Пищевод нижняя треть отделы

Пищевод (esophagus) (рис. 151, 156, 160, 195, 201) является непосредственным продолжением глотки и представляет собой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком, длиной до 25 см. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и заканчивается на уровне XI грудного позвонка, переходя в желудок.

В пищеводе выделяют шейный, грудной и брюшной отделы. Шейный отдел начинается на уровне VI шейного позвонка, заканчивается у I—II грудного, располагаясь позади трахеи. Его длина составляет примерно 5 см. Грудной отдел, самый длинный (15—18 см), заканчивается у X—XI позвонков, у места вхождения в пищеводное отверстие, располагаясь перед грудными позвонками, справа от грудной аорты, и соприкасаясь с трахеей, дугой аорты и левым бронхом. Наиболее короткий брюшной отдел, длина которого составляет 1—3 см, располагается под диафрагмой, прикрывается левой долей печени и в месте перехода в желудок слегка расширяется. Пищевод имеет 4 изгиба и 3 сужения: верхнее, среднее (аортальное) и нижнее.

Слизистая оболочка пищевода (рис. 162) покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием и образует продольные складки. Мышечная оболочка состоит из внутреннего (циркулярного) и наружного (продольного) слоев (рис. 161). Верхняя треть пищевода образована поперечно-полосатыми мышцами, а нижние две трети — гладкими. В мышечном слое и его соединительной ткани располагаются сосудистые сети и нервные сплетения.

Оглавление:

Рис. 151. Пищеварительный аппарат:
1 — околоушная железа; 2 — зубы; 3 — полость рта; 4 — глотка; 5 — язык; 6 — подъязычная железа;
7 — поднижнечелюстная железа; 8 — пищевод; 9 — желудок; 10 — печень; 11 — общий желчный проток;
12 — сжиматель (сфинктер) привратника; 13 — желчный пузырь; 14 — поджелудочная железа;
15 — двенадцатиперстная кишка; 16 — крутой изгиб двенадцатиперстной кишки; 17 — левый изгиб ободочной кишки;
18 — правый изгиб ободочной кишки; 19 — тощая кишка; 20 — восходящая ободочная кишка;
21 — нисходящая ободочная кишка; 22 — поперечная ободочная кишка; 23 — илеоцекальный клапан;
24 — слепая кишка; 25 — аппендикс; 26 — подвздошная кишка; 27 — сигмовидная ободочная кишка;
28 — прямая кишка; 29 — наружный сжиматель заднего прохода

Рис. 156. Полость глотки:
1 — преддверие рта; 2 — носовая часть глотки (носоглотка); 3 — полость рта; 4 — небная миндалина;
5 — подбородочно-язычная мышца; 6 — ротовая часть глотки; 7 — подбородочно-подъязычная мышца;
8 — гортанная часть глотки; 9 — гортань; 10 — пищевод; 11 — трахея

Рис. 160. Желудок и двенадцатиперстная кишка:
1 — дно желудка; 2 — пищевод; 3 — кардиальная вырезка желудка; 4 — тело желудка; 5 — кардиальная часть (входной отдел) желудка;
6 — малая кривизна желудка; 7 — большая кривизна желудка; 8 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки;
9 — мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки; 10 — привратниковая часть (выходной отдел) желудка;
11 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 12 — мышечная оболочка желудка

Рис. 161. Мышечная оболочка желудка:
1 — мышечная оболочка пищевода; 2 — косые волокна желудка; 3 — наружный продольный слой мышечной оболочки желудка;
4 — сжиматель (сфинктер) привратника; 5 — мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки;
6 — средний круговой слой мышечной оболочки желудка

Рис. 162. Слизистая оболочка желудка:
1 — слизистая оболочка пищевода; 2 — кардиальное отверстие; 3 — желудочные складки; 4 — подслизистая основа желудка;
5 — слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки; 6 — слизистая оболочка желудка; 7 — мышечная оболочка желудка

Рис. 195. Полость гортани:
1 — язычок; 2 — корень языка; 3 — подбородочно-язычная мышца; 4 — надгортанный хрящ; 5 — подбородочно-подъязычная мышца;
6 — подъязычно-надгортанная связка; 7 — черпалонадгортанная связка; 8 — преддверная складка; 9 — желудочек гортани;
10 — голосовая складка; 11 — щитовидный хрящ; 12 — перстнещитовидная связка; 13 — перстневидный хрящ; 14 — трахея;
15 — дугообразные трахейные хрящи; 16 — пищевод

Рис. 201. Трахея и бронхи:
1 — гортанный выступ (кадык); 2 — щитовидный хрящ; 3 — перстнещитовидная связка; 4 — перстнетрахеальная связка;
5 — дугообразные трахейные хрящи; 6 — кольцевые связки трахеи; 7 — пищевод; 8 — раздвоение трахеи;
9 — главный правый бронх; 10 — главный левый бронх; 11 — аорта

Пищевод (esophagus) (рис. 151, 156, 160, 195, 201) является непосредственным продолжением глотки и представляет собой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком, длиной до 25 см. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и заканчивается на уровне XI грудного позвонка, переходя в желудок.

В пищеводе выделяют шейный, грудной и брюшной отделы. Шейный отдел начинается на уровне VI шейного позвонка, заканчивается у I—II грудного, располагаясь позади трахеи. Его длина составляет примерно 5 см. Грудной отдел, самый длинный (15—18 см), заканчивается у X—XI позвонков, у места вхождения в пищеводное отверстие, располагаясь перед грудными позвонками, справа от грудной аорты, и соприкасаясь с трахеей, дугой аорты и левым бронхом. Наиболее короткий брюшной отдел, длина которого составляет 1—3 см, располагается под диафрагмой, прикрывается левой долей печени и в месте перехода в желудок слегка расширяется. Пищевод имеет 4 изгиба и 3 сужения: верхнее, среднее (аортальное) и нижнее.

Слизистая оболочка пищевода (рис. 162) покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием и образует продольные складки. Мышечная оболочка состоит из внутреннего (циркулярного) и наружного (продольного) слоев (рис. 161). Верхняя треть пищевода образована поперечно-полосатыми мышцами, а нижние две трети — гладкими. В мышечном слое и его соединительной ткани располагаются сосудистые сети и нервные сплетения.


Пищевод, esophagus, имеет вид трубки, соединяющей глотку с желудком. Место перехода глотки в пищевод у взрослого соответствует уровню VI шейного позвонка или нижнему краю перстневидного хряща, а место перехода в желудок проециру­ется на уровне XI грудного позвонка. У живого человека эти границы могут изменяться при запрокидывании го­ловы, глубоком вдохе или опущении желудка. Длина пищевода — до 25 см.

Небольшая часть пищевода залегает в области шеи, далее пищевод через верхнюю апертуру грудной клетки опу­скается в грудную полость, а затем, пройдя последнюю, через пищеводное отверстие диафрагмы проникает в по­лость живота, переходя в кардиальную часть желудка. В связи с этим в пищеводе различают три части; шейную часть, pars cervical is, грудную часть, pars thoracica, и брюшную часть, pars abdominalis.

Шейная честь, pars cervicalis, распола­гается от уровня VI шейного позвонка до I—II грудного. Длина ее колеблется от 5 до 8 см.

Грудная часть, pars thoracica, имеет наибольшую длину — 15-18 см и за­канчивается на уровне IX-X грудных позвонков, т.е. у места вхождения пи­щевода в пищеводное отверстие диаф­рагмы.

Брюшная часть, pars abdominalis. наи­более короткая, длина ее 1-3 см.

Пищевод лежит впереди позвоноч­ного столба и на своем пути имеет 4 изгиба: два — в сагиттальной плоско­сти и два — во фронтальной плоскости.

Начальный отдел пищевода распо­лагается почти строго по срединной линии. На уровне II грудного позвонка пищевод отклоняется влево, занимая в области III и IV позвонков крайнее ле­вое положение. Затем на уровне V по­звонка он вновь залегает по срединной линии, а ниже заходит несколько вправо от нее. Изгиб вправо простира­ется до VIII грудного позвонка. Напра­вляясь книзу, пищевод на уровне от VIII до X позвонка снова переходит на левую сторону. Эти два изгиба лежат во фронтальной плоскости. Первый из­гиб в сагиттальной плоскости пищевод делает под бифуркацией трахеи — здесь он отклоняется кзади. Второй из­гиб в этой плоскости отмечается па уровне VIII—IX позвонков, соответст­венно месту перехода пищевода через диафрагму — здесь пищевод отклоня­ется кпереди.

По своему ходу пищевод примыкает к ряду органов.

Шейная часть пищевода своей зад­ней поверхностью лежит па предпозвоночной пластинке, а передняя поверхность прилегает к перепончатой стенке трахеи. С боков к пищеводу в этом отделе близко подходят общие сонные артерии и возвратные гортан­ные нервы.

Грудная часть пищевода своей зад­ней поверхностью также залегает вдоль позвоночника, а верхняя треть передней поверхности прилегает к пе­репончатой стенке трахеи. Затем на уровне IV-V позвонков пищевод пе­редней поверхностью прилежит к дуге аорты, а ниже последней примыкает к задней поверхности левого бронха, соединяясь с ним при помощи слабораз­витой бронхопищеводной мышцы, m. bronchoesophageus. Мышца парная, не­постоянная, представляет собой мышечно-эластичное растяжение, при­крепляющееся к задней поверхности главного бронха.

В нижней трети пищевод касается участка перикарда, соответствующего левому предсердию и левому желу­дочку, и, направляясь вниз, спирально огибает аорту, переходя в брюшную часть. Последняя прикрыта спереди участком левой доли печени. Вдоль нижнего отдела грудной части пище­вода к его задней поверхности приле­жит задний блуждающий ствол X пары, а к передней — передний блу­ждающий ствол.

Просвет пищевода неодинаков. На всем протяжении его принято разли­чать три сужения и два расширения. Первое сужение находится па месте перехода глотки в пищевод, второе -там, где пищевод прилегает к дуге аорты, и третье — в месте прохождения через пищеводное отверстие диаф­рагмы. Между указанными сужени­ями имеются два расширения.

Стенка пищевода имеет три обо­лочки: слизистую, мышечную и адвентициальную; брюшная часть покрыта серозной обо­лочкой.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, покрыта многослойным плоским эпи­телием. Толща слизистого слоя обра­зована рыхлой клетчаткой и развитой мышечной пластинкой слизистой обо­лочки, lamina muscularis mucosae, состо­ящей из гладких волокон, роль кото­рых сводится к сокращению слизистой оболочки при уменьшении просвета пищевода.

На поперечном срезе просвет пище­вода имеет вид звездчатой щели благо­даря сжатым стенкам и хорошо выра­женным продольным складкам. Вели­чина складок обусловлена значитель­ным развитием рыхлой соединитель­ной ткани, образующей подслизистую основу, tela submucosa. Последняя зале­гает между слизистой и мышечной оболочками. В подслизистой основе располагается множество сосудов, же­лез пищевода, glandulae esophageae, протоки которых открыва­ются на поверхности слизистой обо­лочки, и одиночные лимфатические фолликулы.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: внутреннего — циркулярного и наружного — продо­льного,

В межмышечном слое, в его рых­лой соединительной ткани, распола­гаются сосудистые сети и нервные сплетения,

В верхней трети пищевода мышеч­ные слои представлены поперечно-по­лосатой мускулатурой, которая в сред­ней трети переходит в гладкую; ниж­няя треть пищевода состоит исключительно из гладких мышечных волокон. Мышечные слои развиты неравно­мерно. Так, продольный слой склады­вается из волокон, обособляющихся в верхней части пищевода в перстне-пищеводное сухожилие, tendo cricoesopha-geus, парное, которое прикрепляется к нижнему краю пластинки перстневид­ного хряша гортани. Поэтому в на­чальной части пищевода остается уча­сток без продольного слон. Круговой слой стенки пищевода в верхних отде­лах является продолжением мускула­туры глотки, а внизу переходит в кру­говые и косые волокна мышечной стенки желудка. На отдельных участ­ках пищевода можно видеть слабораз­витый продольный слой, залегающий кнутри от кругового.

На уровне ворот легких от пищевода отходит парная плевропищеводная мышца, m. pleuroesophageus, состоящая главным образом из гладких мышеч­ных волокон. Слева мышца соединяет аорту и пищевод с медиастинальной плеврой на уровне бифуркации брон­хов, а справа отходит от нижней трети грудной части пищевода и подходит к правой медиастинальной плевре.

Адвентициальная оболочка, tunica adventitia, образована рыхлой соединительной тканью, содержащей незначи­тельное количество эластических во­локон. При посредстве этой оболочки пищевод фиксируется к другим орга­нам, залегающим вокруг него в заднем средостении. В толще этой оболочки проходят основные кровеносные со­суды, осуществляющие кровоснабже­ние пищевода, лимфатические сосуды, несущие лимфу от стенок пищевода, а также нервные стволы блуждающих нервов, образующие здесь сплетения.

Иннервация: plexus esophageus (n. vagus и truncus sympathicus) является источ­ником мощных внутристеночных сплете­ний нитевода.

Кровоснабжение: шейная часть — rr. esophageales от a. thyreoidea inferior; груд­ная часть — rr. esophageales or aorta thoracica, брюшная часть — rr. esophageales от a. gastrica sinistra и a. phrenica inferior sinistra. Венозная кровь оттекает от шейной ча­сти в v. thyreoidea inferior, а затем в v. brachiocephalica; от грудной части — в v. azygos и v. hemiazygos: от брюшной части — в v. ga­strica sinistra, а затем в v. portae. Лимфа оттекает от шейной части в nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores, paratracheales и paraverlebrales: от грудной ча­сти — в nodi lymphatici tracheobronchiales in­feriores и mediastinals posteriores: от брюш­ной части — в anulus lymphatici cardii.

Атлас анатомии человека . Академик.ру . 2011 .

Пищевод нижняя треть отделы

Место перехода пищевода в желудок, рисунок <1>.

Оболочки: I – слизистая, II – подслизистая, III – мышечная, IV – наружная. Слизистая оболочка: эпителий:

1 – многослойный полиморфный неороговевающий,

9 – однослойный цилиндрический;

2 – собственная пластинка;

3 – мышечная пластинка. Собственные железы подслизистой основы:

4 – концевой отдел,

5 – выводной проток. Мышечная оболочка:

6 – циркулярный слой,

7 – продольный слой;

8 – кровеносный сосуд.

10 – желудочные ямки,

11 – кардиальные железы,

12 – межмышечное нервное сплетение. Наружная оболочка: а – адвентиция, б – сероза.

Подслизистая оболочка состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, богатой кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами. Небольшое количество собственных желез пищевода, исчезает в желудке.

Мышечная оболочка хорошо выражена. Она представлена гладкой мышечной тканью, которая образует здесь два слоя: внутренний – циркулярный, наружный – продольный. В месте перехода в желудок, циркулярный слой утолщается и формирует нижний сфинктер пищевода.

Серозная оболочка образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. Здесь располагается субсерозное нервное сплетение.

Снаружи брюшной отдел пищевода покрыт мезотелием (однослойный плоский эпителий, анатомически – висцеральный листок брюшины).

Развитие пищевода. Пищевод закладывается на 4-ой неделе эмбриогенеза в виде короткой трубки переднего отдела первичной кишки, позади трахеального желобка (зачаток трахеи). Эпителий формируется как выпячивание вентральной стенки переднего отдела первичной кишки. Вначале он многорядный мерцательный, а к шести месяцам внутриутробного развития разрушается и замещается многослойным за счет эпителия глотки [при патологии возникают трахео-эзофагальные свищи]. Под эпителием залегают собственная и мышечные пластинки слизистой. На ранних этапах эмбриогенеза мезенхимная оболочка слабо развита. Мышечная оболочка в основном представ­лена одним слоем мышц. Желез ещё нет.

Пищевод на 8 – 9 неделе эмбриогенеза, фото.

Просвет

Эпителий

мезенхима

формирование мышечной оболочки

Анатомия пищевода

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, соединяющую глотку с желуд­ком (рис. 1).

Верхняя граница пищевода находится на уровне нижнего края перстневидно­го хряща, что соответствует расположению VI шейного позвонка.

На уровне XI грудного позвонка пищевод переходит в желудок.

Длина пищевода зависит от возраста, пола, анато­мических особенностей и составляет в среднем у мужчин 24,5 — 26 см, у женщин 23,5 -24см. Вход в пищевод отстоит от переднего края верхних резцов на 14 — 16 см — «рот пище­вода».

По топографическому признаку различают три отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной.

Шейный отдел пищевода (длина его составляет 5-8 см) начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня II грудного позвонка.

Грудной отдел пищевода протяжённостью 15 — 18 см за­канчивается у диафрагмы.

Различают верхнюю треть — от II грудного позвонка до верхнего края дуги аорты, среднюю треть, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю треть — от бифуркации трахеи до диафрагмы (X груд­ной позвонок).

Брюшной отдел протяжённостью 1 — 7 см расположен между пищеводным отверстием диафрагмы и входом в желудок и соот­ветствует расположению X — XI грудных позвонков, отличается наибольшей изменчивостью как длины, так и топографии.

Различают три физиологических сужения пищевода и расположенные между ними два расширения.

Верхнее (глоточно-пищеводное) сужение находится в месте перехода глотки в пищевод.

Среднее (бифуркационное, аортальное) сужение соответствует уровню бифуркации трахеи и месту перекрещивания пищевода с дугой аорты.

Нижнее (диафрагмальное) сужение располагается в области прохождения пи­щевода через диафрагму.

Ширина просвета пищевода в обла­сти сужений у взрослых составляет 15 — 20 мм, в других отделах пищевода — 25 — 30 мм.

Физиологические сужения являются местами наиболее частой локализации патологи­ческих процессов (дивертикулы, рубцовые стенозы, рак, нервно-мышечные заболева­ния).

Во фронтальной плоскости пищевод занимает срединное положение только в своём начальном отделе и на уровне IV — V грудных позвонков.

В шейном отделе пищевод распо­лагается позади трахеи.

На уровне VII шейного позвонка пищевод отклоняется влево и ле­вым краем выступает из-за трахеи.

Как справа, так и слева в пищеводно-трахеальных бороз­дах располагаются возвратные нервы.

По бокам от пищевода проходят общие сонные арте­рии, причем левая непосредственно прилежит к пищеводу, правая отделена от него слоем жировой клетчатки.

На небольшом протяжении с пищеводом соприкасается левая доля щитовидной железы. Сзади пищевод прилежит к предпозвоночной фасции и рыхлой жиро­вой клетчатке (позадиорганное клетчаточное пространство). Позади предпозвоночной фасции проходит симпатический ствол.

Через верхнюю апертуру грудной клетки на уровне II грудного позвонка пищевод вхо­дит в грудную полость, где располагается в заднем средостении, приходя в тесное соприкос­новение с расположенными там жизненно важными органами.

На этом уровне более выра­жено отклонение пищевода влево.

Слева непосредственно у пищевода находятся левая под­ключичная и левая общая сонная артерии, возвратный нерв, грудной лимфатический про­ток, снизу — дуга аорты.

Справа пищевод отграничен от медиастинальной плевры непарной веной, которая впадает в верхнюю полую вену.

На уровне III — IV грудных позвонков пище­вод делает незначительный изгиб вправо, располагаясь вначале позади дуги аорты, а затем, занимая правую позицию по отношению к нисходящей части дуги аорты, опять приближа­ется к срединной линии.

Здесь он расположен позади трахеи, затем после её деления пере­крещивается с левым главным бронхом.

На уровне IV — VI грудных позвонков пищевод отклоняется вправо от срединной линии.

Этот отдел пищевода отделён от позвоночника непарной и полунепарной венами, грудным лимфатическим протоком, правыми межрёбер­ными венами, проходящими позади грудного протока.

Слева и сзади к пищеводу прилежит нисходящая часть аорты, справа и сзади — непарная вена. На уровне VIII грудного позвонка пищевод располагается впереди аорты, затем проходит впереди и левее аорты.

В нижней трети грудного отдела кпереди от пищевода располагаются перикард и не­большой участок задней стенки левого предсердия, не покрытый перикардом.

В этом отде­ле пищевод на значительном протяжении соприкасается с правой плеврой, которая покры­вает его правую и частично заднюю поверхность.

Левая плевра прилежит к пищеводу толь­ко в самом нижнем его отделе.

На уровне X грудного позвонка через одноимённое отвер­стие диафрагмы пищевод проникает в брюшную полость.

Пищевод фиксирован к отвер­стию диафрагмы с помощью соединительнотканных связок, проходящих спереди и сзади пищевода и охватывающих его в виде футляра.

Абдоминальный отдел пищевода спереди и с боков покрыт брюшиной, справа и спере­ди к нему прилегает левая доля печени, слева может прилегать верхний полюс селезёнки.

Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая, подслизистая, мышечная и наруж­ная соединительнотканная (адвентициальная) оболочка.

Слизистая оболочка представлена многослойным плоским неороговевающим эпители­ем, который переходит в цилиндрический желудочный эпителий, образуя зубчатую линию.

Подслизистый слой представлен рыхлой подвижной эластичной соединительной тка­нью, в которой находятся сосуды и нервы.

Мышечная оболочка состоит из внутренних циркулярных и наружных продольных во­локон, между которыми располагаются сосуды и нервы.

В верхней трети пищевода оба слоя состоят из поперечнополосатой мускулатуры, в средней трети — из поперечнополосатой и гладкой, в нижней трети они представлены гладкими мышцами.

Снаружи пищевод окружён рыхлой соединительной тканью (адвентициальная обо­лочка), в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы.

Артериальное кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных артерий и дополнительно из подключичных, глоточных артерий и щитошейного ствола.

Артерии верхней трети грудного отдела пищевода являются ветвями нижних щитовидных артерий, спускающихся из области шеи, подключичных артерий и верхней бронхиальной артерии.

В среднегрудном отделе кровоснабжение осуществляется ветвями бронхиальных и межрёберных артерий, а также собственными артериями пищевода, отхо­дящими непосредственно от аорты.

Нижнегрудной отдел пищевода кровоснабжается соб­ственно пищеводными артериями и ветвями межрёберных артерий.

К абдоминальному от­делу ответвляются сосуды от левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий, часть веточек которых участвует также в кровоснабжении стенки пищевода на протяжении 1 -2 см выше диафрагмы.

Отток крови происходит по венам, соответствующим питающим пищевод артериям: в шейном и верхнегрудном отделах — по нижним щитовидным, бронхиальным и межрёбер­ным венам, впадающим в безымянные и верхнюю полую вены; в средней трети грудного отдела — по пищеводным и межрёберным венам, впадающим в непарную и полунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену.

Из нижнегрудного и брюшного отделов пи­щевода часть венозной крови левая нижняя диафрагмальная вена отводит в систему ниж­ней полой вены, а основная масса венозной крови по ветвям левой желудочной и селезёноч­ной вен направляется в портальную систему.

Таким образом, в области пищевода имеются порто-кавальные анастомозы, наличие которых обусловливает возможность кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при развитии синдрома портальной гипертензии.

Лимфатическая система пищевода образована двумя группами лимфатических сосу­дов — основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая частично соединя­ется с подслизистой сетью.

В подслизистом слое лимфатические сосуды идут как в направле­нии ближайших регионарных лимфатических узлов, прободая при этом мышечный слой, так и продольно по ходу пищевода.

Продольное расположение лимфатических сосудов объясня­ет метастазирование не только в ближайшие, но и в отдалённые лимфатические узлы.

Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

На шее регионарными являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренних ярёмных вен и околотрахеальные лимфатические узлы, в средостении — околотрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные и околопищеводные лимфатические узлы, в брюшной полости — паракардиальные, чревные и узлы по ходу левой желудочной арте­рии.

Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной лимфати­ческий проток, этим можно объяснить в некоторых случаях более раннее появление вирховского метастаза (в левой надключичной области), чем метастазов в регионарных лимфатических узлах.

В иннервации пищевода принимают участие симпатическая и парасимпатическая не­рвные системы.

Симпатические ветви, отходящие от звёздчатого узла, аортального сплете­ния, глоточно-пищеводного сплетения и симпатического ствола, иннервируют шейный, верхнегрудной и среднегрудной отделы пищевода.

Нижнегрудной отдел получает симпа­тические волокна от солнечного сплетения, чревного нерва и симпатического ствола.

Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, кото­рые сопровождают пищевод на всем его протяжении.

Дата добавления: 2014-12-14 ; просмотров: 748 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Рак Пищевода

Значение термина Рак Пищевода в Энциклопедии Научной Библиотеки

Рак Пищевода — Среди других локализаций злокачественных новообразований рак пищевода занимает пятое место у мужчин (6,2%) и седьмое у женщин (4,8%). В большинстве стран мира смертность от рака пищевода у мужчин в 2 — 3 раза, а во Франции — в 8 раз выше, чем у женщин.

Заболевают раком пищевода обычно лица старше 50 лет, что характерно для всех стран. В возрасте 40 — 49 лет на 100 ООО населения заболевает 6,6 человека, а старше 70 лет — 97,1 человека.

Среди причин, способствующих возникновению рака пищевода, называют целый ряд факторов. К ним, прежде всего, следует отнести неблагоприятное влияние курения табака, применение чрезмерно горячей пищи, крепких напитков, наличие в пище канцерогенных веществ, образующихся в процессе ее обработки. Перечисленные неблагоприятные факторы могут быть причиной возникновения хронических эзофагитов, лейкоплакий, которые в свою очередь являются фоном для развития злокачественной опухоли.

Подвергаться процессу малигнизации могут полипы и папилломы пищевода; липомы, лейомиомы и дивертикулы имеют меньше значение.

Патологическая анатомия. Обычно пользуются делением пищевода на 3 отдела: верхняя треть — до дуги аорты, средняя — от верхнего края дуги аорты до нижней легочной вены, и нижняя — от последней до кардии. Если исключить рак, распространяющийся на пищевод из кардиального отдела желудка (аденокарциномы), то наиболее частой локализацией опухоли является средняя треть пищевода, реже — нижняя и еще реже — верхняя треть. Эти соотношения выражаются приблизительно как 9:3:1.

По размеру раковая опухоль может быть различной и занимать по длиннику пищевода от 1 до 15 см. Направление роста опухоли идет не только вдоль стенки пищевода, но и за ее пределы, в прилежащие к пищеводу ткани и органы. Операбельность, прежде всего, зависит от поперечного размера опухоли.

По гистологической структуре рак пищевода в подавляющем большинстве плоскоклеточный (93 — 95%): неороговевающие и ороговевающие формы. Аденокарциномы составляют 3 — 5% и развиваются из слизистых желез пищевода. Чрезвычайно редко встречаются смешанные формы, состоящие из железистых и плоскоклеточных структур, такой рак называют акантомой. Плоскоклеточный ороговевающий рак пищевода локализуется, как правило, в верхней и средней трети, неороговевающий — в средней и нижней трети, аденогенный — чаще в нижней трети.

Общепризнанной макроскопической классификации рака пищевода не существует. Описывают экзофитный или узловой рак, при котором узлы опухоли, различные по размеру, вдаются в просвет пищевода и растягивают его. Эндофитный — в виде плоской, быстро изъязвляющейся опухоли. Инфильтрация распространяется на всю толщу стенки пищевода и далеко вдоль пищевода по подслизистому слою, инфильтрат плотный. Склерозирующая форма в виде плотных, быстро изъязвляющихся узелков, инфильтрирует подслизистый и часто мышечный слой и распространяется по периметру пищевода. Складки слизистой оболочки при склерозирующем раке конвергируют к язве. Пораженный опухолью пищевод резко суживается, вплоть до полной непроходимости даже при небольшом размере опухоли.

О форме опухоли можно судить в начале заболевания. По мере ее роста и вовлечения в процесс прилежащих тканей и органов, метастазирования в лимфатические узлы возникает конгломерат, не позволяющий сделать вывод о макроскопической форме исходного процесса.

При поражении верхней трети пищевода в опухолевый инфильтрат обычно вовлекается трахея, средней трети — бифуркация трахеи, непарная и верхняя полая вена, корень легкого, аорта. Часто поражается возвратный нерв. В нижней трети пищевод более подвижен, окружен клетчаткой, в связи с чем опухоль прорастает в прилежащие органы реже.

Метастазирование рака пищевода идет как лимфогенным, так и гематогенным путем. По лимфатическим сосудам опухолевые клетки метастазируют как по длиннику пищевода, так и в регионарные лимфатические узлы. Выделяют 2 этапа регионарного метастазирования: I — параэзофагеальные лимфатические узлы, II — бифуркационные, паратрахеальные, паракардиальные и надключичные лимфатические узлы. Метастазы в различных группах лимфатических узлов обнаруживаются более чем у 50% радикально оперированных больных.

Направление метастазирования зависит от локализации опухоли и соответствующего ей пути лимфооттока. При раке нижней трети пищевода метастазы, как правило, обнаруживаются в прилежащих к опухоли параэзофагеальных лимфоузла и лимфоузлах паракардиальной области, а также в лимфоузлах по ходу чревной артерии. При раке средней трети метастазы обычно имеются в параэзофагеальных, бифуркационны прикорневых и паракардиальных лимфатических узлах. При раке верхней трети- пищевода опухоль метастазирует в париэзофагеальные, паратрахеальные и надключичные лимфатические узлы. При блокировании путей лимфооттока раковые клетки могут распространяться ретроградно. Гематогенной метастазирование приводит к возникновению метастазов в легких, печени и других органах.

В зависимости от размера опухоли, как и при других локализациях рака, ее распространения по стенке пищевода, на окружающие ткани и наличия метастазов в различных группах лимфатических узлов различают 4 стадии заболевания. Деление -по стадиям необходим» для выбора оптимального варианта лечения и оценки эффективности.

I стадия: опухоль в пределах слизистой оболочки, метастазы отсутствуют. Клинически рак пищевода I стадии не проявляется, может быть лишь случайной находкой.

II стадия: опухоль прорастает мышечную оболочку, но занимает не более 1/4 периметра пищевода, могут иметь место единичные, прилежащие к опухоли метастазы в лимфатические узлы.

III стадия: опухоль значительных размеров, прорастает все слои пищевода, могут быть единичные или множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия: опухоль врастает в окружающие органы или ткани, или опухоль любых размеров, при которой имеются отдаленные метастазы или обширные метастазы в лимфатические узлы в виде неудалимых конгломератов.

Кроме общепринятого в деления рака пищевода по стадиям существует клиническая классификация опухолей по системе TNM, разработанная и предложенная для апробации комитетом Международного противоракового союза в 1966 г. Согласно международной классификации TNM рак пищевода разделяют по следующим анатомическим областям: 1) шейный отдел (верхняя треть); 2) внутригрудной отдел (средняя треть); 3) дистальная часть (нижняя треть и внутрибрюшной отдел пищевода).

Символы классификации TNM расшифровываются следующим образом:

Т — первичная опухоль.

Т1 опухоль ограничена одной анатомической областью и не вызывает нарушения перистальтики или подвижности пищевода.

Т2 — опухоль ограничена одной анатомической областью и вызывает нарушение перистальтики или подвижности пищевода.

ТЗ — опухоль распространяется более чем на одну анатомическую область или на ближайшие структуры.

N — лимфатические узлы. Поскольку оценить состояние внутригрудных лимфоузлов невозможно, следует использовать символ NX, используемый в дальнейшем при получении соответствующих сведений может быть дополнен данными гистологического исследования лимфатических узлов (+ или — ).

Существенными недостатками приведенной классификации является отсутствие конкретных данных о протяженности поражения пищевода, а также инфильтрации его стенки. Для усовершенствования классификации и лучшего определения индивидуальной особенности поражения раком пищевода у каждого больного сотрудники Института онкологии им. проф. Н. Н. Петрова В. И. Столяров и В. А. Тришкий предложили дополнения, заслуживающие внимания. Так, они считают, что символ Т надо оценивать следующим образом:

Т1 — опухоль до 3 см по длине пищевода.

Т2 — опухоль поражает от 3 до 6 см.

ТЗ — опухоль поражает от 6 до 9 см.

T4 опухоль имеет размеры более 9 см по длине пищевода.

Кроме того, в классификацию следует ввести символ Р, определяющий степень инфильтрации стенки пищевода:

Р1 — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.

Р2 — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку, но не прорастающий всей его стенки.

РЗ — рак, инфильтрирующий все слои стенки пищевода, не без перехода на соседние органы.

Р4 — рак, прорастающий соседние органы (плевру, легкое, трахею, аорту и др.).

Значительное число наблюдений больных раком пищевода свидетельствует о целесообразности данных дополнений.

Клиника. Основным симптомом рака пищевода является дисфагия; обусловливается затруднением прохождения пищи по пищеводу и объясняется сужением или обтурацией пищевода опухолью. К другим «местным» симптомам относятся загрудинная боль или неприятные ощущения за грудиной при глотании, повышенное слюноотделение, срыгивания. Иногда начинающуюся дисфагию больные характеризуют как чувство «прилипания пищи». У некоторых больных однократное проявление симптома дисфагии отмечается задолго до постоянной (обычно при поспешной еде); механизм ее появления, по-видимому, связан с рефлекторным спазмом пищевода.

К симптомам топографического порядка относятся признаки заболевания, зависящие от вовлечения в процесс прилежащих органов. Одышка при сдавлении опухолью трахеи или главных бронхов, кашель и откашливание съеденной пищи, что связано с распадом опухоли, прорастающей в трахеобронхиальное дерево, и возникновением свища между пищеводом и дыхательными путями, постоянная боль, зависящая от прорастания опухоли в окружающие органы.

Общие симптомы возникают вследствие нарушения глотания, наблюдающегося у 80 — 85% больных раком пищевода, которое приводит их к резкому обезвоживанию, слабости. Зловонный запах изо рта появляется вследствие разложения пищи, скопившейся в пищеводе выше сужения. Повышение температуры, возникновение которой связано с медиастинальными затеками -или аспирационной пневмонией.

Продолжительность анамнеза больных раком пищевода от нескольких месяцев до 1 — 2 лет.

Диагностика. Затрудненное прохождение пищи по пищеводу, боль при глотании, неприятные ощущения за грудиной, общая слабость, исхудание, повышенная саливация — эти жалобы свидетельствуют о возможности рака пищевода и требуют тщательного обследования с применением обязательных методов Диагностики. При малейшем подозрении на рак пищевода обязательными являются рентгеноскопия, рентгенография, эзофагоскопия с гистологическим и цитологическим исследованием материала, полученного при эзофагоскопии.

Применение квалифицированного рентгеноисследования пищевода у большинства больных позволяет обнаружить патологический процесс и уровень его локализации. В зависимости от макроскопической формы опухоли выявляется дефект наполнения (экзофитный рак), ригидность стенки пищевода (эндофитный рак) или концентрическое сужение пищевода (склерозирующий рак). При значительном распространении опухоли рентгенологический диагноз не представляет трудностей. Характерным является сужение пищевода, ригидность стенок; бугристые контуры в области сужения. Может определяться инфильтрат на этом уровне, распространяющийся на средостение. Часто протяженность сужения 5 см и более. Канал сужения извилист. Отсутствует сокращение стенки пищевода даже на ограниченном участке, появляется стойкая деформация рельефа слизистой оболочки в виде локального утолщения или обрыва складок. Особенно четко указанные симптомы определяются на контурных рентгенограммах. Рентгенография и томография также позволяют уточнить локализацию, протяженность поражения, размеры и объем инфильтрата. Целесообразно проводить исследование в условиях пневмомедиастинума.

Эзофагоскопия позволяет обнаружить опухоль в самой ранней его стадии, когда рентгенологические методики еще неэффективны. При эндоскопическом исследовании может определяться ограниченный инфильтрат, язвы или выступающей в просвет пристеночной опухоли. Эзофагоскопия позволяет точно обнаружить верхний уровень поражения пищевода, уточнить протяженность видимой инфильтрации, найти метастазы рака на протяжении слизистой оболочки пищевода, а также взять кусочек опухоли для гистологического исследования. Малоинформативной оказывается эзофагоскопия при циркулярном сужении пищевода. В этих случаях возможна цитологическая верификация опухоли, для чего необходимо произвести смыв со слизистой оболочки пищевода. Проведение эзофагоскопии возможно в любом лечебном учреждении, начиная с районной больницы.

Дифференциальную диагностику рака пищевода следует проводить с доброкачественными новообразованиями, варикозным расширением вен, при сужении вследствие сдавливания конгломератом лимфатических узлов средостения, чаще при раке легкого или их туберкулезном поражении, с кардиоспазмом и Рубцовыми сужениями после ожогов. Следует отметить, что все перечисленные заболевания и вызываемые ими явления дисфагии у мужчин старше 40 — 50 лет встречаются значительно реже, чем рак. Доброкачественные новообразования пищевода: лейомиомы, фибромы, полипы. Клинические проявления при доброкачественных новообразованиях выражены мало. Лишь иногда при опухолях больших размеров имеет место дисфагия. Рентгенологически все доброкачественные опухоли проявляются в виде дефектов наполнения, имеющих четкие, ровные контуры. Даже на уровне дефекта стенка пищевода сохраняет перистальтику. При эзофагоскопии слизистая оболочка, покрывающая лейомиомы и фибромы, не изменена, подвижна. Опухоль выпячивает стенку пищевода в его просвет. При полипах обнаруживается бугристая, подвижная, чаще легко смещаемая опухоль. Решению вопроса о малигнизации способствует биопсия с гистологическим исследованием.

Варикозное расширение вен пищевода редко сопровождается дисфагией. Рентгенологически проявляется в виде множественных округлых дефектов наполнения. Эзофагоскопически обнаруживаются мягкие синюшные узлы. Биопсия при подозрении на наличие варикозных вен противопоказана.

Метастазы в бифуркационные лимфоузлы могут сдавливать пищевод и приводить к дисфагии. В этих случаях рентгенологически обычно диагностируется рак легкого.

Кардиоспазм, как правило, встречается у более молодых людей. Проявляется вначале периодической, а позже постоянной дисфагией. При эзофагоскопии определяется расширение пищевода, грубые складки слизистой оболочки и сужение в дистальном его отделе, которое не всегда пропускает эзофагоскоп, обычно имеются выраженные признаки эзофагита. Правильной диагностике помогают рентгенологические исследования пищевода.

При рубцовом сужении пищевода с жалобами на дисфагию в анамнезе имеются указания на прием кислот или щелочей. Рентгенологически определяется сужение пищевода на значительном протяжении. Контуры сужения могут быть неравные. Наиболее сложно дифференцировать язвы пищевода встречающиеся в наддиафрагмальном и поддиафрагмальном участке пищевода. Клинически они проявляют себя выраженными болевыми ощущениями, рентгенологически определяете депо бария, ниша при отсутствии значительного периэзофагеального компонента. Окончательный диагноз ставят на основании эзофагоскопии и гистологического исследования биопсийного материала.

Лечение. Радикальным может быть только хирургическое удаление пораженного отдела пищевода или комбинированное лечение, когда радикальное вмешательство сочетается с облучением.

При раке пищевода применяют 2 основных вида радикальных операций: экстирпация, когда удаляют весь или большую; часть пищевода с наложением эзофагостомы и гастростомы, и резекция, когда после удаления пораженного отдела пищевода сразу восстанавливается непрерывность путем наложения пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза.

При раке среднегрудного отдела пищевода обычно применяют экстирпацию, то есть удаляют весь грудной отдел пищевода, а пластику осуществляют на II этапе.

При раке нижнегрудного отдела пищевода удается выполнить резекцию с пищеводно-желудочным анастомозом. Эти операции сложны и их следует производить в торакальных отделениях, в которых могут быть надежно осуществлены подготовка больных к операции, обеспечение операции и послеоперационного периода.

Для улучшения результатов лечения с целью уменьшения размеров опухоли, понижения жизнеспособности раковых клеток и улучшения условий абластики применяют предоперационное облучение. В последние годы облучение проводят на гамма-установках типа «Луч», «Рокус», «Агат», на бетатроне, линейных ускорителях. Применяют статическое и подвижное облучение. Один из используемых в последнее время методов — интенсивно концентрационное облучение — позволяет подвести к опухоли за 5 — 6 дней дозу до 3000 — 3500 рад (разовая доза — 500 рад), что эквивалентно 6000 рад в случаях облучения мелкофракционированным способом (по 200 — 250 рад ежедневно). Операцию проводят через 24 — 48 ч после окончания облучения. Более позднее проведение операции нежелательно во избежание-развития лучевых реакций в раннем послеоперационном периоде. Однако при опухолях больших размеров между окончанием облучения и операцией необходимо большее время (около 20 дней), за которое может быть получена реализация эффекта облучения.

К сожалению, радикальные операции удается выполнить лишь небольшому количеству больных раком пищевода. Противопоказанием к их проведению является распространение процесса, престарелый возраст больных (старше 60 — 65 лет), сопутствующие заболевания.

При наличии противопоказаний к радикальному оперативному вмешательству для предотвращения голодной смерти больным производят паллиативные вмешательства, к которым относятся наложения гастростомы, обходные пищеводно-желудочные и пищеводно-кишечные анастомозы, реканализация пищевода путем проведения аллопластического протеза через опухоль.

Лучевую терапию рака пищевода как самостоятельный метод применяют при противопоказаниях к операции. Общая доза на очаг 6000 — 7000 рад (при разовой 200 — 300 рад); она подводится с 4 полей — 2 паравертебральных и 2 парастернальных. На подвижных аппаратах применяют ротационное облучение. В некоторых клиниках наружное облучение дополняют внутриполостным облучением (сочетанная лучевая терапия). Для его проведения линейные источники кобальта закладывают в зонд и проводят в пищевод на уровень поражения. Более чем у 50% больных, леченных облучением, наступает временный положительный эффект. Большинство больных погибают от рецидивов и метастазов через 1 — 2 года. Только 1 — 2% больных живут более 5 лет.

Основными причинами запущенности рака пищевода является позднее проявление заболевания, недостаточное обследование больных, когда по поводу кардиоспазма в лучшем случае производится лишь рентгеноскопия пищевода.

Улучшения ранней диагностики возможно достичь при условии более широкой пропаганды медицинских знаний среди населения,и применения обязательных методов обследования; рентгеноскопии, рентгенографии пищевода и эзофагоскопии.

Прогноз у больных, леченных хирургически и особенно комбинированно в I — II стадиях болезни, удовлетворительный. При удачном восстановлении непрерывности пищеварительного тракта больные могут быть трудоспособными, если их работа не связана с тяжелым физическим трудом.
читайте так-же

Смотрите еще:

  • Болезнь пищевода на латинском 1 пищевод 2 Пищевод См. также в других словарях: пищевод — пищевод … Орфографический словарь-справочник Пищевод — (esophagus) (рис. 151, 156, 160, 195, 201) является непосредственным […]
  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • Складки тонкой кишки Круговые складки 1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. […]
  • Рисунки пищевода Биология и медицина Пищевод человека - цилиндрическая трубка, длиной у взрослого человека 22 - 30 см, сплющенная спереди назад, которая в спокойном состоянии имеет щелевидный просвет. […]
  • Лечение перфорации кишки Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Диагностика и лечение послеоперационных осложнений брюшно-тифозных перфораций кишечника Оглавление диссертации Рахимов, Аваз […]
  • 10 дпо болит живот 10 ДПО. Мои ощущения Девчонки, доброе утро! Сегодня 10 дпо, месячные не жду 25 марта. 1. После 7 дпо (писала о своих ощущениях) на 8 дпо пол дня продолжались слабо тянуть в области малого […]