Перфорация в жкт

Оглавление:

Прободение кишечника (нетравматическое) (K63.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Прободение кишечника (перфорация) — образование сквозного отверстия в стенке кишечника вследствие его заболевания.

Нетравматическая перфорация кишечника является осложнением ряда заболеваний и вынесена в отдельную подрубрику, как состояние, требующее неотложных медицинских мероприятий и ассоциированное с высокой смертностью.

Примечание
Из данной подрубрики исключены:
— острый аппендицит с перфорацией (K35.-);

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): не указан

Максимальный период протекания (дней): 1

Перфорация кишечника, как правило, очень быстро переходит в перитонит или флегмону (абсцесс), которые, клинически, выходят на первое место. Сроки перфорации кишечника без перитонита (абсцесса) или флегмоны не превышают 1 суток даже при самом благоприятном течении процесса.

Классификация

1. Открытая перфорация — содержимое кишечника свободно попадает в брюшную полость или забрюшинное пространство.

2. Прикрытая перфорация — отверстие в кишечнике чем-либо прикрыто, например, соседним органом, соседними тканями кишечника или кусочками пищи.

Иногда используется термин «пенетрация«, означающий распространение воспалительного процесса на соседние органы и сращение образовавшегося дефекта кишечника с соседним органом. Пенетрация по сути является прикрытой перфорацией.

Этиология и патогенез

Этиология нетравматического прободения кишечника весьма разнообразна.
В патогенезе ведущая роль принадлежит повышению внутрибрюшного давления на фоне несостоятельности стенки кишечника.

Воспаление, приводящее к перфорации, в основном начинается со слизистой оболочки изнутри кишечника, но также может быть вызвано наружным воспалительным процессом рядом лежащего органа (перивисцерит). Примерами могут служить образование тонкокишечно-желчепузырного свища при калькулёзном холецистите или свищей тонкой кишки при перфорации язв тощей кишки, или кишечные свищи при колитах.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Основные проявления:

1. Основным и общим признаком считается боль в животе различной локализации (зачастую локализация может изменяться со временем). Интенсивность боли может значительно варьировать в зависимости от возраста пациента (у пожилых пациентов менее выражена), расположения дефекта (экстаперитонеально, интраперитонеально), вида перфорации (прикрытая, открытая). Слабо болезненные перфорации могут встречаться также у пациентов, принимающих НПВС.

5. Тошнота, рвота, икота в основном характерны для заболеваний, исключенных из данной подрубрики (прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гангренозный аппендицит), но могут встречаться и при перфорации кишечника, обусловленной его непроходимостью.

Диагностика

Сбор анамнеза позволяет выявить или заподозрить этиологически значимую патологию. Диагноз ставится на основании клиники и подтверждается методами инструментальной диагностики, которые имеют различную диагностическую ценность (в зависимости от локализации и вида процесса).

1. Обзорная рентгенография брюшной полости в различных позициях позволяет выявить скопление свободного газа в брюшной полости (чаще под диафрагмой), визуализировать серповидную связку и определить (при наличии) уровень жидкости в брюшной полости.
В зависимости от количества и локализации газа (или жидкости) возможно приблизительно предположить место перфорации.
Метод не обладает высокой чувствительностью (30-40%), но должен использоваться в качестве «стартового» в связи с низкой стоимостью, быстротой получения результатов и высокой специфичностью.

2. УЗИ является одним из «стартовых методов» диагностики. При некоторых условиях может визуализировать скопление газа в брюшной полости в сочетании с расширенными петлями кишечника и выявить основную и сопутствующую патологию.

Ирригоскопия с двойным тугим наполнением не рекомендуется вследствие опасности перитонита.

Лабораторная диагностика

Не имеется высокоспецифичных признаков, подтверждающих или опровергающих диагноз нетравматической перфорации кишечника.

К наиболее чувствительным признакам относятся следующие:
— лейкоцитоз;
— повышение уровня С-реактивного белка;
— выявляемое при микроскопии нативного мазка периферической крови слипание эритроцитов, отражающее уменьшение содержания плазмы в сосудистом русле задолго до значимого повышения гематокрита.

Исследование перитонеальной жидкости в случае перфорации показывает, как правило:
— увеличение количества белка > 30 г/л
— увеличение количества лейкоцитов более 500 клеток/мкл (или более чем на 50%);
— концентрацию щелочной фосфатазы в брюшинной жидкости более 10 МЕ/литр (является признаком тупой травмы кишечника).

Примечания:
— лейкоцитоз может не выявляться или выявляться с опозданием у пожилых пациентов;
— повышение гематокрита может маскироваться сопутствующим кровотечением;
— иные выявляемые изменения свидетельствуют об этиологии процесса или развитии осложнений.

Дифференциальный диагноз

2. Энтероколиты любой этиологии с внезапно появившейся (изменившейся) болью в животе. Как правило, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц живота, уменьшение перистальтики кишечника. Лейкоцитоз в динамике не нарастает.

3. Перитониты иной этиологии без перфорации кишечника (криптогенный, туберкулезный). Решающее значение имеет отсутствие воздуха в брюшной полости или иных визуальных признаков перфорации кишечника. Наличие забрюшинных или плевральных абсцессов (флегмон) также свидетельствует о гематогенном (лимфогенном) пути распространения инфекции.

4. Иные нетравматические перфорации кишечника, не включенные в данную подрубрику. Диагностическим критерием является выявление этиологии (аппендицит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит) и доказательства ее связи с перфорацией кишечника.

Осложнения

Осложнения могут развиваться быстро (неприкрытая интраперитонеальная перфорация у младенцев) и медленнее (например, прикрытая ретроперитонеальная перфорация у пожилых пациентов). Практически отсутствуют случаи, когда не наблюдаются признаки осложнений (клинические, лабораторные, инструментальные) в срок более чем 48 часов после перфорации.

Пройти лечение, проверить здоровье в Корее, Турции, Израиле, Германии, Испании, США

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

Лечение. Общий подход

Консервативная терапия, как правило, служит этапом подготовки к оперативному вмешательству. Однако в редких случаях (в случае отсутствия клинических, лабораторных, лапароскопических признаков перитонита на фоне высокого риска проведения операции) возможно только консервативное лечение.

В любом случае в экстренном порядке должны быть выполнены следующие процедуры:

1. Прекращение орального введения пищи и жидкости. Установка назогастрального зонда и уретрального катетера (для контроля диуреза ).

3. Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть начата немедленно. Выбор препаратов осуществляется эмпирически. Некоторую помощь может оказать бактериоскопия перитонеальной жидкости. Эмпирическая АБТ должна максимально полно покрывать весь спектр возможных возбудителей как анаэробных, так и аэробных.

Рекомендуемые сочетания (комбинации) включают в себя несколько из следующих препаратов:
— метронидазол;
— гентамицин;
— цефотетан;
— цефокситин;
— цефоперазон.

Выбор АБТ не ограничивается указанными выше препаратами и может быть изменен и дополнен (при наличии у пациента аллергии или при других факторах). Например:
— препараты выбора: цефуроксим + аминогликозиды II-III поколения;
— альтернативные препараты:

В послеоперационном периоде выбор АБТ диктуется наличием и выраженностью перитонита, бактериологическими исследованиями, локализацией перфорации, изменением лабораторных показателей.

4. Наркотические анальгетики могут применяться до операции путем в/в капельного введения при установленном диагнозе.

Таким образом, тактика консервативного ведения при отказе от оперативного вмешательства состоит в следующем:

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение имеет следующие цели:
— ликвидация анатомического дефекта;
— устранение причины перитонита;
— устранение из брюшной полости остатков пищи, каловых масс, каловых и желчных камней, которые препятствуют местной иммунной защите и способствуют росту бактерий.

Дальнейшая тактика ведения пациента (как при консервативном, так и при оперативном методах)

Если нет явного улучшения в состоянии больного в течение 2-3 дней, рассматриваются следующие причины:
— первоначальное хирургическое вмешательство было неадекватным по объему, методике и прочим параметрам;
— имеются незафиксированные осложнения (например, сепсис, ятрогенная травма кишки и/или прочее);
— суперинфекция новой локализации;
— неадекватные дозы АБТ или АБТ не обеспечивает адекватного покрытия всего спектра предполагаемых или диагностированных бактериологически анаэробов и грамотрицательных микроорганизмов.

Прогноз нетравматической перфорации кишечника не определен и зависит от многих факторов. Результат улучшается при ранней диагностике и лечении.

Факторы, увеличивающие риск смертельного исхода:

Потенциальные судебные преследования врача, в случае летального исхода, основываются на следующих фактах:
— ошибки в диагностике перфорации кишечника и неспособность или нежелание обеспечить надлежащее лечение и консультации;
— неспособность осознать необходимость срочного хирургического вмешательства и его задержка для выполнения дополнительных тестов, исследований, консультаций, несмотря на очевидные изменения в гемодинамическом статусе пациента и наличие клинических данных «за» перфорацию.

Что делать при перфорации кишечника?

Всякая перфорация сопровождается разлитием содержимого органа в окружающие ткани. Деформация может образоваться по разным причинам. Данной патологией занимаются врачи-хирурги. Перфорация кишечника, если пациенту не была оказана своевременная помощь, всегда приводит к летальному исходу. Его причиной становится быстрое развитие воспалительного процесса и сильная интоксикация организма.

Описание патологии

Имея представление о том, какую угрозу для жизни несет перфорация, стоит более внимательно рассмотреть симптомы. Знать их необходимо, чтобы вовремя заметить признаки развития патологии и суметь доставить пациента к врачу. Кроме того, необходимо знать причины, приведшие пациента к данному состоянию.

Кишечная перфорация довольно часто встречается у новорожденных. В этом случае в основе заболевания лежит неправильное внутриутробное развитие младенца. Такие отклонения могут возникать из-за неправильного поведения матери во время беременности. Прием наркотических средств и алкоголя, постоянные стрессы способны вызвать множество отклонений у плода, в том числе и образование перфорации кишечника. Известны случаи, когда патология была обусловлена травмой, нанесенной зондом при кормлении ребенка.

Следующей группой риска становятся дети и подростки. Здесь риск возникновения заболевания не так высок. Чаще всего у школьников перфорация кишечника происходит в результате внешнего воздействия. Например, при сильном ударе может произойти разрыв стенки кишечника. Еще одной причиной перфорации способна стать травма острым предметом.

Для остальных возрастных групп причин, по которым в кишечнике может развиться патология, намного больше.

Причины перфорации кишечника

Среди причин, вызывающих развитие состояния, на первом месте стоит дивертикулит. Так называется заболевание кишечника, которое возникает на фоне сильной инфекции. Его особенность состоит в том, что на стенках органа появляются своеобразные выпячивания. Именно они и становятся причиной, по которой на стенке кишечника может появиться перфорация, так как на их месте образуется прободение.

Колоректальный рак тоже очень серьезное заболевание. В течении болезни наступает момент, когда перфорация образуется на месте распавшейся опухоли.

Острая кишечная непроходимость встречается как осложнение онкологических недугов или болезни Кона, язвенного колита. В результате непроходимости может наступить разрыв стенки кишечника.

Токсический мегаколон — это довольно специфическое заболевание, которое сопровождается быстрым размножением и избыточным ростом клеток кишечника. Его особенности:

  1. Болезнь может распространяться как на весь орган, так и на отдельные его части.
  2. Из-за непомерного разрастания клеток происходит закупорка просвета кишки, в результате чего давление на стенки органа резко возрастает и, в конце концов, происходит разрыв ткани с разливанием содержимого в окружающее пространство.

Одной из самых распространенных причин, приводящих к прободению кишечника, являются травмы, нанесенные как тупыми, так и острыми предметами. В первом случае разрыв стенки кишки происходит по причине очень сильного удара. Его можно получить в результате несчастного случая.

Достаточно часто врачи для уточнения картины заболевания назначают диагностическое обследование кишечника. Это колоноскопия и ректороманоскопия. Симптомы перфорации могут появиться в результате травмы, полученной во время обследования. Подобные происшествия встречаются крайне редко. Травму наносит оптоволоконная трубка. В этом случае помощь пациенту оказывается немедленно, так как симптомы нарушения целостности легко диагностируются.

Симптоматика перфорации кишечника

Возникновение патологии могут спровоцировать и лекарственные препараты. К группе риска относятся пациенты, долгое время принимающие иммунодепрессанты и некоторые виды гормональных медикаментов.

Стоит сразу отметить, что любые симптомы острого живота требуют немедленной доставки больного в лечебное учреждение. Так как все они появляются в результате ярко возникших изменений со стороны органов брюшной полости.

Первым признаком острого живота являются неожиданно возникшие боли, которые усиливаются при незначительном движении. Если в это время человека положить на бок или спину и немного согнуть колени, то в его состоянии наступит незначительное улучшение.

Так как в большинстве ситуаций, при которых возникают признаки острого живота, мы имеем дело с быстрым распространением инфекции, то у пациента наблюдается значительное (до 40°С) повышение температуры. Больной начинает жаловаться на озноб. Это состояние может сопровождаться фебрильными судорогами.

Что касается кожных покровов, то в самом начале развития заболевания они бледнеют, но по мере ухудшения состояния пациента приобретают синюшный оттенок. У человека появляется тошнота, которая быстро переходит в неудержимую рвоту. Частота пульса резко возрастает и достигает 90 уд./мин.

Наблюдаются следующие состояния:

  • почки из-за интоксикации снижают количество вырабатываемой мочи;
  • при дыхании становятся хорошо слышимы хрипы;
  • при надавливании на область живота в районе перфорации боль сильно возрастает.

Важной особенностью, помогающей дифференцировать перфорацию кишечника от других болезней, сопровождающихся симптомами острого живота, является печеночная пальпация. Если при легком постукивании в области печени исчезает глухой звук, который в нормальном состоянии всегда легко распознается, можно сделать вывод, что брюшная полость чем-то заполнена. Это могут быть как газы, так и содержимое кишечника.

Действия при перфорации кишечника

Клиника патологии выглядит следующим образом. Перфорация проявляет себя болями, лишь через несколько часов после возникновения состояния их интенсивность немного снижается. Это облегчение крайне опасно, так как может ввести в заблуждение самого пациента и окружающих. На самом деле патологический процесс не исчез, он продолжает развиваться. Риск возникновения перитонита кишечника очень велик. Через небольшой промежуток времени боль возвращается с удвоенной силой. Только в отличие от первых признаков начала недуга, когда боль проявляла себя в одном месте, сейчас она переходит на весь живот.

Очень редко каловые массы попадают не в околобрюшинное пространство, а изливаются в соседний орган, в данном случае — мочевой пузырь. Здесь вместо мочи из мочевыводящих путей выделяются газы и содержимое кишечника.

Скорость, с которой будет ухудшаться состояние пациента, во многом будет зависеть от места, где возникла перфорация, а также от размеров прободения. Если поражение возникло на протяжении толстого кишечника, то скорость нарастания интоксикации будет очень высокой, а симптомы проявятся ярко. Из-за содержимого кишки организму очень трудно компенсировать изменения, происходящие в результате отравления. Первой принимает удар на себя печень.

Если в этот момент больной лишен медицинской помощи, начинается острая печеночная недостаточность, которая затем переходит в кому. На этой стадии поражения организма все усилия врачей могут быть напрасными. Произошли необратимые изменения, которые неизменно приводят к смерти. Ни проведенная операция, ни меры, принимаемые для реанимации, спасти больного не в силах.

Перфорация кишечника определяется путем опроса человека, выявления всех жалоб и визуального осмотра. В первую очередь врача должны насторожить боли в области живота, которые чувствуются при пальпации. Так как это заболевание вызывает значительные изменения со стороны крови, пациенту в срочном порядке назначается соответствующий анализ. В жидкости при обследовании должны обнаружиться незрелые нейтрофилы в большом количестве. Обязательным является рентгенологическое обследование. На снимке будут отчетливо видны очаги поражения.

Лечение при постановке диагноза проводится в экстренном порядке хирургическим путем. Оно заключается в ушивании перфорации, дальнейшей чистке организма и снятии воспаления.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Факторы риска и лечение перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска и лечение перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных

На правах рукописи

ТИМОФЕЕВ Дмитрий Владимирович

ФАКТОРЫ РИСКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАЦИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.27-хирургия 14.00.35 — детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ на кафедре детской хирургии и в ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН на базе ГУЗ Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница г. Иркутска.

доктор медицинских наук,

профессор Подкаменев Владимир Владимирович

доктор биологических наук ИльинВладимирПетрович

доктор медицинских наук,

профессор Шантуров Виктор Анатол ьевич

доктор медицинских наук Стальмахович Виктор Николаевич

Ведущее учреждение: Алтайский государственныймедицинскийуниверситет МЗ РФ

Защита состоится _ 2005 г. в « //» часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете по адресу: 664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «¿3» М^уЬ;^ 2005 г.

Ученый секретарь Г

Заслуженный врач РФ, к.м.н., доцент I П ЖелтовскийЮ.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Достижения в неонатологии, связанные с улучшением качества оказания помощи новорожденным с низкой массой тела, недоношенным, перенесшим хроническую внутриутробную гипоксию и с другими неблагоприятными анте- и интранатальными факторами повысили не только выживаемость таких детей, но и увеличили группу риска по развитию тяжелых заболеваний со стороны ЖКТ (Шарапова О.В., 2002; Кулаков В.И., 2002). Наиболее тяжелыми и жизнеуг-рожающими заболеваниями ЖКТ у новорожденных детей являются перфорации желудка и кишечника, летальность при которых достигает 40-80 % (Баиров Г.А. и соавт., 1982; Белоблоцкий В.Т. и соавт., 1984; КрасовскаяТ.В., 1991; Farrugia M.K., 2003; Kuremu R.T., 2003; Sharma R., 2004).

В последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа случаев перфораций ЖКТ у новорожденных детей (Gollin G., 2003; Kuremu R.T, 2003; SharmaR., 2004). Наряду с ростом числа перфораций, обусловленных ЯНЭК, отмечается увеличение частоты спонтанных перфораций желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки (Кондратьева Л.М., 1974; Aschner J.L., 1988; St-Vil D., 1992; Okuyama H.A., 2002). Факторы риска, обусловливающие развитие перфораций ЖКТ, до настоящего времени остаются мало изученными (Lamireau T., 1991; MintzA.C, 1993; Ehrlich P.F., 2001; Michel J.L., 2004).

Клиническое течение перфораций ЖКТ у новорожденных очень тяжелое, сопровождается синдромом высокого внутрибрюшного давления и развитием полиорганной недостаточности (Neville H.L., 2000). Это обстоятельство создает трудности в лечении таких пациентов и достижении благоприятных исходов. Перитонит при перфорации желудка и тощей кишки сопровождается высокой летальностью, которая достигает 65-80 %, а у недоношенных детей — 100 % (Исаков Ю.Ф., 1988; Баиров Г.А., 1991; Тап С.Е., 1989; Holland A.J.A., 2003; Hutson John M., 2004). Наиболее сложным является вопрос, касающийся тактики хирургического лечения новорожденных с перфорациями ЖКТ, особенно у недоношенных детей и детей с низкой массой тела (Okuyama H.A., 2002; Pumberger W., 2002).

Проблема перфораций ЖКТ у новорожденных детей является новой в детской хирургии. Небольшое число публикаций в отечественной и зарубежной литературе не позволяет в полной мере судить о клинико-эпидемиологических особенностях этой патологии, ее факторах риска и выборе рациональной тактики лечения.

Изучитьклинико-эпидемиологические особенности,факторыриска перфораций желудочно-кишечного трактауноворожденных иразра-ботатьмероприятияпоулучшениюрезультатовлечения.

1. Выявить клинико-эпидемиологические особенности перфораций ЖКТ различного происхождения.

2. Изучить факторы риска развития перфораций ЖКТ у новорожденных.

3. Оптимизировать тактику хирургического лечения новорожденных с перфорациями ЖКТ.

Выявлены клинико-эпидемиологические особенности перфораций ЖКТ у новорожденных и их частота. В частности установлено, что перфорации, обусловленные ЯНЭК, составляют 53,4 %, врожденной кишечной непроходимостью — 27,2 %, спонтанные — 19,4 %. Наиболее часто отмечаются перфорации тонкой кишки (68,9 %), из которых перфорации подвздошной кишки составляют 47,6 %, перфорации тощей кишки — 21,3 %. Перфорации желудка составляют 13,6 % и могут быть спонтанными (первичными) и вторичными вследствие сочетанных пороков развития пищевода и двенадцатиперстной кишки. Наиболее вероятными факторами риска спонтанных перфораций ЖКТ у новорожденных являются хроническая внутриутробная гипоксия, острая асфиксия в родах и заболевания органов дыхания. Факторами риска в возникновении и развитии перфораций, обусловленных ЯНЭК являются хроническая гипоксия плода и интенсивное энтеральное кормление новорожденного, которые вызывают перераспределение системного и регионарного кровотока и ишемию подвздошной кишки. Впервые предложено делить перфорации ЖКТ на высокие и низкие, которые могут быть обусловлены ЯНЭК, врожденной кишечной непроходимостью и быть спонтанными.

Изучены причины летальности при перфорациях ЖКТ. Разработан дифференцированный подход в лечении новорожденных с перфорациями различных органов, позволивший улучшить результаты хирургического лечения. Доказан благоприятный эффект в лечении перфораций лапароцентеза и перитонеального дренирования. Установлена высокая клиническая эффективность кишечной стомы в лечении низких перфораций ЖКТ. Выявлены факторы риска, определяющие неблагоприятный исход в лечении новорожденных с перфорациями ЖКТ.

Внедрение в практику

Предложенная классификация и лечебно-диагностическая тактика при перфорациях ЖКТ у новорожденных детей применяется в клинике детской хирургии ИГМУ на базе Центра хирургии и реанимации новорожденных ГУЗ Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница г. Иркутска.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ИГМУ и опубликованы в учебном пособии, утвержденном УМО МО и МЗ РФ «Курс лекций по детской хирургии», Иркутск, 2003.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее значимыми факторами риска развития перфораций ЖКТ у новорожденных являются хроническая внутриутробная гипоксия плода, острая асфиксия в родах при спонтанных перфорациях и интенсивное энтеральное кормление при перфорациях, обусловлен-ныхЯНЭК.

2. Лапароцентез и дренирование брюшной полости до основного этапа операции обеспечивают более благоприятный исход.

3. Оптимальный объем хирургического лечения при высоких перфорациях должен складываться из лапароцентеза, предоперационной подготовки и ушивания полого органа в качестве основного этапа, при низких — лапароцентеза, предоперационной подготовки и формирования кишечной стомы.

Апробация основных положений диссертации

Материалы исследования представлены на научно-практической конференции детских хирургов Иркутской области (Иркутск, 2003), международной научно-практической конференции «Современные вопросы перинатологии» (Иркутск, 2003), XI съезде ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2004), 3-м Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004)

Структура и объем

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Текст изложен на 118 страницах, иллюстрирован 27 таблицами и 21 рисунком. Библиография включает 257 источников, из них 41 отечественный и 216 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика пациентов

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 103 новорожденных детей с перфорациями ЖКТ, находившихся в Центре хирургии и реанимации новорожденных ГИМДКБ г. Иркутска за период с 1995 по 2003 гг.

В зависимости от уровня перфорации ЖКТ пациенты разделены на две группы. В первую группу (п = 38; 36,9 %) вошли пациенты с высокими перфорациями: желудок (п = 14; 13,6 %), 12-перстная кишка (п = 2; 1,9 %), тощая кишка (п = 22; 21,4 %). Во вторую группу (п = 65; 63,1 %) были включены новорожденные с низкими перфорациями: подвздошная кишка (п = 49; 47,6 %), толстая кишка (п = 16; 15,5 %).

В обеих группах наблюдались пациенты с перфорациями ЖКТ, обусловленными ЯНЭК, врожденной непроходимостью ЖКТ и со спонтанными перфорациями (табл. 1).

Высокие Низкие Р

Перфорации, обусловленные ЯНЭК 15(39,5%) 40(61,5%) 0,033

Перфорации, обусловленные врожденной непроходимостью ЖКТ 9 (23,7 %) 19(29,2%) 0,542

Спонтанные перфорации 14(36,8%) 6 (9,3 %) 0,005

Всего 38 (100 %) 65 (100 %) —

Число пациентов с перфорациями, обусловленными ЯНЭК наблюдалось 55 (53,4 %), врожденной кишечной непроходимостью ЖКТ — 28 (27,2 %) и со спонтанными перфорациями 20 (19,4 %).

Спонтанные перфорации ЖКТ определялись во время лапарото-мии как изолированные перфорации полого органа, окруженные нормальной тканью и при отсутствии морфологических признаков ЯНЭК. Перфорации ЖКТ, обусловленные ЯНЭК определялись в соответствии с клинико-рентгенологической классификацией ЯНЭК по М.С. Walsh (1986). Все пациенты имели рентгенологические признаки пневмопе-ритонеума и относились к стадии III A — перфоративный ЯНЭК.

Принципы лечебной тактики при перфорациях ЖКТ у новорожденных

В зависимости от хирургической тактики пациенты были разделены на две группы. Первую или основную группу (ОГ) составили

пациенты (п = 35), которым операция выполнялась после предварительного лапароцентеза, дренирования брюшной полости и комплексной предоперационной подготовки. Во второй или группе клинического сравнения (ГКС) (п = 68) радикальное хирургическое лечение выполнялось при диагностировании пневмоперитонеума без применения лапароцентеза.

Лапароцентез и дренирование брюшной полости выполнялись в операционной с использованием местной или внутривенной общей анестезии. После обработки операционного поля производился разрез кожи длиной не более 5 мм в левом нижнем квадранте живота. Полость брюшины вскрывалась путем прокола брюшной стенки зажимом. Воздух и патологическое содержимое эвакуировались через рану и дренажную трубку, помещенную в брюшную полость.

Предоперационная подготовка включала в себя подбор адекватных параметров вентиляции легких, обеспечивающих нормальный газообмен, коррекцию гемодинамических нарушений, стабилизацию артериального давления, коррекцию электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, гиповолемии, восстановление или поддержание диуреза на уровне не менее 1,5-2,0 мл/кг/час, гемо- и плазмотрансфузию (по показаниям), интравенозное введение антибиотиков широкого спектра действия и гамма-глобулина. В предоперационную подготовку входило согревание ребенка и поддержание температуры тела на нормальном уровне.

Критериями нормализации состояния являлись восстановление диуреза, появление пульса на периферических артериях, улучшение показателей артериального давления, сатурации (SpO2 не менее 90— 94 %). Время дооперационной подготовки составляло от 2 до 8 часов с момента поступления ребенка в стационар (среднее время 5,95 ± 0,12 ч).

В ОГ и ГКС были выполнены следующие основные этапы хирургического лечения перфораций полых органов (табл. 2).

Частота ихарактер основногоэтапахирургическоголечения _перфорацийЖКТ__

Ушивание перфорации полого органа 16(45,7%) 36 (52,9 %)

Резекция кишки, межкишечный анастомоз 8 (22,9 %) 15(22,1%)

Резекция кишки, кишечная стома 6 (17,1 %) 17(25,0%)

Лапароцентез и дренирование брюшной полости 5 (14,3 %) —

Всего 35(100 %) 68(100 %)

Примечание: различия между группами статистически не значимы

Методы оценки клинической эффективности лечения перфораций ЖКТ, факторов риска и статистическая обработка результатов

Для оценки клинической эффективности различных методов лечения применили рекомендации CONSORT. Использовали показатели, свидетельствующие о снижении вероятности развития неблагоприятного исхода: СОР (снижение относительного риска), САР (снижение абсолютного риска), ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить предложенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного). Статистическую точность оценки наблюдаемых величин клинического эффекта выражали через доверительные интервалы (ДИ 95 %).

Для выявления факторов риска неблагоприятного исхода в лечении перфораций ЖКТ проведено ретроспективное исследование корреляций показателей с исходом.

Для изучения факторов риска в возникновении и развитии перфораций, обусловленных ЯНЭК анализировались две группы детей из числа умерших новорожденных в различных лечебных учреждениях г. Иркутска за последние 10 лет. Первая (основная) группа состояла из 43 новорожденных, умерших от ЯНЭК, который был верифицирован клинически и патологоанатомически. Вторая (контрольная) группа состояла также из 43 новорожденных, умерших от соматических и инфекционных заболеваний кишечника. Для обеспечения надежного сравнения обе группы были сходными по всем признакам, за исключением наличия изучаемого заболевания.

Чтобы доказать, что изучаемый фактор риска не зависел от других факторов и потому мог считаться изучаемой причиной, при анализе данных контролировались все другие существенные различия между группами. Сравнение частот воздействия факторов риска в основной и контрольной группах позволило рассчитать показатель риска по каждому фактору или показатель отношения шансов (ОШ).

Аналогичные исследования по изучению факторов риска были выполнены отдельно для спонтанных перфорации ЖКТ. В качестве референсной группы были использованы 46 новорожденных с другими хирургическими заболеваниями ЖКТ.

Для изучения закономерностей изменений кишечной гемодинамики в подвздошной кишке, связанных с кормлением, было выполнено исследование у 9 клинически стабильных детей первого месяца жизни. Все пациенты имели илеостому, сформированную в период новорожденности по поводу врожденных и приобретенных заболеваний кишечника. Измерение интрамурального кровотока осуществлялось в различные промежутки времени: до кормления, через 10, 20,

30, 40 минут после кормления. Все исследования были выполнены в утренние часы после ночного сна. Кровоток измерялся в сосудах кишечной стомы с помощью портативного Допплер-анализатора марки Smart. Dop. ES-1000 SPM фирмы «Hayashi» (Япония), клиническим интраоперационным датчиком 8,2 МГц. Изучаемые параметры включали: пиковую систолическую скорость кровотока (Vmax), среднюю скорость кровотока (Vmean), конечную диастолическую скорость кровотока (Vmin), а также рассчитывали индекс резистентности (IR) и пульсационный индекс (PI).

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-эпидемиологические особенности перфораций

ЖКТ у новорожденных

Выявлена ранее неизвестная закономерность в частоте проявления спонтанных перфораций ЖКТ у новорожденных детей, в частности, четырехкратное их увеличение в структуре высоких перфораций по сравнению с низкими перфорациями (36,8 % против 9,3 %; Р 2500 г 40 (72,7 %) 21 (75,0 %) 14(70%)

Возраст диагностики (сут.), М ± SE 12,1±2,7 10,2±3,2 12,2+4,8

До 3-х суток 26 (47,3 %) 16 (57,1 %) 10(50,0%)

3-10 суток 17(30,9%) 5 (17,9 %) 6 (30,0 %)

> 10 суток 12(21,8%) 7 (25,0 %) 4 (20,0 %)

Мальчики, п (%) 38 (69,1 %) 20(71,4%) 16(80,0%)

Девочки, п (%) 17(31,9%) 8 (28,6 %) 4 (20,0 %)

Доношенные, п (%) 39 (70,9 %) 20(71,4%) 13(65,0%)

Недоношенные, п (%) 16(29,1%) 8 (28,6 %) 7 (35,0 %)

Шкала Апгар (баллы) 1 минута (М ± SE) 5 минута (М ± SE) 6,01 ± 0,2 7,36 ± 0,2 5,68 ± 0,3 7,43 ±0,1 5,4 ± 0,4 7,0 ± 0,4

Внутриутробная инфекция, п (%) 22 (40 %) 9 (32,1 %) 3(15,0%)

Патология ЦНС, п (%) 38 (69 %) 19 (67,9 %) 13(65,0%)

Патология дыхательной системы, п (%) 39 (70,9 %) 11 (39,3%) 8 (40,0 %)

Патология ССС, п (%) 3 (5,5 %) 2 (7,1 %) 2(10,0%)

Единичные перфорации, п (%) 49 (89 %) 24 (85,7 %) 19(95,0%)

Множественные перфорации, п (%) 6(11 %) 4 (14,3 %) 1 (5,0 %)

Исход: выздоровление, п (%) 30 (54,5 %) 18(64,3%) 11(55,0%)

Летальный, п (%) 25 (45,5 %) 10(35,7%) 9 (45,0 %)

Отличительной клинико-эпидемиологической особенностью перфораций ЖКТ, обусловленных ЯНЭК и спонтанных, в нашем исследовании является высокая частота доношенных новорожденных с физиологической массой тела.

Факторы риска развития перфораций ЖКТ

Показатели ОШ развития перфораций ЖКТ были рассчитаны для перфораций, обусловленных ЯНЭК, и для спонтанных. В таблице 4 представлены значения ОШ для перфораций, обусловленных ЯНЭК.

Фактор риска Показатель ОШ

Внутриутробная хроническая гипоксия 59,6

Интенсивное энтеральное кормление 23,3

Перинатальное поражение ЦНС 10,1

Синдром дыхательных расстройств 7,9

Пол (отношение м/д) 3,1/0,3

Врожденные пороки сердца 0,6

На основании полученных данных становится очевидным, что имеются сильные связи между внутриутробной хронической гипоксией, интенсивным энтеральным кормлением, недоношенностью, перинатальным поражением ЦНС и развитием ЯНЭК. Среди перечисленных факторов риска определяющим является хроническая внутриутробная гипоксия плода. При гипоксии плода наблюдается универсальная патофизиологическая реакция, описанная впервые Е. Saling (1990), которая заключается в фетальной централизации кровообращения с периферической вазоконстрикцией кишечника и его ишемией.

Нами были проведены исследования по изучению влияния энте-рального кормления на состояние кишечной гемодинамики в подвздошной кишке. Получены следующие результаты (рис. 1).

Анализ показателей Ш до кормления и через 10 минут после кормления показал его повышение с 0,73 + 0,03 до 0,78 ± 0,005 (коэффициент корреляции = 0,9; Р< 0,05). Через 20 минут после кормления происходит дальнейшее повышение Ш до 0,8 ± 0,03 (г = 0,16; Р < 0,05). Через 30 минут Ш имеет тенденцию к снижению до 0,63 ± 0,03

Рис. 1. Динамика показателей ^ в сосудах подвздошной кишки до и после кормления.

Показатели ОШ развития спонтанных перфораций представлены в таблице 5.

_ Показатели ОШпри спонтанныхперфорациях_

№ п/п Клинический показатель Показатель ОШ

1 Респираторный дистресс-синдром 31,4

2 Аспирационный синдром 24,5

3 Хроническая внутриутробная гипоксия 15,0

4 Патология ЦНС 14,0

5 Асфиксия в родах 11,0

6 Внутриутробная инфекция 9,8

7 Патология сердечно-сосудистой системы 7,0

8 Недоношенность 2,1

9 Масса тела менее 2000 г 1,9

10 Заболевания матери 1,7

Высокие значения ОШ по респираторному дистресс-синдрому позволяют предположить, что острая гипоксия и последующая ишемия желудка и кишечника могут рассматриваться в качестве наиболее вероятных патогенетических механизмов спонтанных перфораций.

Результаты хирургического лечения перфораций ЖКТ

Анализ результатов лечения перфораций ЖКТ в зависимости от ее уровня показал, что при высоких перфорациях летальность составляет 50,0 %, при низких — 38,4 %. Однако, в ОГ, где предварительно выполнялся лапароцентез и дренирование брюшной полости отмечены более низкие показатели летальности как при высоких, так и низких перфорациях (35,7 % и 23,8 % соответственно) (табл. 6).

Сравнительныйанализрезультатов лечения в ОГиГКСв

зависимости от уровня перфораций

Высокие перфорации ЖКТ (n = 38) 14/5(35,7%) 24/14(58,3 %) 0,187

Низкие перфорации ЖКТ (n = 65) 21/5(23,8 %) 44/20(45,5 %) 0,097

Всего 35/10(28,6%) 68/34(50,0%) 0,040

Примечание: число пациентов в группе/число летальных исходов (% летальности)

При оценке клинической эффективности лечения перфораций ЖКТ в ОГ и ГКС, в соответствии с рекомендациями CONSORT, установлено, что лапароцентез и дренирование брюшной полости в качестве предварительного этапа способствуют снижению относительного риска (СОР) развития неблагоприятного исхода на 42,8 % (95 % ДИ 42,3-43,3 %), снижению абсолютного риска (САР) на 21,4%, а число больных, которых необходимо лечить данным методом, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход (ЧБНЛ) = 4,7 (95 % ДИ 3,3-6,0).

В зависимости от характера основного этапа хирургического лечения результаты представлены в таблице 7.

Наиболее низкие показатели летальности в ОГ при высоких перфорациях отмечены при ушивании перфорации органа. В соответствии с рекомендациями CONSORT, объем оперативного вмешательства, включающий лапароцентез, дренирование брюшной полости и ушивание перфораций полого органа способствует СОР развития неблагоприятного исхода на 59,4 % (95 % ДИ 57,7-61,0 %), САР = 36,5 %; ЧБНЛ = 2,7 (95 % ДИ 2,4-3,1).

Показатели летальности в ОГи ГКСв зависимости от характера хирургического лечения п (%)

Высокие перфорации Низкие перфорации

Резекция кишки, энтероэнтероанастомоз 2 (50,0 %) 4 (57,1 %) 1 (25,0 %) 4 (50,0 %)

Ушивание перфорации 1 (25,0 %) 8(61,5%) 2(16,6%) 14 (60,9 %)

Резекция кишки, кишечная стома 1 (33,3 %) 2 (50,0 %) 0 (0 %) 2(15,4%)

Лапароцентез, дренирование брюшной полости 1 (33,3 %) — 2(100%) —

При низких перфорациях благоприятные исходы получены в ОГ при резекции кишки и формировании кишечной стомы. СОР развития неблагоприятного исхода в ОГ при формировании кишечной стомы составляет 100 % (95 % ДИ 97,2-100 %), САР = 15,4; ЧБНЛ = 6,5 (95 % ДИ 6,2-6,8).

Проведен сравнительный анализ результатов лечения перфораций ЖКТ в ОГ и ГКС в зависимости от локализации (табл. 8).

Результаты лечения перфорацийЖКТв ОГи ГКС взависимости отлокализации

Желудок (n = 14) 6/2 (33,3 %) 8/6 (75,0 %) 0,144

12-перстная кишка (n = 2) — 2/1 (50, %) —

Тонкая кишка (n = 71) 27/7 (25,9 %) 44/22 (50,0 %) 0,048

Толстая кишка (n = 16) 2/1 (50,0 %) 14/5 (35,7 %) 0,7

Примечание: число пациентов в группе/число летальных исходов (% летальности).

При оценке клинической эффективности лапароцентеза и дренирования брюшной полости в качестве предварительного этапа операции при перфорациях желудка и тонкой кишки согласно рекомендациям CONSORT, получены следующие результаты (табл. 9,10).

Параметрыклиническойэффективностилечения в ОГи ГКС при перфорациях желудка

Исход чил чик СОР(95%ДИ) САР ЧБНЛ (95 % ДИ)

Летальный 33,3 % 75% 55,6 % (55,0-56,2 %) 41,7% 2,4(1,8-3,0)

Параметры клиническойэффективностилечения в ОГи ГКСпри перфорациях тонкой кишки

Исход чип чик СОР(95%ДИ) САР ЧБНЛ (95 % ДИ)

Летальный 25,9 % 50% 48,2 % (48,0-48,4 %) 24,1 % 4(2-6)

Установлено, что лапароцентез и дренирование брюшной полости до основного этапа операции обеспечивают более благоприятные исходы в лечении перфораций желудка и тонкой кишки.

Клинический эффект лапароцентеза и дренирования брюшной полости обусловлен устранением высокого внутрибрюшного давления, патофизиологическими проявлениями которого являются: нарушение легочной вентиляции вплоть до развития острой дыхательной недостаточности, острая почечная недостаточность, снижение сердечного выброса и снижение мезентериального кровообращения (Neville H.L., 2000). В дополнение к указанному высокое внутрибрюш-ное давление может привести к ишемии кишечника и передней брюшной стенки, венозному стазу и повышению внутричерепного давления (De Cou J.M., 2000).

С целью изучения факторов риска по развитию неблагоприятного исхода при перфорациях ЖКТ проведено исследование корреляции непараметрических показателей с исходом (летальность). При этом анализ осуществлен в группе новорожденных с перфорациями, обусловленными ЯНЭК и не связанные с ЯНЭК (табл. 11).

Корреляциямежду исходом и факторомриска

Обусловленные ЯНЭК Не связанные с ЯНЭК

Недоношенность 0,514* 0,557*

Масса тела 0,321* 0,389*

Внутриутробная инфекция 0,412* 0,122

Множественные перфорации 0,372* 0,002

Респираторный дистресс-синдром 0,263 0,372*

Возраст начала заболевания 0,079 0,321*

Наличие 3-х и более 0,319* 0,214

Пороки сердца 0,058 0,303*

Аспирационный синдром 0,273* 0,281

Примечание: * — статистически значимые значения (р < 0,05)

При перфорациях ЖКТ, обусловленных ЯНЭК, выявлена умеренная корреляция неблагоприятного исхода с недоношенностью,

внутриутробной инфекцией. Статистически значимая умеренная корреляция неблагоприятного исхода выявлена с множественными перфорациями и наличием трех и более сопутствующих заболеваний. Слабая корреляция установлена с аспирационным и респираторным дистресс-синдромами. Для новорожденных с перфорациями ЖКТ, не связанными с ЯНЭК, выявлена умеренная зависимость с недоношенностью, низкой массой тела, пороками сердца, респираторным дистресс-синдромом, возрастом начала заболевания (до 3-х суток).

Ретроспективный анализ результатов лечения показал, что частота послеоперационных осложнений, потребовавших релапаротомии, составила 21,3 % (п = 22). В ОГ (п = 35) послеоперационные осложнения в виде продолженного перитонита отмечены у 5 новорожденных, и частота релапаротомии составила 14,3 %. При этом послеоперационная летальность составила 20,0 % (п = 1). В ГКС (п = 68) частота повторных операций в связи с продолженным перитонитом составила 25,0 % (п = 17), с летальностью 58,8 % (п = 10). Таким образом, от хирургических осложнений умерло 11 пациентов и летальность составила 10,7 %.

На основании выполненных исследований, касающихся результатов лечения перфораций ЖКТ у новорожденных детей, можно считать наиболее оптимальной хирургическую тактику, состоящую из двух этапов. На первом этапе целесообразно выполнение лапаро-центеза и дренирование брюшной полости до стабилизации жизненно важных функций организма ребенка. На втором этапе при высоких перфорациях ЖКТ показано ушивание перфорации полого органа, при низких перфорациях — резекция кишки и формирование кишечной стомы.

1. Выявлены следующие эпидемиологические закономерности перфораций ЖКТ у новорожденных:

• в общей структуре перфораций ЖКТ преобладают перфорации, обусловленные ЯНЭК (53,4 %);

• среди спонтанных перфораций ЖКТ у новорожденных отмечается их четырехкратное увеличение в группе высоких перфораций по сравнению с низкими (36,8 % против 9,3 %; Р < 0,05);

• наиболее часто отмечаются перфорации подвздошной кишки (47,6%);

• перфорации желудка у новорожденных могут быть первичными или спонтанными (79,6 %) и вторичными, обусловленными соче-танными пороками развития пищеварительного тракта (21,4 %).

2. Клинической особенностью перфораций желудка и тонкой кишки является наличие синдрома высокого внутрибрюшного давления.

3. Наиболее значимыми факторами риска развития перфораций ЖКТ, обусловленных ЯНЭК являются внутриутробная хроническая гипоксия плода (ОШ = 59,6) и энтеральное вскармливание (ОШ = 23,3). Респираторный дистресс-синдром выступает в качестве ведущего фактора риска при спонтанных перфорациях ЖКТ (ОШ = 31,4).

4. Оптимальная тактика хирургического лечения перфораций ЖКТ у новорожденных состоит из лапароцентеза, дренирования брюшной полости и основного этапа, который зависит от уровня перфорации:

• при высоких перфорациях ЖКТ лапароцентез, дренирование брюшной полости и ушивание органа обеспечивают СОР развития неблагоприятного исхода на 59,4 % (95 % ДИ 57,7-61,1 %);

• при низких перфорациях ЖКТ формирование кишечной сто-мы обеспечивает отсутствие летального исхода в ОГ и низкие показатели летальности в ГКС (15,4 %).

1. Перфорации ЖКТ у новорожденных рекомендуется подразделять на высокие и низкие, которые могут быть обусловлены ЯНЭК, врожденной непроходимостью кишечника и спонтанными.

2. Новорожденным, перенесшим хроническую внутриутробную гипоксию или острую асфиксию в родах не рекомендуется проводить энтеральное кормление в течение первых 5-7 дней жизни для профилактики развития ЯНЭК и перфораций кишечника.

3. Лечебные мероприятия у новорожденных с перфорациями ЖКТ целесообразно осуществлять в два этапа:

• Первый этап включает лапароцентез, дренирование брюшной полости и предоперационную подготовку;

• Второй, или основной этап, состоит из лапаротомии, ушивания полого органа при высоких перфорациях и формирования кишечной стомы — при низких перфорациях ЖКТ

4. Лапароцентез, дренирование брюшной полости и предоперационная подготовка в качестве первого этапа лечебных мероприятий при перфорациях желудка и тонкой кишки позволяет уменьшить послеоперационную летальность в два раза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патогенез развития язвенно-некротического энтероколита у новорожденных детей / В.В. Подкаменев, ВА Новожилов, А.В. Под-каменев, Д.В. Тимофеев //Детская хирургия. — 2001. — № 4. — С. 23-27.

2. Регионарная гемодинамика при хирургических заболеваниях кишечника у новорожденных детей / В.В. Подкаменев, В.А Новожилов, А.В. Подкаменев, Д.В. Тимофеев // Достижения и перспективы детской хирургии: Матер, конф. — СПб.: ГПМА, 2002. — С. 16.

3. Особенности лечения перфораций желудка у новорожденных детей / В.В. Подкаменев, В.А Новожилов, Д.В. Тимофеев, А.В. Подкаменев //Актуальные вопросы перинатальной патологии: Матер, меж-дународн. научн.-практ. конф. — Иркутск, 2003. — С. 78-81.

4. Лапароцентез и дренирование брюшной полости в лечении перфораций желудка у новорожденных детей / В.В. Подкаменев, ВА Новожилов, Д.В. Тимофеев, А.В. Подкаменев // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Сб. научн. тр. — Иркутск, 2003. — С. 186-190.

5. Перфорации желудка у новорожденных детей / В.В. Подкаме-нев, ВА Новожилов, Д.В. Тимофеев, А.В. Подкаменев //Детская хирургия. — 2003. — № 6. — С. 9-11.

6. Перфорации желудка у новорожденных детей / В.В. Подкаменев, ВА Новожилов, Д.В. Тимофеев, А.В. Подкаменев // Вестн. ассоциации хирургов Иркутской области: Сб. статей. — Иркутск, 2004. — С. 43.

7. Перфорации тонкой кишки у новорожденных / В.В. Подкаменев, В.А Новожилов, Д.В. Тимофеев, А.В. Подкаменев // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер. Ш Росс, конгр., 2004. — М.: Медпрактика-М, 2004. — С. 487.

Список сокращений, использованных в работе

ГКС — группа клинического сравнения ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ОГ — основная группа ОШ — отношение шансов САР — снижение абсолютного риска СОР — снижение относительного риска ЧБНЛ — число больных, которых необходимо лечить предложенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного

ЧИК — частота исходов в группе контроля (ГКС) ЧИЛ — частота исходов в группе лечения (ОГ) ЯНЭК — язвенно-некротический энтероколит

Подписано в печать 04.02.2005. Бумага офсетная. Формат 60x84Vi6′ Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 0.9 Тираж 100 экз. Заказ № 053-05.

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН

(Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел. 29-03-37. E-mail. [email protected] ru)

Смотрите еще:

  • Гепариновая мазь биосинтез Гепариновая мазь туба 25 г Нижфарм Фармакологические действия Действующие вещества 104.00 руб. Срок годности: 06.2021 Инструкция по применению В 1 г мази содержится: Действующие […]
  • Патологий прямой кишки Патология толстой кишки при циррозах печени М.В. Сафонова 1 , И.В. Козлова 1 , В.В. Овсянникова 2 , И.М. Кветной 3 1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего […]
  • Молочный гриб лечение желудка Лечение различных заболеваний с применением кефира молочного гриба Лечение продуктами, полученными в результате сквашивания молока тибетским молочным грибом, — одна из ветвей народной […]
  • Как обследовать живот у ребенка Заболевания пищеварительной системы. Детский гастроэнтеролог Работа органов пищеварения в раннем возрасте имеет свои специфические особенности и поэтому не каждый специалист, занимающийся […]
  • Как расположен ребенок в животе на 22 неделе Правила роста вашего живота Живот при беременности Одним из бесспорных признаков беременности является увеличивающийся живот. А почему и как он растет? Казалось бы, ответ очевиден: живот […]
  • У ребенка болит живот жидкий стул температура Понос у ребенка 1 год 2 месяца Здравствуйте, Вам отвечает заведующая педиатрическим отделением нашего Центра, врач-педиатр первой категории Барзенок Татьяна Арсеньевна: Скорее всего, […]