Полипы и полипозы толстой кишки

Полипы толстой кишки

Полипы толстой кишки – доброкачественные опухолевидные образования, происходящие из железистого эпителия слизистой оболочки толстого кишечника. Широко распространены, склонны к бессимптомному течению. Могут вызывать расстройства стула, боли в животе, появление слизи и крови в кале. В отдельных случаях полипы толстой кишки способны озлокачествляться либо провоцировать развитие кишечной непроходимости. Диагностируются с учетом жалоб, данных объективного осмотра, ректального исследования, рентгенологических и эндоскопических методик. Лечение – эндоскопическое или хирургическое удаление полипа, резекция пораженного участка кишечника.

Полипы толстой кишки

Полипы толстой кишки – доброкачественные выросты железистого эпителия слизистой толстого кишечника в виде узлов на широкой или тонкой ножке. По данным некоторых исследователей, подобные образования ЖКТ выявляются у 10-20% жителей планеты. Другие ученые указывают более низкие цифры, полагая, что полипы толстой кишки встречаются у 2,5-7,5% населения. Такая разница в данных обусловлена невозможностью точно установить распространенность заболевания из-за склонности полипов к бессимптомному течению.

Полипы толстой кишки возникают у пациентов всех возрастов, однако чаще (за исключением ювенильных полипов) обнаруживаются у людей зрелого возраста. Риск развития опухолей увеличивается после 50 лет. Полипы часто становятся случайной находкой при проведении исследований ЖКТ по другим поводам. Нередко диагностируются только после развития осложнений или злокачественной трансформации. Бывают одиночными и множественными. Существуют заболевания, при которых количество полипов толстой кишки может достигать нескольких сотен или тысяч штук. Обычно такие болезни носят наследственный характер. Лечение проводят специалисты в области проктологии, абдоминальной хирургии и онкологии.

Причины полипов толстой кишки

Существует несколько гипотез, объясняющих возникновение полипов данной анатомической области. Наиболее распространенной является теория, согласно которой полипы толстой кишки образуются на фоне хронических воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника. Специалисты отмечают, что подобные изменения часто возникают вследствие несбалансированного нерегулярного питания, употребления фаст-фуда, большого количества легкоусвояемых углеводов, жирной, жареной, соленой, острой и пряной пищи при недостатке свежих овощей и фруктов.

Такой рацион способствует снижению перистальтической активности кишечника и увеличению количества вредных соединений в кишечном содержимом. Из-за расстройств перистальтики содержимое медленнее продвигается по кишечнику, и вредные вещества долго контактируют с кишечной стенкой. Это обстоятельство усугубляется повышением плотности каловых масс, обусловленным всасыванием жидкости из слишком медленного движущегося кишечного содержимого. Твердые фекальные массы травмируют стенку кишечника при движении. Все перечисленное вызывает хроническое воспаление слизистой оболочки кишки.

Наряду с теорией воспалительных изменений, существует теория нарушений эмбриогенеза, объясняющая образование полипов толстой кишки сбоями в процессе внутриутробного развития кишечной стенки. Некоторые синдромы, сопровождающиеся образованием полипов, имеют наследственную природу. Полипы толстой кишки нередко сочетаются с другими заболеваниями пищеварительной системы. Кроме перечисленных факторов риска и возможных причин развития полипов ученые указывают на негативное влияние вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем), гиподинамии и неблагоприятной экологической обстановки.

Классификация полипов толстой кишки

Существует несколько классификаций полипов этой анатомической области. С учетом формы выделяют полипы толстой кишки, похожие на гриб, с узкой или широкой ножкой; образования, напоминающие губку; полипы в форме виноградной грозди и в виде плотного узла.

С учетом количества различают:

  • Одиночные полипы
  • Множественные полипы – группы узлов, локализующихся в одном или разных отделах толстого кишечника
  • Диффузный семейный полипоз – наследственное заболевание, сопровождающееся образованием сотен или даже тысяч полипов толстой кишки, которые обычно относительно равномерно распределяются по кишечнику.

С учетом морфологической структуры выделяют:

  • Железистые (аденоматозные) полипы толстой кишки. Являются самым распространенным видом полипов, обнаруживаются у половины больных. Представляют собой плотные розоватые или красноватые гиперпластические разрастания железистого эпителия, обычно грибовидной формы, реже – ветвящиеся, стелющиеся по слизистой оболочке. Средний диаметр аденоматозных полипов составляет 2-3 см. Образования не склонны к изъязвлению и кровоточивости. Могут малигнизироваться.
  • Железисто-ворсинчатые (аденопапиллярные) полипы толстой кишки. Диагностируются у 20% больных. Представляют собой переходную форму между железистыми и ворсинчатыми образованиями. Могут озлокачествляться.
  • Ворсинчатые (папиллярные) полипы толстой кишки. Выявляются у 14% пациентов. Представляют собой узлы или стелющиеся образования, имеющие насыщенный красный цвет из-за большого количества кровеносных сосудов. Могут достигать 3-5 и более см. Ворсинчатые полипы часто изъязвляются и кровоточат, возможно образование участков некроза. Обладают высокой склонностью к малигнизации.
  • Гиперпластические (метапластические) полипы толстой кишки. Выявляются у 75% больных. Представляют собой мягкие узлы, незначительно возвышающиеся над слизистой. Диаметр образований обычно не превышает 5 мм. Не склонны к озлокачествлению.
  • Кистозно-гранулирующие (ювенильные) полипы толстой кишки. Относятся к аномалиям развития. Диагностируются в детском и юношеском возрасте. Часто одиночные, обычно имеют ножку, могут достигать больших размеров. Не склонны к малигнизации.

У одного больного может обнаруживаться несколько видов полипов. Существуют также псевдополипы – разрастания слизистой оболочки, по внешнему виду напоминающие полипы кишечника. Образуются при хроническом воспалении. Не имеют склонности к озлокачествлению.

Симптомы полипов толстой кишки

У большинства больных клиническая симптоматика отсутствует, полипы случайно обнаруживаются при проведении инструментальных исследований толстого кишечника. У некоторых пациентов с полипами толстой кишки наблюдаются ноющие, распирающие или схваткообразные боли в боковых и нижних отделах живота, исчезающие или ослабевающие после акта дефекации. Могут выявляться расстройства стула в виде диареи, запоров или их чередования. При ворсинчатых полипах толстой кишки, расположенных в нижних отделах кишечника, больные могут сообщать о слизи и крови в фекальных массах.

При других видах полипов этот симптом обычно не выявляется из-за отсутствия склонности к кровоточивости и образованию слизи. Высоко расположенные ворсинчатые полипы толстой кишки могут кровоточить и выделять слизь, но при прохождении по кишечнику примеси частично перерабатываются, частично смешиваются с калом, поэтому визуально, как правило, не определяются. Объем кровопотери при кровотечениях из полипов незначительный, однако частое повторение таких кровотечений может стать причиной развития анемии.

В отдельных случаях крупные полипы толстой кишки блокируют просвет кишечника и провоцируют развитие кишечной непроходимости, проявляющейся интенсивными болями схваткообразного характера, тошнотой, рвотой, вздутием живота, отсутствием стула и газов. Подобные состояния требуют проведения неотложного оперативного вмешательства. Возможно озлокачествление полипов толстой кишки с развитием колоректального рака, прорастанием соседних органов, образованием лимфогенных и гематогенных метастазов.

Диагностика полипов толстой кишки

Диагноз выставляют с учетом клинических признаков, данных физикального осмотра, ректального исследования, лабораторных и инструментальных методик. При пальпации живота выявляется болезненность в области поражения. Результат анализа кала на скрытую кровь при полипах толстой кишки может быть как положительным, так и отрицательным. Ирригоскопия свидетельствует о наличии одиночных или множественных дефектов наполнения, однако эта методика достаточно эффективна только при полипах размером более 1 см. Ректальное пальцевое исследование информативно только при низком расположении полипов толстой кишки.

Для осмотра прямой кишки и вышележащих отделов кишечника используют эндоскопические методы – ректороманоскопию или колоноскопию. Процедуры позволяют визуализировать полипы любого размера, определять их количество, форму, диаметр и локализацию, выявлять кровоточащие, изъязвившиеся и некротизировавшиеся образования, а также получать образцы ткани для гистологического исследования. В отдельных случаях при подозрении на полипы толстой кишки для уточнения диагноза также используют КТ, которая дает возможность получать трехмерные снимки толстого кишечника, заполненного контрастным препаратом.

Лечение полипов толстой кишки

Единственным способом лечения является хирургическое удаление полипов. При небольших образованиях без признаков малигнизации возможно использование щадящих эндоскопических методик. Операция проводится во время колоноскопии. В кишечник вводят эндоскоп со специальной петлей, петлю набрасывают на полип толстой кишки, перемещают к его основанию и удаляют узел, одновременно осуществляя электрокоагуляцию кровоточащего основания. Вмешательство хорошо переносится больными и не требует госпитализации. Трудоспособность восстанавливается в течение 1-2 дней.

Полипы толстой кишки больших размеров тоже иногда удаляют эндоскопическим способом, однако при подобных операциях повышается риск развития осложнений (кровотечения, перфорации толстого кишечника), поэтому такие вмешательства должны проводиться только опытными хирургами-эндоскопистами, применяющими современное оборудование. Возможна также резекция крупных полипов толстой кишки с использованием классических хирургических техник. После лапаротомии хирург вскрывает толстый кишечник в зоне расположения полипа, иссекает образование, а затем ушивает кишку. Такие операции проводятся в условиях стационара.

При множественных полипах толстой кишки, образованиях с признаками малигнизации и полипах, осложнившихся кишечной непроходимостью и некрозом стенки кишки, может потребоваться резекция пораженного участка кишечника. Объем резекции зависит от вида и распространенности патологического процесса. Наследственный семейный полипоз, относящийся к категории облигатных предраков, является показанием к субтотальной колэктомии с формированием колостомы. После проведения хирургических операций больным выполняют перевязки, назначают анальгетики и антибиотики.

Прогноз при неосложненных полипах толстой кишки без признаков озлокачествления благоприятный. В остальных случаях результат лечения определяется состоянием больного и тяжестью патологии. После удаления полипов пациенты должны находиться под наблюдением гастроэнтеролога, проктолога или онколога. Показаны регулярные эндоскопические исследования для своевременного выявления рецидивов. Продолжительность наблюдения и частота колоноскопии зависят от вида полипов толстой кишки.

Семейный полипоз толстой кишки

Семейный полипоз толстой кишки – редкое наследственное заболевание, при котором в толстом кишечнике развиваются множественные аденоматозные полипы. Проявляется болями, учащенным стулом, примесью крови в кале, анемией, бледностью кожи и повышенной утомляемостью. Отмечается высокая вероятность малигнизации. Наряду с неоплазиями толстого кишечника при семейном полипозе толстой кишки могут выявляться новообразования костей и мягких тканей. При постановке диагноза используют жалобы, данные физикального исследования, ирригоскопии, ректороманоскопии и колоноскопии с биопсией. Лечение – колэктомия с формированием илеопроктоанастомоза или наложением илеостомы.

Семейный полипоз толстой кишки

Семейный полипоз толстой кишки – генетически обусловленная патология, характеризующаяся наличием множественных полипов толстого кишечника. Количество полипов может колебаться от сотни до тысячи и более. При отсутствии лечения отмечается обязательное озлокачествление. Семейным полипозом страдает один из 6-12 тысяч жителей Земли. Существует несколько подвидов заболевания, все они, независимо от клинических проявлений и вида аденоматозных полипов, заканчиваются образованием аденокарциномы.

Первые признаки семейного полипоза толстой кишки обычно возникают в подростковом возрасте, малигнизация наблюдается после 30-40 лет. Возможно агрессивное течение с появлением первых симптомов в дошкольном возрасте и озлокачествлением в возрасте до 30 лет, а также стертое течение с формированием клинической картины после 40 лет и малигнизацией после 50 лет. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии, гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Причины развития и патологическая анатомия семейного полипоза толстой кишки

Болезнь передается по аутосомно-доминантному типу, обусловлена мутацией АРС-гена, расположенного в длинном плече 5 хромосомы. Болеют как мужчины, так и женщины. Сопровождается образованием большого количества полипов однотипного или различного строения. Могут выявляться крупные и мелкие полипы с широким основанием, короткой или длинной ножкой, ворсинчатой или дольчатой поверхностью. При преобладании крупных полипов отмечается более высокая вероятность озлокачествления.

Специалисты выделяют различные группы семейного полипоза толстой кишки с учетом наличия или отсутствия внекишечных проявлений данного заболевания. Наиболее распространенным вариантом является синдром Гарднера, при котором полипоз толстого кишечника сочетается с новообразованиями мягких тканей, остеомами и остеофибромами. В большинстве случаев внекишечные неоплазии протекают доброкачественно. Распространенность комбинированных форм семейного полипоза толстой кишки пока остается под вопросом. Предположительно, изолированные поражения кишечника наблюдаются в 25% случаев, сочетание с внекишечными опухолями – в 75% случаев. Наиболее распространенным внекишечным проявлением считаются неоплазии костей, встречающиеся у 80% пациентов с комбинированными формами заболевания. Кисты диагностируются у 35%, десмоидные опухоли – у 18% больных.

Симптомы семейного полипоза толстой кишки

В большинстве случаев первые симптомы семейного полипоза возникают в возрасте 15-19 лет. При агрессивном течении заболевание манифестирует в возрасте 5-6 лет, при ослабленной (аттентуированной) форме – в возрасте старше 40 лет. Пациенты жалуются на боли в животе и учащение стула до 5-6 раз в день. Болевой синдром при семейном полипозе толстой кишки отличается большим разнообразием, боли могут возникать преимущественно в верхней или нижней части живота, быть ноющими, крутящими, острыми и т. д. Возможен желудочный дискомфорт, из-за которого специалисты иногда акцентируют внимание на обследовании верхних отделов ЖКТ. В каловых массах выявляются примеси крови и слизи. Обильные кровотечения развиваются редко.

Через несколько лет после манифестации семейного полипоза толстой кишки количество полипов увеличивается, они становятся более крупными. Наличие многочисленных опухолей вызывает расстройства всасывания и секреторных процессов. Травматизация более многочисленных и более крупных, чем ранее полипов становится причиной возрастающих кровопотерь. Как правило, этот этап семейного полипоза толстой кишки приходится на период увеличения нагрузки на организм больного: юноши уходят в армию, девушки беременеют и рожают детей, что еще больше усугубляет перечисленные выше нарушения. Возникают слабость и повышенная утомляемость. Развивается анемия.

В последующем семейный полипоз толстой кишки протекает относительно стабильно. Ухудшение состояния пациента может быть обусловлено дальнейшим увеличением количества полипов либо возникновением внекишечных неоплазий. При малигнизации полипов возникают симптомы онкологического заболевания. Состояние больных семейным полипозом толстой кишки дестабилизируется, отмечается усугубление анемии, потеря веса, гипертермия и выраженная бледность кожи. Пациенты предъявляют жалобы на интенсивные боли. При распаде опухоли могут наблюдаться профузные кровотечения. При сужении просвета кишки возникают симптомы кишечной непроходимости.

Диагностика семейного полипоза толстой кишки

В связи со слабой выраженностью клинической симптоматики данного заболевания в подростковом и юношеском возрасте особое значение приобретает своевременная диагностика с последующим регулярным наблюдением и принятием решения о проведении того или иного оперативного вмешательства до начала малигнизации полипов. При сборе анамнеза обращают внимание на характерные симптомы (учащенный стул, анемия, кровь и слизь в кале), семейную историю (наличие родственников с семейным полипозом толстой кишки) и внекишечные проявления болезни.

В ряде случаев полипы удается выявить уже на стадии ректального осмотра. Для оценки состояния нижних отделов кишечника и определения выраженности семейного полипоза толстой кишки осуществляют ректороманоскопию. Затем проводят колоноскопию. В процессе эндоскопических исследований обращают внимание на более крупные вишневые либо ярко-красные узлы с рыхлой либо дольчатой поверхностью (ворсинчатые полипы), поскольку для таких опухолей характерна повышенная вероятность озлокачествления.

Наряду с эндоскопией больным семейным полипозом толстой кишки назначают ирригоскопию, которая приобретает особое диагностическое значение при наличии циркулярных неоплазий, препятствующих продвижению эндоскопа. Пациентов направляют на фиброгастродуоденоскопию, поскольку семейный полипоз толстой кишки часто сопровождается гастритом или полипозом желудка. Для обнаружения внекишечных проявлений болезни проводят внешний осмотр. При костных неоплазиях больных осуществляют рентгенографию и КТ, при мягкотканных – МРТ пораженного отдела.

Лечение и прогноз при семейном полипозе толстой кишки

Единственным методом лечения данного заболевания является оперативное вмешательство. Поскольку семейный полипоз относится к облигатным предракам, операция направлена на полное удаление пораженных полипами отделов толстого кишечника. Наиболее надежным способом профилактики рака толстой кишки в этих условиях становится полное удаление толстого кишечника и формирование постоянной илеостомы до появления признаков озлокачествления. Данный подход по понятным причинам обычно не устраивает молодых активных больных семейным полипозом толстой кишки, поэтому вопрос о сроках и объеме операции остается дискутабельным.

Свободные от полипов участки сохраняют. При наличии единичных узлов в отдельных сегментах осуществляют эндоскопическое удаление неоплазий. Затем производят резекцию всех пораженных отделов кишки (на практике это обычно означает удаление большей части кишечника). По возможности стараются сохранить сфинктер заднего прохода. Операцией выбора при семейном полипозе толстой кишки может стать колэктомия с илеоректальным анастомозом, субтотальная резекция ободочной и прямой кишки с низведением ободочной кишки в зону анального канала и др. При малигнизации и полном поражении кишечника требуется колэктомия в сочетании с экстирпацией либо брюшноанальной резекцией прямой кишки и наложением илеостомы.

В отсутствие лечения прогноз при семейном полипозе толстой кишки неблагоприятный. Со временем один либо несколько полипов трансформируются в злокачественные новообразования. До появления признаков озлокачествления сфинктеросохраняющее хирургическое вмешательство удается провести в 85% случаев, после появления симптомов онкологического заболевания – в 30% случаев. Все пациенты, перенесшие хирургические вмешательства по поводу семейного полипоза толстой кишки, должны находиться на диспансерном наблюдении. Больным регулярно проводят эндоскопические исследования для своевременного выявления малигнизирующихся полипов в сохраненных отделах кишечника. Назначают анализы для оценки состояния белкового и солевого обмена.

Полипы и полипоз ободочной кишки

Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из эпителия, они склонны к малигнизации (приобретение клетками патологически изменённой ткани организма свойств злокачественной опухоли). Полипы обнаруживают у 10-12 % проктологических больных, а среди лиц, которым при профилактическом осмотре выполняют колоноскопию, — у 2-4 %. Мужчины заболевают в 2-3 раза чаще, чем женщины.

Полипы могут быть одиночными и множественными. Обычно их диаметр равен 0,5-2 см, но изредка они достигают 3-5 см. и более. Полипы имеют ножку и свисают в просвет кишки, реже расположены на широком основании. Выделяют ювенильные, гиперпластические, аденоматозные (железистые), ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный).

Ювенильные полипы наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки. Макроскопически полипы имеют вид виноградной грозди, обладающей ножкой, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизмененной слизистой оболочкой. Они являются характерными железисто-кистоз-ными образованиями, в которых строма преобладает над железистыми элементами. Как правило, ювенильные полипы не малигнизируются.

Гиперпластические (метапластические) полипы мелкие (2-4 мм) образования, чаще имеют форму конуса. В них сохраняется нормальное строение слизистой оболочки кишки с правильными строением и ориентацией желез при значительном увеличении их числа, за счет чего и создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Малигнизируются очень редко.

Аденоматозные (железистые) полипы наблюдаются наиболее часто (90 %). Аденоматозный полип имеет вид опухоли с гладкой поверхностью, округлой формы, располагается на ножке на широком основании, представляет собой участок гиперплазии слизистой оболочки, построен из разнообразных по форме желез, нередко кистозно-расширенных, выстланных цилиндрическим эпителием. Эти полипы часто малигнизируются при размерах более 2 см. — в 50 % случаев (чем больше размеры полипа, тем чаще выявляют малигнизацию).

Ворсинчатый полип (аденопапиллома) имеет дольчатое строение, бархатистую поверхность, покрыт тонкими нежными ворсинками.

Ворсинчатая опухоль выступает в просвет кишки, расположена на широком основании (узловая форма). Одной из разновидностей ворсинчатых опухолей является стелющаяся, ковровая форма, при которой опухолевого узла нет. В таком случае процесс распространяется по поверхности слизистой оболочки, занимая иногда довольно большую площадь по всей окружности кишки, и проявляется ворсинчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями. Размеры ворсинчатых опухолей — 1,5-5 см. Склонность к малигнизации ворсинчатых опухолей очень большая (до 90 %). Среди всех новообразований толстой кишки они составляют около 5 %. Наиболее часто ворсинчатые опухоли локализуются в прямой и сигмовидной ободочной кишке.

Клинически ворсинчатые опухоли толстой кишки проявляются выделением слизи при дефекации, причем количество слизи может быть значительным и достигать 1-1,5 л. в сутки, что приводит к водно-электролитным расстройствам. Вследствие легкой ранимости ворсин опухоли почти у всех больных возникает кровотечение. К другим симптомам заболевания относят боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.

При одиночных полипах симптоматика иногда отсутствует или они являются причиной жалоб больных на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Эти симптомы не являются патогномоничными для полипов, поэтому для выявления их необходимы пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригография. Биопсия необходима’для определения гистологической структуры образования, выявления атипичных клеток и малигнизации.

Множественный полипоз толстой кишки бывает врожденным, семейным и вторичным (как результат других поражений толстой кишки, например колита). Частота малигнизации при полипозе достигает 70-100 %, т. е. он является облигатным предраком. Врожденный семейный полипоз передается по наследству, поражая нескольких членов семьи. Заболевание обычно выявляют у детей и людей молодого возраста. Полипы могут локализоваться на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Частота малигнизации приближается к 100 %.

Сочетание множественного полипоза толстой кишки с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей называют синдромом Гарднера. Сочетание полипоза пищеварительного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней называют синдромом Пейтца-Егерса-Турена. В детском возрасте он протекает бессимптомно.

Для множественного полипоза толстой кишки характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия. Диагностику заболевания проводят на основании клинических симптомов и анамнестических данных. Наиболее информативно инструментальное исследование: колоноскопия с биопсией, ирригография.

Лечение. Выбор метода лечения полипов и множественного полипоза толстой кишки должен быть индивидуализирован. Одиночные полипы удаляют электрокоагуляцией через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима и для удаления ворсинчатых опухолей с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации.

При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). При клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки слизистой оболочки радикальной операцией является клиновидное иссечение стенки кишки в зоне полипа.

При врожденном семейном полипозе толстой кишки выполняют субтотальную колэктомию с наложением илеоректального или илеосигмовидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке производят резекцию пораженного отдела кишки.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему: Полипы и полипозы кишечника в детском возрасте

Автореферат диссертации по медицине на тему Полипы и полипозы кишечника в детском возрасте

РОССИЙСКАЯ АКАДЕЛ\ИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

ЛУКИН Вячеслав Владимирович

полипы и полипозы кишечника

в детском возрасте

(14.00.35 — Детская хирургия)

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук .

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудовогс Красного Знаменн научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН.

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор А. И. Ленюшкин.

доктор медицинских наук, профессор Э. А. Степанов, доктор медицинских наук, профессор С. И. Воздвиженский, доктор медицинских наук, профессор В. Г. Цуман.

Ведущая организация — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

в 13 часов на заседании специализированного совета Д 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН по адресу: 117963, ГСП-1, Москва, х Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН.

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

общая характеристика работы.

^Актуальность проблемы. За последние два-три десятилетия дос-нут заметный прогресс в лечении детей с проктологическими забо-аниями. особенно с аноректальными пороками развития и болезнью шпрунга. этому в большой степени способствовали исследования чественных авторов — г, А. Баирова. с. я. долеикого. Ю, Ф. Исакова. .Куша. н. Б. Снтковского. А. И. Леншкшш. именно работы этих авто-| поддерживают интерес-хирургов к проблемам детской проктологии и ¡уждают их совершенствовать разработашше способы и методы диаг-:тики и лечения детей с проктологической патологией, искать новые :и и исследовать малоизученные вопросы.

Однако, несмотря на обшие успехи в проктологии детского воз-:та. до настоящего времени практически не изучены вопросы, святые с поражением полипами желудочно-кишечного тракта, особенно случаи., где имеется их диффузное распространение. Работы отдель-х авторов (Моисе’ев В. А. . 1981: Долеикий с. Я. с соавт. 1984. Веек 1?. е1 а1.. 1972) посвяшены в основном единичным полипам толстой и ямой кишок. Тем не менее, анализипуя эти работы. ‘ можно сделать ключение о необходимости более детального изучения полипов сигмо-дной ободочной кишки, которые по частоте стоят на втором месте еле полипов прямой кишки и наиболее трудны для диагностики из-за ¡полиительных петель в этом отделе толстой кишки. Кроме того, по !нным’литературы чаше всего осложнения (перфорация, кровотечения) (зникают при .эндоскопическом удалении полипов сигмовидной ободоч->й кицнш у детей. Имеются указания на возможность малигнизации !ких полипои в детском возрасте (Ыелик-Багдасаров Г, Ы. с соавт.. ?63; £агепа .р. е. е! а. 1981; Нага!! Е.’ ег а. 1981: Р1и1ЬеП

M. et al.. 1984: Rossi Th.. 1968: Carpió G. et al., 1969: Habr-

По мнению большинства авторов, наблюдавших взрослых боль: наиболее часто диффузный полипоз толстой кишки встречается У м дых людей, а на Фоне поражения слизистой оболочки толстой к множеством полипов практически всегда происходит их ьалигниз (Никитин А. м.. 1961: Семиошин Е. Н.. 1984: Федоров в. Д. с coa 1985: MorsoriB.c.. 1968; Bussey Н. J. R.. 1975).

К диффузному полипозу толстой кишки относится гамартоиный по-)3 (синдром пейтна — Егерса). ведущими симптомами при этом син- фузнпго полипоза и гамартомным по.ипозоы (синдромом Пейтпа —

Получены новые данные о возможности применения ультразвуке диагностики у больных с гамартомным полипозом (синдромом Пейтш Егерса) с целью обнаружения хронических инвагинатов в брюшной лости.

в плане предоперационной подготовки сольный с диффузным ш позо» толстой кишки проводилась диетотерапия с включением в Рв1 энпитов и метаболитная терапия.

На основании длительного динамического наблюдения пока необходимость полного удаления толстой и прямой кишок при »вен: ной форме диффузного полипоза, как наиболее радикального не’ лечения таких больных.

Разработаны и внедрены в практику новые оригинальные не создания илеоректального и илеоанального анастоиозов у боль страдаюших ювенильной формой диффузного полипоза толстой кишки.

Впервые разработан и апробирован новый метод повторного ни дения кишечника после частичной резекции толстой кишки и демук

пии прямой кишки (авторское свидетельство н. 1621093).

Разработанные методы оперативных вмешательств у детей с нилькой формой диффузного полипоза толстой кишки позволили с заться от превентивного наложения энтеростомы.

предложен новый врачебный подход при лечении больных, ст! юших гамартомным полипозом (синдромом Пейтиа — Егерса) с испо: ванием активной хирургической тактики.

При изучении отдаленных результатов хирургического ле’ больных с диффузным полипозом толстой кишки доказана его деле* разность и адекватность. ‘

обоснована необходимость ллительного наблюдения за бол

ле операции и их реабилитация.

доказана возможность трансгектального удаления полипов сигмо-шои ободочной кишки с помощью ректоскопа. Разработанная ориги-иьная методика позволяет удал..ть полипы любого диаметра вне зави-лости от толщины ножки похзпа (авторское свидетельство N 39425).

Практическая значимость работы заключается во внедрении в клику новых методов диагностики и лечения больных с полипами н полисами желудочно-кишечного тракта.

Разработан и предложен оригинальный метол проведения ректоро-1носкопии у летен, позволяющий осматривать практически левую полошу ободочной кишки (авторское свидетельство и 1225516). Лиагнос-лческая пенност метода заключается в его информативности, доступ-ости и безопасности.

для практического здравоохранения предллжен новыи способ тран-ректального удаления полипов сигмовидной ободочной кишки, сводяшии (о минимума возможности возникновения осложнений.

Установлено, что в настоящее время единственным радика..ьнын »етодом лечения детей с ювенильно’и ¡^рмой диффузного полипоза толпой кишки необходимо признать хирургическое вмешательство, причем предпочтение следует отдать тотчльнои колпгок, эктомин. cj>okh проведения .операции выбираются индивидуально, но оптимальными можно считать те. когда у оольноп. имеется компена.?оЕанное и суокомпенсиро-ванное течение заоолевания.

При обследовании больных с гамаг >мшм лолипозом i чыдромом Пейтиа — Егерса) помимо рентгенологических и эндоскопических методов. необходимо проводить ультразвуковое исследование орюшнои полости аа предмет обнаружения и»вагикшии.

Обоснована активная хирургическая тактика у больных с синдр’ мон нейтиа — Егерса. заключавшаяся в проведении планового операти! ного вмешательства с обязательной ревизией тонкой кишки.

доказана необходимость длительного динамического наблюдения реабилитации больных после хирургического лечения по поводу диффу ного полипоза толстой кишки.

внедрение результатов в практику, разработанные методы рект романоскопии и трансректального удаления полипов сигмовиднои об дочнои кишки, обследование и лечение детей с диффузным полипоз толстой кишки используются в отделении плановой хирургии НИИ пел атрии амн . детской городской клинической больнице N J г. Алма-Ат , в отделении детской хирургии Самаркандской областной больницы N на кафедре детской хирургии туркменского государственого мсдиии ского института г. Ашхабада: в отделении детской хирургии республ канскои детской больницы г. Чебоксары.

Материалы диссертации по диагностике и лечению сольных с пол пами и полипозами кишечника у детей включены в учебный курс д студентов кафедр детской хирургии Андижанск стр нииах машинописного текста, состоит из введения, 6 rj выводов, практически* рекомендаций и указателя литератури. соде) 12 таблиц и 93 рисунка. Указатель литературы включает 707 работ, них 239 отечественных и 468 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы и объем собственных исследований, основ нашей работы составляет анализ результатов комплексного обслед ния и лечения 215 дет^й с полипами и полипозами желудочшнштеч тракта, находившихся в отделении плано1ой хирургии НИИ педиа АМН ссср с января 1971 года по февраль 1″91 года. .

Распределение больных по нозологическим единицам и полу г ставлены в таблице 1.

одиночные полипы чаше встречаются у мальчиков, а ювенш

Фо: мой полипоза страдает больше’ девочек. Гамартомным полш

‘синдромом Пелтна — Егерей) в равной степени болеют мальчики и вочки. Очень редко в детском возрасте bctpi тется пролиФерир: Форма диффузнс-о полипоза, соотношения заболеваний. представл! в таблице, по нашему мнению, можно считать условными. Если же сматривать со тношение одиночных полипов и диффузного полипоза стой кишки, то может показаться, что, состгчляь 38, бя от общего наблюдений, диффузный полипоз встречается довольно часто. Те менее, это не соответствует действительности. Здесь сл ;честч что наг клинический материал подбирался спеиигпьно на п

нии длительного времени и в него не были включены больнне с таким спространешшм заболеванием, как полип прямой кишки. Поскольку

Распределение больных по нозологическим единицам и полу.

Число больных Все-

мальчики девочки го

одиночные полипы нисходящей 2 3 5 d. 3

одиночные полипы сигмовидиой 71 58 129 60. 0

Ювенильнгя Форма диффузного 23 40 63 29. 3

полипоза толстой кишки

ПролнФелируюиая форма диффузного — 1 1 0. 5

полипоза толстой кишки

Гамартомныя полипоз 9 8 17 7. 9

Всего: 105 110 215

г. 48. 6 51. 2 100

научного и практического интереса больные с такими полипами не представляют, так как клинические и лечебные аспекты подробно описаны в многочислейных монографиях и диссертациях, мы сочли возможным не включать эти данные в работу, основной акцент в нашем исследовании был сделан на полипах. расш)».оженных в сигморидной -итке, как наиболее трудных для диагностики и лечения, и на диффузном полипозе толстой кишки.который до настоящего времени остается практически .»белым пятном» в педиатрии и детской хирургии, в ходе проводимых исспедований были разработаны новые методы диагностики и лечения таких больных. Некоторые из этих методов не имеют пока аналогов в мировой практике.

в процессе выполнения работы и решения поставленных задач проводилось комплексное обследование больных с использованием обшекли-нических, эндоскопических, рентгенологических, функциональных, гис-

тохимических. гистоморФологических исследований. Полный объем т ледочаний проводился, как правило, больным с диффузным полнпо; толстой кишки. Обследование больных с одиночными полипами ограшг валось обшеклиническимя. эндоскопическими (обязательно!), рентге! логическими (по показаниям), гистонорфологическими методакл исс] дования.

Общеклинические исследования выполнялись по стандартной сх йтпа — Егерса (7 человек).

Ирригографию проводили всем больным с диффузным полипозом тол-гой кишки и 12 детям с полипами нисходящей ободочной и гигмовидно1. бодоч;:^.-. кишок. При изучении рентгено. рамм оценивали не только арактер и объем поражения полипами толстой кишки, но и ее анатоми-еские особенности, как один из элементов подготовки к оперативному мешательству. всего проведено 135 исследований совместно с канди-атом мед. наук в. А. Марковым.

Исследование*функции внешнего дыхания проводилось на отечес-венных приборах СГ-1М и поол-1. Изучали динамические и статические [егочные объемы, в ходе исследования функции внешнего дыхания опре-1еляли концентрацию гемоглобина и оксигемоглобина. газы крови и ;ислотно-основное состояние. Обследовано 33 больных с диффузным юлипозом толстой кишки.

Исследование бронхиального сопротивления и статических легоч-шх объемов методом обшей плетизмографии (бодиплетизмографии) выполнены у 25 болы’чх. страдавших диффузным полипозом толст й кишки, с использованием бодиплетизмограФа с регистрируемым давлением («Бо-дитест •’-. Фирма «Егер». ФРГ. с объемом кабины 920 л). Исследование функции внешнего дыхания п бодг 1лети.мограФии проведено кандидатом

мед. наук 0. Ф. Лукиной в отделении Функциональной диагностики ВД педиатрии АМН СССР (руководитель-проф. И.С.Ширяева).

Ультразвуковое исследование сердца (секторное и 11-сканировав выйолняли на приборе «311! — 5000» у 25 больных с диффузным по; позом толстой кишки (кандидат мед. наук А. П. Иванов, отделе!-ю УЛ1 развуковои диагностики, руководитель — проф. и. В. Дворяковский). этом же отделении у 38 больных с ювенильной Формой диффузного по; поза сделано ультразвуковое исследование печени, поджелудочной : лезы. почек. Шести больным с гаычртомным полипозои (синдром Лей’ — Егерса) вы.юлнено ультразвуковое исследование тонкой кишки предмет обнаружения инвагинации, подобное исследование у та: # больных проведено впервые в нашей стране.

Для суждения о состоянии кровообращения в печени провод: реогепатографию с использованием отечественного реографа 4РГ-выход которого подключали к шестиканальному электрокардиогр «Кардиовар-6» (фирма Альвар). Исследование выполнено 21 больному диффузным пс шпозоы толстой кишки с регистрацией и анализом ‘>2 огепатограмч при консультативной помоши \$«андилата мед. н О.Р Куприяновой (лаборатория функциональной диагностики НИИ цеди рии АМН СССР. ‘Уковод’.пшь — проФ. И.С.Ширяева).

Гистохимические исследования включали определение активно окислительно-во-становительных Ферментов количественным гистохи ческим методом. Исследовали активность сукпинатдегидрогеназы (С1 а- глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ). глутаматдегидрогеназы ( в поперечнополосатой мышые (прямая мышца живста), взятой при рас чении тканей в ходе операции. В лимфоцитах периферической м количественным цитохимическим методом определяли активность су» нптдегидрогена

н (СДГ) в мазках крови, взятых перед огерапией.

гчениые данные сопоставляли с помошыо корреляционного анализа с яинико-лабогаторными показателями. Обследование проведено у и ольных с ювенильнои Формой диффузного полипоза толстой кишки при етодической и консультативной помощи доктора биологических наук .Ф.Сусловой в лаборатории цитохимии (руководитель — проф. ‘. П. Нарциссов) НИИ педиатрии АМН СССР.

оценку функционального состояния поджелудочной железы пророди-m определением активности трипсина в сыворотке крови методом Эр-пангера в модификации в, А. Шатерникова. определением общего ингибитора трипсина в сыворотке крови методом хавербека в модификации В, А. шатерникова и определением активности липазы в сыворотке крови по в. А. Иатерникову и Л. А. Савчук в модификации А. в. Сирота. . обследовано 11 больных с ювенильной формой диффузного полипоза толстой кишки. Работа осушествлена совместно с кандидатом мед. наук Е.Д.Пинзур в отделении по изучению питания больного ребенка института питания АМН СССР (руководитель-проФ. к. С.Ладодо).

ГистонорФолоТ,ические исследования удаленных полипов, сегментов толстой кишки или всей толстой кишки выполнены у .всех 215 больных, причем обрашали особое внимание на раличие признаков злокачественного перерождения полипов, изготовление и анализ препаратов проводили в лаборатории патоморФологии (руководитель-проф. адиатрии АМН СССР.

функциональные исследования ректоанальной зоны выполняли на аппара|те МБА-гюо (Дания) с проведением непрерывной профилометрии ректоашального давления в покое и при произвольном сокращении на-

о сфинктера: записи моторной активности участка прямой кишки зведенной подвздошной кишки, внутреннего и наружного сфинкте-

ров: одномоментной сочетанной электромиографии и манометрии внут-

реннего и наружного сфинктеров и с исследованием ректоанальноп рефлекса. Обследовано 60 детей (125 исследований), в том числе ( больных с ювенильной Формой диффузного полипоза толстой кишки.посл( радикальной операции и две контрольные группы: 25 детей с функциональными запорами и 27 здоровых пациентов.

Результаты исследований и их обсуждение, в обшей структуре поражений полипани желудочно-кишечного тракта как у взрослых, так и у детей, первое место по частоте принадлежит единичным полипам прямой и сигмовидной ободочной кишок (дс 85-90*). Своевременная диагностика единичных полипов очень важна. _так как ведущим симптомом при этой патологии является кишечное кровотечение. интенсивность которого может быть весьма различной. £ некоторых случаях вместе с кровянистыми выделениями в кале появляется слизь, что наводит педиатров на мысль о наличии у больного кишечной инфекции (дизентерия, сальмонеллез) или неспепиФическогс язвенного колита, по поводу чего дети получают длительное и необоснованное лечение. \

стали появляться сообщения о ‘злокачественном перерождении та-

ких полипов, особенно полипов сигмовидной ободочной кишки.

Диагностика полипов, расположенных выше ректосигмоштого отдела. в отличие от полипов прямой кишки, более сложна. Выделение из всех отделов ободочной кишки, сигмовидной не случайно, так как именно здесь чаше всего локализуются высоко расположенные полипы, которые представляют наибольшую трудность для эндоскопической диагностики и лечения. Эти полипы, как правило, больших размеров (от 2 до .5 см и более в диаметре) с выраженной толстой ножкой. До .внедрения в педиатрическую практику эндоскопов широко использовали рентгено-

югический метод двойного контрастирования. Но при этом не всегда ‘давалось обнаружить полип в сигмовидной ободочной кишке, поскольку юполнительные петли кишки очень трудно бывает расправить и вывести 13 малого таза, кроме того, рентгенологическое исследование всегда >граничено по времени из-за лучевой нагрузки.

наиболее информативными при диагностике полипов толстой и пря

. При переходе заболевания в декомпенсирован-ную стадию довольно быстро появляются призне-и хронической ги-поксемии. выражающиеся в изменении ногтей в виде «часовых стекол» и деформации концевых фаланг рук и ног в Форме «барабанных палочек», эти изменения имели место у всех больных с декомпенсированным течением диффузного полипоза, но они могут встречаться и при субкомпенсированном течении заболевания. Появление таких признаков следует прогностически расценивать как неблагоприятное. вольные с декомпенсированным течением ювенильной Формы диФ-

1>узного полипоза толстой кишки резко отстают в Физическом развитии. у них отмечаются признаки инфантилизма, часто происходит выпадение пряной кишки с полипами.

НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ И СЫВОРОТКИ У ВОЛЬНЫХ С ЮВЕНИЛЫЮИ ФОРМОЙ ДИФФУЗНОГО ПОЛИПОЗА толстой кишки.

Показатели течение заболевания

компенсированное (п= 28) субкомпенсиро-ванное

Гемоглобин 80. 32±2. 02 71. 05*2. 2 52. 43*2. 47

Цветной показатель 0, 96*0. 02 0. 93*0. 02 0. 8*0. 02

1 Эритроциты 3. 87*0. 08 3.73*0.08 3. 13*0. 08

б. 24*о. гг 6. 00*0. 39 9, 58*1. 50

соз 6. 75* 1. 09 7. 27*1. 79 16. 36*2. 24

Ыочевина 26. 51*1, 37 27. 05*1. 43 27. 64*2. 01

1 ACT 26, 17tl, 65 22. 9*2. 41 36. 61*6, 00

1 АЛТ 17. 20*2, 19 14. 10*1. 18 21. 38*1. 95

1 Калий 4. 45*0. 06 4. 46*0. 09 3. 98*0. 18

1 Натрий 146. 18*1, 07 144. 64*1. 33 139. 14*2. 05

1 Обший белок 78. 5*0. 10 74. 7*0. 15 55. 3*0. 24

1 Альбумины 53. 21*1. 13 54. 37*1. 66 51. 48*1. 66

Глобулины а I 4. 26 + 0. 34 3. 64 + 0. 41 4. 53 + 0. 47

а гг u. 61+0, 66 10. 05 + 0. 64 13. 32 + 0. 57

ь 13. 79*0. 50 13. 06 + 0. 61 13. 47 + 0. 79

у 17. 30*0. 87 18. 07 + 0. 95 17. 87+1. 51

Иммуноглобулины G 1155, 91 ±, 1097. 67* 940. 50*

1 .-«- 1 205. 75 89. 22 1 192.97

1 А 1 158.13*33.62 1 154, 67*23, 63 159.63*44.59

1 .1 м 1 169.73*31.75 1 136,87*25.41 1 145.25*34.78

Иммуноглобулины определяли у и больных с компенсированным течением ювенильной Формы диффузного полипоза толстой кишки, у 15 больных с субкомпенсированным и у 8 больных с декомпенсированным течением заболевания.

ЕЬтественно. что подобное разделение течения заболевания несколько условно. Наш опыт свидетельствует, что, к сожалению, все больные, одна — быстрее, другие — медленнее. проходят постепенно от компенсированной стадии заболевания к субконпенсированной и декон-пенсированной. несмотря гт массивную консервативную терапию. Неуди-

вительно, что из 21 неоперированного нами больного умерло 5 челов (23. вя). ювенильная Форма диффузного полипоза толстой кишки у дет может проявляться в любом возрасте. Но следует’ отметить, что ч раньшё она проявляется, тем тяжелее протекает и быстрее наступа декомпенсация.

Семейный характер ювенильной формы диффузного полипоза толст кишки был четко прослежен только у 13 больных (20, зи). в двух сем ях было по два больных ребенка, таким образом, родителей наш больцых. • страдавших диффузным полипозом, было и человек, из кот рых 7 (63.би) умерли от ракового перерождения полипов в возрасте 23 до 39 лет.

диагностика ювенильной Формы диффузного полипоза у детей представляет значительных трудностей. Подозрение на это заболевай должно возникать;в тех случаях, когда у больного имеется приме крови и слизи в кале, особенно на Фоне неустойчивого стула. Часто кале таких больных можка обнаружить полипы, самопроизвольное отто жение полипов при акте деФекации отмечено хотя бы однажды у вс больных с с/скомпенсированным и декомпенсированныи течением забол в алия. ^

Из инструментальных методов предпочтение следует отдать эндо Л-

копическим методам исследования (ректоромано копия. Фиброколоноск пия). поскольку только этими методами можно объективно оценить х рактер поражения желудочно-кишечного тракта при ювенильной Фог диффузного полипоза. Рентгенологическое исследование в этих случа менее информативно, хотя и дополняет эндоскопическую картину. Вс больным с диффузным полипозом показано эндоскопическое обследован верхних отделов желудочно-кишечного тракта, так как при этом зае левании можно обнаружить полипы в желудке и двенадцатиперстной ки

г (19 больных — 26,7У.).

Из дополнительных спепиальных методов исследования больных- с венильной формой диффузного полипоза толстой кишки следует выде-ить реогепатограФию, изучение эндокринной Функции поджелудочной елезы, исследование функции внешнего дыхания и эхокардиографию.

Данные реогепатограФии позволили установить, что даже у боль-:ых с компенсированным течением полипоза гае имеются сдвиги • коли-¡ественных показателей (уменьшение амплитудно-частотного показателя АЧП — на 20-10у.). При субкомпенсированном течении заболевания шело место значительное снижение показателей интенсивности крово-тполнения печени: реографический систолический индекс (РИС) сни-

кался в среднем на 70*. реографический диастолический индекс (РИД)

1а 68у.. АЧП — на 58И и почти у всех обследованных детей- отмечали замедление оттока кгови. Наиболее выраженное уменьшение кровопос-гупления и интенсивности кровообращения в печени с замедлением эт-тока крови наблюдали у больных с декомпенсированным течением заболевания (РИС уменьшился на 90’/.. РИД на 5гх. АЧП — на аэг, было снижено значение продолжительности быстрого подъема систолической волны (ХА) и увеличен межамплитудный коэффициент (|),

Впервые у больных с ювенильной формой диффузного полипоза было проведено исследование внешнесекреторной деятельности поджелудочной-железы (П больных). Было установлено , что у таких больных средняя величина активности трипсина в сыворотке крови почти в два, раза превышала нормальные показатели. Одновременно такое повышение уровня трипсина сопровождалось снижением общего ингибитора трипсина к трипсину в г. 9 раза меньше нормативных показателей. Отмечено значительное изменение активности поджелудочной железы, которое проявлялось не только нарушением равновесия в системе трипсин-ингибитор..

но и повышением активности липазы в 1.2 раза.

Для выяснения причины, вызвавшей хроническую гипоксию и ш явившуюся в деформации концевых Фаланг пальпев в виде «барабаш палочек» и изменения ногтевых пластин по типу «часовых стеко; было проведено исследование функции внешнего дыхания у 28 больны) юренильной Формой диффузного полипоза. Зхокардиография выполнена детям из этой группы. у всех больных ни по данным спирограФическ сти. причиной которого может быть длительно существующая гемичес-1Я гипоксия. Обнаруженные нарушения могли усугубить состояние >льных. а в некоторых случаях явиться причиной летального исхода.

Проведенные дополнительные исследования пЬзволили установить, го ювепильнал Форма диффузного полипоэа — это не только заболева-ае толстой кшзви. но и всего организма, причем степень норугаеши; ункпии органов во нпогон зависит от течения болезни. .

Лечение больных с ювенилыюй Формой диффузного полипоза тол-той кишки — довольно сложная проблема. В литературе нет единого

нения о хирургической тактике при таких заболеваниях не только у етей. но и у взрослых, что связано в первую очередь с незначит’ель-ым клиническим материалом.

На основании собственного опыта и длительного наблюдения за ольныии. проходившими курсы лечения в других лечебных учреждениях. 1Ы убедились в полной неэффективности лечения чистотелом и поэтап-юго проведения эндоскопической санапии толстой кишки, эти методы ;е имеют самостоятельного значения.

В настоящее время единственным методом лечения таких больных :ледует признать только хирургическое вмешательство, причем в пос-тдние годы большинство авторов склоняются к мысли о необходимости тотального удаления толстой и прямой кишок.

Для успешного проведения операции очень важное значение приобретает подготовка больных, поскольку выраженные стойкие патологи-^ские изменения в организме могут в некоторых случаях усугусить течение послеоперационного периода, а иногда и полностью исключить

возможность проведения оперативного вмешательства.

Предоперационная подготовка должна быть направлена на корре пию нарушений водно-электролитного обмена, ликвидацию или уыеньп

ние гипопротеииении. гипохромной анемии, повышение защитных с ^ *

на фоне интенсивной парентеральной терапии с переливанием к1 ви и кровезаменителей, плазмы, альбумина, липофундина, амино! смеси аминокислот, солевых растворов и т.д.. больным назначали сг пиальную диету с включением в пищевой рацион ЭНПйТов. Введение рапион этих смесей, приготовленных на основе молочно-кислого бе: — казепита. положительно сказывалось на состоянии больных. Прак1 чески у всех детей с ювенильной Формой диффузного полипоза на Ф ушения функнии тазовых органов у больных, что очень часто наблю-¡тся при полной экстирпации прямой кишки, а дублирование мншечно-слоя улучшает, по-видимому, сократительную• способность вновь >данной ампулы. Принцип демукозации основан на отделении слизис-! оболочки от циркулярного мышечного слоя кишки, а полипы при №узном полипозе исходят только из слизистой оболЬчки и не затра-зают мышечный слой,

В ближайшем послеоперационном периоде у одного больного возник :цесс в области илеотрансверзоанастомоза, а у двух-абсцессы в печных футлярах. Абсцессы были ликвидированы. Летальных исходов было.

При изучении отдаленных результатов установлено, что в ближай-з год-два после операции состояние всех оперированных детейг за-гно улучшилось: увеличилась масса тела. рост, изменился характер ула в сторону нормализации, явления анемии, гипопротеинемии стали нее выраженными или полностью исчезли, кроме того, выяснилось, о у 9 больных количество единичных полипов, оставшихся в толстой вке, не увеличилось, а у 3 детей они полностью исчезли, однако, пее длительное катамнестическое наблюдение за больными показало, о практически у всех больных стали появляться новые полипы не лько в толстой кишке, но й в желудке. Если обшее состояние- 7 льных оставалось стабильным, то у в пациентов стали быстро нарас-ть явления декомпенсации. Попытки проводить эндоскопическую сьна-ю оставшихся отделов толстой кишки оказались безрезультатными. В

ходе таких опорав:;:1 у некоторых Оолышх удалялось до 50 полипоз

более, но заметного улучшения состояния или даже его стабилиза!

не было отмечено. Такие попытки предпринимались у некоторых болы

неоднократно на фоне соответствующей консервативной терапии, к

В последние годы мы стали широко применять для лечения боль с. ювенильной Формой диффузного полипоза тотальную колпроктэктом На первом этапе показаниями к такой операции служили декомпенси ванное течение заболевания, тотальное поражение всех отделов т стой кишки, наследственный характер заболевания при любом объ поражения толстой и прямой кишок, неэффективность ранее проведен оперативных вмешательств, в настоящее время показания к прсведс ншо радикального огеративного вмешательства расширены и его вы1 няют сразу же после установления диагноза, причем желательно наступления декомпенсации.

Характерно.’ что большинство . хирургов, выполняющих тотал! колэктомию у взрослых и детей по-поводу различных заболеваний • стой кишки, в том числе и при диффузном полипозе, с созданием 1 мого илеоанального анастомоза или с формированием различных ре вуаров из подвздошной кишки, превентивно накладывают илеост Некоторые хирурги после удаления всей толстой кишки заканчи операцию наложением стационарной эптеростомы.

‘■ в нии педиатрии АЫН разработаны я апробированы оригинал методы создания илеоректального и илеоанального анастомозов, од следует отметить, что такие операции относятся к У-той сте анестезиологического и операционного риска, т. е, чрезвычайной.

опе’рашш) начинает с мобилизации толстой кишки от илеоцек ного угла до ректосигмоидного отдела, затем кишку пересекают в минальном отделе подвздошной кишки и на 3-4 см выше перехс

!лалки брюшины, и толстую.кишку удаляют. Дистальный участок тол-гой кш|ки и прямую кишку демукозируют. Уровень демукозапии зависит г локализации .полипов и типа создаваемого анастомоза. Если в анпут

ярной части прямой кишки полипов нет. то граница демукозации . про-одит в 5-6 см от заднего прохода, то есть в 2-3 см от внутреннего финктера прямой кишки, и Формируют илеоректальный анастомоз. Если ¡е поли>ш в ампуле прямой клаки есть, то демукозацию заканчивают по провню внутреннего сфинктера, и Формируют илеоанальный анастомоз.. Удаление слизистой оболочки из анального канала, как это рекоменду-эт некоторые авторы, нецелесообразно, поскольку полипов в анальном канале не бывает.

После окончания демукозапии выделенную слизистую оболочку выворачивают на промежность, но не удаляют полностью. Через мышечный Футляр протягивают терминальный отдел мобилизованной подвздошной кишк. участок выделенной слизистой оболочки прямой кишки. длиной 2-3 см под швают к низведенной тонкой кишке по всей окружности узловыми кетгутовыми швами.

Таким образом, в зависимости от уровня демукозации. Формируют илеоректальный или илеоанальный анастомоз, который располагается за пределами анального отверстия вне полости малог> таза. ЯажвоД осо-бешостьа таких анастомозов является то. что исключается пйобхохи-иость накладывать дреиспптп ляеостонг. Больные в послеоперационном периоде начинают получать обшна стол со 2-3 суток, так как у них нет кпаечных анастомозов или поврежденных . участков хисечника в брюшной полости.

Второй этап операции — отсечение выведенной кишки — проводят через 12-18 дней после первого этапа. К этому моменту края ректальной слизистой оболочк., хорошо срастаются с низведенной тонкой киш-

кой. После отсечения избытка ректальной слизистой и низведепн кишки края слизистых оболочек сшивают несколькими узловыми кетгут выми швами, на этом окончательно заканчивают Формирование илеоре тального или илеоанального анастомозов.

Всего за период с 1982 по 1991 гг. выполнено 26 илеоанальных 8. илеоректальных анастомозов. Возраст больных был от 3. 5 лет до года. Важно отметить, что 5 больным были проведены повторные опег тивные вмешательства с созданием илеоанального анастомоза, прич трем больным при первой операции была проведена демукозапия пряк кишки и низведения левых отделов ободочной кишки через мышеч!: Футляр. Для выполнения такой операции разработана оригинальная ^ тодика повторного низведения кишечника с демукозаиией ранее низ1 денной кишки. В ходе оперативного вмешательства мобилизованную тс кую кишку проводили на промежность через двойной мышечный футл* что является отличительной особенностью операции, дальнейшие ее эч пы аналогичны’уже описанным методикам создания илеоанального аш томоза.

В ближайшем послеоперационном периоде -огибло 5 детей (14.7! У 4 из них развился перитонит, а одна де ;очка умерла от почеч! недостаточности и частичной кишечной непроходимости. Характер! что у всех умерших больных было декомпенсированное течение ювени; ной’формы диффузного полипоза толстой кишки, из других ослокне! :ледует выделить кишечную непроходимость, особенно механическ: причиной которой может быть большой сальник.

При диффузном полипозе толстой кишки у больных часто мо: обнаружить полипы в же /дке. как правило, ■’то отдельные полипы ] ;эльших размеров с бессимптомным течением. Однако встречаются у] кальные случаи. У опной больной был обнаружен гигантский подлип ;

1/дка размером 15»15 см. Полип имел толстую ножку и в этом случае фиилось пойти на резекпию участка тела желудка, несущего полип;, с тложениен анастомоза конец в коней.

При изучении отдаленных результатов в сроки от одного года до I лет установлено, что все дети после тотальной колэктомии с . дему-:озацией прямой кишки и созданием илеоректального или илеоана :ьного шастомозов чувствуют себя хорошо, масса тела их заметно увеличится биохимические показатели крови были в пределах нормы, элек-‘ролитных нарушений нет (таблица 4). Частота стула в среднем сос-‘авляла 2-5 раз в сутки, хотя в первые месяцы у ; более взрослых зольных частота стула достигала 12-16 раз в сутки. Однако консистенция кала была кашицеобразной, а не жидкой, как до операции. Не-

соторым больным проводилось лечение антидиаррейными препаратами :имодиумом>. которые урежали частоту стула и способствовали Фогми->ова..ию более твердых каловых масс. Как правило, период адаптации дотекал от б месяцев до 2 лет. Следует отметить, что этот период 5ыл более коротким у детей младшего возрасте и первично опегирован-гых. чем у остальных больных, особенно с декомпенсированным течени-!М заболевания.

Исследование ректоанальной зоны после такк.; травматичных опе-■аций не выявило значительных повреждений сфинкт^рного аппара/а 1рямой к.-шки. Все больные хорошо удерживают кал и газы. При контрольном рентгенологическом исследовании определялась небольшая шпула в нижних отделах низведенной подвздошной кишки, бол^е отчет-шво выраженная при илеоректальных анастомозах. Однако у больных с глеоректальными анастомозами через 2-4 года после операции пришлось удалять полипы из ни-чего сегмента прямой кишки.

Все больные посл^ таких операций нуждаются в реабилитационном

лечении и длительном диспансерном наблюдении.

НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ И СЫВОРОТКИ У БОЛЬНЫХ С ЮВЕНИЛЬНОИ ФОРМОЙ ДИФФУЗНОГО ПОЛИПОЗА ТОЛСТОЙ кишки * ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОЙ КОЛПРОКТЭКТОМИИ.

Показатели через 6 мес. через 1 год через г года

(п = гг) (п — 22) бмене и нарушений сфннктерного аппарата прямой кишки у боль что доказывает адекватность выполгэнных оперативных вмешательст

9. Детям с меланиновой пигментаии й на слизистых о^оло губ. шек и коже липа необходимо обязательное обследование желу но-кишечного тракта с «елью выявления полипов даже при отсутс данных о наследственной предрасположенности к заболеванию гама! ным полипозом (синдрому пейтиа — ЕГерса). Приоритетное значен диагностике приобретают эндоскопический а ул1тразвуковой не исследования, направленные на топическую диагностику полипов в лудочно-кииечном трак э и выявление ииеагичашт в тонкой кишк<\

ю. Больные с синдромом Пейтиа — Егерсп (гамагтомиым по; зом) подлежат плановому хирургическому лечению, объем которого

ределяют индивидуально в зависимости от локализации полипов. Для надежной профилактики гепидива инвагинация обязательным условием при проведении .лапаротомии яьляется ревизия тонкой кишки с обяза-

11. Бее больные с диффузным полилозом толстой кишки (ювениль-ная Форма, ганартомный полипоз) после хирургического лечения нуждаются в длительном диспансерном наблюдении с регулярным (1-2 раза в год) эндоскопическим и ультра;мгковым контролем за состоянием желудочно-кишечного тракта.

1. Все дети с наличием патологических примесей в кале (кровь, слизь) нуждаются в обследовании на предмет выявления полипов и по-липозов желудочно-кишечного тгакта. для ювенильной Формы диффузного полипоза толстой кишки характерно изменение частоты и консистенции стула.

г. В качестве первой диагностической процедуры можно рекомендовать проведение ректороманоскопии по нашей методике, позволявшей осмотреть прямую и сигмовидную ободочную кишки.

3. После установления диагноза у больных с единичными полипами, сигмовидной ободочной кишки показано их удаление, в тех случаях, где нет возможности проведения эндоскопической полипэктомии. предпочтение следует отдать трансректальному удалению полипов по разработанной оригинальной методике.

4. Больные с ювенильной формой диффузного полипоза толстой кишки требуют дополнительного обследования с нелью уточнения объема поражения желудочно-кишечного тракта, степени нарушения обменных

процессов в организме, состояния сердца, печени, поджелудочной ж лезы.

5. В качестве предоперационной подготовки и послеопераиионно; лечения можно рекомендовать комплекс метаболитной терапии по разр! ботанной’схеме, диетотерапию с включением в рацион ЭНПИТов.

6. Хирургическое лечение больных с ювенильной Формой диФФузн го полипоза толстой кишки должно заключаться в тотальной колэктом: с демукозаиией прямой кишки и созданием илеоректальпого или ил оанального анастомозов. Такие операции следует проводить только специализированных центрах из-за их технической сложности.

7. в послеоперационную реабилитацию больных после тотальн колпроктэктомии рекомендуем включать в комплекс медикаментозн терапии Имодиум (хлористоводородный лопегамид). который способств ет нормализации стула и уменьшению числа актов дефекации.

в. Диагноз. Гамартомного полипбза толстой кишки (синдрома Пе. тпа — Егерса) -у.ст-лтвливают на основании меланиновой пигментации слизистых оболочках губ. шек, коже лииа. клинической картины (бо в животе! анемия) и в некоторых случаях наследственной предраспол женности.к заболеванию, в качестве дополнительного метода исслед -лания у таких больных, помимо эндоскопии, можно рекомендовать уль развуковое исследование брюшной полости с целью обнаружения инваг наций.

9. Для проведения планового оперативгэго вмешательства у бол ных с синдюмом пейтпа — Егерса особое внимание следует ,деля ревизии тонкой кишки, где. как правило, локализуются множественн полипы, вызывающие инвагинацию.

ю. после оперативного лечения все больные с диффузным полип зон толстой кишки (ювенильная Форма, гамартомныГ: полипоз . синдр

гятпа — Егерса) должны находиться под строгим диспансерным ньблю-¡нием у проктолога в «группе риска» на предмет выявления новых элипов в других отделах пищеварительного тракта.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. К вопросу о лечении полипов толстой кишки у детей // Тези-а докладов 1-й Всесоюз. конференции проктологов. — Москвг 1976. -, 40-41. (соавт. А. и. Ленюшкии)

2. Организационные и лечебно-тактические аспекты повторных .

перативных вмешательств у детей // тезисы докладов XXX Всесоюз. ьезда хирурюв, — Минск, 1981. — С. 263-264. (соавт. А. и. Ленюш-ин. т. А. Атагельдыев, Д. О, Атакулов, А. 9. Леонтьев. В. п. Майоров. . Д. сотникова. Р. Ш. Хананов). ‘ •

3. особенности внутрипеченочной гемодинамики больных с порока-и развития толстой кишки //Тезисы докладов VI ВсероС. съезда дет-ких врачей, — Горький, 1981.-С, 273-274. (соавт. О.О.Куприянова. . А. Красига. А. И, Ленюшкин).

4. О задачах и методах клинической и социальной реабилитации роктологических больных детского возрасти // Восстановительное ечение (медицинская реабилитация) и долечивание проктологических ольных. — и.. 1981. — С. 97-юг, (соавт. А. И. леншкин,

. А. Лепарский. Н. П. Макельская. П. Яиык. Т. А. Атагельдыев. . о. Атакулов. Б. К. Дженалаев).

5. Спонтанные наружные кишечные свищи // Пог-торные операции а органах грудной и брюшной полости у детей. — м,. 1982. с. 71-77.’ соавт. А.Г.Пугачев. А. И. Ленюшкин. В. К. Дженалаев).

6. Полипы и полипоз кишечника / Хирургическая гагтоэнтероло-ия детского возраста. — М.. Медицина. 1982. — С. 164-173. (соавт.

7. кровотечения из пишеварительного тракта у детей // Тезисы [окладов IV съезда хирургов Средней Азии и Казахстана. Алма-Ата. 981. — С. «i 12-113. (соавт. А. Г. Пугачев. А. И. Ленюшкин. ..«.Леонтьев, В. М. Сенякович).

6. А. С. 1139425 СССР, ыки3 А ¿1 В П/ОР. способ удаления полипов томтой кишки у детей / Л. И. Леиюи.кин, В.В.Лукин (СССР). 3608630/26-13: заявлено 17.06.63: опубл. 15. ог. е5. бюл. ыб. • — гс.

9. А. с. 1225516 СССР. ЫКИ3 А 61 в 1/00. Способ проведенш ректороманоскошш у детей / В.В.Лукин (СССР). — N 3721033/28-1′ Заявлено 04. оч. 64: Опубл. 23.04. 86. Бюл. N 15. — 2е.

Ю. 4Ганартоннш1 полипоз желудочно-кишечного тракта у дет! (синдром пейтиа — Егерса) // Хирургия. — 1986. — N 8. — с. 54-5′ (соавт. А. И. Ленюшкин)

И, Хирургическое лечение полипозов желудочно-кишечного трак у детей // Тезисы докладов XXXI Всесоюз. съезда хирургов, ташкен 1986. — с. 98-99. (соавт. а. И. ленюшкин)

12. Полипы и полипозы желудочно-кишечного тракта // Сов. п диатрия. — М. . Медицина. 1987. — Т. 5. — С. 126-144.

13. Хирургические проблемы в лечении диффузного полипоза то стой кишки у детей // Материалы 6-й Всесоюз. конференции детей хирургов. — Суздаль 1968. — с. 170-171, (соавт. А. и. Ленюшкин)

14. Клиника ювенильного полнпоза толстой кишки //. Тезисы до ладов 3-го съезда детских врачей Узбекистана. — Ташкент. 1988. -357 — 358.

15. диффузный полипоз толстой кишки у детей. (Клиника, дне ностика. лечение) // Проблемы проктологии. — М.. Медицина. 1988. т. 9. — с. Ю7-‘п1. (соавт, А. и. Ленюшкин)

16. некоторые аспекты обширных резекций толстой кишки у лете // Клиническая хирургия. — 1989, — н 2. — с. и-14. (соа! А. и. Ленюшкин, д. 0. Атакулов. 3. И. зольников)

17. Трансректалыюе удаление полипов сигмовидной ободоч! кишки у детей // Клиническая хирургия. — 1990. — N 6. • — с. б5-б(

18. Диффузный полипоз толстой кишки в детском возрасте. /Болезни органов пищеварения у детей. — Ташкент. 1990. — с. 27-3(

19. Диагностические возможности ректороманоскошш у детей //педиатрия. — 1990. — N ю. — С. 93-95.

20. а. с. 1621893 СССР, ыки3 а 61 в 17/00. способ резек: низведенной кишки. / а. и. Ленюшкин. В.В.Лукин (СССР). 4443077/14: Заявлено 20.06. 88: Опубл. 23.01,91. Бюл. НЗ. — 2с.

21.. лечение детей с диффузным полипозом толстой киш //Хирургия. — 1991. — и 8. — с. 67-71. (соавт. А. И. Ленюшкин)

Смотрите еще:

  • Что толкается внизу живота Почему малыш «толкается»? Поэтому когда малыш редко толкается днем, а ночью его активность возрастает, поводов для волнений нет. Подождите немного, очень скоро он родится, и ваши […]
  • Лечение дивертикулита сигмовидной кишки антибиотиками Лечение дивертикулита сигмовидной кишки антибиотиками 1. Как часто встречаются дивертикулы толстой кишки? Насколько распространены осложнения при этом заболевании? На Западе […]
  • Лечение сибирской язвы у человека Сибирская язва Название происходит от характерных изъязвлений, возникающих на коже заболевших. Название в западной литературе — anthrax (углевик) — происходит от латинского наименования […]
  • Жировик и гепариновая мазь Применение и полезные свойства гепариновой мази Состав гепариновой мази и как ее применять Данное лекарство было открыто в Америке в 1916 году ученым Джеем Маклином. Проводя опыты, ученый […]
  • Геморрагический гастрит симптомы и лечение Геморрагический гастрит Геморрагический гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся образованием эрозий и кровотечениями. Это полиэтиологическое заболевание, которое […]
  • Де нол инструкция официальная Де-Нол® Висмута трикалия дицитрат Инструкция Торговое название Де-Нол® Международное непатентованное название Лекарственная форма Таблетки, покрытые оболочкой, 120 мг Одна таблетка […]