Половина кишок

«из трех метров кишечника у меня осталось всего 35 сантиметров, поэтому обычная еда в организме не усваивалась. Полгода мне вводили питательные вещества прямо в вену»

Впервые столичным врачам удалось вырастить и в три раза удлинить оставшийся у 13-летнего мальчика участок тонкой кишки. Это дарит надежду многим людям, которым до сих пор помочь было невозможно

— Капельница должна была стоять у Миши круглосуточно, поэтому парнишка гулял по коридорам клиники, придерживая рукой штатив, на котором висели три бутылки с растворами вводимых в его вену белков, жиров и углеводов, — говорит врач отдела хирургии пищевода, желудка и кишечника Института хирургии и трансплантологии АМН Украины Владимир Кучерук. — И после операции мы поддерживаем Мишу растворами питательных веществ, но постоянно уменьшаем их дозу. Теперь капельницы ставим ненадолго. А через несколько дней от них вообще можно будет отказаться. Мальчик уже получает все необходимое, как и раньше, до болезни, с обычной едой.

— После сосудистой операции у Миши нарушилось кровоснабжение кишечника, его пришлось удалить, — объясняет директор Института хирургии и трансплантологии АМН Украины Валерий Саенко. — Осталась небольшая часть тонкой кишки — около 35 сантиметров. В таком случае нарушаются обменные процессы и все съедаемое не усваивается. У здорового человека в брюшной полости находится примерно три метра тонкой кишки и два — толстой. Это огромная поверхность всасывания, площадь которой более десяти квадратных метров. Кроме того, каждый участок кишечника расщепляет определенные компоненты продуктов питания. Благодаря этому и происходит переработка пищи, снабжение организма «строительным материалом». И вдруг человек лишается этого сложного комплекса Ученые выяснили: чтобы организм нормально работал, ребенку необходимо хотя бы 60 сантиметров тонкого кишечника, взрослому — как минимум 1 метр 20 сантиметров. Если эти условия не соблюдены, больного приходится кормить внутривенно, иначе он погибнет от истощения! Есть методики, которые позволяют удлинить оставшийся кишечник микрохирургическим путем, но искусственные материалы, подобные тем, которые используются для замены, например, сосудов, не годятся. Невозможно вживить в кишечник и участок из биоматериалов. Ведь самое важное в этом органе — слизистая. А ее пока не научились выращивать в лабораторных условиях. Раньше мы не делали операций по удлинению кишечника. В мире существует несколько методик: итальянская, немецкая Три года назад американские ученые предложили свой вариант спасения таких больных. Они провели 23 вмешательства. Мы применили их методику у Миши — и успешно!

«За время лечения сын не похудел, а поправился на четыре килограмма!»

У 13-летнего мальчика на правом плече лежат три прозрачные трубочки, оканчивающиеся «краниками», к которым подсоединяют капельницы. Миша спокойно поправляет эти трубочки, надевая или снимая спортивную куртку.

— Я с нетерпением жду того дня, когда уберут трубки, — признается паренек. — За полгода уже надоело, что они торчат из шеи.

— Мы приехали в Киев из Закарпатья, живем в селе Большая Уголька Тячевского района, — рассказывает мама подростка Агафья Николаевна. — У сына появились сильнейшие боли в животе, вздутие. Врачи районной больницы провели обследование и направили нас в Киев. Сейчас я понимаю, что благодаря этому мы не потеряли времени. Уже на следующий день после поступления в Институт хирургии и трансплантологии у Миши случился приступ боли. Оказалось, в животе разорвалась аневризма кровеносного сосуда. Врачи срочно начали операцию.

— Сосудистые хирурги позвонили мне прямо из операционной, — добавляет Валерий Саенко. — Вмешательство по удалению пораженного сосуда обернулось серьезной неожиданностью. Оказалось, аневризма образовалась на артерии, которая питала кишечник. И после того, как ее убрали, буквально на глазах начало происходить омертвение кишечника! Только его часть, которую подпитывал небольшой кровеносный сосуд, оставалась розовой. Удалить орган было необходимо, иначе очень быстро развились бы интоксикация, перитонит и наш пациент погиб.

— После операции врачи все объяснили и рассказали, что теперь Мишу придется кормить внутривенно, он не сможет жить, если не вводить раствора белков, жиров и углеводов, — продолжает мама. — От этих слов я испытала такой шок! Первые два месяца Миша прожил в реанимации. Мне позволили находиться возле него.

— Миша, тебе не разрешали есть обычную пищу? — спрашиваю у подростка.

— Врачи сказали, что нужно есть каждый день, чтобы оставшийся кусочек кишечника «не забыл», как работать, — отвечает Миша. — Понимаете, во время операции его вывели наружу — в боку у меня было отверстие. Извините за такие подробности, но когда я что-нибудь съедал, через десять минут пища вылетала из отверстия непереваренной. Как-то мне дали таблетку. Я проглотил ее целиком. Она так и выскочила! Но перед операцией еда уже «задерживалась» почти на пять часов!

— Кроме того, время от времени мы вводили в кишечник катетер с баллоном и, раздувая его, постепенно увеличивали объем оставшейся части органа, — добавляет Владимир Кучерук.

— Больно при этом не было, только неприятно, — кривится подросток.

Миша невероятно худой. Это, конечно, объясняется болезнью и внутривенным питанием. Когда я спросила у его мамы, на сколько похудел сын за полгода лечения, она меня поразила:

— Да он за последние четыре месяца поправился на четыре килограмма! В реанимации Миша был очень слабеньким, почти не ходил. А когда его перевели в отделение, силы появились. На третий этаж клиники сын поднимался по ступеням, выходил во двор погулять. По нашим просьбам врачи иногда делали небольшие перерывы во внутривенном питании.

— Что Мише разрешали есть?

— Практически все. Сын чаще всего просил жареных котлет и селедки.

— Нет, больше всего мне хотелось брынзы и шоколада, — уточняет Миша.

— Мы запретили пациенту кефир и сладкие блюда, — добавляет Владимир Кучерук. — Они заставляют кишечник работать быстро. Все остальное ему можно, но в небольших количествах.

«Наши хирурги готовы к операции по пересадке кишечника»

— За полгода удалось удлинить тонкий кишечник до полуметра и расширить его диаметр до шести сантиметров, складок слизистой стало больше, — продолжает оперировавший больного Валерий Саенко. — В ходе вмешательства мы через каждые три сантиметра специальным хирургическим степлером делали насечки: наносили четыре ряда швов, между ними — разрез. Это можно сравнить с тем, как делают новогоднюю гирлянду из бумаги. Насечки становятся естественной преградой для еды, она вынуждена двигаться по более длинному извилистому пути, а значит, дольше будут всасываться питательные вещества.

— Уже на второй день после вмешательства Мише позволили выпить 150 граммов воды, на следующий добавили кефир и протертый суп, — говорит Владимир Кучерук. — Теперь он ест пюре, каши, перетертое мясо, приготовленную на пару рыбу. Кишечник работает нормально. Благодаря операции его длина стала около метра.

— Мише особенно полезны йогурты с бифидобактериями, — говорит Валерий Саенко. — Кстати, мальчик будет расти, и размеры кишечника увеличатся. Методика, которую мы применили, подходит детям как при врожденных заболеваниях, так и при различных заворотах и спайках. У взрослых же причиной проблем с кишечником чаще всего становятся опухоли и сосудистые заболевания. Если бы провести эту операцию Мише было невозможно, спасением для него могла стать только трансплантация кишечника. В мире ее делают уже лет 15. Технически мы тоже готовы к проведению этого вмешательства, но пока не можем его применять по другим причинам. После трансплантации кишечника организм «воюет» с пересаженным органом, стараясь его отторгнуть, а трансплантат — с «хозяином». Ведь кишечник — мощный иммунный орган. Препараты, которые применяем у тех, кому пересадили почки, печень или сердце, не подходят. Необходим мощный иммунодепрессант. Такой препарат уже зарегистрирован в Украине, но еще не закуплены аппараты, которые позволяют делать анализы и регулировать его дозировку. Надеемся, в ближайшее время при содействии фонда «Украина-3000», который курирует супруга Президента Украины Катерина Ющенко, наш институт будет оснащен такой аппаратурой. Тогда мы сможем помогать людям, нуждающимся в пересадке кишечника.

«ФАКТЫ» много раз рассказывали о пациентах киевских трансплантологов. Когда мы бываем в институте, обязательно встречаем кого-то из этих людей. На прошлой неделе в отделе трансплантации и хирургии сердца праздновали трехлетие пересадки «пламенного мотора» харьковчанину Эдуарду Соколову. Виновник торжества сидел во главе стола и слушал пожелания своих спасителей — кардиохирургов. В коридоре мы увидели трехлетнюю крымчанку Маргариту, которой в девять месяцев пересадили часть маминой печени. Малышка растет, радует и родителей, и врачей. Очередное обследование показало: печень работает нормально, увеличивается в размерах. Пообщались мы и с 18-летней Настей Сорокан. Юная черновчанка живет с пересаженной почкой уже восемь лет. Ей по ошибке удалили единственную почку. Пересадку сделали в Москве. Теперь здоровье Насти контролируют в Киеве.

Очень важно то, что украинские хирурги не только успешно выполняют сложные операции, но и расширяют арсенал применяемых методик, регулярно изучают опыт иностранных коллег. Это дает надежду на спасение нашим соотечественникам, страдающим серьезными заболеваниями.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Мезоколонэктомия и Д3-лимфодиссекция в лечении рака правой половины ободочной кишки

Автореферат диссертации по медицине на тему Мезоколонэктомия и Д3-лимфодиссекция в лечении рака правой половины ободочной кишки

На правах рукописи

Ефетов Сергей Константинович

МЕЗОКОЛОНЭКТОМИЯ И ДЗ-ЛИМФОДИССЕКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Царьков Петр Владимирович Официальные оппоненты:

1. Луцевич Олег Эммануилович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова.

2. Хубезов Дмитрий Анатольевич — доктор медицинских наук, заведующий колопроктологическим отделением ГБУ РО «Областная клиническая больница», профессор кафедры хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО Рязанского Государственного Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова.

Ведущая организация: ФГБУ Институт хирургии им. A.B. Вишневского.

Защита диссертации состоится 09.06.2014 года в 14:00 на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Адрес: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2). С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Адрес: г. Москва, Нахимовский пр-т, д. 49) и на сайте организации: www.mma.ru.

Автореферат разослан «3» апреля 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ШУЛУТКО A.M.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В последние несколько десятилетий в России и других странах наблюдается рост заболеваемости раком правых отделов ободочной кишки. Прирост абсолютного числа заболевших раком ободочной кишки в России с 2004 г. по 2009 г. составил 11,1% у мужчин и 11,4% у женщин. Похожая тенденция наблюдается и в других странах СНГ, в частности в Украине с 2004 г. по 2008 г. абсолютный прирост заболевших раком ободочной кишки составил 11,2% у мужчин и 4,8% у женщин (Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2011). На долю рака правых отделов приходится более трети случаев злокачественных опухолей толстой кишки (Мартынюк В. В., 2000; Gomez D. et al., 2004). У 25% пациентов диагноз «рак ободочной кишки» устанавливают уже при IV стадии, а среди пациентов с менее распространенным заболеванием в 30% наблюдений возникает рецидив опухоли (Gill S. et al., 2007). Эти факты указывают на то, что вопреки общепринятому мнению о технической простоте хирургических резекций при раке ободочной кишки, и в частности ее правых отделов, результаты оперативного лечения при традиционном подходе остаются неудовлетворительными. В связи с этим пристальное изучение проблемы хирургического лечения злокачественного поражения правых отделов ободочной кишки приобретает особое значение. Оперативное вмешательство является ключевым звеном в лечении колоректального рака (Моисеенко В. М., Орлова Р. В., 2000; Симонов Н. Н. с соавт., 2000). Исторически первая резекция ободочной кишки по поводу рака была выполнена раньше, чем резекция прямой кишки, и долгое время онкологические результаты лечения опухолей ободочной кишки превосходили результаты лечения рака прямой кишки (Gall F. P., Hermanek P., 1992). В 1980-1990-х гг. под влиянием серии работ R. J. Heald (Heald R. J., 1988; Heald R. J., 1998) произошло изменение парадигмы хирургической техники резекции прямой кишки по поводу ее злокачественного поражения. Использование футлярного принципа выделения органа с сохранением висцеральной фасции (тотальная мезоректумэктомия) острым путем под прямым контролем зрения позволяет выполнить радикатьное удаление опухоли вместе с регионарными лимфатическими узлами единым блоком в пределах здоровых тканей, то есть обеспечиваются негативная дистальная и

циркулярная границы резекции. Внедрение принципов тотальной мезоректумэктомии на национальном уровне в некоторых европейских странах позволило значительно уменьшить частоту местного рецидивирования и увеличить выживаемость больных раком прямой кишки (Kapiteijn Е. et al., 2001; Wibe A.et al., 2003; Maurer С. A. et al., 2011). Более того, это привело к тому, что общие результаты лечения рака прямой кишки неожиданно стали значимо лучше, чем результаты лечения рака ободочной кишки, что напрямую было связано с изменением техники хирургической диссекции.

В хирургии рака ободочной кишки важность принципов «футлярного» выделения и «высокой» перевязки сосудов одним из первых в западном хирургическом сообществе продемонстрировал W. Hohenberger (Hohenberger W. et al., 2009). Он сконцентрировал внимание на выполнении высокой перевязки сосудов и полной мезоколонэктомии, которая подразумевает выделение удаляемой части кишки с брыжейкой в межфасциальном эмбриологическом слое с сохранением целостности фасции, покрывающей клетчатку брыжейки с лимфоузлами. Благодаря этим принципам достигается удаление максимально возможного числа регионарных лимфатических узлов, которые потенциально могут быть поражены метастазами. Важным является и то, что мезоколонэктомия позволяет сохранить целостность брыжейки пораженного участка, не нарушая ее кровеносной и лимфатической системы, поскольку выполнение этих условий ориентировано на улучшение онкологических результатов (Bokey Е. L., 2003). Значимость удаления регионарных лимфоузлов при раке ободочной кишки показана во многих исследованиях (Chapius Р. Н., et al., 1985; Newland, 1981), однако остается дискутабельным вопрос о том, каким именно должен быть объем лимфодиссекции. Во многих странах «западного» мира традиционно принято выполнять Д2-лимфодиссекцию. В свою очередь, на востоке, в частности в Японии, ДЗ-лимфодиссекция уже является стандартным компонентом хирургического лечения рака ободочной кишки (Okuno К., 2007). Такой расширенный объем лимфодиссекции обеспечивает адекватное определение стадии и позволяет снизить вероятность развития местного возврата заболевания. На сегодняшний день нет крупных рандомизированных исследований,

оценивающих эффективность и указывающих на оправданность такого подхода. Поэтому любые новые данные в этой области продолжают быть актуальными.

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных раком правой половины ободочной кишки за счет изменения техники хирургического вмешательства. Задачи:

1. Разработать технические приемы выполнения ДЗ-лимфодиссекции и мезоколонэктомии при злокачественном поражении правых отделов ободочной кишки.

2. Определить значение трехмерной реконструкции артериального русла верхней брыжеечной артерии для выполнения ДЗ-лимфодиссекции и установить варианты кровоснабжения правой половины ободочной кишки при помощи этого метода.

3. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов предложенного вмешательства и классической операции при лечении злокачественных новообразований правых отделов ободочной кишки.

4. Определить целесообразность выполнения ДЗ-лимфодиссекции на основе изучения регионарного метастазирования.

5. Сравнить отдаленные результаты лечения пациентов после выполнения ДЗ-лимфодиссекции и мезоколонэктомии и классической правосторонней гемиколэктомии с Д2-лимфодиссекцией.

6. Определить факторы, влияющие на исходы лечения рака правой половины ободочной кишки.

На основе компьютерной томографии органов брюшной полости, стандартно используемой в протоколе обследования больных раком правых отделов ободочной кишки, была выполнена трехмерная реконструкция сосудов, кровоснабжающих этот отдел кишечника, и впервые было проведено сравнение полученных результатов с истинным расположением этих же сосудов, установленным интраоперационно. Высокая корреляция метода дооперационной сосудистой реконструкции с реальным расположением сосудистых структур

позволила рекомендовать его в качестве способа интраоперационной «навигации» при выполнении ДЗ-лимфодиссекции.

В качестве хирургического лечения рака толстой кишки правосторонней локализации впервые на постсоветском пространстве предложена и подробно описана техника правосторонней гемиколэктомии с ДЗ-лимфодиссекцией и мезоколонэктомией.

Впервые проведено сравнительное исследование результатов использования стандартной правосторонней гемиколэктомии с гемиколэктомией, фокусирующейся на полной мезоколонэктомии с ДЗ-лимфодиссекцией в сходных по демографическим и онкологическим характеристикам группах больных и проведен анализ отдаленных результатов пациентов. Получены результаты, позволяющие судить о преимуществах и недостатках каждой из изученных методик хирургического лечения.

Описанные технические приемы выполнения правосторонней гемиколэктомии с мезоколонэктомией и ДЗ-лимфодиссекцией позволяют использовать данный вид оперативного вмешательства у пациентов со злокачественным поражением правых отделов ободочной кишки с улучшением отдаленных результатов.

Применение предложенной стратегии обследования с трехмерной реконструкцией сосудистого русла по данным компьютерной томографии обеспечивает определение точного варианта анатомического строения сосудистых структур правой половины ободочной кишки, и способствует их идентификации в момент выполнения лимфодиссекции.

Внедрение результатов исследования

Правосторонняя гемиколэктомия с мезоколонэктомией и ДЗ-лимфодиссекцией используется в клинической практике отделения колопроктологии Университетской клинической больницы №2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Стратегия предоперационного использования трехмерной реконструкции сосудистого русла верхней брыжеечной артерии используется в клинической

практике отделения колопроктологии Университетской клинической больницы №2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии и эндоскопической хирургии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

По теме диссертационного исследования опубликовано 5 научных работ: 2 статьи и 3 тезиса.

Апробация диссертации проведена 13.12.2013 г. на научной конференции кафедры колопроктологии и эндоскопической хирургии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных научных конференциях: Научно-практическая конференция с международным участием «Современные методы диагностики и лечения злокачественных опухолей» (г. Киев, Украина, 2013); 21 Международный конгресс Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (г. Вена, Австрия, 2013); II Молодежный международный форум медицинских наук (г. Москва, 2013).

Личный вклад автора

Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии во всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации, до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения их в практику.

Автор диссертационного исследования принимал личное участие в сборе материалов диссертации, в проведении операций как в контрольной, так и в исследуемой группе, самостоятельно формировал базу данных и анализировал полученные результаты. Все полученные данные подвергнуты статистическому анализу и являются достоверными.

Положения, выносимые на защиту

1) Правосторонняя гемиколэктомия с мезоколонэктомией и ДЗ-лимфодиссекцией является безопасным и эффективным методом хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки.

2) Выполнение традиционной правосторонней гемиколэктомии связано с худшими онкологическими результатами лечения.

3) Предоперационная трехмерная реконструкция сосудистого русла верхней брыжеечной артерии позволяет более тщательно планировать операцию, что особенно важно при выполнении ДЗ-лимфодиссекции.

4) Выполнение ДЗ-лимфодиссекции нивелирует значимость метастатического поражения регионарных лимфоузлов для 5-летней выживаемости.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 4-е главы с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, содержащий 132 источника, из которых 22 работы отечественных авторов. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 24 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические наблюдения и методы исследования

Проведен анализ результатов лечения 196 пациентов с гистологически верифицированным раком правой половины ободочной кишки I-III стадии. Контрольную группу (п=132) составили пациенты, которым выполнена традиционная правосторонняя гемиколэктомия (ПГКЭ) в проктологическом отделении Крымского республиканского онкологического диспансера (г. Симферополь). Больные после ПГКЭ с ДЗ-лимфодиссекцией, мезоколонэктомией и соблюдением принципов «по touch technique» составили исследуемую группу (п=64), эти пациенты проходили лечение в Российском научном центре хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН (г. Москва).

В обеих группах было примерно равное количество мужчин и женщин (р=0,133). Средний возраст пациентов в контрольной группе составил 63,5±0,74 (от 29 до 84 лет) и 62,1±1,67 в исследуемой группе (от 26 до 83 лет). При сравнении характера сопутствующих заболеваний у больных обеих групп нами не было выявлено значимых различий по заболеваниям разных систем органов.

Адъювантное химиотерапевтическое лечение получили 10 пациентов (20% от числа пациентов III стадии) первой группы и 9 пациентов (33% от пациентов III стадии) второй группы (р=0,212). Во многих наблюдениях в проведении адъювантного лечения было отказано по различным причинам (возраст, сопутствующие заболевания, послеоперационные осложнения и т.д.). Несмотря на то, что доля пациентов, получивших адьювантное лечение в исследуемой группе, больше, эти различия не носили статистически значимого характера.

Все пациенты обследовались по стандартной схеме, которая включала: осмотр и пальпацию живота, пальцевое исследование прямой кишки; лабораторное исследование крови, общий анализ мочи; рентгенографию или КТ с внутривенным контрастированием грудной клетки; ЭКГ, эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование или КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, у женщин — бимануальное влагалищное исследование, осмотр в зеркалах (по показаниям); колоноскопию с биопсией, ирригоскопию; гистологическое исследование биоптата опухоли или консультационное исследование биопсийных стекол и/или блоков при выполнении биопсии в стороннем учреждении.

При сравнении состава групп по степени опухолевого распространения не обнаружено статистически значимых различий (р>0,05). Учитывая не очень большое количество пациентов I стадии в обеих группах наблюдения, мы объединили больных с I и II стадиями в одну подгруппу, которая характеризуется отсутствием метастазов в лимфоузлах (таблица 1).

В случае местнораспространенного характера опухоли приходилось расширять объем оперативного вмешательства для достижения отрицательных (без опухолевого роста) границ резекции. Всего было выполнено 9 комбинированных вмешательств в исследуемой группе и 19 — в контрольной группе.

Таблица 1. Характеристика пациентов групп в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса

Исследуемая группа п=64 Контрольная группа п=132 Р

Стадии число % число %

I-II стадии 37 57,8 83 62,9 0,493

III стадия 27 42,2 49 37,1 0,493

По характеру резецируемых дополнительно органов в двух группах значимых различий выявлено не было.

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 компании StatSoft, Inc. (США). Для количественных показателей применялся «t-тест» Стьюдента (после предварительной проверки на нормальность распределения) или метод минимальных квадратов. При сравнении межгрупповых параметров для категориальных значений — точный тест Фишера. При изучении выживаемости использовался метод Каплана-Майера. Сравнение графиков выживаемости проводили с помощью логарифмического рангового критерия (log-rank test). Унипараметрический анализ для оценки значимости различных факторов для отдаленных результатов проводился методом сравнения кривых выживаемости с помощью логарифмического рангового критерия. Для выявления факторов, оказывающих влияние на выживаемость пациентов, применялся многофакторный регрессионный анализ Кокса.

Статистически значимыми считали результаты, при которых значение р 0,05).

Длительность пребывания пациентов в реанимационном отделении после операции и сроки удаления дренажей не имели значимых различий в обоих группах.

В исследуемой группе были зарегистрированы такие осложнения как: поддиафрагмальный абсцесс (п=1), гематома послеоперационной раны (п=1), длительная лимфоррея (п=5), послеоперационный парез кишечника (п=1). В контрольной группе нелетальных осложнений зарегистрировано в документации не было.

Среди летальных хирургических осложнений не было выявлено значимых различий между группами. Госпитальная летальность в исследуемой и контрольной группе не различалась и составила 1,6% и 1,5% соответственно (р=0,957).

Пациенты контрольной группы находились в стационаре после операции дольше (13±0,4дней), чем больные после операции с ДЗ-лимфодиссекцией (11±0,7 дней). Полученные различия (р=0,006) демонстрируют, что проведение

хирургического лечения в предлагаемом объеме не увеличивает число послеоперационных осложнений и летальность, не удлиняет сроки пребывания пациента в стационаре и позволяет сократить послеоперационный койко-день.

Результаты патоморфологического исследования

По результатам гистологического исследования у всех пациентов были обнаружены аденокарциномы ободочной кишки разной степени дифференцировки. В исследуемой и контрольной группах пациентов без метастазов в лимфоузлах (N0) было 37 и 82 человека соответственно, а с метастазами (N1) — 27 и 48. Доля пациентов с поражением лимфоузлов метастазами в контрольной и исследуемой группах различалась незначительно (р>0,05) и составила 37,1% и 42,2% соответственно.

В связи с тем, что исследование удаленного препарата в соответствии с рекомендациям Британского Королевского общества патологов было выполнено только в исследуемой группе, в таблице 3 представлена характеристика удаленного лимфатического коллектора только для данных больных.

Таблица 3. Лимфогенное распространение в исследуемой группе

Локализация лимфатических узлов Среднее число исследованных лимфоузлов, М±ш Количество пациентов с метастазами в лимфатических узлах, %

Все лимфоузлы 23,4±3,2 42,2

I уровень 10±1,4 31,0

II уровень 17,0±3,6 3,7

III уровень 6,6±1,3 4,8

Результаты оценки показали, что среднее число выявленных лимфатических узлов составило 23,4±3,2. Индекс метастазирования в основной группе составил 0,18±0,05. В контрольной группе число исследованных лимфоузлов в протоколе

гистологического заключения не указывалось, а при индексировании значения N использовался качественный параметр и все случаи выявления метастазов (независимо от количества пораженных лимфоузлов) обозначались как N1. Обращает на себя внимание, что частота поражения апикальных лимфоузлов в основной группе достигала 4,8%, что подтверждает необходимость расширения объема лимфодиссекции с удалением данной группы лимфоузлов. Следовательно, используемая нами методика позволяет качественно определять стадию болезни, так как, по мнению многих авторов, для этого достаточно исследовать 12 лимфоузлов.

Не менее важным критерием оценки препарата, чем определение степени поражения лимфатического коллектора, является определение целостности собственной фасции, покрывающей брыжейку. В контрольной группе такой анализ не проводился. В основной группе на всех препаратах целостность фасции была сохранена. Мезоколическая фасция являлась циркулярной границей резекции во всех наблюдениях, за исключением местнораспространенных опухолей, когда для достижения негативного циркулярного края плоскость резекции передвигалась на следующее фасциальное пространство или соседний орган.

Медиана прослеженности в исследуемой группе составила 32,5 месяца. В контрольной группе — 89 месяцев. С целью оценки эффективности проведенного лечения нами было выполнено сравнение кумулятивной выживаемости пациентов обеих групп за пятилетний срок с момента оперативного вмешательства. При построении кривых кумулятивной выживаемости (по методу Каплана-Мейера), были обнаружены значимые различия в общей кумулятивной 5-летней выживаемости: в контрольной группе она составила 68,8%, а в исследуемой 86,1% (log-rank р=0,043). При оценке выживаемости пациентов с метастазами в лимфоузлы, из сравниваемых групп худшую выживаемость показали пациенты контрольной группы. В исследуемой группе канцерспецифичная выживаемость была на более высоком уровне: 91,2% против 71,2% в основной и контрольной группах соответственно (log-rank р=0,014) (рисунок 2).

Также было зарегистрировано отсутствие различий между кривыми выживаемости пациентов I—13 стадии и пациентов III стадии рака при выполнении ДЗ-лимфодиссекции (log-rank р=0,535). При подобном сравнении в контрольной группе выявляются значимые различия (log-rank р=0,039) между выживаемостью пациентов в зависимости от статуса регионарных лимфоузов. При проведении унипараметрического анализа влияния различных факторов на отдаленные результаты при помощи логарифмического рангового критерия оказалось, что основным влияющим фактором было метастатическое поражение лимфоузлов. Причем значимое влияние его было выявлено только в контрольной группе. Эти данные позволяют утверждать, что выполнение предложенного оперативного вмешательства снижает значение наличия метастазов в лимфоузлы для прогноза. Для других факторов, которые были проанализированы: количество пораженных лимфоузлов, прорастание опухоли в соседний орган, интраоперационная кровопотеря, степень дифференцировки опухоли, значимого влияния на прогноз выявлено не было.

100% ■ с_ 95% g 90%

0 10 20 30 40 50 60 70

Срок праслеженности (wee.)

— Исследуемая группа ■ ■ Контрольная группа

Рисунок 2. Канцерспецифическая 5-летняя выживаемость контрольной и исследуемой групп (log-rank р=0,014).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) л Complete * Censored

Учитывая, что медиана прослеженности исследуемой группы не достигает 3 лет, была рассчитана истинная общая и канцерспецифическая выживаемость для 1-летнего и 2-летнего периодов наблюдения.

Истинная 1-летняя канцерспецифическая выживаемость была выше в исследуемой группе чем в контрольной (100 % против 89,8%соответственно (logrank р=0,023). Для III стадии рака правой половины ободочной кишки обнаружены значимые различия выживаемости для 1-летней и 2-летней общей выживаемости (100% против 76,1 % и 85,7% против 63,3% для основной и контрольной групп соответственно) и 1-летней канцерспецифической выживаемости (100% против 80,4 % для основной и контрольной групп соответственно).

Чтобы оценить влияние различных факторов на 5-летнюю выживаемость лечения рака ободочной кишки, нами были сформированы группы пациентов, отличающихся по интересующему нас признаку. Сравнение кривых выживаемости таких групп с использованием логарифмического рангового критерия позволяет судить о влиянии фактора на отдаленные результаты (таблица 4).

Для определения влияния различных факторов на функцию выживания был выполнен многофакторный регрессионный анализ Кокса. Для этого в качестве возможных предикторов ухудшения выживаемости были выбраны показатели, которые потенциально могут ухудшать выживаемость. Использование в анализе только таких характеристик опухоли, как распространение на соседний орган (Т4), низкая степень дифференцировки аденокарциномы (G3) и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, не позволило построить адекватную многофакторную регрессионную модель (р>0,05). Однако, при включении в анализ таких первичных данных, как индекс массы тела и пол пациента, а также при рассмотрении выбора вида оперативного лечения как фактора, потенциально влияющего на отдаленные результаты, была получена адекватная многофакторная регрессионная модель (х2= 16,02 р=0,01). Единственным фактором, достоверно влияющим на отдаленные результаты лечения, был вид оперативного вмешательства в расширенном объеме (р=0,017).

Таблица 4. Влияние факторов на отдаленные результаты

Фактор Исследуемая группа Контрольная группа

Число наблюдений Р Число наблюдений Р

Наличие метастазов в лимфоузлах 27 0,54 48 0,04

Отсутствие метастазов в лимфоузлах 37 82

Наличие метастазов в менее 3 лимфоузлов рЫ1 17 0,70 —

Наличие метастазов в более 3 лимфоузлов р№ 10 —

Прорастание в соседний орган (рТ4Ь) 12 0,59 28 0,12

Рост в пределах стенки кишки 52 102

Кровопотеря более 300 мл 27 0,94 47 0,91

Кровопотеря менее 300 мл 37 83

Степень дифференцировки опухоли 01-2 52 0,58 104 0,48

Степень дифференцировки опухоли вз 12 26

Таким образом, при раке правой половины ободочной кишки 1-Ш стадий выполнение ДЗ-лимфодиссекции является значимым фактором, достоверно улучшающим общую 5-летнюю выживаемость. Расширенная лимфодиссекция является фактором, значительно снижающим отрицательное влияние на прогноз метастатического поражения лимфатических узлов, которое может реализовываться за счет профилактики развития лимфогенного рецидива опухоли.

1. Проведение медиальной границы резекции брыжейки по латеральному краю верхней брыжеечной вены позволяет локализовать и осуществить перевязку у основания толстокишечных ветвей верхней брыжеечных артерий. Выделение тканей острым путем под контролем зрения в эмбриональном слое между преренальной и мезоколической фасциями обеспечивает сохранение целостности последней и выполнение мезоколонэктомии.

2. Предоперационная мультиспиральная компьютерная томография с 30-моделированием ветвей верхней брыжеечной артерии позволяет планировать скелетизацию и прецизионное лигирование сосудов у места их отхождения на основании индивидуальной анатомии, что соответствует ДЗ-лимфодиссекции. Наиболее постоянными толстокишечными ветвями верхней брыжеечной артерии являются: подвздошно-ободочная и средняя ободочная артерии (отходят отдельным стволом от верхней брыжеечной артерии в 97% и 77% наблюдениях соответственно), тогда как правая ободочная артерия отходила отдельным стволом лишь в 40% наблюдений.

3. Хирургические вмешательства с мезоколонэктомией и ДЗ-лимфодиссекцией являются более продолжительными (230±10 мин против 126±3 мин), однако при этом сопровождаются меньшей кровопотерей (235±20 мл и 302±13 мл). Это говорит о безопасности техники выполнения правосторонней гемиколэктомии с ДЗ-лимфодиссекцией и мезоколонэктомией.

4. Расширенная лимфодиссекция позволяет удалить в среднем 23 лимфатических узла (23,4±3,2) (максимально до 139). Частота поражения апикальных лимфоузлов достигает 4,8%, что подтверждает необходимость расширения объема лимфодиссекции с удалением данной группы лимфоузлов.

5. Применение мезоколонэктомии и ДЗ-лимфодиссекции в хирургическом лечении рака правой половины ободочной кишки характеризуется значимым увеличением 5-летней кумулятивной общей (86% и 69%для основной и контрольной групп соответственно р=0,043) и канцерспецифичной выживаемости (91%и 71% для основной и контрольной групп соответственно р=0,014) в сравнении с традиционной техникой.

6. Основным фактором ухудшения прогноза лечения при традиционной гемиколэктомии является метастатическое поражение лимфатических узлов. Благодаря расширению объема лимфодиссекции с удалением апикальных лимфоузлов в исследуемой группе данный фактор не оказывает значимого влияния на прогноз заболевания. ДЗ-лимфодиссекция значимо улучшает 5-летнюю общую выживаемость.

Использование современных электрохирургических и ультразвуковых инструментов позволяет безопасно производить диссекцию тканей вдоль сосудов и практически бескровно выполнять расширенный объем операции по поводу рака правых отделов ободочной кишки.

При выполнении правосторонней гемиколэктомии необходимо соблюдать последовательность оперативных приемов: выполнение лимфодиссекции, перевязка питающих сосудов, пересечение дистального и проксимального отделов кишки, мобилизацию кишки с опухолью и дальнейшим удалением препарата.

Выделение кишки с опухолью следует осуществлять с сохранением собственной фасции, а при местнораспространенном характере опухоли слой диссекции необходимо расширять.

Использование трехмерной реконструкции артериального русла верхней брыжеечной артерии в предоперационном периоде, являясь неинвазивным методом, не требующим дополнительных расходов, упрощает выполнение ДЗ-лимфодиссекциии и с высокой степенью достоверности позволяет хирургу ориентироваться в индивидуальной анатомии оперируемого больного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ефетов С.К., Сорокина М.Г. Вариативность кровоснабжения правых отделов ободочной кишки и ее влияние на технику выполнения ОЗ-лимфодиссекции при правосторонней гемиколэктомии // Клиническая онкология. — №2(10) 2013.-с 171.

2. Tulina I. A., Efetov S. К., Rravchenko A. Yu. Tsarkov P.V. Laparoscopic right hemicolectomy with d3-lymph node dissection and complete mesocolic excision for stage III right colon cancer// Abstract of 21st International Congress of the EAES (Viena, Austria 19-22 June 2013). http://www.eventure-online.com/eventure/publicAbstractView.do?id=216433&congressId=6738.

3. Ефетов С., Тулина И., Сорокина M., Царьков П. Возможности предоперационной ЗО-реконструкции в определении архитектоники толстокишечных ветвей верхней брыжеечной артерии у больных раком правой половины ободочной кишки // Врач. — №11. — 2013. — с 58-62.

4. Ефетов С.К., Тулина И.А. Правосторонняя гемиколэктомия с ДЗ-лимфодиссекцией приводит к улучшению результатов лечения рака правой половины ободочной кишки (сравнительное исследование) // II Молодежный международный форум медицинских наук «MedWAYS»: Сборник тезисов научно-практической конференции. Москва, 26-27 ноября2013г,- М.: Изд-во Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, 2013. с.48-49.

5. Ефетов С.К., Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Федоров Д.Н., Ефетов C.B., Царьков П. В. Отдаленные результаты лечения рака правой половины ободочной кишки с применением мезоколонэктомии и ДЗ-лимфодиссекции //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2014. -Т.24. — №1 — с. 62-70.

Подписано в печать 24.03.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 3193 Типография ООО «Ай-клуб» (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39 \

Смотрите еще:

  • Узлообразование кишок Узлообразование с некрозом подвздошной кишки у ребенка 1,5 лет Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение» Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , […]
  • Гастрит или гострит Гастрит – это воспаление слизистого оболочки желудка, приводящее к нарушению его функции, в особенности секреторной. При наличии у человека гастрита, поступающая пища плохо […]
  • Процедура осмотра прямой кишки Что такое ректороманоскопия кишечника При заболеваниях кишечника точный диагноз без эндоскопических и инструментальных методов диагностики поставить невозможно. Ректороманоскопия — это […]
  • Какие лекарства принимать от гастрита Таблетки для желудка при гастрите — список востребованных препаратов Гастрит — распространенное заболевание, которое диагностируется у 35% российских жителей и встречается в 85% случаев […]
  • Таблетки для жкт от изжоги Таблетки от изжоги: самые эффективные препараты Изжога характеризуется неприятным ощущением дискомфорта по ходу пищевода или загрудинным жжением. Причин вызывающих ее может быть несколько, […]
  • Лечить трещину прямой кишки Трещина заднего прохода, или Почему Наполеон проиграл Ватерлоо Среди заболеваний прямой кишки анальные трещины занимают по частоте третье место после хронических запоров и геморроя. У […]