Пластика мочевого пузыря из кишки

ИНТЕСТИНАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА в урологии

ИНТЕСТИНАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА в урологии (лат. intestinum кишка; греч, plastike ваяние, пластика) — операция по замене патологически измененных отделов мочевых путей (мочеточника, мочевого пузыря, уретры) отрезками кишечника.

Тиццони и Фогги (G. Tizzoni, A. Foggi) впервые в 1888 г. в эксперименте выполнили пластику мочевого пузыря изолированной петлей тонкой кишки. Первые операции по закрытию дефекта стенки мочевого пузыря отрезком кишки у человека при экстрофии (порок развития пузыря) были произведены Рутковским (М. Rutkowsky) и И. Микуличем в 1899 г. Мысль об использовании тонкой кишки для замены мочеточника была высказана в 1894 г. Фингером (Е. Finger), а осуществление ее в эксперименте на собаках принадлежит Д’Урсо и Де Фабии (G. D’Urso, А. De Fabii, 1900). В 1906 г. Схумакером (J. Schoemaker) такая операция с успехом была выполнена на больной с язвенным туберкулезом мочевого пузыря и мочеточника. Сегмент сигмовидной кишки использован А. П. Фрумкиным (1960) для замены уретры у мужчин.

Значительный вклад но внедрению И. п. в клин, медицину внесли отечественные хирурги А. Е. Мельников (1912), А. В. Мельников (1924), Б. М. Гармсен (1925), А. Т. Лидский (1926), С. И. Спасокукоцкий (1948), С. Д. Голигорский (1959), А. М. Гаспарян (I960), Д. В. Кан (1973). Было установлено, что изолированный сегмент как тонкой, так и толстой кишки может взять на себя функцию мочевого пузыря, мочеточника.

И. п. показана при необратимых патол, состояниях мочевого пузыря, мочеточника, уретры, когда другие оперативные вмешательства невыполнимы: при врожденных аномалиях мочевых путей, после цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря, симптомокомплексе «малого» мочевого пузыря в результате туберкулеза, хрон, интерстициального цистита, лучевой терапии папилломатоза, обширных травм мочевого пузыря.

Показанием для замены мочеточника служит его полная функциональная несостоятельность, обусловленная множественными рубцами в различных его отделах, развившимися в результате воспалительного процесса, травмы, оперативных вмешательств. Уретероилеопластика показана у больных с двусторонними поражениями, когда ни одна из почек не может быть удалена. У лиц молодого возраста при единственной почке она является операцией выбора (см. Уретеропластика).

Замена уретры кишечным трансплантатом осуществляется при ее облитерации на большом протяжении, когда все другие виды уретеропластики неэффективны (см. Уретропластика).

Для замены мочевых путей пригодны подвздошная и сигмовидная кишка. Подвздошная кишка предпочтительнее для замещения мочеточника, поскольку постоянная перистальтика активно перемещает содержимое в направлении мочевого пузыря и обеспечивает отток мочи. Сигмовидная кишка более удобна для замещения мочевого пузыря, т. к. ближе к нему расположена, обладает наименьшей резорбционной способностью, в нормальных физиол. условиях служит резервуаром для накопления, обладает большей сократительной способностью, чем тонкая. Сигмовидная кишка богато васкуляризирована, что обеспечивает хорошее питание трансплантата. Доказана возможность использования в качестве резервуара для мочи слепой кишки, стенки желудка, а для замены части мочеточника — червеобразного отростка.

При цистопластике один из мочеточников, как правило, пересаживается в кишечный трансплантат, что создает оптимальные условия для функционирования кишечно-пузырного резервуара. При единственной почке мочеточник пересаживается также в кишечную петлю.

Варианты цистопластики отличаются друг от друга способом подготовки кишечного трансплантата (рис. 1). Основными из них являются кольцевидный, вертикальный, J-образный, U-образный, «шапочкой». После тотальной цистэктомии используют вертикальный или U-образный вариант. При сохраненном мочепузырном треугольнике целесообразнее применять вариант «шапочка», т. к. при этом создается более широкое кишечно-пузырное соустье. При необходимости одномоментной замены мочевого пузыря и нижней половины мочеточника наиболее целесообразен J-образный вариант. При повреждениях мочепузырного треугольника, разрушении сфинктера мочевого пузыря и полном недержании мочи один конец вновь образованного мочевого резервуара выводят под жом прямой кишки (операция Гершуни, 1898; операция Фрумкина, 1960) либо на переднюю брюшную стенку (операция Бриккера, 1950).

Если поражение мочевого пузыря сопровождается стенозом тазового отдела мочеточника или пузырно-мочеточниково-лоханочным рефлюксом, поддерживающим хрон, пиелонефрит, то показан уретероинтестинальный анастомоз. Способы его выполнения различны. Предложены методики двух- и трехмоментного замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом, но общее признание получила одномоментная операция, как более простое вмешательство. Техника операции и последовательность выполнения ее этапов варьируют. Доступ к мочевому пузырю может быть внебрюшным и чрезбрюшным; последний позволяет одномоментно оценить топографоанатомические соотношения между мочевым пузырем и кишечником, выбрать трансплантат и вариант пластики в зависимости от длины и подвижности брыжейки, размеров и расположения мочевого пузыря. Длина трансплантата из тонкой кишки не должна превышать 20 см, а из сигмовидной — 10—12 см. Использование более длинных трансплантатов ведет к застою мочи, слизи, образованию свищей, атонии искусственного мочевого резервуара.

Основные этапы операции: 1) перед началом операции в мочевой пузырь вводят резиновый катетер или буж, который служит ориентиром во время операции и проводником для выведения дренажей при ее завершении; 2) нижнесрединная лапаротомия (см.) — выбор трансплантата, резекция кишки и восстановление ее целости; обработка трансплантата 3% р-ром перманганата калия и антибиотиками (канамицин, мономицин, левомицетин, гентомицин); 3) смена операционного белья, инструментов, обработка рук хирурга; 4) поперечное рассечение брюшины над мочевым пузырем, ее отслоение, взятие детрузора мочевого пузыря на держалки, резекция пузыря, размеры к-рой определяются характером и распространенностью патол, процесса, толщиной и ригидностью стенки мочевого пузыря; 5) подшивание трансплантата к культе мочевого пузыря однорядным кетгутовым швом с узлами вне полости резервуара; 6) перитонизация анастомоза; 7) при необходимости выполнения пересадки мочеточника в кишечный трансплантат — вскрытие над ним заднего листка брюшины, выведение мочеточника в брюшную полость, выделение его до мочевого пузыря и пересечение; пузырный конец мочеточника завязывают, а почечный дренируют до лоханки; 8) мочеточниковокишечный анастомоз выполняют обычно туннелизацией под слизистую оболочку кишечного трансплантата; 9) дренирование мочевого резервуара но уретре либо путем цистостомии. При операциях по поводу рака необходимо дренирование тазовой клетчатки по Мак Уортеру—Буяльскому (см. Мочевой пузырь).

Успех операции обеспечивается герметичностью анастомозов, тщательной экстраперитонизацией, хорошим дренированием. Непосредственные послеоперационные осложнения в первые 15 сут. (парез кишечника и перитонит, непроходимость, несостоятельность кишечного анастомоза либо кишечно-пузырного соустья) составляют ок. 9% от общего числа операций. Немедленная релапаротомия — единственная возможность спасти больного; задержка с выполнением этой операции ведет к неблагоприятному исходу. В послеоперационном периоде контрольное рентгенол, исследование выявляет степень восстановления емкости мочевого резервуара (рис. 2) и функцию наложенного анастомоза.

Поздние осложнения наблюдаются в 30% операций. К ним относятся камнеобразование, стенозы кишечно-пузырного или мочеточниково-кишечного анастомоза, рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса. Они возникают в отдаленные сроки — 5 лет и более.

Библиография Войно-Ясенецкий А.М. Энтероцистопластика после цистэктомии с восстановлением естественного пути мочеиспускания, Урол, и нефрол., № 1, с. 60, 1975, библиогр.; Гаспарян А.М. и Цветов Е. П. Пластика мочевого пузыря отрезками тонкой кишки, Ярославль, 1960, библиогр.; К а н Д. В. Восстановительная хирургия мочеточников, М., 1973, библиогр.; Моча лова Т. П. Туберкулез мочевых путей, Ташкент, 1976; Фрумкин А. П. Наш опыт интестинальной пластики в урологии, Урология, № 3, с. 10, 1960, библиогр.; С i-b e г t J. L’enterocystoplastie dans le traitement de la cystite chronique tuber-culeuse, J. Urol. Nephrol., t. 71, p. 373, 1965; С o u y e 1 a i r e R. La „petite ves-sie“ des tuberculeux genito-urinaires, es-sai de classification, place et variantes des cysto-intestino-plasties, ibid., t. 56, p. 381, 1950; F a х e n А., K o с k N. G. a. S u n d i n T. Long term functional results after ileocystoplasty, Scand. J. Urol. Nephrol., v. 7, p. 127, 1973; Schmidt J. D. a. o. Complications, results and problems of ileal conduit diversions, J. Urol. (Baltimore), v. 109, p. 210, 1973.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Кишечная пластика мочевого пузыря с учётом критических зон

Автореферат диссертации по медицине на тему Кишечная пластика мочевого пузыря с учётом критических зон

На правах рукописи

АХМЕДОВ РАМАЗАН АХМЕДОВИЧ

КИШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ С УЧЁТОМ КРИТИЧЕСКИХ ЗОН

14.01.17- хирургия 14.01.23 -урология

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ

доктор медицинских наук, доцент Рамазанов Муталим Рамазановпч

доктор медицинских наук, профессор Галеев Ринат Харисович

доктор медицинских наук, доцент Абдулжалнлов Магомед

Курбанович, Главный хирург МЗ РД. доктор медицинских наук, профессор Чумаков Пётр Ильич, Заведующий курсом урологии Ставрапольской госмедакадемии.

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский

институт урологии» МЗ РФ

Защита диссертации состоится «_20_»_сентября 2012 г. в 12

часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01. в ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл.им. В.И.Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (г.Махачкала, ул. Ш. Алиева,!).

Автореферат разослан «_18_»_июня _2012г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских профессор

РОССИЙСКАЯ ¡СУДЛРСТВЁННАЯ БИБЛИОТЕКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Несостоятельность швов анастомозов (НША) при кишечной пластике мочевого пузыря остаётся одним из крайне тяжёлых и частых осложнений (Галеев Р.Х., 1993; Лопаткин H.A. и соавт., 2003; Сидоренко Ю.С. и соавт., 2010; Коган М И., Васильев О.Н., 2012; Marino G., Laudi М., 2007).

Впервые о существовании градиента давления в интрамуральных сосудах по ходу тонкой кишки сообщил З.М. Сигал (1977), а по ходу мочеточника градиент давления в интрамуральных сосудах обнаружил М.Р. Рамазанов (1993) в клинике М.З. Сигала.

О возможности наличия критической зоны кровоснабжения на протяжении 40 см от илеоцекапьного угла последней петли подвздошной кишки на основании анатомических исследований впервые сообщил F. Trevs (1885).

В 1907 году Р. Sudeck обнаружил на анатомических препаратах наличие критической зоны в ректосигмоидном отделе толстой кишки.

Эти анатомические исследования не получили признания, так как авторы не учитывали посмертный спазм сосудов.

М.Р. Рамазанов (2008) в клинике подтвердил наличие критических зон кишечника на основании ангиологических исследований.

До настоящего времени урологи, не имея сведений о критических зонах кишечника, выполняли кишечную пластику мочевого пузыря в клинике без учёта приведённых критических зон.

Актуальность настоящего исследования определяется частотой НША при кишечной пластике мочевого пузыря, нерешённостью вопроса о причинах этого осложнения и способах её профилактики.

Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Номер госрегистрации темы диссертации 01201154164.

Цель исследования: улучшение результатов кишечной пластики мочевого пузыря путём учёта критических зон кишечника.

1. Исследовать ангиоархитектонику тонкой и толстой кишок применительно кишечной пластики мочевого пузыря.

2.Изучить давление в интрамуральных сосудах шовной полосы анастомозов при кишечной пластике мочевого пузыря и индекс жизнеспособности шовных полос.

3. Исследовать гемодинамические сдвиги в терминальном отделе тонкой кишки и сигмовидной кишке до и после цистэктомии.

4.Провести анализ результатов клинических наблюдений кишечной пластики мочевого пузыря с целью определения причин НША

5. Разработать методики предупреждения НША при кишечной пластике мочевого пузыря.

Научная новизна результатов исследования.

1.Впервые выполнены исследования ангиоархитектоники экстраорганных сосудистых сплетений критической зоны К Тгеуэ применительно кишечной пластике мочевого пузыря.

2.На анатомических объектах, в эксперименте и клинике обосновано значение учёта критических зон кишечника при выполнении кишечной пластики мочевого пузыря.

3. Разработан аппарат для исследования ангиоархитектоники экстраорганных и интрамуральных сосудов полых органов, а также измерения артериального давления в сосудах шовной полосы по всей её длине одновременно.

4.Впервые в эксперименте и клинике исследованы гемодинамические сдвиги в терминальном отделе тонкой кишки и сигмовидной ободочной кишке до и после цистэктомии.

5. Установлено, что учёт критических зон кишечника и индекса жизнеспособности шовных полос создаёт предпосылки для профилактики НША при кишечной пластике мочевого пузыря.

Практическая значимость результатов работы. При применении предложенных разработок, аппарата для прижизненной ангиоскопии и одновременного измерения кровяного давления в сосудах шовной полосы в клинике при кишечной пластике мочевого пузыря у 15 больных не было НША. Операции кишечной пластики мочевого пузыря впервые в Республике Дагестан выполнены диссертантом и его научным руководителем.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс. Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику в Республиканском онкологическом диспансере Министерства Здравоохранения Республики Дагестан, в клиническом онкологическом центре Министерства Здравоохранения Республики Татарстан, в клинике урологии Казанской государственной медицинской академии, в первой городской больнице г.Махачкалы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах онкологии и хирургических болез-

ней педиатрического и стоматологического факультетов Дагестанской государственной медицинской академии, о чём имеются акты внедрения.

Личноё участие автора в получении результатов исследования.

Автором самостоятельно выполнены экспериментальные исследования на 60 собаках, анатомические исследования на 35 трупах взрослых людей и лично произведена кишечная пластика мочевого пузыря в клинике у 5 больных. Ведение медицинской документации, регисграция, обследование 40 больных в клинике, проведение анализа историй болезней больных, перенесших кишечную пластику мочевого пузыря в клинике онкологии Дагмеда-кадемии с 1988 по 2010 годы, а также в клинике урологии Казанской государственной медицинской академии с 1988 по 2010 годы, в отделении урологии первой городской больницы г. Махачкала с 2008 по 2010 годы осуществлено соискателем. Формулировка выводов, практических рекомендаций, анализ полученных результатов, их статистическая обработка проведены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Г1ри кишечной пластике мочевого пузыря необходимо учитывать критические зоны кишечника.

2.Применение предложенного аппарата для прижизненной ангиоско-пии и исследования кровяного давления в интрамуральных и экстраорганных сосудах кишечника позволяет выявить критические зоны.

3.Интраоперационное исследование кровяного давления в интрамуральных сосудах шовных полос и определение индекса жизнеспособности в зоне анастомоза позволяют предупредить нарушения гемоциркуляции и избежать ишемических осложнений при формировании анастомозов во время кишечной пластики мочевого пузыря.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием в г.Казани (2005), XVI съезде хирургов Дагестана (2006), научно-практических конференциях ДГМА (2005, 2006, 2009, 2010), Всероссийской научно-практической конференции и XVII съезде хирургов Дагестана, посвященных 90-летию Р. П. Аскерханова (г. Махачкала, 2010), заседаниях Дагестанского урологического общества (2001), Дагестанского онкологического общества (2004), Дагестанского хирургического общества (2010). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции Даггосмедакадемии 24 декабря 2010 года, протокол №36.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе две статьи в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ. Автор получил по теме диссертации патент на полезную модель Ыи 109391 Ш.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 141 страницах, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 94 источников на русском и 73 на иностранных языках.

Работа иллюстрирована 59 фотографиями и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование соответствует требованиям Хельсинской декларации. У всех пациентов получено письменное информированное согласие на участие в клиническом исследовании после ознакомления с условиями его проведения. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ.

В открытое проспективное сравнительное исследование вошли результаты лечения 40 больных, которые перенесли операции кишечной пластики мочевого пузыря за период с 1988 по 2010 г.Операции были выполнены в клинике онкологии ДГМА, в клинике урологии КГМА с 1988 по 2010 г. и в первой городской больнице г. Махачкала с 2008 по 2010 г.

Критериями включения пациентов в исследования были: верифицированная опухоль мочевого пузыря; возраст не старше 68 лет, информированное письменное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения больных из исследования составили: тяжёлая почечная или печёночная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, П-Р/ ФК; перитонит; отказ пациента от участия в данном исследовании.

Критериями выхода больных из исследования были: появление побочных действий лекарственных препаратов; отказ пациента от продолжения исследования и лечения, несоблюдение пациентом режима приёма лекарственных препаратов.

В контрольную группу вошли 15 больных, которые перенесли тонкокишечную пластику мочевого пузыря без учёта критических зон Б. Тгеуэ и без вычисления индекса жизнеспособности шовных полос анастомозов.

В основную группу вошли 25 больных, в том числе 15 больных, которые перенесли операции тонкокишечной пластики мочевого пузыря с учётом критической зоны ГТгеуз и вычислением индекса жизнеспособности,

и 10 больных, перенесших сигмоцистопластику с учётом критической зоны Р.8иёеск и индекса жизнеспособности шовных полос.

Проведён сравнительный анализ результатов лечения этих групп больных в клинике.

Ангиоархитектонику шовной полосы полых органов изучали в клинике (25 больных) и на аутопсии (35) с помощью методики внеполостной трансиллюминационной ангиоскопии, -графии по М.З. Сигалу.

Капиллярный кровоток исследовали с помощью аппарата ЛАКК-01, насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови шовной полосы анастомозов определяли пульсоксиметром ХУ-ЗОО «Армед» и монитором ЮМ-300. Одновременно определяли кровяное давление во внутристеноч-ных сосудах кишки и мочеточника по методике М.З. Сигала и З.М. Сигала (1974,1977) с помощью предложенного нами ангиотензиометра. Автор получил патент на полезную модель Ли 10939Ь Ш, а также решением Международного жюри XV Юбилейного международного Салона изобретений и инновационных технологий от 23.03.2012 г. награждён бронзовой медалью.

сосудах шовной полосы полых органов.

При измерении кровяного давления или ангиоскопии участок кишки или мочеточника помещают между мембраной и окуляром предложенного аппарата. С помощью резиновой груши нагнетают воздух и повышают давление в камере. Включают свет в камере через понижающий трансформатор и измеряют интрамуральное давление.

Для одновременного исследования давления в интрамуральных сосудах нескольких полых органов применялось устройство (Рамазанов М.Р., 1998), которое позволяет измерять давление в сосудах шовной полосы во время операции и в послеоперационном периоде.

Устройство представлено в виде транспортира, на который нанесены 5 шкал давлений: шкала «С» показывает системное систолическое артериальное давление, исследуемое на плече по Н. С. Короткову; шкала «Ж» — в

стенке желудка; шкала «К» — в стенке кишки; шкала «П» — в стенке мочевого пузыря; шкала «М» — в стенке мочеточника.

При использовании устройства сначала определяют системное давление на плече больного по Н. С. Короткову, которое фиксируется с помощью стрелки, под этой цифрой определяют давление в интрамуральных сосудах кишки и мочеточника при кишечной пластике.

После ангиотензиометрии вычисляли индекс жизнеспособности шовной полосы по формуле М.Р. Рамазанова (1994):

(Рп+Р 1 12,3±0,5 В 94%±1,5 дистальная

125±1,5/78±1,2 122±2,2/76±1,7 И>1 проксимальная

Методика эксперимента заключалась в следующем. Под эфирным наркозом производили лапаротомию. В проходящем свете изучали ангио-архитектонику экстраорганных сосудов терминального отдела тонкой кишки после цистэктомии. Пересекали кишку в зоне Б. Тгеуэ Формировали «и» образный новый кишечный мочевой пузырь. Накладывали межкишечный анастомоз конец в конец, без учёта критической зоны Р. Тгеуэ и при индексе жизнеспособности в шовных полосах ниже 1. У этих 5 собак обнаружена также несостоятельность швов мочеточниково-пузырных анастомозов.

В основной группе у 10 собак произведено формирование искусственного мочевого пузыря с учётом критической зоны Б. Тгеуэ и вычислением индекса жизнеспособности (табл. 3), который установлен выше.

Собак выводили из опытов через 7 дней, 3 недели, 1 месяц и через 3 месяца после операции. Все анастомозы обнаружены состоятельными. Анастомозы изучены гистологически, при этом обнаружено заживление анастомозов первичным натяжением.

Кишечная пластика мочевого пузыря в критической зоне Р.ЗиАеск Экспериментальные исследования выполнены в этом плане у 15 собак в критической зоне Р.Зиёеск (табл. 4).

Кроенное давление в зоне межкишечного анастомоза при сигмоцистопластике в критической зоне Р.Бийеск в эксперименте в мм.ртст. и капиллярный кровоток с насыщением кислородом артериальной

Группы собак Кровяное давление М±ш И кк 5р02 Шовная полоса

Контрольная группа п=5 21,1±0,5/21,1±0,5 120,2±1,5/82±1,3 И 1 12,5±0,9В 95%±1 проксимальная

112±1,2/70±1 120±1/82±0,8 И>1 дистальная

В контрольной группе у 5 собак моделирована критическая зона Р.Зшкск после лапаротомии под наркозом. Выбрали петлю ректосигмо-

идного отдела толстой кишки после пересечения нижней брыжеечной артерии ниже точки Р.8ис1еск.

Межкишечный анастомоз формирован при индексе жизнеспособности дистальной шовной полосы ниже 1.

Все 5 собак умерли ог перитонита на 5-7 сутки, при вскрытии обнаружена несостоятельность швов анастомозов вследствие некроза шовных полос.

В основной группе у 10 собак сформирован новый мочевой пузырь из сигмовидной ободочной кишки с учётом критической зоны Р.8ис1еск. Межкишечные анастомозы наложены при индексе жизнеспособности шовных полос выше 1 (табл. 4).

Мочеточнико-кишечные анастомозы также наложены при индексе жизнеспособности выше 1. Собаки выведены из опытов через 7 дней, 3 недели, 1 месяц, 2 месяца и 3 месяца. У всех 10 собак обнаружено заживление анастомозов первичным натяжением, несостоятельности швов анастомозов гистологически и макроскопически не установлено.

Наши экспериментальные исследования показали, что необходимо учитывать критические зоны и формировать анастомозы при индексе жизнеспособности шовных полос выше 1.

В клинике у 15 больных контрольной группы формирован новый мочевой пузырь, используя сегмент терминального отдела тонкой кишки без учёта критической зоны Р. Тгеуэ и индекса жизнеспособности шовных полос анастомозов. У 3 больных установлена несостоятельность швов анастомозов, один из них умер от перитонита и обострения хронической почечной недостаточности.

В клинике у 15 больных основной группы выполнена тонкокишечная пластика мочевого пузыря с учётом критической зоны Б. Тгеув и индекса жизнеспособности шовных полос. В послеоперационном периоде у них несостоятельность швов анастомозов не установлена.

У 10 больных выполнена сигмоцистопластика с учётом критической зоны Р. 8ис1еск и индекса жизнеспособности шовной полосы. В послеоперационном периоде несостоятельность швов анастомозов не обнаружена.

В контрольной группе из 15 больных в послеоперационном периоде умер 1 больной. В основной группе из 25 больных летальных исходов не было.

1 .Трансиллюминационная ангиоскопия выявляет критические зоны кишечника при кишечной пластике мочевого пузыря.

2. Предложенный аппарат позволяет изучить экстраорганные и интра-муральные сосуды кишечника и исследовать кровяное давление в сосудах шовной полосы по всей её длине.

3. Давление в интрамуральных сосудах терминального отдела тонкой кишки и сигмовидной ободочной кишки после цистэкгомии повышается.

4.С целью предупреждения несостоятельности швов анастомоза кишечную пластику мочевого пузыря следует выполнить с учётом критических зон кишечника.

5.При кишечной пластике мочевого пузыря анастомозы необходимо формировать при индексе жизнеспособности шовных полос выше или равному 1.

1.При выборе кишечного сегмента для пластики мочевого пузыря рекомендуется использовать трансиллюминационную ангиоскопию для выявления критических зон кишечника.

2.Для трансиллюминационного исследования экстраорганных и интрамуральных сосудов кишечника, а также для измерения кровяного давления в сосудах шовной полосы рекомендуется применение нового предложенного нами аппарата.

3.С целью предупреждения несостоятельности швов анастомоза кишечную пластику мочевого пузыря следует выполнить с учётом критических зон кишечника.

4.При кишечной пластике мочевого пузыря рекомендуется формировать анастомозы при индексе жизнеспособности шовной полосы выше или равному единице.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ахмедов, Р. А. Индекс жизнеспособности шовной полосы при кишечной пластике мочевого пузыря в критических зонах. / Ахмедов Р. А., Рамазанов М. Р., Галеев Р. X., Рамазанов М. М. // Известия Дагестанского государственного педагогического университета. Естественные и точные науки. 2011, №2.-с. 51-53.

2. Ахмедов, Р. А. Рамазанов М. Р., Галеев Р. X., Рамазанов М. М. Индекс жизнеспособности шовной полосы при кишечной пластике мочевого пузыря в критических зонах. // Вестник новых медицинских технологий.

Биология сложных систем. Математическая биология и биоинформатика в медико-биологических системах, г. Тула, 2011, №3. — с. 22-23.

3. Ахмедов, Р. А. Реконструктивно-пластическая операция при мик-роцистисе. / Ахмедов Р. А., Сафаров С. Ю., Халимов З.М., Бахмудов A.C., Ахмедов Э. Р. // Республиканская научно-практическая конференция «Новое в хирургии Дагестана»,- Махачкала, 2000. — с.30-31.

4. Рамазанов, М. Р. Кровяное давление в интрамуральных сосудах изолированной кишечной петли для пластики мочевого пузыря. / Рамазанов М. Р., Османов А. О., Ахмедов Р. А., Рамазанов М. М. // Проблемы клинической онкологии. — Махачкала, 2005. — с. 148-149.

5. Ахмедов, Р. А. К лечению рака мочевого пузыря. / Ахмедов Р. А , Сафаров С. Ю., Бахмудов А. С., Ахмедов Э. Р., Ахмедова Н. Р. // Там же с. 87-91.

6. Рамазанов, М. Р. Пластика мочевого пузыря в критических зонах кишечника. / Рамазанов М. Р., Османов А. О., Ахмедов Р. А., Рамазанов М. М. // Онкологическая служба в условиях реформирования здравоохранения РФ: Материалы Всероссийской научно-практической конференции-Казань, 2005. — с. 187-188.

7. Рамазанов, М. Р. Гемодинамические сдвиги в интрамуральных сосудах терминального отдела тонкой кишки и сигмовидной кишки после цистэктомии. / Рамазанов М. Р., Османов А. О., Ахмедов Р. А., Рамазанов М М. // Сб. научных трудов республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения проф. М М. Максудова. — Махачкала, 2006. — с. 319-320.

8. Рамазанов, М. Р. Формирование искусственного мочевого пузыря в критических зонах кишечника после цистэктомии по поводу рака. / Рамазанов М. Р., Ахмедов Р. А., Рамазанов М. М. // Труды XYI съезда хирургов Дагестана. — Махачкала, 2006. — с. 273-274.

9. Рамазанов, М. Р. Профилактика несостоятельности швов при пластике мочевого пузыря в критических зонах кишечника. / Рамазанов М. Р., Ахмедов Р. А. // Сб. Медицинская высокотехнологическая помощь населению Республики Дагестан». — Махачкала, 2009. — с. 154-156.

10. Рамазанов, М. Р. Аппарат для измерения кровяного давления в сосудах шовных полос полых органов. / Рамазанов М. Р., Османов А. О., Ахмедов Р. А., Рамазанов М. М. // Сб. « Материалы конференции, посвященной 200-летию Н. И. Пирогова». — Махачкала, 2010.-е. 131-132.

П.Ахмедов, Р. А. Практические результаты применения индекса жизнеспособности шовных полос и учёта критических зон при кишечной пла-

стике мочевого пузыря / Ахмедов Р. А., Рамазанов М. Р. // Там же. — с. 5051.

12. Рамазанов, М. Р. Хирургическая анатомия критической зоны Б. Тгеуэ. / Рамазанов М. Р., Ахмедов Р. А., Омаров М. О., Рамазанов М. М.// Там же. — с. 144-145.

13 Рамазанов, М. Р. Ангиотензиометрия при кишечной пластике мочевого пузыря в критической зоне Б. ТгеУБ. / Рамазанов М. Р., Ахмедов Р. А., Рамазанов М. М. // Материалы Всероссийской конференции хирургов и XVII съезда хирургов Дагестана, посвященные 90-летию проф. Р. П. Аскер-ханова. — Махачкала, 2010. — с. 174.

Патент на полезную модель по теме диссертации

1. Рамазанов, М. Р. Аппарат для измерения кровяного давления в интра-муральных и экстраорганных сосудах полых органов. / Рамазанов М. Р., Ахмедов Р. А., Рамазанов М. М., Ахмедов Э. Р. // Патент на полезную модель Яи 109391 Ш от 20 октября 2011 г.

БР брыжеечный край кишки;

Дб систолическое давление у брыжеечного края первого

перевязочного сосуда; ДГМА Дагестанская государственная медицинская академия; Дп систолическое интрамуральное давление в первом сохраненном;

прямом сосуде у противобрыжеечного края кишки; Дс систолическое системное давление в момент исследования;

И индекс жизнеспособности шовной полосы;

КГМА Казанская государственная медицинская академия; КК капиллярный кровоток;

ЛАКК лазерный анализатор капиллярного кровотока; НША несостоятельность швов анастомозов; ПБР противобрыжеечный край кишки; ФК функциональный класс;

ЦНИЛ центральная научно-исследовательская лаборатория; врОг насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови

Формат 30×42 74- Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать ризографная. Тираж 100 экз. Тиражировано в типографии ИП Гаджиева С.С. г. Махачкала, ул. Юсупова, 47

Мочевой пузырь из подвздошной кишки — осложнения и функциональные результаты у 363 пациентов за 11 лет наблюдения

Рихард Э. Хаутманн, Роберт Де Петрикони, Ханс-Вернер Готтфрид,
Клаус Кляйншмидт, Роланд Маттес, Томас Пайсс

Отделение урологии, Университет Ульма, Ульм, Германия

Создание искусственного мочевого пузыря стало стандартной методикой лечения рака мочевого пузыря [I]. В апреле 1986 г. мы начали предлагать мужчинам и женщинам реконструкцию нижних отделов мочевыводящих путей в виде формирования мочевого пузыря из подвздошной кишки [2, 3]. Во время принятия решения о тактике лечения пациент и уролог чувствуют себя более уверенными, если имеется информация о возможных осложнениях предлагаемого вмешательства, которые могут наступить в ближайшие и отдаленные сроки.

Материалы и методы Популяция пациентов. С апреля 1986 по август 1997 363 мужчин в возрасте 21 год — 83 года (средний возраст — 63 года) были последовательно пролечены с помощью радикальной цистэктомии единым блоком и формирования ортотопического искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки [2, 3]. Средний срок наблюдения в настоящем ретроспективном исследовании составил 57 месяцев (разброс от 10 до 137). У всех больных был переходноклеточный рак, стадия опухоли варьировала от T1 G3 до T4b, N0, М0. Все эти 363 больных образуют нашу базу данных для оценки послеоперационной смертности, а также ранних и поздних осложнений, которые далее подразделяются на обусловленные и не обусловленные формированием искусственного мочевого пузыря. Все мужчины, которые нуждаются в радикальной цистэктомии, сначала рассматриваются как кандидаты для формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки. Наши представления о показаниях и противопоказаниях к ортотопической реконструкции согласуются с критериями, разработанными на международных совещаниях по согласованию общепринятой тактики лечения рака мочевого пузыря [1,4].

После операции все больные обследовались по следующему плану: в первые 2 года — каждые 3 месяца, на 3 и 4 году — раз в погода, а в последующем — ежегодно. Каждое обследование включало ультразвуковое исследование почек, цитологию мочи, рентгенографию органов грудной клетки, определение электролитов сыворотки, мочевины крови, биохимических показателей функции печени, взвешивание пациента, анализ на газы венозной крови. Метаболический ацидоз (избыток отрицательных оснований > 3 ммоль/л) компенсировался приемом внутрь бикарбоната натрия. Осадочная цистография (gravity cystogram) и экскреторная урография выполнялись ежегодно. Уровни витамина В 12 определяли начиная с 5 лет после операции. Трансректальное ультразвуковое исследование проводилось при каждом контрольном обследовании, чтобы не пропустить местный рецидив. Уретроскопия оставлялась для тех случаев, когда имелись подозрительные данные уретральной смывной цитологии, кровянистые выделения или дискомфорт при мочеиспускании.

Осложнения. Осложнения мы классифицировали на ранние (3 мес.). Ранние осложнения приводили к удлинению пребывания в стационаре, к повторным госпитализациям или к амбулаторному обследованию, выходящим за рамки обычного послеоперационного ведения больного. Затем мы подразделяли ранние и поздние осложнения на те, которые напрямую были связаны с формированием искусственного мочевого пузыря, и на те, которые не были непосредственно вызваны этой операцией. Эндоскопический доступ считался закрытым вмешательством, а эксплоративная операция — открытым вмешательством.

Функции удержания мочи и мочеиспускания оценивались с помощью стандартной методики, основанной на детальном вопроснике, который содержал 5 вопросов о мочеиспускании и способах опорожнения мочевого пузыря и 6 вопросов о функции удержания мочи. Этот вопросник служил в качестве руководства для структурированной беседы с больным. Собеседования проводил уролог, который не участвовал в операции формирования искусственного мочевого пузыря у данного пациента. Методы опроса, определения терминов и оценка ответов больных соответствуют стандартам, рекомендованным Международным обществом по сохранению функции удержания мочи и кала (International Continence Society), кроме тех аспектов, которые специально оговорены [5]. Больных обязательно спрашивали, были ли их прокладки сухими, влажными или сильно промокшими. Функция удержания мочи считалась хорошей только тогда, когда пациенты оставались полностью сухими без необходимости защиты прокладками; ее рассматривали как удовлетворительную, если требовалось не более 1 прокладки днем или ночью, и как неудовлетворительную, если больной использовал более 1 прокладки днем или ночью (см. «Приложение»).

266 из 363 пациентов ко времени проведения оценки указанных функций были живы, при этом у них не отмечалось рецидива опухоли, а 97 больных умерли. В целом 160 пациентов прошли такую оценку в рамках пилотной фазы исследования качества жизни больных с искусственным мочевым пузырем, которое проводится в настоящее время в Университете Ульма (Ulm) в отделениях урологии, психотерапии и психосоматической медицины. Указанных больных опрашивали согласно нашим методическим рекомендациям, причем 60 из них -по телефону, а 38 — при очном собеседовании в кабинете уролога. С 5 больными никак не удалось связаться для опроса, 1 отказался участвовать в нашем исследовании. У 30 из 97 умерших пациентов истории болезни содержали достаточно информации для получения полных ответов по вопроснику. В принципе, не следует сочетать сведения из историй болезни с ин4)ормацией, полученной при личном собеседовании с другими больными, но, все же, с указанными 30 пациентами проводились собеседования при регулярных контрольных обследованиях. Таким образом, функция удержания мочи и мочеиспускания была оценена по стандартной методике у 290 больных.

Методика операции. Обоснование и техника двусторонней тазовой подвздошной лимфаденэктомии и радикальной, выполненной единым блоком цистэктомиии хорошо разработаны и являются стандартными [6]. С 1986 по 1992 годы применялось острое рассечение и разделение лобково-предстательных связок с последующей перевязкой и разделением дорзального венозного комплекса, как было описано ранее [2, 3, 7]. С 1992 лобково-предстательные связки разделяются неполностью — с захватом только той части, которая прикрепляется к простате. Дорзальный венозный комплекс собирается в пучок, как описано Myers [8]. Поверхностная часть уретры рассекается по верхушечному краю. Впереди в положениях 11:00 и 1:00 часов 2х0 полиглактиновые (polyglactin) швы захватывают 3-4 мм пери-уретральной фасции и 1-2 мм уретральной слизистой, но не мышечный слой уретры. Остальная часть операции, в целом, такая же, как было описано другими авторами [9]. Методика формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки оставалась постоянной, кроме 2 возможных модификаций. Хотя мы продолжаем успешно применять илеоуретеростомию по Le Due [10], с 1984 г. один из нас (Klaus Kleinschmidt) использует модификацию, аналогичную методике, описанной недавно Lippert и Theodoresku [11], которая позволяет сделать более гибкой данную часть операции. Кроме того, пытаясь уменьшить частоту длительного угнетения функции желудочно-кишечного тракта, которая в нашем отделении достигает 7,1%, в настоящее время мы помещаем искусственный мочевой пузырь и илеоуретеральные анастомозы забрюшинно с помощью больших лоскутов париетальной брюшины.

Результаты

Осложнения. Из 363 пациентов 11 (3,8%) умерли в послеоперационном периоде (таблица 2).

Наиболее частыми ранними осложнениями, не связанными с искусственным мочевым пузырем, явились: длительная непроходимость кишечника (7,1%), затем по частоте следовали пневмония (4,6%), симптомное лимфоцеле (3,5%) и тромбоз глубоких вен (3%). В 44 случаях по поводу осложнений, не связанных с искусственным мочевым пузырем, потребовалась повторная операция, наиболее частыми ее причинами при этом явились: синдром абдоминального сепсиса у 2,8% больных, а также непроходимость кишечника — механическая у 1,9% и паралитическая у 1,6%. У 4 больных с несостоятельностью подвздошного анастомоза потребовалось наложение отводящей илеостомы <таблицы 2 и 3).

Таблица 1. Осложнения радикальной цистэктомии и формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки у 363 больных.

Пластика мочевого пузыря: пациенты урологических центров Германии учатся жить с новым органом

Известно, что за 24 часа человек выделяет 1,5-2 литра мочи. Мочевой пузырь – это резервуар жидкости, функция которого тонко регулируется вегетативной и центральной нервной системой. К сожалению, самым частым новообразованием органов мочеобразования и выделения является рак мочевого пузыря. Так, в Германии это заболевание ежегодно диагностируется у 25 000 пациентов. Считается, что главными «виновниками» его возникновения являются курение и некоторые химические соединения. «Даже небольшие примеси крови в моче нужно воспринимать как тревожный знак», — предупреждает профессор Кристиан Борнхоф, главный врач урологического отделения клиники Нюрнберга. Поверхностные опухоли мочевого пузыря легко удаляются с помощью щадящих эндоскопических операций. А что же делать, если опухоль обнаружена в запущенной стадии?

В таких случаях производится полное удаление мочевого пузыря, и встает вопрос о заместительных операциях, которые разработаны как для мужчин, так и для женщин. За два последних десятилетия медицина значительно продвинулась в этом направлении. «В зависимости от распространения опухоли и общего состояния пациента мы предлагаем целый ряд заместительных операций», — сообщают сотрудники Урологической клиники Нюрнберга. А в Урологической клинике Бохума большое внимание уделяется косметическому результату – операции выполняются либо путем лапароскопии, либо минимального хирургического вмешательства.

НОВЫЙ РЕЗЕРВУАР

Самым частым материалом для создания искусственного мочевого пузыря является кишечник, толстый или тонкий. Кроме того, в лабораториях ученые пытаются «вырастить» ткань мочевого пузыря «в пробирке», пока, однако, эти усилия не завершились успехом.

Операции можно разделить на две большие группы: сформированный мочевой пузырь соединяется с мочеиспускательным каналом и тогда мочеиспускание происходит физиологическим путем, или же создается искусственный выход на переднюю брюшную стенку.

Впервые материалом для замены мочевого пузыря стал толстый кишечник, вернее, его сигмовидный отдел. Жидкость по мочеточникам направлялась в сигмовидную кишку, где и накапливалась. Способность к удержанию мочи в данном случае зависела от функции анального сфинктера. Этот метод вследствие определенных недостатков сейчас применяется лишь в отдельных случаях.

Чаще формируется резервуар, напоминающий мочевой пузырь. Для этого требуется участок тонкого кишечника длиной около 60 см. Из него путем пластики формируется полый шарообразный орган, который и будет служить мочевым пузырем. Затем эта конструкция подшивается к мочеточникам и мочеиспускательному каналу.

Если же существуют противопоказания к такому методу, например, при инфильтрации мочеиспускательного канала опухолью, методом выбора является создание резервуара из кишечника и соединение его с кожей брюшной полости в области пупка. В этом случае пациенту несколько раз в день необходимо опорожнять резервуар с помощью катетера. Еще один метод заключается в наложении анастамоза (соединения) мочеточников с тонким кишечником, а затем вывод петли тонкого кишечника на кожу брюшной полости, чаще в правом нижнем квадранте живота. К отверстию присоединяется собирающий резервуар. Врачи Урологической клиники Бохума уверяют, что уход за кожей в области такого резервуара абсолютно несложен, а пациенты могут не только путешествовать, но и посещать плавательный бассейн. Если же присоединение мочеточников к тонкому кишечнику невозможно, например, после лучевой терапии, то по тому же принципу формируется соединение с толстым кишечником.

НОВЫЙ СТАРЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ

В течение первых 14 дней после операции, даже в случае формирования физиологического пассажа жидкости, моча будет собираться через отверстие на передней брюшной стенке в специальный резервуар; это время требуется для заживления соединений мочевого пузыря с мочеточниками и мочеиспускательным каналом. Через несколько дней после операции начинаются процедуры промывания нового мочевого пузыря физиологическим раствором. Так как в операцию вовлечен не только мочевой пузырь, но и кишечник, несколько дней необходимо воздержание от приема пищи; вместо этого назначается полноценное внутривенное питание. Через 2 недели оканчивается ранний послеоперационный период. Обычно к этому времени извлекаются все дренажи, катетеры, удаляется шовный материал, начинается процесс физиологического питания и мочеиспускания.

После операции особое внимание следует уделять самому процессу мочеиспускания. Лучше всего он осуществляется в положении сидя. Теперь опорожнение мочевого пузыря происходит не за счет сокращений мышечных волокон самого органа, а с помощью давления передней брюшной стенки, «пресса». Поэтому во время мочеиспускания рекомендуется либо тужиться, либо надавливать рукой на переднюю брюшную стенку. Длительность такого процесса больше, чем физиологического. Также необходимо предотвращать избыточное скопление мочи или недостаточное опорожнение, что может вести к инфекциям и перерастяжению мочевого пузыря. Естественный позыв к мочеиспусканию после операции исчезает, поэтому важно следить за опорожнением мочевого пузыря через регулярные промежутки времени. При перерастяжении мочевого пузыря некоторые пациенты ощущают тяжесть внизу живота, но может быть слишком поздно – возникают разрывы и моча изливается в брюшную полость.

В первые 3 месяца после операции необходимо опорожнять мочевой пузырь каждые 3-4 часа. Ночное время суток – не исключение, поэтому пациент должен быть готов к 2-3 кратному ночному звонку будильника. По прошествии примерно 3 месяцев мочевой пузырь уже так растянут, что интервалы могут увеличиваться до 4-6 часов. Тем не менее, в ночное время также необходимо одно мочеиспускание.

В первое время после операции могут возникать такие проблемы, как задержка или недержание мочи. Задержка мочи может быть следствием образования рубцов или спаек, а также появляться на фоне развития инфекционного процесса. При наступлении задержки мочи обязательна неотложная консультация уролога! Недержание мочи часто наступает на фоне слабости сфинктера мочеиспускательного канала. Для профилактики этой проблемы рекомендуются тренинги, которые полезно начать сразу после операции. Тренинги заключаются в попытках «сжимания» мочевого катетера по несколько раз в день. У большинства пациентов после тренингов в первые же недели наступает значительное улучшение. Через год более 90% пациентов не страдают от недержания мочи. Тем не менее, около 50% пациентов все еще вынуждены заводить будильник для предотвращения непроизвольного мочеиспускания в ночное время.

Так как кишечник, из которого сформирован мочевой пузырь, продолжает выполнять естественную функцию, а именно секрецию слизи, то моча становится мутной, пациенты отмечают наличие хлопьев. Самой большой опасностью здесь является «закупорка» мочевых путей сгустками слизи. Против повышенного слизеобразования немецкие врачи рекомендуют предельно простое средство – брусничный сок, по одному стакану два раза в день.

Вследствие естественной секреторной функции стенки кишечника количество выделенной жидкости обычно увеличивается. Если пациенты об этом забывают, может возникать обезвоживание организма. Поэтому суточное количество потребляемой взрослым жидкости должно возрасти до 2-3 литров.

У 10-20% пациентов возникает диарея, но купируется она достаточно просто – с помощью препаратов, связывающих желчные кислоты или замедляющих моторику кишечника.

В целом, врачи уверяют, что значительные изменения образа жизни после операции по воссозданию искусственного мочевого пузыря не требуются. Необходим лишь пунктуальный контроль мочеиспускания и регулярное обследование у врача.

Смотрите еще:

  • Диарея боли в животе лечение Лоперамид: инструкция по применению детям и взрослым Наверняка, найдется не так уж много препаратов, с которыми сталкивался бы каждый человек хотя бы раз в жизни. И к этой категории […]
  • История болезни язва желудка и двенадцатиперстной кишки История болезни ЯБЖ и 12п.кишки. Резекция Диагноз клинический: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. […]
  • Кисломолочные напитки при повышенной кислотности Все о пользе молочных продуктов при лечении гастрита О пользе молочных продуктов твердят нам с детской колыбели. Молоко богато кальцием и калием, магнием и фосфором, полиненасыщенными […]
  • Деринат для лечения язвы СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ RU (11) 2155591 (13) C2 (51) 7 A61K31/713, A61P1/04 (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Статус: по […]
  • Свищ кишки при панкреонекрозе Свищ кишки при панкреонекрозе Свищи желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе Одним из осложнений панкреонекроза являются свищи желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным разных […]
  • Кровоснабжение толстой кишки Кровоснабжение и отток крови из ободочной кишки Обoдoчная кишка, кaк и другиe кишки, кaждaя чaсть oбoдoчнoй кишки человека снaбжaeтся крoвью из сeти aртeрий. Aртeрии вoсxoдящeй oбoдoчнoй […]