Реабилитация после операции на прямой кишке

Реабилитация после лечения

Результат деятельности онкологической службы, показатель ее эффективности — это количество больных подвергшихся радикальному лечению и практически здоровых.

Арсенал современных методов лечения онкологических больных способствует излечению значительного числа заболевших, но одновременно наносит большой урон их физическому и психическому состоянию. Лечебно-профилактические мероприятия по ликвидации последствий заболевания называются реабилитацией, от латинского reabilitatio — восстановление прежнего состояния. Процесс реабилитации начинается в онкологических учреждениях, производивших радикальное лечение, и продолжается в процессе диспансеризации больного.

Реабилитация больного — это разработка и осуществление индивидуального плана восстановления его нарушенного психического, морального, физического и физиологического состояния. Для проведения его в жизнь многие онкологические лечебные учреждения имеют специальные отделения для долечивания — реабилитационные отделения. Но не все нарушенные системы организма больного можно восстановить за время пребывания в реабилитационном отделении. Нервно-психические изменения, вызванные диагнозом, продолжительным и тяжелым лечением, требуют длительного воздействия оздоровляющих факторов семейного и бытового окружения.

Выписка больногоиз стационара сопровождается эмоциональной напряженностью. Тревожит вопрос дальнейшей жизненной перспективы, неясность служебных и семейных отношений. Угнетает возможность рецидива. Свои тревоги и опасения больные не всегда могут доверить родным и близким. Поэтому они стремятся не терять связи с товарищами по палате, переписываются с ними, следят за их судьбой, делятся своими тревогами. Это не всегда способствует психосоциальной реабилитации.

Отношения с больными в этот период призваны нарушить единение больного с болезнью, переключить его интересы. Проявление заботы о больном, инициатива в установлении контакта оказывают положительное действие. Важно создать положительный эмоциональный микроклимат для больного, отвлечь от болезни, в его жизненных установках решающее значение должны занимать работа, семья, коллектив, увлечения, но не излишняя забота о здоровье.

В этот период основная задача онкологовраннее выявление рецидивов и метастазов злокачественной опухоли, организация в случае необходимости специализированного лечения.

Своевременное выявление этих осложнений невозможно без точного соблюдения больными срока назначенной явки на контрольный осмотр. Выполнение контрольных осмотров во многом зависит от своевременного оповещения больного. Связь с больными должна существовать постоянно.

Систематический контроль за состоянием здоровья пролеченного больного — самый действенный метод стойкой реабилитации онкологических больных.

Процент стойко излеченных увеличивается с каждым годом, не только благодаря совершенным методам первичного лечения, но в значительной степени за счет последующей диспансеризации: своевременного выявления и лечения рецидивов и метастазов путем проведения профилактических курсов лучевого и медикаментозного лечения.

Закончившим радикальное лечение по поводу рака молочной железы по рекомендации стационара проводится длительная гормонотерапия или повторные курсы химиотерапии. Профилактическое лечение проводится также больным, закончившим радикальное лечение по поводу рака яичников и других заболеваний.

Угроза рецидива злокачественной опухоли в первые годы после радикального лечения — реальна. Это тревожит состоящих на учете в III клинической группе. У некоторых развиваются мнительность, тревожно-депрессивное состояние. Повышенную мнительность следует снять не высмеиванием жалоб и опасений, а внимательным отношением к ним. Надо помнить, что психическая депрессия больного является не только фактором, способствующим злокачественному росту, но и ранним симптомом некоторых локализаций злокачественной опухоли. Игнорируя жалобу мнительного больного, можно несвоевременно выявить рецидив.

Многие из закончивших радикальное лечение по поводу рака не знают своего диагноза. В справках, выдаваемых им, фигурируют всевозможные диагнозы, маскирующие истинный: полип, язва, фиброзная мастопатия и т.д. Некоторые больные убеждены в том, что подвергались лечению из-за угрозы возможного перехода их болезни в рак, т. е. с профилактической целью. Вызов к онкологу воспринимают как излишнюю перестраховку. Нужны умение, такт чтобы привлечь этих больных к систематическим явкам на осмотры, не вызвав этим отрицательных эмоций. Но проведение таких осмотров необходимо.

Привлечение закончивших лечение к контрольным осмотрам — мероприятие такой же важности, как выявление первичного заболевания раком.

Реабилитация после рака прямой кишки

Рак прямой кишки опасен тем, что на начальной стадии протекает без ярко выраженных симптомов. Поэтому данное заболевание, как правило, диагностируется уже после того, как опухоль дала метастазы. На сегодняшний день единственным действенным способом борьбы с этим недугом является оперативное хирургическое вмешательство.

Несмотря на то, что операции по удаление злокачественных опухолей кишечника сегодня в большинстве случаев носят органосохраняющий характер, восстановительный период при лечении онкозаболевания данного типа достаточно продолжителен. Он может составлять от 2-3 месяцев до года в зависимости от степени тяжести недуга и типа операции.

При незначительных поражениях кишечника и отсутствии метастазов, что наблюдается крайне редко, как правило, выполняется достаточно простая операция по удалению опухоли вместе с частью прямой кишки. Если опухоль имеет значительные размеры, и достаточно серьезно повредила кишечник, то в этом случае выполняется операция с удалением значительной части этого внутреннего органа с последующим формированием заднего прохода в брюшной полости, именуемого колостомой. В зависимости от стадии рака колостома может быть временной и убирается хирургическим путем после успешного лечения онкологического заболевания, либо постоянной.

Как и после любого хирургического вмешательства, самыми опасными и важными в реабилитации являются первые несколько дней, следующих за операцией. Они характеризуются тем, что пациентам запрещено давать еду и питье – все необходимые витамины и микроэлементы они получают внутривенно. Только к концу первой недели можно водить в рацион жидкую пищу при условии ее нормальной усвояемости. Обычно продолжительность пребывания пациентов в клинике после операции составляет от 10 до 20 дней.

Однако это касается лишь начального лечения рака прямой кишки, который подразумевает хирургическое вмешательство. Далее в зависимости от степени тяжести недуга может быть назначена повторная операция по удалению колостомы, а также ряд терапевтических мероприятий, направленных на то, чтобы предотвратить развитие метастазов.

Операции по удалению злокачественных опухолей прямой кишки нередко сопряжены с различными осложнениями, среди которых – кровотечения, некрозы, рубцовые сужения органа после хирургического вмешательства, а также возникновение грыжи. Все эти негативные последствия можно устранить, обратившись в любую из клиник, специализирующихся на гастроэнтерологии.

Тем не менее, онкологи убеждены, что гораздо проще не допустить возникновения подобных патологий, чем впоследствии прибегать к повторному хирургическому вмешательству. Именно по этой причине пациентам, благополучно избавившимся от рака прямой кишки, медики настоятельно рекомендуют пройти реабилитационный курс в стационаре, что поможет не только избежать осложнений, но и при помощи физических упражнений, диеты и поддерживающей медикаментозной терапии максимально быстро восстановить здоровье.

Особенно важна такая реабилитация для пациентов, которые вынуждены всю последующую жизнь провести с колостомой. В этом случае им нужно не только восстановить здоровье, но и адаптироваться к новым условиям существования, научиться пользоваться калоприемником и освоить основы личной гигиены.

Кроме этого, с такими пациентами обязательно работают квалифицированные психологи, которые помогают людям избавиться от комплекса неполноценности и осознать, что изменения в их организме – не повод отказываться от полноценной жизни.

Популярные зарубежные онкологические клиники и центры

Национальный институт рака является одним из передовых специализированных медицинских учреждений Италии, оказывающих услуги по диагностике и лечению большинства онкологических заболеваний. Клиника отличается не только технической оснащенностью, но и опытным врачебным персоналом. Перейти на страницу >>

Центр изучения рака при университете Гейдельберг в Германии применяет для лечения онкологических заболеваний самые передовые на сегодняшний день методы терапии: трансплантацию стволовых клеток, лучевую терапию с модулированной интенсивностью фотонного излучения, томотерапию и пр. Перейти на страницу >>

Работающий при Университете Кейо в Японии Онкологический центр предоставляет весь комплекс услуг по диагностике и лечению злокачественных новообразований. Для максимально успешной терапии рака в Центре созданы многопрофильные команды врачей разных специализаций, что приводит к высоким результатам. Перейти на страницу >>

Немецкий Медицинский центр Фогтаройт относится к числу крупнейших хирургических центров Баварии, предлагая, помимо прочих услуг, и услуги в сфере онкологии. Центр укомплектован самым современным оборудованием, широко используя в работе кибер- и гамма-нож, системы интрооперационной нейронавигации и пр. Перейти на страницу >>

В Университетской клинике города Эссена в Германии лечение онкологических заболеваний является одним из главных направлений деятельности. Клиника использует самые современные методики терапии, применяя, например, такие высокотехнологичные методы лечения, как протонная стереотаксическая терапия. Перейти на страницу >>

Немецкий Центр CyberKnife в городе Гюстрове осуществляет лечение различных онкологических заболеваний с помощью установки «кибернож». Терапия проводится мультидисциплинарной рабочей группой врачей, в состав которой входят не только специалисты по лучевой терапии, но и нейрохирурги и др. Перейти на страницу >>

Клиника Kameda Medical Center в Японии предлагает эффективное лечение различных онкологических заболеваний, успешно применяя на практике комплексный подход к лечению. Врачи разных специализаций объединены в многопрофильные команды, что в итоге обеспечивает высокие результаты лечения. Перейти на страницу >>

Онкологический центр, функционирующий при Университетском медицинском центре американского города Принстона, готов предложить своим пациентам самые современные программы по терапии рака, применяя высокотехнологичное лечебное и диагностическое оборудование, прекрасно оснащенные лаборатории. Перейти на страницу >>

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Хирургическая реабилитация больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая реабилитация больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала

На правах рукописи

ЦАРЬКОВ Петр Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном Научном Центре Колопроктологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Давыдов М.И.

доктор медицинских наук, профессор Саламов К.Н.

доктор медицинских наук, профессор Вашакмадзе Л.А.

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт диагностики и хирургии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «О/С/^^Л 1997 г. В час. На заседании специализированного совета Д.001.17.01 Онкологического научного центра РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАМН

Автореферат разослан «. 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, канд. мед. наук

До настоящего времени операцией выбора при локализации рака в нижнеампулярном отделе и в анальном канале остается экстирпация прямой кишки вместе с запирательным аппаратом и созданием колостомы на передней брюшной стенке. Это означает, что около 30% пациентов из числа оперированных по поводу рака прямой кишки обречены на существование с противоестественным задним проходом (McDermott FE et. al., 1986).

Число больных со стомами постоянно растет, что обусловлено ростом заболеваемости населения колорекгальным раком и накоплением данного контингента пациентов (Чиссов В.И. и соавт., 1996).

Статистические данные свидетельствуют, что среди лиц с впервые установленным диагнозом рака прямой кишки около 10% пациентов имеют начальную стадию заболевания, у 60% больных оно не распространяется за пределы прямой кишки и ее регионарной системы крово- и лимфоснабжения и у 30% опухоль распространяется на соседние органы или имеет отдаленные метастазы. Это стало основанием для разработки дифференцированного подхода к лечению рака нижнеампулярного отдела прямой кишки с более широким использованием органосохраняющих и сфинктеросохраняющих операций при начальных формах заболевания. (Williams NS, 1984, Wolmark N, Fisher В, 1986, Brown MT et al., 1992)

В последние годы появились сообщения о возможности применения гладкомышечной аутоткани стенки толстой кишки в качестве пластического материала для формирования искусственного сфинктера(5с1″)ггнсй Е, 1984). Это открыло новые возможности для выполнения восстановительно-пластических вмешательств после полного удаления прямой кишки.

Перечисленные обстоятельства объясняют возрастающий в последние годы интерес к хирургической реабилитации пациентов с локализацией злокачественного процесса в нижнеампулярном отделе

прямой кишки в зависимости от его расположения относительно зубчатой линии и распространенности, а также общего состояния пациента.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования стало улучшение функциональных результатов и качества жизни больных оперированных по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Для достижения поставленной цели в диссертации решались следующие задачи:

1. Изучить частоту и характер нарушений, возникающих в различные сроки после экстирпации прямой кишки, выявить особенности их клинических проявлений и причины их вызывающие.

2. Разработать и экспериментально обосновать способ создания искусственного запирательного аппарата толстой кишки из гладкомышечной ткани ее стенки.

3. Разработать, применить в клинической практике и оценить непосредственные и отдаленные результаты восстановительно-пластических операций после экстирпации прямой кишки и эвисцерации таза.

4. Разработать технику и обосновать возможность применения сфинктеросохраняющих операций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, изучить непосредственные и отдаленные результаты их применения.

5. Определить место органосохраняющих вмешательств при начальных формах злокачественного поражения прямой кишки и проанализировать непосредственные и отдаленные их результаты.

6. Разработать программу консервативной реабилитации пациентов после экстирпации прямой кишки и оценить ее эффективность.

7. Разработать методы отсроченной хирургической реабилитации пациентов после ранее перенесенной экстирпации прямой кишки.

8. Оценить эффективность разработанной программы хирургической реабилитации больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки путем анализа качества жизни оперированных и процесса восстановления их жизненного статуса.

Впервые была теоретически и экспериментально обоснована оригинальная методика создания искусственного запирательного аппарата кишечника из гладкомышечнога слоя толстой кишки, на основании чего была разработана серия операций, направленных не только на восстановление естественного хода кишечника и формирование искусственного сфинктера, но и воспроизведение утраченной резервуарной функции.

Разработана и применена в клинической практике операция направленная на восстановление естественного хода кишечника и мочевыводящей системы после эвисцерации таза.

Впервые разработаны новые способы брюшно-анальной резекции прямой кишки с резекцией внутреннего сфинктера, позволяющие не только использовать сфинктеросохраняюицую технику при небольших образованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки располагающихся выше уровня зубчатой линии, но и воспроизводить деятельность резецированной части сфинктера и накопительную функцию.

Определены клинические ситуации, позволяющие использовать оригинальные органосохраняющие мало травматичные вмешательства, риск развития местного рецидива после которых минимален.

Разработаны и впервые применены в клинической практике способы хирургической коррекции параколостомических грыж и проляпсов и способ восстановления естественного хода кишечника у пациентов, которые не могут смириться с существованием с колостомой на передней брюшной стенке.

В целом, разработанная комплексная программа реабилитации пациентов со злокачественным поражением нижнеампулярного отдела прямой кишки, включающая 8 видов хирургических вмешательств, 6 из которых носят раритетный характер, впервые на достаточно большом клиническом материале позволила создать необходимые условия для максимально полного сохранения и восстановления утраченных в процессе лечения функций дистального отдела кишечника.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Впервые в практике отечественной хирургии и онкологии разработана и внедрена в клиническую практику комплексная программа восстановительного лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала, а также пациентов, страдающих от негативных последствий, развивающихся после выполнения стандартной экстирпации прямой кишки по поводу данного заболевания.

Разработка дифференцированного подхода, основанного на использовании современных представлений о распространении рака дистального отдела кишечника, а также применение новых пластических и восстановительных методов хирургической коррекции наряду с внедрением новых подходов к сфинктеросохраняющим и органосохраняющим операциям позволило большинству пациентов восстановить естественный ход кишечника и избавиться от тягостных ощущений, связанных с существованием с колостомой на передней брюшной стенке. Для пациентов, которым было невозможно применение хирургической реабилитации была разработана и внедрена в практику система консервативной реабилитации, включавшая в себя рекомендации по питанию, уходу за стомой и социальную реадаптацию.

Внедрение разработанной программы в практику позволило подавляющему большинству пациентов вернуться к активному образу жизни, сохранить семейные отношения, а работающим вернуться к трудовой деятельности.

Материалы диссертации неоднократно докладывались на научных конференциях Государственного Научного Центра Колопроктологии МЗ РФ в том числе и с международным участием, на Всероссийских конференциях посвященных проблемам колопроктологии в г.Красноярске (1993) и Нижнем Новгороде в (1995) г.г., на XIV, XV и XVI конгрессах международного общества университетских колоректальных хирургов в Греции, Сингапуре и Лиссабоне (1992, 1994, 1996), на V и VI конгрессе Европейских колопроктологов в Барселоне (1995) и Эдинбурге (1997), на конгрессе колоректальных хирургов стран Восточной Европы в 1993 году в Брно, на международных конференциях посвященных проблемам колопроктологии в Твери (1993) и Минске (1996), на международном Съезде хирургов в Ташкенте (1996), на обществе хирургов им. Н.И.Пирогова г. Москвы в 1996 году.

В рамках работы над данным исследованием было разработано 8 способов диагностики и лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, на которые получены авторские свидетельства. По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, в том числе в центральных отечественных журналах и сборниках и в зарубежных изданиях.

Диссертация представлена одним томом, объемом 187 страниц машинописи, включает введение, обзор литературы, характеристику клинического материала и методов исследования, 5 глав посвященных анализу результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературных источников. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 237 работ, из них — 109 отечественных и 128 -зарубежных авторов.

Появляющиеся отдельные сообщения о новых возможностях хирургической реабилитации лиц, страдающих раком дистальной части толстой кишки свидетельствовали с одной стороны о несомненной актуальности темы, а с другой о необходимости поиска нестандартных путей решения данной проблемы.

Прежде всего это касалось разработки и внедрения новых способов восстановительно-пластической хирургии, направленных на реставрацию естественного хода кишечника и воспроизведения утраченных вместе с прямой кишкой и запирательным аппаратом присущих им функций.

Имеющиеся в литературе данные, касающиеся применения сфинкгеросохраняющих операций при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе свидетельствовали о развития функциональных нарушений, связанных с нарушением функции внутреннего сфинктера заднего прохода и утратой резервуарной функции. Это вызывало необходимость разработки новых видов сфинкгеросохраняющих операций в которых были бы преодолены недостатки известной методики брюшно-анальной резекции.

Несмотря на многочисленные сообщения об использовании экономных операций, направленных на сохранение органа при начальных формах рака нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала до настоящего времени не существует комплексного подхода к решению этой проблемы, который учитывал бы не только распространенность но и положение злокачественного очага по отношению к зубчатой линии.

Все вышеуказанные обстоятельства побудили нас заняться комплексным решением вопросов восстановительного лечения данного контингента пациентов.

Характеристика клинического материала и методов исследования.

Настоящая работа основана на многофакторном анализе и обобщении опыта лечения 514 больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала, подвергнутых различным хирургическим вмешательствам за период с 1985 по 1995 г.г. Из них 474 человека были подвергнуты оперативному вмешательству по поводу злокачественного поражения прямой кишки с локализацией опухоли ниже 7 см от уровня перианальной кожи, при этом 360 пациентам в полной мере была применена разработанная программа хирургической и консервативной реабилитации, а 114 оперированных составили контрольную группу.

В 217 наблюдениях из 360 основной группы в качестве основного метода реабилитации были выполнены различные хирургические вмешательства, направленные на сохранение или восстановление естественного хода кишечника.

Другим 143 пациентам основной группы, перенесшим стандартную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формированием постоянной колостомы на передней брюшной стенке, начиная с момента поступления и в течение дальнейшего наблюдения проводилась целенаправленная консервативная реабилитация, целью которой было приспособить оперированных к возникшим после операции изменениям их жизненного статуса.

Контрольную группу составили 114 пациентов перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формированием эабрюшинной плоской колостомы на передней брюшной стенке, которым не проводилось каких-либо целенаправленных мероприятий для восстановления их физических или социальных кондиций.

Остальные 40 человек были оперированы вторично в различные сроки после ранее перенесенной экстирпации прямой кишки. Им была использована отсроченная хирургическая реабилитация.

Доля пациентов, находившихся в трудоспособном возрасте в группах была примерно одинаковой и составляла более 60%. Несмотря на то, что у всех пациентов опухоль располагалась ниже 7 см от уровня перианальной кожи, в 23,3% наблюдениях в основной и в 22 (19,3%) в контрольной группах, она не распространялась на зубчатую линию и располагалась на высоте 5-6 см от наружного края заднего прохода. Именно это обстоятельство сделало возможным применение сфинктеросохраняющих операций в основной группе.

Диаметр более 70% злокачественных новообразований нижнеампулярного отдела прямой кишки не превышал 5 см. Небольшие до 2 см в диаметре опухоли выявлены у 5,8% оперированных в основной и у 4,4% контрольной группы. Различные формы низкодифференцированного рака были диагностированы у 12,8% пациентов.

В 28,3% наблюдений в основной и в 19,3% в контрольной группах диагностированы начальные стадии заболевания соответствующие Т1-2,ЫХ-,МО, что позволяло использовать в нашем исследовании сфинктеро- и органосохраняющие операции.

Анализ социальной характеристики пациентов в нашем исследовании показал, что в нем широко представлены все категории населения. Преобладали (более 80%) лица с высшим и средним образованием. Установлено, что трудовой деятельностью до операции занимались 66,4% пациентов основной и 64,9% -контрольной группы. Около половины пациентов занимались преимущественно умственным трудом. Соотношение семейных людей к одиноким в нашем исследовании соответствовало 4:1.

Из 40 пациентов, которым потребовалось проведение повторной реконструктивной или восстановительной операции, у 8 имелась параколостомическая грыжа, у 5 — пролапс, у 3 — стриктура колостомы и у — 1 параколостомический свищ. Еще 22 человека не смогли приспособиться к жизни с колостомой на передней брюшной стенке. У 37 (92,5%) из 40 оперированных к трудностями связанным с уходом за стомой присоединялись затруднения испытываемые при эвакуации

кишечного содержимого и выраженный болевой синдром при опорожнении.

В данной группе число женщин преобладало над числом мужчин. Из 40 оперированных до операции работали только 6 человек, занимаясь преимущественно умственным трудом.

Правомерность необходимого для оценки эффективности разработанной нами программы реабилитации была подтверждена их сопоставлением по целому ряду основных, наиболее важных параметров, которое показало их репрезентативность.

При проведении исследования, с целью получения объективной характеристики полученных результатов был использован весь арсенал современных методов исследования, включающий эндоскопические, ультразвуковые, рентгенологические, физиологические,

микробиологические методы исследования. При этом был разработан способ диагностики несостоятельности низких колоанальных анастомозов в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, для точного определения стадии заболевания до операции нами использована методика ультразвукового внутриполостного исследования с помощью ректального датчика.

Полученные в результате применения этих методов обследования данные обрабатывались с помощью статистического анализа по критерию Т.Стьюдента.

Для объективной оценки эффективности разработанной программы реабилитации нами были изучены изменения, происходящие в жизни больных, окончательным результатом лечения которых являлось формирование постоянной одноствольной колостомы на передней брюшной стенке и которым не проводилось каких-либо целенаправленных мероприятий, направленных на восстановление их прежнего жизненного статуса. Таких больных в нашем исследовании было 114.

Многофакторный анализ последствий показал, что только 20% пациентов могут без проведения целенаправленных реабилитационных мероприятий восстановить свой дооперационный жизненный статус. Остальные 80% нуждаются в проведении дополнительных восстановительных методов лечения.

Для решения проблемы улучшения качества жизни больных раком нижнеамлулярного отдела прямой кишки разработан комплекс хирургических мероприятий, позволивший максимально сократить число вмешательств, заканчивающихся формированием колостомы на передней брюшной стенке. При этом оптимальной выглядит схема, когда подобное вмешательство проводится одновременно с удалением опухолевого очага. Такого рода одномоментные восстановительные и сфинктеро- и органосохраняющие операции классифицировали как первичную или одномоментную хирургическую реабилитацию.

Нами была разработана новая концепция первичной хирургической реабилитации в лечении рака нижнеамлулярного отдела прямой кишки, подразумевающая выбор вида хирургического вмешательства в строгом соответствии с онкологическими принципами, основываясь на степени распространения опухолевого процесса его гистологической формы и локализации относительно зубчатой линии. С учетом этих показателей выполнялось 10 видов операций при злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки:

•Стандартная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы на передней брюшной стенке.

•Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности и формированием серозно-мышечной манжетки в области промежностной колостомы.

•Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием толстокишечного тазового резервуара и созданием гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы.

•Стандартная эвисцерация таза с формированием колостомы на передней брюшной стенке, созданием тонкокишечного мочевого резервуара и выведением его на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области.

•Эвисцерация таза с формированием тонкокишечного резервуара и илеоуретроанастомоза и низведением ободочной кишки в рану промежности и созданием гладкомышечной манжетки.

•Типичная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной в анальный канал.

•Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфийктера и его моделированием из серозно-мышечного слоя низведенной ободочной кишки и формированием колоанального анастомоза с оставлением избытка слизистой.

•Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера и его моделированием из серозно-мышечного слоя низведенной ободочной кишки с формированием колоанального анастомоза и созданием толстокишечного резервуара.

•Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза.

•Секторальная резекция прямой кишки и анального жома.

Из них 8 ( кроме стандартной экстирпации и эвисцерации таза) выполняются без формирования постоянной колостомы на передней брюшной стенке. Они в свою очередь были разделены на три основные группы:

1.Восстановительно-пластические операции, проводимые одномоментно с экстирпацией прямой кишки;

2. Сфинетеросохраняющие операции;

3. Экономные вмешательства.

Восстановительно-пластические операции после экстирпации прямой кишки были выполнены 125 больным, которым было необходимо проведение экстирпации прямой кишки.

На основании анализа данных литературы мы пришли к заключению о том, что применение гладкомышечной ткани для воспроизведения удерживающей функции является наиболее перспективным способом реабилитации лиц с утраченным запирательным аппаратом кишечника. Однако, применяемые ранее методы с использованием гладкомышечных трансплантатов не были лишены определенных недостатков. Вот почему, до начала широкого клинического применения гладкомышечной ткани нами было предпринято экспериментальное исследование, направленное на. создание оптимального способа формирования из нее искусственного запирательного аппарата. Основной задачей при этом было сохранение жизнеспособности выкроенного трансплантата в ранние и отдаленные сроки после операции путем улучшения кровоснабжения.

Для определения жизнеспособности гладкомышечного лоскута регистрировали его биоэлектрическую активность, изменения в нем скорости регионарного и пульсового кровотока и кислородного баланса. Полученные данные соотносили с результатами морфологических исследований вновь созданного сфинктера в различные сроки после его создания.

Перспективное экспериментальное исследование было проведено на 30 беспородных собаках весом от 8 до 15 кг в двух сериях острых и одной серии хронических опытов.

Задачей первой серии из 5 острых опытов было получение исходных данных о состоянии нисходящей кишки собаки. Вторая серия из 15 острых опытов была предпринята для доказательства жизнеспособности лоскута на ножке и определения источников его кровоснабжения. Третья серия из 10 хронических опытов проводилась для доказательства отсутствия летальных и сублетальных изменений гладкомышечной ткани и реваскуляризации лоскута.

Измерение биопотенциалов в проксимальной и дистальной частях выкроенного гладкомышечного лоскута во второй серии показало достоверное снижение (Р 0,005). Напротив, частота развития осложнений среди больных, перенесших сфинктеросохраняющие операции ниже, а органосохраняющие достоверно ниже (Р 0,05). В то же время частота хороших результатов в основной группе достоверно выше чем в контрольной (Р<0,05), прежде всего за счет лиц, которым была использована программа хирургической реабилитации (75,8% и 21,2% соответственно).

Лучшие результаты были получены у пациентов, перенесших органо- и сфинкгеросохраняющие операции, хотя разница между ними и больными которым после удаления прямой кишки был вновь сформирован искусственный сфинктер из гладкомышечной ткани не была существенной. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности разработанной нами программы хирургической и консервативной реабилитации больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. Это подтверждается анализом результатов социальной адаптации пациентов основной и контрольной групп. Так, 81% пациентов, из числа перенесших различные хирургические вмешательства и работавших до операции, приступили к работе после по прежней специальности или в специально созданных условиях. При этом наиболее эффективными для восстановления трудовой активности были органосохраняющие операции. Проведение консервативных мероприятий у больных с колостомами на передней брюшной стенке позволяло 56% из них возвратиться к трудовой деятельности.

Восстановление трудоспособности в основной и контрольной

Группа Работали до Работают после

• вид реабилитации операции операции

— вид операции абс. (%)

Основная 132 97£73,5±17,4)

• хирургическая 91 74(81,3±18,4)

-восстановительно-пластические 45 36(80,0±18,1)

-сфинктеросохраняющие 29 23(79,3+17,9)

-органосохраняющие 17 15(88,2±18^9)

• консервативная реабилитация 41 23(56,1±12,2)

Контрольная 36 9(25,0±7,7)

Разрушение семейных отношений после операции, сопровождавшееся разводом, было отмечено у 13(7,6%) пациентов основной группы и 7 (14,9%) контрольной. Анализ причин, послуживших поводом для развода показал, что лишь у 6 пациентов основной группы это была импотенция, возникшая вслед за операцией. У остальных 7 семейные отношения стали невозможны из-за наличия у них противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке. В контрольной группе у только у 2 пациентов в качестве основной причины выдвигалась развившаяся импотенция. Супруги остальных 5 не смогли жить с человеком, у которого была колосгома на передней брюшной стенке.

Завершая сравнительный анализ различных подходов к реабилитации пациентов страдающих раком нижнеампулярного отдела прямой кишки следует отметить, что применение комплексной программы восстановительного лечения позволяет почти в 3 раза улучшить качество жизни оперированных и увеличить число пациентов вернувшихся к активной трудовой деятельности. Применение операций направленных на сохранение естественного хода кишечника, обеспечивает сохранность семейных отношений на прежнем уровне большинству больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, тогда как формирование стомы, является причиной развода у одного из 10 оперированных.

1.Анализ качества жизни пациентов после экстирпации прямой кишки показал, что 79% оперированных не могут контролировать деятельность оставшихся отделов ободочной кишки, что проявляется в нерегулярном выделении кала и газов, пачкании одежды и вынужденной самоизоляции.

2,Улучшение качества жизни пациентов с нижнеампулярным раком прямой кишки может быть достигнуто с помощью проведения: а)

восстановительно-пластических операций (31,7%); б)

сфинктеросохраняющих операций (19,4%); в) органосохраняющих вмешательств (9,2%); г) консервативных мероприятий (39,7%).

3.Использование гладкомышечной ткани для создания’ искусственного жома вокруг низведенной ободочной кишки, жизнеспособность которого в различные сроки после операции обеспечивается внутристеночным микрососудистым кровотоком и вторичной реваскуляризацией, является эффективным способом создания утраченного запирательного аппарата.

4.Восстановительно-пластические операции после экстирпации с формированием гладкомышечной манжетки и толстокишечного резервуара, выполняемые при злокачественных образованиях, располагающихся непосредственно в зоне зубчатой линии, прорастающих все слои кишечной стенки без отдаленных метастазов (Т3-4,ЫХ- — Х+, МО) у больных без выраженных сопутствующих заболеваний, не ухудшает отдаленных результатов и позволяет 82% оперированным вернуться к активной жизни и трудовой деятельности.

5.Сфинктеросохраняющие вмешательства показаны при расположении опухоли на 5-6 см от края заднего прохода без захвата зоны зубчатой линии и прорастания в окружающую клетчатку при отсутствии отдаленных метастазов (Т2-3, ЫХ-, МО) у больных без выраженных сопутствующих заболеваний. Применение данных операций не ухудшает пятилетней выживаемости и обеспечивает хорошее и удовлетворительное качество жизни у 86% пациентов.

6.Выполнение трансанальной резекции прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза возможно при наличии опухоли не прорастающей глубже поверхностной части мышечного слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки (Т1-2, МХ-МО), располагающейся выше зубчатой линии является. Применение данной операции не ухудшает непосредственных результатов в сравнении со стандартной экстирпацией прямой кишки и позволяет полностью

сохранить функцию прямой кишки и запирательного аппарата у 90% пациентов.

7.Секторальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального жома показана при образованиях до 2 см в диаметре, располагающаяся в зоне анального канала и прорастающая до мышечного слоя. Удовлетворительные отдаленные результаты при сохраненной функции прямой кишки вместе с запирательным аппаратом у 90% оперированных демонстрируют высокую эффективность этой операции.

в.Применение консервативной реабилитации, включающей в себя рекомендации по питанию, обучение приемам ухода за стомой и поведению в обществе, медикаментозному и санаторно-курортному лечению позволяют 30,8% больным вернуться к повседневной жизни и трудовой деятельности.

9. Отсроченная хирургическая реабилитация пациентов после экстирпации прямой кишки при невозможности приспособиться к существованию со стомой, заключающаяся в восстановлении хода кишечника и формировании гладкомышечного жома в области промежностной колостомы позволяет боле 90% оперированных улучшить качество жизни и оправдывает затраты на их проведение.

Ю.Применение комплексной программы реабилитации пациентов страдающих раком нижнеампулярного отдела прямой кишки или ранее оперированных по этом поводу в условиях специализированных учреждений является эффективным способом восстановления их прежнего жизненного статуса более чем у 80% больных.

1. Формирование искусственного запирательного аппарата в области промежностной колостомы одномоментно с экстирпацией прямой кишки или отсроченно в качестве восстановительной операции целесообразно проводить с использованием гладкомышечной ткани стенки ободочной

кишки, как наименее энергоемкого и более функционально выгодного пластического материала.

2. С целью профилактики стойкого ухудшения качества жизни больных после радикального лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала всем больным целесообразно непрерывно проводить реабилитационные мероприятия, начиная с момента установления диагноза.

3. Показаниями к созданию гладкомышечной манжетки и формированию резервуара с восстановлением естественного хода кишечника после экстирпации прямой кишки служат злокачественные новообразования, располагающиеся непосредственно в зоне зубчатой линии, прорастающие все слои кишечной стенки без отдаленных метастазов (Т3-4,ЫХ- — Х+, МО) у больных без выраженных сопутствующих заболеваний.

4. Проведение восстановительно-пластических операций целесообразно проводить одномоментно с удалением опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки или анального канала, поскольку это облегчает техническое проведение восстановительного этапа лечения, предотвращает необходимость повторного вмешательства.

5. При расположении опухоли выше уровня анального канала (на 56см от края заднего прохода) при локализации ее в пределах слизистого слоя возможно выполнение сфинктеро- и органосохраняющих вмешательств, позволяющих подавляющему большинству больных восстановить дооперационный жизненный статус.

6. Расположение «малого» рака в области анального жома является показанием для проведения резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки с анальным сфинктером, что функционально более предпочтительно в сравнении с экстирпацией прямой кишки.

7. В случае наличия противопоказаний к проведению хирургической реабилитации у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала показано проведение консервативной

реабилитации, которую следует начинать как можно раньше и проводить непрерывно.

8. С целью воспроизведения резервуарной функции в низведенной кишке следует прибегать к формированию резервуара из ее дистальной части, что позволяет нормализовать частоту и характер наступающих опорожнений.

9. Для более точной диагностики распространенности опухолевого процесса и решения вопроса о проведении сфинктеросохраняющих или органосохраняющих операций в предоперационном периоде следует выполнять зндоректальную ультрасонографию, которая позволяет оценить степень вовлечения в процесс слоев стенки кишки и лимфатического аппарата.

10. С целью раннего выявления несостоятельности швов низких колоанальных анастомозов следует применять рентгенологическое исследование с помощью введения в прямую кишку маркированного катетера со слепым концом.

11. При необходимости выполнения эвисцерации таза следует прибегать к низведению ободочной кишки в рану промежности с формированием гладкомышечной манжетки и восстанавливать целостность мочевой системы путем формирования тонкокишечного мочевого резервуара с имплантацией в него обоих мочеточников и формированием илео-уретроанатомоза.

СИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Шелыгин Ю.А., Еропкин П.В., Царьков П.В., Медицинская реабилитация больных с одноствольной колостомой. В кн.: Проблемы проктологии. Респ. сб. науч. трудов. Вып. 3. М., 1982, стр. 119-122.

2. Одарюк Т.С., Рыков В.И., Благодарный Л.А., Амелин В.М., Тихонов A.A. Царьков П.В. Оценка эффективности современных принципов хирургической коррекции инконтиненции, применяемых при экстирпации прямой кишки. В.кн.: Лечение больных на догоспитальном этапе. Тула, 1983, стр. 153-154.

3. Покровский Г.А., Рыков В.И., Тихонов A.A., Степанова Т.А., Царьков П.В., Тихонов A.A. Медицинская реабилитация больных после радикальных операций по поводу рака прямой кишки. В кн.: Актуальные проблемы диагностики и печения рака прямой кишки (всесоюзный симпозиум). Калинин, 1984, с. 96-97.

4. Рыков В.И., Шелыгин Ю.А., Степанова Т.А., Царьков П.В., Осложнения после реконструкции стомы с отсроченной имплантацией МЗУ. Тез. докл. Всесоюзной конференции «Хирургическая реабилитация больных, оперированных на толстой кишке, вопросы диспансеризации». Донецк, 1985, стр. 162-163.

5. Покровский Г.А., Шелыгин Ю.А. Царьков П.В., Показания к холецистэктомии у больных раком прямой кишки. В кн.: Проблемы проктологии. Респ. сб. науч . трудов. Вып. 8. М., 1987, стр. 109-113.

6. Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А., Царьков П.В., Лизанец Ю.М. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной и формированием гладкомышечного жома в области промежностной колостомы. Актуальные вопросы проктологии. Тез. Докл. зональной научно-практ. конф. Уфа, 1987, стр. 145-146.

7. Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А., Царьков П.В., Калашникова И.А. Способ наложения колостомы. Авторское свидетельство № 1386173,1988.

8. Ермоленко И.Н.,Савриков И.В., Фрумин Л.Е., Садовничий В.А., Еропкин П.В., Царьков П.В., Дезодорирующие прокладки для больных с колостомой. Авторское свидетельство № 1199245, 1987.

Э.Савриков Е.В., Фрумин Л.Е., Одарюк Т.С., Еропкин П.В., Царьков П.В. Исследование дезодорирующих прокладок для больных с колостомой. Медицинская техника. № 4, 1987, стр. 23-26.

10. Царьков П.В., Мушникова В.Н., Фролов С.А., Подмаренкова Л.Ф., Садовничий В.А., Кальянов A.B. Оценка моторно-эвакуаторной функции толстой кишки у больных после операции «низведение». В кн.: Проблемы проктологии. Вып. 9. М.,1988, стр. 136-140.

11. Одарюк Т.С., Эттингер А.П., Царьков П.В., Фролов С.А., Ануров М.В. Экспериментальное обоснование жизнеспособности гладкомышечного лоскута стенки толстой кишки для формирования удерживающей

колостомы. В кн: Актуальные вопросы проктологии. Тез. докл. Всесоюзной конф. Киев-Москва. 1989, стр. 217-128.

12.Кашников В.Н., Одарюк Т.С., Еропкин П.В., Царьков П.В. Методы хирургического лечения параколостомических грыж. В кн.: Проблемы проктологии. Вып. 14, М., 1994, стр. 92-96.

13.0дарюк Т.С., Царьков П.В., Подмаренкова Л.Ф., Фролов С.А. Эвакуаторная функция у больных после брюшно-промежностной экстирпации с формированием гладкомышечного жома. В кн.: Физиология и патология сфинкгерного аппарата пищеварительной системы. Томск, 1989, стр. 147-149.

14. Еропкин П.В., Шелыгин Ю.А., Садовничий В.А., Царьков П.В., Калашникова И.А., Гончаров Ю.И. Способ формирования колоанального анастомоза. Авторское свидетельство № 1517165, 1989.

15. Одарюк Т.С., Эттингер А.П., Царьков П.В., Фролов С.А, Формирование искусственного запирательного аппарата из серозно-мышечного лоскута толстой кишки в области промежностной колостомы. В кн.: Проблемы проктологии. Вып. 11. М., 1990, стр. 159-163.

16. Федоров В.Д., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Подмаренкова Л.Ф., Фролов С.А. Формирование гладкомышечной муфты в области промежностной колостомы после экстирпации прямой кишки. Хирургия, 1990, № 2,

17. Волков A.B., Агзамов A.A., Безруков И.В., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Шелыгин Ю.А., Артамонова Т.Н. Отдаленные последствия и социально-бытовая адаптация больных и инвалидов после радикального лечения рака прямой кишки. Врачебно-трудовая экспертиза, социально-трудовая реабилитация инвалидов (обзорная информация). ЦБНТИ МСБРСФСР. Вып. 7, М„ 1991,19 с.

18. Одарюк Т.С., Волков A.B., Царьков П.В., Агзамов A.A. Возможности трудоустройства в сельском хозяйстве больных и инвалидов после радикальных операций по поводу рака прямой кишки. В кн.: Медико-социальная реабилитация и трудоустройство инвалидов. Мат. научно-практ. конф. Ташкент, 1991, стр. 125-126.

19. Царьков П.В., Волков A.B., Фролов С.А., Агзамов A.A., Гончаров Ю.И. Сравнительная оценка социально-трудовой адаптации лиц с колостомой

на передней брюшной стенке и гладкомышечным жомом в области промежностной колостомы. В кн.: Актуальные вопросы проктологии. Красноярск, 1991, стр. 32-34.

20.0дарюк Т.С., Царьков П.В., Волков A.A., Агзамов A.A. Социально-трудовая адаптация лиц после радикальных операций по поводу рака прямой кишки. В кн.: Проблемы проктологии. Вып. 12. М.,1991, стр. 164169.

21. Волков A.B., Царьков П.В., Агзамов A.A. Как помочь колостомированным больным. «Врач», № 10,1991, стр. 38-41.

22.Мушникова В.Н., Кальянов A.B., Царьков П.В., Способ диагностики колоанального анастомоза. Авторское свидетельство № 1724178,1992.

23. Еропкин П.В., Царьков П.В., Калашникова И.А., Фролов С.А. Способ формирования концевой колостомы. Авторское свидетельство № 1757649, 1992.

24. Одарюк Т.С., Царьков П.В., Тупикова А.П., Фролов С.А. Медицинская реабилитация лиц после радикальных операций по поводу рака прямой кишки. В кн.: Современное состояние проблемы колорекгального рака. Тез. Межгосударственного симпозиума. Тверь, 1993, стр. 70.

25. Одарюк Т.С., Царьков П.В., Фролов С.А., Джанаев Ю.А. Возможности хирургической реабилитации лиц после радикальных операций по поводу рака прямой кишки. Актуальные проблемы проктологии. Тез. докл. конф. Санкт-Петербург, 1993, стр. 58-59. 1

26. Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А., Царьков П.В., Еропкин П.В. Способ формирования управляемой промежностной колостомы. Авторское свидетельство № 1780726, 1993.

27. Орлова Л.П., Маркова Е.В. Царьков П.В., Способ диагностики новообразований прямой кишки. Авторское свидетельство № 1811050, 1993.

28. Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А., Царьков П.В., Корняк B.C. Способ резекции дистальной части прямой кишки. Патент № 2000743, 1994.

29.0даркж Т.С., Шелыгин Ю.А., Еропкин П.В. Альтернативные методы хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Актуальные проблемы проктологии. Мат. Конференции. Нижний Новгород, 1995, стр. 121-124.

30. Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. .Подмаренкова Л.Ф., Тихонов А.А., Джанаев Ю.А., Триголосов А.В.Оправдано ли формирование тазового толстокишечного резервуара при брюшно-анальной резекции прямой кишки? Актуальные проблемы проктологии. Мат. Конференции. Нижний Новгород, 1995, стр. 164-165.

31. Одарюк Т.С., Еропкин П.В., Шелыгин Ю.А., Царьков П.В., Джанаев Ю.А. Триголосов А. В. Улучшает ли формирование тазового толстокишечного резервуара функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки. Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии. 1996, том VI, №1, стр. 83-89.

32. Одарюк Т.С., Царьков П.В., Еропкин П.В., Кашников В.Н. Современные возможности хирургической реабилитации пациентов после экстирпации прямой кишки. В кн.: Реабилитация больных, перенесших операции на толстой кишке. Мат. конф. Красногорск, 1997, стр. 135-136.

33. Еропкин П.В., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Сазонов Д.В., Рыбаков Е.Г. Создание толстокишечного резервуара, как метод хирургической реабилитации больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки. В кн.: Реабилитация больных, перенесших операции на толстой кишке. Мат. конф. Красногорск, 1997, стр. 106-107.

34. Fedorov V., Odaryuk Т., Shelygin Yu., Tsarkov P., Frolov S. Method of Creation of Smooth-muscle Cuff at the Site of the Perineal Colostomy after Extirpation of the Rectum. Dis. Col. & Rectum, 32, 7,1989, p. 562-566.

35. Odaryuk Т., Tsarkov P., Kaschnikov V. Surgical Treatment of Paracolostomy Hernias. Abstracts of Central European Symposium of Coloproctology, Brno, 1993, p.2.

36. Vorobjov G., Odaryuk Т., Tsarkov P., Frolov S. Second Formation of the Smooth-muscle Sphincter. Abstracts of Central European Symposium of Coloproctology, Brno,1993, p. 5.

37. Vorobjov G., Odaryuk T., Frolov S., Tsarkov P., Shelygin Yu. Functional Results of the Smooth Sphincter in Perineal Colostomy Area. Abstract Book: XVth Biennial Congress of 1SUCRS, Singapore, 1994, p.120.

38. Odaryuk T., Clyce D., Tsarkov P., Shelygin Yu., Frolov S. Justification of Colon Reservior Formation by «Pull-through» Operation. Abstract Book: XVth Biennial Congress of ISUCRS, Singapore, 1994, p.121.

39. Odaryuk T., Frolov S., Shelygin Yu. Alternatives to Conventional Total Pelvic Exenteration. Abstract Book: Vth Congress of the ECCP, Barcelona, 1995, p. 34.

Смотрите еще:

  • История болезни хирургия опухоль прямой кишки История болезни Министерство здравоохранения Украины Кафедра клинической онкологии и радиационной медицины Зав. кафедрой профИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Основной – Cr ректосигмоидального отдела […]
  • Что делать при выпадении геморроидального узла Выпадение геморроидальных узлов толстая кишка анальный канал промежность и простата Данное заболевание относится к специализациям: Проктология (колопроктология) 1. Общие […]
  • Надулся живот что делать у ребёнка Вздулся животик у ребенка — тщательный подход к проблеме Частое вздутие живота у ребенка – явление ординарное. Главное, чтобы родители быстро заметили, правильно оценили негативные […]
  • Лечение гастрита в аюрведе Аюрведа в лечении заболеваний пищеварительного тракта 17.06.2013 , Полезные статьи Нет комментариев Расстройства пищеварительного тракта лучше лечить натуральными средствами. Попробуйте […]
  • Внизу живота урчит Урчание в животе: причины и лечение В ситуацию, когда в животе что-то шевелится, бродит и при этом неприятно урчит, вызывая снисходительные улыбки окружающих, многие попадали не раз – к […]
  • Протеолитических ферментов жкт ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ (протеазы), ферменты класса гидролаз, катализирующие гидролиз (протео-лиз) пептидных связей. Место расщепления пептидной связи в […]