Пищевод анализ

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастроэзофагеальный рефлюкс — это состояние, при котором желудочное содержимое попадает в пищевод при патологическом раскрытии кардиального отверстия.

На сегодняшний день около ¼ населения Земли имеют гастроэзофагеальный рефлюкс. По Европейской статистике ВОЗ около 30-35% из общего числа обращаются за медицинской помощью к специалистам. Полноценное лечение получают 3-4 %.

Соотношение мужчин и женщин среди популяции страдающие ГЭРБ 2:1.

Причины возникновения:

  • Нарушения мышечного тонуса нижнего пищеводного сфинктера
  • Врожденные и приобретенные деструктивные патологии пищевода
  • Грыжи диафрагмы
  • Несостоятельность соединительных тканей

Состояния при котором нарушается противорефлюксный барьер:

  • Чрезмерная активность симпатической нервной системы
  • При употреблении продуктов с большим содержанием жира, специй
  • При злоупотреблении напитками — алкоголя и содержащих кофеин
  • Применение в больших дозировках медикаментозных препаратов, таких как барбитураты, морфина, НПВС, гормональных препаратов
  • Повышенное внутрибрюшное давление

Симптомы заболевания:

Симптомы ГЭРБ делятся на пищеводные (типичные) и внепищеводные.

  • Изжога, особенно в ночное и утреннее время
  • Обильное слюнотечение
  • Отрыжка воздухом, кислым или горьким привкусом
  • Тошнота и рвота
  • Боли в горле при глотании
  • Ноющие боли в эпигастральной области
  • Боли в области горла, шеи
  • Нарушения сердечного ритма (перебои в работе сердца)
  • Воспалительные заболевания полости рта (стоматиты, гингивиты)
  • Повреждение эмали зубов (кариес)
  • Сухой, малопродуктивный кашель
  • Охриплость голоса

Диагностика:

  • Общий клинический анализ крови, мочи
  • Анализ кала на копрограмму
  • Биохимический анализ крови (печеночные пробы, холестерин, щелочная фосфатаза)
  • ЭКГ
  • Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях
  • Рентгенография пищевода, желудка с бариевой смесью
  • УЗИ гепатобилиарной системы
  • Суточное мониторирование рН в нижней части пищеводе и желудка
  • ЭГДС
  • Неинвазивные тесты для определения Helicobacter pylori (дыхательный)

Основное лечение при неосложненном течения ГЭРБ состоит из здорового образа жизни и правильного рационального питания.

При воспалительных процессов в пищеводе в виде рефлюкс-эзофагите, пищеводе Баррета необходимо применение медикаментозного, а в иных случаях хирургического лечения.

Составляющие правильного образа жизни и здорового питания:

  • Отказ от употребления алкогольных, сильногазированных напитков
  • Снижение массы тела при ожирении
  • Отказ от курения
  • Исключить прием пищи в больших количествах и в поздние часы
  • Адекватной питьевой режим
  • Исключение чрезмерных физических нагрузок, особенно при частых наклонах тела
  • Исключение горизонтального положения после непосредственного приема пищи

Если такие методы не медикаментозного лечение не приносят облегчение, применяются лекарственные препараты.

Терапия направлена не только на устранение симптомов, но и на осложнения ГЭРБ.

Рекомендуется начинать лечение уже при первых признаков воспаления пищевода и желудка.

Применяются следующие препараты:

  • Прокенетики (способствуют ускорению продвижения пищевого комка от пищевода в желудок, в дальнейшем в двенадцатиперстную кишку, повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера) — Домперидон (Мотилак, Мотилиум), Итоприд ( Ганатон)
  • Антисекреторные препараты (способствуют подавлению секреции соляной кислоты) — ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Пантопразол, Эзомепразол, Рабепразол)
  • Антациды (Фосфолюгель, Альмагель, Гевискон)

Схема лечения подбирается индивидуально в соответствии с состоянием пациента и учетом сопутствующих заболеваний.

Пищевод Барретта

. или: Синдром Барретта, метаплазия пищевода, пищевод Барретта

Симптомы пищевода Барретта

Пищевод Барретта – это осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ — патологическое (ненормальное) состояние, при котором содержимое желудка попадает в пищевод (этот процесс называется « рефлюкс») и раздражает его стенки). Пищевод Барретта развивается у больных с более чем пятилетней историей рефлюкса. Приблизительно у 10% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью развивается пищевод Барретта.

Специфических симптомов у данного состояния нет. Иногда оно протекает бессимптомно, особенно у пожилых пациентов.

Основные клинические симптомы такие же, как у гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), чаще из них встречаются:

  • изжога — неприятные ощущения жжения за грудиной и по ходу пищевода (могут возникать после переедания, употребления в пищу острой, копченой, жареной пищи, алкоголя, кофе, крепкого чая, газировки);
  • першение в горле. Обычно появляется через 30 минут после еды, усиливается при наклонах и в горизонтальном положении;
  • отрыжка кислым, которая усиливается после еды;
  • регургитация (заброс большого количества полупереваренной пищи из желудка в пищевод), в более тяжелых случаях — дисфагия (нарушение глотания).

Могут быть и все остальные признаки ГЭРБ:

  • боль в животе после еды;
  • истончение эмали, эрозии (повреждения) зубов;
  • периодическая тошнота;
  • однократная рвота после еды.

Пищевод Барретта характеризуется наличием дисплазии эпителия (поверхностного слизистого слоя пищевода). Дисплазия – это постепенное изменение структуры, формы и функции клеток с возможным развитием метаплазии (полного замещения одного типа эпителия другим).

Выделяют умереннуюи тяжелую степени дисплазииклеток пищевода:

  • при умеренной степени выявляются незначительные нарушения строения клеток пищевода;
  • при тяжелойсуществует высокая вероятность развития пищевода Барретта.

Выделяют несколько вариантов цилиндрической метаплазии (замещения одного вида эпителия на другой) эпителия пищевода:

  • замещение эпителия на кардиальный желудочный(эпителий области входа в желудок);
  • фундальный желудочный (эпителий области дна желудка);
  • специализированный кишечный эпителий с бокаловидными клетками(клетками, выделяющими слизь – нормальную защиту от действия соляной кислоты). Обладает наибольшим злокачественным (быстропрогрессирующим, быстрорастущим) потенциалом, а протяженность метаплазии более 3 см признана самым важным идентификационным фактором риска развития аденокарциномы (рака) пищевода.
  • Наследственная (генетическая) предрасположенность (заболевание передается от родителей к детям).
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — патологическое (ненормальное) состояние, при котором содержимое желудка попадает в пищевод и раздражает его стенки. Является фактором риска развития пищевода Баррета, если присутствует у пациента на протяжении более пяти лет.
  • Дуоденогастральная рефлюксная болезнь (ДГР) — патологическое состояние, при котором содержимое 12-перстной кишки попадает в желудок и со временем повреждает его стенки.
  • Двойной рефлюкс — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) + дуоденогастральная рефлюксная болезнь (ДГР).
  • Курение.
  • Злоупотребление алкоголем.
  • Избыточный вес, ожирение по абдоминальному типу (основное отложение жира происходит « в живот»).
  • Работа, связанная с наклонами (более 20 лет).
  • Переедания, погрешности в питании: чрезмерное употребление жареной и острой пищи (в том числе острых соусов).
  • Язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки (образование в слизистой оболочке желудка или 12-перстной кишки язв и дефектов различной глубины).
  • Болезни оперированного желудка (заболевания желудочно-кишечного тракта, возникающие после операций на желудке).
  • Синдром Золлингера-Элиссона — состояние, вызванное гастрин-секретирующей (выделяющей гастрин (биологически активное вещество, оказывающее регулирующее влияние на выделение желудочного сока и на физиологические функции желудка)) опухолью поджелудочной железы (гастриномой).

Врач гастроэнтеролог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) пациента начала беспокоить изжога, как часто она появляется, связано ли это с приемом пищи, есть ли еще какие-либо жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, жидкий стул, боль в животе и т.д.).
  • Анализ анамнеза жизни (есть ли другие заболевания желудочно-кишечного тракта: холецистит (воспаление желчного пузыря), панкреатит (воспаление поджелудочной железы), гастрит (воспаление желудка), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (заброс желудочного содержимого в пищевод)). В ряде случаев обнаружение пищевода Барретта является случайной диагностической находкой — при профилактическом обследовании, выявлении других заболеваний желудочно-кишечного тракта.
  • Анализ семейного анамнеза (есть ли у кого-то из членов семьи симптомы желудочно-кишечных расстройств, заболеваний, подтвержденный диагноз « Пищевод Барретта»).
  • Осмотр. Пальпация (прощупывание) живота, определение возможной болезненности над пупком.
  • Лабораторные данные.
    • Клинический анализ крови (для определения содержания гемоглобина (белка-переносчика кислорода), эритроцитов (красных кровяных клеток), тромбоцитов (элементов крови, участвующих в процессах свертывания крови), лейкоцитов (специфических клеток иммунитета)).
    • Общий анализ мочи для контроля состояния мочевыделительной системы и выявление ее нарушения.
    • Биохимический анализ крови (позволяет выявить признаки нарушения функций внутренних органов – печени, почек, поджелудочной железы).
    • Анализ кала на скрытую кровь (при подозрении на кровотечение из желудочно-кишечного тракта).
  • Тест продукции кислоты желудком (если кислотность (рН) желудка меньше, чем 2.0, вместе с большим объемом измеряемого материала (>140 мл), это является поводом для, того чтобы заподозрить патологическую (ненормальную) природу изжоги).
  • Эзофагогастродуоденоскопия (диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода, желудка и 12-перстной кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа) с обязательной биопсией (взятием фрагмента органа для определения структуры его ткани и клеток) и хромоскопией (методом окрашивания тканей для выявления скрытых и мелких повреждений слизистой оболочки желудка и/или пищевода).
  • Контрастное (с использованием хорошо визуализируемого на снимках вещества) рентгенологическое исследование пищевода – для оценки проходимости и структуры пищевода.
  • Импенданс-рН-метрия (процедура, основанная на измерении на переменном токе сопротивления между несколькими электродами, введенными в пищевод, для определения кислотности среды).
  • Пищеводная манометрия – исследование двигательной функции (продвижения пищи по пищеводу), состояния сфинктеров (кольцевидных мышц) пищевода.
  • Исследование материала желудка и/или дыхательная диагностика на наличие Helicobacter pylori (бактерии, повреждающей стенки желудка и 12-перстной кишки в процессе своей жизнедеятельности).
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для установления наличия опухоли поджелудочной железы, стенки желудка или 12-перстной кишки.

Лечение пищевода Барретта

  • Немедикаментозные методы лечения.
    • Необходимо спать на высокой подушке.
    • Рекомендуется ходить 30-60 минут после еды.
    • Не следует затягивать туго ремень.
    • Необходимо исключить прием пищи перед сном.
    • Рационально и сбалансированно питаться. Необходимо ограничить или полностью исключить употребление продуктов, провоцирующих появление изжоги: цитрусовых, газированных напитков, колы, кофе, крепкого чая, алкоголя, слишком соленых или сладких блюд, острой и жареной пищи.
    • Исключить переедания, вредные привычки.
    • Избегать лекарственных средств, снижающих тонус кардиального сфинктера (кольцевидной мышцы, препятствующей попаданию содержимого желудка в пищевод):
      • антидепрессантов (препаратов для лечения депрессии);
      • антагонистов кальция (препаратов, влияющих на артериальное давление);
      • нитратов (препаратов, применяемых при боли в сердце и высоком давлении);
      • противозачаточных препаратов – для женщин;
      • нестероидных противовоспалительных препаратов (препаратов, снижающих боль и воспаление).
  • Медикаментозныеметоды лечения.
    • Прием антацидных препаратов (антацидов) – лекарственных препаратов, снижающих кислотность желудочного содержимого и защищающих слизистую оболочку от раздражающего действия.
    • Пожизненный прием ингибиторов протонной помпы — лекарственных препаратов, уменьшающих выработку соляной кислоты.
    • Прием селективных (избирательно действующих на биохимическое вещество циклооксигеназу-2) нестероидных протиововоспалительных препаратов — средств, не вызывающих повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (в отличие от неселективных).
    • При наличии дуоденогастрального рефлюкса (ДЭГР – заброс щелочного содержимого 12-перстной кишки в желудок) применяют комбинации ингибиторов протонной помпы (ИПП) с прокинетиками (препаратами, стимулирующими продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту) и препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК – желчная кислота, стимулирующая пищеварение и помогающая ему).
  • Эндоскопическое лечение(с помощью специального оптического прибора эндоскопа, вводимого в пищевод).
    • Лазеротерапия — разрушение измененного участка эпителия (поверхностного слоя) пищевода лазером.
    • Фотодинамическая терапия – метод лечения, связанный с использованием особых светочувствительных веществ, вводимых в организм, накапливающихся в месте опухоли или метаплазии (перехода одного вида эпителия в другой), а также дисплазии (изменения структуры клеток эпителия) и облучаемых специальным светом.
  • Хирургическое лечение проводится при неэффективности медикаментозной терапии или при развитии осложнений пищевода Барретта.
    • Фундопликация по Ниссену – пластика (хирургическая операция) нижнего сфинктера (кольцевидной мышцы) пищевода частью желудка для предотвращения заброса кислого содержимого из желудка в пищевод.
    • Резекция (удаление) нижней трети пищевода.

Осложнения и последствия

  • Образование аденокарциномы (быстропрогрессирующей, быстрорастущей, агрессивной опухоли) пищевода.

Профилактика пищевода Барретта

  • Постоянное посещение и наблюдение у гастроэнтеролога для контроля состояния здоровья пациента и прогрессирования (если оно есть) заболевания.
  • Обязательное обследование (1-2 раза в год) – эзофагогастродуоденоскопия (процедруа осмотра слизистой пищевода и желудка с помощью специального видеооборудования — эндоскопа) с выполнением биопсии (исследования кусочка слизистой пищевода для выявления измененных участков).
  • Рациональное и сбалансированное питание. Необходимо ограничить или исключить употребление продуктов, провоцирующих появление изжоги: цитрусовых, газированных напитков, кофе, крепкого чая, алкоголя, слишком соленых или сладких блюд, острой и жареной пищи, газировки и т.д.
  • Отказ от курения, чрезмерного употребления алкоголя.
  • Необходимо спать на высокой подушке.
  • Рекомендуется ходить 30-60 минут после еды.
  • Следует нормализовать массу тела (похудение).
  • Необходимо исключить прием пищи перед сном.
  • Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. (ред.) Гастроэнтерология. Национальное руководство. – 2008. ГЭОТАР-Медиа. 754 с.
  • Парфенов А.И. « Энтерология». – М.: Триада-Х, 202, — 744с.

Что делать при пищеводе Барретта?

  • Выбрать подходящего врача гастроэнтеролог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Рак пищевода

Рак пищевода – злокачественная опухоль в области пищевода.

Пищевод – это часть пищеварительного канала, длинная полая трубка, соединяющая глотку с желудком. Через него пища, поступая в ротовую полость, а затем в глотку, достигает желудка.

Опухоль может возникнуть в любом месте на всем протяжении пищевода, но, как правило, образуется из клеток, выстилающих внутреннюю поверхность пищевода.

Рак пищевода чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Заболевание с трудом поддается лечению.

Синонимы русские

Синонимы английские

Esophageal cancer, Oesophageal cancer, Esophagus cancer, Cancer of the Esophagus.

Симптомы

Как правило, на ранних стадиях рак пищевода не вызывает никаких симптомов, они начинают появляться, когда болезнь уже активно прогрессирует:

  • затруднения при глотании (обычно сначала возникают проблемы с глотанием жидкой пищи),
  • потеря веса,
  • боль в груди (сдавливание или жжение),
  • усталость,
  • поперхивание во время еды,
  • изжога,
  • кашель, охриплость.

Общая информация о заболевании

Рак пищевода – это злокачественная опухоль в области пищевода.

Пищевод – часть пищеварительного канала, длинная полая трубка, соединяющая глотку с желудком. Через него пища, поступая в ротовую полость, а затем в глотку, достигает желудка. В верхней части пищевода расположен верхний пищеводный сфинктер, в нижней – нижний пищеводный сфинктер. Сфинктеры играют роль клапанов, обеспечивая прохождение пищи по пищеварительному тракту только в одном направлении и препятствуя попаданию агрессивного содержимого желудка в пищевод, глотку и ротовую полость.

Причины рака пищевода на данный момент не установлены.

Типы рака пищевода выделяют в соответствии с типом клеток, переродившихся в раковые:

  • аденокарцинома – при этом типе в раковые перерождаются железистые клетки, выделяющие слизь; чаще всего образуется в нижней части пищевода;
  • плоскоклеточный рак – в раковые превращаются плоские, тонкие клетки, выстилающие поверхность пищевода; чаще всего поражает середину пищевода и является наиболее распространенным типом рака;
  • редкие виды рака пищевода включают в себя хориокарциному, лимфомы, меланому, саркому и мелкоклеточный рак.

Стадии развития рака пищевода:

1) опухоль находится в пределах верхнего слоя клеток, выстилающих пищевод;

2) опухоль распространяется на более глубокие слои пищевода, на близлежащие лимфатические узлы;

3) рак полностью поражает стенки пищевода, распространяется на близлежащие ткани и лимфатические узлы;

4) рак распространяется за пределы пищевода, поражая другие внутренние органы.

Осложнения рака пищевода:

  • невозможность прохождения пищи по пищеводу;
  • боль, возникающая из-за увеличения опухоли;
  • кровотечение в пищеводе – возникает внезапно и опасно для жизни;
  • значительная потеря веса – прием жидкости и пищи пациентом может быть сильно затруднен, что приводит к выраженному похудению;
  • кашель – рак может прорасти сквозь стенку пищевода, образовав отверстие в трахее (свищ), в результате при глотании возникает сильный кашель.

Кто в группе риска?

Хроническое раздражение пищевода способствует накоплению в его клетках изменений, которые могут приводить к раку пищевода.

В группе риска находятся:

  • злоупотребляющие алкоголем,
  • люди среднего и пожилого возраста,
  • курящие,
  • страдающие ахалазией кардии – расстройством функционирования пищевода, вызывающим нарушение способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению;
  • регулярно употребляющие очень горячую пищу и напитки;
  • люди с ожирением;
  • страдающие гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) – хроническим заболеванием, вызванным повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, что приводит к поражению нижнего отдела пищевода;
  • страдающие желчным рефлюксом – заболеванием, при котором желчь из двенадцатиперстной кишки попадает в пищевод, желудок или ротовую полость.

Повышать риск развития рака пищевода также могут:

  • пищевод Барретта (одно из серьезных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) – состояние, при котором в слизистой оболочке пищевода обнаруживается нехарактерный цилиндрический эпителий вместо плоского многослойного; рассматривается как предраковое состояние нижней трети пищевода;
  • лучевая терапия в области груди или верхней части живота.

Диагностика

Опухолевые маркеры – белки, уровень которых может повышаться в связи с развитием рака. Некоторые онкомаркеры специфичны для конкретного вида рака, некоторые – для нескольких видов. Однако их уровень может быть повышен и в здоровом организме, поэтому тест на онкомаркеры используется как вспомогательный метод диагностики рака, для диагностики рецидивов рака и оценки эффективности его лечения.

В определении рака пищевода имеют значение следующие онкомаркеры:

Другие методы обследования

  • Эндоскопия. Во время эндоскопии врач через горло помещает в пищевод тонкую трубку, оснащенную объективом – эндоскопом. С помощью эндоскопа выявляются раздраженные участки пищевода или раковая опухоль. Во время эндоскопии также может проводиться биопсия – взятие тканей пищевода для их последующего лабораторного изучения.
  • Рентгенография пищевода. Пациент выпивает густую жидкость (барий), за счет которой при проведении рентгенографии можно изучить контуры пищевода и желудка. При раке пищевода рельеф его контуров существенно изменяется.

После выявления рака пищевода выясняется его стадия, размер опухоли, ее расположение. Для этого проводится компьютерная томография (КТ).

Лечение

1. Стратегия лечения определяется врачом с учетом типа и стадии рака пищевода.

2. Хирургия. В зависимости от типа и стадии рака проводится:

  • Операция, предполагающая удаление раковой опухоли и минимального участка здоровых тканей. На ранней стадии, когда поражены клетки поверхностного слоя пищевода, операция может быть проведена с помощью эндоскопа.
  • Операция по удалению части пищевода и близлежащих лимфатических узлов.
  • Операция по удалению части пищевода и верхней части желудка. Также удаляются близлежащие лимфатические узлы.

3. Химиотерапия. Предполагает применение специальных лекарственных препаратов для уничтожения раковых клеток. Может применяться до или после операции, а также сочетаться с лучевой терапией.

4. Сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Такое сочетание способно значительно повышать эффективность лечения. Может применяться до или после операции.

5. Питание больных. При выраженном затруднении глотания и истощении используется зондовое питание – посредством трубки, введенной в пищевод или желудок.

6. Лучевая терапия. Излучение, направленное на уничтожение раковых клеток. В большинстве случаев сочетается с химиотерапией. Может применяться до или после операции.

7. Паллиативная – поддерживающая – терапия. Применяется на последних стадиях рака, когда излечение уже невозможно. Она направлена на повышение качества жизни пациента, по возможности снимается боль и другие симптомы:

  • Применение химиотерапии для снятия симптомов.
  • Хирургическая операция, направленная на освобождение просвета пищевода (бужирование). Для того чтобы просвет пищевода не сжимался и пища могла проходить через него, может использоваться стентирование – помещение в пищевод металлической трубки (стента).
  • Обеспечение пациентов питательными веществами, в том числе с применением внутривенных смесей.

Профилактика

Риск развития рака пищевода снижает:

  • отказ от курения,
  • умеренность в употреблении алкоголем (вызывая раздражение пищевода, он способствует развитию рака),
  • употребление в пищу достаточного количества клетчатки (овощей, фруктов, продуктов из цельного зерна),
  • поддержание нормального веса.

Рекомендуемые анализы

  • СA 19-9
  • Tumor Marker 2 (TM2) – пируваткиназа
  • Антиген плоскоклеточной карциномы (SCCA)
  • Гистологическое исследование биопсийного диагностического материала

Стало понятно, как возникает предраковое состояние пищевода — синдром Барретта

Рис. 1. Схематическое изображение эпителия в месте сочленения пищевода (Oesophagus) и желудка (Stomach), в котором встречаются эпителиальные клетки разных типов. Переходный эпителий (Transitional epithelium) образован базальными (Basal layer) и люминальными (Luminal layer) клетками, которые характеризуются различным уровнем экспрессии трех белков-маркеров (p63, KRT5 и KRT7). Рефлюкс, вызванный желчными кислотами, или нарушение экспрессии каких-то генов могут вызвать превращение эпителия пограничной области в аномальный — подобный эпителию кишечника — с включениями бокаловидных клеток (Goblet cell), и формируется разрастающаяся структура, называемая пищеводом Барретта (Barrett’s oesophagus). Рисунок из популярного синопсиса к обсуждаемой статье

Ученым удалось разобраться в механизме возникновения предракового состояния в месте соединения пищевода и желудка — синдрома Барретта. Они смогли детально охарактеризовать эпителий в этой пограничной области и на лабораторных мышах показали, что базальные клетки с определенным набором маркеров могут стать предшественниками ткани, подобной ткани кишечника, которая замещает нормальный эпителий этой области. Клетки со сходными свойствами найдены на границе пищевода и желудка и у человека, поэтому данное исследование должно помочь улучшить методы ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний.

Хорошо известно, что чем раньше диагностировать и начать лечить рак, тем легче может быть само лечение и тем выше шансы на выздоровление. Для некоторых типов рака выявлены так называемые предраковые состояния — изменения тканей, которые сами по себе не являются злокачественными, но повышают вероятность развития рака в этих тканях. Такие состояния известны пока для относительно небольшого числа раков. Поэтому, с одной стороны, нужно пытаться расширять список соответствий между злокачественными опухолями и предраковыми состояниями, а с другой стороны — выяснять механизмы возникновения этих состояний, чтобы повышать эффективность профилактики рака.

Один из типов предраковых состояний — метаплазии, при которых происходит замещение клеток одного типа клетками другого (как правило, обратимое). Метаплазии часто возникают на границах между разными типами эпителия и могут в таких случаях порождать карциномы — злокачественные опухоли эпителиальных клеток. Эпителий — это ткань, выстилающая поверхность тела (то есть, грубо говоря, кожа), внутренние полости и слизистые оболочки органов. В российской медицине различают два основных вида эпителия — многослойный плоский эпителий (кожа, слизистые оболочки, пищевод) и однослойный цилиндрический эпителий (желудок, кишечник). Особо выделяют эпителий, выстилающий органы, подвергающиеся сильному растяжению (например, в мочевыводящей системе), так называемый переходный. В западной медицине принята более детальная классификация эпителия (см. Epithelium).

Самая распространенная и активно исследуемая форма метаплазии — пищевод Барретта (синдром Барретта). Это — опасное осложнение рефлюксной болезни — заброса содержимого желудка в пищевод, при котором свойственный в норме пищеводу многослойный плоский эпителий в пограничной области соединения пищевода с желудком замещается цилиндрическим (свойственным желудку) с вкраплениями свойственных кишечнику бокаловидных клеток — «одноклеточных желез», выделяющих увлажняющую слизь (см. рис. 1). Частота встречаемости синдрома при рефлюксе составляет 10%, а в целом по популяции — 1%. За последние 40 лет частота встречаемости пищевода Барретта возросла почти в 8 раз. Он считается предраковым состоянием, так как высоколетальная аденокарцинома нижней части пищевода возникает при нем в 10 раз чаще, чем в нормальном пищеводе.

Хотя с момента описания синдрома Барретта в 1950 году он активно изучался, ключевые процессы его развития оставались неизвестными: как возникает замещение плоского эпителия на цилиндрический (метаплазия)? от каких клеток происходит вновь формирующийся цилиндрический эпителий пищевода? как идет последующая трансформация в злокачественные новообразования?

Для объяснения метаплазии было предложено пять основных теорий (они схематично показаны на рис. 2):
1) возможна прямая конверсия плоского эпителия в цилиндрический — повреждение может вызвать превращение одного типа ткани в другой (рис. 2, a);
2) предшественниками цилиндрического эпителия являются циркулирующие в кровотоке стволовые клетки, способные дифференцироваться в цилиндрический эпителий (рис. 2, b);
3) предшественниками цилиндрического эпителия являются клетки субмукозных (слизистых) желез, локализованных под плоским эпителием (рис. 2, c);
4) возможна экспансия в пограничную область клеток цилиндрического эпителия желудка (рис. 2, d);
5) предшественниками цилиндрического эпителия являются остаточные эмбриональные клетки, локализованные вблизи пограничной области (рис. 2, e).

Рис. 2. Гипотезы возникновения пищевода Барретта, предложенные ранее. a — передифференцировка плоского эпителия пищевода; b — дифференцировка циркулирующих в крови стволовых клеток костного мозга; c — экспансия клеток слизистых желез пищевода и их превращение в эпителий Барретта; d — превращение стволовых клеток слизистых желез; e — экспансия и дифференцировка спящих остаточных эмбриональных клеток пограничной области пищевода/желудка. Рисунок из обсуждаемой статьи в Nature

Но ни одна из этих теорий не получила строгого экспериментального подтверждения. И ни одна не объясняла появления вкраплений бокаловидных клеток, свойственных кишечнику (а не пищеводу или желудку).

Большой коллектив ученых из Медицинского центра Колумбийского университета и других научных учреждений США и Китая провел сравнительный анализ экспрессии генов, характерных для эпителия. Они показали, что у мышей пограничный эпителий, состоящий из базальных и люминальных (обращенных в просвет пищевода) клеток, характеризуется различной экспрессией в этих клетках трех маркеров. В базальных клетках экспрессируются два цитокератина — Krt5 и Krt7, а также фактор регуляции транскрипции р63. В клетках люминального слоя экспрессируется только Krt7. Это отличает пограничную область от выше расположенной области пищевода, в которой ни в базальных клетках, ни в плоском эпителии нет экспрессии Krt7 (рис. 1). В эпителии желудка ни один из этих маркеров не экспрессируется.

Рис. 3. Схема анастомоза между двенадцатиперстной кишкой и пищеводом мыши, в результате которого желчные кислоты (красные стрелки) поступают в пищевод. Рисунок из обсуждаемой статьи в Nature

В следующей серии экспериментов авторы провели тонкую хирургическую операцию на мышах и сделали анастомоз между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой (рис. 3). В результате желчные кислоты поступали в пищевод, что позволило имитировать рефлюкс.

Через 18 недель после операции воздействие желчных кислот на пограничную область приводило к формированию клеток «пищевода Барретта», в которых экспрессировался характерный маркер CDX2, и в этой области появлялись бокаловидные клетки. Примечательно, что в расположенной выше части пищевода таких клеток не наблюдалось, несмотря на то что она также подвергалась воздействию желчных кислот.

Ученые решили исключить возможность замещения эпителия в пограничной области пищевода мигрирующими клетками соседних тканей. Для этого с помощью генно-инженерных методов они получили мышей, у которых экспрессия гена Krt7 в клетках эпителия пограничной области была сопряжена с экспрессией красного флюоресцирующего белка Tomato. Эксперименты показали, что в клетках цилиндрического эпителия «пищевода Барретта» экспрессируется Tomato, то есть Krt7. А как уже говорилось, ген Krt7 экспрессируется в эпителии пограничной области, но не экспрессируется в расположенной выше области пищевода и в желудке. Следовательно, клетки цилиндрического эпителия «пищевода Барретта» происходят исключительно от базальных клеток пограничной области (рис. 4).

Рис. 4. Предшественники базальных клеток (экспрессирующие гены p63 и KRT7) и люминальные клетки (KRT7 + ) эпителия пограничной области пищевод/желудок у мышей. Squamous epithelium — плоский эпителий пищевода. Transitional epithelium — эпителий пограничной области пищевода. Cardia — желудок. Рисунок из обсуждаемой статьи в Nature

В заключение авторы решили проверить, насколько похожа структура пограничной области между пищеводом желудком у человека и у мыши. Они провели анализ экспрессии эпителиальных маркеров человек и показали их сходство с мышиными. В этой области у человека были найдены базальные клетки с экспрессией генов p63, KRT5 и KRT7, а также люминальные клетки, в которых экспрессировался KRT7, но не было экспрессии гена p63. В базальных клетках, принадлежащих расположенной выше области пищевода, KRT7 не экспрессировался (рис. 5).

Рис. 5. В пограничной области пищевода и желудка человека локализован специфический переходный эпителий, который разрастается при пищеводе Барретта. a — микроскопическое изображение предшественников базальных клеток (отмечены стрелками) и люминальных клеток эпителия, окраска гематоксилином и эозином. Длина масштабного отрезка — 50 мкм. b — базальные клетки эпителия пограничной области экспрессируют гены p63, KRT5 и KRT7 (продукты экспрессии отмечены треугольниками). Базальные клетки плоского эпителия пищевода не экспрессируют KRT7 (отмечены стрелками). Иммуногистологическое окрашивание разными флюоресцирующими красителями. Длина масштабного отрезка — 50 мкм. c — схема строения эпителия пограничной области пищевод/желудок человека, обозначения как на рис. 4. Рисунок из обсуждаемой статьи в Nature

С помощью проточной цитометрии были разделены два типа базальных клеток пищевода человека (с маркерами p63 + KRT7 − и p63 + KRT7 + ). Из этих клеток in vitro были получены трехмерные культуры органоидов и оказалось, что органоиды, полученные из клеток типа p63 + KRT7 + и происходящие из пограничной области пищевода, способны формировать эпителиальные клетки, подобные эпителию кишечника. Органоиды, полученные из клеток типа p63 + KRT7 − , взятых из выше расположенной области, таким свойством не обладали.

Таким образом, ученым удалось на модели лабораторных мышей охарактеризовать эпителий пограничной области между пищеводом и желудком, который дает начало предраковому состоянию — пищеводу Барретта, а также проверить, что у людей все устроено аналогично. Оказалось, что этот эпителий более чувствителен к повреждающим факторам, чем эпителий расположенных выше областей пищевода или эпителий желудка. Полученные результаты лучше всего согласуются с выдвинутой ранее гипотезой происхождения пищевода Барретта о прямом превращении тканей эпителия пограничной области: показано, что базальные клетки пограничного эпителия могут быть предшественниками эпителия, подобного кишечному, который включает и бокаловидные клетки.

В то же время выявленные в ходе исследования генетические маркеры клеток эпителия пограничной зоны как таковые вряд ли могут быть причиной формирования пищевода Барретта и дальнейшего развития рака. В этом, скорее всего, задействованы какие-то иные факторы — кислотный рефлюкс, другие химические раздражители, гормональные нарушения или вирусные инфекции.

Несмотря на оставшиеся вопросы, обсуждаемая работа дает детальную картину формирования пищевода Барретта. Поскольку предраковые состояния и злокачественные опухоли особенно часто возникают именно в пограничных областях эпителия разных органов (матка, пищевод, прямая кишка), то можно надеяться, что там работают аналогичные механизмы. Впрочем, дальнейшие исследования должны будут прояснить этот вопрос, равно как и то, является ли пограничный эпителий единственным местом возникновения этой метаплазии и дальнейшей трансформации ее в рак. Ведь уже давно было показано, что структура, подобная пищеводу Барретта, может возникнуть и у больных, у которых пограничная область пищевода была удалена (S. R. Hamilton, J. H. Yardley, 1977. Regnerative of cardiac type mucosa and acquisition of Barrett mucosa after esophagogastrostomy). Так что полученные результаты могут способствовать разработке методов диагностики, профилактики и лечения этих состояний не только применительно к пищеводу, но и к другим органам.

Источники:
1) Ming Jiang, Haiyan Li, Yongchun Zhang, Ying Yang, Rong Lu, Kuancan Liu, Sijie Lin, Xiaopeng Lan, Haikun Wang, Han Wu, Jian Zhu, Zhongren Zhou, Jianming Xu, Dong-Kee Lee, Lanjing Zhang, Yuan-Cho Lee, Jingsong Yuan, Julian A. Abrams, Timothy C. Wang, Antonia R. Sepulveda, Qi Wu, Huaiyong Chen, Xin Sun, Junjun She, Xiaoxin Chen & Jianwen Que. Transitional basal cells at the squamous-columnar junction generate Barrett’s oesophagus // Nature. 2017. V. 550. P. 529–533.
2) Lizhe Zhuang & Rebecca C. Fitzgerald. Cancer development: Origins in the oesophagus // Nature. 2017. V. 550. P. 463–464. Синопсис к обсуждаемой статье.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), часто называемая также рефлюкс-эзофагит, возникает из-за регулярного забрасывания (рефлюкса) кислого содержимого желудка в пищевод и повреждения нижних отделов пищевода под воздействием соляной кислоты и расщепляющего белки фермента пепсина.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), часто называемая также рефлюкс-эзофагит, проявляется регулярно повторяющимися эпизодами забрасывания (рефлюкса) кислого содержимого желудка (иногда и/или 12-типерстной кишки) в пищевод, что приводит к повреждению нижних отделов пищевода под воздействием соляной кислоты и расщепляющего белки фермента пепсина.

Причины рефлюкса

Причинами рефлюкса является повреждение или функциональная недостаточность специальных запирательных механизмов, расположенных на границе пищевода и желудка. Факторами, способствующими развитию болезни, являются стресс; работа, связанная с постоянным наклоном туловища вниз; ожирение; беременность; а также прием некоторых лекарственных средств, жирная и острая пища, кофе, алкоголь и курение. Часто ГЭРБ развивается у людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Симптомы рефлюксной болезни

Основным симптомом ГЭРБ является изжога, вторым по частоте проявлением является боль за грудиной, которая иррадиирует (отдает) в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. В отличие от стенокардии, боль при ГЭРБ связана с приемом пищи, положением тела и купируется приемом щелочных минеральных вод, соды или антацидных препаратов. Боль также может возникать в спине, в таких случаях их часто считают симптомом заболеваний позвоночника.

Осложнения

Регулярный рефлюкс содержимого желудка в пищевод может стать причиной возникновения эрозий и пептических язв его слизистой, последние могут приводить к перфорации стенки пищевода и кровотечению (в половине случаев – сильному). Другим серьезным осложнением ГЭРБ является стриктура – сужение просвета пищевода из-за формирования рубцовых структур, нарушающих процесс глотания твердой, а в тяжелых случаях даже жидкой пищи, значительному ухудшению самочувствия, потере массы тела. Очень опасным осложнением ГЭРБ является перерождение многослойного плоского эпителия в цилиндрический, которое обозначается как пищевод Баррета и является предраковым состоянием.Частота аденокарцином у пациентов с пищеводом Баррета в 30–40 раз выше, чем в среднем среди взрослого населения.

Кроме того, ГЭРБ может быть причиной хронических воспалительных процессов в носоглотке, приводить к хроническим фарингиту или ларингиту, язвам, гранулемам и полипами голосовых складок, стенозированию гортани ниже голосовой щели, среднему отиту, риниту. Осложнениями болезни могут быть хронический рецидивирующий бронхит, аспирационная пневмония, абсцесс легкого, кровохарканье, ателектаз легкого или его долей, приступы пароксизмального ночного кашля, а также рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма. При ГЭРБ также происходит повреждение зубов (эрозия эмали, кариес, периодонтит), часто отмечается халитоз (неприятный запах изо рта) и икота.

Диагностические обследования

Для выявления заброса желудочного содержимого в пищевод выполняют ряд диагностических исследований. Основным из них является эндоскопическое, оно позволяет не только подтвердить наличие рефлюкса, но и оценить степень повреждений слизистой оболочки пищевода и контролировать их заживление в ходе лечения. Также используются суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода,дающая возможность определить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него положения тела, приема пищи и лекарственных средств. Этот метод позволяет поставить диагноз до того, как произойдет повреждение пищевода. Реже выполняют сцинтиграфию пищеводас радиоактивным изотопом технеция и эзофагоманометрию(для диагностики нарушений перистальтики и тонуса пищевода). При подозрении на пищевод Баррета выполняют биопсию пищевода с последующим гистологическим исследованием, так как диагностировать перерождение эпителия можно только этим методом.

Лечение и профилактика ГЭРБ

Лечение ГЭРБ проводится консервативно (с помощью изменения образа жизни и лекарственных средств) или хирургически. Для медикаментозного лечения ГЭРБ назначают антациды (снижают кислотность желудочного содержимого); препараты, подавляющие секреторную функцию желудка (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы); прокинетики, нормализующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта. Если происходит забрасывание не только желудочного содержимого, но 12-типерстной кишки (как правило, у больных желчекаменной болезнью), хороший эффект достигается приемом препаратов урсодезоксифолиевой кислоты. Больным рекомендуют отказаться от приема лекарств, провоцирующих рефлюкс (антихолинэргические, седативные и транквилизаторы, блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты), избегать после принятия пищи наклонов вперед и горизонтального положения тела; спать с приподнятым головным концом кровати; не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к повышению внутрибрюшного давления; отказаться от курения и употребления алкоголя; снизить массу тела при ожирении. Также важно не переедать, принимать пищу малыми порциями, с перерывом в 15-20 минут между блюдами, не есть позже, чем за 3-4 часа до сна. Необходимо исключить из своего рациона жирную, жареную, острую пищу, кофе, крепкий чай, кока-колу, шоколад, а также пиво, любые газированные напитки, шампанское, цитрусовые, томаты, лук, чеснок.

Хирургическое лечение проводят при наличии выраженного сужения просвета пищевода (стриктуры) или при сильных кровотечениях вследствие перфорации его стенки.

Смотрите еще:

  • Что делать если после клизмы болит живот Болит живот после клизмы! Опубликовано: 02-12-2005 15:45 Здравствуйте!Вопрос такой сделала три дня назад клизму 2 литра тёплой воды со столовой ложкой соли,и 75 грамм лимонного сока.И […]
  • Почему до задержки болит живот как при месячных Признаки беременности до задержки! (Наши пузики и мамульки поделитесь, что вы чувствовали!) Наши любимие беременюшки и мамулечки поделитесь признаками беременноси до задержки по категории […]
  • Язва дпк и желудка Язвенная болезнь желудка. Этиология, патогенез и факторы, влияющие на заживление Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое заболевание с рецидивирующим течением и развитием осложнений, […]
  • Язва 12типерстной кишки Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - это хроническое сезонное рецидивирующее заболевание желудка и двенадцатиперсной кишки, […]
  • 30 недель беременности тянет внизу живота Тянет низ живота при беременности 23.05.2015 Живот при беременности Забеременев, женщина практически сразу начинает ощущать изменения в организме: перестройка вкусовых влечений, […]
  • Болит живот как перед месячными беременность 37 недель 36-37 Недель беременности тянет низ живота Любая женщина в начале беременности чутко прислушивается к своим ощущениям и изменениям в организме. Многих эти изменения настораживают, ведь до […]