После пластики пищевода

Оглавление:

Пластика пищевода при его доброкачественных сужениях Текст научной статьи по специальности «Гастроэнтерология и гепатология»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Чикинев Юрий Владимирович, Дробязгин Евгений Александрович, Коробейников Александр Владимирович, Беркасова Инесса Викторовна, Кутепов Антон Вадимович

Представлен опыт хирургического лечения 123 пациентов с доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода (94 пациента с рубцовым послеожоговым сужением пищевода, 25 пациентов с ахалазией пищевода IV ст., 4 пациента с пептической стриктурой пищевода). Отдаленные результаты выполненных оперативных вмешательств изучены у 117 пациентов в сроки от 1 мес до 13 лет. Стеноз анастомоза на шее возник у 43 пациентов (23 после гастропластики, 20 после колонопластики). Демпинг-синдром различной степени выраженности выявлен у 13 больных. У трех пациентов в сроки от одного года до двух лет возникли язвы колоногастроанастомоза или наданастомотического участка толстокишечного трансплантата. Пилороспазм после пластики желудочной трубкой возник у 3 пациентов.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Чикинев Юрий Владимирович, Дробязгин Евгений Александрович, Коробейников Александр Владимирович, Беркасова Инесса Викторовна, Кутепов Антон Вадимович,

It is presented the experience of surgical treatment of 123 patients with bening stenosing diseases of esophagus (94 patients with cicatrical post burn esophagostenosis, 25 patients with achalasia of esophagus of IV degree, 4 patients with peptic esophagostenosis). The remote results of executed operative interventions are studied in 117 patients operated for aperiod from 1 month to 13 years. Stenosis of anastomosis on a neck appeared in 43 patients (23 after gastroplasty, 20 after colonoplasty). Dumping syndrome of different degree of express is found out in 13 patients. In 3 patient in the period from one year to two uears there appeared ulcers of colonogastric anastomosis or of a supanastomic region of colonic trasplant. Pilorospasm ofter plasty of gastric tube has appeared in 3 patients.

Текст научной работы на тему «Пластика пищевода при его доброкачественных сужениях»

6. Мумладзе, Р.Б. Некоторые патологические состояния искусственного пищевода / РБ. Мумладзе, М.И. Коренков // Вестник хирургии. — 1993. — № 5/6. — С.104—107.

7. Оскретков, В.И. Выбор метода лечения больных ахалазией кардии / В.И. Оскретков, В.М. Казарян, В.А. Ганков, А.Г. Климов // Вестник хирургии. — 2003. — № 1. — С.32—35.

8. Рубайлов, Ю.А., Саутенко А.И., Киреев В.И. [и др.] // Вестн. Волгоградской мед. академии. — 1995. — Т. 51, № 1. — С.137—140.

9. Ручкин, Д.В., Черноусов Ф.А., Кебедов М.М. // 3-я Между-нар. конференция по торакальной хирургии: материалы. — М., 2005. — С.302—305.

10. Саенко, В.Ф. Пептические стриктуры пищевода и их оперативное лечение / В.Ф. Саенко, С.Д. Мясоедов, П.Н. Кондратенко, С.А. Андреещев // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1994. — № 1. — С. 55 — 58.

11. Тамулевичюте, Д.И. Болезни пищевода и кардии / Д.И. Тамулевичюте, А.М. Витенас. — М., 1986.

12. Черноусов, А.Ф. Пластика пищевода / А.Ф. Черноусов,

В.А. Андрианов, С.А. Домрачев // Грудная и сердечнососудистая хирургия. — 1994. — № 2. — С.46—50.

13. Черноусов, А.Ф. Выбор метода эзофагопластики при доброкачественных заболеваниях пищевода / А.Ф. Черноусов,

В.А. Андрианов, С.А. Домрачев // Анналы хирургии. —

1998. — № 1. — С.48—51.

14. Черноусов, А.Ф. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой при пептической стриктуре пищевода / А.Ф. Чер-ноусов, А.Л. Шестаков // Анналы хирургии. — 1998. — № 4. — С.37—41.

15. Черноусов, А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. // 2-я Междунар. конференция по торакальной хирургии: материалы конф. — М., 2003. — С.386—397.

16. Черноусов, А.Ф. Хирургическое лечение нервно-мышечных заболеваний пищевода / А.Ф. Черноусов, В.А. Андрианов,

А.Н. Гаджиев, Д.В. Ручкин // Анналы хирургии. — 2001. — № 1. — С.35—38.

17. Чернявский, А.А. Торакальная хирургия / А.Ф. Черноусов, С.А. Домрачев. — М., 1993. — С.162—167.

18. Abir, F. Surgical treatment of achalasia: current status and controversies / F. Abir, I. Modlin, M. Kidd, R. Bell // Dig. Surg. — 2004. — № 21(3). — P.165—176.

19. Banki, F. Vagal-sparing esophagectomy: a more physiologic alternative / F. Banki, R.J. Mason, S.R. DeMeester // Ann. Surg. — 2002. — № 236(3). — P.324—335.

20. Devaney, E.J. Esophagectomy for achalasia: patient selection and clinical experience / E.J. Devaney, M.D. Lannettoni, M.B. Orringer, B. Marshall // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — № 72(3). — P.854—858.

21. Donington, J.S. Functional conduit disorders after esophagectomy / J.S. Donington // Thorac. Surg. Clin. — 2006. — № 16(1). — P.53—62.

22. Fass, J., Jansen M., Ophoff К., Schumpelick V. // Lan-genbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. — 1997. — Vol. 114. — P669—671.

23. Farran-Teixido, L. Second time esophageal reconstruction surgery: coloplasty and gastroplasty / L. Farran-Teixido, M. Miro-Martin, S. Biondo [et al.] // Cir. Esp. — 2008. — Vol. 83(5). — P.242—246.

24. Goh, A.H. Transhiatal esophagectomy: A simple technique to carry out gastric or colonic conduit pull-up / A.H. Goh, K.G. Park // Surgeon. — 2007. — № 5(1). — P.51—53.

25. Gupta N.M. Transhiatal esophageal resection for corrosive injury / N.M. Gupta, R. Gupta // Ann. Surg. — 2004. — № 239(3). — P.359—363.

26. Helardot, P. Caustic burns of the esophagus, esophagectomy and replacement with gastric tube: comparative study with other procedures / P. Helardot // Saudi Med. J.— 2003. — № 24, suppl. 5. — P.39.

27. McLarly, A.J., Deschamps C., Trasek V.F. [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 1997. — Vol. 63, № 6. — P1568— 1572.

28. Panella, H., ZamblanchiM., Perra A, Callaneo C. // Minerva Chir. — 1994. — Vol. 49, № 3. — P171—176.

29. Samuel, M. Gastric tube graft interposition as an esophageal substitute: comparative evaluation with gastric tube in continuity and gastric transposition / M. Samuel, D.M. Burge,

I.E. Moore // J. Pediatr. Surg. — 1999. — № 34(2). — P.264—269.

30. Williams, V.A. Endoscopic and symptomatic assessment of anastomotic strictures following esophagectomy and cervical esophagogastrostomy / V.A. Williams, TJ. Watson, S. Zhovtis. [et al.] // Surg. Endosc. — 2008. — 22(6). — P. 1470—1476.

31. Yuasa, N. Acid and duodenogastroesophageal reflux after esophagectomy with gastric tube reconstruction / N. Yuasa, E. Sasaki, T. Ikeyama // Am. J. Gastroenterol. —2005. — № 100(5). — P. 1021—1027.

© Ю.В.Чикинев, Е.А.Дробязгин, А.В.Коробейников, И.В.Беркасова, А.В.Кутепов, 2009 УДК 616.329-007.271-089.844

пластика пищевода при его доброкачественных сужениях

Юрий Владимирович Чикинев12, Евгений Александрович Дробязгин12,

Александр Владимирович Коробейников2, Инесса Викторовна Беркасова12,

Антон Вадимович Кутепов2

1Гоу ВПо «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета

2огуз «Новосибирская областная клиническая больница», отделение торакальной хирургии

Реферат. Представлен опыт хирургического лечения 123 пациентов с доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода (94 пациента с рубцовым послеожоговым сужением пищевода, 25 пациентов с ахалазией пищевода IV ст., 4 пациента с пептической стриктурой пищевода). Отдаленные результаты выполненных оперативных вмешательств изучены у 117 пациентов в сроки от 1 мес до 13 лет. Стеноз анастомоза на шее возник у 43 пациентов (23 — после гастропластики, 20 — после колонопластики). Демпинг-синдром различной степени выраженности выявлен у 13 больных. У трех пациентов в сроки от одного года до двух лет возникли язвы колоно-гастроанастомоза или наданастомотического участка толстокишечного трансплантата. Пилороспазм после пластики желудочной трубкой возник у 3 пациентов.

Ключевые слова: искусственный пищевод, пластика пищевода, болезни искусственного пищевода.

esophagoplasty at BENiNG sTENosis of esophagus

Yu.V. Chikinev1,2, E.A. Drobyazgin1,2, A.V. Korobeynikov2,

LV. Berkasova12, A.V. Koutepov2

1 Novosibirsk State Medical University, Department of Hospital Surgery

2 Novosibirsk Regional Clinical Hospital, Department of Toracical Surgery

Abstact. It is presented the experience of surgical treatment of 123 patients with bening stenosing diseases of esophagus (94 patients with cicatrical post burn esophagostenosis, 25 patients with achalasia of esophagus of IV degree, 4 patients with peptic esophagostenosis). The remote results of executed operative interventions are studied in 117 patients operated for aperiod from 1 month to 13 years. Stenosis of anastomosis on a neck appeared in 43 patients (23 — after gastroplasty, 20 — after colonoplasty). Dumping syndrome of different degree of express is found out in 13 patients. In 3 patient in the period from one year to two uears there appeared ulcers of colonogastric anastomosis or of a supanastomic region of colonic trasplant. Pilorospasm ofter plasty of gastric tube has appeared in 3 patients.

Key words: artificial esophagus, esophagoplasty, diseases of artificial esophagus.

Современное развитие хирургии пищевода расширило показания к пластике пищевода при его доброкачественных сужениях (рубцовые сужения пищевода, ахалазия пищевода, пептические стриктуры пищевода) [1—3, 5—12;. 13—16, 19—23, 25]. Лечение данной категории больных продолжает оставаться одним из самых сложных разделов хирургической гастроэнтерологии. Количество пациентов, страдающих доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода, не имеет тенденции к уменьшению [2, 3, 5, 7—9, 11—12,

15, 17, 18, 21, 23—25]. Как правило, лечением этой категории больных занимаются специализированные центры и отделения, проводя комплексное лечение, включающее в себя бужирование и дилатацию суженных участков пищевода, реконструктивно-пластические операции на пищеводе. Современное развитие анестезиологии и реаниматологии позволяет выполнять одномоментную операцию у данной категории больных [4, 12, 13, 21, 24, 25]. До сих пор в данном разделе хирургии существует много спорных вопросов, отстутвуют четкие показания к оперативному лечению ожоговых стриктур пищевода, различным видам эзофагопластики и способам размещения трансплантата. Не совсем изученными остаются и отдаленные результаты выполненных вмешательств.

В клинике кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета НГМУ пластика пищевода при его доброкачественных стенозирующих заболеваниях выполнена 123 пациентам. По поводу рубцового сужения пищевода оперирован 94 пациента. Из них мужчин 64 (68,1%), женщин 30 (31,9%). Возраст пациентов составлял от 18 до 68 лет. 80 (85,1%) пациентов, которым выполнена пластика пищевода, являлись людьми трудоспособного возраста. При этом у 38 (40,42%) пациентов рубцовое сужение возникло после приема внутрь кислоты, у 49 (52,12%) пациентов ожог возник при приеме внутрь щелочи, 7 (7,43%) пациентов выпили неизвестную им жидкость.

Продолжительность от момента получения ожога до выполнения пластики пищевода составляла от 1,5 мес до 31 года.

У 21 пациента стеноз пищевода имел тотальный характер, при этом у 4 пациентов выявлена облитерация пищевода, у 76 (80,85%) пациентов выявлено одиночное сужение, у 12 (12,76%) — двойное, у 6 (6,38%) пациентов — три и более участков сужения.

Сочетание рубцового сужения пищевода и стеноза выходного отдела желудка имело место у 20 (21,27%) пациентов. Ранее оперированы 41 (39,36%) пациент (гастростомия выполнена 19 пациентам, гастроэнтеро-стомия выполнена 8 пациентам, сочетание гастростомии и гастроэнтеростомии у 12 пациентов, состояние после

вскрытия и дренирования задненижнего средостения по Б.С. Розанову и гастростомия у 4 пациентов).

Показаниями для выполнения реконструктивной операции являлись: полная рубцовая непроходимость пищевода, неэффективность и бесперспективность бужирования стриктуры, укорочение пищевода и развитие стойкого гастроэзофагеального рефлюкса, способствующего формированию сужения, рецидивы стеноза пищевода после неоднократного бужирования (чаще, чем 3 раза в течение полугода), угроза перфорации органа во время бужирования, перфорация пищевода в анамнезе.

По поводу ахалазии пищевода IV ст. оперированы 25 (20,32%) пациентов (7 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 18 до 55 лет. У всех пациентов отмечались выраженные нарушения эвакуации пищи в желудок, подтвержденные рентгенологически. Два пациента до выполнения экстирпации пищевода были оперированы в других клиниках. Им выполнялась операция Геллера, которая не имела эффекта.

По поводу пептической стриктуры пищевода оперативное вмешательство выполнено 4 (3,25%) пациентам (2 женщины и 2 мужчин). Показаниями к операции являлись частые рецидивы стеноза пищевода на фоне проводимых консервативных мероприятий (бужирование пищевода, антирефлюксная терапия). Длительность лечения составляла от 2 до 5 лет. При этом у 2 пациентов при гистологическом исследовании биоптатов из нижней трети пищевода выявлена метаплазия Барретта с высокой степенью дисплазии.

Пациентам выполнены следующие оперативные вмешательства: экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой 59 (48%) пациентам, экстирпация пищевода с пластикой левой половиной ободочной кишки 9 (7,3%), субтотальная шунтирующая эзофагоко-лонопластика 55 (44,7%) пациентам.

При выполнении экстирпации пищевода операция выполнялась из двух доступов — шейного и верхнесрединной лапаротомии. У 7 (5,69%) пациентов мобилизация пищевода осуществлялась при помощи эндовидеодиссектора компании Karl Storz. В 1 случае пришлось выполнить торакотомию справа в связи с выраженным склерозирующим процессом в заднем средостении. Необходимость во внутриплевральной мобилизации пищевода возникла из-за опасности повреждения трахеи, бронхов, крупных сосудов, вовлеченных в рубцовую ткань. У 4 пациентов трансплантат необходимой длины был выкроен из патологически изменного желудка (гастростомия в анамнезе). Желудочную трубку формировали по способу А.Ф. Черноусова. Трансплантат

проводили в ложе удаленного пищевода. Во всех случаях анастомоз на шее формировали по типу «конец в бок» двумя рядами швов. Частичная несостоятельность швов в зоне эзофагогастроанастомоза выявлена у 4 (3,25%) больных в сроки до 7 сут с момента операции. Все пациенты не нуждались в каких-либо хирургических вмешательствах — дефект закрылся самостоятельно. Для улучшения заживления края раны на шее разводились, проводилась ежедневная ее санация. До полного заживления анастомоза питание осуществлялось через назоинтестинальный зонд, проведенный эндоскопически в двенадцатиперстную кишку.

Также в послеоперационном периоде у 6 (4,87%) пациентов возникли следующие осложнения: пневмония у 2 (1,62%) пациентов, плеврит у 2 (1,62%) пациентов, осиплость голоса в результате повреждения возвратного нерва гортани у 1 (0,81%) пациента, нагноение послеоперационной раны на шее у 1 (0,81%) пациента. Летальный исход был у 1 (0,81%) пациента на фоне течения тяжелой двухсторонней пневмонии и прогрессировании полиорганной недостаточности.

Шунтирующая эзофагоколонопластика выполнена 55 (44,7%) пациентам. Невозможностью для выполнения экстирпации пищевода служило выраженный рубцовый процесс в средостении (особенно после ожога щелочью), большая давность от момента ожога (6 мес и более), перфорация пищевода в анамнезе, что потребовало выполнения дренирования задненижнего средостения, невозможность использования желудка (ранее выполненная гастроэнтеростомия, гастростома, наложенная близко к большой кривизне желудка). Экстирпация пищевода с одномоментным замещением его левой половиной ободочной кишки выполнена 7,3% пациентам. При этом 3 (2,43%) пациентам «нижний» анастомоз наложен с двенадцатиперстной кишкой, у 5 (4,06%) пациентов — с отводящей петлей тощей кишки. В 2 (1,62%) случаях в виду выраженного послеожогового поражения желудка с его тотальной рубцовой деформацией, формированием язв, выполнена гастрэктомия. В обоих случаях «нижний» анастомоз толстокишечного трансплантата наложен с двенадцатиперстной кишкой.

Расположение трансплантата во всех случаях было выполнено в антиперистальтическом направлении. Питающим сосудом выбрана a.colica media. Длина трансплантата при субтотальной пластике пищевода определялось расстояние от корня брыжейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти. Анастомоз на шее с отрезком пищевода накладывался по типу «конец в бок» у 64 пациентов, у 1 пациента — по типу «бок в бок». Во всех случаях использовался двухрядный шов [внутренний — непрерывный (пролен 3-0), наружный — одиночные швы].

В раннем послеоперационном периоде питание пациента осуществлялось через зонд, проведенный на 10—15 см за «нижний» толстокишечный анастомоз в течение 6—7 сут, после чего проводилось удаление зонда и рентгенологическое исследование водорастворимым контрастом (омнипак). При отсутствии дефекта в зоне анастомоза разрешался пероральный прием пищи.

В среднем ширина шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза составила 17—18 мм. Трансплантат не выходил за контуры средостения, имел срединное расположение. Его ширина составляла не более 3,4—3,5 см. Эндоскопическое исследование применялось при наличии несостоятельности в зоне эзо-

фагоколоноанастомоза с целью проведения зонда для питания и оценки трансплантата, либо на 12—14-е сут после выполненной пластики. Оценивалась состояние анастомоза, его проходимость, состояние трансплантата, наличие в просвете желчи, слизи, пищевых масс.

У 17 (13,82%) больных в ранний послеоперационный период возникла частичная несостоятельность эзофаго-колоноанастомоза, выявленная при рентгенологическом исследовании. Pазмеры дефекта не превышали 0,5—

0,7 см с затеком в мягкие ткани шеи. Несостоятельность купирована разведением швов на шее, эндоскопической установкой зонда для питания, применением антибактериальной терапии. Явления несостоятельности купированы в сроки от 4 до 7 дней. У 5 (4,06%) пациентов в раннем послеоперационном периоде возник анастомозит, что проявлялось дисфагией различной степени выраженности. При эндоскопическом исследовании выявлена гиперемия и отек слизистой в зоне эзофагоколоноанастомоза с налетами фибрина. Явления анастомозита купированы консервативно. Также отмечены легочно-плевральные осложнения у 8 (6,5%)пациентов, у 5 (4,06%) — обострение хронического гнойно-обструктивного эндобронхита, у 2 (1,62%) — пневмония, острая язва желудка — у 1 (0,81%) пациента.

На 4-е сут после выполнения субтотальной шунтирующей пластики у 1 (0,81%) пациента диагностирован тотальный некроз трансплантата вследствие его венозного тромбоза, что потребовало его удаления и дренирования переднего средостения. Впоследствии (через 5 мес) больному выполнена пластика пищевода с использованием кожно-мышечного лоскута.

Функциональные результаты хирургического лечения оценивали по состоянию пищеводного анастомоза и трансплантата. У всех пациентов перед выпиской из стационара отсутствовали явления дисфагии при приеме густой и жидкой пищи, они начали прибавлять в весе.

Отдаленные результаты выполненных оперативных вмешательств изучены у 117 пациентов в сроки от 1 мес до 13 лет. Все пациенты получили возможность приема пищи через рот. У всех отмечена прибавка массы тела. Стеноз анастомоза на шее возник у 43 (38,2%) пациентов (23 — после гастропластики, 2G — после колонопла-стики). При этом у 25 (20,32%) пациентов стеноз возник в течение первого года после операции. У 18 (14,6%) пациентов срок возникновения стеноза от выполненного оперативного вмешательства составлял от 1 года до 4 лет. Всем пациентам выполнялись внутрипросветные вмешательства, направленные на восстановление проходимости анастомоза (бужирование, баллонная дилатация участка сужения или сочетание этих методов). У 42 (99,7%) пациентов удалось добиться стойкого восстановления проходимости анастомоза. У 1 пациента какие-либо способы расширения анастомоза оказались неэффективными (больной обращался в клинику 1 раз в 1—1,5 мес с рецидивом стеноза), что послужило показанием для реконструкции анастомоза по типу «в три четверти». Обследован в сроки до 3 лет после реконструкции анастомоза. Pецидива стеноза анастомоза нет. Питание через рот удовлетворительное.

Демпинг-синдром различной степени выраженности выявлен у 13 больных (9 — после гастропластики, 4 — после колонопластики). Возникновение демпинг-синдрома после эзофагоколонопластики было при наложении «нижнего» анастомоза с двенадцатиперстной кишкой или отводящей петлей гастроэнтероанастомоза при невозможности анастомозирования с желудком

(выраженные рубцовые изменения стенки желудка, отсутствие участка для наложения анастомоза). У всех больных клинические проявления демпинг-синдрома купированы соблюдением диеты и режима питания.

У трех пациентов в сроки от 1 года до 2 лет возникли язвы колоногастроанастомоза или наданастомотическо-го участка толстокишечного трансплантата. При этом эффекта от проводимой противоязвенной терапии не отмечалось. При эндоскопическом исследовании у двух пациентов язвы располагались в зоне колоногастроанастомоза. Размеры язв 6 и 9 мм. У двух других пациентов язвы локализовались на 1—1,5 см выше анастомоза в области гаустры по передней стенке искусственного пищевода. Размеры язв 10 и 12 мм.

У 1 пациента произошла перфорация язвы колоногастроанастомоза, что потребовало ее ушивания. В дальнейшем (через 6 мес после ушивания) вновь выявлен рецидив язвы, выполнено иссечение анастомоза и его реконструкция, но желаемого эффекта вновь не получено. Через 1 год после реконструкции анастомоза при обследовании выявлена язва наданастомотического участка трансплантата. Всем пациентам выполнена торакоскопическая стволовая ваготомия. При обследовании в сроки до 5 лет рецидива заболевания нет.

У 3 пациентов после экстирпации пищевода и пластики желудочной трубкой в срок до 1 мес с момента операции возник постоянный пилороспазм, что проявлялось нарушением эвакуации из трансплантата в двенадцатиперстную кишку. Пациентам проведены курсы пилородилатации баллонным дилататором диаметром 20 мм при давлении до 3 атм. Выполнено 2 и 3 сеанса лечения соответственно. При осмотре в сроки до 6 мес после операции признаков пилороспазма не выявлено, однако при обследовании через год после выполненного оперативного вмешательства у двух пациентов вновь отмечены жалобы на чувство тяжести после приема пищи. После выполнения рентгеноскопии пищевода и эндоскопического исследования потребовался курс эндоскопического лечения.

Таким образом, непосредственные и отдаленные результаты реконструктивно-пластических операций на пищеводе признаны у большинства пациентов хорошими и удовлетворительными. Качество жизни у подавляющего большинства пациентов улучшилось — появилась возможность полноценного питания. Патологические состояния, возникающие в различные сроки после эзофа-гопластики, требуют медикаментозной, эндоскопической и хирургической коррекции.

1. Аллахвердян, А.С. Лечение сочетанных рубцовых стриктур грудного отдела пищевода и желудка / А.С. Аллахвердян,

B.С Мазурин, В.А. Исаков // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2003. — № 3. — С.61—67.

2. Бакиров, А.А. Тотальная пластика пищевода при его стриктурах / А.А. Бакиров // Вестник хирургии. — 2001. — № 1. —

3. Бакиров, А.А. Хирургическое лечение ожоговых стриктур пищевода / А.А. Бакиров // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2000. — № 4. — С.45—49.

4. Мирошников, Б.И. Эзофагопластика при «ущербном» желудке или его отсутствии / Б.И. Мирошников, Н.Б. Ананьев, Н.В. Галкина, А.С. Ремизов // Вестник хирургии. — 2004. — № 2. — С.24—28.

5. Мумладзе, Р.Б. Тотальная эзофагопластика фрагментами правой половины толстой кишки при стриктурах пищевода / РБ. Мумладзе, А.А. Бакиров // Анналы хирургии. — 2000. — № 5. — С.17—20.

6. Рахметов, Н.Р. Хирургическое лечение сочетанных ожоговых стриктур пищевода и желудка / Н.Р Рахметов, Д.С. Жетимкаринов, В.А. Хребтов [и др.] // Хирургия. — 2003. — № 11. — С.17—19.

7. Черноусое, А.Ф. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой при пептической стриктуре пищевода / А.Ф. Чер-ноусов, А.Л. Шестаков // Анналы хирургии. — 1998. — № 4. — С.37—41.

8. Черноусое, А.Ф. Экстирпация пищевода с одномоментной заднемедиастинальной пластикой толстой кишкой / А.Ф. Черноусов, В.А. Андрианов, П.М. Богопольский [и др.] // Анналы хирургии. — 1999. — № 6. — С.106—108.

9. Черноусов, А.Ф. Хирургическое лечение нервно-мышечных заболеваний пищевода / А.Ф Черноусов, В.А. Андрианов,

A.Н. Гаджиев, Д.В. Ручкин // Анналы хирургии. — 2001. — № 1. — С.35—38.

10. Черноусов, А.Ф. Эзофагопластика у больных с ожоговыми стриктурами пищевода / А.Ф. Черноусов, А.И. Чернооков, Ф.А. Черноусов [и др.] // Анналы хирургии. — 2001. — № 5. —

11. Черноусов, А.Ф. Лечебная тактика и выбор способа хирургического лечения больных с протяженными ожоговыми стриктурами пищевода / А.Ф. Черноусов, А.И. Чернооков, Д.В. Ручкин, Ф.А. Черноусов // Хирургия. — 2002. — № 4. —

12. Черноусов, А.Ф. Пластика пищевода толстой кишкой у больных с ожоговыми стриктурами пищевода / А.Ф. Черноусов,

B.А. Андрианов, А.И. Чернооков [и др.] // Хирургия. — 2003. — № 7. — С.50—54.

13. Dantas, R.O. Motility of the transverse colon used for esophageal replacement / R.O. Dantas, R.C. Mamede // J. Clin. Gastroenterol.— 2002. — № 34(3). — P.225—228.

14. Devaney, E.J. Esophagectomy for achalasia: patient selection and clinical experience / E.J. Devaney, M.D. Lannettoni, M.B. Orringer, B. Marshall // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — № 72(3). — P.854—858.

15. Gawad, K.A. How important is the route of reconstruction after esophagectomy: a prospective randomized study / K.A. Gawad,

S.B. Hosch, D. Bumann [et al.] // Am. J. Gastroenterol. —

1999. — № 94(6). — P. 1490—1496.

16. Gerzic, Z.B. Reconstructive surgery of the esophagus. Possibilities and organization / Z.B. Gerzic // Glas. Spr. Acad. Nauka.— 2002. — № 47. — P33—53.

17. Gupta, N.M. Transhiatal esophageal resection for corrosive injury / N.M. Gupta, R.Gupta // Ann. Surg. — 2004. — № 239(3). — P.359—363.

18. Han, Y. Surgical management of esophageal strictures after caustic burns: a 30 years of experience / Y. Han, Q.S. Cheng, X.F. Li, X.P. Wang // World J. Gastroenterol. — 2004. — № 10(19). — P2846—2849.

19. Helardot, P. Caustic burns of the esophagus, esophagectomy and replacement with gastric tube: comparative study with other procedures / P. Helardot // Saudi Med. J.— 2003. — № 24, suppl. 5. — P39.

20. Khan, A.Z. Substernal long segment left colon interposition for oesophageal replacement / A.Z. Khan, I. Nikolopolous, A.J. Botha, R.C. Mason // Surgeon. — 2008. — № 6(1). — P.54—56.

21. Lin, J. Transhiatal esophagectomy / J. Lin, M.D. lannettoni // Surg. Clin. North. Am. — 2005. — № 85(3). — P.593—610.

22. Maish, M.S. Indications and technique of colon and jejunal interposition for esophageal disease / M.S. Maish, S.R. De Meester // Surg. Clin. North. Am. — 2005. — № 85(3). — P.505—514.

23. Pasalega, M. Coloesophagoplasty, a choice operation for postcaustic esophageal stenosis / M. Pasalega, C. Mesina, F. Calota [et al.] // Chirurgia.— 2004. — № 99(6). — P.515—521.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Выбор способа повторной пластики пищевода

Оглавление диссертации Кебедов, Магомедкебед Магомедович :: 2006 :: Москва

Цель и задачи работы.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ОПЫТ РЕЭЗОФАГОПЛАСТИКИ.

1.1. Исторический аспект.

1.2. Незавершенная пластика пищевода.

Частота и причины незавершенной пластики пищевода.

Протяженная стриктура анастомоза с диастазом органов.

Органосохраняющие операции на этапах хирургического лечения.

1.3. Повторная пластика пищевода.

Современный опыт повторной эзофагопластики.

Показания к повторной эзофагопластике.

Виды повторной эзофагопластики.

Выбор материала для реэзофагопластики.’.

Результаты повторной эзофагопластики.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2,1. Характеристика общей группы больных.

Распределение больных на этапах эзофагопластики.

Общие данные исследуемой группы.

Характер и тяжесть основного заболевания.

Жалобы и общее состояние больных.

Предшествующая пластика пищевода.

2.3. Незавершенная пластика пищевода.

Причины незавершенной эзофагопластики.

2.4. Болезни искусственного пищевода.

Папилломатоз и рак искусственного пищевода.

Травма искусственного пищевода.

2.5. Методы инструментальной диагностики.

Цель и задачи дооперационной диагностики.

Другие методы исследования.

2.6. Повторная эзофагопластика в РНЦХ.

Показания к реэзофагоппастике.

Материал повторной эзофагопластики.

Способы размещения трансплантата при повторной пластике.

Способы повторной эзофагопластики.

ГЛАВА 3. МЕТОДОЛОГИЯ РЕЭЗОФАГОПЛАСТИКИ.

Цель и особенности повторной эзофагопластики.

Тактические и технические ошибки эзофагопластики.

Использование старого трансплантата.

Сохранение органов для эзофагопластики.

Алгоритм выбора нового пластического материала.

Способ размещения нового трансплантата.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕЭЗОФАГОПЛАСТИКИ.

4,1. Ближайшие результаты реэзофагопластики.

Завершенность и этапность повторной пластики.

Причины незавершенной повторной эзофагопластики.

Совокупная оценка непосредственных результатов.

4,2. Отдаленные результаты реэзофагопластики.

Общие данные отдаленного периода.

Характер и осложнения отдаленного периода.

Хирургические вмешательства в отдаленном периоде.

Оценка отдаленного результата повторной пластики.

Введение диссертации по теме «Хирургия», Кебедов, Магомедкебед Магомедович, автореферат

Восстановительная хирургия пищевода в части, касающейся повторных вмешательств, является одним из сложных разделов торако-абдоминальной хирургии. Актуальной и нерешенной проблемой представляется выбор способа повторной эзофагопластики. Реконструкция пищевода после неудачной эзофа-гопластики в тактическом и техническом аспектах всегда представляла для хирурга трудную задачу. По данным разных авторов от 23,5% до 47,0% больных после первичной эзофагопластики нуждаются в повторном вмешательстве на искусственном пищеводе (17; 64; 65; 70; 72; 135).

Особая тяжесть больных, ранее неоднократно и безуспешно оперированных на пищеводе, снижает шансы на успех при повторной эзофагопластике. Тактические и технические ошибки, допущенные при выставлении показаний к первичной эзофагопластике, при выборе способа замещения пищевода и его исполнении, служат причиной незавершенности пластики и превращают восстановление непрерывности пищеварительного тракта в многоэтапное и травматичное вмешательство (252). Кроме того, после успешно завершенной первичной эзофагопластики в отдельных случаях развиваются болезни искусственного пищевода, требующие его замены (2; 52; 76; 85; 145; 147; 150).

Современная литература, касающаяся причин неудачной эзофагопластики и хирургической тактики в этих случаях, крайне скудна. Подробный анализ осложнений и ошибок содержат лишь единичные работы (193; 271). Сведения о применяемых способах повторной реконструкции пищевода отрывочны, традиционно публикуются только наблюдения успешной реэзофагопластики (269).

Прогресс медицинской науки в целом, анестезиологии и реаниматологии в частности, расширил пределы хирургических вмешательств на пищеводе, в т.ч. и повторных. Сегодня проблема первичной эзофагопластики решена, разработаны ее основные тактические и технические аспекты в зависимости от особенностей хирургической школы. В специализированных клиниках внедрены способы реконструкции пищевода, предполагающие эзофагопластику как одномоментное и окончательное вмешательство. Но осложнения, возникающие как в процессе формирования искусственного пищевода, так и в ближайшем послеоперационном периоде, не исключены. В результате в том или ином количестве появляются больные, нуждающиеся в повторной пластике пищевода.

Сегодня востребован всесторонний анализ опыта реэзофагопластики с конкретным указанием причин неудач первичного вмешательства. Систематизация повторных операций позволит создать рациональный алгоритм выбора оптимального в каждом случае способа замещения пищевода и отказаться от устаревших методик. Основной путь совершенствования реэзофагопластики состоит в дифференцированном применении стандартных методик создания искусственного пищевода в зависимости от исходного состояния больного.

Цель и задачи работы

Цель работы: обосновать и стандартизировать выбор способа повторной пластики пищевода у больных с незавершенной эзофагопластикой и болезнями искусственного пищевода.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Выявить причины неудачной эзофагопластики и выработать меры их профилактики.

2. Обосновать рациональный способ завершения неудачной эзофагопластики.

3. Определить показания к повторной пластике пищевода.

4. Сформулировать основные принципы повторной эзофагопластики.

5. Разработать алгоритмы выбора пластического материала и способа размещения трансплантата при реэзофагопластике.

6. Определить хирургическую тактику в отношении старого трансплантата и патологически измененного собственного пищевода.

7. Путем анализа непосредственных и отдаленных результатов реэзофагопластики доказать необходимость восстановления непрерывности пищеварительного тракта у каждого больного с незавершенной пластикой пищевода.

1. Проведен анализ уникального опыта реэзофагопластики РНЦХ (58 наблюдений), изучены ее непосредственные и отдаленные результаты.

2. Разработана стандартная хирургическая тактика при выборе висцерального материала и способа размещения трансплантата при реэзофагопластике.

3. Выделены принципиальные особенности повторной эзофагопластики.

4. Выявлены резервы желудочной реэзофагопластики.

5. Определена хирургическая тактика в отношении старого трансплантата и собственного пищевода при повторной эзофагопластике.

1. Разработан клинически обоснованный алгоритм выбора пластического материала и способа его размещения при реэзофагопластике.

2. Определены основные меры профилактики некроза и недостаточной длины трансплантата. Подтверждена практическая значимость макроскопических критериев жизнеспособности трансплантата.

3. Определены направления дальнейшего совершенствования способов повторной эзофагопластики.

4. Разработаны методические стандарты реэзофагопластики.

5. Обоснован оптимальный способ завершения эзофагопластики при некрозе трансплантата.

1. БИП — болезни искусственного пищевода;

2. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт;

3. НЭП — незавершенная эзофагопластика;

4. П/о — послеоперационный;

5. ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии;

6. УЗИ — ультразвуковое исследование;

7. ЭБД — эндоскопическая баллонная дилатация;

8. ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия.

Заключение диссертационного исследования на тему «Выбор способа повторной пластики пищевода»

1. Наиболее частыми причинами незавершенной (неудачной) первичной эзофагопластики служат ишемические расстройства в трансплантате (включая несостоятельность внутриплеврального соустья) или его исходно недостаточная длина, всегда являющиеся результатом тактических и технических ошибок.

2. Основными в оценке жизнеспособности трансплантата остаются макроскопические критерии: пульсация краевого сосуда, цвет, консистенция, перистальтика и кровоточивость.

3. Показаниями к выполнению повторной пластики пищевода служат незавершенная эзофагопластика при отсутствии или непригодности старого трансплантата и болезни искусственного пищевода, требующие его замены.

4. Современным принципам реконструктивной хирургии пищевода соответствует одномоментная первичная и повторная эзофагопластика (включая фарингопластику). Подавляющее большинство больных нуждаются в суб/ тотальной по объему повторной эзофагопластике.

5. Повторная суб/тотальная эзофагопластика, во всех случаях может быть выполнена висцеральным фрагментом с естественным источником кровоснабжения, независимо от того шунтирующая она или заместительная. Ни один из классических способов суб/тотальной эзофагопластики (желудком, тонкой или толстой кишками), за исключением кожной, не утратил своего практического значения при повторной реконструкции пищевода.

6. При выборе пластического материала как для первичной, так и для повторной эзофагопластики целесообразно использовать стандартный алгоритм: желудок — левая половина толстой кишки (включая поперечную) — тонкая кишка — правая половина толстой кишки (без слепой и подвздошной). Желудок, как пластический материал для создания искусственного пищевода, имеет неоспоримые преимущества перед тонкой и толстой кишкой. Перспектива его использования при повторной пластике всецело определена повсеместным применением органосохраняющей методики гастростомии и разработкой приемов формирования желудочной трубки из патологически измененного и оперированного желудка.

7. Успех как первичной, так и повторной эзофагопластики обеспечивается применением стандартной методики создания искусственного пищевода, выбранной с учетом особенностей больного.

8. Хирургическая тактика при выборе объема и способа реэзофагопластики основывана на принципе минимальной достаточности, согласно которому восстановление непрерывности пищеварительного тракта достигается наиболее доступным для хирурга и щадящим для пациента способом.

1. Хирург, выполняющий любое реконструктивное вмешательство на пищеводе, в т.ч. эзофагопластику, должен владеть всем арсеналом традиционных методик создания искусственного пищевода.

2. Окончательный выбор трансплантата для повторной пластики осуществляется только после пробного пережатия сосудов с визуальной оценкой его жизнеспособности.

3. С целью сохранения висцерального пластического материала на этапах, предшествующих реконструкции пищевода, рекомендуется формировать гастростому на малой кривизне желудка, отказаться от гастроэнтеростомии и резекции желудка по второму способу Бильрота в пользу гастродуо-деностомии и резекции по способу Бильрот-1.

4. При недостаточной длине, а так же при сомнительном кровоснабжении трансплантата, независимо от вида пластического материала, его располагают антеторакалъно для облегчения последующей ремобилизации.

5. Тактику в отношении старого загрудинного трансплантата строят в зависимости от состояния больного. Его ремобилизация выглядит предпочтительнее, но в большинстве случаев она сопряжена с необходимостью стер-нотомии. Сначала можно попытаться извлечь трансплантат из живота. После освобождения старый трансплантат используют как основу для сегментарной надставки или как временную стому. При невозможности ремобилизации старый трансплантат оставляют за грудиной как «потерянный».

6. В целях профилактики слепого мешка, собственный пищевод при реэзофа-гопластике рекомендуется «выключать» при условии его минимальной проходимости.

7. Одномоментную шунтирующую эзофагофарингопластику целесообразно выполнять толстой кишкой, которая на сегодняшний день является оптимальным пластическим материалом.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Клиническая и функциональная оценка результатов загрудинной пластики пищевода с использованим арефлюксного кологастрального анастомоза

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая и функциональная оценка результатов загрудинной пластики пищевода с использованим арефлюксного кологастрального анастомоза

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Сиюхов Руслан Шумафович

КЛИНИЧЕСКАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЗАГРУДИННОЙ ПЛАСТИКИ ПИЩЕВОДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АРЕФЛЮКСНОГО КОЛОГАСТРАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА.

14.00.27 — хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ).

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Дурлештер Владимир Моисеевич.

доктор медицинских наук профессор Авакимян Владимир Андреевич;

доктор медицинских наук профессор Шапошников Александр Васильевич.

Российский научный центр хирургии

Защита состоится «Р2 » 2005 г. в 10.00 на заседании

диссертационного совета Д2(ж038.01 при КГМА (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. <861>262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМА.

Автореферат разослан « » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор / Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Главная функция пищевода — быстрый транзит пищи из глотки в желудок. В отличие от других органов желудочно-кишечного тракта пищевод не имеет пищеварительной, абсорбционной и эндокринной деятельности. Несмотря на кажущуюся элементарность задачи и обманчиво простое расположение мышечного насоса между двумя сфинктерами, трудно заменить эзофагеальную функцию другими частями желудочно-кишечного тракта.

Успехи хирургии пищевода хорошо известны, однако ряд операций продолжает оставаться сложными и прежде всего это относится к тотальной пластике пищевода. До сих пор частыми спутниками этих операций являются пептические эрозии, язвы, рубцовые стриктуры трансплантата, которые связаны с постоянным рефлюксом кислого желудочного содержимого [И.П.Королевец, Ю.Б.Кривоногов, В.В.Павлов, 1972;

A.Ф.Черноусов, А.М.Корчак, Г.Э.Хурцидзе, 1985]. Толстая кишка наиболее благоприятна для выполнения пластики пищевода. Преимуществом в толстокишечном замещении являются: достаточная, адекватная длина трансплантата, хорошее кровоснабжение [И.М.Матяшин, 1975;

B.И.Астафьев, М.Б.Скворцов, 1987; М.А.Галеев, Г.Я.Тугузбаев, 1987; Н.П.Батян, Я.Л.Перелыгин, 1988].

Спорным остается выбор сегмента кишки в качестве трансплантата (правая, поперечно-ободочная, левая половина). Большинство авторов отдают предпочтение трансплантату из левой половины ободочной кишки [Л.Г.Завгородний и соавт., 1989; Р.Б.Мумладзе, 1989].

Преимуществом ее является меньшая массивность по сравнению с правой половиной, что упрощает загрудинную пластику. Просвет кишки по диаметру соответствует пищеводу. Трансплантат из левой половины ободочной кишки более устойчив к гипоксии, ввиду более постоянного и надежного артериального кровоснабжения и хорошего венозного дренажа

[В.С.Сильвестров, Ю.В.Сильверстов, 1987]. В свою очередь, Siwert R. (1980) сообщает, что после резекции правой половины ободочной кишки часто отмечается развитие гипонатриемии и гипокалиемии из-за того, что в ней происходит всасывание электролитов более интенсивно, чем в левой половине. Поэтому при удалении илеоцекального угла нередко возникает диарея.

Несмотря на то, что пластическая хирургия пищевода при его стено-зирующих заболеваниях существует более ста лет, проблема создания анатомически и функционально целостного кологастрального анастомоза до настоящего времени не решена.

Суммируя опыт 150 тотальных эзофагопластик из ободочной кишки без применения антирефлюксного анастомоза между трансплантатом и желудком Э.А.Степанов и А.Ю.Разумовский (1987) отметили, что рефлюкс кислого желудочного содержимого в трансплантат отмечается в 100% случаев. Все это диктует необходимость исследований по созданию антирефлюксного анастомоза.

На основании вышеизложенного, цель работы — улучшение качества жизни, ограничение выхода на инвалидность, восстановление трудоспособности больных с доброкачественными стриктурами пищевода на основе разработки и внедрения оригинального арефлюксного кологастрального анастомоза после загрудинной толстокишечной пластики пищевода, разработки сроков и объема диспансерного наблюдения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) Разработать алгоритм предоперационного обследования больных с Рубцовыми стриктурами пищевода.

2) Разработать клинические критерии функциональной оценки арефлюксного кологастрального анастомоза.

3) Разработать оптимально информативный алгоритм обследования в раннем послеоперационном периоде.

4) Обосновать использование новых хирургических технологий для предотвращения ранних и поздних послеоперационных осложнений, в том числе и пептических поражений трансплантата.

5) Дать клиническую и функциональную оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с доброкачественными стриктурами пищевода с использованием новых хирургических технологий.

Новизна результатов исследования

1) Впервые предложен максимально информативный алгоритм обследования в предоперационном и послеоперационном периоде.

2) Впервые разработан и внедрен алгоритм предоперационной подготовки с наложением гастростомы.

3) Впервые предложены критерии функциональной оценки ареф-люксного кологастрального анастомоза.

4) Впервые дана клиническая и функциональная характеристика отдаленных результатов пластики пищевода с использованием арефлюкс-ного кологастрального анастомоза.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представления о функциональном состоянии толстокишечного трансплантата и арефлюксного кологастрального анастомоза в отдаленные сроки после завершения пластики пищевода с использованием толстой кишки. Полученные данные могут служить основой для дальнейших исследований в области реконструктивной хирургии пищевода.

Практическая значимость работы. Установлены клинические критерии функциональной оценки результатов пластики пищевода, что может быть использовано для диагностики патологических состояний трансплантата. Наряду с этим результаты исследования представляют методический

интерес, поскольку для их получения использован оптимально информативный алгоритм обследования больных, перенесших пластику пищевода, в отдаленном послеоперационном периоде, впервые апробированный в настоящей работе.

Полученные результаты, после их применения в хирургии, позволяют восстановить трудоспособность у больных, страдающих стенозирую-щими заболеваниями пищевода, ограничить выход на инвалидность, вернуть больных к активной трудовой деятельности, улучшить качество жизни пациентов.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 143 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (99 источников на русском и 127 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 41 рисунок, 11 таблиц.

В ходе работы обследованы 64 больных с послеожоговыми стриктурами, которым была выполнена пластика пищевода левой половиной ободочной кишки с использованием арефлюксного кологастрального анастомоза разработанного в нашей клинике (патент на изобретение № 2156611 от 27.09.99). Способ заключается в следующем: анастомоз накладывается в области газового пузыря желудка, затем область анастомоза инвагинируется в дно желудка отдельными швами, что предупреждает рефлюкс желудочного содержимого (рис. 1).

Рис. 1 Схема формирования арефлюксного кологастрального анастомоза.

Среди больных с послеожоговыми стриктурами пищевода преобладали мужчины 38 (59,4%) человек, соответственно женщин 26 (40,6%), в основном лица трудоспособного возраста от 18 до 60 лет — 50 (78,1%) человек. Распределение больных по полу и возрасту представлены в диаграммах. Причиной ожога пищевода у 53 больных (82,8%) послужил случайный прием агрессивной жидкости — концентрированных растворов кислоты или щелочи в быту, 29 человек в это время находились в алкогольном опьянении. Пятеро пациентов нарушили технику безопасности на работе, два ребенка 2,5 года и 6 лет пострадали из-за невнимательности родителей, четверо пациентов преднамеренно выпили агрессивную жидкость.

Анамнез послеожоговой стриктуры у больных составил от 6 месяцев до 15 лет. Причем необходимо отметить, что последние два года больные попадают к нам на лечение в более ранние сроки, в среднем через год после ожога пищевода.

Все больные, перенесшие пластику пищевода, проходили тщательное клиническое, лабораторное и инструментальное исследование.

Клинические исследования включали в себя оценку общего состояния больного, сбор анамнеза заболевания и жизни, объективный статус (телосложение, конституциональный тип, рост, масса тела, обследование по органам и системам методом осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации).

С целью определения состояния гомеостаза при поступлении в стационар для проведения оперативного лечения и на этапах диспансерного наблюдения за больными в различные сроки после пластики пищевода проведены следующие исследования:

1. Общий анализ крови и мочи микроскопическим методом.

2. Биохимический анализ сыворотки крови:

— определение билирубина, ACT и AJIT

— определение креатинина и мочевины

— определение общего белка

3. Исследование сахара крови и мочи натощак.

Все лабораторные исследования проводились по общепринятым стандартным методикам в лаборатории РЦФХГ.

Инструментальные исследования включали в себя эндоскопию, рентгенографию трансплантата, суточное мониторирование рН в полости искусственного пищевода.

Первым этапом обследования больных в пред- и послеоперационном периоде была рентгенография и рентгеноскопия пищевода, желудка и

ДПК. Рентгенологическое исследование давно завоевало прочные позиции в диагностике рубцовых стриктур пищевода. Простота, безвредность, высокая эффективность — несомненные достоинства метода. Рентгеновидео-графию выполняли всем пациентам, находившимся на лечении с доброкачественными стриктурами пищевода, как перед операцией, так и после завершения пластики пищевода. В предоперационном периоде целью рентгенографии было выявление диаметра, протяженности стриктуры пищевода, а также наличие или отсутствие хотя бы минимальной проходимости. После завершения пластики пищевода при помощи рентгенографии оценивали перестальтику, пропульсивную функцию трансплантата, его диаметр, наличие избыточных петель. Кроме того, во время проведения исследования определяли наличие рефлюкса контраста из желудка в трансплантат и в случае его возникновения оценивали продолжительность такого периода. Также оценивали скорость эвакуации контрастного вещества из желудка.

В нашей клинике использовали рентген-аппарат «Вассага» с электронно-оптическим преобразователем фирмы «Apelet» (Франция). Использование электронно-оптического усилителя уменьшало лучевую нагрузку на пациента и позволяло проводить длительные наблюдения за эвакуацией контраста из трансплантата. Анализ проводили по материалам видеозаписи.

Все отделы пищевода исследовали до и после приема контраста. Исследование больным проводили в вертикальном, горизонтальном положениях, а также в позиции Тренделенбурга. Контрастное вещество выбирали в зависимости от клинической картины. Если пациент не питался через рот, исследование начинали водорастворимым контрастом (урографин 70%, ультравист, омнипак), что исключает возможность закупорки стено-тического участка пищевода бариевой взвесью и позволяет изучить пост-стенотические участки пищевода. В остальных случаях в качестве контра-

стного вещества использовали водную взвесь сульфата бария, приготовленную с помощью миксера в соотношении 1:1. При резко выраженной стриктуре применяли бариевую взвесь в соотношении 1:2 (1 часть сульфата бария и 2 части воды). Бариевая взвесь позволяет лучше оценить состояние стенок пищевода, степень и протяженность сужения, скорость прохождения контраста. Рентгенограммы делали в двух проекциях: в первой косой и прямой, причем снимки делали прицельно под контролем монитора. Всем больным с доброкачественными стриктурами пищевода рентгенологическое исследование проводили в обязательном порядке при поступлении.

Фиксировали характер акта глотания, симметричность заполнения гортаноглотки, длительность остановки контрастной массы в супрастено-тическом отделе пищевода. Наиболее наглядные данные мы получили при записи исследования на видеомагнитофон.

После завершения первого этапа пластики пищевода рентгенологическое исследование проводили через 10 суток. Учитывая, что пищеводно-кишечный анастомоз еще не был сформирован, оценивали только ареф-люксность кологастрального анастомоза. Исследование провели всем 64 (100%) больным. Бариевую взвесь нагнетали через гастростому в позиции Тренделенбурга. При исследовании наблюдали за возможным рефлюксом в трансплантат, эвакуацией из желудка. Следующее исследование проводили через 10 суток после формирования эзофагоколоанастомоза. Сначала давали водорастворимый контраст через рот для оценки состояния пище-водно-кишечного анастомоза. После этого выполняли исследование с бариевой взвесью. Основное внимание обращали на форму трансплантата, наличие изгибов, избыточных петель последнего, наличие рефлюкса желудочного содержимого, в том числе и в позиции Тренделенбурга.

В последующем рентгенологическое исследование проводили при диспансерном наблюдении за больными через 1 год, 5, 10, 15 лет после за-

вершения пластики пищевода. Оценивали форму трансплантата, скорость эвакуации контраста из искусственного пищевода, наличие рефлюкса желудочного содержимого.

Рентгенологический метод является одним из основных в объективной оценке анатомической структуры и моторно-эвакуаторной функции оперированного пищевода, пищеводно-желудочного перехода и проксимального отдела желудка. Для квалифицированного заключения о полученных результатах рентгенологического исследования необходимо знать все особенности выполненной операции. За время наблюдения за больными было выполнено 115 рентгенографических исследований.

При проведении эндоскопического исследования у пациентов перенесших пластику пищевода преследовали следующие цели: выяснение состояния зева, глотки, входа в гортань, изучение характера изменений слизистой оболочки трансплантата и зоны кологастрального анастомоза, их функциональное состояние, выявление возможных патологических изменений в трансплантате. Оценивали характер слизистой желудка и ДПК, функцию привратника.

Эндоскопическое исследование пищевода проводили всем больным на основе общепринятой методики: эндоскопами отечественного (J10M0) и зарубежного производства («Olympus», «ACMI») с торцевым и боковым расположением оптики. Также используем для исследования и педиатрический эндоскоп фирмы «Olympus» (GiF ХР 10), при помощи которого исследуем больных с выраженным стенозом.

Первое эндоскопическое исследование проводили через 30 дней после завершения 2-го этапа операции. Исследование проводили под местной анестезией в положении больного на левом боку. Последовательно проводится осмотр полости трансплантата, коложелудочного анастомоза, слизистой желудка и ДПК. После осмотра ДПК и желудка производится исследование зоны кологастрального соустья в инверсии, для оценки состояния

анастомоза со стороны желудка. Во время осмотра оценивали содержимое трансплантата и желудка натощак, что позволяет судить о транзиторной функции искусственного пищевода путем оценки количества содержимого, его цвета, наличия гиперемии и отечности слизистой толстой кишки, величины и формы складок, эластичности и тонуса стенок. Особое внимание обращали на наличие эрозий и изъязвлений слизистой трансплантата. Осмотр кологастрального анастомоза проводили в течение 2-3 минут, что позволяло оценить его функциональное состояние. При этом оценивали диаметр соустья, в каком состоянии находится анасюмоз (зияет или плотно сомкнут), отмечали возможное затруднение при прохождении эндоскопа, возникновение рефлюкса. В норме слизистая толсюкишечного трансплантата бледно-розовая, натощак может определяюсь ,-езначительное количество слизи. Кологастральный анастомоз плотно сомкнут, свободно пропускает эндоскоп.

В последующем эндоскопическое исследование проводили пациентам через 1 год, 5,10,15 лет после пластики пищевода.

В предоперационном периоде и после завершения первого этапа пластики пищевода мы также выполняли эндоскопию. При этом особенностью было то, что для исследования постстенотического отдела пищевода, а также кологастрального анастомоза, желудка и ДПК выполняли эндоскопию через гастростому.

Всего было выполнено 144 эндоскопических исследования больным с доброкачественной стриктурой пищевода.

Последние пять лет проводим мониторирование суточного рН в полости трансплантата. Для этих целей используется портативный рН-метр «Гастроскан-24». С помощью 24-часовой рН-метрии, проводящейся в условиях естественного поведения больного, удается получить информацию о частоте, продолжительности эпизодов заброса желудочного содержимого

в трансплантат, их зависимости от положения тела, приема пищи, курения и т.д.

Суточную рН-метрию выполняли больным только после завершения пластики пищевода. Зонд располагали таким образом, чтобы все три датчика находились в трансплантате, контроль установки зонда проводили рентгенологически. При исследовании оценивали значение рН, длительность снижения рН ниже 4 либо повышение рН выше 6. Полученные данные обрабатывались на компьютере Всего исследование было выполнено 23 пациентам в сроки от 1 года до 15 лет после завершения пластики пищевода.

Клинические результаты пластики пищевода оценивали путем исследования качества жизни. Качество жизни пациентов определяли по шкале SF-36 в послеоперационном периоде (через 1 год, 5 лет, более 10 лет). Опросник MOS-SF-36 ( Medical Outcomes Study 36-Item Short-From Health Survey) — один из наиболее распространенных в клинических исследованиях я при индивидуальном мониториш е качества жизни [А.А.Новик, Т.И.Ионова, 2000, П.Кайнд, 1999], оценивает физическую и социальную активность, выраженность болевого симптома, эмоционально-психологический статус, витальность. В опроснике имеется 8 шкал, которые объединяются в 2 суммарных измерениях. Опросник содержит 36 пункчов, один из них не используется в обработке баллов, а определяет «переходную точку здоровья» (self-reported health transition) и оценивается больным самостоятельно.

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с рубцовой стриктурой пищевода проводилась с использованием модифицированной и дополненной шкалы Visick (1948). Несмотря на то, что Visick разработал свою шкалу для оценки состояния больных после операций на желудке, и учитывая, что в доступной литературе не удалось обнаружить подобных методик оценок состояния больных после реконструктивных

операций на пищеводе, мы посчитали возможным использовать шкалу ЛНвдек после модификации и дополнения

Отличный результат — больной жалоб не предъявляет, в применении медикаментозных препаратов не нуждается. Масса тела восстанавливается до физиологической нормы. Специальные методы исследования не выявляют органических и выраженных функциональных изменений трансплантата, желудка и ДПК. Параметры КЖ соответствуют популяци-онной норме.

Хороший результат — имеется незначительный дискомфорт за грудиной, чувство тяжести в эпигастрии, вздутие на шее после приема некоторых продуктов (жареное мясо, сладости и др.). Сохраняется слабо выраженный диспептический синдром со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, купируемый диетой. Масса тела повышается. При специальных методах исследования выявляют:

рентгенологическое исследование пассажа бария по трансплантату, желудку и ДПК — трансплантат цилиндрической формы с нормальными сроками эвакуации бария из искусственного пищевода, желудка и ДПК;

ФГДС — при выполнении эндоскопии выявляется: эзофагоколо анастомоз преодолевается с некоторым затруднением, незначительное количество слизи в полости трансплантата, иногда с примесью пищи. Колога-стральный анастомоз плотно сомкнут.

Трудоспособность, социальная и психологическая адаптация сохранены, показатели КЖ близки к популяционной норме.

Удовлетворительный результат — иногда возникает регургитация съеденной накануне пищей, чувство жжения за грудиной, вздутие на шее при приеме грубой пищи без тщательного прожевывания. Масса тела полностью не восстановлена При специальных исследованиях выявляют:

рентгенологическое исследование пассажа бария по ЖКТ — трансплантат расширенный, извитой, натощак содержит незначительное количество жидкости, эвакуация из него замедленна, достигает 20—40мин.

эндоскопическое исследование — в трансплантате обнаруживается застойное содержимое с примесью пищи, трансплантат расширен, изогнут. КологастральныР анастомоз плотно сомкнут.

Умеренное снижение нормальной жизнедеятельности и трудоспособности, снижение параметров КЖ, более выраженное по шкалам: «физическая работоспособность», «физическое состояние», «болевой симптом», «общее здоровье» и «эмоциональное состояние» в среднем на 40-50%.

Плохой резупыгат — больной не может питаться через рот либо питается только жидкой пищей. Дефицит массы тела. Пациенты нуждаются в повторном хирургическом вмешательстве. При специальных исследованиях определяются выраженные моторные, эвакуаторные и органические изменения в трансплантате. Длительная временная или стойкая утрата трудоспособности с переходом в инвалидность. Выраженное снижение параметров КЖ по всем шкалам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При диспансерном наблюдении была выявлена следующая динамика жалоб пациентов, предъявляемых ими на диспансерном приеме (активный вызов или самообращаемость). Болевой симптом через 1 месяц после хирургического лечения встречался у 9 пациентов, в дальнейшем боли в верхнем этаже брюшной полости значительно ослабевали и к концу года динамического наблюдения отмечались лишь у 3,5% пациентов, при этом боли имели тупой характер и возникали после переедания. Диспепсические симптомы, такие как изжога, горечь во рту, встречались в 3,5 — 6,8%. Однако в общем динамика со стороны верхних отделов ЖКТ была положительная. Представленные жалобы в отдаленном периоде были связаны с болезнями искусственного пищевода.

Со стороны нижнего отдела ЖКТ в послеоперационном периоде у больных диарея отмечалась в 12,5% случаев через месяц, к концу первого года в 3,5%, в дальнейшем мы не встречались с жалобами на диарею.

Астенический синдром до операции составлял 100%. В дальнейшем отмечалась тенденция к снижению частоты встречаемости общей слабости, утомляемости, головных болей и раздражительности до 10,9%.

При объективном обследовании больных через 2 года и более после операции отмечено, что масса тела восстановилась до нормальных величин у 88,5% пациентов.

Итак, проведенный сопоставительный анализ выявил существенное влияние сроков послеоперационного периода на частоту субъективных симптомов у лиц после пластики пищевода толстой кишкой.

При проведении эндоскопического исследования у пациентов перенесших пластику пищевода, преследовали следующие цели: изучение характера изменений слизистой оболочки трансплантата и зоны кологаст-рального анастомоза (цвет, наличие гиперемии и отечности, величина и форма складок, эластичность и тонус стенок), их функциональное состояние. Также оценивали характер слизистой желудка и ДПК, функцию привратника.

В раннем послеоперационном периоде эндоскопия выполнена всем 64 больным. 61 пациенту исследование выполнено после обычной преме-дикации, у 3 больных пришлось прибегнуть к анестезиологическому пособию, в связи с их эмоциональной лабильностью. У всех пациентов удалось осмотреть трансплантат, желудок, ДПК. При первом осмотре патологических изменений в трансплантате выявлено не было. °она кологастрального анастомоза выглядела в виде сужающейся трубки, заканчивающейся плотно сомкнутой щелью, которая легко пропускала эндоскоп. При осмотре в инверсии кологастральный анастомоз плотно обхватывал эндоскоп.

Следующие исследования проводили через 1 год, 5, 10, 15 лет. Через год после завершения лечения обследовались 63 (98,4%) пациента. Эндоскопическая картина значительно не отличалась от той, которую мы наблюдали сразу после завершения реконструкции. Полость трансплантата у 61 (96,8%) больного была ровной, без изгибов и провисаний, слизистая без признаков воспаления. У двух (3,2%) больных трансплантат расширен, изогнут, содержал остатки пищи натощак. Имелись признаки поверхностного воспаления слизистой толстой кишки. У пятерых пациентов (7,9%) в просвете кишки имелось незначительное количество пищи.

Через 5 лет эндоскопию выполнили 56 (87,5%) больным. У 47 (83,9%) трансплантат без признаков воспаления, в просвете искусственного пищевода содержимого нет, арефлюксный анастомоз сомкнут. При осмотре 6 (10,7%) больных выявлено умеренное содержимое слизи с примесью пищи. У 1 (1,8%) пациента выявлены эрозии в нижней трети искусственного пищевода, у 1 (1,8%) — язва в области кологастрального анастомоза. У обоих пациентов трансплантат значительно расширен, извитой, со множеством карманов, содержит значительное количество пищи натощак Оба пациента относились к группе перенесших реконструктивные операции. У двоих (3,2%) имелось сужение эзофагоколоанастомоза. В дальнейшем мы вынуждены были постоянно проводить курс бужирования этим пациентам раз в 6 месяцев. В период между бужированиями состояние больных оставалось удовлетворительным.

Через 15 лет обследованы 49 (76,7%) пациентов. У 43 (87,7%) трансплантат без признаков воспаления, слизистая бледно-розовая, содержимого натощак нет, кологастральный анастомоз плотно сомкнут. У 4 (8,2%) в просвете трансплантата содержались остатки пищи. У одного (2,04%) имелись эрозии в нижней трети трансплантата, при осмотре кологастральный анастомоз был плотно сомкнут, в просвете трансплантата имелось незначительное количество пищи, трансплантат был изогнут в нижней трети,

что создавало условия для застоя пищи в нем. У одного больного, госпитализированного с жалобами на боли за грудиной, повышение температуры, в полости трансплантата выявлена пища с незначительной примесью гноя. После промывания трансплантата при повторном осмотре никаких повреждений трансплантата не выявлено. Несмотря на отсутствие видимых повреждений, был заподозрен пищеводно-толстокишечный свищ.

У одного больного сформировалась язва трансплантата. У этого пациента имелась избыточная длина трансплантата. Во время реконструктивной операции был сформирован арефлюксный кологастральный анастомоз, резецирована избыточная петля искусственного пищевода. При обследовании этого больного через 1 год, через 5 лет после завершения реконструктивной операции патологических изменений выявлено не было.

При исследовании выявлен один случай стеноза кологастрального анастомоза. У пациентки через 15 лет развилась язва трансплантата в зоне желудочно-кишечного соустья, которая привела к стенозу анастомоза. В этом случае также имелась избыточная длина трансплантата, последний был расширен и значительно изогнут в нижней трети.

Первое рентгенологическое исследование проводили через 10 суток после завершения первого этапа пластики пищевода. Исследование провели всем 64 (100%) больным. Бариевую взвесь нагнетали через гастростому в позиции Тренделенбурга. При исследовании наблюдали за возможным рефлюксом в трансплантат, эвакуацией из желудка. Заброса желудочного содержимого в искусственный пищевод не выявили ни в одном случае.

Следующее исследование проводили через 10 суток после формирования эзофагоколоанастомоза. Сначала давали контраст через рот. Оценивали скорость прохождения бария по трансплантату, форму, наличие изгибов, избыточных петель последнего, наличие рефлюкса желудочного содержимого. Было обследовано 64 (100%) больных. У 62 (96,9%) пациентов трансплантат имел цилиндрическую форму без изгибов и провисаний с не-

резко выраженными гаустрами. Время эвакуации основной массы контраста составило 3-5 мин, после чего обнаруживались лишь следы бария на стенках трансплантата. Зона кологастрального анастомоза напоминала кардию, эвакуация в желудок проходила порционно. Рефлюкса в позиции Тренделенбурга не выявлено.

Через год после завершения пластики пищевода обследовано 63 пациентов (98,4%). У 57 больных (90,5%) патологических изменений выявлено не было. Эвакуация контраста проходила за 3-5 мин, рефлюкса выявлено не было. У 4 больных (6,3%) выявлено сужение эзофаколо анастомоза. Однако и у этих пациентов эвакуация контраста в желудок свободная. У 2 больных имелась избыточная петля трансплантата, последний несколько расширен.

Через пять лет обследовано 56 больных (87,5%). Патологических изменений не выявлено у 53 пациентов (94,6%). У 2 (3,6%) имелась избыточная петля в нижней трети трансплантата. У 1 пациентки, несмотря на это, эвакуация контраста составила 15 мин, а у одного (1,8%) эвакуация бария значительно замедлена и составила 30 мин. Этому пациенту была выполнена реконструктивная операция, во время которой резецирована избыточная петля трансплантата. Все пациенты также осматривались в позиции Тренделенбурга, при этом проводили водно-сифонную пробу, больным давали несколько глотков воды. Во время наблюдения четко видно, как вода поступает в желудок, при этом у 2 пациентов (3,6%) выявлен рефлюкс продолжительностью 3 минуты, после чего бариевая взвесь эвакуировалась в желудок.

Через 15 лет обследовали 48 пациентов (75%). У 46 (95,8%) трансплантат имеет цилиндрическую форму, эвакуация контраста в течении 5-7мин. В позиции Тренделенбурга рефлюкса нет. У 1 пациентки (2,1%) трансплантат расширен до 5-6 см, в брюшной полости имеет изгиб, в котором задерживается бариевая взвесь до 40 мин. Рефлюкса в трансплантат

не выявлено. У 1 (2,1%) при исследовании выявили свищ между пищеводом и трансплантатом. Контраст сначала заполнял пищевод, затем сбрасывался через свищевой ход в верхней трети в трансплантат.

Рентгенологический метод является одним из основных в объективной оценке анатомической структуры и моторно-эвакуаторной функции искусственного пищевода, кологастрального анастомоза и проксимального отдела желудка.

Суточная рН-метрия была проведена 23 пациентам (35,9%) перенесшим тотальную пластику пищевода. В эту группу больных вошли все лица, предъявлявшие различные жалобы, связанные с оперативным лечением. Таких пациентов было 6. Снижение рН ниже 6 продолжительностью более часа за сутки зафиксировано у 2 пациентов. У 1 из них снижение рН происходило сразу после приема пищи и продолжалось около 5 мин, после чего принимало нормальные значения. У 1 пациента рН снижалось ниже 4 через 2-3 часа после еды и оставалось на уровне 3,0-3,5 в течении 15-25 мин и более, что за сутки составляло около 1,5-2 часов. Необходимо отметить, что снижение рН в этом случае происходило плавно и затем оставалось на одном уровне. В ночное время рН снижалось до 3,2 у 4 больных в общей сложности не более чем на 10 мин за ночь. Картина менялась, если пациенты принимали пищу непосредственно перед сном. В этом случае периоды снижения рН учащались и достигали 15-25мин за ночь.

В заключение проводили интегральную оценку хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами пищевода по шкале Х^эюк (1948) (таб. 1).

Интегральная оценка отдаленных результатов после толстокишечной пластики пищевода согласно модифицированной классификации У1Бкк

Модифицированная классификация Ушек Чел. / %

Отличные и хорошие (Х^вкк 1-П) 58 (84,3%)*

Удовлетворительные (УЫск III) 4 (6,25%)

Плохие (Уююк IV) 2 (3,12%)

Отличные и хорошие результаты мы наблюдали в тех случаях, когда с момента химического ожога до оперативного лечения проходило не менее года, реконструктивная операция являлась первой у пациента, строго выдерживались показания к оперативному лечению, четко соблюдались хирургические технологии.

Удовлетворительные результаты чаще наблюдались у больных оперированных до 1992г, к этому времени было окончательно сформирована технология пластики пищевода. У 3 больных причиной осложнений послужила избыточная длина трансплантата.

Двое пациентов с неудовлетворительными результатами оперировались ранее в других клиниках, у нас была выполнена реконструктивная операция.

1) Применяемая схема предоперационного обследования позволяет определить сроки и объем оперативного вмешательства у пациентов с ожоговыми стриктурами пищевода.

2) Использование комплекса обследования, состоящего из эндоскопического, полипозиционного рентгенологического исследования трансплантата, анализа суточной рН-метрии в полости искусственного пищевода в различные сроки после оперативного лечения позволяет произвести объективную оценку состояния толстокишечного трансплантата и функцию арефлюксного кологастрального анастомоза.

3) Разработанный способ формирования кологастрального арефлюксного анастомоза после пластики пищевода ободочной кишкой препятствует рефлюксу из желудка в трансплантат и развитию пептических осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

4) Используемый способ формирования гастростомы в комплексе с интенсивной терапией позволяет подготовить крайне ослабленных больных к операции и дает возможность раннему энтеральному питанию в послеоперационном периоде.

5) Комплексная предоперационная подготовка, новые хирургические технологии создания кологастрального соустья и рациональное послеоперационное ведение больных обеспечивают гладкое течение послеоперационного периода и исключают летальные исходы и возникновение гнойно-септических осложнений, обеспечивая высокий уровень качества

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

О Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Хирургические технологии создания кологастрального анастомоза при загрудинной толстокишечной эзофагопластике в лечении рубцовых стриктур пищевода // Материалы XVII всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения». — Краснодар, 1999. — С. 48.

2) Сиюхов Р.Ш. Хирургические технологии формирования кологастрального анастомоза при тотальной толстокишечной эзофагопластике // Материалы третей конференции молодых ученых Кубани. — Краснодар, 1999.-С. 131.

3) Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш., Способ формирования арефлюксного кологастрального анастомоза при колоэзофаго-пластике. Патент № 2156611от 27.09.99. РФ (6с).

4) Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Технология формирования арефлюксного кологастрального анастомоза при тотальной колоэзофаго-пластике // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы торокальной хирургии. -Ольгинка, 2000. — С.36-37.

5) Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Использование арефлюксного кологастрального анастомоза при тотальной колоэзофагопластики // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки — клинической гастроэнтерологии». — Ессентуки, 2001. — С. 39.

6) Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Реконструк-тивно-пластическая хирургия заболеваний «искусственного пищевода» // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки — клинической гастроэнтерологии». — Ессентуки, 2001. — С. 111 -112.

7) Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Опыт хирургического лечения послеожоговых Рубцовых стриктур пищевода // Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные вопросы современной хирургии». — Нальчик, 2002. — С.94.

8) Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Тотальная ко-лоэзофагопластика с использованием арефлюксного кологастрального анастомоза // Материалы международного конгресса хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии». — Петрозаводск, 2002. — С. 73

9) Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных рубцовых стриктур пищевода // Материалы международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии». — Гурзуф, 2003. — С. 119120.

10) Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Двадцатилетний опыт загрудинной тотальной колоэзофагопластики с использованием рефлюксного анастомоза // Хирургия. — 2003. — № 6. — С. 50 — 54.

11) Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Клинико-функциональная оценка отдаленных результатов загрудинной толстокишечной эзофагопластики с использованием арефлюксного кологастрального анастомоза // Материалы научной программы учредительного съезда Российского общества хирургов — гастроэнтерологов «Физиология и патология заболеваний пищевода». — Сочи, 2005 — С. 139-140.

Смотрите еще:

  • Аппарат гастрит Аппарат гастрит Д.м.н., доцент Скворцов В.В., к.м.н.Тумаренко А.В. Diagnostics and treatment of fundal gastritis Chair of internal propedeutics Summary: this article represents the […]
  • Этиология гастрита и язвенно Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему: Язвенная болезнь и хронический гастрит, ассоциированные с инфекцией H. Pylori (дыхательная лазерная диагностика и современная […]
  • 10 дпо болит живот 10 ДПО. Мои ощущения Девчонки, доброе утро! Сегодня 10 дпо, месячные не жду 25 марта. 1. После 7 дпо (писала о своих ощущениях) на 8 дпо пол дня продолжались слабо тянуть в области малого […]
  • Уреазный экспресс-тест на хеликобактер пилори Уреазный дыхательный тест на h. pylori ("хелик-тест") – цены в Москве Уреазный дыхательный тест на H. Pylori или «хелик-тест» — это специфическая диагностическая процедура в […]
  • Пищевод нижняя треть отделы Пищевод (esophagus) (рис. 151, 156, 160, 195, 201) является непосредственным продолжением глотки и представляет собой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком, длиной до 25 см. […]
  • Де нол плюс нольпаза Де нол плюс нольпаза Зинаида » Пн ноя 07, 2011 5:15 pm Мне была назначена следующая схема лечения от хеликобактера: 1. Нольпаза 40 мг (1 табл. 2 раза) с промежутком в 12 ч. - 2 недели, […]