Рак прямой кишки при пальпации

Опухолевая форма

Эта клиническая форма колоректального рака характеризуется наличием пальпаторно определяемой опухоли в брюшной полости при малой выраженности клинических симптомов заболевания.

Нередко среди полного благополучия сами больные или врачи во время профилактических осмотров обнаруживают опухоль в брюшной полости. При обследовании таких больных выясняется, что она имеет отношение к толстой кишке и по своему строению является раковой опухолью.
В таких случаях создается впечатление о бессимптомном течении, и лишь пальпаториое определение опухоли заставляет думать о злокачественном новообразовании толстой кишки. Однако при тщательном опросе больных выясняется, что за несколько месяцев до обнаружения опухоли у них наблюдались боли в животе, понижение аппетита, наличие тошнот, чувство тяжести в животе. В других же случаях среди предшествующих симптомов отмечались запоры, вздутия живота, поносы, выделения слизи из кишечника и другие симптомы. Больные не придавали этим симптомам никакого значения, и лишь случайно обнаруженная опухоль заставила их обратиться к врачу.

Прощупывание опухоли — это важный объективный признак рака толстой кишки. Поскольку наличие опухоли является основанием к установлению правильного диагноза, можно с определенной условностью говорить об опухолевой форме клинического течения рака данной локализации. Встречаются и другие единичные случаи атипического течения рака толстой кишки. В одном нашем наблюдении основанием к подозрению о наличии рака послужил единственный симптом «беспричинное» появление грыж брюшной стенки. Могут встретиться больные, у которых клиническая картина рака толстой кишки настолько мало выражена, а отдельные клинические симптомы настолько мало типичны, что распознавание истинного характера заболевания становится весьма затруднительным. Этим отчасти и объясняется запоздалая диагностика в ряде клинических наблюдений.

Клинические проявления рака толстой кишки весьма многообразны. Однако на основании анализа клинических наблюдений мы пришли к заключению, что у подавляющего большинства больных течение заболевания с преобладанием симптомокомплекса укладывается в разобранные выше формы.
Токсикоанемнческая, диспептическая, псевдовоспалительная и опухолевая клинические формы наблюдались преимущественно при раке правой половины, энтероколитическая и обтурацион-ная клинические формы характерны преимущественно для рака левой половины толстой кишки.

Опухолевая (атипическая) клиническая форма рака толстой кишки характеризуется малой выраженностью начальных клинических симптомов, медленным нарастанием клинической картины. Создается в таких случаях впечатление «о бессимптом-ном течении» рака, и на первый план выступает обнаруженная самим больным или первым осматривающим врачом опухоль брюшной полости.
Наличие прощупываемой опухоли в брюшной полости ставит первую диагностическую задачу перед врачом: из какого органа исходит опухоль и какова ее природа? При решении этой задачи нужно прежде всего выяснить, относится ли опухоль к толстой кишке или она исходит из близлежащего органа. В этом отношении рак толстой кишки в зависимости от локализации нужно дифференцировать от опухолей и аномалии почки, опухолей придатков и матки, опухолей желудка и тонкой кишки.

Опухоли почки и дистопированная почка могут быть отдифференцированы от рака восходящей кишки и печеночной кривизны, нисходящей кишки и селезеночной кривизны прежде всего некоторыми клиническими приемами.
При раздувании толстой кишки воздухом забрюшинные опухоли прикрываются раздутыми петлями и становятся менее доступными пальпации, а при раке толстой кишки они становятся четко определяемыми. Может помочь в диагностике симптом пальпаторной альбуминурии, т. е. появления белка в моче после пальпации опухолей почки. Если опухоль относится к толстой кишке, этот симптом будет отрицательным.

Решающие диагностические данные получаются при урологическом обследовании почек и рентгенологических исследованиях толстой кишки. Однако досадные ошибки возможны, когда рак толстой кишки принимается за поражение почки. При прорастании злокачественной опухоли почки в толстую кишку возможны и противоположные ошибки. Чтобы избежать подобного рода ошибок следует рекомендовать в необходимых случаях проводить урологические рентгенологические исследования и ирригоскопию на фоне пневморетроперитонеума.
Опухоли придатков матки и опухоли матки могут симулировать рак толстой кишки. В неосложненных случаях дифференциальная диагностика проводится без больших затруднений на основании данных исследования женских половых органов и рентгенологического исследования толстой кишки. Прорастание опухоли придатка или матки в стенку слепой или сигмовидной кишок значительно усложняет диагностику. Примером такого затруднения может служить следующее наблюдение.

Из внетолстокишечных опухолей брюшной полости могут симулировать рак толстой кишки лимфогранулематоз, перито-неальные кисты и эхинококк брюшины, а также злокачественные и доброкачественные опухоли тонкой кишки.
Кистозные образования брюшины могут сдавливать одну из стенок толстой кишки и вызывать расстройство функции последней. Распознавание внекишечных кистозных образований основано на доброкачественности и длительности клинического течения, а также на основании данных рентгенологических исследований, выясняющих отсутствие изменений со стороны слизистой толстой кишки. Характер кистозного образования, за исключением эхинококка, до операции обычно определить не удается. В распознавании эхинококка могут помочь анамнез (ранее перенесенные операции по поводу эхинококка печени), а также обнаружение эозинофилии крови и положительные специальные пробы на эхинококк.

Лимфогранулематоз брюшной полости может симулировать рак толстой кишки. Распознавание лимфогранулематоза брюшной полости всегда встречает большие трудности. В случае поражения лимфогранулематозом одного из лимфатических узлов брыжейки с вовлечением стенки толстой кишки диагностика становится почти невозможной. Обычно вопрос решается гистологическими исследованиями лимфатического узла, взятого при пробном чревосечении. Следует отметить, что лимфогранулематоз является системным заболеванием, поражающим большие группы лимфатических узлов. Биопсия одного из доступных удалению лимфатических узлов с последующими гистологическими исследованиями даст ключ к распознаванию лимфогранулематоза.
При лимфогранулематозе брюшной полости рентгенологическими исследованиями кишки удается в большинстве случаев констатировать, что прощупываемая опухоль не имеет отношения к стенкам последнего. В тех редких случаях, когда лимфогранулематоз распространился ня стенку толстой кишки, рентгенологически может быть обнаружен дефект наполнения с перестройкой рельефа слизистой оболочки, но она сохраняется на всем протяжении. Больших размеров прощупываемая опухоль, при малых изменениях со стороны просвета и стенок толстой кишки, может указывать на наличие лимфогранулематоза.
Опухоли тонкой кишки при сращении их со стенками толстой кишки могут вызвать подозрение на рак. Обычно дифференциально-диагностическую задачу решают рентгенологические исследования кишечника. В сомнительных случаях показана пробная лапаротомия без длительных оттяжек во времени, так как опухоли тонкой кишки подлежат оперативному удалению.

Предметом досадных дифференциально-диагностических ошибок являются каловые камни, которые могут быть приняты за опухолевую форму рака толстой кишки. Клинически и рентгенологически каловые камни относительно легко диагностируются. Изменение формы «каловой опухоли» под воздействием пальпации, симптом отпечатка пальца и отклеивания кишечной стенки, а также обтекание калового камня контрастной массой во время рентгеноскопии толстой кишки дают возможность распознать каловые камни. Среди причин возникновения каловых камней отмечаются нарушения обменных процессов в организме больного, наличие функциональных расстройств и хронических воспалительных процессов в толстой кишке, а также прием больными вместе с пищей неперевариваемых веществ в виде фруктовых и плодовых косточек, волос, мела, цемента, извести, углекислого бария и т.п.
Длительное пребывание калового камня в толстой кишке может приводить к пролежням, изъязвлению и папилломатозным разрастаниям слизистой оболочки. Такие изъязвления и папил-ломатозные образования могут повести к возникновению рака. С другой стороны, каловые камни могут образоваться в участке органического стеноза кишки, в том числе при медленно протекающей инфильтративной форме рака толстой кишки. Учитывая эти особенности, всегда следует помнить, что наличие калового камня не исключает существования рака. После изгнания калового камня консервативными мероприятиями следует тщательно исследовать толстую кишку и попытаться выяснить, не существует ли органических препятствий в ней, среди которых может оказаться и рак. При больших вколоченных каловых камнях могут развиться необратимые воспалительные и дистрофические изменения в стенках кишки, которые требуют резекции сегмента толстой кишки вместе с каловым камнем.

Дифференциальная диагностика каловых камней с наличием изъязвлений и папилломатозных разрастаний слизистой от рака толстой кишки становится очень трудной не только на основании клинических и рентгенологических данных, но и при осмотре опухолевидного образования во время операции. Такой случай наблюдал А.А. Федоровский (который любезно предоставил историю болезни в наше распоряжение), когда каловый камень им был принят за рак слепой кишки и больной произведена правосторонняя гемиколэктомия с благоприятным исходом. Только при осмотре операционного препарата кишечника был обнаружен каловый камень. Слизистая слепой кишки была изъязвлена с папилломатозными разрастаниями, а стенки слепой кишки инфильтрированы вследствие хронического воспалительного процесса.
Из вышесказанного следует, что возможны ошибки в выявлении каловых камней: особенно трудно проводить дифференциальную диагностику при развитии обтурационной непроходимости кишечника.
Выяснить причину обтурации помогают рентгенологические исследования толстой кишки и анализ клинической картины. В неясных случаях показано пробное чревосечение.
Доброкачественные опухоли толстой кишки могут протекать с клинической картиной опухолевой формы рака.
Среди доброкачественных опухолей толстой кишки наиболее часто встречаются аденоматозные полипы, реже наблюдаются липомы, фибромы, ангиофибромы, ангиомы, лейомиомы, дермоидные образования, нейрогенные опухоли.
На дифференциальной диагностике полипов и рака толстой кишки мы останавливались при рассмотрении энтероколитической клинической формы рака. Из других доброкачественных опухолей толстой кишки, могущих симулировать рак, большое клиническое значение имеют липомы и фибромы. Липомы, особенно если они исходят из подслизистого слоя, могут расти в направлении просвета и достигать значительных размеров. При этом наблюдаются симптомы кишечных расстройств вплоть до развития хронической и острой обтурационной непроходимости. Пальпаторно нередко удается найти опухолевидное образование, а рентгенологически — обнаружить краевой дефект наполнения с неровными контурами, рельеф слизистой в участке опухоли значительно перестраивается, и даже могут быть выявлены изъязвления слизистой. В таких случаях клинически и рентгенологически ставится диагноз полипообразной формы рака.
Среди наших больных трижды при липомах подслизистого слоя толстой кишки ставился ошибочный диагноз рака.

Липомы, фибромы и другие доброкачественные новообразования толстой кишки, по всеобщему признанию, могут являться причиной толстокишечной инвагинации.
Среди наших клинических наблюдений причиной толстокишечной инвагинации в одном случае явилась липома восходящей кишки, а во втором — фиброма печеночной кривизны, трактовавшиеся до операции в обоих случаях как раковая опухоль, осложнившаяся инвагинацией.
Доброкачественные опухоли толстой кишки протекают большей частью при малой выраженности клинических симптомов. Обычно они распознаются при рентгеноскопии или при развитии осложнений выявляются во время чревосечения, а их гистологическая структура устанавливается после исследования операционного препарата.
Ошибки подобного типа менее опасны, чем противоположные, когда раковая опухоль принимается за доброкачественное новообразование и не предпринимается необходимое вмешательство. В сомнительных случаях всегда следует предпочесть активную тактику. Малейшее подозрение на рак служит основанием для проведения диагностического чревосечения. Из других злокачественных опухолей толстой кишки в дифференциально-диагностическом отношении имеют значение карциноиды и саркомы. В толстой кишке карциноиды и саркомы встречаются очень редко и протекают с малыми клиническими проявлениями, они относительно медленно растут и поражают одну из стенок кишки или червеобразный отросток. Малигнизированные карциноиды чаще поражают червеобразный отросток и реже другие отделы кишечника, они клинически и рентгенологически редко диагностируются, и истинный характер заболевания распознается при гистологическом исследовании препарата. Саркоматозный узел обычно прикрыт неизмененной слизистой, и лишь при распаде опухоли образуется глубокая, кровоточащая язва. Рентгенологически определяется дефект наполнения с довольно четкими контурами, рельеф слизистой становится грубо складчатым, но целость слизистой оболочки не нарушается. Распад и изъязвление саркомы выявляются в виде глубокой ниши на фоне дефекта наполнения.
Дифференциальная диагностика саркомы толстой кишки от рака большей частью затруднительна. Лишь саркомы в прямой и сигмовидной кишках, когда возможна биопсия, могут быть распознаны уверенно.
С практической точки зрения дифференциальная диагностика рака и саркомы толстой кишки не имеет большого значения, так как оба эти заболевания требуют радикального оперативного вмешательства с соблюдением принципа абластичности.

Аденокарцинома прямой кишки

Рак прямой кишки имеет код по МКБ 10 – С18. Одной из разновидностей рака прямой кишки является аденокарцинома. Опухоль развивается из эпителиальных клеток и располагается в конечной части пищеварительного тракта. Чаще всего данное заболевание диагностируют у людей старшей возрастной группы. Точные причины рака прямой кишки не установлены. Риск развития патологии значительно увеличивается после достижения пятидесятилетнего возраста.

Преимуществами лечения пациентов по поводу злокачественной опухоли прямой кишки в Юсуповской больнице, являются:

  • Своевременная постановка точного диагноза;
  • Обследование с использованием новейших методик;
  • Щадящие эффективные оперативные вмешательства;
  • Применение новейших химиотерапевтических препаратов и методик облучения с помощью современной аппаратуры;
  • Внимательный уход и наблюдение за каждым пациентом.

Комфорт палат клиники онкологии соответствует европейскому уровню. Пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием. Все сложные случаи рака обсуждаются на заседании Экспертного Совета, в работе которого принимают участие профессора и врачи высшей категории. Ведущие онкологи Москвы составляют индивидуальную схему лечения каждому пациенту, страдающему ректальным раком. Если у пациента выявлен рак прямой кишки 4 степени с метастазами, ему обеспечивают паллиативную медицинскую помощь.

Симптомы аденокарциномы и саркомы прямой кишки

Наиболее часто пациенты, страдающие злокачественной опухолью прямой кишки, предъявляют следующие жалобы:

  • Отсутствие аппетита;
  • Необоснованные повышения температуры тела;
  • Боли в нижних отделах живота;
  • Уменьшение за короткий промежуток времени массы тела;
  • Частое вздутие живота;
  • Боль и неприятные ощущения во время дефекации;
  • Необъяснимые запоры и поносы;
  • Наличие в кале примесей крови и большого количества слизи.

Пациентов, страдающих карциномой прямой кишки, беспокоит общая слабость. Отмечается бледность кожных покровов.

Саркома прямой кишки встречается приблизительно в1 % случаев ректального рака. Они могут исходить из соединительнотканных элементов, лимфатической ткани, эндотелия кровеносных сосудов. Исходя из различных элементов стенки кишки и располагаясь под эпителиальным покровом, саркома в начальном периоде роста представляет собой различной величины узлы, покрытые неповреждённой слизистой оболочкой. При пальпации они безболезненны, при давлении – не спадаются.

Располагаясь в толще стенки прямой кишки, простые саркомы в течение длительного времени не причиняют больным неудобств. Симптомы сарком прямой кишки зависят от локализации, формы роста и гистологического строения опухоли. Основными симптомы сарком являются:

  • Умеренная боль;
  • Патологические выделения из прямой кишки (просто кровянистое отделяемое или слизь с кровью);
  • Расстройство акта дефекации.

Это признаки, которые характеризуют рак прямой кишки.

Диагностика аденокарциномы прямой кишки

Как определить рак прямой кишки? Диагноз рак прямой кишки в Юсуповской больнице устанавливают на основании результатов комплексного обследования пациентов, страдающих ректальными злокачественными новообразованиями. В случае аденокарциномы прямой кишки лечение начинается с подробной диагностики. В зависимости от особенностей клинической картины у каждого пациента используется набор тех или иных диагностических методик:

  • Анализ крови – позволяет выявить характерные гематологические и биохимические сдвиги, определить концентрацию онкомаркеров, характерных для толстокишечного рака;
  • Анализ кала на наличие крови – помогает врачам установить ранние признаки скрытого кровотечения;
  • Ректороманоскопия –эндоскопическое исследование, направленное на визуализацию изменений поверхности слизистой конечных отделов кишечника;
  • Колоноскопия –наиболее информативное исследование кишечника, которое позволяет осмотреть прямую, сигмовидную и ободочную кишки;
  • Ультразвуковое исследование – с помощью этого неинвазивного исследования врачи определяют некоторые особенности опухолевого роста, оценивают состояние органов брюшной полости (в зависимости от особенностей клинического течения болезни выполняют трансабдоминальное или эндоректальное УЗИ);
  • Биопсия – позволяет подтвердить диагноз аденокарциномы толстой кишки (выполняется во время эндоскопического осмотра кишечника или при проведении хирургического вмешательства).

Компьютерную, магнитно-резонансную, позитронно-эмиссионную компьютерную томографию, сцинтиграфию используют для уточнения особенностей строения и расположения опухоли относительно других органов и тканей, выявления признаков метастазирования рака. Онкомаркеры рака кишечника и прямой кишки позволяют заподозрить злокачественное новообразование до появления первых симптомов рака.

Как выглядит рак прямой кишки

Врачи Юсуповской больницы производят забор материала из опухоли прямой кишки во время эндоскопического обследования или операции и отправляют его в гистологическую лабораторию. Лаборанты по тому, как выглядит рак прямой кишки, определяют гистологический тип опухоли.

Аденокарцинома прямой кишки состоит из атипичных клеток, которые происходят из железистой эпителиальной ткани и сформированы в тубулярные, папиллярные и иные структуры. Клеточная структура может обладать различной степенью дифференцировки: высокодифференцированные новообразования обладают цитологическими признаками материнской эпителиальной ткани, а малодифференцированные аденокарциномы лишь отдалённо напоминают исходный материал. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрее растут и распространяются.

Слизистая аденокарцинома представляет собой группы клеток, которые окружены слизью. Опухоли слизистого типа могут быть низкодифференцированными и высокодифференцированными. Слизь скапливается в структурах опухоли в виде «озёр» различной величины

Перстневидноклеточный рак получил своё название благодаря форме клеток, которые ввиду переизбытка в них слизи и смещению ядер к мембранам приобретают вид перстня. Слизистое вещество, занимающее пространство клеток, представляет собою специфический белок муцин. Перстневидноклеточные опухоли прямой кишки довольно агрессивны.

Плоскоклеточный рак прямой кишки состоит из атипичных клеток. Они принадлежат к плоскому кишечному эпителию. В патологических очагах присутствуют межклеточные мостики и кератин. Плоскоклеточные опухоли ректального отдела могут быть ороговевающими и неороговевающими.

Железисто-плоскоклеточная аденокарцинома относится к редким разновидностям ректального отдела. Такие новообразования представлены аденокарциномой, в сочетано с плоскоклеточным раком. Гистологи под микроскопом видят мелкие фрагменты плоскоклеточной трансформации.

Недифференцированные опухоли прямой кишки состоят из атипичных клеток эпителиальной ткани, которые не формируют структур железистого типа и не вырабатывают слизи. Эти клетки представляют собой различные цитологические структуры. Они формируют пласты или тяжи, которые разделяет скудная строма из соединительной ткани.

Скирром называется раковая опухоль, в которой соединительная ткань преобладает над стромой. Цитологические структуры в скирре представляют собой кубические клетки, собранные в тяжи или небольшие ячейки. Иногда в прямой кишке встречаются новообразования, которые не подходят ни к одному гистологическому типу. В этом случае онкологи говорят о не классифицируемом ректальном раке.

Нейроэндокринные опухоли прямой кишки происходят из клеток диффузной нейроэндокринной системы. Они имеют хорошо развитую фиброзную строму, гистологически отличаются от аденокарцином.

Отличие геморроя от рака прямой кишки

Геморрой и рак прямой кишки – проктологические заболевания, которые встречаются чаще всего. Как отличить геморрой от рака прямой кишки? Самостоятельно определить характер болезни можно по симптомам, но лучше всего обратиться за консультацией к врачам Юсуповской больницы. Онкологи проведут комплексное обследование и дифференциальную диагностику.

Геморрой и рак прямой кишки имеют очень похожую симптоматику и отлично маскируются. Длительный период времени они никак себя не проявляют. Характерным отличием является цвет крови. При геморроидальном кровотечении кровь яркого алого цвета, практически не смешивается с каловыми массами. В случае рака прямой кишки во время дефекации появляется тёмная кровь. Она равномерно распределена в кале.

Рак и геморрой проявляются характерными выделениями. При патологическом воспалении геморроидальных вен слизь прозрачная и не имеет резкого запаха. Признаком рака прямой кишки является наличие в кале зловонной, гнойной субстанции, которая появляется не только при дефекации.

При геморрое кал не меняет формы. Рост злокачественной опухоли, постепенное сужение просвета заднего прохода способствует формированию лентовидной каловой массы. При геморрое пациенты сознательно отказываются от приёма пищи из-за боли при запоре или дефекации, при этом они испытывают голод и вялость. При онкологическом заболевании прямой кишки больной кишки не жалуется на плохой аппетит, но стремительно теряет массу тела.

Доброкачественные опухоли прямой кишки

Тубулярная аденома прямой кишки представляет собой доброкачественное новообразование. Опухоль развивается из железистых клеток кишечника. Данный вид аденомы незначительного размера с гладкой ровной поверхностью. Аденома большого размера имеет дольчатое строение.

Выделяют 3 степени дисплазии при тубулярных аденомах кишечника. Умеренная дисплазия характеризуется утолщением базального слоя кишечного эпителия. Ядро клеток содержи мало хроматина, количество митозов (клеточного деления) повышено. Тубулярная аденома толстой кишки с дисплазией 2 степени имеет особенности: слой эпителия размыт, наблюдается выраженная пролиферация в ростковой зоне клеток. Сами элементы различаются между собой по форме и размеру. Выраженная степень дисплазии является терминальной стадией. Клетки при этом отличаются повышенным содержанием хроматина и разнообразием формы. Количество изменённых элементов варьирует от 0,5 до 1% ткани эпителия.

Ворсинчатая опухоль прямой кишки является доброкачественным новообразованием. Она представляет собой губчатое розовато-красное образование на толстой ножке или широком основании, четко отграниченное от неизмененных окружающих тканей. Поверхность покрыта тонкими бахромчатыми ворсинками, которые состоят из волокон соединительной ткани, покрытых слоем эпителиальных клеток. Строма ворсинчатой опухоли толстой кишки представлена соединительной тканью, которая пронизана большим количеством тонкостенных кровеносных сосудов.

Лечение аденокарциномы прямой кишки

При аденокарциноме прямой кишки метастазы появляются довольно рано. По этой причине после установления точного диагноза онкологи Юсуповской больницы немедленно начинают лечение. Чем раньше будет выявлено заболевание, тем лучше прогноз для пациента. Дифференцированная аденокарцинома прямой кишки лучше поддается лечению. Последствия недифференцированного рака являются более тяжёлыми. Каждому пациенту с таким диагнозом в клинике онкологии обеспечивают индивидуальный подход и качественную медицинскую помощь.

В настоящее время предпочтение отдаётся комбинированному лечению аденокарциномы прямой кишки. Во время операции хирурги устраняют основной очаг опухолевого роста. С помощью других методик воздействия уничтожают сохранившиеся раковые клетки.

В зависимости от распространённости опухолевого процесса определяют объём хирургического вмешательства. Экстирпация и резекция прямой кишки дополняются иссечением регионарных лимфатических узлов и мягких тканей. При выполнении таких операций хирурги-онкологи соблюдаю все принципы абластики и антибластики. Это позволяет значительно снизить риск распространения раковых клеток по организму. У некоторых пациентов оперативное вмешательство выполняется в несколько этапов. Пациенты, которым выведена колостома при раке прямой кишки, снабжаются всеми необходимыми материалами. Медицинский персонал проводит гигиенический уход за ней.

Применяемые в лечении рака прямой кишки методики лучевой терапии в некоторых случаях позволяют подавить прогрессирование опухолевого процесса. Сеансы радиотерапии проводят ослабленным пациентам, у которых выявлены противопоказания к хирургическому лечению или диагностирована неоперабельная опухоль.

Применение для химиотерапии современных цитостатических препаратов даёт возможность уничтожать раковые клетки во всех тканях организма пациента. Уменьшается риск развития рецидивов патологического процесса и улучшается прогноз для пациентов с опухолями прямой кишки. Получить консультацию онколога, проктолога можно, записавшись на приём по телефону Юсуповской больницы.

Рак прямой кишки при пальпации

Инвагинация кишечника – внедрение одной кишки в другую, относится к сочетанной непроходимости кишечника, так как наряду с закупоркой просвета кишки наблюдается, в той или иной степени, ущемление брыжейки внедрившейся кишки. По данным литературы инвагинация является причиной кишечной непроходимости в 4,9%-13,4% случаев. В 80% она возникает в у новорожденных и в раннем детском возрасте [1].

У взрослых основной причиной инвагинации является органическое поражение кишки: опухоль, гиперплазия лимфатической ткани, рубцовые сужения, дивертикул Меккеля, глистная инвазия и т.п. В современной литературе отсутствуют обобщающие данные об особенностях этой патологии во взрослом возрасте, что является подтверждением редкости данного заболевания [2, 3, 4].

Больная А., 64 лет, поступила 23.11.2010. в колопроктологическое отделение ГУЗ Волгоградский областной клинический онкологический диспансер №1 (ГУЗ ВОКОД №1) в срочном порядке. При поступлении в стационар предъявляла жалобы на боли постоянного характера в животе и в области заднего прохода, где определяется выпавшая часть толстой кишки; выделение кровянистой слизи из кишки; похудание на 8-10 кг за последний год.

При опросе больной было выяснено, что периодически возникающие боли в животе и значительную примесь слизи в кале больная отмечала в течение 2 лет, но за медицинской помощью не обращалась. Выпадение кишки через анальный канал возникло 4 суток назад. Попытки самостоятельного ее вправления имели кратковременный успех, а затем стали безрезультатными. Была направлена в ГУЗ ВОКОД №1 с диагнозом: Рак прямой кишки, выпадение прямой кишки.

При осмотре состояние больной средней тяжести. Пониженного питания. Кожные покровы бледные, сухие на ощупь, тургор кожи снижен. Сердечные тоны приглушены, пульс 96 уд. в минуту, АД 165/95 мм рт. ст. Язык обложен грязно-серым налетом, подсыхает. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, перистальтика кишечника живая, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Со стороны промежности имеется выпадение участка толстой кишки через анальный канал длиной 15 см. Выпавшая кишка имеет неоднородный багровый цвет с участками потемнения, покрыта слизью и фибрином. В области головки инвагината определяется край экзофитной опухоли на широком основании. При пальцевом исследовании между анусом и инвагинатом установлено, что прямая кишка расположена обычно, край инвагината пальцем не достижим (Рис. 1.).

Рис. 1. Внешний вид инвагинированной кишки с опухолью.

В общем анализе крови умеренная анемия до 119 г/л, лейкоцитоз 9,6х10 9 , пал. 12, сегм. 67, лимф. 18, мон. 2, пл. кл. 1. СОЭ 32 мм/ч.

Рис. 2. Внешний вид удаленного препарата.

После предоперационной подготовки, включающей коррекцию водно-электролитных нарушений, больная была оперирована. При ревизии выявлена инвагинация сигмовидной кишки в прямую кишку на уровне верхне-ампулярного отдела. Выше лежащие отделы толстой кишки расширены до 6 см, содержат газ и твердый кал. Путем тракции с пособием со стороны промежности инвагинат был вправлен в брюшную полость. Причиной инвагинации являлась опухоль средней трети сигмовидной кишки экзофитного роста на широком основании 6х6 см на фоне долихосигмы (Рис. 2).

Произведена резекция кишки в пределах границ видимой жизнеспособности кишки. Учитывая неподготовленность кишечника, от формирования первичного анастомоза было решено воздержаться. Сигмовидная кишка выведена в левой подвздошной области в виде концевой колостомы, дистальная часть кишки заглушена.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Результаты гистологического исследования № 48099-48113: высокодифференцированная аденокарцинома с инвазией 2/3 мышечного слоя, в удаленных лимфатических узлах – хронический лимфаденит, стенка кишки в состоянии флегмонозного воспаления. Больная была выписана на 11 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии с диагнозом: Рак сигмовидной кишки T2N0M0, инвагинация сигмовидной кишки, острая странгуляционная кишечная непроходимость. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.

Повторно больная осмотрена через три месяца после операции. Признаков прогрессирования рака не обнаружено. От предложенной реконструктивной операции пациента воздержалась.

Аксельров М.А., Иванов В.В., Чевжик В.П., Смоленцев М.М. Лечебная тактика при инвагинации кишечника // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2009. – Т.13, №1. – С. 26.

Кравец Б.Б., Пастухов А.А., Пастухова Л.Ю., Гриднев А.А. Структура неотложных оперативных вмешательств при злокачественных новообразованиях и причины, ведущие к появлению осложненных форм рака толстой кишки // Врач-аспирант. – 2006. — №1. – С. 8-12.

Онкология. Под ред. Д. Касчиато. Пер с англ. – М., Практика, 2010. – С. 798-800.

Стерлев И.Н., Туборова Т.В. Кишечная инвагинация при злокачественных опухолях // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2009. – Т.13, №1. – С. 106-107.

Рак прямой кишки

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тверская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Кафедра хирургических болезней

Методическая разработка к клиническому практическому занятию

для студентов педиатрического факультета

ТЕМА: Рак прямой кишки

Под редакцией зав.кафедрой хирургических болезней, д.м.н. Н.А.Сергеева

Рецензент: зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов

Методические рекомендации утверждены на ЦКМС

I. Номер учебной темы: № 27

II. Название учебной темы: «Рак прямой кишки»

III. Цель изучения учебной темы: На основе знаний вариантной анатомии и физиологии прямой кишки, патологической анатомии опухолей, после усвоения лекционного материала по теме и практического занятия студент должен научиться ставить диагноз рака прямой кишки, планировать специальные и дополнительные методы исследований и лечения этого заболевания.

После изучения темы студент должен знать:

Анатомо-физиологические особенности прямой кишки.

Особенности кровоснабжения и пути лимфооттока из прямой кишки.

Предраковые заболевания и доброкачественные опухоли.

Эпидемиологию рака прямой кишки.

Формы роста и гистологического строения.

Клиническую картину рака прямой кишки.

Стадии рака прямой кишки.

Специальные и дополнительные методы исследования.

Особенности предоперационной подготовки толстого кишечника.

10. Принципы радикального оперативного лечения.

11.Показания к паллиативным операциям.

12. Показания к лучевому, химиотерапевтическому лечению.

13. Трудоспособность и реабилитацию больных раком прямой кишки.

Студент должен уметь:

Выявить особенности жалоб и собрать анамнез заболевания.

Выполнить осмотр и пальцевое исследование прямой кишки.

Выполнить исследование прямой кишки с помощью ректального зеркала.

4. Составить план обследования больного.

Интерпретировать контрастные рентгенограммы прямой кишки.

Провести дифференциальный диагноз рака с доброкачественными образованиями прямой кишки.

Обосновать диагноз рака прямой кишки.

IV. Основные термины

V. План изучения темы

Предраковые заболевания прямой кишки.

Классификация рака прямой кишки.

Клиническая диагностика рака прямой кишки.

Клинические формы рака прямой кишки.

Дополнительные методы обследования.

Дифференциальная диагностика рака прямой кишки.

Методы оперативного лечения рака прямой кишки.

Паллиативные операции при раке пищевода.

VI. Изложение учебного материала

Рак прямой кишки занимает 5-8 место среди всех злокачественных опухолей. По Тверской области за последние 15 лет заболеваемость возросла в 2,4 раза и составила 14 на 100 тысяч населения.

Рак прямой кишки менее агрессивен по сравнению со злокачественными опухолями других органов желудочно-кишечного тракта. Своевременное и правильное лечение в I, II стадиях приводит к пятилетней выживаемости у 90—95% больных. Важно также и то, что по доступности обследования карциномы прямой кишки относятся к опухолям наружных локализаций и у большинства больных их удается обнаружить с помощью пальцевого исследования. Однако 70—75% больных поступает в клиники в III, IV стадии заболевания, а пятилетняя выживаемость стабильно удерживается на уровне 48—60.%.

Операции на прямой кишке, даже радикальные, нередко заканчиваются наложением противоестественного заднего прохода, что резко ограничивает трудоспособность больных. Все сказанное говорит о значимости рака прямой кишки как медицинской и социальной проблемы.

Изучение темы следует начать с повторения анатомии прямой кишки, ее кровоснабжения, физиологических функций. В прямой кишке выделяют следующие отделы: ректосигмоидный, ампулярный и промежностный или заднепроходный канал.

В распространении метастазов имеет значение строение лимфатической системы прямой кишки. Пути оттока лимфы из различных ее отделов направляются в лимфатические узлы, расположенные забрюшинно, и в паховые лимфоузлы. Сегментарное строение лимфатической системы способствует распространению опухоли по окружности.

Предраковыми заболеваниями считают полипоз кишечника, который является облигатным предраком. К факультативному предраку относят одиночные полипы, язвенный колит, болезнь Крона и другие хронические заболевания прямой кишки.

Рак прямой кишки чаще локализуется в ампуле (70—80%), в ректосигмоидном отделе он возникает у 10—25% больных, в. анальном у 2—5%.

Следует изучить классификацию рака прямой кишки, патологическую анатомию. Особенностями роста и распространения рака прямой кишки является то, что опухоль быстрее растет в сторону подлежащих тканей и по окружности кишки, затем по ее длине.

Начальные формы рака, располагающиеся в слизистом и подслизистом слоях, диагностируются и встречаются редко. Чаще наблюдается глубокий ннфильтративный рост опухоли в мышцы и клетчатку таза. Нередко опухоль прорастает в мочеполовые органы, вызывая различные осложнения. Глубина прорастания является более существенным признаком, характеризующим клиническое течение и прогноз после операции, нежели величина опухоли. Внутристеночный рост от края опухоли распространяется чаще в оральном, реже в каудальном направлении от 1,5 мм до 1,5—2 см, что необходимо учитывать при планировании резекции и сфинктеросохраняющих операций.

На частоту метастазирования рака в регионарные лимфоузлы оказывают влияние макроскопическое строение опухоли, гистологическая структура, степень дифференцировки опухолевых клеток, глубина прорастания, локализация рака, длительность анамнеза. Чаще метастазирование идет по лимфатическим путям. Из опухолей, расположенных в средней и верхней трети прямой кишки — по ходу верхней прямокишечной артерии, из нижних отделов кишки метастазы распространяются вдоль средних прямокишечных артерий к боковым, стенкам таза в подчревные и подвздошные лимфатические узлы, а также вдоль нижних прямокишечных сосудов в паховые лимфоузлы. Часто встречается инвазия опухолевыми клетками венозных сосудов и имплантационные метастазы. Отдаленные метастазы тречаются у 20—25% больных (печень, брюшина легкие кости).

Далее по учебной литературе следует изучить клиническую картину рака прямой кишки, методы исследования, дифференциальную диагностику, осложнения и лечение. Необходимо усвоить понятие рецидива как повторного возникновения опухоли того же строения в области ее оперативного удаления независимо от механизма его развития.

Работа в клинике с больным

После расспроса об общем состоянии следует сосредоточить внимание на выявлении жалоб со стороны прямой кишки. В начальных стадиях развития местные симптомы не являются специфичными только для рака прямой кишки и могут появляться периодически. Основными признаками являются патологические выделения из прямой кишки, нарушение функции кишечника, болевые ощущения и общие симптомы. Наиболее ранний признак — появление слизи, количество которой постепенно увеличивается. Появление гноя и крови связано с изъязвлением опухоли. Частым симптомом рака прямой кишки является расстройство функции кишечника (нерегулярность дефекации, запоры, поносы). Нарушение проходимости каловых масс появляется при далеко зашедших стадиях. Возникает чувство неполного опорожнения кишечника, затруднение акта дефекации, затем симптомы хронической частичной непроходимости с болями в животе и интоксикацией. Следует расспросить больного о наличии тенезмов. После дефекации больные не испытывают удовлетворения и полного опорожнения кишечника, остается ощущение инородного тела. Боль является ранним симптомом только при раке анального отдела, а в большинстве же случаев боли , в животе, крестце являются выражением непроходимости или прорастания опухоли в окружающие ткани.

При изучении анамнеза заболевания необходимо проследить развитие каждого симптома и их взаимосвязь.

При объективном исследовании обратить внимание на увеличение лимфатических узлов, особенно в паховых областях, увеличение живота в объеме (вздутие, асцит), увеличение размеров печени, что следует учесть при составлении плана исследования, в связи с возможностью метастазирования (скеннирование, лапароскопия, ультразвуковая диагностика метастазов).

Исследование прямой кишки следует начинать с осмотра перианальной области и заднего прохода. Обязательным является пальцевое исследование которое позволяет выявить опухоль почти у 90% больных. При этом можно составить представление о величине опухоли, распространении ее по стенке и в глубину, подвижности относительно окружающих тканей, степени сужения прямой кишки.

Планирование специальных методов обследования и лечения

При исследовании прямой кишки в обязательном порядке используют ректороманоскопию, которая позволяет увидеть размер опухоли, определить наличие сужения, произвести биопсию для цитологического и гистологического исследования. Ирригоскопия производится для уточнения величины и распространения опухоли по длине кишки, изучения особенностей измене­ния стенок.

После получения данных специальных и дополнительных методов исследования проводят дифференциальную диагностику рака прямой кишки с полипом, геморроем, ворсинчатой опухолью, неспецифическим язвенным проктитом, опухолями, расположенными вне стенки прямой кишки, изменениями рубцового характера, специфическими и другими заболеваниями, имеющими общие признаки с раком прямой кишки.

Лечение рака прямой кишки включает хирургический, медикаментозный и лучевой, методы. Они применяются в отдельности, в сочетании или комбинированно. Основным же является хирургический, а медикаментозная и лучевая терапия используются преимущественно для паллиативного лечения. Комбинированное и комплексное лечение имеют ограниченное применение. Лучевое лечение используется при плоскоклеточном раке анальной области, а также в предоперационном периоде при местно-распространенных процессах. Как самостоятельный метод лечения — у больных с неоперабельным раком или у лиц, отказавшихся от операции. Химиотерапия проводится преимущественно у неоперабельных больных или отказавшихся от операции, а также после радикальных хирургических вмешательств с целью предупреждения рецидива и метастазов. Применяют 5-фторурацил и фторафур. На выбор радикального вмешательства оказывают влияние высота расположения, опухоли от ануса, ее протяженность, наличие метастазов в регионарные лимфоузлы, прорастание опухоли в соседние органы и ткани, состояние больного:

Применяются следующие радикальные оперативные вмешательства: брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню—Майлса), передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной или поперечно-ободочной кишки и операция Гартмана.

При опухолях, локализующихся на расстоянии первых 6 см от ануса, показана только брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. При этом удаляется вся прямая кишка с клетчаткой, анальным каналом, сфинктером и участком сигмовидной кишки, проксимальный конец которой выводится в виде одноствольного ануса на левую подвздошную область. Такая же операция выполняется при опухоли, расположенной выше этого уровня, прорастающей параректальную клетчатку, а также при рецидиве опухоли после сфинктеросохраняющих операций и при злокачественных опухолях прямой кишки неэпителиального происхождения — меланоме, саркоме.

Брюшно-анальная резекция с низведением выполняется при расположении опухоли на расстоянии 7—12 см от ануса. При этом сохраняются мышцы и фасции тазового дна, замыкательный аппарат прямой кишки, анальный канал. Противопоказаниями к этой операции являются прорастание всех слоев стенки кишки и распространение опухоли на параректальную клетчатку, тяжелые сопутствующие заболевания, пожилой возраст.

Передняя резекция выполняется в основном при высокодифференцированных (Ti-з) с экзофитным ростом опухолях, расположенных выше 10—12 см от ануса, и заключается в удалении участка кишки с опухолью и наложении анастомоза конец в конец.

Операция Гартмана заключается в резекции прямой кишки при опухоли ректосигмоидного или верхнеампулярного отдела, если нет условий для формирования анастомоза, при осложнении, рака прямой- кишки, у ослабленных и пожилых больных (непроходимость, воспаление, прорастание в окружающие ткани). Дистальный конец прямой кишки после пересечения ушивается наглухо, проксимальный — выводится после резекции в виде одноствольного ануса. При неудалимых, распадающихся или суживающих просвет кишки опухолях больным накладывают противоестественный задний проход для ликвидации кишечной непроходимости.

Следует помнить, что операции при раке прямой кишки являются серьезными и опасными для жизни вмешательствами, поэтому необходима не только общая, но и специальная подготовка пациента. Каждый больной должен быть предупрежден о возможности наложения временной или постоянной колостомы. Минимальный период для этого составляет 7-8 дней. Особого внимания требует подготовка кишечника (режим питания, механическая очистка, медикаментозная подготовка).

В послеоперационном периоде необходимо создать максимальный покой области анастомоза, так как раннее поступление каловых масс инфицирует и травмирует его. Целесообразно задерживать стул до 9-11 дня после операции, что достигается путем приема бесшлаковой диеты. Только через трое суток разрешается первый прием пищи. С девятого дня диету расширяют и одновременно назначают вазелиновое масло 3 раза в день до восстановления работы кишечника. Больного необходимо обучить уходу за колостомой, а перед выпиской дать указания по регулированию акта дефекации с помощью режима питания и соблюдения диеты.

После выписки из стационара больные находятся на диспансерном наблюдении и проходят осмотр онколога в 1-й год 1 раз в З месяца, 2—3-й год — 1 раз в б месяцев, с 4-го года — 1 раз в год.

При обнаружений рецидива проводится соответствующее лечение (лучевое, химиотерапевтическое, хирургическое, криодеструкция и др.). Наиболее часто рецидивы возникают в области промежности и клетчатке малого таза. Смещаемые рецидивы в области промежности или межкишечного анастомоза лечат комбинированным или хирургическим методами.

Реабилитация и трудоспособность

Больные в IV стадии заболевания, которым произведена паллиативная операция, признаются инвалидами 1—II группы. Пациентам после расширенной операции по поводу рака III стадии устанавливается II группа инвалидности на 1—2 года.

Больные после, внутрибрюшной резекции могут вернуться к работе через 4—6 месяцев, если до заболевания они занимались работой умственного характера. Если же работа была связана с физическим напряжением, то им устанавливается III группа инвалидности.

Для трудовой адаптации инвалида большое значение имеет чередование труда и отдыха, обеспечение санитарно-гигиенических условий.

Профилактика рака прямой кишки зависит от своевременной диагностики и лечения предраковых заболеваний. Своевременное выявление больных возможно в основном путем профилактических обследований, особенно больных, жалующихся на кишечный дискомфорт (запоры, неустойчивый стул, неприятные ощущения в области прямой кишки, заднего прохода и т. п.). Их следует подвергать полному проктологическому обследованию.

VII. Учебно-методический материал

Больные с доброкачественными и злокачественными опухолями прямой кишки.

Смотрите еще:

  • Симптомы раздраженного кишечника отзывы синдром раздраженного кишечника Дамы привет! Подскажите у кого был СРС? По каким причинам и как лечили? Мне поставили диагноз СРС . Моя основная проблема-нервы. У кого такое было? Как […]
  • Печень болит внизу живота Боли в области печени: почему они возникают и что делать для их устранения? Заболевания печени называют «второй эпидемией нашего века». Различные патологии данного органа занимают одно из […]
  • Лечение желудка прополисным маслом Лечение язвы желудка прополисом Гастрит и яза желудка – сегодня встречаются практически у каждого второго жителя Земли. И если вы не хотите постоянно принимать таблетки, можно попробовать […]
  • Гимнастика от боли в животе Комплекс упражнений для снятия боли в животе - стресс и "критические дни" - альгодисменорея Боли в животе, связанные со стрессом Существует несколько типов упражнений, […]
  • Слабый желудок лечение Синдром раздраженного кишечника: как распознать и как лечить? Люди с синдромом раздраженного кишечника часто пребывают в состоянии панического расстройства, депрессии, стресса. Стресс […]
  • Тяжесть и боль внизу живота слева Чем может быть вызвана тяжесть внизу живота Неприятные ощущения и тяжесть внизу живота может быть вызвана самыми различными причинами. Внимания заслуживают не только постоянные ощущения […]