Препараты при воспалительных заболеваниях жкт

Воспалительные заболевания кишечника

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) представляют собой хронический воспалительный процесс, захватывающий весь кишечник или часть желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Обычно это приводит к болям в животе и диарее, иногда могут возникать внекишечные симптомы: воспаление суставов, кожные высыпания, поражения глаз воспалительного характера.

Причины данной патологии до сих пор точно неизвестны, хотя предполагается участие иммунной системы и генетических факторов.

Основные воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона.

Также к ним можно отнести коллагенозный и лимфоцитарный колит, однако они обычно рассматриваются отдельно от основных видов ВЗК.

Течение ВЗК может быть длительным и изнуряющим, кроме того, иногда возникают осложнения, опасные для жизни: кровотечение, развитие онкологического процесса, воспаление брюшной полости из-за попадания в нее кишечного содержимого через дефект в стенке кишки.

Медикаментозная терапия достаточно часто оказывается успешной, приводя к исчезновению симптомов на длительное время. При ее неэффективности проводится хирургическое лечение.

Синонимы русские

Синонимы английские

Inflammatory bowel disease, IBD.

Симптомы

Проявления заболевания зависят от тяжести процесса и его локализации. К тому же бывают периоды ремиссии (полное исчезновение симптомов), которые длятся месяцами или даже годами.

Наиболее частыми симптомами ВЗК являются:

  • хроническая диарея с примесью крови в стуле, иногда слизи,
  • боли в животе, возможно, схваткообразного характера,
  • кишечные кровотечения (больше характерны для болезни Крона),
  • чувство неполного опорожнения кишечника и ложные позывы на дефекацию,
  • анальные трещины (характерны для язвенного колита),
  • свищи (патологические ходы, соединяющие кишку с внешней средой или с другой кишкой в неположенном месте; характерно для болезни Крона)

Кроме того, существует ряд внекишечных симптомов:

  • общая слабость и недомогание,
  • повышение температуры,
  • потеря аппетита и массы тела,
  • анемия вследствие кровотечений и нарушения всасывания железа.

Иногда появляются боли в суставах, воспалительные поражения глаз, красные, шишкообразные, болезненные высыпания на любом участке кожи

Общая информация о заболевании

Воспалительные заболевания кишечника – это хронические рецидивирующие заболевания, при которых поражается слизистая оболочка ЖКТ.

В настоящее время причина ВЗК до конца неизвестна. Считается, что главным образом они вызваны:

  • нарушениями в иммунной системе, приводящими к ее повышенной активности и избыточной выработке антител (защитных факторов) против клеток собственной слизистой оболочки,
  • генетическими факторами, из-за чего ВЗК больше подвержены лица, родственники которых болели ими.

Дополнительно повышать риск возникновения ВЗК могут стрессовые воздействия и характер питания.

Основными формами данной патологии являются язвенный колит и болезнь Крона. При язвенном колите патологический процесс локализован в толстой кишке, воспаление носит непрерывный характер и затрагивает только верхние слои слизистой оболочки, не проникая глубоко в ткани.

При болезни Крона пораженным может оказаться любой участок ЖКТ, от ротовой полости до прямой кишки, воспаление проникает глубоко в ткань и характеризуется сегментарным поражением слизистой оболочки.

Хроническое воспаление ведет к нарушению переваривания и всасывания питательных веществ (мальабсорбции), в результате чего в крови снижается уровень микроэлементов, глюкозы, белка, витаминов, что может вызывать истощение организма.

Кто в группе риска?

  • Лица, родственники которых болели воспалительными заболеваниями кишечника.
  • Молодые люди до 30 лет.
  • Курящие (причем курение отрицательно влияет на течение болезни Крона, но отказ от него может спровоцировать ее обострение).
  • Лица, часто принимающие обезболивающие средства (нестероидные противовоспалительные), такие как ибупрофен, напроксен, аспирин.
  • Жители мегаполисов.

Диагностика

При симптомах воспалительных заболеваний кишечника, особенно при частом жидком стуле с кровью или сильной боли в животе, необходимо обратиться к врачу.

Может меняться электролитный состав крови, снижаться уровень общего белка, глюкозы, витаминов. В общем анализе крови вероятно снижение гемоглобина, свидетельствующее о развитии анемии и/или повышении уровня лейкоцитов, что говорит о присоединении инфекции.

Также используется анализ кала, позволяющий выявить нарушение переваривания и невидимое глазом количество крови в стуле.

Доктор может назначить рентгенологическое или эндоскопическое исследование кишечника, последнее позволяет взять биоптат (кусочек слизистой кишки) для его исследования под микроскопом, что часто помогает окончательно поставить диагноз.

Лечение

В основе лечения лежит назначение препаратов, подавляющих активность иммунной системы. Снижается синтез антител к слизистой оболочке кишки и активность воспаления.

При отсутствии эффекта от терапии необходима консультация хирурга для решения вопроса об оперативном лечении.

Препараты при воспалительных заболеваниях жкт

Воспалительные заболевания кишечника

Воспалительные заболевания кишечника – Язвенный колит и болезнь Крона – серьезные органические заболевания желудочно-кишечного тракта при которых возникает воспаление слизистой оболочки кишки. Поражают в первую очередь лиц молодого возраста, резко ухудшают качество жизни.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – язвенный колит и болезнь Крона – заболевания желудочно-кишечного тракта при которых возникает воспаление слизистой оболочки кишки. При язвенном колите поражается только толстая кишка, при болезни Крона— любой отдел пищеварительного тракта (от ротовой полости до прямой кишки), но наиболее часто тонкая и толстая кишка.

Поражение кишечника при язвенном колите

Поражение ЖКТ при болезни Крона

Данные о частоте воспалительных заболеваний кишечника в разных странах варьируют в широких пределах. Наиболее высокая заболеваемость в Скандинавских странах, северных штатах США, Израиле. В среднем ежегодно выявляют от 7 до 15 новых случаев язвенного колита и от 4 до 7 случаев болезни Крона на 100 000 населения. Эти болезни могут поражать любой возраст, но чаще всего проявляются в 20–40-летнем возрасте. Второй возрастной пик начала болезни – после 60 лет.

К сожалению, причины развития воспалительных заболеваний кишечника до сих пор окончательно не установлены. Неизвестный фактор вызывает сбой в иммунной системе организма, который приводит к воспалению слизистой оболочки кишечника, в результате чего повреждается и стенка кишки.

В настоящее время считается, что воспалительные заболевания кишечника реализуются при взаимодействии 3 основных факторов:

  • генетической предрасположенности;
  • характера питания – преобладания в рационе рафинированных продуктов, увлечение фаст-фудом и др.;
  • нарушение состава кишечной микрофлоры (микробиоты).

Для Вас важно знать, что язвенный колит и болезнь Крона являются хроническими заболеваниями, имеющими волнообразное течение, с периодами обострения и ремиссии. Постоянное медицинское наблюдение позволить хорошо контролировать Ваше состояние. Это предполагает регулярные визиты к врачу – до двух раз в год, даже если у Вас нет симптомов активной болезни. Посещение врача позволит не только наблюдать течение заболевания, но и корригировать лечение.

  • понос (диарея) от 2-4 раз до 8-10 и более раз в сутки;
  • примесь крови и слизи в стуле, кровь может быть, как в виде прожилок в кале, так и в чистом виде;
  • ложные болезненные позывы на стул (тенезмы), с выделением слизи, крови или гноя («ректальный плевок») практически без каловых масс;
  • боль в животе, чаще спастическая, усиливается перед стулом и не облегчается после стула;
  • вышеуказанные симптомы часто возникают в ночное время или в предутренние часы.

К общим симптомам ВЗК относятся потеря веса, потеря аппетита, повышение температуры тела, усталость, замедление по сравнению со сверстниками роста и развития.

Могут ли быть поражены другие органы и части тела?

У некоторых больных ВЗК, могут развиться схожие патологии других частей тела — внекишечные проявления.

Наиболее частые из них:

  • артрит (воспаление суставов)
  • язвы ротовой полости (стоматит)
  • поражения кожи (эритема — появление на голенях маленьких болезненных красных пятен)
  • воспаление глаз (встречается реже). Следует обратиться к окулисту при покраснении глаз, резях, раздражении во избежание развития более серьёзных симптомов.

При подозрении на ВЗК пациенту необходимо пройти ряд обследований:

1. Анализы крови (для выявления воспаления)

2. Анализ кала с целью выявления крови и исключения кишечной инфекции

3. Эндоскопическое исследование:

эзофагогастродуоденоскопия – аппарат в виде тонкой гибкой трубки (эндоскоп) вводится через рот для осмотра пищевода, желудка и верхней части тонкой кишки. Это исследование необходимо для диагностики болезни Крона, если воспалительный процесс возникает в верхних отделах ЖКТ и для выявления сопутствующих заболеваний.

колоноскопия – «золотой стандарт» диагностики ВЗК. При этом исследовании эндоскоп вводится через задний проход в толстую кишку и нижнюю часть тонкой кишки. Эта процедура позволяет обследовать внутреннюю оболочку кишечника и взять биопсию (маленький кусочек ткани кишечника) с помощью эндоскопа. Микроскопический анализ биопсии позволяет в дальнейшем правильно поставить диагноз.

Более подробно о том, как правильно подготовиться к колоноскопии можно узнать на специальных интернет-сайтах: www.colonoscopy.ru, www.endofalk.ru

4. Лучевые методы диагностики (ультразвуковое, рентгенографическое (с контрастным веществом) исследование, компьютерная томография и др.) играют вспомогательную роль в диагностике ВЗК.

ВЗК – это хронические заболевания, которые чередуются периодами обострения и ремиссии (когда симптомов болезни нет).

  • при обострении как можно быстрее достичь ремиссии (ликвидировать воспаление);
  • как можно более длительно поддерживать ремиссию – для этого необходимо принимать лекарства, которые будут предотвращать появление симптомов болезни;
  • предотвратить осложнения заболевания.

Медикаментозное лечение ВЗК включает основные (направлены на купирование воспаление в кишечнике и предотвращение его возникновения) и вспомогательные (антибиотики, спазмолитики, ферменты, пребиотики, масляная кислота – направлены на купирование либо симптомов, либо на усиление основной противовоспалительной терапии) препараты. Выбор препарата и лекарственной формы зависит от локализации и распространенности воспаления в кишечнике, а также степени тяжести заболевания.

Какие лекарства используются для лечения ВЗК?

Основные препараты для лечения ВЗК:

1. Препараты 5-АСК (месалазин, сульфасалазин). Лекарственные формы — таблетки, гранулы для приема внутрь и свечи, клизмы, ректальная пена для местного введения в кишечник.

2. Стероидные гормоны (глюкокортикостероиды) – системные (действующие на уровне всего организма), вводятся внутрь или внутривенно и топические — будесонид (действующие непосредственно в зоне поражения кишечника), вводятся внутрь или местно в кишку в виде пены.

4. Биологические препараты – вводятся внутривенно или подкожно.

О чем нужно помнить во время лечения ВЗК:

1. Прием препаратов должен быть регулярным и постоянным, даже если у ребенка ремиссия и симптомов заболевания нет.

2. Любые изменения в терапии должны быть только с разрешения Вашего лечащего врача. ПОЭТОМУ САМОСТОЯТЕЛЬНО НЕЛЬЗЯ: прекращать прием лекарств, снижать дозу лекарств, заменять назначенные препараты на другие лекарства.

3. При появлении симптомов (рецидиве заболевания) не занимайтесь самолечением, сразу обратитесь к лечащему врачу.

Одним из перспективных методов медикаментозной профилактики поддержания ремиссии у пациентов с ЯК является применение в составе комплексной терапии (например, с комбинации с месалазином) препарата масляной кислоты и инулина – Закофалька.

Снижение уровня масляной кислоты при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) обнаружено во многих исследованиях, что послужило основанием для изучения эффективности ее применения при ВЗК. Одной из причин снижения масляной кислоты у пациентов с ВЗК является значительное снижение количества микробов, синтезирующих этот метаболит. Было изучено состояние ассоциированной со слизистой и фекальной микрофлоры у пациентов с болезнью Крона, язвенным колитом и у здоровых людей. Отмечается резкое снижение бактерий, синтезирующих масляную кислоту (в частности Faecalibacterium prausnitzii) как в кале, так и в слизистой толстой кишки у пациентов с ВЗК, по сравнению со здоровыми лицами.

Применение Закофалька как средства усиления основной терапии для профилактики обострения язвенного колита обосновано снижением концентрации этого метаболита у данных пациентов и основными эффектами масляной кислоты в отношении слизистой оболочки толстой кишки:

1. Антиатрофическое действие — восстановление трофики слизистой оболочки толстой кишки.

2. Противовоспалительное действие. Восстановление барьерных функций толстой кишки.

3. Регуляция процессов нормального созревания и развития клеток слизистой толстой кишки.

4. Антидиарейное действие – регуляция водно-электролитного баланса в толстой кишке.

5. Пребиотическое действие – создание благоприятной среды для роста собственной полезной микрофлоры.

Эффективность Закофалька подтверждена в большом количестве исследований. Так в крупном исследовании, проведенном на базе 19 гастроцентров, которые входят в группу по изучению ВЗК в Италии, пациентам с легкой и умеренной формами язвенного колита (количество пациентов = 196), у которых в течение 6 месяцев не достигался удовлетворительный ответ на стандартную терапию месалазином добавлялся Закофальк по 1 таблетке 3 раза в день. Через 6 месяцев у пациентов, получавших комбинацию месалазина и Закофалька, отмечалось статистически значимое снижение частоты дефекаций, примеси крови и слизи, а также сокращение индекса клинической активности – 86 % находились в фазе клинической ремиссии (не имели симптомов заболевания).

Для профилактики обострения (поддержания ремиссии) язвенного колита Закофальк в комбинации с основной терапией (месалазином) применяется по 1 т 3-4 раза в день, минимальный курс 3-6 месяцев, возможна поддерживающая терапия 1 т 2 раза в день длительно.

Препараты при воспалительных заболеваниях жкт

Под термином ВЗК (воспалительные заболевания кишечника) объединяют два заболевания: болезнь Крона и язвенный колит. Болезнь Крона — хроническое заболевание, при котором происходит гранулематозное воспаление, поражающее любую часть ЖКТ. Язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника, при котором обязательно поражается прямая кишка.

ВЗК развиваются преимущественно в молодом возрасте (20-40 лет). Причем в последние десятилетия в России, как и во всем мире, наблюдается неуклонный рост заболеваемости ВЗК. Ежегодный прирост заболеваемости ВЗК составляет 5-20 случаев на 100 тысяч населения.

Правильная и своевременная диагностика очень важна для успешного лечения. Однако своевременную диагностику затрудняет то, что ВЗК являются системными заболеваниями с крайне разнообразными симптомами. Иногда диагноз устанавливают только через 1,5 года после появления первых симптомов.

Симптомы ВЗК

  • Спазмы и боль в животе
  • Бледно-серый налет на языке
  • Кровавый понос
  • Затруднения при дефекации
  • Лихорадка
  • Потеря аппетита
  • Потеря веса
  • Анемия (в связи с кровопотерей)

При возникновении этих симптомов пациентам необходимо своевременно обращаться к врачу-терапевту или хирургу по месту жительства. При необходимости врач даст направление к врачу-гастроэнтерологу. Диагноз устанавливается на основании оценки клинической картины болезни и данных исследований.
Лечение ВЗК
При воспалительных заболеваниях кишечника врачи советуют следовать здоровому питанию. При язвенном колите диета практически не влияет на активность воспалительного процесса, но способна повлиять на симптомы. А при болезни Крона диета может повлиять на активность воспалительного процесса. Голодная пауза может ускорить процесс заживления язв. В течение периода выраженного обострения питание может быть сведено только к жидкости, или могут использоваться специальные низкошлаковые питательные смеси.

Замечена связь между психоэмоциональным стрессом и активностью воспаления, так что избегание стресса и умение с ним справляться также важны как мера профилактики и облегчения состояния.

Цель лечения ВЗК заключается в подавлении аномального воспалительного процесса, что устраняет симптомы и позволяет тканям кишечника восстановиться. После того, как симптомы уже находятся под контролем, лечение ориентировано на снижение частоты вспышек и на поддержание состояния ремиссии (противорецидивное лечение).

Для лечения воспалительных заболеваний кишечника используется поэтапный подход. В первую очередь в течение короткого периода времени назначаются наименее агрессивные (с минимумом возможных побочных эффектов) препараты. Если они не приводят к облегчению состояния, то прибегают к более сильным (агрессивным) средствам, и так далее.

В лечении воспалительных заболеваний кишечника используются препараты, принадлежащие к различным фармакологическим группам, в частности аминосалицилаты, кортикостероиды, иммуномодуляторы, ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО), а также антибиотики.

Иногда требуется даже хирургическое вмешательство.

Профилактика ВЗК
Исследователи пока точно не знают, в чём заключается причина ВЗК. Поэтому ни одна из известных диет или изменение образа жизни не способны предотвратить развитие воспалительных заболеваний кишечника.

Изменение рациона питания может способствовать облегчению симптомов у лиц с язвенным колитом и может уменьшить воспаление при болезни Крона.

Отказ от курения является единственным изменением образа жизни, который может пойти на благо людям с болезнью Крона. Замечена связь курения с увеличением числа и тяжести обострений болезни Крона

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Хирургические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (аспекты патогенеза, послеоперационных нарушений и лечения)

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (аспекты патогенеза, послеоперационных нарушений и лечения)

На правах рукописи

МАРЕМКУЛОВ ВАЛЕРИЙ ХАСАНОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (аспекты патогенеза, послеоперационных нарушений и лечения).

14.00.27 — хирургия, 14.00.35 — детская хирургия

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» (ректор — академик РАМН, профессор Ярыгин В. Н.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

СТЕПАНОВ Эдуард Александрович

АБИДОВ Муса Тажудинович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

ВИННИЦКИИ Леонид Ильич БУРКОВ Игорь Витальевич

ШЕВЧЕНКО Вадим Павлович

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится И » 2005 года в

14:00 часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.041.02 ГОУ

ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан » » 5\ 2005 года.

Актуальность исследования. В настоящее время наблюдается рост числа хронических воспалительных заболеваний (ХВЗ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), устойчивых к консервативной терапии. В конечном итоге эта группа заболеваний, сопровождающаяся эрозивно-язвенными повреждениями слизистых оболочек и рефлюксирующими состояниями пищеварительного тракта, приобретает хирургическую направленность.

Современные методы лечения больных с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), осложненной рефлюкс-эзофагитом (РЭ), позволяют продлить клиническую ремиссию и сократить сроки заживления очаговых воспалительных повреждений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Наряду с этим, частые рецидивы и осложнения определяют высокую медико-социальную значимость и актуальность дальнейшей оптимизации методов ранней диагностики и лечения этой группы заболеваний, особенно у детей [Баранов А. А., Щербаков П. Л., 2002]. За последние 10 лет язвенные повреждения верхних отделов ЖКТ имеют тенденцию к «омоложению» и участились у детей в 2-2,5 раза с пиком заболеваемости в 11-12 лет [Закомерный А. Г. 1995].

В современных условиях патология пищевода приобрела доминирующее значение по частоте и возможным осложнениям, занимает 11-13% среди всех заболеваний органов пищеварения [Потапов А.С., Сичинава И. В., 2002]. Частота ГЭРБ, осложненной эрозивно-язвенным эзофагитом, возросла за последние 5 лет в три раза и превышает в два раза заболеваемость ЯБЖ и ЯБДК [Гончар Н. В. и соавт., 2001]. У 10-20% больных рефлюкс-эзофагит сопровождается формированием стриктуры пищевода, кровотечением и перфорацией, метаплазией Барретта или аденокарциномой [Livstone Е. М., 1977; Dahms В. В., 1984; Cameron A. J. et al., 1985; Vandeplas Y. et al., 1989; Rode H. et al, 1992; Davies A.E., Sandhu B. K., 1995; Калинин А. В., 1996, 1998; Belharts L. E., 1998; Кубышкин В. А., Корняк Б. С, 1999]. В 53,1% случаев диагностируется сочетанное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки [Баранов А. А., 1999; Баранов А. А., Щербаков П. Л., 2002]. Рефлюкс-эзофагит имеет сочетание с гастродуоденитом в 70%, болезнью Крона — в 22,5%, ЯБДК — в 11% и НЯК — в 22,5% случаев [Пахомовская Н. Л. и соавт., 2003]. У 80% детей старше 1-го года РЭ не поддается полному

консервативному излечению [Whealey M. J., Coran A. G., Wesley J. R., 1993], рецидивирует через 12 месяцев после прекращения медикаментозного лечения [Testoni P. А., 1997], что определяет показания к оперативному лечению. Анализ многочисленных сведений показывает, что результаты основного принципа хирургического лечения РЭ -укрепления сфинктерной системы пищеводно-желудочного перехода остаются неудовлетворителными у 6,4-40,7% больных [Алхасов А. Б., 1999].

По разным данным 6-10% взрослого населения страдают ЯБЖ и ЯБДК. Консервативный метод лечения язвенной болезни (ЯБ) в 10-20% случаев не приводит к заживлению язв, позволяет добиться лишь временного положительного эффекта с длительной ремиссией заболевания лишь у 35-40% пациентов [Василенко В. X., Гребнев А. П., Шептулин А. А., 1987]. У 60-65% больных с ЯБ имеются иммунные нарушения, которые не восстанавливаются традиционными методами лечения [Колобов С. В., Ярема И. В., 2001]. По признанию большинства клиницистов неудовлетворительные результаты лечения эрозивно-язвенных повреждений пищеварительного тракта связаны, прежде всего с отсутствием полного представления о механизмах формирования хронических воспалительных заболеваний ЖКТ и неадекватностью патогенетического лечения [Бельмер С. А., Хавкин А. И. 2002. Закомерный А. Г., 1995]. В частности, до настоящего времени нет эффективного метода устранения одного из ключевых механизмов формирования несостоятельности первой линии тканевой системной резистентности организма. Эти нарушения, как правило, последовательно вызывают смешивание разных по составу биологических сред, микробный дисбиоз, снижение тканевой резистентности и системного иммунитета, патологическую секрецию желез, несостоятельность сфинктерных систем и перистальтической активности, рефлюксирующее состояние и очаговые повреждения пищеварительного тракта.

С момента открытия Helicobacter pylori (Hp) микробу придается особая этиологическая значимость в формировании хронических воспалительных заболеваний верхних отделов ЖКТ [Ивашкин В. Т., Мегро Ф., Лапина Т. Л., 1999. Позылова С. А., 2003, Позылова и соавт., 2003. Jaakkimainen R., Boyle E., Tudiver F. et al. 1999 и др.], однако до настоящего времени такое положение остается на уровне дискуссий [Пахомовская Н. Л. и соавт., 2003. Bortolotti M., Brunelli F., Sarti P., Marri С, Miglioli M. 1998. Koster E. 1998. Koster E. D. 1998. Tepes В., Kavcic В.,

Gubina M., Krizman J. 1999. Xia H. H., Talley N. J. 1998. и др.]. Вместе с этим, исследования последних 5 лет показывают, что у больных с ХВЗ ЖКТ кроме Нр выявляются другие патогенные бактерии, грибы, РНК- и ДНК-вирусы, которые способны инициировать различные патологические реакции. Ассоциации разных видов микроорганизмов выявляются при этом чаще, и вызванные ими иммунотоксические реакции, поддерживая патологический процесс, реализуют расширение границ морфологических и функциональных повреждений в ЖКТ [Абидов М. Т., Хохлов А. П., 2000].

До настоящего времени НЯК остается малоизлечимым заболеванием, поскольку нет полного представления об этиопатогенезе этого заболевания. Некротическое поражение толстой кишки при НЯК сопровождается реактивными изменениями в лимфоидных фолликулах, нарушением лимфооттока и выработкой аутоантител [Polcac J., Vokurka V., Sralova M., 1959. Polcac J., Vokurka V., 1960, Каншина О. А., Каншин H. H., 1974], в частности, антинуклеарного глобулина [Calabresi P., Thayer W., Spiro H., 1961]. На современном этапе лечение НЯК сводится к назначению антисептиков, производных салициловой кислоты и стероидных гормонов, неэффективность которых у 17% больных, в том числе и у детей, определяет показания к субтотальной или тотальной резекции толстой кишки [Юдин И. А. и соавт., 1966; Юдин И. А., 1968. Каншина О. А., Каншин Н. Н., 1974, Головенко О. В. и соавт., 2003]. Медикаментозное лечение НЯК приводит к длительной ремиссии заболевания лишь у 50% больных, у 39% развивается гормонозависимость, а 11% пациентов резистентны к лечению [Румянцев В. Г., 2003]. При НЯК в течение 5 лет необходимость повторного оперативного вмешательства возрастает с 59% до 85%, т. е. имеет место 30-60%-ный куммулятивный риск хирургического лечения этой патологии [Румянцев В. Г., 2003]. Оперативное лечение, выполненное в условиях сохраняющейся матрицы патологического процесса, сопряжено с риском ранних послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

Таким образом, совокупный анализ данных исследований современного уровня показывает, что все хронические очаговые воспалительные повреждения ЖКТ имеют общую патогенетическую последовательность, которую необходимо учитывать при выборе тактики предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных. Устранение ключевого звена патологического процесса и

восстановление механизмов саморегуляции гомеостаза иммунотропными средствами представляется одним из наиболее обоснованных методов лечения приобретенных хирургических заболеваний ЖКТ.

Анализ сведений о лекарственных средствах, объединяемых в группу иммуномодуляторов последнего поколения, позволил нам обосновать целесообразность клинического изучения

противовоспалительного и антиоксидантного иммуномодулятора «Тамерит» в комплексном лечении больных с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ. Препарат прошел многоцентровые клинические исследования и успешно используется у взрослых больных. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что тамерит стимулирует репарацию тканей, активирует рост грануляций и эпителизацию, ускоряет очищение и заживление ран, язвенных дефектов кожи и слизистых оболочек [Абидов М.Т., Хохлов А. П., 2000]. Регулирующее действие препарата на ключевое звено функции реализации тканевой и системной резистентности может быть одним из возможных способов решения проблемы восстановления физиологического равновесия у больных с функциональными и морфологическими повреждениями ЖКТ и послеоперационными нарушениями.

Вышеизложенное явилось поводом для проведения данного исследования.

Выявить патогенетические механизмы хирургических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта и послеоперационных осложнений и повысить эффективность их лечения за счет восстановления физиологического равновесия системной и тканевой резистентности организма.

1. Изучить особенности системного иммунитета у больных с хирургическими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта хирургической направленности на примере рефлюкс-эзофагита и язвенной болезни.

2. Определить состояние микробиоценоза и степень обсемененности Нр в тканях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с рефлюкс-эзофагитами и язвенной болезнью.

3. Оценить характер и степень гистоиммунных изменений в тканях пищевода и желудка у детей с рефлюкс-эзофагитами.

4. Провести доклинические исследования степени токсичности, безопасности и дозировок для детей противовоспалительного и антиоксидантного иммуномодулятора «Тамерит» с последующим клиническим определением оптимальных лечебных его дозировок и разработкой метода коррекции нарушений гомеостаза у больных с хирургическими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и послеоперационными осложнениями.

5. Провести сравнительную оценку эффективности нового метода патогенетической коррекции и традиционных методов лечения эрозивно-язвенных заболеваний ЖКТ у детей и взрослых больных.

6. Оценить эффективность противовоспалительного иммуномодулятора «Тамерит» в профилактике и лечении послеоперационных нарушений у детей с хирургическими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна. Впервые определены характер и степень патологических нарушений при рефлюкс-эзофагитах и оперативных вмешательствах у детей. Установлено, что эти нарушения характеризуются комплексом патофизиологических нарушений системной и тканевой резистентности, количественным и качественным дисбиозом, что явилось осонованием для разработки новой, патогенетически обоснованной, лечебной тактики у больных с хирургическими заболеваниями ЖКТ. Для этого был предложен отечественный противовоспалительный и антиоксидантный иммуномодулятор последнего поколения «Тамерит», который ранее применялся только у взрослых больных.

На основании проведенных экспериментальных и доклинических исследований по определению степени токсичности, безопасности, терапевтических дозировок для детей и антиоксидантных свойств иммуномодулятора «Тамерит» в соответствии с требованиями Фармкомитета МЗ и СР РФ были проведены клинические исследования по расширению возрастных показаний к данному препарату в комплексном лечении детей с хирургическими заболеваниями ЖКТ.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности предложенного метода лечения по срокам и качеству заживления эрозий и язв ЖКТ у детей и взрослых больных. Показана возможность значительного снижения сроков купирования основных клинических

симптомов и очаговых повреждений ЖКТ, а также улучшения качества заживления эрозий и язв пищеварительного тракта.

Практическая значимость. Иммунные нарушения у детей с хирургической патологией ЖКТ являются существенными, что обосновывает целесообразность включения практикующим врачом средств направленной иммунокоррекции в схемы лечения этих заболеваний.

Полученные результаты позволяют рекомендовать использование тестов 1-го уровня иммунодиагностики в стандартные схемы обследования больных с хирургическими заболеваниями ЖКТ для оценки характера и тяжести иммунных нарушений и обоснования метода иммунотропного лечения.

Определение индекса иммунной регуляции СБ4/СБ8 и НСТ-теста в спонтанных и стимулированных реакциях фагоцитоза рекомендуются в качестве наиболее объективных и достоверных методов иммунодиагностики у детей с хирургической патологией.

Проведенные исследования позволили обосновать и разработать оригинальный метод лечения больных с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ.

Комплексное лечение с использованием иммуномодулятора «Тамерит», в сравнении с многокомпонентными стандартами лечения, позволяет ускорить процесс заживления эрозий и язв ЖКТ с длительной клинической ремиссией без включения антихеликобактерных препаратов в схемы лечения больных. Это позволяет сократить число радикальных оперативных вмешательств и сроки лечения при хирургических воспалительных заболеваниях ЖКТ.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных с хирургическими воспалительными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта наблюдаются устойчивые иммунодепрессивные реакции с цитотоксическими свойствами, характерные для хронического воспалительного процесса с формированием вторичного иммунодефицитного и аутоиммунного состояний. Эти нарушения носят универсальный для эрозивно-язвенных заболеваний. ЖКТ характер и, наряду с известными секреторными факторами агрессии, могут способствовать поддержанию и расширению границ очаговых повреждений пищеварительного тракта.

2. Нарушения системной резистентности у детей с хирургическими воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ, в отличие от взрослых, не сопровождаются достоверным избыточным накоплением Ig G в крови, а имеют характер первичного иммунного ответа с повышением концентрации сывороточного ^ M.

3. Микробиоценоз при очагово-воспалительных повреждениях верхних отделов ЖКТ представлен вирусами и большим спектром грамм-положительных и грамм-отрицательных микроорганизмов чаще, чем Нр, что не позволяет объективно определить ведущую этиологическую значимость участников патогенной микрофлоры.

4. Изменения тканевой резистентности, выявляемые у всех больных с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ, носят характер иммунного воспаления с микроциркуляторными нарушениями по типу очагового ДВС-синдрома.

5. Степень исходных нарушений иммунного статуса существенно возрастает в раннем послеоперационном периоде в прямой зависимости от длительности и объема оперативного вмешательства на ЖКТ.

6. Купирование иммунопатологических реакций способствует существенному улучшению эффективности консервативных и хирургических методов лечения детей с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ.

7. Профилактику и лечение иммунотоксических реакций при хирургических воспалительных заболеваниях ЖКТ до и после операций можно осуществлять ингибированием патологической активности системы моноциты/макрофаги тамеритом с эффективностью, превосходящей традиционные схемы консервативной терапии. Лечебная эффективность тамерита при этом у детей выше, чем у взрослых.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии в педиатрии и детской урологии-андрологии ФУВ РГМУ, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ, проблемной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН Ю. Ф. Исакова, ДГКБ № 13 им. Н. Ф.Филатова (Москва, 2001, 2003, 2004), на совместных научно-практических

конференциях НИИ Иммунопатологии РАЕН и «Центра современной медицины» Академии оборонных отраслей промышленности (Москва, 2002,2003, 2004), на 2-ом и 4-м Международных Конгрессах Ассоциации авиационно-космической, морской, экстремальной и экологической медицины России (Москва, 2000, 2002), на Международном научном симпозиуме «Экология и здоровье» (Варшава, Польша, 2004), I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002), на заседании секции детской хирургии общества хирургов г. Москвы и Московской области (Москва, 2004), на Всероссийском симпозиуме «Актуальные вопросы хирургических инфекций у детей» (Воронеж, 2004).

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии, академической группы академика РАМН Ю.Ф. Исакова, кафедры клинической иммунологии и аллергологии ММА им. И. М. Сеченова, Научно-исследовательского института Иммунопатологии, Центра современной медицины Академии оборонных отраслей промышленности, Лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии РНЦХ РАМН 6 декабря 2004 г.

Внедрение результатов исследования.

Методы оценки характера и степени патофизиологических реакций по тестам иммунодиагностики 1-го уровня и метод восстановления физиологического равновесия системной и тканевой резистентное™ противовоспалительным и антиоксидантным иммуномодулятором «Тамерит» в комплексном лечении эрозивно-язвенных заболеваний ЖКТ используются у больных с рефлюкс-эзофагитами, язвенной болезнью и послеоперационными иммунными нарушениями в клинической практике ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы, ЦКБ МЦ УД президента РФ, НИИ иммунопатологии г. Москвы, Центра современной медицины Академии оборонных отраслей промышленности, медицинского центра «Интермедика» г. Нальчика.

По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 30 в центральных и международных медицинских изданиях, 8 — в республиканских региональных изданиях.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 393 источника, из них 227 отечественных и 166 иностранных. Текст иллюстрирован 46 таблицами, 14 диаграммами, 2 рисунками и 2 схемами.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Экспериментальная часть работы включала доклиническое изучение токсичности, лечебных дозировок и антиоксидантной активности противовоспалительного иммуномодулятора «Тамерит» (таблица 1).

Характеристика доклинических экспериментальных методов исследования.

Методы Материалы Количество

Экспериментальное изучение фармсвойств Неполовозрелые и

иммуномодулятора «Тамерит»: половозрелые

1. Безопасности, токсичности и дозировок животные:

— в остром эксперименте — мышата ВАЬВ/с 72

— крысята \Vistar 48

— крысы Wistaг 42

— в субхроническом эксперименте — крысята Wistar 90

2. Антиоксидантная защита клеток Феталыше клетки 99 проб

Доклиническое экспериментальное определение токсичности и

терапевтических дозировок для детей иммуномодулятора «Тамерит» проводили на 210 неполовозрелых и 128 половозрелых животных в лаборатории лекарственной токсикологии Российского

кардиологического научно-производственного комплекса МЗ и СР РФ под руководством доктора медицинских наук, профессора Е. В. Арзамасцева.

Изучение токсичности препарата при однократном внутрибрюшинном введении выполнено на 48 крысятах Wistar (самцы и самки, масса тела 50-55 г) и на 42 половозрелых крысах Wistar (самцы и самки, масса тела 180-200 г). Испытанные дозы препарата «Тамерит» (в диапазоне — 1200-3000 мг/кг) превышали используемую при лечении взрослых больных суточную терапевтическую дозу (3 мг/кг) в 400-1000

раз. Длительность наблюдения за подопытными животными после однократного введения тамерита составляла 14 дней.

Изучение токсичности тамерита в условиях субхронического эксперимента проведено при внутримышечном введении препарата 90 крысятам Wistar в течение 1 месяца: 1 группа — контроль, 2 группа получала тамерит в дозе 15 мг/кг, 3 группа — в дозе 30 мг/кг. Примененные дозы препарата в 5 и 10 раз превышали таковую суточную терапевтическую для взрослого человека — 3 мг/кг. Контрольные животные получали внутримышечно соответствующее количество растворителя. Отмечали общее состояние и поведение животных, через 1 месяц после начала введения препарата, исследовали морфологический состав периферической крови, ряд биохимических показателей (уровень общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, глюкозы, холестерина и триглицеридов, активность некоторых ферментов сыворотки крови: аспартат- и аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназа), характеризующих функциональное состояние основных органов и систем подопытных животных, а также углеводного и липидного обменов.

Для патоморфологического исследования образцы свежей ткани фиксировали в 10% нейтрализованном растворе формалина для получения в последующем парафиновых срезов толщиной в 2-5 мкм. Полученные в каждом наблюдении комплексные патоморфологические данные на получавших тамерит крысятах сравнивали с данными, полученными на контрольных животных.

Определение антиоксидантной активности тамерита проводилось путем изучения его влияния на тиолдисульфидное соотношение (ТДС) фетальных клеток абортивного материала в Институте биологической медицины (под руководством доктора медицинских наук Логинова В. В.). Влияние тамерита на антиоксидантную защиту клеток изучали в ряду выбора иммуномодулятора на основе определения интерферонового статуса у пациенток на клетках абортивного плода человека II триместра (17-21 неделя гестации) .без генетических аномалий и нарушений целостности кожных покровов, весом менее 450 г, полученного путем искусственного прерывания беременности по социальным показаниям. Эти исследования проводили в соответствии с методическими рекомендациями «Определение интерферонового статуса в крови у людей при массовых обследованиях» от 23.03.89 г. [Григорян С.С., Ершов

Ф.И., 1996]. С этой целью проводилось количественное измерение в крови титра сывороточного интерферона, уровня спонтанной продукции ИФН лейкоцитами, интерфероновую реакцию лейкоцитов в ответ на индукторы ИФН: а-ИФН — вирус болезни Ньюкасла (ВБН), а-Р-ИФН — ридостин, у-ИФН — Фитогемаглютинин.

Определение ТДС цельной крови и фетальных клеток проводили путем инкубирования в термостате (37° С) в присутствии препаратов в течение 1 часа. Затем проводили амперметрическое титрование для определения SH- и SS-групп с использованием анализатора тиоловых антиоксидантов (АТА, производство ЗАО «ИВСОВТ», г. С.-Петербург). Определяли SH/SS соотношение в клетках до (контроль) и после инкубации с тамеритом.

Клиническая часть работы выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста (заведующий кафедрой — акад. РАМН Исаков Ю. Ф.) на базе ДПСБ № 13 им. Н. Ф. Филатова ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» с использованием клинического материала НИИ иммунопатологии РАЕН и Центра современной медицины Академии оборонных отраслей промышленности, Медицинского Центра «Интермедика» г. Нальчика, Республиканской детской клинической больницы КБР.

Исследования иммунного статуса проводились в отделении клинической лаборатории ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова, гистологические исследования биопсийного материала проводились в отделении электронной микроскопии Института питания РАМН, изучение микробиоценоза методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии проводили в лаборатории микробиологии ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы.

За период с 1997 г. по 2004 г. обследовано 392 больных (из них детей

— 172) основной группы и 114 пациентов (из них детей — 71) контрольной группы. Взрослые больные были в возрасте от 18 до 57 лет, из них 193 (87,7%) мужчин и 27 (12,3%) женщин. Возраст детей составлял 6 месяцев

— 16 лет (мальчиков — 120, девочек — 52). Сформированные группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести течения основного заболевания (табл. 2).

Распределение больных по нозологиям, возрасту и срокам наблюдения

Группы больных, (п) Возраст Сроки

Заболевания Основная Контроль. больных наблюдения

1. ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит 78 15 6мес.-16 л. 6 мес. — 3 г.

— дети 43 16 12-16 л. 6 мес.-1,5 г.

— взрослые 163 20 18-60 л. 6 мес,- 5 л.

— дети 13 10 3-16 л. 6 мес,-1,5 г.

— взрослые 57 23 18-47 л. 6 мес,- 5 л.

4. После операций

— гастрофундошгахации 28 21 5-15 л. 6 мес,- 2,5 л.

— колоэзофагопластики 5 3 12-15 л. 6 мес,-1 л.

— портального шунта 2 6 7-15 л. 6 мес,-1 л.

— резекции печени 1 0 Зг. 1 мес.

— разделения ишиопагов 1 0 13 л. 3-6 мес.

Все больные подвергались многоплановому обследованию, включающему сбор анамнеза, объективный осмотр, подробный анализ клинических и лабораторных данных (п=190). Комплексное обследование больных включало стандартные рентгенографические (п=120), эндоскопические (п=120) и Ph-метрические (п=18) методы диагностики хирургических заболеваний ЖКТ, а также иммунодиагностические тесты 1-го уровня, гистологические и микробиологические исследования биоптатов тканей пищевода и желудка.

Гистологический метод. Биоптаты с поверхности слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки получали при ЭГДС с помощью аппаратов GIF -Q20 и -ХР фирмы «Olimpus» (Япония). Биопсийные образцы отбирались непосредственно в зоне очагов повреждения слизистой оболочки или в радиусе 1 см от него. Полученные при эндоскопии биоптаты помещали в пробирки с транспортной средой. Биоптаты фиксировали в модифицированном растворе Буэна, заливали в парафин фирмы «Fluka» (Швейцария). Депарафированные серийные срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали по методу Гимзы без дифференцировки для определения степени обсемененности Н. pylori. Срезы также окрашивали гематоксилин-эозином для установления морфологического диагноза. Проводили прямое электронно-гистологическое исследование состояния тканевой резистентности и микробиоценоза в 382 биоптатах,

взятых на разных уровнях пищевода и желудка у 29 детей и дифференцировку микробов по их маркерным жирным кислотам у 13 больных — методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии.

Иммунодиагностика состояния специфического и неспецифического факторов защиты 1-го уровня по показателям периферической венозной крови проведена в количестве 127 исследований у 82 больных (детей — 6 мес-16 лет, взрослых — 18-57 лет) с РЭ и ЯБ. Фенотипирование субпопуляций лимфоцитов проводили методом иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител к поверхностным клеточным кластерам дифференцировки (CD -Claster Designation) антигенов. Концентрации сывороточных иммуноглобулинов определяли методом турбодиметрического анализа. Оценивали функциональную и метаболическую активность фагоцитов стандартными методами по процентному количеству нейтрофилов и моноцитов с поглощенными частицами латекса и фагоцитарному числу, по их способности поглощать нитросиний тетразолий (НСТ-тест, ЦПА -цитохимический показатель активности) в спонтанном и активированном состояниях. Применили иммуномодулятор «Тамерит» у 154 взрослых и у 69 детей старше 7 лет с хирургическими заболеваниями ЖКТ.

Оценивали результаты иммунотропного лечения детей старше 7 лет основной группы (п=37) по мониторингу иммунного статуса после эндоскопической гастроэзофагофундопликации по Ниссену (п=28), позадигрудинной колоэзофагопластики (п=5), порто-портальногр шунтирования печеночной вены по поводу внепеченочной портальной гипертензии (п=2), резекции печени (п=1) и разделения сиамских близнецов (п=1). Эти результаты сравнивались с данными иммунограмм 32 больных того же возраста с соответствующими нозологиями, кроме резекции печени и разделения ишиопагов, которые получали общепринятое послеоперационное лечение.

Эффективность иммунокоррекции НЖ у 57 взрослых больных (1867 лет) и 13 детей (7-16 лет) основной группы оценивали в сравнении с современными методами лечения 23 взрослых и 10 детей контрольной группы с соответствующими возрастными параметрами по основным клиническим и эндоскопическим признакам болезни.

Статистическую обработку полученных данных проводили на IBM-совместимом персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel 7,0 для Windows 1998 методом вариационной статистики и корреляционно-регрессивного анализа. Определялись

средние значения (М), стандартное отклонение (¡зф, ошибка средней статистической при известном числе наблюдений (п) и степени достоверности полученных результатов (Р) в сравниваемых группах с использованием ^критерия Стьюдента. Достоверными считались результаты при вероятности ошибки Р 0,05), на фоне общей лейкоцитопении, нейтрофилопении и снижения числа фагоцитирующих клеток (Р 0,05) 1§М и значительное превышение нормы концентрации 1§Л, что может быть связано с устранением необходимости синтеза секреторного 1§Л, усилившегося в связи с оперативным вмешательством. Таким образом, применение иммономодулятора «Тамерит» позволило вернуть к исходным или

параметрам нормы иммунные нарушения, наблюдаемые после операции ГЭФП у детей, на 5-ые сутки от начала лечения, т. е. до выписки больных из стационара.

Использование разовой возрастной дозы тамерита 1,5 мг/кг массы тела 1 раз в день курсом 5 инъекций возвращало число фагоцитов и их функциональное состояние к нормативным значениям.

Таким образом, изменения неспецифического звена системной защиты, наблюдаемые у детей в первые сутки после гастроэзофагофундопликации, купируются практически полностью при 5-кратном ежедневном применении 100 мг противовоспалительного иммуномодулятора «Тамерит».

Осложнений и побочных реакций, связанных с применением препарата, нами не наблюдалось.

Результаты иммунотропного лечения иммунных осложнений после позадигрудинной колоэзофагопластики показали высокую лечебную эффективность препарата «Тамерит». Известно, что позадигрудинная колоэзофагопластика (КЭП) является более длительным и травматичным, чем ГЭФП, оперативным вмешательством. Процент осложнений при этой операции также достаточно высокий даже в специализированных лечебных учреждениях. Наиболее частыми из них являются несостоятельность шейного анастомоза, медиастиниты, плевриты, некроз аутотрансплантанта. Эти обстоятельства имели свое отражение в иммунном статусе больных с пептическим стенозом пищевода, при котором исходно и после операции имелось более выраженное, чем при эзофагитах, угнетение всех звеньев системного иммунитета (таблица 10).

Динамика данных состояния системной резистентности (М±т) после КЭП на фоне иммунокоррекции (ИК) в сравнении с традиционным лечением

Показатели Пептический После КЭП Иммунокоррекция

стеноз пищевода (п=7) после КЭП

Лимфоциты — %, 34±1,3 21+0,8 39+0,3***

КЛ./МКЛ. 2434+166 1529+107 2470+113**

Т-лимфоциты- %, 59±1,7 64+0,5 56+0,9*

КЛ./МКЛ. 1672+23 1032+90 1391+83*

Т-хелперы- %, 40+1,0 43+1,1 40+0,8

КЛ./МКЛ. 1030+10 649+47 956+37*

Т-цитотокс. -%, 41+1,0 42+1,7 35+1,4*

КЛ./МКЛ. 1134+13 652+62 878+64*

Продолжение таблицы 10

Индекс Т-х/Т-ц 1,0+0,1 1,1+0,1 1,3+0,1

В-лимфоциты- %, 16+1,0 11+0,3 16+0,7**

кл./мкл. 303+23 146+10 367+22***

НК-клетки- %, 17+0,6 18+1,4 27+0,9

КЛ./МКЛ. 215+10 291+34 486+26*

ИЛ-2Р-клетки- %, 14+0,9 16+0,8 15+0,5

кл./мкл. 184+13 243+13 243+2,2

^0-мг./100мл. 1083+12 1374+35 1177+31*

^М-мг./100мл. 180+2 191+11 203+14

^ А- МГ./100 мл. 139+13 136+2 153+12

Лейкоциты, кл./мкл. 4725+136 5880+179 6580+195*

Моноциты 15+1,4 4,0+0,1 5,0+0,4

Нейтрофилы — % 52+1,7 75+1,8 52+0,5***

Фагоцит, акт-сть. — % 53+0,8 62+1,5 53+0,5**

Фагоцит, число — част. 9,0+0,2 12+0,2 10+0,2**

НСТ спонтан. — % 40+0,5 40+1,1 38+1,9

НСТ стимул. — % 57+1,3 62+1,2 51*2,1*

ЦПА спонтан. — усл.ед. 0,86+0,1 0,85+0,3 0,83+0,1

ЦПА стимул.- усл.ед. 1,29+0,1 1,41+0,1 1,18+0,1

больного из стационара и по результатам контрольного обследования 2-х пациентов возвращались к исходным только через 3 месяца.

В послеоперационном периоде после КЭП у 4-х больных уже через 1 час после в/м введения тамерита в разовой (1,5 мг/кг.) наблюдалось улучшение общего самочувствия, снижение температурной реакции и болевой реакции, а курсовая доза в 8-10 инъекций препарата приводила к достоверному (Р<0,01) восстановлению физиологического равновесия иммунитета. В связи с сохраняющимися симптомами интоксикации 1 больному понадобилось до 15 ежедневных инъекции препарата для стабилизации гомеостаза.

Таким образом, у детей с пептическим стенозом пищевода использование направленной иммунокоррегирующей терапии в комплексном лечении послеоперационного периода способствует эффективному снижению, а по некоторым показателям, устранению дисфункции как специфических, так и неспецифических факторов системного иммунитета.

Заключение. Данные, полученные в ходе наших исследований, позволяют предположить существование общебиологических универсальных механизмов иммунопатогенеза в формировании приобретенных хирургических заболеваний ЖКТ, сопровождающихся, как правило, патологическими рефлюксирующими состояниями пищеварительной трубки, смешиванием разных по составу биологических сред, количественным и качественным дисбиозом, которые в конечном итоге приводят к деструктивным и функциональным нарушениям.

Отсутствие доминантных значений одного из участников микробного антагонизма в верхних отделах ЖКТ по данным гистоморфологических исследований и газовой хроматографии-масс-спектрометрии ставит под сомнение целесообразность направленной эрадикации Нр или другого микроорганизма, как основного этиологического фактора эрозивно-язвенных повреждений пищеварительного тракта. Данное утверждение согласуется с многочисленными отечественными и иностранными данными по изучению этиологической значимости Нр и лечебной эффективности его эрадикации при ГЭРБ, ЯБЖ и ЯБДК. Таким образом, предупреждение изменений функционального состояния факторов защиты в сторону преобладания факторов агрессии использованием иммунотропных средств может позволить не только сократить сроки и улучшить качество

регенерации слизистой, но и предупредить рецидивы эрозивно-язвенных заболеваний ЖКТ.

Результаты, полученные в ходе данной работы, позволяют предположить наличие универсальных общебиологических иммунопатогенетических механизмов возникновения и развития очаговых воспалительных повреждений ЖКТ (ГЭРБ, ЯБЖ, ЯБДК и НЖ), сопровождающиеся патологическими рефлюкс-эпизодами, смешиванием разных по составу биологических сред, количественного и качественного дисбиоза, которые приводят к деструкции тканей и функциональным нарушениям.

1. У больных с хирургическими воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ выявляются существенные иммунные нарушения. При рефлюкс-эзофагитах у детей эти нарушения сопровождаются снижением числа фагоцитирующих клеток при многократном повышении их метаболической активности, угнетением клеточного иммунитета с одновременным усилением цитотоксических реакций и активацией синтеза ^М. В отличие от этого, при язвенной болезни на фоне дефицита сывороточного IgA наблюдается одинаковое повышение синтеза как ^М, так и IgG, что является признаком вторичного иммунного ответа на определенный антиген.

2. Оперативное вмешательство существенно усиливает исходные иммунные нарушения, которые сохраняются и в позднем послеоперационном периоде у больных с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ.

3. По данным гистоморфологических и биохимических исследований у детей с рефлюкс-эзофагитами микробиоценоз пищевода и желудка представлен большим спектром грамм-отрицательных и грамм-положительных бактерий с преобладанием кокковых форм, а в некоторых случаях — Нр, вирусами и хламидиями, что затрудняет возможность определения ведущей этиологической значимости одного из них.

4. У больных с ГЭРБ на фоне присутствия большого спектра микроорганизмов в биологических тканях пищевода и желудка во всех случаях обнаруживаются макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и иммуноглобулин-продуцирующие плазматические клетки в значительных количествах. Эти реакции тканевого иммунитета всегда сопровождаются отеком, отслойкой эпителия слизистых оболочек,

микро- и макрогеморрагиями, т. е. признаками воспаления и микросиндрома ДВС.

5. Доклинические токсикологические исследования, проведенные на неполовозрелых животных, показали, что тамерит в дозах 1,5 и 3,0 мг/кг/сут. не обладает токсическими, аллергизирующими и мутагенными свойствами, что позволяет рекомендовать препарат для применения в педиатрической практике. Проведенные по решению Фармкомитета МЗ и СР РФ клинические исследования показали высокую лечебную эффективность тамерита в купировании клинических симптомов и восстановлении иммунного статуса в комбинированном лечении хирургических воспалительных заболеваний ЖКТ и профилактике ранних послеоперационных осложнений.

6. Лечебная эффективность иммунокоррекции противовоспалительным антиоксидантным препаратом «Тамерит», впервые выявленная у детей с хирургической патологией ЖКТ, позволяет снизить сроки купирования клинических симптомов и восстановления иммунного статуса больных как в комплексе комбинированного лечения, так и в раннем послеоперационном периоде.

7. Эффективность препарата «Тамерит», в спектре действия которого нет антихеликобактерной активности, по срокам и качеству заживления эрозий и язв ЖКТ превосходит традиционные методы лечения. Применение тамерита в разовой и суточной дозе 1,5 мг/кг в сочетании с омепразолом обеспечивает раннее купирование болевого синдрома и заживление эрозий и.язв ЖКТ без грубого рубца в течение 10-12 дней у взрослых больных и 8-10 дней — у детей с длительной клинической ремиссией.

8. Отсутствие токсичности, побочных клинических эффектов и связанная с этим высокая степень безопасности позволяют рекомендовать препарат «Тамерит» в качестве противовоспалительного, язвозаживляющего средства, а также для профилактики послеоперационных осложнений у больных с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ.

9. У больных с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ комплексное лечение с использованием направленной иммунокоррекции позволяет снизить число показаний к объемным радикальным оперативным вмешательствам и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

1. Установленные закономерности характера и степени изменений показателей системного иммунитета, функционально-метаболической активности фагоцитов, гистоиммунных нарушений и состояния микробиоценоза могут быть использованы для патогенетически обоснованной профилактики и лечения больных с хирургическими заболеваниями ЖКТ воспалительного характера.

2. Для большей объективности оценку характера и степени нарушений системной резистентности организма у больных с хирургическими заболеваниями ЖКТ рекомендуется учитывать состояние клеточного иммунитета не только в процентных, но и в абсолютных значениях.

3. В диагностике очаговых воспалительных повреждений ЖКТ и прогнозировании послеоперационных нарушений рационально учитывать метаболическую активность фагоцитирующих клеток по данным НСТ-теста в спонтанных и стимулированных реакциях.

4. Эффективное купирование симптомов заболевания, заживление эрозивно-язвенных повреждений пищеварительного тракта и профилактику послеоперационных осложнений можно обеспечить использованием в комплексном лечении метода направленной иммунокоррекции.

5. Одним из методов иммунотропного лечения больных с хирургическими заболеваниями может быть применение противовоспалительного антиоксидантного иммуномодулятора последнего поколения «Тамерит» — регулятора активности клеток моноцитарно-макрофагального ряда и нейтрофильных гранулоцитов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Эффективность аминофталгидразида в терапии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. //International Journal on Immunorehabilitation. -1997.— №4. — P. 109. Соавт. Абидов М.Т., Нагоев Б. С, Эльчепаров Х.Б..

2. К вопросу патогенеза и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. //II межрегиональная конференция Каб.-Балк. отделения Всероссийского научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов совместно с медицинским факультетом Каб.-Балк. государственного университета им. Х.М. Бербекова. Материалы конференции. «Влияние антропогенных факторов на сосудистую и

нервную системы». — Нальчик. — 1997. — С. 152-154. (Соавт. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Эльчепаров Х.Б.).

3. Морфологическая природа дуоденогастрального рефлюкса у детей. //Там же. С. 204-206. (Соавт. Эльчепаров Х.Б.).

4. Использование тамерита для лечения неспецифического язвенного колита. //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — «Изд-во РАМН». — Москва. — 2000. — Прилож. 3. — С. 85-86. (Соавт. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Хохлов А.П., Дрожжин А.П., Хамуков А.Х., Баштаненко А.Ф., Нелюбов М.В., Кутушов М.В., Петько А.П.).

5. Профилактика и лечение тамеритом хирургических осложнений неспецифического язвенного колита у детей. //Материалы IV съезда иммунологов и аллергологов СНГ (Москва, 12-14ЯХ-2001). -Аллергология и иммунология.- Москва. — 2001. — Том 2. — №2. — С. 157. (Соавт. Абидов М.Т., Нагоев Б.С.).

6. Перспективы применения иммуномодулятора нового поколения у детей с хирургической патологией. //Юбилейная конференция детских хирургов, посвященная 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета. «Настоящее и будущее детской хирургии». Материалы конференции. — Москва. — 2001. — С. 153-154.

7. Профилактика и лечение хирургических осложнений неспецифического язвенного колита у детей тамеритом. //Там же. — С. 177-178. (Соавт. Нагоев Б.С.).

8. Динамика активности лимфоцитов у детей с тимомегалией на фоне применения иммуномодулятора тамерита. //Вестник Каб.-Балк. государственного университета. Серия «Медицинские науки». -Выпуск 7. — Нальчик. — 2003. — С. 68-70. (Соавт. Григорьева В.Н., Федоров Г.Н., Абидов М.Т.. Баштаненко А.Ф., Тхазаплижева Л.В.).

9. Модуляция уровней ИЛ-2, ИЛ-4 и у-ИФН тамеритом у детей с тимомегалией. //Там же. — С. 70-71. (Соавт. Григорьева В.Н., Федоров Г.Н., Абидов М.Т.. Баштаненко А.Ф., Приходько Н.М., Понежева Ж.Б., Тхазаплижева Л.В.).

10. Токсикологическое .изучение иммуномодулятора Тамерит, перспективы его использования у детей с хирургической патологией. //Вестник Каб.-Балк. государственного университета. Серия «Медицинские науки». — Выпуск 8. — Нальчик. — 2004. — С. 87-91.

11. Иммунопатология и иммунотерапия приобретенных хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей. //Там. же. — С. 91-92. (Соавт. Алхасов А.Б.).

12. Диагностика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса. /Я Всероссийский конгресс. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — Материалы конгресса. — Москва. — 2002. — С. 63. (Соавт. Степанов Э.А., Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Баттаев С-Х.М., Нурик В.И., Куликова Н.В.).

13. Диагностика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса. //Там же. -С. 380. (Соавт. Степанов ЭА, Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Баттаев С.-Х.М., Нурик В.И., Куликова Н.В.).

14. Хирургическое лечение гастро-эзофагеального рефлюкса (ГЭР) у детей. /ЯП Российский конгресс. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — Материалы конгресса. — Москва. -2004. — С. 492. (Соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Баттаев С.-Х.М., Нурик В.И., Куликова Н.В., Павлов А.А., Гандуров О.С., Геодакян О.С., Кулешов Б.В.).

15. Иммунный статус у детей с рефлюкс-эзофагитом (РЭ). //Научная конференция и VIII съезд Итало-Российского общества по инфекционным болезням. «Проблема инфекции в клинической медицине». — С.-Петербург. — 2002. — С. 202. (Соавт. Алхасов А.Б., Лысиков Ю.А., Павлушкина Л.В., Разумовский А.Ю.).

16. Микробиоценоз при рефлюкс-эзофагитах (РЭ) у детей. //Там же.- С. 202-203. (Соавт. Алхасов А.Б., Лысиков Ю.А., Разумовский А.Ю.).

17. Использование иммуномодулятора последнего поколения в лечении рефлюксной болезни у детей. //Материалы VII конгресса педиатров России. «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». — Москва. — 2002. — С. 178. (Соавт. Абидов М.Т.).

18. Неспецифическая резистентность при рефлюкс-эзофагите у детей. //Там же. — С. 179. (Соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Павлушкина Л.В.)

19. Новые аспекты диагностики и лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей. //Материалы X юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов России. Детская гастроэнтерология и нутрициология. — Русский медицинский журнал. — Т. 11. — №3 (175). -2003. — С. 6-7. (Соавт. Алхасов А.Б., Лысиков Ю.А., Разумовский А.Ю.).

20. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей. //IX конгресс детских гастроэнтерологов России. «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии у детей». Сборник тезисов. «Детская гасторэнтерология 2002». — Москва. — 2002. — С. 46-47. (Соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Батаев С.-Х.М., Нурик В.И.).

21. Факторы неспецифической защиты при рефлюкс-эзофагите (РЭ) у детей. //Там же. — С. 50. (Соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Потапова Т.В.).

22. Тамерит в терапии токсико-септических осложнений у детей. //Там же. — С. 272. (Соавт. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Овсянникова Л.А., Барлакова М.С.).

23. Факторы неспецифической защиты у детей с рефлюкс-эзофагитом (РЭ). //Материалы конференции, посвященной 80-летию со дня рождения ГА.Баирова. «Достижения и перспективы детской хирургии». — С.-Петербург. — 2002. — С. 33-34. (Соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Потапова Т.В.).

24. Диагностика и лечение гастро-эзофагеального рефлюкса у детей. // Материалы конференции, посвященной 80-летию со дня рождения ГА.Баирова. «Достижения и перспективы детской хирургии». — С.Петербург. — 2002. — С. 34-35. (Соавт. Степанов Э.А., Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Баттаев С.-Х.М., Нурик В.И., Куликова Н.В.).

25. Обоснование применения препарата тамерит в купировании токсико-септических состояний у детей. //Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов. «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей». — Воронеж. — 2004. — С. 12-14. (Соавт. Абидов М.Т.).

26. Послеоперационная иммунопатология и метод ее коррекции у детей. //Там же.-С. 14-15.

27. Системная и тканевая резистентность при хирургических формах рефлюкс-эзофагитов у детей. //Материалы научной конференции Каб.-Балк. Государственного университета. «Вопросы теоретической и клинической медицины». — Нальчик. — 2004. — С. 35-37. (Соавт. Алхасов А.Б., Разумовский А.Ю., Потапова Т.В.).

28. Состояние системной резистентности организма и ее коррекция у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. //Детская хирургия. — №6. — Москва. — 2004. — С. 25-27.

29. Возрастные особенности реактивности организма у детей с рефлюкс-эзофагитами, резистентными к консервативному лечению. // X Съезд

педиатров России. «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». Сборник материалов. — Москва. — 2005. — С. 335. (соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Потапова Т.В.).

30. Лечение пептических сужений пищевода у детей. //X Съезд педиатров России. «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». Сборник материалов. — Москва. — 2005. — С. 435-436. (соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Куликова Н.В., Гандуров С.Г.).

31. Патогенетическая коррекция нарушений, возникших после гастроэзофагофундопликации у детей. //XII конгресс детских гастроэнтерологов России. «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии у детей». Сборник тезисов. «Детская гасторэнтерология 2005». — Москва. — 2005. — С. 165-166. (Соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Рачков В.Е. Нурик В.И.).

32. Метод иммунотропной коррекции нарушений, связанных с колоэзофагопластикой у детей. //ХП конгресс детских гастроэнтерологов России. «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии у детей». Сборник тезисов. «Детская гасторэнтерология 2005». — Москва. — 2005. — С. 167-168. (Соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Рачков В.Е.).

33. Тактика лечения пептических стенозов пищевода у детей. //XII конгресс детских гастроэнтерологов России. «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии у детей». Сборник тезисов. «Детская гасторэнтерология 2005». — Москва. — 2005. — С. 164-165. (Соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Куликова Н.В., Гандуров С.Г.).

34. Патогенетическое обоснование иммунотропного лечения хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта. //Хирургия.

— 2005. — №2. — Москва. — С. 21-24. (Соавт. Разумовский А.Ю., Абидов М.Т., Алхасов А.Б.).

35. Use of Galavit in Combination Therapy of Duodenal Ulcers. //TMMUNOCORRECTION: Problems and Perspectives. — Moscow. — 2005.

— P. 11-12. (Abidov M.T., Ivannikov I.O., Erofeeva AYu., Korolev I.P.).

36. Use of Galavit for the Therapy of Patients with Duodenal Bulb Ulcers and erosive Bulbits. — //Там же. — P. 12-13. (Abidov M.T., Ovchinnikov A.A.,TomilinaE.V.).

37. Use of Tamerit in Combined Prevention of Purulent and Septic Compilations after Cesarion Section. — //Там же. — P. 48-49. (Strizhova N.V., Abidov M.T., Aslanova Kh.Z.).

38. Use of Tamerit for the Therapy of Patients with Nonspecific Ulcerative Colitis. — //Там же. — P. 49-50. (Abidov M.T., Nagoev B.S., Khokhlov A.P., Khamukov A.Kh.).

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ХВЗ — хронические воспалительные заболевания

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ЯБ — язвенная болезнь

ЯБЖ — язвенная болезнь желудка

ЯБДК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

НЯК — неспецифический язвенный колит

УЗИ — ультразвуковое исследование

CD — антигенный кластер дифференцировки

IgM, IgG, IgA — иммуноглобулины классов М, G, А

ИЛ-1,2,6- интерлейкин — 1, 2, 6

НК — натуральные киллеры

ФНО — фактор некроза опухоли

НСТ — нитросиний тетразолиевый тест

ЦПА — цитохимический показатель активности

Нр — Helicobacter pylori

ИПП — ингибитор протонной помпы

ДВС — диссиминированное внутрисосудистое свертывание ТДС — тиол-дисульфидное соотношение

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. лТираж ЮО экз. Заказ N77

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

Оглавление диссертации Маремкулов, Валерий Хасанович :: 2005 :: Москва

Глава 1. Актуальность исследования (обзор литературы)

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Доклиническое изучение противовоспалительного иммуномодулятора Тамерит

2.2. Характеристика больных с хирургическими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта

2.3. Методы диагностики хирургических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта

Глава 3. Обоснование применения иммуномодулятора Тамерит в лечении хирургических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта и послеоперационных нарушений.

3.1. Обоснование иммунотропного лечения по Протоколу клинических исследований

3.2. Токсикологическое изучение и определение возрастных дозировок Тамерита

3.3. Влияние Тамерита на антиоксидантную защиту клеток

Глава 4. Клинические, инструментальные и лабораторные исследования больных с хирургическими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

4.1. Анализ информативности стандартных методов диагностики.

4.2. Состояние тканевой резистентности и микробиоциноза

4.3. Состояние системной резистентности организма

4.4. Влияние консервативного и оперативного лечения на иммунный статус больных

Глава 5. Оценка эффективности иммунокоррекции в лечении хирургических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

5.2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

5.3. Неспецифический язвенный колит

5.4. Послеоперационные осложнения

Введение диссертации по теме «Хирургия», Маремкулов, Валерий Хасанович, автореферат

В настоящее время наблюдается рост числа хронических воспалительных заболеваний (ХВЗ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), устойчивых к консервативной терапии. В конечном итоге эта группа заболеваний, сопровождающаяся эрозивно-язвенными повреждениями слизистых оболочек и рефлюксирующими состояниями пищеварительного тракта, приобретает хирургическую направленность.

Современные методы лечения больных с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), осложненной рефлюкс-эзофагитом (РЭ), позволяют продлить клиническую ремиссию и сократить сроки заживления очаговых воспалительных повреждений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Наряду с этим, частые рецидивы и осложнения определяют высокую медико-социальную значимость и актуальность дальнейшей оптимизации методов ранней диагностики и лечения этой группы заболеваний, особенно у детей [Баранов А. А., Щербаков П. JL, 2002]. За последние 10 лет язвенные повреждения верхних отделов ЖКТ имеют тенденцию к «омоложению» и участились у детей в 2-2,5 раза с пиком заболеваемости в 11-12 лет [Закомерный А. Г. 1995].

В современных условиях патология пищевода приобрела доминирующее значение по частоте и возможным осложнениям, занимает 11-13% среди всех заболеваний органов пищеварения [Потапов А.С., Сичинава И. В., 2002]. Частота ГЭРБ, осложненной эрозивно-язвенным эзофагитом, возросла за последние 5 лет в три раза и превышает в два раза заболеваемость ЯБЖ и ЯБДК [Гончар Н. В. и соавт., 2001]. У 10-20% больных рефлюкс-эзофагит сопровождается формированием стриктуры пищевода, кровотечением и перфорацией, метаплазией Барретта или аденокарциномой [Livstone Е. М., 1977; Dahms В. В., 1984; Cameron A. J. et al., 1985; Vandeplas Y. et al., 1989; Rode H. et al., 1992; Davies A.E., Sandhu B.

К., 1995; Калинин А. В., 1996, 1998; Belharts L. Е., 1998; Кубышкин В. А., Корняк Б. С., 1999]. В 53,1% случаев диагностируется сочетанное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки [Баранов А. А., 1999; Баранов А. А., Щербаков П. Л., 2002]. Рефлюкс-эзофагит имеет сочетание с гастродуоденитом в 70%, болезнью Крона — в 22,5%, ЯБДК — в 11% и НЯК -в 22,5% случаев [Пахомовская Н. JI. и соавт., 2003]. У 80% детей старше 1-го года РЭ не поддается полному консервативному излечению [Whealey М. J., Coran A. G., Wesley J. R., 1993], рецидивирует через 12 месяцев после прекращения медикаментозного лечения [Testoni Р. А., 1997], что определяет показания к оперативному лечению. Анализ многочисленных сведений показывает, что результаты основного принципа хирургического лечения РЭ — укрепления сфинктерной системы пищеводно-желудочного перехода остаются неудовлетворителными у 6,4-40,7% больных [Алхасов А. Б., 1999].

По разным данным 6-10% взрослого населения страдают ЯБЖ и ЯБДК. Консервативный метод лечения язвенной болезни (ЯБ) в 10-20% случаев не приводит к заживлению язв, позволяет добиться лишь временного положительного эффекта с длительной ремиссией заболевания лишь у 3540% пациентов [Василенко В. X., Гребнев А. П., Шептулин А. А., 1987]. У 60-65% больных с ЯБ имеются иммунные нарушения, которые не восстанавливаются традиционными методами лечения [Колобов С. В., Ярема И. В., 2001]. По признанию большинства клиницистов неудовлетворительные результаты лечения эрозивно-язвенных повреждений пищеварительного тракта связаны, прежде всего, с отсутствием полного представления о механизмах формирования хронических воспалительных заболеваний ЖКТ и неадекватностью патогенетического лечения [Бельмер С. А., Хавкин А. И. 2002. Закомерный А. Г., 1995]. В частности, до настоящего времени нет эффективного метода устранения одного из ключевых механизмов формирования несостоятельности первой линии тканевой системной резистентности организма. Эти нарушения, как правило, последовательно вызывают смешивание разных по составу биологических сред, микробный дисбиоз, снижение тканевой резистентности и системного иммунитета, патологическую секрецию желез, несостоятельность сфинктерных систем и перистальтической активности, рефлюксирующее состояние и очаговые повреждения пищеварительного тракта.

С момента открытия Helicobacter pylori (Hp) микробу придается особая этиологическая значимость в формировании хронических воспалительных заболеваний верхних отделов ЖКТ [Ивашкин В. Т., Мегро Ф., Лапина T. Л., 1999. Позылова С. А., 2003, Позылова и соавт., 2003. Jaakkimainen R., Boyle Е., Tudiver F. et al. 1999 и др.], однако до настоящего времени такое положение остается на уровне дискуссий [Пахомовская Н. Л. и соавт., 2003. Bortolotti M., Bruneiii F., Sarti P., Marri С., Miglioli M. 1998. Koster E. 1998. Koster E. D. 1998. Tepes В., ICavcic В., Gubina M., Krizman J. 1999. Xia H. H., Talley N. J. 1998. и др.]. Вместе с этим, исследования последних 5 лет показывают, что у больных с ХВЗ ЖКТ кроме Hp выявляются другие патогенные бактерии, грибы, РНК- и ДНК-вирусы, которые способны инициировать различные патологические реакции. Ассоциации разных видов микроорганизмов выявляются при этом чаще, и вызванные ими иммунотоксические реакции, поддерживая патологический процесс, реализуют расширение границ морфологических и функциональных повреждений в ЖКТ [Абидов М. Т., Хохлов А. П., 2000].

До настоящего времени НЯК остается малоизлечимым заболеванием, поскольку нет полного представления об этиопатогенезе этого заболевания. Некротическое поражение толстой кишки при НЯК сопровождается реактивными изменениями в лимфоидных фолликулах, нарушением лимфооттока и выработкой аутоантител [Polcac J., Vokurka V., Sralova M., 1959. Polcac J., Vokurka V., 1960, Каншина О. А., Каншин H. Н., 1974], в частности, антинуклеарного глобулина [Calabresi P., Thayer W., Spiro H., 1961]. На современном этапе лечение flilK сводится к назначению антисептиков, производных салициловой кислоты и стероидных гормонов, неэффективность которых у 17% больных, в том числе и у детей, определяет показания к субтотальной или тотальной резекции толстой кишки [Юдин И. А. и соавт., 1966; Юдин И. А., 1968. Каншина О. А., Каншин Н. Н., 1974, Головенко О. В. и соавт., 2003]. Медикаментозное лечение НЯК приводит к длительной ремиссии заболевания лишь у 50% больных, у 39% развивается гормонозависимость, а 11% пациентов резистентны к лечению [Румянцев В. Г., 2003]. При НЯК в течение 5 лет необходимость повторного оперативного вмешательства возрастает с 59% до 85%, т. е. имеет место 30-60%-ный куммулятивный риск хирургического лечения этой патологии [Румянцев В. Г., 2003]. Оперативное лечение, выполненное в условиях сохраняющейся матрицы патологического процесса, сопряжено с риском ранних послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

Таким образом, совокупный анализ данных исследований современного уровня показывает, что все хронические очаговые воспалительные повреждения ЖКТ имеют общую патогенетическую последовательность, которую необходимо учитывать при выборе тактики предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных. Устранение ключевого звена патологического процесса и восстановление механизмов саморегуляции гомеостаза иммунотропными средствами представляется одним из наиболее обоснованных методов лечения приобретенных хирургических заболеваний ЖКТ.

Анализ сведений о лекарственных средствах, объединяемых в группу иммуномодуляторов последнего поколения, позволил нам обосновать целесообразность клинического изучения противовоспалительного и антиоксидантного иммуномодулятора Тамерит в комплексном лечении больных с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ. Препарат прошел многоцентровые клинические исследования и успешно используется у взрослых больных. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что Тамерит стимулирует репарацию тканей, активирует рост грануляций и эпителизацию, ускоряет очищение и заживление ран, язвенных дефектов кожи и слизистых оболочек [Абидов М.Т., Хохлов А. П., 2000].

Регулирующее действие препарата на ключевое звено функции реализации тканевой и системной резистентности может быть одним из возможных способов решения проблемы восстановления физиологического равновесия у больных с функциональными и морфологическими повреждениями ЖКТ и послеоперационными нарушениями.

Вышеизложенное явилось поводом для проведения данного исследования.

Выявить патогенетические механизмы хирургических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта и послеоперационных осложнений и повысить эффективность их лечения за счет восстановления физиологического равновесия системной и тканевой резистентности организма.

1. Изучить особенности системного иммунитета у больных с хирургическими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта хирургической направленности на примере рефлюкс-эзофагита и язвенной болезни.

2. Определить состояние микробиоценоза и степень обсемененности Нр в тканях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с рефлюкс-эзофагитами и язвенной болезнью.

3. Оценить характер и степень гистоиммунных изменений в тканях пищевода и желудка у детей с рефлюкс-эзофагитами.

4. Провести доклинические исследования степени токсичности, безопасности и дозировок для детей противовоспалительного и антиоксидантного иммуномодулятора Тамерит с последующим клиническим определением оптимальных лечебных его дозировок и разработкой метода коррекции нарушений гомеостаза у больных с хирургическими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и послеоперационными осложнениями.

5. Провести сравнительную оценку эффективности нового метода патогенетической коррекции и традиционных методов лечения эрозивно-язвенных заболеваний ЖКТ у детей и взрослых больных.

6. Оценить эффективность противовоспалительного иммуномодулятора Тамерит в профилактике и лечении послеоперационных нарушений у детей с хирургическими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Впервые определены характер и степень патологических нарушений при рефлюкс-эзофагитах и оперативных вмешательствах у детей. Установлено, что эти нарушения характеризуются комплексом патофизиологических нарушений системной и тканевой резистентности, количественным и качественным дисбиозом, что явилось основанием для разработки новой, патогенетически обоснованной, лечебной тактики у больных с хирургическими заболеваниями ЖКТ. Для этого был предложен отечественный противовоспалительный и антиоксидантный иммуномодулятор последнего поколения Тамерит, который ранее применялся только у взрослых больных.

На основании проведенных экспериментальных и доклинических исследований по определению степени токсичности, безопасности, терапевтических дозировок для детей и антиоксидантных свойств иммуномодулятора Тамерит в соответствии с требованиями Фармкомитета МЗ и СР РФ были проведены клинические исследования по расширению возрастных показаний к данному препарату в комплексном лечении детей с хирургическими заболеваниями ЖКТ.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности предложенного метода лечения по срокам и качеству заживления эрозий и язв ЖКТ у детей и взрослых больных. Показана возможность значительного снижения сроков купирования основных клинических симптомов и очаговых повреждений

ЖКТ, а также улучшения качества заживления эрозий и язв пищеварительного тракта.

Иммунные нарушения у детей с хирургической патологией ЖКТ являются существенными, что обосновывает целесообразность включения практикующим врачом средств направленной иммунокоррекции в схемы лечения этих заболеваний.

Полученные результаты позволяют рекомендовать использование тестов 1 -го уровня иммунодиагностики в стандартные схемы обследования больных с хирургическими заболеваниями ЖКТ для оценки характера и тяжести иммунных нарушений и обоснования метода иммунотропного лечения.

Определение индекса иммунной регуляции СБ^СОв и НСТ-теста в спонтанных и стимулированных реакциях фагоцитоза рекомендуются в качестве наиболее объективных и достоверных методов иммунодиагностики у детей с хирургической патологией.

Проведенные исследования позволили обосновать и разработать оригинальный метод лечения больных с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ.

Комплексное лечение с использованием иммуномодулятора Тамерит, в сравнении с многокомпонентными стандартами лечения, позволяет ускорить процесс заживления эрозий и язв ЖКТ с длительной клинической ремиссией без включения антихеликобактерных препаратов в схемы лечения больных. Это позволяет сократить число радикальных оперативных вмешательств и сроки лечения при хирургических воспалительных заболеваниях ЖКТ.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных с хирургическими воспалительными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта наблюдаются устойчивые иммунодепрессивные реакции с цитотоксическими свойствами, характерные для хронического воспалительного процесса с формированием вторичного иммунодефицитного и аутоиммунного состояний. Эти нарушения носят универсальный для эрозивно-язвенных заболеваний ЖКТ характер и, наряду с известными секреторными факторами агрессии, могут способствовать поддержанию и расширению границ очаговых повреждений пищеварительного тракта.

2. Нарушения системной резистентности у детей с хирургическими воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ, в отличие от взрослых, не сопровождаются достоверным избыточным накоплением ^ О в крови, а имеют характер первичного иммунного ответа с повышением концентрации сывороточного ^ М.

3. Микробиоциноз при очагово-воспалительных повреждениях верхних отделов ЖКТ представлен вирусами и большим спектром грам-положительных и грам-отрицательных микроорганизмов чаще, чем Нр, что не позволяет объективно определить ведущую этиологическую значимость участников патогенной микрофлоры.

4. Изменения тканевой резистентности, выявляемые у всех больных с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ, носят характер иммунного воспаления с микроциркуляторными нарушениями по типу очагового ДВС-синдрома.

5. Степень исходных нарушений иммунного статуса существенно возрастает в раннем послеоперационном периоде в прямой зависимости от длительности и объема оперативного вмешательства на ЖКТ.

6. Купирование иммунопатологических реакций способствует существенному улучшению эффективности консервативных и хирургических методов лечения детей с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ.

7. Профилактику и лечение иммунотоксических реакций при хирургических воспалительных заболеваниях ЖКТ до и после операций можно осуществлять ингибированием патологической активности системы моноциты/макрофаги тамеритом с эффективностью, превосходящей традиционные схемы консервативной терапии. Лечебная эффективность тамерита при этом у детей выше, чем у взрослых.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии в педиатрии и детской урологии-андрологии ФУВ РГМУ, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ, проблемной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН Ю. Ф. Исакова, ДГКБ № 13 им. Н. Ф.Филатова (Москва, 2001, 2003, 2004), на совместных научно-практических конференциях НИИ Иммунопатологии РАЕН и «Центра современной медицины» Академии оборонных отраслей промышленности (Москва, 2002,2003, 2004), на 2-ом и 4-м Международных Конгрессах Ассоциации авиационно-космической, морской, экстремальной и экологической медицины России (Москва, 2000, 2002), на Международном научном симпозиуме «Экология и здоровье» (Варшава, Польша, 2004), I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002), на заседании секции детской хирургии общества хирургов г. Москвы и Московской области (Москва, 2004), на Всероссийском симпозиуме «Актуальные вопросы хирургических инфекций у детей» (Воронеж, 2004).

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии, академической группы академика РАМН Ю.Ф. Исакова, кафедры клинической иммунологии и аллергологии ММА им. И. М. Сеченова, Научно-исследовательского института Иммунопатологии, Центра современной медицины Академии оборонных отраслей промышленности, Лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии РНЦХ РАМН 6 декабря 2004 г.

Внедрение результатов исследования

Методы оценки характера и степени патофизиологических реакций по тестам иммунодиагностики 1-го уровня и метод восстановления физиологического равновесия системной и тканевой резистентности противовоспалительным и антиоксидантным иммуномодулятором Тамерит в комплексном лечении эрозивно-язвенных заболеваний ЖКТ используются у больных с рефлюкс-эзофагитами, язвенной болезнью и послеоперационными иммунными нарушениями в клинической практике ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы, ЦКБ МЦ УД президента РФ, НИИ иммунопатологии г. Москвы, Центра современной медицины Академии оборонных отраслей промышленности, медицинского центра «Интермедика» г. Нальчика.

По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 30 в центральных и международных медицинских изданиях, 8 — в республиканских региональных изданиях.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 393 источника, из них 227 отечественных и 166 иностранных. Текст иллюстрирован 52 таблицами, 14 диаграммами, 5 рисунками и 2 схемами.

Смотрите еще:

  • При гастрите анемия Железодефицитная анемия при заболеваниях желудочно-кишечного тракта Опубликовано в журнале: «ФАРМАТЕКА»; Актуальные обзоры; № 13; 2012; стр. 9-14. Д.Т. Абдурахманов Кафедра терапии и […]
  • Нижний жкт ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МОТОРИКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Для цитирования: Шептулин А.А. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МОТОРИКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА // РМЖ. 1997. №22. С. […]
  • Запах изо рта при повышенной кислотности Запах изо рта при гастрите Запах изо рта – отталкивающий аспект, доставляющий неудобство обладателю дефекта и окружающим. Часто говорить о недостатке неудобно, преимущественно люди […]
  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Но шпа боль в животе Возможности дротаверина (Но-Шпы) в лечении синдрома раздраженного кишечника Опубликовано в журнале: «Врач», 2011, № 14, с. 1-4 М. Пчелинцев, кандидат медицинских наук СПбГМУ им. акад. И.П. […]
  • Аппарат гастрит Аппарат гастрит Д.м.н., доцент Скворцов В.В., к.м.н.Тумаренко А.В. Diagnostics and treatment of fundal gastritis Chair of internal propedeutics Summary: this article represents the […]