Рефлюкс гастрит панкреатит

Оглавление:

Оптимизация лечения рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-гастрита при хроническом панкреатите с внешнесекреторнойнедостаточностью поджелудочной железы Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Губергриц Н.Б., Беляева Н.В.,

Текст научной работы на тему «Оптимизация лечения рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-гастрита при хроническом панкреатите с внешнесекреторнойнедостаточностью поджелудочной железы»

экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 117 | № 5 2015

31. Активность кишечных пищеварительных ферментов и всасывание глюкозы у крыс при пониженном уровне глюкокортикоидов в крови

Громова Л. В., Дмитриева Ю. В., Алексеева А. С., Багаева Т. Р., Груздков А. А.

Институт физиологии им. И. П. Павлова РАН, Санкт-Петербург, Россия, e-mail:[email protected]

Цель: определить активность кишечных пищеварительных ферментов и оценить всасывание глюкозы при пониженном уровне кортикостерона в крови у крыс после адреналэктомии с замещением по кортикостерону.

Материал и методы. Опыты проводили на 4 группах крыс: 1 — лапаротомия (К1); 2, 3 и 4 — адреналэктомия: 2 — кортикостерон подкожно 1,5 мг/кг (К2), 3 — кортикостерон подкожно 0,5 мг/ кг (О1), 4 — без замещения по гормону (О2). Крысам К1 и О2 ежедневно подкожно вводили пропи-ленгликоль — растворитель гормона. Крысы К2, О1, и О2 получали после операции в дополнение к воде раствор 0,9 % ЫаС1. Активности ферментов определяли стандартными методами. Всасывание глюкозы оценивалось по динамике свободного потребления голодавшими (18-20 ч) крысами раствора глюкозы (20 %).

Результаты. В течение 3 недель эксперимента у крыс всех групп был близкий прирост массы

тела. В конце опыта уровень кортикостерона в крови, определенный через 1 ч после его введения, у крыс К2, О1 и О2 составлял 22,0 мкг/дл, 7,8 мкг/дл и 1,2 мкг/дл соответственно. Масса слизистой оболочки тонкой кишки и активность мальтазы (в расчете на 1 г ткани и на всю кишку) у крыс О1 и О2 были выше, а активности щелочной фосфатазы и аминопептидазы М не менялись по сравнению с К1 и К2. Скорость потребления глюкозы, определенная через 2,5 недели после начала опыта, у крыс О1 и О2 была ниже, чем у К1 и К2.

Выводы. Пониженный уровень кортикостерона в крови ведет к увеличению массы слизистой оболочки тонкой кишки и активности мальтазы — ключевого фермента при гидролизе пищевых углеводов, не влияя на активность других ферментов (щелочная фосфатаза и аминопептидаза М), но снижает способность тонкой кишки к всасыванию глюкозы.

32. Оптимизация лечения рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-гастрита при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы

Губергриц Н. Б., Беляева Н. В.

Донецкий НМУ им. М. Горького, Украина

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВНПЖ) развивается ду-оденостаз. В результате возникает склонность к дуоденогастроэзофагеальному рефлюксу. Однако, симптоматическое лечение ингибиторами протонной помпы и прокинетиками в этих случаях недостаточно эффективно.

Цель исследования: оптимизировать лечение рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-гастрита при ВНПЖ у больных хроническим панкреатитом (ХП).

Материалы и методы. Под наблюдением находились 108 больных ХП с ВНПЖ, рефлюкс-га-стритом и рефлюкс-эзофагитом. Наличие ВНПЖ и ее степень выясняли с помощью фекального эластазного теста. Диагноз ХП подтверждали биохимическими и сонографическими методами. Выполняли ФГДС. Больные основной группы (56 пациентов) получали заместительную терапию ВНПЖ, урсофальк и прокинетики. Больным

группы сравнения (52 пациента) назначали ингибиторы протонной помпы и прокинетики.

Результаты. Выраженность эндоскопических проявлений рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофа-гита зависела от тяжести ВНПЖ, хотя корреляция была непрямой. До лечения у больных ХП основной группы выявлены эрозивные изменения слизистой желудка в 39,3 % случаев, пищевода — в 42,9 %. В группе сравнения соответствующие поражения обнаружены в 39,5 % и 40,4 % случаев. После 4 недель лечения эрозии слизистой желудка сохранялись в основной группе в 7,1 % и 8,9 % случаев, а в группе сравнения в 19,2 % и 21,2 % случаев. В основной группе наблюдали более выраженную позитивную динамику клинических проявлений.

Вывод. В лечении рефлюкс-гастрита и реф-люкс-эзофагита необходимо учитывать патогенез. Следует лечить основное заболевание, а также включать в терапию урсофальк.

33. Особенности синдрома избыточного бактериального роста и его лечения при хроническом панкреатите

Губергриц Н. Б., Беляева Н. В., Ярошенко Л. А.

Донецкий НМУ им. М. Горького, Украина

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы часто развивается синдром избыточного бактериального роста (СИБР), наличие которого снижает эффективность заместительной ферментной терапии.

Цель исследования: изучить частоту СИБР и спектр бактерий в просвете тонкой кишки при хроническом панкреатите.

Материалы и методы. Обследован 31 больной с хроническим панкреатитом (ХП). Всем пациентам выполняли водородный дыхательный тест.

Особенности течения рефлюкс-эзофагита у больных хроническим панкреатитом тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.05, кандидат медицинских наук Яковенко, Мария Сергеевна

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Яковенко, Мария Сергеевна

Список используемых сокращений.

Глава 1. Рефлюкс-эзофагит у больных хроническим панкреатитом — как актуальная проблема современной гастроэнтерологии (обзор литературы).

Глава 2. Методы исследования и характеристика обследованных больных.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Клинические особенности рефлюкс-эзофагита у больных хроническим панкреатитом.

3.2. Морфо-функциональная характеристика эзофагогастрального и панкреатодуоденального комплекса у обследованных больных.

3.3. Состояние метаболических процессов у обследованных больных.

Введение диссертации (часть автореферата) На тему «Особенности течения рефлюкс-эзофагита у больных хроническим панкреатитом»

Актуальность темы. Увеличение распространенности рефлюкс-эзофагита (РЭ), рецидивирующий характер заболевания и повышение риска развития рака пищевода при РЭ являются актуальной медико-социальной проблемой ( Гринбергер H.H., 2000; Рощина Т.В., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т., 2000; Старостин Б. Д., 2000). При проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) РЭ обнаруживают у 6-15% лиц ( Ивашкин В.Т., Трухманов A.C., 2003).

В то же время, гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется по данным рН-метрии у каждого третьего больного хроническим панкреатитом (ХП) (Казакевич В.В., Петренко В.Ф., 1987). Нарушения моторики пищевода , снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) у больных ХП ассоциированы с угнетением двигательной функции двенадцатиперстной кишки ( ДПК ), дуоденостазом, повышением интрагастралыюго давления ( Геллер Л.И., 1976; Караман Н.В., Зимовский В.Л., 1982; Казакевич В.В., 1996; Матвеев H.JL, Протасов A.B., 2000). Между тем, особенности течения РЭ у больных ХП изучены недостаточно (Avidan В., Sonnenberg А., 2002), хотя ранее было установлено, что при язвенной болезни, сахарном диабете, патологии желчевыводящих путей, сердца и сосудов отмечаются малосимптомность и атипичность проявлений РЭ (Геллер Л.И., 1989; Комаров Ф.И., Гребенев А.Л., 1995; Зайцева Е.И., 1997; Lluch I. Et al., 1999). Более того, в ряде работ показано несоответствие между клиникой и данными инструментальных исследований при сочетании РЭ с другими заболеваниями, что в свою очередь приводит к несвоевременной диагностике и развитию осложнений (Фирсова Л.Д., 1986; Илиннч В.К., Решетников Е.А., 1989; Гончар Н.В., 2003).

Учитывая имеющиеся сведения, можно предполагать, что системные метаболические нарушения, интенсификация СРОЛ при обострении ХП способствуют образованию эрозивных поражений пищевода у больных ХП ( Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., 2000; Жукова E.H., 2000; Коротько Г.Г., 2002; Успенский Ю.П., Гриневич В.Б., 2002; Пономарева А.И., Липатова Т.Е.,

2003; White R.J., Morris G.P., 2002). В связи с этим, представляется актуальным изучение особенностей течения РЭ у больных ХП для разработки адекватных способов лечения и профилактики .

Цель: выявление предикторов развития РЭ у больных ХП на основании изучения морфо-функциональной характеристики эзофагогастрального и панкреатодуоденального комплекса (ЭГПДК) и состояния метаболических процессов.

Задачи исследования: 1. Изучить клинические проявления РЭ у больных ХП.

2.0характеризовать морфо-функциональное состояние эзофагогастрального и панкреатодуоденального комплекса у больных РЭ при ХП.

3. Выявить характер контаминации Helicobacter pylori у больных РЭ при ХП.

4. Исследовать состояние метаболических процессов у больных РЭ при ХП.

5. Оценить состояние процессов свободнорадикального окисления липидов.

6. Выделить особенности структурирования сыворотки крови у больных РЭ при ХП.

7. На основании полученных данных предложить в целях прогнозирования и ранней диагностики предикторы развития РЭ у больных ХП.

Новизна результатов исследования Впервые на основе комплексного изучения секреторной , моторной функции ЭГПДК, контаминации H.pylori, внешнесекреторной функции ПЖ, метаболических процессов, состояния свободнорадикального окисления липидов , определены предикторы развития РЭ при ХП.

Впервые выявлены характерные для больных РЭ при ХП микроморфотипы структурирования сыворотки крови и предложен способ экспресс-диагностики гиперферментемии у больных ХП (получен патент на изобретение № 2216734, от 20.11.2003).

Научно-практическая значимость полученных результатов Выявленные предикторы развития РЭ у больных ХП могут быть использованы в качестве критериев ранней диагностики и прогноза заболевания. Предложенные критерии прогнозирования развития РЭ у больных ХП обеспечивают возможность выбора профилактики и тактики лечения.

Практическое использование полученных результатов

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, включая патент РФ на изобретение (см. приложение 3). Результаты исследования обсуждались на 29 — 32-й конференциях гастроэнтерологов (Смоленск-Москва, 2001, 2002, 2003 и 2004 гг.), 18-й и 19-й Всероссийских конференциях с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002; Сочи, 2004), 7-й Всероссийской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001), ХХХ-й и XXXII-й научных сессиях ЦНИИ Гастроэнтерологии (Москва, 2002, 2005).

Методика прогнозирования и ранней диагностики РЭ у больных ХП внедрена в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии и гастроэнтерологическом терапевтическом отделении ГУЗ Краснодарской краевой клинической больницы №1 имени профессора С.В.Очаповского.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Морфо-функциональное состояние ЭГПДК у больных рефлюкс-эзофагитом при хроническом панкреатите характеризуется гистологическими признаками выраженной воспалительной инфильтрации пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, с высокой корреляционной связью между контаминацией Н. pylori антрального отдела желудка и выраженностью инфильтративных изменений слизистой дистального отдела пищевода.

2. У больных РЭ при ХП выявляется нарушение равновесия между промоторами и ингибиторами свободнорадикалыюго окисления липидов, снижение трипсинингибирующей активности сыворотки крови , повышение уровня молекул средней массы, дислипидемия , диспротеинемия, гиперферментемия.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Яковенко, Мария Сергеевна

1. Особенностями клиники рефлюкс-эзофагита у больных хроническим панкреатитом являются преобладание диспепсических и астенических проявлений над болевыми.

2. Морфо-функциональное состояние эзофагогастрального и панкреатодуоденального комплекса у больных РЭ при ХП характеризуется выраженным преобладанием недостаточности кардии, дуоденогастрального рефлюкса, эрозивного гастрита , катарального бульбита; гистологически отмечаются воспалительно-инфильтративные изменения в антральном отделе, дистальном отделе пищевода и начальном отделе ДПК . Отмечается увеличение удельного сопротивления слизистой пищевода и желудка, коррелирующее со степенью выраженности РЭ по Savary-Miller.

3. Контаминация Н. pylori отмечена у большинства больных РЭ при ХП, имеется высокая корреляционная зависимость между выраженностью контаминации Н. pylori антрального отдела и инфильтративными изменениями дистального отдела пищевода.

4. Метаболические нарушения у больных РЭ при ХП характеризуются диспротеинемией , дислипидемией, гиперферментемией, развитием вторичного комбинированного иммунодефицита .

5. Активация свободнорадикального окисления у пациентов с РЭ при ХП является более отчетливой по отношению к больным ХП без РЭ.

6. Выделены особенности структурирования сыворотки крови у больных РЭ при ХП (патент № 2216734) в соответствии с метаболическими нарушениями.

7. Впервые предложены клинико-морфо-функциональные предикторы в качестве критериев прогнозирования развития РЭ у больных ХП.

Предложения для внедрения в практику:

Выявленные предикторы развития РЭ у больных ХП могут быть использованы в качестве доступных критериев прогнозирования заболевания, позволяющих выявить больных с повышенным риском развития эрозивных поражений пищевода.

Глава 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Увеличение в настоящее время числа больных, страдающих РЭ (Ивашкин В.Т., Трухманов A.C., 2003; Гринбергер H.H., 2000), рецидивирующий характер течения и высокая степень риска развития рака пищевода подчеркивают медико-социальную значимость проблемы ( Саблин O.A., 1997; Старостин Б.Д., 2000).

Известно, что РЭ нередко развивается у больных с патологией ЭГПДК, желчевыводящих путей, сердца и сосудов (Комаров Ф.И., Гребенев A.JL, 1995; Zerbib F., 1998; Зайцева Е.И., 1997; Казакевич В.В., 1996). При этом отсутствуют дифференцированный подход к ранней диагностике , четко очерченные патогенетические варианты течения РЭ на фоне каждого из этих заболеваний, несмотря на вероятность малосимптомного , атипичного течения, обуславливающего несоответствие клинических признаков объективным инструментальным данным ( Фирсова Л.Д., 1986; Илинич В.К., Решетников Е.А., 1989; Avidan В., Sonnenberg А., 2002).

На настоящий момент ХП трактуется, как хроническое заболевание, приводящее к очаговой гипоксии , нарушениям пищеварения и системным метаболическим изменениям (Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., соавт ., 1999; Коротько Г.Г., 2002). У больных ХП отмечается угнетение двигательной функции ДПК, дуоденостаз, пролонгирующие цитолитическое действие на слизистую оболочку ( Караман Н.В., Зимовский В.Л., 1982; Вахрушев Я.М., Иванов Л.А. и др., 1998). По данным Казакевич В.В. и Петренко В.Ф. (1987) у больных ХП по критериям рН-метрии рефлюкс выявлялся у каждого третьего больного наряду с тенденцией к снижению дебита соляной кислоты.

Для выявления особенностей течения и создания алгоритма прогнозирования РЭ у больных ХП оценивали комплекс показателей, отражающих состояние ЭГПДК, в том числе состояние метаболических процессов. Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза , клинического и физикального обследования больных, лабораторных и инструментальных признаков. Обследовали больных РЭ при ХП, средний возраст которых составил 46,5±13,8 лет, в то время, как больных ХП -47,2±16,2 лет, а РЭ-39,5±18,8 лет, без статистически значимых отличий.

Выявление наследственной отягощенности по заболеваниям ЭГПДК и склонности к нарушению режима питания не показало их значительного преобладания среди больных РЭ при ХП по сравнению с больными ХП. Среди больных РЭ при ХП оказалось больше курящих , чем в I группе (38,98% и 20,97%, р=0,04), что подчеркивает роль никотина в патогенезе РЭ (Калинин A.B., 1996), как одного из многочисленных факторов риска. При поступлении в стационар у больных I и II группы отмечались признаки обострения основного заболевания -ХП- однако, наряду с этим, имелись субъективные и объективные симптомы , появление которых было связано с РЭ. При этом жалобы больных РЭ при ХП, характерные для эзофагита , во многих случаях выявлялись активным путем, а не предъявлялись самим больным. Обращает на себя внимание тот факт, что у 27,1% больных II группы с РЭ отсутствовали ощущения боли за грудиной. При сравнении жалоб у больных II группы чаще выявлялись жалобы на боли в левом подреберье по сравнению с пациентами I группы (50,8%) и 29,03%), р=0,02); постоянный характер болей (61% и 40,3%, р=0,03). У больных II группы чаще отмечалась изжога 1-2 раза в неделю (37,3% и 3,2%, р 0,05), однако, значительно превосходило число больных с подобной картиной слизистой в III группе (4,08%, соответственно, р=0,009 и р=0,007). Эрозии и атрофия отражают снижение защитных свойств слизистой оболочки желудка в результате нарушения регенерации. У больных РЭ при ХП чаще выявлялся ДГР, чем у пациентов с ХП (42,37% и 12,9% случаев, р 0,05), в то время, как у больных III группы явления гипокинетики не отмечались.

Гиперкинетический вариант моторики был более характерен для больных III группы, чем II (70,97% и 11,36%, р 0,05). Нормальный ритм перистальтики выявлялся у пациентов II группы в 52,27% случаев, а III и I в 29,03% и 41,18%, р>0,05. Эвакуация была замедлена у 41,91% пациентов II группы без отличий с I группой, а у больных III группы отмечалось усиление эвакуаторной функции в 100%.

При анализе показателей удельного сопротивления антрального отдела желудка и дистального отдела пищевода было выявлено, что у больных II группы не выявлялось р слизистой антрального отдела желудка до 0,9 Ом-м, в то время как в небольшом количестве такие показатели определялись у больных I и III групп (9,8% и 19,35%). У больных РЭ при ХП преобладало по сравнению с больными ХП р более 1,8 Ом-м (70,45% и 23,53%, р 0,05, в то время, как высокие значения р у больных I группы встречались гораздо реже, в 29,41% случаев, р 0,05). Относительный лимфоцитоз (количество лимфоцитов более 45%) чаще встречался у больных II группы, чем у I (32,2% и 12,9%, р=0,03) и III (10,2%, р=0,01), и был обусловлен общей лейкопенией , являющейся характерным признаком хронического воспалительного процесса. Выявление относительного лимфоцитоза многие объясняют преобладанием полиморфноядерной инфильтрацией ткани пищевода и желудка при ХП (Wang H.H., Mangano М.М., 1994; Циммерман Я.С., 1992).

У 54,5% больных II группы выявлялась дислипидемия , проявлявшаяся преобладанием пограничных значений холестерина по сравнению с пациентами I и III групп (32,07%, р=0,04 и 10,26%, р 0,05. Превалирование реналыюй экскреции амилазы в ночное время является показателем дисфункции и дизритмии панкреатической секреции и признаком воспалительно-деструктивной патологии органов ЭГПДК (Коротько Г.Г., Решетова И.В.,

Клименко И.В., 1994), что позволило сделать заключение о наличии десинхроноза и дизрегуляции деятельности ПЖ.

Также для оценки внешнесекреторной функции ПЖ проводилось определение фекальной панкреатической эластазы, являющейся наиболее чувствительным ферментом при панкреатической дисфункции ( Битти А.Д., 1995). Анализ полученных данных показал отсутствие статистически значимых отличий содержания эластазы у больных I и II групп. У большинства больных РЭ при ХП отмечались результаты фекального эластазного теста, соответствующие сниженной внешнесекреторной функции ПЖ умеренной или выраженной степени, что в целом было характерно для больных ХП и не встречалось у больных РЭ.

Копрологическое исследование не выявило признаков « классического » копрологического синдрома недостаточности панкреатического переваривания. В то же время у больных II группы имелись более выраженные, чем у других групп, признаки амилореи , стеатореи и креатореи, однако существенными по отношению к группе больных ХП были различия по наличию креатореи (р=0,04). При этом у больных II группы отмечалась слабая прямая корреляционная связь rs=0,34, р=0,03 между наличием нейтрального жира и степенью выраженности РЭ по Savary-Miller.

У обследованных больных учитывалась активность процессов СРОЛ как отражение состояния реакций адаптации, активированных под воздействием гуморального эндотоксикоза . Известно, что промежуточные и конечные продукты СРОЛ оказывают повреждающее воздействие непосредственно на слизистую оболочку верхних отделов ЭГПДК, являясь высокотоксичными продуктами (Wetscher G.J., Hinder P.R., et al., 1995), поэтому особый интерес представляло выяснить соотношение промоторов и ингибиторов СРОЛ у больных с эрозивными поражениями пищевода при ХП. В качестве фактора « защиты » также рассматривалась ТИА СК, характеризующая способность а-1-антитрипсина связывать активные панкреатические ферменты при их поступлении в кровь. Литературные данные свидетельствуют о нарастании фиброза ПЖ наряду со снижением активности антиоксидантной системы при ХП (Губергриц Н.Б., Христич

Т.Н., 2000). В качестве косвенного показателя активности CPOJI исследовали уровень ДК, а в качестве критерия, характеризующего степень гуморального токсикоза у обследованных больных- содержание МСМ (Суровикова М.С., Цуман В.Г., 2001). Было выявлено более высокое среднее содержание ДК у больных II группы по сравнению с больными III группы (р

299. Рис.3.3.8 Преимущественное повышение фракций ш. -а: -глобулинов. х2401. М^ННМШГЛГк V Д1 V

300. Щ® СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРФЕРМЕНТЕ МИИ

301. ПРИ НАРУШЕНИИ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ щШу ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ1 П^^атообладатель(ли):по ¡заявке № 2001127135, дата поступления: 05.10.2001 ;.;/’;Г^оритет от 05.10.20011. Автор(ы) изобретения: ‘ :

302. Сабина Лидия (Васильевна, %окдв6а Ольга (Васильевна, Якобенко №)>ил Сершбна, <Никольская Лариса Федоровна

303. Патент действует на всей территории Российской Федерации в течгние 20 лет с 5 октября 2001 г. при условии своевременной уплаты пошлины за поддержание патента в силе

304. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерацииг. Москва, 20 ноября 2003 г.ш ш ш1. ЕЗ Вт тШ

Хронический панкреатит: диагностика и лечение

Хронический панкреатит — это группа заболеваний, для которых характерны различные этиологические факторы, наличие в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза с развитием функциональной недостаточности различной степени выраженно

Хронический панкреатит — это группа заболеваний (вариантов хронического панкреатита), для которых характерны различные этиологические факторы, наличие в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза с развитием функциональной недостаточности различной степени выраженности [1]. Прогрессирование хронического панкреатита приводит к появлению и развитию атрофии железистой ткани, фиброзу и замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы поджелудочной железы. В литературе последних лет представлены публикации, в которых приводятся мнения некоторых исследователей о стадиях течения (прогрессирования) хронического панкреатита. Согласно одной из них [6], выделяются начальный период заболевания, стадия внешнесекреторной (экзокринной) недостаточности поджелудочной железы и осложненный вариант течения хронического панкреатита — опухоли этого органа; однако, по-видимому, возможны и другие варианты течения хронического панкреатита.

Клинические проявления хронического панкреатита

Анализ медицинских документов больных, направляемых из амбулаторно-поликлинических учреждений в стационар для дальнейшего обследования и лечения с предварительным диагнозом «панкреатит» («обострение хронического панкреатита»), и историй болезни больных, которым в результате проведенного обследования в качестве основного был поставлен диагноз «обострение хронического панкреатита», показал, что нередко оба диагноза не соответствуют истине. Установлено, что в одних случаях данных, свидетельствующих о наличии хронического панкреатита, вообще не было, а в других — речь шла о хроническом панкреатите в стадии ремиссии. Обратиться к врачу за медицинской помощью, как показало обследование, пациентов вынудили обострение язвенной болезни, обострение хронического гастрита, рефлюкс-эзофагита или других заболеваний, изучению сочетания которых с хроническим панкреатитом посвящены лишь единичные исследования [2, 11].

Анализ историй болезни пациентов с заболеваниями поджелудочной железы показал, что и сегодня, несмотря на появление новых методов диагностики, тщательное выяснение жалоб больных и анамнеза заболевания, а также физикальное обследование остаются важнейшей частью первоначального обследования. От них в значительной степени зависит выбор наиболее важных для конкретного больного лабораторно-инструментальных методов, позволяющих выявить или исключить хронический панкреатит, а также возможные основные или сопутствующие заболевания.

Основные симптомы обострения хронического панкреатита: более или менее выраженные (иногда интенсивные) приступы болей, локализующиеся наиболее часто в левом подреберье и/или в эпигастральной области, связанные или нет с приемом пищи, нередко возникающие после еды; различные диспепсические расстройства, включая метеоризм, появление мальабсорбции с возникновением стеатореи и с последующим уменьшением массы тела (не всегда различные симптомы, в том числе частота их появления и интенсивность, рассматриваемые в качестве возможных признаков хронического панкреатита, сочетаются друг с другом).

При осмотре больных хроническим панкреатитом (в период обострения) у части из них можно выявить обложенность языка беловатым налетом, снижение массы тела и тургора кожи, а также признаки гиповитаминоза («заеды» в области угла рта, сухость и шелушение кожи, ломкость волос, ногтей и т. д.), «рубиновые капельки» на коже груди и живота [5]. Возможно появление на коже груди, живота и спины красноватых пятен, остающихся при надавливании. При пальпации живота отмечается болезненность в подложечной области и левом подреберье, в том числе и в области проекции поджелудочной железы. У многих больных (в период обострения) удается выявить положительный симптом Мейо–Робсона (болезненность в области левого реберно-позвоночного угла), симптом Грея–Тернера (подкожные кровоизлияния на боковых поверхностях живота цианоз в области боковых поверхностей живота, или вокруг пупка — симптом Куллена), симптом Воскресенского (пальпируется плотноватое болезненное образование, расположенное в области поджелудочной железы, возникающее за счет отека ее и окружающих тканей, закрывающее пульсирующую аорту; по мере исчезновения отека поджелудочной железы на фоне адекватного лечения больных пульсация аорты появляется вновь), симптом Грота (атрофия подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, слева от пупка в проекции поджелудочной железы), симптом Грюнвальда (экхимозы и петехии вокруг пупка и в ягодичных областях как следствие поражения периферических сосудов), симптом Кача (нарушение мышечной защиты, что обычно заметно при пальпации живота), реже — болезненность в точке Дежардена и/или в точке Шафара.

При обострении хронического панкреатита возможно также появление болезненных при пальпации узелков, по внешнему виду похожих на эритему, что связано с подкожным поражением клетчатки на ногах, а также возникновением тромбоза верхней брыжеечной, селезеночной и воротной вен. Появление жировых некрозов может привести впоследствии к травматизации протоков поджелудочной железы с появлением в этих участках псевдокист поджелудочной железы. Нередко лишь при увеличении последних в размерах возможно появление клинической симптоматики (чаще всего болей в верхней половине живота).

При прогрессировании хронического панкреатита, кроме симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, возможно также развитие внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы с клиническими проявлениями, считающимися характерными для диабета.

Диагностика. В принципе для диагностики обострений хронического панкреатита, в том числе и возможных осложнений этого заболевания, обычно рекомендуется использовать также следующие методы:

  • с целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе — определение уровней амилазы, липазы, различных так называемых «воспалительных» цитокинов (интерлейкины I, II, VI и VIII, фактор некроза опухоли (TNF-a), фактор активации тромбоцитов (PAF) и др.); проведение эластазного теста (иммуноферментный метод);
  • с целью определения состояния внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы — а) анализ клинических данных по оценке количества (объема) выделенного больными кала, определение наличия/отсутствия стеатореи и креатореи; б) оценка показателей лабораторных методов исследования — секретин-панкреозиминовый тест (церулеиновый), бентираминовый тест (ПАБК-тест), копрологический тест (определение эластазы-1) с использованием моноклональных антител, Лунд-тест;
  • с целью выявления органических поражений поджелудочной железы и близлежащих органов — инструментальные методы исследования: обзорная рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической панкреатохолангиографией, радионуклеидная холецистография и/или внутривенная холангиография;
  • дополнительно с целью выявления опухолей поджелудочной железы — исследование маркеров опухоли (СА 19-9, ЕЭА), прицельная лапароскопическая или операционная (открытая) так называемая «тонкоигольная» биопсия.

Невольно возникает вопрос о доступности некоторых из этих методов. Вполне понятно, что ряд указанных выше обследований может быть проведен (ввиду различных причин) лишь в условиях специализированных стационаров. Однако всегда ли нужно использовать все вышеперечисленные методики, когда возникает подозрение на обострение хронического панкреатита (в том числе и с целью исключения или выявления хронического панкреатита в стадии ремиссии) и его осложнений? Очевидно, что на практике необходимо использовать прежде всего те методы, которые доступны в конкретном медицинском учреждении. В сомнительных случаях следует направлять больных в специализированные стационары.

Основные клинические симптомы, считающиеся характерными для внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: различные диспепсические расстройства, включая метеоризм, боли, возникающие чаще в верхней половине живота, снижение массы веса, стеаторея. При оценке уровня амилазы необходимо учитывать, что уровень амилазы повышается в начале обострения хронического панкреатита, достигая максимума к концу первых суток, на 2–4-е сутки уровень амилазы снижается, на 4–5-е — нормализуется. (Возможен «перекрест» уровней амилазы и липазы — снижение первого при нарастании второго.) В отличие от уровня амилазы уровень липазы чаще возрастает с конца 4–5-х суток и остается повышенным около 10–13 дней, затем снижается.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, как известно, возникает и прогрессирует вследствие нарушения гидролиза белков, жиров и углеводов ферментами поджелудочной железы в просвете двенадцатиперстной кишки. Поэтому очень важно своевременно оценивать внешний вид кала, его консистенцию, окраску и объем. Нередко о первых признаках появления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы можно судить лишь на основании данных микроскопического исследования кала больных. При наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в кале больных можно выявить признаки нарушения переваривания (стеаторея, креаторея, амилорея).

Известно, что стеаторея (появление в кале значительного количества непереваренных триглицеридов вследствие недостаточного поступления в двенадцатиперстную кишку липазы) возникает, когда секреция панкреатической липазы ниже 10% по сравнению с нормой. Однако у части больных появление клинических симптомов возможно и при значительно меньшем уровне секреции липазы (15–20%), что в значительной степени зависит от состава пищи, его объема и других факторов, в том числе и от лечения некоторыми медикаментозными препаратами, а также от наличия у некоторых больных «внепанкреатического» заболевания. При этом отмечается увеличение объема кала, последний становится мягким («жидковатым»); из-за появления жировых «включений» кал приобретает белесовато-белую окраску (иногда становится «блестящим»). При спуске кала водой на дне унитаза остается «жирное» пятно.

Креаторея (появление в кале значительного количества непереваренных мышечных волокон, т. е. белков) возможна при недостаточном поступлении в двенадцатиперстную кишку различных протеаз (прежде всего трипсина и хемотрипсина).

Появление крахмала в кале больных, обусловленное нарушением его гидролиза, отмечается при дефиците амилазы поджелудочной железы, что обычно рассматривается в качестве типичного признака амилореи.

Одним из доступных, эффективных, не обременительных для больных методов обследования в настоящее время считается УЗИ. О наличии хронического панкреатита, по данным УЗИ, обычно судят при выявлении неоднородности паренхимы поджелудочной железы, диффузном повышении эхогенности, нечеткости и неровности контуров этого органа.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что, в отличие от хронического панкреатита, острый панкреатит чаще всего имеет умеренное, непрогрессирующее течение (после устранения острого «приступа»). Возникновение внешнесекреторной и/или внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы возможно в 10–15% случаев при тяжелом остром некротическом панкреатите [8]. Необходимо также помнить, что наиболее частые причины развития острого панкреатита — заболевания желчных протоков (38%) и злоупотребление алкоголем [12, 17].

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы может появиться не только у больных хроническим панкреатитом (наиболее часто) и муковисцидозом (кистозным фиброзом), но и после резекции желудка по поводу рака и резекции поджелудочной железы по поводу стойкой гиперинсулинемической гипогликемии новорожденных, при воспалительных заболеваниях кишечника, при целиакии (глютеновой энтеропатии, спру), сахарном диабете, синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД), синдроме Шегрена, недостаточности энтерокиназы, при так называемом синдроме «избыточного бактериального роста в тонкой кишке», при различных заболеваниях, в результате которых возникает блокада протоков панкреатодуоденальной зоны конкрементами, а также нарушениях, появляющихся после гастрэктомии, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Наблюдения показывают, что речь может идти и о других заболеваниях, выходящих на первый план, ухудшающих состояние и сокращающих сроки жизни больных. Своевременное выявление этих заболеваний и адекватное лечение имеют немаловажное значение. Известны случаи, когда за медицинской помощью обращаются больные, у которых хронический панкреатит находится в стадии ремиссии, в то время как ухудшение их состояния в тот или иной период может быть обусловлено другим заболеванием, что необходимо также учитывать при обследовании.

Терапия хронического панкреатита. Лечение больных хроническим панкреатитом в значительной степени зависит от выраженности его обострения (в том числе и от наличия или отсутствия различных осложнений), проявляющегося различной, более или менее выраженной симптоматикой в болевом, диспепсическом, гипогликемическом, так называемых «метаболическом» и/или «желтушном» вариантах. Нередко достаточно точно определить тот или иной клинический вариант не удается.

Основной подход к лечению больных хроническим панкреатитом с целью улучшения их состояния предполагает проведение, если в этом есть необходимость, следующих лечебных мероприятий:

  • устранение болей и диспепсических расстройств, в том числе клинических проявлений внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы;
  • ликвидация воспалительных изменений поджелудочной железы и сопутствующих поражений других органов, позволяющая в ряде случаев предупредить возникновение осложнений;
  • терапия осложнений, требующих хирургического лечения (проведение необходимой операции);
  • предотвращение осложнений и реабилитация больных;
  • повышение качества жизни.

Появление осложнений хронического панкреатита в значительной степени определяет, по мере прогрессирования болезни, и нередко существенно изменяет (усиливает) клинические проявления хронического панкреатита.

При выраженном обострении хронического панкреатита, как известно, в первые 2–3 дня больным рекомендуется воздерживаться от приема пищи, принимать гидрокарбонатно-хлоридные воды (боржоми и некоторые другие) по 200–250 мл до 5–7 раз в день (с целью ингибирования сокоотделения поджелудочной железой). В дальнейшем целесообразно в лечении больных использовать диету, разработанную для 5П стола. В случае необходимости в лечении больных применяются средства, предназначенные для энтерального и парентерального питания. Лишь при выраженном гастро- и дуоденостазе через тонкий резиновый зонд проводится непрерывная аспирация содержимого желудка. По мере улучшения состояния рацион больных постепенно расширяется (до 4–5 раз в сутки), прежде всего увеличивается количество белков. Больным не рекомендуется употреблять жирную и острую пищу, кислые сорта яблок и фруктовых соков, алкогольные и газированные напитки, а также продукты, способствующие или усиливающие явление метеоризма.

В принципе в лечении больных хроническим панкреатитом, в зависимости от их состояния, используются различные лекарственные средства: уменьшающие секрецию поджелудочной железы, чаще всего антацидные препараты (фосфалюгель, маалокс, алмагель и др.); антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (зантак, квамател, гастросидин и др.); ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол, лансопразол и др.); холинолитики (гастроцепин, атропин, платифиллин и др.); ферментные препараты (при обострении хронического панкреатита), при отсутствии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы — панцитрат 20 000 или креон 25 000 по одной капсуле через каждые 3 ч или по 2 капсулы 4 раза в день в период голодания (в первые 3 дня) и по одной капсуле в начале и в конце приема пищи после возобновления приема пищи. В эквивалентных дозировках могут применяться и другие ферментные препараты, не содержащие в своем составе желчные кислоты [3]: сандостатин и др.; средства, подавляющие активность панкреатических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол и др.); спазмолитические препараты (но-шпа, бускопан и др.), прокинетики (мотилиум, церукал и др.), обезболивающие средства (баралгин, нестероидные противовоспалительные препараты и др.), антибиотики, плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин, 5–10% раствор глюкозы и др.) и др.

Ферментные препараты широко используются в лечении больных хроническим панкреатитом с целью торможения секреции поджелудочной железы по принципу так называемой «обратной связи» — повышенная концентрация ферментных (энзимных) препаратов (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстной кишке и других отделах тонкого кишечника ведет к снижению выделения холецистокинина, которому в последнее время отводится значительная роль в стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы (продукции ферментов). Замечено, что использование ферментных препаратов в лечении больных хроническим панкреатитом у части из них дает возможность уменьшить частоту возникновения и интенсивность болевого синдрома [15]: ингибирование (торможение) секреторной функции поджелудочной железы позволяет снизить внутрипротоковое давление и соответственно уменьшить интенсивность болевого синдрома. Использование ферментов поджелудочной железы до настоящего времени остается основным методом устранения и мальабсорбции.

Для лечения больных с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы разработан ряд медикаментозных препаратов, среди которых значительное место отводится ферментным (для проведения заместительной терапии), содержащим значительное количество липазы (до 30 000 ЕД на однократный прием пищи с целью улучшения прежде всего всасывания жиров). Они покрыты специальной оболочкой (внутри которой находятся небольшие по размерам микротаблетки или гранулы), предохраняющей ферменты, прежде всего липазу и трипсин, от разрушения желудочным соком. Эта оболочка быстро разрушается в двенадцатиперстной кишке, а в начальном отделе тощей кишки происходит быстрое «освобождение» ферментов и активация их в щелочной среде. Для этих ферментных препаратов характерно отсутствие желчных кислот, которые способны усиливать секрецию поджелудочной железы и даже могут способствовать появлению диареи.

Заместительная терапия показана при выделении с калом более 1,5 г жира в сутки, а также при наличии стеатореи у больных с диспепсическими проявлениями (поносами) и/или с потерей (снижением) массы тела. При лечении больных с резко выраженной стеатореей (обильный «блестящий» кал) начальная (разовая) доза липазы должна быть не менее 6000 ЕД, при необходимости ее увеличивают до 30 000 ЕД в сутки [3].

В последнее время наиболее часто в лечении больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы в России используются панцитрат и креон.

В принципе доза ферментного препарата определяется с учетом степени выраженности внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, нозологической формы заболевания. Суточная доза ферментного препарата для взрослых больных чаще всего составляет в среднем от 30 000 до 150 000 ЕД. Однако при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы доза ферментного препарата увеличивается в зависимости от суточной потребности, что в определенной степени зависит и от массы тела больного. Продолжительность лечения ферментными препаратами определяется лечащим врачом и зависит от состояния больных. Некоторые исследователи [10, 12, 13] рекомендуют назначать ферментные препараты курсом на 2–3 мес с последующим проведением поддерживающей терапии еще в течение 1–2 мес до полного исчезновения симптомов. Очевидно, что для повышения эффективности ферментных препаратов больным целесообразно рекомендовать принимать и препараты, ингибирующие кислотообразование в желудке (см. ниже).

К сожалению, 5–10% больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы не реагируют или слабо реагируют на лечение ферментными препаратами [7]. Известно, что при обострении хронического панкреатита возможно более или менее выраженное снижение продукции бикарбонатов, следствием которого является нарушение «защелачивания» в двенадцатиперстной кишке. Именно поэтому в лечении больных со внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы используются антацидные препараты (алмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал, гелусил лак) для нейтрализации кислоты, выделенной обкладочными клетками слизистой оболочки в полость желудка, антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) и ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) в терапевтических дозировках для ингибирования соляной кислоты (предупреждение инактивации ферментов в двенадцатиперстной кишке). Назначение этих препаратов позволяет повысить эффективность ферментной терапии, в том числе и усилить действие липазы. Снижение желудочной кислотности увеличивает процент жиров, находящихся в эмульгированном состоянии и становящихся более доступными для воздействия липазы.

При решении вопроса о целесообразности/нецелесообразности использования антацидных препаратов в лечении больных, страдающих внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, необходимо учитывать следующий факт: антацидные комбинированные средства, содержащие в своем составе магний или кальций, уменьшают эффективность действия ферментных препаратов.

С целью компенсации так называемой «питательной» недостаточности целесообразно использовать среднецепочечные триглицериды, в частности трикарбон, а также витамины группы В и жирорастворимые витамины А, D, E, K.

Для лечения недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы многие врачи продолжают применять и панкреатин. Стандартное лечение панкреатином в дозе до 8 таблеток, принимаемых во время еды, позволяет остановить азоторею и уменьшить (но не полностью прекратить) стеаторею [16]. У большей части больных при такой терапии достигается вполне удовлетворительное состояние питания и относительно асимптомное «течение» внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В подобных случаях дополнительное включение в лечение больных антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов (зантак, квамател, гастросидин) или ингибиторов протонного насоса (к стандартному лечению панкреатином) у большинства больных быстро устраняет (значительно снижает) стеаторею и облегчает мучительную диарею. Аналогичных результатов позволяет достичь использование в лечении больных гидрокарбонатов.

Следует отметить, что при прогрессировании хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы постепенно может развиться и внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы. Такие факторы, как нарушение питания, включая белковую недостаточность, вызывающие непосредственно прямое или косвенное повреждающее действие на поджелудочную железу, могут поражать и эндокринную часть этого органа [9]. Это объясняется тем, что внешнесекреторная и внутрисекреторная части поджелудочной железы тесно связаны и влияют друг на друга в процессе жизнедеятельности органа в целом.

В терапии эндокринных нарушений, возникающих у части больных хроническим панкреатитом, необходимо учитывать вероятность возникновения гипогликемии и «калорийной» недостаточности, что свидетельствует о нецелесообразности ограничения в рационе больных количества углеводов. Необходимо также помнить, что употребление алкогольных напитков повышает вероятность развития гипогликемии — это следует учитывать при подборе дозировок инсулина.

Ю. В. Васильев, доктор медицинских наук, профессор
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Смотрите еще:

  • Осложненная язва желудка Язва желудка, осложненная кровотечением РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения […]
  • Ушиб живота без боли Травмы и хирургические заболевания органов брюшной полости. Среди контингента пациентов хирургического стационара более 50% составляют пациенты с острыми хирургическими заболеваниями […]
  • 6 месяцев ребенку болит живот 6 месяцев ребенку болит живот Прикорм: творог и кисломолочные продукты Перейти на страницу: Сообщение Masherka » Вт ноя 02, 2010 12:18 Сообщение Лю » Ср ноя 03, 2010 08:54 […]
  • Как вылечить жкт в домашних условиях Лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта (жкт) в домашних условиях Язва желудка и двенадцатиперстной кишки Вишня обыкновенная. 2 чайные ложки КОРНЕЙ вишни на стакан воды, довести до […]
  • Обследование рака пищевода Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Видеоэкндоскопическое определение резектабельности рака пищевода и кардии Оглавление диссертации Маймаков, Аккали Тлеубаевич :: […]
  • Болит низ живота месячные были неделю назад Болит низ живота месячные были неделю назад Девушки, подскажите покажет он правду или нет? а то я уже вся извелась, грудь болит, спорт забросила- настроения никакого нет, н. Мой личный […]