишки в печень или лёгкие, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения, проводить хирургические вмешательства в объёме резекции органов с метастазами в объеме R0. [38]

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Рекомендуется всех больных с изолированным метастатическим поражением печени/лёгких на долечебном этапе обсуждать совместно с торакальными хирургами/хирургами-гепатологами. [38]

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIa)

Комментарии: Тактика лечения зависит от исходной резектабельности метастатических очагов. Наилучших результатов возможно добиться при достижении края резекции не менее 1 см [22]. Операцию в объеме R0 необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными. Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к “исчезновению” части метастазов, что затрудняет их идентификацию хирургом во время резекции. При наличии симптомной первичной опухоли (угрозе кишечной непроходимости/кровотечения) на первом этапе проводится хирургическое удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией. Радиочастотная аблация метастазов в печень или стереотаксическое лучевое воздействие может стать как дополнением к резекции печени для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельным методом при невозможности хирургического лечения [23]. Внутриартериальная химиотерапия остается экспериментальным методом и не рекомендована к рутинному применению в первой линии терапии.

При исходно резектабельных метастатических очагах рекомендуется хирургическое удаление метастазов, при этом, в случае функциональной переносимости предпочтение отдаётся одномоментным хирургическим вмешательствам. [38]

Уровень убедительности рекомендаций — II (уровень достоверности доказательств — IIb)

При исходно резектабельных метастатических очагах после успешного проведения R0 или R1 резекции рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии. [38]

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ib)

Комментарии: альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение периоперационной системной химиотерапии (FOLFOX, XELOX). После 4-6 циклов выполняется одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли, а после операции продолжается проводимая ранее химиотерапия до суммарной продолжительности 6 месяцев Добавление моноклональных антител к химиотерапии при резектабельных метастазах в печень не показано, так как может ухудшать отдаленные результаты.

При потенциально резектабельных метастатических очагах рекомендуется проведение максимально активной химиотерапии, задачи которой – достижение объективного эффекта и перевод нерезектабельных метастазов в резектабельные (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI). [38]

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

При потенциально резектабельных метастатических очагах в случае отсутствия мутации RAS рекомендуется добавление к режимам химиотерапии FOLFIRI или FOLFOX анти-EGFR МКА (цетуксимаб или панитумумаб) либо бевацизумаба, при наличии в клинике лекарственных препаратов. [38]

Уровень убедительности рекомендаций — II (уровень достоверности доказательств — IIb)

При потенциально резектабельных метастатических очагах при наличии мутации RAS рекомендовано добавление бевацизумаба к любому из указанных выше режимов химиотерапии. Другой возможной опцией повышения резектабельности является применение «тройной» комбинации FOLFOXIRI, к которой возможно добавление МКА [24, 25]. После 4-6 циклов выполняется повторная оценка резектабельности, при отсутствии прогрессирования — одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли. Далее – адъювантная химиотерапия по программе FOLFOX или XELOX до суммарной продолжительности 6 мес. (с учетом предоперационной химиотерапии). В случае прогрессирования/невозможности удаления метастатических очагов лечение проводится по принципам, указанным в пункте лечения больных с нерезектабельными метастазами. [38]

Уровень убедительности рекомендаций — I (уровень достоверности доказательств — Ib)

При генерализованном раке ободочной кишки с незеректабельными синхронными метастазами рекомендуется применение комбинаций химиопрепаратов (FOLFOX, XELOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI).

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментарии: Возможно добавление таргетных препаратов (цетуксимаба или панитумумаба при отсутствии мутации RAS, бевацизумаба вне зависимости от статуса RAS [25]). Цель лечения – максимально длительный контроль заболевания при сохранении удовлетворительного качества жизни; у ряда пациентов возможно добиться перевода нерезектабельных метастазов в резектабельные. В процессе химиотерапии каждые 1,5-2 месяца – повторная оценка резектабельности.

Различные методы эмболизации печеночной артерии, внутриартериальная химиотерапия могут применяться у отдельных пациентов с изолированным или преобладающим метастатическим поражением печени при исчерпанности возможностей системной терапии. Вопрос об удалении первичной опухоли решается индивидуально с учётом риска развития связанных с ней осложнений. Пациенты, у которых ответ на лечение недостаточен для перевода в резектабельное состояние, подлежат паллиативному лекарственному лечению (см. раздел 3.9.4).

В случае метахронных резектабельных или потенциально резектабельных метастазов рака ободочной кишки в печень или лёгкие рекомендуется выполнить операцию с адъювантной химиотерапией в течение 6 месяцев (FOLFOX или XELOX) или периоперационную химиотерапию FOLFOX или XELOX (3 месяца до операции и 3 месяца после). В остальном лечение проводится по принципам, описанным выше [38].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ib)

При функционально неоперабельном раке ободочной кишки (на фоне тяжелой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативного лекарственного лечения либо симптоматической терапии. Возможно стентирование опухоли или формировании разгрузочной кишечной стомы. [38]

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарии: Риск проведения операции превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием хирурга, терапевта, анестезиолога, реаниматолога.

При рецидиве рака ободочной кишки рекомендовано рассмотреть возможность повторного хирургического лечения [26], при невозможности проведения повторного хирургического лечения рекомендована системная химиотерапия (см. раздел 4.4).

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарии: в сложных клинических случаях выбор лечебной тактики определяют на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга-колопроктолога, гепатохирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания.

3.1 Хирургическое лечение

Эндоскопическое лечение раннего рака ободочной кишки рекомендуется выполнять при:

Тубулярно-ворсинчатых аденомах с тяжёлой степенью дисплазии эпителия

Аденокарциномах с инвазией в пределах слизистого слоя по данным УЗИ/МРТ

Умеренная или высокая степень дифференцировки аденокарцином [16, 18, 20]

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарии: Противопоказания:

низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома

поражение краёв резекции

Возможные варианты:

* эндоскопическая подслизистая резекция

Наиболее частые осложнения – болевой синдром, кровотечение, перфорация.

Следует учитывать, что при последующем гистологическом исследовании препаратов эндоскопически резекцированного раннего рака ободочной кишки будет выявляться часть пациентов, которым потребуется проведение резекции соответствующего участка толстой кишки.

Рекомендуется перед операцией у всех больных раком ободочной кишки получить информированное согласие на проведение хирургического вмешательства и формирование колостомы (даже если это не предполагается в плане операции)

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Не рекомендуется рутинное проведение механической подготовки кишечника [27].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментарии: в проведённых исследованиях использование механической подготовки кишечника не влияло на число осложнений, однако оно может выполняться, но на усмотрение оперирующего хирурга [27].

Рекомендуется при технической доступности проводить хирургическое лечение рака ободочной кишки лапароскопическим доступом [28-31].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Iа)

Комментарии: лапароскопические резекции ободочной кишки имеют ряд преимуществ, включая раннюю реабилитацию пациентов, снижение частоты развития и выраженности спаечного процесса, меньшее использование опиоидных анальгетиков, снижение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж [28-31].

Рекомендуется при локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печёночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки выполнять правостороннюю гемиколэктомию или расширенную правостороннюю гемиколэктомию с обязательным лигированием у основания a.ileocolica, a.colica dextra, правой ветви a.colica media.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется при локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки решение об объёме хирургического вмешательства принимать индивидуально с учётом возраста, сопутствующих заболеваний, размеров и распространённости опухоли. Допустима резекция поперечной ободочной кишки, однако предпочтительный объём – субтотальная колэктомия.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезёночном изгибе ободочной кишки, нисходящей ободочной кишке, проксимальной трети сигмовидной кишки выполнять левостороннюю гемиколэктомию или расширенную левостороннюю гемиколэктомю с лигированием a.colica sinistra, левой ветви a.colica media у места отхождения.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется при локализации опухоли в средней трети сигмовидной кишки выполнять резекцию сигмовидной кишки или операцию типа Гартмана (при наличии противопоказаний к формированию первичного анастомоза) с лигированием нижней брыжеечной артерии.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки выполнять резекцию сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки или операцию типа Гартмана с лигированием нижней брыжеечной артерии непосредственно дистальнее уровня отхождения левой ободочной артерии.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется первичное удаление опухоли ободочной кишки у пациентов, поступающих для экстренного хирургического лечения по поводу осложнений рака ободочной кишки [32].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — Ib)

Рекомендуется учитывать тот факт, что объём выполнения оперативного вмешательства не должен различаться при экстренном и плановом хирургическом лечении рака ободочной кишки. При локализации опухоли слепой, восходящей ободочной кишки, печёночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки рекомендовано формирование первичного анастомоза [32].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

При проведении экстренного хирургического лечения по поводу рака левых отделов толстой кишки рекомендуется выполнение операций Микулича, типа Гартмана. Допустимо формирование первичного анастомоза после декомпрессии кишки [33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

3.2 Адъювантная химиотерапия

Рекомендовано назначать адъювантная химиотерапию пациентам с pT4N0 или рТ1-4N+, а также может рекомендоваться пациентам с pТ3N0M0 раком ободочной кишки с факторами негативного прогноза (низкая степень дифференцировки, наличие лимфоваскулярной/периневральной инвазии, R+, операция в условиях кишечной непроходимости/перитонита, операция с неадекватным объёмом лимфодиссекции – изучено менее 12 лимфоузлов) [21].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментарии: общая продолжительность адъювантной химиотерапии составляет 6 месяцев. Сроки начала адъювантной терапии должны быть в рамках 28 дней с момента оперативного лечения, в случае отсутствия послеоперационных осложнений и при наличии в клинике лекарственных препаратов. Обнаруженная микросателлитная нестабильность опухоли при II стадии свидетельствует о хорошем прогнозе и проведение химиотерапии, как правило, не требуется при условии отсутствия pT4N0. Минимальный объем химиотерапии при III стадии включает в себя фторпиримидины, которые можно применять в различных вариантах: струйно (режим клиники Мейо, Roswell Park), инфузионный (режимы De Gramount, AIO) или перорально (капецитабин) (табл. 2). Оптимальный объем адъювантной химиотерапии при III стадии включает комбинацию оксалиплатина с фторпиримидинами в течение 6 месяцев. Наиболее оптимальными являются режимы FOLFOX или XELOX. Комбинация оксалиплатина со струйным фторурацилом (режим FLOX) обладает схожей эффективностью, но сопряжена с высокой токсичностью (табл. 3). При развитии симптомов полинейропатии 2-3 монотерапия фторпиримидинами. В адъювантной терапии колоректального рака не должны применяться иринотекан и моноклональные антитела, в частности, бевацизумаб и цетуксимаб, включение которых в режимы химиотерапии по результатам рандомизированных исследований не приводит к улучшению показателей выживаемости [21].

Таблица 2 – Режимы фторпиримидинов, применяемые в лечении колоректального рака

Режим

Схема

ЛВ 20 мг/м2 в/в струйно с последующим болюсом 5-ФУ 425 мг/м2, 1-5 дни.

Начало очередного курса на 29-й день.

ЛВ 500 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия с последующим болюсом 5-ФУ 500 мг/м2.

Еженедельно в течение 6 недель с последующим 2-недельным перерывом.

ЛВ 500 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующей 24-часовой инфузией 5-ФУ 2600 мг/м2.

(модифицированный режим De Gramont)

ЛВ 400 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующим болюсом 5-ФУ 400 мг/м2 и с последующей 46-часовой инфузией 5-ФУ 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки).

Начало очередного курса на 15 день.

2500 мг/м2 в сутки внутрь 1-14 дни. Начало очередного курса на 22 день.

Таблица 3 – Режимы оксалиплатина и фторпиримидинов, применяемые в лечении колоректального рака

Модифицированный FOLFOX 6

Оксалиплатин 85 мг/м2 2-часовая инфузия в 1-й день, ЛВ 400 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующим болюсом 5-ФУ 400 мг/м2 в/в струйно и 46-часовой инфузией 5-ФУ 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на 15-й день

Оксалиплатин 130 мг/м2 в 1-й день, капецитабин 2000 мг/м2 в сутки 1-14 дни. Начало очередного курса на 22-й день

Оксалиплатин 85 мг/м2 в течение 2 часов (дни 1; 15 и 29 каждого цикла) + ЛВ 20 мг/м2 в/в струйно и с последующим болюсом 5-ФУ 500 мг/м2 еженедельно в течение 6 недель с последующим 2-недельным перерывом.

3.3 Паллиативная химиотерапия

Рекомендуется в качестве первой линии терапии у пациентов с малосимптомным процессом (статус ECOG 0-1) в отдельных случаях, возможно, назначать монотерапию (табл. 2) фторпиримидинами. При прогрессировании заболевания к режиму рекомендуется добавление оксалиплатина, а в качестве третьей линии – иринотекан и фторпиримидины [35-37].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ib)

Большему числу пациентов рекомендуются к применению и другие возможные варианты первой линии химиотерапии в виде двойных комбинации препаратов (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI) на протяжении не менее 3-4 месяцев с последующей возможной поддерживающей терапией фторпиримидинами [38].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментарии: оксалиплатин в монотерапии малоэффективен и должен применяться в комбинации с фторпиримидинами. При прогрессировании после ранее достигнутого эффекта необходимо рассмотреть вопрос о повторном применении ранее эффективного режима.

У пациентов с клинически значимыми симптомами заболевания (ECOG 1-2) с обширной диссеминацией рекомендуется использование в первой линии двойных комбинаций препаратов (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI) на протяжении не менее 3-4 месяцев с последующей возможной поддерживающей терапией фторпиримидинами [38].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ib)

Комментарии

Ослабленным пациентам с ECOG> 2 рекомендуется малотоксичная монохимиотерапия фторпиримидинами или симптоматическая терапия [38].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Рекомендуется к вышеперечисленным режимам добавление МКА (бевацизумаб, цетуксимаб или панитумумаб, что увеличивает продолжительность жизни, при условии наличия в клинике лекарственных препаратов [40].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментарии: в монотерапии бевацизумаб малоэффективен и может так применяться только в поддерживающей терапии при плохой переносимости фторпиримидинов. Рекомендуется продолжение терапии бевацизумабом в монотерапии или с фторпиримидинами (предпочтительнее) до прогрессирования заболевания. В случае дальнейшего прогрессирования возможно продолжение бевацизумаба со сменой режима. На сегодняшний день неизвестны клинические или молекулярные факторы, предсказывающие эффективность бевацизумаба. Наибольшую активность бевацизумаб демонстрирует в первой и во второй линиях терапии; добавление бевацизумаба к режимам на основе оксалиплатина или иринотекана во второй линии лечения достоверно увеличивает продолжительность жизни. Во второй линии терапии возможно применение другого антиангиогенного моноклонального антитела – афлиберцепта. В отличие от бевацизумаба моноклональные анти-EGFR антитела (цетуксимаб и панитумумаб) активны как в монотерапии, так и в комбинации с химиотерапией, но лишь у пациентов с отсутствием мутации RAS. Анти-EGFR антитела не должны применяться с капецитабином, режимами FLOX, XELOX. Самостоятельная активность цетуксимаба и панитумумаба позволяет рекомендовать их в монотерапии у пациентов в третьей – четвертой линии. Совместное применение бевацизумаба и анти-EGFR антител ухудшает результаты лечения и не рекомендуется. Сроки начала химиотерапии первой линии должны быть в рамках 28 дней с момента установки диагноза метастатического рака или удаления первичной опухоли при метастатическом раке.

Задачи паллиативной химиотерапии – увеличение продолжительности жизни, уменьшение симптомов болезни и улучшение качества жизни. Пациенты, получившие все три активных химиопрепарата (иринотекан, оксалиплатин и фторпиримидины), имеют достоверно большую продолжительность жизни. При этом не важно, за сколько линий терапии это удается реализовать. До сих пор четко не ясна оптимальная продолжительность первой линии терапии. Возможные варианты:

1) непрерывная терапия до прогрессирования заболевания или развития неприемлемой токсичности;

2) проведение лечения на протяжении не менее полугода с последующим наблюдением;

3) применение двойной комбинации в течение не менее 3-4 мес. С последующей поддержкой фторпиримидинами (стратегия ?поддерживающей? терапии имеет преимущества перед полным прекращением лечения). В случае применения комбинации химиотерапии с бевацизумабом, поддерживающая терапия бевацизумабом±фторрпиримидины должна проводиться до появления признаков прогрессирования болезни или неприемлемой токсичности. При использовании комбинации химиотерапии с анти-EGFR антителами также рекомендуется поддерживающая монотерапия антителами до прогрессирования заболевания [25].

Таблица 4 -Режимы с иринотеканом и моноклональные антитела, применяемые в лечении колоректального рака.

Иринотекан 180 мг/м2 90-минутная инфузия в 1-й день, ЛВ 400 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующим болюсом 5-ФУ 400 мг/м2 в/в струйно и 46-часовой инфузией 5-ФУ 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на 15-й день.

  1. Иринотекан 165 мг/м2 90-минутная инфузия в 1-й день, оксалиплатин 85 мг/м2 2-часовая инфузия в 1-й день, ЛВ 200 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующей 46-часовой инфузией 5-ФУ 3200 мг/мНачало очередного курса на 15-й день.

Иринотекан 200 мг/м2 в 1-й день, капецитабин 1600-1800 мг/м2/сутки 1-14 дни. Начало очередного курса на 22-й день.

7,5 мг/кг в/в 90-60-30-минутная инфузия каждые 3 недели, или 5 мг/кг каждые 2 недели (в зависимости от применяемого режима химиотерапии).

4 мг/кг в/в 1-часовая инфузия каждые 2 недели (вместе с режимом FOLFIRI во второй линии терапии)

400 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия в первый день, далее по 250 мг/м2 еженедельно

6 мг/кг в/в 1-часовая инфузия каждые 2 недели.

*режим характеризуется более высокой, чем FOLFIRI, частотой развития диареи

Проведение химиотерапии +/- таргетной терапии в соответствии с рекомендациями может быть только при условии наличия в клинике лекарственных препаратов

3.4 Симптоматическая терапия

Пациентам с острым кровотечением рекомендуется выполнить срочное эндоскопическое исследование, системную гемостатическую терапию. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения. При невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза проводится экстренное хирургическое вмешательство [38].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

При опухолевом стенозе рекомендуется установка саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза или оперативное лечение (колостомия/илеостомия) [41]

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

В лечении болевого синдрома рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии, медикаментозной терапии, локорегионарной анестезии в зависимости от причины болевого синдрома [38].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

При лечении асцита рекомендуется рассмотреть возможность применения диуретиков и лапароцентеза [38].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарии: целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае рака ободочной кишки меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.

4. Реабилитация

Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IV)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Объем обследования:

  1. Анамнез и физикальное обследование (пальцевое исследование ободочной кишки);
  2. Онкомаркеры РЭА, СА 19.9 каждые 3 месяца первые 2 года и далее каждые 6 мес. в последующие 3 года.
  3. Колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно (В). В случае, если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, ее производят в течение 3?6 мес. после резекции.
  4. УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес. в зависимости от риска прогрессирования;
  5. Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.;
  6. КТ органов грудной и брюшной полости с в/в контрастированием однократно через 12-18 мес. после операции. (см. Контрольные обследования пациента после завершения лечения)

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей ободочной кишки.

Смотрите еще:

  • Вздутие живота в 6 месяцев Я НЕ беременна,но у меня растет ЖИВОТ жуть,худобой не отличалась никогда,при росте 180 см,вес 78 кг,но живот всегда был плоский,занималась спортом.сейчас мне 23,ребенку 2 года.последние […]
  • Де нол помогает ли от изжоги Де-Нол – эффективное лечение изжоги Каждый день 60% населения страдает от изжоги. Происходит это по многим причинам, начиная от неправильного питания, заболеваний ЖКТ (желудочно-кишечного […]
  • Де нол в таблетках рецепт Висмута трикалия дицитрат Vismuthi tripotassii dicitras Фарм. группа Rp: Tab. De-NolD.t.d: №112 in tab.S: По 2 таблетке 2 р/день Фармакологическое действие Образует на поверхности язв и […]
  • Де нол 120 мг 112 Де-нол 120мг №112 тб Изготовитель: Astellas Pharma Europe B.V. — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (в т.ч. ассоциированная с Helicobacter pylori); — […]
  • Эрозивно-язвенное поражение жкт Хирургия №01 2004 - Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде О стрые эрозии и язвы органов пищеварительного тракта довольно […]
  • Лечение язв подорожником Подорожник — лечит раны и воспаления: лечебные свойства, применение Подорожник — лекарственная трава известная всем: растет повсеместно и применяется чаще других трав для лечения ран и […]