После резекции толстой кишки

Оглавление:

Резекция толстой кишки

На каких стадиях рака выполняют резекцию толстой кишки? Можно ли её провести лапароскопически? Какие виды колэктомии бывают? Что такое стентирование кишечника, колостомия? Когда они необходимы?

Колэктомия — основной метод лечения рака толстой кишки. Во время операции хирург удаляет часть кишки (резекция) или всю её полностью, иногда вместе с прямой кишкой. Обычно колэктомию дополняют лимфодиссекцией — удалением ближайших к прямой кишке лимфатических узлов. Как правило, удаляют не менее 12 лимфоузлов.

Какие бывают виды колэктомии?

Выделяют разные виды колэктомии, в зависимости от того, насколько длинная часть кишки была удалена. Во время операции хирург должен иссечь всю опухолевую ткань и прилегающие участки здоровой кишки по обе стороны.

При частичной, или сегментарной резекции удаляют часть ободочной кишки, как правило, одну треть или одну четвертую.

Более серьезная операция — гемиколонэктомия. Во время неё удаляют примерно половину ободочной кишки. Различают правостороннюю и левостороннюю гемиколонэктомию.

Тотальная колэктомия — удаление всей ободочной кишки. При раке такие операции проводят редко. Чаще всего к ним прибегают при других заболеваниях, в частности, при семейном аденоматозном полипозе. Если при этом также удаляют прямую кишку, операция называется проктоколэктомией.

После резекции концы кишки сшивают «конец в конец» или «конец в бок». Иногда операцию проводят в два этапа. Во время первого удаляют часть кишки и накладывают колостому — отверстие, которое сообщает кишечник с поверхностью кожи. Вторым этапом, как правило, через 4–6 месяцев, восстанавливают целостность кишки.

В большинстве случаев резекцию ободочной кишки дополняют курсом адъювантной химиотерапии, лучевой терапии. Это помогает уничтожить оставшиеся раковые клетки.

Можно ли выполнить резекцию ободочной кишки лапароскопически?

Результаты исследований показывают, что лапароскопические операции при раке ободочной кишки по эффективности мало чем уступают открытым. Практически не различаются показатели выживаемости и риск рецидива.

Во время лапароскопической резекции кишечника хирург делает на животе пациента 3–6 проколов размерами 5–12 мм. Через них вводят лапароскоп (инструмент с видеокамерой и источником света) и специальные лапароскопические инструменты.

Лапароскопическая хирургия имеет ряд преимуществ перед открытыми операциями:

  • минимальная кровопотеря и травматизация тканей;
  • более короткие сроки пребывания в стационаре;
  • более короткий реабилитационный период, возможность быстрее вернуться к привычным делам;
  • в послеоперационном периоде не беспокоят такие сильные боли, как после открытой операции;
  • ниже риск спаек, инфекции и других послеоперационных осложнений;
  • хороший косметический эффект, на коже не остается большого заметного рубца.

Эффективность лапароскопического вмешательства сильно зависит от опыта и квалификации врача, наличия в клинике необходимого оборудования, соответствующего оснащения операционной. Выбирая хирургическую тактику, врач должен учитывать стадию, размеры и расположение опухоли. На первом этапе проводят диагностическую лапароскопию, во время которой становится ясно, какой вид операции будет оптимален в данном случае.

В Европейской клинике выполняются хирургические вмешательства любой сложности, при любых стадиях рака толстой кишки. У нас работают опытные врачи и функционирует превосходно оснащенная операционная, что позволяет проводить уникальные по своей структуре лапароскопические операции.

Что такое стентирование толстой кишки и колостомия?

Одно из распространенных осложнений рака толстой кишки — кишечная непроходимость. При этом резекция кишечника не может быть выполнена ввиду тяжелого состояния пациента. Для того чтобы восстановить проходимость, прибегают к стентированию. В месте сужения устанавливают стент — металлический полый каркас с сетчатой стенкой. Он расширяет просвет кишки и восстанавливает прохождение каловых масс. Спустя некоторое время (обычно через несколько дней) может быть выполнена резекция.
Если опухоль не может быть удалена, и не получается установить стент, проводят колостомию. Иногда она носит временный характер: последующий курс химиотерапии помогает уменьшить размеры опухоли и провести радикальную операцию. В других случаях к колостомии прибегают как к паллиативному вмешательству, колостома остается до конца жизни. Также колостомия носит постоянный характер, если была удалена вся нижняя часть толстой кишки вместе с прямой кишкой.

В Европейской клинике выполняются все виды резекции толстой кишки при злокачественных опухолях, как открытым путем, так и лапароскопически. Наши хирурги стараются отдавать предпочтение лапароскопическим операциям. Мы применяем наиболее современные технологии, чтобы оказывать пациентам максимально эффективную помощь на любых стадиях рака. Запишитесь на консультацию к врачу.

Резекция (удаление) толстой кишки — Total Colectomy Surgery / Proctocolectomy

Операция по частичному или полному удалению толстой кишки может исполняться по нескольким причинам: удаление первичных или вторичных раковых опухолей толстой кишки, воспалительные заболевания кишечника (Inflammatory Bowel Disease) или другие заболевания кишечника, кровотечение, непроходимость кишечника.

В большинстве случаев удаление толстой кишки выполняется по причине рака толстой кишки, считающегося на сегодняшний день одним из самых распространенных видов рака, как среди мужчин, так и среди женщин. Средний возраст пациентов с раком толстой кишки 70 лет. При этом люди, страдающие воспалительными заболеваниеями кишечника, такими как хронический колит или болезнь Крона, полипами, или люди с семейной историей рака толстой кишки находятся в группе повышенного риска. Симптоматика заболевания зависит от локализации опухоли в толстой кишке и может проявляться в ректальных кровотечениях, крови в кале, поносах или запорах (иногда и поносы и запоры случаются по очереди у одного и того же пациента), непроходимость кишечника, перфорация кишечника, необъяснимая потеря веса, боли и спазмы в области низа живота, усталость или слабость.

Общепринятым показанием при лечении рака толстой кишки является операция по удалению опухоли. При этом решение о виде хирургического лечения рака толстой кишки определяется в зависимости от размеров и локализации опухоли. Может быть выполнена полная или частичная резекция толстой кишки. При частичной резекции удаляется только часть кишки, пораженная опухолью: прямая кишка, сигмовидная, слепая или отдел ободочной. В большинстве случаев удаляется сигма (нижняя часть толстой кишки, ведущая к ректуму). Удаление этой части толстой кишки называется сигмоидэктомией (Sigmoidectomy) или слепой кишки (верхняя часть толстой кишки, соединяющаяся с тонким кишечником от которой отвлетвляется также аппендикс). Этот вид резекции называется Cecectomy. Когда речь идет об опухоли очень больших размеров или об опухоли хирургический доступ к которой затруднен, будет необходимость перед операцией пройти нео-адьювантное лечение, сочетающее лучевую и химиотерапию. Цель этого предхирургического лечения уменьшить размеры опухоли и как следствие сократить объем хирургического вмешательства.

Ход операции

Операция по полному или частичному удалению толстой кишки (Colectomy) проводится под общим наркозом, в процессе которого пациент спит и не испытывает никаких болевых ощущений. Операцию можно проводить открытым полостным или лапароскопическим методом. Вид и объем операции определяется в зависимости от объема опухоли, локализации и характеристики опухоли. При открытой полостной операции производится хирургический разрез длиной примерно 25 см в центральной части живота, отделение толстой кишки от верхней части ректума и до соединения с тонким кишечником, и от задней стенки брюшной полости и перекрывается кровоснабжение этого участка. Резекция производится не только всей злокачественной опухоли, но и здоровой ткани кишечника, с целью предотвращения рецидива опухоли. В случае, когда речь идет об обширной опухоли толстой кишки, хирург удаляет так же близлежащие к толстой кишке лимфатические узлы, чтобы предотвратить распространение клеток опухоли через лимфатическую систему. Все удаленные части толстой кишки и лимфатических узлов отправляются на исследование в патологическую лабораторию для определения дальнейшей оптимальной тактики лечения. После проведения резекции и в зависимости от ее объема определяется вид необходимых анастомоз. В некоторых случаях исполняется анастомоза (при помощи швов или специальных хирургических скоб) дистальной части тонкого кишечника с ректумом. В других случаях есть необходимость временного вывода дистальной части тонкого кишечника наружу и ее соединение со специальным мешочком (илеостома). В последующем в дополнительной операции производится закрытие илеостомы и соединение двух оставшихся частей кишечника. В случаях, когда речь идет о пожилых пациентах или о пациентах с тяжелыми хроническими заболеваниями, есть необходимость в выведении наружу конечной части толстого кишечника – колостомии. В заключительной части операции хирург промывает брюшную полость пациента, накладывает швы и скобы и вводит в брюшную полость дренажные трубочки.

В случае проведения лапароскопической операции, хирург через 2-3 маленьких отверстия вводит в брюшную полость лапароскоп с лампочкой и оптической камерой на конце и специальные лапароскопические хирургические инструменты. Весь ход операции изображается на больших экранах, на которые транслируются изображения из оперируемой области. Чтобы облегчить доступ к толстой кишке брюшную полость наполняют газом CO2. Так же как и при полостной операции в заключительной части операции лапароскопическим методом определяется вид необходимого анастомоза, илиостомы или колостомы. Несмотря на преимущества лапароскопического метода с косметической точки зрения и более быстрого периода восстановления данный вид операции не подходит для всех пациентов. В некоторых случаях в процессе лапароскопической операции может возникнуть необходимость перейти к открытой полостной операции.

Сколько времени продолжается операция?

Средняя продолжительность операции 2-3 часа.

Каковы проценты успеха и каковы риски и возможные осложнения операции?

Как в любой хирургической инвазивной процедуре, так и в операции по полной или частичной резекции толстой кишки есть свои риски и возможные осложнения, которые следует учитывать при принятии решения о проведении данной операции. Чтобы сократить риски и вероятность возможных осложнений до минимума следует предоставить оперирующему хирургу и анестезиологу всю релевантную информацию о медицинском состоянии пациента. В списке возможных осложнений во время операции и в послеоперационный период входят: инфекции, кровотечения, тромбоэмболия, тромбообразование, воспаление легких, вред соседним оранам, проблемы с анастомозом и д.р. Фактором риска для появления подобных осложнений являются пожилой возраст и хронические заболевания пациента.

Именно из-за возможных рисков, сопряженных с операцией по частичному или полному удалению толстой кишки рекомендуется проводить ее в большом и многопрофильном медицинском центре, способном предоставить высококвалифицированное лечение при любых возможных осложнениях. В медицинском центре им. Рабина проводят сотни подобных операций ежегодно. Благодаря мастерству и богатому опыту ведущих хирургов медицинского центра, наработанного в течение многих лет практики, большого количества пациентов, нуждающихся в данной операции ежегодно и в соответствующей инфраструктуре медицинского центра процент успешно без осложнений проведенных операций стоит на уровне ведущих медицинских центров мира.

Подготовка к операции

Чтобы определить точную локализацию и размер опухоли до операции следует провести следующее обследование:

  1. Колоноскопию с биопсией
  2. КТ брюшной полости с контрастным веществом или ПЭТ КТ
  3. Пассаж бариума (при необходимости)
  4. МРТ в некоторых случаях
  1. Лабораторные анализы крови, включающие общий и биохимический анализ крови, анализ крови на свертываемость, онкомаркеры
  2. ЭКГ
  3. Рентген грудной клетки
  4. Консультацию и осмотра анестезиолога

В некоторых случаях могут понадобится дополнительные проверки.

За неделю до операции следует прекратить прием разжижающих кровь препаратов, таких как аспирин или комадин. Перед операцией следует очистить тослтый кишечник при помощи слабительных препаратов. В случае простуды или какого-либо инфекционного заболевания пациент должен сообщить об этом хирургу. Необходимо прекратить прием пищи, как минимум, за 6 часов до операции.

После операции

После операции по удалению толстой кишки пациента переводят в послеоперационную палату интенсивного наблюдения, в которой происходит постепенное пробуждение от наркоза. После этого пациента переводят в хирургическое отделение для дальнейшего восстановления. В отделении пациенту помогают пересесть из кровати в кресло и постепенно начать ходить. Это способствует более быстрому восстановлению и помогает предотвратить сопряженные с долгим лежанием осложнения, такие как тромбообразование, воспаление легких и др. По необходимости пациент получает обезбаливающие и антибиотики.

Средняя продолжительность госпитализации после операции по резекции толстой кишки составляет 10 дней.

Сразу после операции пациент сможет принимать мягкую пищу. Примерно через 4 дня после операции пациент сможет вернуться к нормальному рациону питания.

Полное восстановление после операции происходит в течение нескольких недель. В течение первых 6-8 недель пациенту рекомендуется избегать активных физических нагрузок, при этом рекомендуется легкая физическая активность.

В случае резекции толстой кишки по причине злокачественной опухоли пациент должен продолжить продолжить наблюдение или лечение у онколога.

Если Вы или Ваши близкие нуждаетесь в проведении квалифицированной программы диагностики и лечения Вам рекомендуется обратиться к представителю нашего международного отдела, который поможет Вам в организации приезда в Израиль и в проведении профессиональной медицинской программы.

Резекция толстой кишки лапароскопическим методом (Laparoscopic Colectomy Surgery)

Для чего выполняется данная процедура?

Операция по удалению – частичному или полному – толстой кишки производится с целью удаления первичных или вторичных раковых опухолей (рака, который начался в толстом кишечнике, или метастазов, которые распространились из другого органа, соответственно), в связи с воспалительным (Inflammatory Bowel Disease) или каким-либо другим заболеванием кишечника, нарушением кровоснабжения кишечника (ишемией), кровотечением или кишечной непроходимостью.

В большинстве случаев операция будет выполнена в рамках лечения рака толстой кишки, который на сегодняшний день считается вторым по распространенности злокачественным онкологическим заболеванием среди мужчин и женщин. Средний возраст больных раком толстой кишки – 70 лет, однако частота заболевания данной болезнью увеличивается с возрастом. Люди, страдающие воспалительными заболеваниями кишечника (например, колитом или болезнью Крона), страдающие от полипов или имеющие историю заболевания раком толстой кишки в семье, находятся в группе повышенного риска для данного заболевания.

Проявления болезни зависят от местоположения опухоли в толстой кишке, и они могут включать в себя: кровотечение, кровь в кале, понос или запор (иногда оба этих явления возникают у одного и того же пациента попеременно), непроходимость кишечника, образование отверстия в стенке кишечника (перфорация), необъяснимое снижение веса (вследствие нарушения способности толстой кишки к всасыванию питательных веществ), боли в животе и спазмы внизу живота, общее плохое самочувствие.

Общепринятое направление лечения рака толстой кишки включает в себя операцию по удалению опухоли. Объем операции, а также необходимость в удалении толстой кишки будут установлены в соответствии с размером опухоли и ее местоположением в толстой кишке. Можно выполнить полное или частичное удаление толстой кишки. При частичном удалении будет удалена только та ее часть, в которой расположена опухоль. В большинстве случаев будет удалена сигмовидная кишка или слепая кишка (цекум). Сигмовидная кишка – это заключительная часть толстой кишки, ведущая в прямую кишку (ректум). Удаление этой части называется сигмоидэктомией (Sigmoidectomy). Слепая кишка – это верхняя часть толстой кишки, соединяющая ее с тонкой кишкой. От слепой кишки также отходит аппендикс. Удаление слепой кишки называется цекэктомией (Cecectomy).

Когда речь идет об особенно крупной или труднодоступной опухоли, пациенту будет предложено провести нео-адъювантную терапию (neo-adjuvant therapy) –предоперационное лечение, которое в большинстве случаев включает в себя облучение (радиотерапию) в сочетании с химиотерапией. Целью этого лечения является уменьшение размеров опухоли перед операцией, сокращение объема самой операции, а иногда и объема необходимого удаления кишки.

Как на практике выполняется данная процедура?

Операция полного или частичного удаления толстой кишки будет проводиться под общим наркозом, суть которого заключается в том, что пациент спит глубоким сном, не чувствует никакой боли и не осознает своего состояния. Можно выполнять операцию полного или частичного удаления толстой кишки открытым методом, включающим в себя разрез брюшной стенки, или лапароскопическим методом. Вид и объем операции будет установлен в соответствии с размерами опухоли, ее характеристиками и местоположением в кишечнике.

Если принято решение о проведении лапароскопической операции, хирург выполнит 2–3 маленьких разреза на животе, через которые будут введены операционные инструменты. Лапароскоп, на конце которого расположена камера, будет введен через дополнительное отверстие в районе пупка. За операционным полем можно будет наблюдать во время операции при помощи экрана, находящегося в операционной комнате. Для того чтобы облегчить доступ к толстой кишке, хирург введет в брюшную полость углекислый газ (как бы надует живот). Толстая кишка будет отключена от кровоснабжения и удалена.

Подобно операции, производимой открытым способом, в конце лапароскопической операции также будет принято решение о выполнении илеостомии или колостомии, в зависимости от состояния пациента.

По окончании операции разрезы будут зашиты или заклеены и на них наложат повязки.

При всех достоинствах лапароскопического метода, среди которых: меньшие разрезы и, соответственно, меньшее количество рубцов и болевых ощущений после операции, а также более короткие сроки госпитализации и восстановления сил после операции, – эта операция не подходит для любого случая и для любого пациента. Пациенты, страдающие тяжелым ожирением, а также пациенты, которые страдали в прошлом от спаек в тазовой области (вследствие болезни, операций или инфекции), не подходят для этих операций.

В некоторых случаях в ходе лапароскопической операции может возникнуть необходимость перевести операцию в открытую, смысл которой заключается в выполнении разреза больших размеров. Решение об изменении типа операции на открытую будет принято непосредственно в ходе операции – в зависимости от состояния пациента и если хирург посчитает это необходимым (например, если возникло массивное кровотечение или если доступ к толстой кишке лапароскопическим методом затруднен).

Какой наркоз будет использоваться в ходе проведения операции?

Сколько времени обычно длится операция?

Как подготовиться к операции и госпитализации в больницу?

Для того чтобы определить точное местоположение и объем опухоли, необходимо пройти полную колоноскопию или виртуальную колоноскопию (включающую в себя компьютерную томографию (КТ) кишки после приема внутрь контрастного вещества и после выполнения бариевой клизмы с контрастным веществом), а также МРТ пищеварительной системы или КТ кишечника.

Если существует подозрение на метастазы в других органах тела и на то, что в процесс вовлечены лимфатические узлы, от пациента потребуется пройти дополнительные обследования методами визуализации – например, ПЭТ-КТ.

Необходимо выполнить анализы крови, которые включают в себя общий и биохимический анализ крови, анализ крови на свертываемость.

Лицам старше 40 лет необходимо выполнить и представить результаты ЭКГ-исследования.

Перед операцией требуется провести подготовку кишечника при помощи слабительных препаратов. Целью подготовки является опорожнение кишечника от кала и бактерий.

Непосредственно в день операции, за 6 часов до ее начала, нужно полностью отказаться от приема пищи и воды.

Что произойдет после операции?

По окончании операции пациента приблизительно на два часа переведут в послеоперационное отделение, для того чтобы обеспечить ему медленное и безопасное пробуждение после операции. После этого пациента переведут в другое отделение, в котором ему помогут встать с кровати или сесть в кресло. Данная операция требует госпитализации в течение ок. 7 дней.

В первые дни после операции пациент может страдать от болей, которые можно облегчить лекарственными средствами, в зависимости от желания и потребностей пациента.

Сразу после операции пациенту будет предложена мягкая пища. Примерно через четыре дня после операции можно снова начать употреблять обычную пищу. Рекомендуется как можно раньше начать вставать с кровати и ходить, для того чтобы избежать респираторных осложнений.

Что произойдет после выписки из больницы?

В течение 6–8 недель после операции рекомендуется воздерживаться от физической нагрузки и половых контактов. В том случае, если пациент страдает от слабости или головокружения, рекомендуется воздерживаться от вождения автомобиля.

Необходимо тщательно следить за тем, чтобы послеоперационная область оставалась сухой и чистой.

Медсестра, работающая в отделении, проверит у пациентов, перенесших илеостомию или колостомию, состояние стом и калоприемников на протяжении периода госпитализации и проинструктирует пациента на предмет самостоятельного ухода за стомой после выписки домой. В случае если была проведена илеостомия, пациенту понадобится через некоторое время (от нескольких недель до нескольких месяцев) пройти дополнительную операцию с целью соединения оставшихся концов кишки.

Примерно через две недели после операции пациент будет приглашен к хирургу в клинику при отделении на контрольный визит и для снятия швов. Пациента направят в онкологическую клинику для продолжения лечения.

В случае любого повышения температуры тела выше 38 градусов можно позвонить в отделение и проконсультироваться с дежурным врачом. В случае необходимости нужно обратиться в приемное отделение, с тем чтобы продолжить выяснение состояния.

Резекция толстой кишки — показания и методы проведения операции, подготовка и реабилитация

Кишечник человека состоит из нескольких отделов, выполняющих определенные функции. Этот орган подвержен многим заболеваниям. Особенно высокой нагрузке подвержена толстая кишка. Многие ее заболевания лечатся хирургическим путем, включая резекцию, при которой орган полностью удаляют.

Цель операции и прогноз

Целью резекции кишечника является удаление его небольшого участка, например, толстой кишки и последующим сшиванием оставшихся частей (анастомозом). Исход операции зависит от многих факторов. На прогноз влияет следующее:

  • заболевание, из-за которого пришлось удалить толстую кишку;
  • тип резекции;
  • успех самой операции;
  • физическое самочувствие человека в послеоперационный период;
  • осложнения в ходе хирургического вмешательства и после него;
  • соблюдение больным правил реабилитации после операции.

Полная резекция

Операция по удалению толстой кишки может проводиться двумя способами. Первый – полная резекция этого отдела кишечника. Показания к такой операции:

  • наследственный колоректальный рак;
  • инфаркт кишечника;
  • болезнь Крона;
  • язвенный колит;
  • кровоточащая и прободная язва;
  • перфорация или рак;
  • дивертикулит;
  • полипы.

Удаление части кишечника

При частичной резекции удаляют только часть кишки, пораженную опухолью: прямую, сигмовидную, слепую, ободочную. Показаниями к такой операции являются:

  • дивертикулез;
  • травмы живота;
  • опухоли, повреждающие толстый кишечник;
  • хроническое язвенное поражение слизистых оболочек кишечных стенок;
  • врожденные аномалии развития;
  • воспалительные заболевания кишечника;
  • острая кишечная непроходимость.

Как происходит удаление толстой кишки

Вне зависимости от способа проведения резекция делится на два основных этапа. Сначала проводится удаление толстого кишечника. Затем врач осуществляет анастомоз. Его тип подбирают уже после удаления органа. Существует три варианта анастомоза:

  • конец в конец;
  • бок в бок;
  • конец в бок.

Полостной метод

Резекция толстого кишечника методом лапаротомии проводится через продольный разрез на брюшной стенке. После осуществления доступа к органу врач отыскивает нужный фрагмент кишки. Для его изоляции накладываются зажимы, после чего пораженный участок удаляют. Далее концы кишечника соединяют. Плюсы и минусы лапаротомии:

  • Преимущества. Сюда относится возможность контроля всех разрезанных кровеносных сосудов и своевременной остановки кровотечения.
  • Недостатки. Главным минусом выступает продолжительный реабилитационный период. Кроме того, после операции на животе остается шов.

Лапаротомия показана при широком распространении злокачественных опухолей и метастазах, обширных очагах поражения толстой кишки и перитоните. Данный метод не используется в следующих случаях:

  • мутный выпот в брюшной полости;
  • техническая невозможность удалить опухоль;
  • низкое артериальное давление.

Лапароскопический

При лапароскопии в брюшной стенке делают всего несколько пункционных отверстий. Такая резекция имеет более короткий реабилитационный период. Кроме того, она проводится без широкого разреза. Другие преимущества лапароскопии:

  • минимальная кровопотеря и травматизация тканей;
  • отсутствие сильных болей после операции;
  • более низкий риск инфекций, спаек;
  • отсутствие больших заметных рубцов.

Недостаток лапароскопии в том, что она не всегда эффективна. При возникновении осложнений врачи могут экстренно перейти к открытому способу. Противопоказания к проведению лапароскопии:

  • аллергия на препараты-анестетики;
  • свищи в кишечнике;
  • нарушение свертываемости крови;
  • распространенный спаечный процесс;
  • гнойный перитонит;
  • острая печеночная недостаточность.

Осложнения резекции толстой кишки Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Котельникова Людмила Павловна, Порошина Надежда Александровна,

Текст научной работы на тему «Осложнения резекции толстой кишки»

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Л. П. Котельникова, Н. А. Порошина

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь

Проведен анализ осложнений раннего послеоперационного и отдаленного периодов после резекции толстой кишки с восстановлением естественного пассажа циркулярным сшивающим аппаратом (77 чел.) и традиционным «ручным» анастомозом (76 чел.). Частота развития несостоятельности толстокишечного анастомоза не зависит от способа его наложения, содержания фибриногена в крови до операции, вида предоперационной подготовки, а применение клексана снижает риск развития этого осложнения. При несостоятельности толстокишечного анастомоза и отсутствии общего перитонита возможно выключение из пассажа толстой кишки с анастомозом путем выведения проксимальной ко-лостомы из мини-доступа. В отдаленном периоде частота развития стриктур анастомоза одинакова при аппаратном и «ручном» способе наложения толстокишечного соустья.

Ключевые слова: толстокишечный анастомоз, циркулярный сшивающий аппарат, несостоятельность толстокишечного анастомоза, стриктура толстокишечного соустья.

Несмотря на успехи колопроктологии, процент послеоперационных осложнений при операциях на толстой кишке остается высоким и, по данным литературы, колеблется от 5 до 50% [1]. Среди них мочевую дисфункцию диагностируют в 9,6—26% [4, 8], несостоятельность толстокишечного анастомоза — в 2—18,5% [3, 5], гнойные осложнения — в 9,5% [8], раннюю спаечную кишечную непроходимость — в 1,7—3,7% [4, 8], тромбоэмболические осложнения — в 0,9— 12% [6, 8]. Наиболее частой причиной летальных исходов остается перитонит вследствие несостоятельности толстокишечного анастомоза, причиной которой обычно служат нарушения кровоснабжения в зоне анастомоза и дефекты хирургической техники. Наложение толстокишечного соустья после резекции кишки для восстановления естественного пассажа каловых масс возможно традиционным «ручным» способом и с применением циркулярных сшивающих аппара-

тов как отечественного, так и импортного производства. Использование последних ускоряет проведение хирургического вмешательства, расширяет возможности рекон-структивно-восстановительных операций, особенно при низко расположенных опухолях прямой кишки. В связи с трудностями диагностики и лечения осложнений, связанными с формированием толстокишечных анастомозов, актуальны методы их профилактики, принципы которых основаны на выборе оптимальных границ резекции и способов соединения жизнеспособных отрезков кишки, на повышении физической прочности и биологической непроницаемости кишечного шва, стимуляции репара-тивных процессов в зоне сращения, декомп—рессии кишечника. Продолжается поиск способов раннего выявления несостоятельности толстокишечного анастомоза и совершенствования ее лечения.

Цель исследования — провести анализ осложнений раннего послеоперационного и отдаленного периодов после резекции тол-

стой кишки с восстановлением естественного пассажа путем наложения традиционного «ручного» анастомоза и с применением циркулярных сшивающих аппаратов.

Материалы и методы

За последние семь лет в первом хирургическом отделении Пермской краевой клинической больницы в плановом порядке оперированы 153 пациента с заболеваниями левой половины ободочной и прямой кишок. Мужчин было 74, женщин — 79. Возраст колебался от 26 до 83 лет, в среднем составил 59±12 г. У 130 (85%) пациентов были диагностированы злокачественные новообразования толстой кишки — аденокарциномы или малигнизированные ворсинчатые полипы. У 23 больных были найдены доброкачественные заболевания, такие как дивертику-лярная болезнь, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, мезентериальный тромбоз с некрозом сигмы, эндометриоз толстой кишки. При злокачественных опухолях преобладала III стадия по ТНМ — 93 (61%) человека, IV стадия диагностирована у 31 (20%) пациента, II стадия обнаружена лишь у 6 (4%) человек. Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу были включены больные (77 чел.), у которых толстокишечный анастомоз накладывали с помощью циркулярных сшиваюших аппаратов фирмы AutoSuture диаметром 28 или 31 мм и Johnson & Johnson диаметром головки 29 или 33 мм. Во 2-ю группу включены 76 пациентов, которым восстановление естественного пассажа по толстой кишке выполняли «ручным» анастомозом двухрядным обвив-ным или узловыми швами викрилом 3-0. Обе группы были сопоставимы по количеству пациентов, полу (p=0,84), возрасту (p=0,72), характеру (p=0,73) и стадии основного заболевания (р=0,48). Предоперационную под-

готовку в обеих группах у половины больных проводили фортрансом, у другой половины — очистительными клизмами, бесшлаковой диетой. Для оценки нарушений микроциркуляции пациентам перед операцией определяли некоторые параметры коа-гулограммы: уровень фибриногена, ХЗФ, АПТВ, тромбиновое время, протромбиновое время, протомбиновый индекс. Уровень про-кальцитонина до и после операции исследован у 12 человек иммунохроматографиче-ским полуколичественным прокальцитонин-экспресс-тестом (ПКТ). Через год после операции пациентам для оценки состояния анастомоза проводили колоноскопию или ректороманоскопию с биопсией слизистой. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения в обеих группах были обработаны с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0.

Результаты и их обсуждение

Виды хирургических вмешательств, произведенных пациентам, представлены в таблице 1. Среди больных 1-й группы передняя резекция прямой кишки (ПРПК) была выполнена 53 (69%) пациентам, из них низкая — 40 больным. При низких передних резекциях анастомоз располагался на 7—10 см от ануса у 32 человек, на 5—6 см — у 8 человек. Резекция сигмовидной кишки выполнена 5 (6%) больным. Кроме того, 19 пациентам был восстановлен пассаж по толстой кишке после операции Гартмана по поводу обтури-рующей опухоли (10 чел.), перфорации дивертикула сигмы (4 чел.), травмы (3 чел.), некротического язвенного колита (НЯК) (1 чел.), эндометриоза прямой кишки (1 чел.). Циркулярные сшивающие аппараты фирм Johnson & Johnson диаметром 29 мм и AutoSuture 28 мм использовали у 33 пациентов, диаметром 33 и 31 мм — у 44. Комбинированные операции выполнены 8 пациентам

Виды операций на толстой кишке в наблюдаемых группах

Характер операции I группа II группа

Передняя резекция прямой кишки (традиционная) 13 14

Низкая передняя ре- 40 —

зекция прямой кишки

Резекция сигмовидной 5 20

Восстановление пасса- 19 25

жа по толстой кишке

Левосторонняя гемико- — 13

Брюшно-анальная ре- — 4

1-й группы, из них 4 — резекция печени, 2 — резекция мочевого пузыря и эпицисто-стома, 1 — резекция тонкой кишки, 1 — экстирпация матки с придатками.

Уровень ПКТ до операции у всех обследованных был в пределах нормы. Среди лабораторных показателей на дооперационном этапе у 48,3% больных обнаружено повышение ХЗФ, что свидетельствует о первоначальном угнетении фибринолиза и нарушении микроциркуляции. Уровень фибриногена был повышен у 60%, АПТВ — у 67,9%. Про-тромбиновый индекс, протромбиновое время были в пределах нормы. Большинству пациентов (65%) в послеоперационном периоде в качестве антикоагулянта назначали клек-сан в профилактической дозировке 0,4 мл подкожно в течение 3—5 дней. Осложнения раннего послеоперационного периода диагностированы у 13 (16,8%) человек, чаще всего встречалась несостоятельность сигморек-тального анастомоза — 7 (9%) человек. Кроме того, у 2 (3%) больных возникло нагноение послеоперационного шва, а еще у 4 (5%) — осложнения, не связанные с характером

операции, среди которых были острый коронарный синдром, тромбоз глубоких вен левой голени, острая язва желудка и острая язва сигмовидной кишки (табл. 2). На 5—7-е сутки у 7 человек уровень ПКТ составил 0,05нг/мл. Значения ПКТ выше 0,5 нг/мл оцениваются как патологические. Значения между 0,5 и 2 нг/мл классифицируют как низко и умеренно повышенные, свидетельствующие о наличии синдрома системного воспалительного ответа, когда инфекция не подтверждена микробиологическими методами [7].

Несостоятельность, толстокишечного анастомоза возникла у 3 пациентов после низкой ПРПК, у 2 — после классической ПРПК, а у 2 — после восстановления пассажа, при этом линия швов располагалась от 6 до 13 см от ануса. Клинические проявления негерметичности линии анастомоза, которые проявились подтеканием калового содержимого по дренажу и/или развитием перитонита, возникли на 6—8-е сутки после операции, у большинства — на 7-й день. Лечение больных с несостоятельностью толстокишечных анастомозов остается одной из самых сложных задач колопроктологии [2]. Достоверных критериев дифференциальной диагностики динамической и паретической кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде не существует. Поздняя диагностика несостоятельности толстокишечного анастомоза приводит к развитию разлитого перитонита, возрастает вероятность летального исхода. Для диагностики этого осложнения используют рентгенологическое исследование, радионуклидный метод, измерение биопотенциалов в области анастомоза, мониторный контроль гемодинамики и моторной активности стенки кишки в области соустья, лапароскопию [2]. Хирургическая тактика при несостоятельности толстоки-

Осложнения раннего послеоперационного периода

Виды осложнений I группа II группа

абс. кол-во относит. кол-во, % абс. кол-во относит. кол-во, %

Несостоятельность толстокишечного анастомоза 7 9 6 7,9

Нагноение послеоперационного шва 2 2,6 3 3,9

Острый коронарный синдром 1 1,3 1 1,3

Тромбоз глубоких вен голени 1 1,3 — —

Острая перфоративная язва желудка 1 1,3 — —

Острая язва сигмовидной кишки 1 1,3 — —

Ранняя спаечная кишечная непроходимость — — 2 2,6

Острый энтероколит — — 1 1,3

Эвентрация — — 1 1,3

Острое нарушение мозгового кровообращения — — 1 1,3

Всего 13 16,8 15 19,7

Летальность 3 3,9 3 3,9

шечного анастомоза зависела от клинических данных. У 3 пациентов, по результатам клинического, лабораторного и инструментального обследований, признаков общего перитонита не обнаружено. Им дополнительно проведен ПКТ, уровень которого составил >0,05 нг/мл, что свидетельствовало о низком уровне интоксикации и подтверждало отсутствие общего перитонита. Имму-нохроматографический полуколичественный прокальцитониновый экспресс-тест широко используют для диагностики сепсиса [7]. Применение этого исследования для определения степени интоксикации при несостоятельности толстокишечного анастомоза и выбора адекватной хирургической тактики также дало положительный результат. 2 пациентам наложена проксимальная двуствольная трансверзостома из мини-доступа. Через 3 недели кишечный свищ полностью закрылся. Пациента с микронесостоятельностью при отсутствии клиники перитонита лечили консервативно, толстокишечный свищ самостоятельно закрылся на

9-е сутки. Для лечения больных с несостоятельностью толстокишечного анастомоза при отсутствии клинических данных за общий перитонит и при низких показателях прокальцитонина в сыворотке крови возможно наложение двуствольной колостомы выше анастомоза с хорошим результатом. Еще у 5 больных полностью исключить развитие общего перитонита не удалось, поэтому им произведены релапаротомия, ушивание дефекта анастомоза, проксимальная двуствольная трансверзостома, дренирование брюшной полости. Дефект в анастомозе составил от 3 до 10 мм.

Двое из них умерли в раннем послеоперационном периоде от абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности. Трое выписаны в удовлетворительном состоянии через 17—25 дней. Общая летальность в 1-й группе составила 3,9% (3 чел.), от общего перитонита в результате несостоятельности толстокишечного анастомоза — 2,6%.

Во 2-й группе ПРПК выполнена 14 больным, резекция сигмовидной кишки — 20,

левосторонняя гемиколонэктомия — 13, брюшно-анальная резекция прямой кишки — 4 (табл. 1). Кроме того, 25 пациентам был восстановлен пассаж по толстой кишке с формированием анастомоза «ручным» способом после обструктивных резекций по поводу рака (11 чел.), травмы (6 чел.), дивертикула с перфорацией (2 чел.), мезентери-ального тромбоза (2 чел.), кишечной непроходимости (2 чел.), НЯК (1 чел.), желудочно-ободочного свища (1 чел.). До операции ХЗФ был повышен у 52,2%, уровень фибриногена — у 69,7%, АПТВ — у 62,1%. Протромби-новый индекс был в пределах нормы, а про-тромбиновое время у 23% было выше нормальных показателей. Клексан был назначен 56,6% больных. В раннем послеоперационном периоде осложнения развились у 15 (19,7%) человек, из них несостоятельность толстокишечного анастомоза возникла у 6 (7,9%) человек, нагноение послеоперационной раны — у 3 (3,9%) человек, осложнения, не связанные с характером операции,— у 6 (7,9%) человек, среди которых острый коронарный синдром, ранняя спаечная непроходимость, острый энтероколит (табл. 2). Несостоятельность толстокишечного анастомоза возникла у 3 пациентов после восстановления естественного пассажа, у 2 — после левосторонней гемиколонэктомиии, у 1 — после резекции прямой кишки с низведением сигмы с избытком на 7—12-е сутки. Анастомоз располагался на расстоянии от 12 до 50 см от ануса. 4 пациентов с признаками перитонита были повторно оперированы. Им выполнены релапаротомия, ушивание дефекта, выведение проксимальной трансверзостомы. Еще 2 пациентов лечили консервативно, у них сформировался наружный неполный толстокишечный свищ, который закрылся самостоятельно. Летальность во 2-й группе составила 4% (3 чел.). Причинами летальных исходов послужили острое нарушение мозгового кровообращения, острый

энтероколит, ранняя спаечная кишечная непроходимость.

Хотя количество ПРПК, особенно низких, в 1-й группе было значительно больше, чем во 2-й, несостоятельность толстокишечного анастомоза возникала с одинаковой частотой. При статистической обработке материала мы установили, что это осложнение чаще бывает у мужчин (г=0,3), а применение клек-сана снижает риск развития несостоятельности (г=0,3). В то же время частота ее развития не зависит от способа наложения анастомоза (табл. 3), содержания фибриногена в крови до операции и вида предоперационной подготовки.

Частота развития несостоятельности толстокишечного анастомоза в зависимости от его уровня

Вид операции Количество больных с несостоятельностью Уровень анастомоза, см

Брюшно-анальная резекция 1 2

Низкая передняя резекция прямой кишки с аппаратным швом 3 6-9

Восстановление пассажа аппаратным швом (сигморектальный анастомоз) 2 10

Передняя резекция прямой кишки с аппаратным швом 2 11-13

Восстановление пассажа «ручным» швом (сигморектальный анастомоз) 1 12

Восстановление пассажа «ручным» швом (сигмосигмоанастомоз) 2 25-30

Левосторонняя гемиколонэктомия 2 45-50

Через год после ПРПК отдаленные результаты изучены анкетированием, а 21 пациенту после ПРПК и 4 больным после брюш-но-анальной резекции проведена ректоро-маноскопия. У 15 пациентов (11 из 1-й группы и 4 из 2-й группы) результаты оперативного лечения были хорошими. Жалоб больные не предъявляли, а при исследовании слизистая прямой и сигмовидной кишок была без признаков воспаления, рецидива заболевания и стриктуры анастомоза не обнаружено. У 1 больного 1-й группы диагностирован рецидив заболевания, а у 2 — легкая гиперемия слизистой прямой кишки. Признаки стриктуры анастомоза различной степени выраженности найдены у 6 человек — у 3 (3,9%) из 1-й группы и у 3 (3,9%) из 2-й группы, причем у 2 из них стриктуры диагностированы после брюшно-анальной резекции. 2 пациентам со стриктурами при формировании анастомоза использовали аппарат AutoSuture 31 мм и одному — фирмы Johnson & Johnson диаметром головки 29 мм. Для лечения стриктур применяли бужирова-ние с положительным эффектом (1 чел.) и резекцию суженного до 1 см анастомоза с повторным восстановлением пассажа циркулярным сшивающим аппаратом (2 чел.). Пациенту с НЯК было проведено консервативное лечение, а 2 больным с наличием воспалительных изменений слизистой анастомоза и прямой кишки назначали микроклизмы с антисептиками, гидрокортизоном. Причинами развития стриктур считали отказ от консервативного лечения при НЯК (1 чел.), несостоятельность сигморекталь-ного соустья (2 чел.) и сигмоанального анастомоза (2 чел.), у остальных причину установить не удалось.

Стриктура толстокишечного соустья, по данным литературы, развивается в 5,4—5,9%, в сроки от 2 до 3 месяцев послеоперационного периода [2]. Причинами развития могут быть абсцедирование в области анастомоза

или несостоятельность швов [2]. По данным литературы, частота указанного осложнения существенно возрастает при использовании циркулярного скобочного шва, формировании превентивной колостомы, что обусловлено избыточным разрастанием соединительной ткани в местах локализации металлических скобок и состоянием длительного функционального покоя зоны соустья [2]. По нашим данным, применение сшивающих аппаратов существенно не увеличивает развитие стриктур, а эндоскопический контроль в отдаленном послеоперационном периоде позволяет с успехом проводить консервативное лечение при наличии отека и воспаления в зоне анастомоза.

1. Применение циркулярных сшивающих аппаратов позволяет получить хорошие ближайшие и отдаленные результаты при низких ПРПК. Частота развития несостоятельности толстокишечного анастомоза не зависит от способа его наложения.

2. При отсутствии общего перитонита при несостоятельности толстокишечного анастомоза возможно выключение из пассажа толстой кишки с анастомозом путем выведения проксимальной колостомы из мини-доступа.

3. Частота развития стриктур анастомоза одинакова при аппаратном и «ручном» способах наложения толстокишечного соустья, причинами стриктур может быть несостоятельность линии швов в раннем послеоперационном периоде.

1. Гридасов Ю. А. Опыт применения механических сшивающих аппаратов при операциях на прямой кишке/Ю. А. Гридасов// Материалы III Международной конферен-

ции. Российская школа колоректальной хирургии.— М., 2010.— С. 58.

2. Мельник В. Е. Диагностика, лечение и профилактика осложнений, связанных с формированием анастомозов на толстой кишке/В. Е. Мельник, А. И. Пойда//Хирур-гия.— 2003.— № 8.— С. 30—32.

3. О целесообразности превентивной коло-стомии при сфинктеросохраняющих операциях по поводу рака дистальных отделов толстой кишки/В. В. Шевелилов, А М. По-лещиков, М. Н. Ермаков, Б. Г. Бобров//Материалы IV Международной конференции. Российская школа колоректальной хирургии.— М., 2010.— С. 56.

4. Половинкин В. В. Влияет ли тотальная ме-зоректумэктомия на ранние послеоперационные результаты у больных средне-нижнеампулярным раком прямой киш-ки?/В. В. Половинкин, А. В. Волков//Материалы III Международной конференции. Российская школа колоректальной хирургии.— М., 2010.— С. 49.

5. Халидов О. Х. Влияние тканевого кровотока в стенке кишки на выбор способа и результаты хирургической операции/ О. Х. Халидов///Материалы III Международной конференции. Российская школа колоректальной хирургии.— М., 2010.— С. 49.

6. Харитонов Б. С. Тромбоэмболические осложнения рака толстой кишки/Б. С. Харитонов, М. А Лагун, И. В. Китаев//Россий-ский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии. Приложение № 26. Материалы одиннадцатой российской гастроэнтерологической недели.— 2005.— Т. 15.— № 5.— С. 56.

7. Шестенко О. П. Прокальцитонин-диагно-стический и прогностический параметр инфекции и воспаления/О. П. Шестенко, С. Д. Никонов, Н. П. Мертвецов.— Новосибирск: Наука, 2005.— 96 с.

8. Яицкий Н. А. Опухоли толстой кишки/ Н. А. Яицкий, В. М. Седов, С. В. Васильев— М.: МЕДпресс-информ, 2004.— 376 с.

L. P. Kotelnikova, N. A. Poroshina

COMPLICATIONS AFTER COLON RESECTION

Analysis of complications of the early postoperative and long-term periods after colon resection with restoration of natural passage using circulatory suturing apparatus and traditional «manual» anastomosis (76 persons) was carried out. Colonic anastomosis failure rate does not depend on the suturing method, blood fibrino-gen content before the operation, type of pre-operative preparation. Application of clexan reduces the risk of development of this complication. In case of colonic anastomosis failure and absence of peritonitis it is possible to exclude the colon with anastomosis from the passage by removing proximal colostoma from mini-access. In the long-term period, anastomosis stricture rate is similar in both apparatus and «manual» methods of colonic stricture anastomosis.

Keywords: colonic anastomosis, circulatory suturing apparatus, colonic anastomosis failure, colonic stricture anastomosis.

Контактная информация: Котельникова Людмила Павловна, доктор мед. наук, зав. кафедрой хирургии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 239-32-14

Смотрите еще:

  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Самый опасный гастрит Типы и группы гастрита в желудке Гастрит – хроническое заболевание, с характерными периодами обострений и ремиссий. Характеризуется поражением слизистой оболочки желудка. Видов гастрита […]
  • Гиперпластический гастрит дуоденогастральный рефлюкс Дуодено-гастральный рефлюкс: диагностика, особенности лечения Рефлюкс – обобщенное наименование состояния, при котором наблюдается реверсное перемещение содержимого внутренних полых […]
  • Голодание при заболеваниях жкт Лечение организма собственными силами Издана моя новая книга, под названием «Лечение организма собственными силами». В этой книге очень много новой и полезной информации не только о сухом […]
  • Лечение атрофического гастрита желудка препараты Атрофический гастрит - лечение Атрофическим гастритом называют заболевание желудка, при котором наблюдается истончение его слизистой. От обычного гастрита он отличается тем, что […]
  • Последствия трещины в прямой кишке Анальные трещины — симптомы, причины и лечение Анальной трещиной называют небольшой дефект слизистой анального канала. Она представляет собой «ранку» линейной или овальной формы, редко […]