Склерозирование сосудов пищевода

Оглавление:

Склерозирование вен

Людям, страдающим варикозным расширением вен, современная медицина предлагает разнообразные методы лечения. Одним из наиболее эффективных и безболезненных считается склерозирование.

Показания для проведения склерозирования

Лазерное склерозирование – это манипуляция, которая заключается в бесконтактном устранении расширенных участков сосудов. Проводится она с применением специальной лазерной установки.

Врачи рекомендуют применять данный метод в следующих случаях:

  • при наличии небольших поверхностных сосудов, так называемых звездочек;
  • при появлении покраснений на определенных участках кожи;
  • при образовании сетки из расширенных капилляров;
  • при появлении красных узелков на коже или поверхности вен.

Чаще всего склерозирование применяется для лечения нижних конечностей.

С его помощью также устраняют дефекты сосудов на лице.

Еще одним применением данного метода является удаление геморроидальных узлов на прямой кишке или варикоза пищевода. Лазерное склерозирование расширенных вен имеет массу преимуществ перед другими способами лечения варикоза. С его помощью можно устранять различные по величине участки сосудов. В ходе проведения процедуры не повреждаются ткани, расположенные рядом, а также не остается рубцов и швов на поверхности кожи. Благодаря этому реабилитационный период занимает намного меньше времени, чем восстановление после хирургического вмешательства.

Склерозирование вен исключает введение медицинских препаратов, которые могут вызвать аллергию. В отличие от консервативных методов лечения, которые зачастую не дают ожидаемого результата, данная процедура отличается высокой эффективностью. Использование лазера для проведения манипуляций противопоказано пациентам с сахарным диабетом и туберкулезом, онкологическим больным, а также тем, у кого на момент проведения процедуры была диагностирована хроническая форма какого-либо заболевания.

Описание процедуры

Суть метода заключается в том, что лазер воздействует на клетки крови, вызывая запаивание стенок поврежденного сосуда. Кровоток перераспределяется на другие сосуды, а запаянный с двух сторон сосуд постепенно рассасывается.

Метод доказал свою эффективность и при удалении мелких сосудов, и при устранении довольно крупных вен, достигающих в диаметре 1 см. В первом случае достаточно проведения всего одного сеанса. Для устранения толстых варикозных вен может понадобиться целый курс процедур, промежутки между которыми могут составлять до нескольких недель. Длительность самой процедуры зависит от участка поражения. Для обработки небольших сосудов может понадобиться 5 минут, в случае, когда лазерное склерозирование выполняется на достаточно толстой вене, манипуляции могут занять до получаса.

Метод предусматривает использование местной анестезии. Для этого используются кремы с обезболивающим эффектом. Во время проведения вмешательства пациент практически не ощущает дискомфорта, возможно небольшое покалывание или ощущение незначительного жжения.

У некоторых пациентов возникает вопрос: можно ли делать лазерное склерозирование варикозных вен летом? Процедуру можно делать в любой период года, однако при проведении ее летом следует учесть некоторые рекомендации. За 10-14 дней следует ограничить пребывание на солнце, так как пигментация кожи под воздействием солнечных лучей может значительно снизить эффективность проведения процедуры. Из этих же соображений не рекомендуется посещение солярия. После завершения лечения специалисты рекомендуют пользоваться средствами, защищающими кожу от появления загара.

Последствия применения метода

После того как пораженные варикозной болезнью вены или капилляры склеиваются под действием лазера, они начинают постепенно рассасываться.

В первое время после сеанса лечения может наблюдаться образование потемнений в месте проведения манипуляций. Впоследствии эти косметические последствия после проведения склерозирования вен нижних конечностей устраняются самостоятельно.

Для того чтобы не допустить рецидивов болезни, следует придерживаться определенных рекомендаций.

Так, больным, которым было проведено склерозирование крупных вен нижних конечностей, рекомендуется носить специальное компрессионное белье. В качестве профилактики следует принимать препараты, обладающие венотонизирующими свойствами, а также отказаться от гормональных средств для предотвращения возникновения беременности.

Негативные последствия от применения данного метода диагностируются крайне редко. К ним относят возникновение некрозов, повреждение нервов и т.д.

Применение метода для лечения толстой кишки и пищевода

Склерозирование варикозных вен прямой кишки (геморроидальных узлов) рекомендуется проводить на начальных стадиях заболевания.

В этом случае процент вероятности того, что болезнь не проявится опять через определенный период, значительно выше.

Небольшая кровоточивость узлов прямой кишки не является противопоказанием для проведения лечения описанным методом, а вот при их выпадении лазерное склерозирование категорически не рекомендуется.

Последовательность проведения процедуры та же, что и в случае лечения нижних конечностей. При наличии большого количества узлов может потребоваться увеличение количества сеансов.

Отек и чувство дискомфорта после проведения лечения проходят достаточно быстро. В первые несколько дней пациентам противопоказан подъем тяжестей.

Достаточно успешно склерозирование применяется для лечения варикозных вен пищевода. Варикозное расширение сосудов пищевода может привести к возникновению сильных кровотечений. Для проведения процедуры используется специальный зонд. Как правило, для полного выздоровления необходимо 3-5 сеансов.

В целях профилактики рецидивов пациентам рекомендуется специальная диета и прием сосудосуживающих препаратов.

Особенности эндоскопического лечения варикозного расширения вен пищевода при портальной гипертензии у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Шавров Андрей Александрович, Александров Андрей Евгеньевич, Харитонова Анастасия Юрьевна, Шавров Антон Андреевич, Калашникова Наталья Алексеевна

Представлены данные комплексного анализа эндоскопически выявляемых структурно-функциональных изменений варикозно-расширенных вен пищевода в зависимости от нозологической формы и особенностей течения основного заболевания. На этой основе предложена классификации варикозного расширения вен пищевода для адекватной оценки динамики патологического процесса и тактики лечебных мероприятий с целью предупреждения развития пищеводно-желудочных кровотечений.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Шавров Андрей Александрович, Александров Андрей Евгеньевич, Харитонова Анастасия Юрьевна, Шавров Антон Андреевич, Калашникова Наталья Алексеевна,

FEATURES OF ENDOSCOPIC TREATMENT OF ESOPHAGEAL VARICES IN PORTAL HYPERTENSION IN CHILDREN

The data of a comprehensive analysis of endoscopically identified structural and functional changes in esophageal varices according to nosology and features of the underlying disease are presented. On this basis there is proposed classification of esophageal varices for adequate assessment of the dynamics of the pathological process and tactics of medical measures to prevent the development of esophageal-gastric bleedings.

Текст научной работы на тему «Особенности эндоскопического лечения варикозного расширения вен пищевода при портальной гипертензии у детей»

© КОЛЛЕКТИВ Авторов, 2013 УДК 616.145.74-007.64-053.2-08

А.А. Шавров1, А.Е. Александров1, А.Ю.Харитонова1, А.А. Шавров(мл)1, Н.А. Калашникова2

особенности эндоскопического лечения варикозного расширения вен пищевода при портальной гипертензии у детей

‘ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН, 119991, Москва, Ломоносовский просп., 2/62; 2 ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России, 153012, Иваново, ул. Ф. Энгельса, 8

Представлены данные комплексного анализа эндоскопически выявляемых структурно-функциональных изменений варикозно-расширенных вен пищевода в зависимости от нозологической формы и особенностей течения основного заболевания. На этой основе предложена классификации варикозного расширения вен пищевода для адекватной оценки динамики патологического процесса и тактики лечебных мероприятий с целью предупреждения развития пищеводно-желудочных кровотечений.

Ключевые слова: эндоскопия, дети, варикозное расширение вен пищевода, склеротерапия A.A. Shavrov1, A.E. Aleksandrov1, A.Yu.Kharitonova1, A.A. Shavrov(young)1, N.A. Kalashnikova2

FEATURES OF ENDOSCOPIC TREATMENT OF ESOPHAGEAL VARICES IN PORTAL HYPERTENSION IN CHILDREN

Tederal State Budgetary Institution «Scientific Center of Child Healthcare» of the Russian Academy of Medical Sciences, 2/62, Lomonosov avenue, Moscow, 119991; 2Federal State budgetary Institution of Higher professional education «Ivanovo State Medical Academy» of the Ministry of Health Care and Social Development, 8, Pr. Fr. Engel’sa, Ivanovo, Russian Federation, 153012

The data of a comprehensive analysis of endoscopically identified structural and functional changes in esophageal varices according to nosology and features of the underlying disease are presented. On this basis there is proposed classification of esophageal varices for adequate assessment of the dynamics of the pathological process and tactics of medical measures to prevent the development of esophageal-gastric bleedings.

Key words: Endoscopy, children, varicose of esophageal veins, sclerotherapy

оиск наиболее эффективных способов и методов лечения варикозного расширения вен у детей ведется не одно десятилетие. Актуальность проблемы не только связана с разнообразием причин, вызывающих гипертензию портального русла, но нередко определяется отсутствием критериев прогноза течения основного заболевания и развития его осложнений. Пищеводно-желудочное кровотечение является одним из основных показаний к проведению активных лечебных мероприятий. Однако до настоящего времени предметом дискуссий остаются источник кровотечения и риск его возникновения, выбор тактики, способы остановки и профилактики его рецидива [2,3].

Доступность эндоскопического вмешательства иногда неоправданно расширяет показания к его применению, а паллиативный характер средств и методов местного воздействия на вены пищеводно-желудочного перехода не всегда удовлетворяет потребностям клинической практики. особенно это касается осложнений лечения в виде рецидива варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, которые могут усугублять течение болезни и способствовать устойчивому к традиционной терапии кровотечению их этих вен [1,5,7,10].

Решение этих проблем диктует необходимость комплексного подхода к совершенствованию диагно-

Для корреспонденции: Шавров Андрей Александрович, зав. эндоскопическим отделением НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, д-р мед. наук, e-mail: [email protected]

стики варикозного расширения вен, выбору тактики, оптимальных средств и методов, направленных на улучшение результатов лечения у этих больных.

Материалы и методы

первичную эндоскопическую диагностику варикозного расширения вен пищевода проводим с учетом их структурных и функциональных изменений [1,6]. Под наблюдением находились 195 детей в возрасте от 3 до 18 лет, средний возраст составил 12,1± 4,7 года.

Все дети были распределены на 3 группы. 1-ю группу составил 41 (21%) ребенок с циррозом печени, 2-ю группу — 72 (37%) пациента с врожденным фиброзом, 3-ю — 82 (42%) больных с внепеченочной портальной гипертензией.

Структурная характеристика осуществлялась раздельно: по цвету, размеру, форме, протяженности и сужению просвета органа с последующим присвоением баллов каждому признаку от нуля до трех (рис. 1). среди варикозной трансформации вен цветовая окраска была представлена следующим образом: розовые или серовато-голубые тяжи — 1 балл, красные стволы или узлы — 2 балла и багрово-синюшные — 3 балла; размер до 0,3 см — 1 балл, от 0,4 до 0,5 см — 2 балла, свыше 0,6 см — 3 балла; протяженность от кардиоэзо-фагеального перехода до нижней трети — 1 балл, до средней трети — 2 балла, до верхней трети — 3 балла. По форме выделяли линейные или узловатые и если они выступали, суживая просвет органа на 1/3 (поражение 1-2 стенок) — 1 балл, перекрывающие просвет органа на половину с частичным зиянием кардии (по-

Цвет — 0 — 3 балла

Размер — 0 — 3 балла ■—. —V

Протяженность — 0 — 3 балла -—

Сужение просвета органа — 0 — 3 балла

Рис. 1. Структурная оценка варикозно-расширенных вен.

ражение 2-3 стенок) — 2 балла, широковыступающий сосудистый конгломерат, уменьшающий просвет органа на 2/3 с зиянием кардии (поражение 3-4 стенок) — 3 балла. Сумма баллов подразделяется на четыре степени: I степень 3-6 баллов, II — 7-8 баллов, III -9-10 баллов, IV — 11-12 баллов.

Результаты и обсуждение

Функциональную характеристику варикозно-расширенных вен пищевода мы сочли возможным давать с учетом визуальной оценки натяжения стенки кровеносного сосуда в зоне 2-5 см от пищеводно-желудочного перехода. Стенки варикозно-расширенных вен в ответ на гипертензию портального русла и на недостаточное сопротивление окружающих тканей имеют наибольшее натяжение в этой зоне, следовательно, они более склонны к разрыву. Ретроспективный анализ динамики этих изменений до и после различных лечебных мероприятий позволил нам подразделить их: на отсутствие таковых; умеренные (появление красных полос в виде нежной рубцовой ткани, единичных эрозий слизистой оболочки); выраженные (сочетание вышеописанных признаков и подслизистых кровоизлияний на поверхности стволов багрово-синюшного оттенка). Появление последних свидетельствует о выраженном повреждении сосудистой стенки и указывает на возможный источник потенциального кровотечения из варикозно-расширенных вен.

На наш взгляд условное деление на структурные и функциональные изменения вен пищевода для эндоскопического протокола носит описательный характер, тогда как в его заключении помимо степени варикозного расширения вен необходимо указать наличие или отсутствие угрозы потенциального кровотечения, например: варикозное расширение вен пищевода I степени без угрозы потенциального кровотечения, и если таковая есть, с умеренно выраженной или выраженной угрозой потенциального кровотечения. Эти данные позволяют либо отсрочить хирургическое вмешательство, особенно у детей младшего возраста, либо явиться абсолютным показанием к проведению лечебных мероприятий на предупреждение нежелательных осложнений у этих больных.

Структурно-функциональные изменения вен пищевода и желудка у детей с портальной гипертензией различны. Они зависят от нозологической формы и продолжительности болезни, разновидности блокады портального кровотока и особенностей развития коллатерального кровообращения. Максимальная

Рис. 2. Острое кровотечение из варикозно-расширенных вен нижней трети ищевода.

степень структурно-функциональных изменений вен и их локализация выше пищеводно-желудочного перехода отмечается у большинства детей 2-й и 3-й группы. Варикозное расширение вен пищевода у пациентов циррозом печени чаще соответствует минимальным структурно-функциональным изменениям и у половины из них располагается ниже пищеводно-желудочного перехода.

Степень преходящих структурно-функциональных изменений вен в зоне 2-5 см от пищеводно-желу-дочного перехода указывает на источник кровотечения и предвещает частые их рецидивы у детей с тяжелыми формами блокады при врожденном фиброзе печени и внепеченочной портальной гипертензии. Эндоскопическая семиотика вен у детей с циррозом печени чаще свидетельствует о неварикозном источнике гастроинтестинального кровотечения, которое в 7,4% случаев реализуется в терминальной стадии заболевания.

Эндоскопическая, структурно-функциональная оценка позволяет реально судить о динамике патологического процесса в венах пищевода и желудка, указывать на степень их гемодинамических расстройств и определять тактику лечебных мероприятий у детей с портальной гипертензией.

многолетний опыт наблюдений острых кровотечений из варикозного расширения вен (рис. 2) в нашей клинике позволил разработать лечебно-диагностическую тактику соответственно нозологической форме заболевания (рис. 3).

Радикальным и эффективным методом лечения острого кровотечения из варикозно-расширенных вен у детей с врожденным фиброзом печени и вне-печеночной портальной гипертензией является экстренное портосистемное шунтирование в первые 24-48 ч после его начала [9]. Независимо от этиологии заболевания на этапе неоперативного гемостаза предпочтение отдается комплексной, медикаментозной терапии.

А. ВПГ, фиброз печени I В. Цирроз печени I

1 1. Оперативное лечение 1 1. Консервативное лечение

в течение 24-48 ч (фармакотерапия, зонд Блэкмора)

(портосистемное шунтирование) 2. Эндоскопическая склеротерапия

2. Консервативное лечение 3. Оперативное лечение

(фармакотерапия, зонд Блэкмора) (пересадка печени,

3. Эндоскопическая склеротерапия операция разобщения)

Рис. 3. Лечебно-диагностическая тактика при пищеводно-желудочных кровотечениях.

Рис. 4. Склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода.

Рис. 5. Контрольная эзофагогастродуоденоскопия через 1 мес после склеротерапии (варикозное расширение вен пищевода II степени без угрозы потенциального кровотечения).

Исключение приема пищи per

Использование средств для снижения портального давления (питуитрин, нитроглицерин внутривенно).

Применение производных со-матостатина — сандостатина.

Использование ингибитора Н+ -К+-АТФазы — лосека.

Объем внутривенной инфузии — на 10-15% ниже физиологических потребностей + объем кро-вопотери. Исключение применения плазмозамещаю-щих растворов.

Профилактика кровотечений — использование Р-блокаторов — пропранолола.

Фармакологическая декомпрессия портальной системы протекает на фоне минимальных изменений параметров центральной гемодинамики и не оказывает неблагоприятных побочных влияний на состояние пищеварительного тракта у детей. При невозможности выполнения радикальной операции показано проведение всех остальных, включая способы и методы местного воздействия как на вены пищеводно-желудочного перехода, так и на источники неварикозного кровотечения.

Существует три направления эндоскопического лечения варикозного расширения вен — экстренное — для остановки острого кровотечения, долгосрочное — для предупреждения его рецидива и профилактическое -для ликвидации риска его возникновения посредством эрадикации варикозно-расширенных вен. обычно используют следующие методики местного воздействия: введение склерозирующих веществ, инъекция препаратов перекрывающих просвет вены, наложение стягивающих лигатур, клипирование сосудов и др.

наиболее распространенной эндоскопической манипуляцией в клинической практике является склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода (рис. 4). В зависимости от разновидности склерозирую-щих веществ она выполняется интравазально, пара-вазально или в их сочетании, имеет общеизвестные методические рекомендации по ее применению.

Удовлетворительным результатом лечения является ликвидация угрозы потенциального кровотечения и сокращение степени варикозного расширения вен (рис. 5, 6), а оптимальным, их полное исчезновение. однако нередко введение склерозирующих веществ может стать причиной ряда неблагоприятных осложнений терапии. некоторые из них: температурная реакция, загрудинная боль, дисфагия возникают на разных этапах эндоскопического вмешательства и проходят самостоятельно. Развитие эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки пищевода и тяжелого рефлюкс-эзофагита чаще реализуется на этапах долгосрочного и профилактического лечения при параварикозном введении препарата и диктует необходимость назначения дополнительных лечебных мероприятий.

Рис. 6. Контрольная эзофагогастродуоденоскопия через 12 мес после склеротерапии (варикозное расширение вен пищевода I степени без угрозы потенциального кровотечения).

Рис. 7. Портальная васкулопатия фундального отдела желудка.

Другие эндоскопические воздействия, такие как инъекция препаратов, перекрывающих просвет сосуда, наложение стягивающих лигатур и клипирование вен, не вызывают подобных осложнений. все они являются высокоэффективными для остановки острого кровотечения (в том числе из вен желудка), однако не дают преимуществ для проведения долгосрочного и профилактического лечения варикозного расширения вен.

Любая облитерация варикозно-расширенных вен пищевода может приводить к развитию портальной

васкулопатии слизистой оболочки желудка (рис. 7). она может появляться после сеансов склеротерапии и наблюдаться в течение 6-9 мес после их ликвидации. остаточные вены, требующие дополнительных инъекций, и формирование варикозно-расширенных вен желудка чаще встречаются у больных с эндоскопически подтвержденной симптоматикой портальной васкулопатии слизистой оболочки, чем без нее. В данной ситуации различие в терапевтической эффективности эндоскопического вмешательства может быть обусловлено особенностями ангиоархитектоники вен внутреннего и наружного сплетения пищеводно-желудочного перехода [4,8], поэтому манипуляции необходимо выполнять с учетом ангиографического рисунка дистального отдела пищевода.

В настоящее время паллиативность эндоскопической склеротерапии не вызывает сомнений и на этапе экстренного лечения варикозного расширения вен она может носить лишь вспомогательный характер. Несмотря на ряд ее преимуществ, доступный пор-тосистемный шунт является ценной альтернативой перманентной инъекции склерозирующего вещества, особенно при массивных рефрактерных к традиционной терапии пищеводно-желудочных кровотечениях. Эндоскопические манипуляции на варикозном расширении вен при других условиях следует рассматривать как самостоятельные только при невыполнимости сосудистой операции.

Тромбоз анастомоза после портосистемной шунтирующей операции явление редкое. он наблюдается в 3,5% случаев. В этой ситуации склеротерапия на этапах долгосрочного и профилактического лечения имеет успех у подавляющего большинства детей с внепеченочной портальной гипертензией. Ее эффект у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени не всегда оказывается стойким, а процент нарастания степени трансформации вен и рецидива кровотечения остается стабильно высоким. Поэтому более перспективным методом лечения в этой группе детей следует считать пересадку печени.

Инъекции склерозирующего вещества необходимо производить в зону 2-5 см от пищеводно-желудочного перехода, и мы отдаем предпочтение интравазально-му введению препарата. Особое внимание следует уделять больным с эндоскопически подтвержденной симптоматикой портальной васкулопатии слизистой оболочки желудка, поскольку у них часто можно наблюдать постинъекционный рецидив варикозного расширения вен пищевода и иногда формирование варикозно-расширенных вен желудка.

По возможности подход к эндоскопическим манипуляциям должен выполняться с учетом ангиогра-фического рисунка и особенностей коллатерального кровообращения наружного и внутреннего сплетения вен пищевода и желудка.

Безусловно, проведение разносторонних диагностических мероприятий при остром массивном кровотечении у детей порой не выполнимы, а комплексное лечение этого осложнения является прерогативой специализированного стационара. Поэтому его профилактика, предупреждение и лечение в первую очередь должны быть основаны на первичной

Г.М. Дворяковская, С.А. Ивлева, И.В. Дворяковский, А.С. Потапов, Т.С. Четкина, И.Е. Cмирнов

диагностике варикозного расширения вен. Помимо рутинных эндоскопических исследований широкие возможности открывают эндосонография, ангиография, эхо- и допплерография. Сочетание этих высокоинформативных методов диагностики позволит совершенствовать подходы и улучшить эффективность проводимых лечебных мероприятий при портальной гипертензии у детей.

1. Разумовский А.Ю., Рачков В.Е. Хирургическое лечение портальной гипертензии у детей. М.: Медицинское информационное агентство; 2012.

2. Харитонова А.Ю., Смирнов И.Е., Шавров А.А., Калашникова Н.А. и др. Современные технологии эндоскопической диагностики эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей. Российский педиатрический журнал. 2010; 5: 14-7.

3. Шерцингер А.Г., Мелкумов А.Б Варикозное расширение вен желудка у больных с портальной гипертензией: диагностика и лечение. Анналы хирургической гепатологии. 2010; (15) 3: 59-63.

4. Akahoshi T., Hashizume M., Tomikava M. et al. Long-term results of balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for gastric variceal bleeding and risky gastric varices: 10 year experience. J. Gastroenterol. Hepatol. 2008; 23;1702-9.

5. BocusP., CeolinM., Battalgia J. Endoscopic ultrasonography in portal hypertension. Minerva Med. 2007; 98 (4): 431-6.

6. Cheng L., Wang Z., Li C. et al. Treatment of gastric varices by endo-scopic sclerotherapy using butilcyanocrylate: 10 years experience of 635 cases. Chin. Med. J. 2007; 120 (23): 2081-5.

7. Cho S.K., Shin S.W., LeeI.H. et al. Ballon-occluded retrograde trans-venous obliteration of gastric varices: outcomes and complications in 49-patients // Am. J. Roentgenol. 2007; 189 (6): 365-72.

8. Christodoulou D., Tsianos E.V., Kortan P., Marcon N. Gastric and», ectopic . varices newer endoscopic options // Ann. Gastroenterol 2007; 20 (2): 95-109.

9. DeFranchisR. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop in methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J. Hepatol. 2010; 24 (3): 26-35

10. Park W.G., Yeh R.W., Triadofilopoulos G. Injection therapies for variceal bleeding disorders of the GI tract. Gastrointest. Endosc. 2008; 67 (2): 313-21.

1. RazymovskiyA.Yu., Rachkov V.E. Surgical treatment of portal hypertension in children. Moscow: Meditsinskoe Informatsionnoe agent-stvo; 2012 (in Russian).

2. Kharitonova A. Yu., Smirnov I.E., Shavrov A.A., Kalashnikova N.A. et al. Modern technologies of endoscopic diagnosis of erosive and ulcerative lesions of the upper gastrointestinal tract in children. Rossijskij pediatricheskij zhurnal. — 2010; 5: 14-7 (in Russian).

3. Schertzinger A.G., Melkumov A.B. Varicose veins of the stomach in patients with portal hypertension: diagnosis and treatment. vol. 15: Annali Hirurgicheskoy Gepatologii 2010; 59-63(in Russian).

4. Akahoshi T., Hashizume M., Tomikava M. et al. Long-term results of balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for gastric variceal bleeding and risky gastric varices: 10 year experience. J. Gastroenterol. Hepatol. 2008; 23:1702-9.

5. Bocus P., Ceolin M., Battalgia J. Endoscopic ultrasonography in portal hypertension. Minerva Med. 2007; 98 (4): 431-6.

6. ChengL., Wang Z., Li C. et al. Treatment of gastric varices by endo-scopic sclerotherapy using butilcyanocrylate: 10 years experience of 635 cases. Chin. Med. J. 2007; 120 (23): 2081-5.

7. Cho S.K., Shin S.W., Lee I.H. et al. Ballon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices: outcomes and complications in 49-patients. Am. J. Roentgenol. 2007; 189 (6): W365-72.

8. Christodoulou D., Tsianos E.V., Kortan P., Marcon N. Gastric and», ectopic . varices newer endoscopic options. Ann. Gastroenterol. 2007; 20 (2): 95-109.

9. De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop in methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J. Hepatol. 2010; 24 (3): 26-35.

10. Park W.G., Yeh R.W., Triadofilopoulos G. Injection Therapies for variceal bleeding disorders of the GI tract// Gastrointestinal endoscopy. 2008; 67 (2): 313-21.

Сведения об авторах:

Александров Андрей Евгеньевич, д-р мед. наук, зав. отд-ием анестезиологии с оперблоком НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, : [email protected]; Харитонова Анастасия Юрьевна, врач-эндоскопист эндоскопического отделения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, e-mail: [email protected]; Шавров Антон Андреевич, врач-эндоскопист эндоскопического отделения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, e-mail:[email protected]; Калашникова Наталья Алексеевна, канд. мед. наук, доц. каф. анатомии человека ГБОУ впо ИвГМА.

© КОЛЛЕКТИВ Авторов, 2013 УДК 616.36-002.2-073.432.1

Г.М. Дворяковская, С.А. Ивлева, И.В. Дворяковский, А.С. Потапов, Т.С. Четкина, И.Е. Смирнов

возможности ультразвуковой диагностики в оценке выраженности фиброза у детей с хроническми гепатитами

ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН, 119991, Москва, Ломоносовский просп., 2/62

Представлены данные обследования 127 детей с хроническими гепатитами различной этиологии. Для оценки стадии фиброза печени использованы инновационные неинвазивные ультразвуковые методики количественной оценки структуры паренхимы печени: фиброэластометрия и Acoustic Structure Quantification. Установлено, что по данным цветового кодирования, построения гистограмм и функции вероятности плотности выявляются участки фиброзной ткани печени, которые характеризуют процесс фиброзирования органа неуклонным увеличением значений индекса плотности: у детей референтной группы он составил 0,98 усл.ед., при минимально и умеренно выраженном фиброзе — 1,56усл.ед., при выраженном фиброзе — 2,43 усл.ед. и при циррозе печени — 3,25 усл.ед.. Полученные объективные данные могут быть использованы для оценки стадии фиброза у детей с хроническими гепатитами при наличии противопоказаний к проведению биопсии печени.

Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, неинвазивная количественная оценка паренхимы печени, хронический гепатит, стадии фиброза

Городская клиническая больница имени Д.Д.Плетнёва

Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы

Мы в соц. сетях:

Склерозирование варикознорасширенных вен пищевода

Малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое позволяет предотвратить кровотечение у больных с циррозом печени и у пациентов с внепечёночным блоком портальной системы.

Эндоскопическое склерозирование происходит после введения в просвет вены склерозанта через эндоскоп с помощью длинной иглы. Кроме интравазального, существует метод паравазального ведения склерирующего средства, который рассчитан на сдавление венозных узлов, сначала из-за отёка, а затем вследствие образования соединительной ткани.

Во время интравазальной склеротерапии после введения препарата временно сдавливают вену в местах пункции, что обеспечивает образование тромба в результате отёка эндотелия сосуда. За один сеанс во избежание усиления застоя в варикозных венах желудка тромбируют не более двух венозных узлов.

Процедуру, как правило, повторяют через 5 дней, затем через месяц и потом через 3 месяца.

Лечение продолжают до достижения положительного результата. Для этого требуется в среднем 4-5 сеансов склеротерапии в год.

105077, Москва,
ул. 11-я Парковая, д. 32

Способ эндоскопического склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода

Владельцы патента RU 2357700:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Проводят интравазальное введение склерозирующего вещества в варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода. Перед процедурой на дистальном конце тубуса эндоскопа коаксиально крепят эластичный баллон, который размещают в просвете пищевода на 3-4 см выше предполагаемого места вкола, наполняют его воздухом, осуществляя компрессию вен подслизистого слоя. При этом вводят 5,0 мл пены 3% раствора фибровейна в течение 1,5-2 минут. Способ позволяет снизить число осложнений.

Изобретение относится к медицине, к хирургии, конкретно к способам эндоскопического склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода.

Пищеводно-желудочные кровотечения всегда выступают грозным осложнением портальной гипертензии, возникающей наиболее часто вследствие цирроза печени. Варикозное расширение вен пищевода наблюдается у 50-70% данных пациентов. Летальность при кровотечениях из варикозно-расширенных вен до настоящего времени остается на уровне 22-84% [1], а вопрос о хирургическом профилактическом лечении больных с синдромом портальной гипертензии до настоящего времени окончательно не решен. На сегодняшний день наиболее радикальные операции, такие как портосистемное шунтирование или разобщение портокавальных анастомозов является методом выбора в профилактике рецидивов геморрагии у больных функциональных групп А и, реже, В по Чайлд-Пью. Однако данные виды лечения остаются весьма травматичными и сопряжены с риском развития серьезных осложнений. Кроме того, для тяжелых больных с декомпенсированным циррозом печени (класс С) профилактика кровотечения варикозно-расширенных вен может быть корригировано лишь симптоматическим или малоинвазивным лечением [2].

Наиболее близким к предлагаемому является способ, предложенный Frimberger Е. и соав. [3], которые используют склерозирующий зонд, состоящий из наружного зонда, изготовленного из металла или пластики, и внутреннего зонда с канюлей (иглой). Под контролем эндоскопа внутренний зонд с канюлей продвигали вперед через наружный и производили вкол в стенку варикозно-расширенной вены в нижней трети пищевода. Склерозирующее вещество (Polydokanol, N-Butil-2-Cyanoacrylatcleber или Fibrinkleber) в объеме 0,5-1 мл вводят интравазально. Действие склерозантов основано на формировании внутрисосудистого тромба, утолщении интимы и заканчивается перивенозным фиброзом. Склерозирующий эффект зависит скорее от концентрации и количества, чем от типа склерозанта [4].

Однако в некоторых случаях 1,0 мл склерозирующего вещества оказывается недостаточно для полного склерозирования просвета сосуда, кроме того, за счет направления тока крови из системы левой желудочной вены в систему подслизистых вен пищевода и далее в систему непарной вены, склерозант смещается в проксимальном направлении и основной эффект склерозирования проявляется выше места вкола, тогда как ниже могут развиваться рецидивы кровотечения, частота которых может достигать 44%. С другой стороны, увеличение объема склерозирующего вещества более 1,5-2,0 мл может приводить к другому осложнению — изъязвлению стенки вены, что наблюдается в 61% случаев [5].

Известный способ является недостаточно эффективным за счет возникновения возможных осложнений в виде рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода или изъязвления стенки вены в месте инъекции. Новая техническая задача — повышение эффективности лечения за счет снижения числа осложнений.

Поставленную задачу решают новым способом эндоскопического склерозирования вен пищевода, включающим интравазальное введение склерозирующего вещества в варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода с помощью склерозирующего зонда, причем перед процедурой на дистальном конце тубуса эндоскопа коаксиально крепят эластичный баллон, который размещают в просвете пищевода на 3-4 см выше предполагаемого места вкола, наполняют его воздухом, осуществляя компрессию вен подслизистого слоя, и вводят 5,0 мл пены 3% раствора фибровейна в течение 1,5-2 минут.

Данный способ осуществляют следующим образом. В качестве аппаратуры используют видеоэндоскоп GIF-1T140 с диаметром тубуса 11 мм. Перед проведением процедуры на дистальном конце тубуса эндоскопа фиксируют пластиковый эластичный баллон так, чтобы он не перекрывал оптическую часть и рабочий канал эндоскопа. Для заполнения баллона воздухом используют тонкий пластиковый катетер, закрепленный на боковой поверхности тубуса на всем протяжении от баллона до окуляра. Выполняют эзофагогастродуоденоскопию по стандартной методике: осматривают пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Детально осматривают участок варикозно-расширенных вен в нижней трети пищевода. Определяют сосуд с наибольшим риском развития кровотечения либо, при наличии продолжающегося кровотечения, служащий его источником. Выше намеченного участка склерозирования на 3-4 см размещают баллон и наполняют его воздухом с помощью шприца через пластиковый катетер, тем самым, повышая давление в проксимальных отделах подслизистых вен пищевода. Данный прием обеспечивает в последующем распространение склерозирующего вещества в дистальном направлении в сторону портокавального анастомоза между системами левой желудочной и пищеводной вен. Пену 3% раствора фибровейна готовят непосредственно перед инъекцией с помощью двух шприцов и переходника. В один шприц набирают 1,0 мл 3% раствора фибровейна и 4,0 мл воздуха. Путем перегона данной смеси из одного шприца в другой через герметичный переходник доводят ее до пенообразного состояния. Приготовление пены завершают, когда в шприце отсутствуют видимые глазом компоненты жидкости. Через рабочий канал эндоскопа под визуальным контролем склерозирующий зонд продвигают к намеченному участку и производят вкол в стенку варикозно-расширенной вены, после чего вводят 5,0 мл пены 3% раствора фибровейна в течение 1,5-2 минут. После введения склерозирующего вещества перед удалением иглы, выпускают воздух из баллона во избежание кровотечения из места вкола.

Эффективность предлагаемого способа демонстрирует следующий клинический пример:

Больная П., 50 лет, поступила в НИИ гастроэнтерологии СибГМУ 21.12.06 г. С диагнозом:

Основное заболевание: Цирроз печени смешанной этиологии, активная фаза, стадия субкомпенсации по паренхиматозному и сосудистому типам. Осложнение основного: Варикозно-расширенные вены пищевода 2-3 ст., спленомегалия, синдром парциального гиперспленизма. Сопутствующие заболевания: ГЭРБ: недостаточность кардии. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический описторхоз, нелеченый, стадия ремиссии. Атеросклеротический стеноз аортального клапана 1 ст. Сахарный диабет II типа с потребностью в инсулине. Стадия субкомпенсации. Диабетическая нефропатия. Послеоперационная средняя вправимая вентральная грыжа.

Считает себя больной с 1997 г, когда с жалобами на боли в животе, желтуху была госпитализирована в 3 ГБ г.Томска: был диагностирован Вирусный гепатит В, цирроз печени. Проведено лечение, выписана с улучшением. В дальнейшем неоднократно находилась на стационарном лечении в ОКБ г.Томска с диагнозом: Цирроз печени, активная форма, смешанной этиологии, стадия субкомпенсации по сосудистому типу (ВРВ пищевода, спленомегалия). Проводились курсы гепатотропной терапии с положительным эффектом. Последняя госпитализация в ОКБ г.Томска с 20.11.2006 г. по 12.12.2006 г. с диагнозом: Цирроз печени смешанной этиологии, активная фаза, стадия субкомпенсации по паренхиматозному и сосудистому (ВРВ пищевода 2-3 ст., спленомегалия, синдром парциального гиперспленизма) типам. ЭГДС от 22.11.2006 г.: Расширение вен пищевода 2-3 см, недостаточность кардии. Дистальный очаговый поверхностный гастрит. Недостаточность привратника. ДГР.

21.12.06 г. выполнено эндоскопическое склерозирование вен пищевода по предлагаемой методике. При эзофагогастродуоденоскопии по стандартной методике: в/з и с/з пищевода не изменены. В н/з пищевода имеется венозный ствол до 0,6 см, просвет пищевода не суживает, без признаков кровотечения. Кардия сомкнута, свободно проходима. В желудке небольшое кол-во светлой жидкости. Осмотрены все отделы желудка — патологии не найдено. Пилорус свободно проходим, ДПК не изменена. Определено место для выполнения инъекции в основании варикозно-расширенного ствола. Выше намеченного участка склерозирования на 3-4 см размещен пластиковый баллон, который заполнен воздухом через пластиковый катетер с помощью шприца. Через рабочий канал эндоскопа под визуальным контролем склерозирующий зонд продвинут к намеченному участку и произведен вкол в стенку варикозно-расширенной вены, после чего введено 5,0 мл пены 3% раствора фибровейна в течение 1,5-2 минут. После введения склерозирующего вещества перед удалением иглы, из баллона выпущен воздух во избежание кровотечения из места вкола.

Осложнений во время эндоскопического склерозирования и в раннем периоде не было. Пациентка выписана из стационара на 4 сутки. При контрольной гастроскопии через 1 неделю после склерозирование отмечается сужение венозного ствола до 0,3 см, при эндоскопической ультрасонографии в просвете вены неоднородное содержимое с гиперэхогенными включениями на протяжении 3-3,5 см ниже места инъекции. При гастроскопии через 1 год в нижней трети пищевода отмечается незначительное расширение вен подслизистого слоя до 0,1-0,2 см, не выступают в просвет пищевода, риска кровотечения нет.

Предлагаемым способом пролечено 29 пациентов с варикозным расширением вен пищевода II-IV степени, связанных с печеночной и подпеченочной портальной гипертензией. Из 16 пациентов с диагностированным циррозом печени у 7 пациентов отмечалась печеночная недостаточность класса В по Чайлд-Пью, у 9 — класса С. У 22 пациентов ранее были зафиксированы от 1 до 3 эпизодов пищеводного кровотечения, у 3 пациентов склерозирование проводилось с гемостатической целью на фоне продолжающегося кровотечения. Варикозное расширение вен пищевода сочеталось с эзофагитом легкой и средней степени у 14 пациентов, риск кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, определяемый на основании объективных критериев составил, у 3 пациентов был незначительным, у 14 — средним и у 9 высоким.

Осложнений во время выполнения предлагаемого способа не отмечалось ни у одного из пациентов, в том числе у 3 пациентов с продолжающимся кровотечением гемостаз был достигнут в первые минуты после инъекции.

В раннем периоде осложнений, связанных с процедурой склерозирования (рецидива кровотечения, некроза стенки вены) не отмечалось ни у одного пациента. В одном случае у пациента наблюдалась гипертермия с пятых суток после склерозирования, которая явилась результатом постинъекционного абсцесса ягодичной мышцы. При контрольном эндоскопическом исследовании и ультрасонографии в сроки 3-5 суток после склерозирования в просвете вены определялись гиперэхогенные массы, протяженностью 2-3 см ниже и 1-2 см выше места инъекции с тенденцией к уменьшению диаметра просвета.

Период диспансерного наблюдения за пациентами составил 3,4±2,1 года, при этом повторного кровотечения не выявлено ни у одного пациента. Полная облитерация сосуда отмечалась через 2-3 месяца после склерозирования. У 16 пациентов с циррозом печени наблюдалось рецидивирование варикозного расширения вен пищевода, в среднем через 1,6±0,7 года после первого сеанса склерозирования, которые полностью купировались повторными сеансами склеротерапии.

Причина выбора пенообразной формы склерозирующего вещества обусловлена рядом свойств: возможность использования большего объема склерозанта без развития острых трофических нарушений со стороны стенки сосуда, высокий коэффициент поверхностного натяжения обеспечивает большую реактивность и быстрый эффект действия склерозанта. Место расположения баллона на 3-4 см выше вкола обеспечивает достаточную дистанцию для предупреждения кровотечения при пункции вены и одновременно располагается достаточно близко для адекватной компрессии проксимального участка. Компрессия проксимального участка вены перед инъекцией с помощью баллона приводит к изменению гемодинамических свойств сосуда, которые при портальной гипертензии отчасти обусловлены разницей венозного давления в воротной и непарной венах. Повышение давления в проксимальном участке вены за счет компрессии изменяет направление градиента давления и замедляет отток крови из подслизстого слоя пищевода в непарную вену, что обеспечивает, в свою очередь, распространение пены в просвете сосуда в дистальном направлении, т.е. в область наиболее неблагоприятную по развитию кровотечения. Применение большого объема склерозанта: 5 мл вместо стандартных 0,5-1 мл позволяет заполнить весь просвет вены даже при очень выраженном ее варикозном расширении, а также обеспечивает ее склерозирование на более протяженном участке, что препятствует реваскуляризации сосуда в раннем периоде. Продолжительность введения пены в течение 1,5-2,0 минут обусловлена с одной стороны необходимостью экспозиции баллона в просвете пищевода для обеспечения поступления пены в указанном дистальном направлении. С другой стороны, за этот период происходят начальные фазы образования тромба, что обеспечивает надежность гемостаза после извлечения иглы из сосуда.

Таким образом, предлагаемый способ эндоскопического склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода не увеличивает число ранних осложнений, не приводит к трофическим нарушениям в стенке сосуда, снижая риск развития пищеводных кровотечений у пациентов с портальной гипертензией.

1. Sherlock, S. Esophageal varices / S. Sherlock // Am. J. Surg. — 1990. — Vol.160, №1. — P.9-13.

2. Киценко E.A. Тактика ведения и медикаментозная терапия больных с портальной гипертензией / Е.А.Киценко // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1997. — №5. — С.14-18.

3. Frimberger, Е. Эндоскопический гемостаз в верхнем отделе пищеварительного тракта / Е. Ferbringer, R. Hart, М. Classen // Internist. — 1991 №32. с.190-8

4. Metz, К.А. Zur Wirkung unterschiedlicher Sklerosierugsmittel auf den Rattenosophagus / K.A. Metz, J. Erhard, E. Gross // Z Gastroenterol. 1986. №24. s.605.

5. Endoscopic variceal sclerotherapy as primary treatment for bleeding esophageal varices / D.E.Low, R.A.Kozarek, T.J.Ball, H.G.Beebe // J Clin Gastroenterol. 1989. №11. p.253-9.

Способ эндоскопического склерозирования вен пищевода, включающий интравазальное введение склерозирующего вещества в варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода с помощью склерозирующего зонда, отличающийся тем, что перед процедурой на дистальном конце тубуса эндоскопа коаксиально крепят эластичный баллон, который размещают в просвете пищевода на 3-4 см выше предполагаемого места вкола, наполняют его воздухом, осуществляя компрессию вен подслизистого слоя, и вводят 5,0 мл пены 3%-ного раствора фибровейна в течение 1,5-2 мин.

Смотрите еще:

  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Полип в кишке симптомы народные средства Лечение полипов в кишечнике народными средствами Толстая кишка чаще других органов ЖКТ подвергается образованию полипов. Воспалительный процесс при лечении слизистой оболочки меняет […]
  • Можно ли принимать де нол и алкоголь Совместимы ли Де-нол и алкоголь? Как принимать этот препарат Де-нол – эффективный лекарственный препарат, активно применяемый при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной […]
  • Боль в животе при беременности при движении Болит живот при ходьбе во время беременности: есть ли о чем беспокоиться? Большинство беременных женщин жалуется, что у них при движении возникают боли. Беременность у каждой проходит […]
  • Самый опасный гастрит Типы и группы гастрита в желудке Гастрит – хроническое заболевание, с характерными периодами обострений и ремиссий. Характеризуется поражением слизистой оболочки желудка. Видов гастрита […]
  • У ребенка очень сильно бурлит в животе У грудничка бурлит в животе Поскольку новорожденные детки сами не могут рассказать, что их беспокоит, новоиспеченным родителям приходится быть крайне внимательными, чтобы не пропустить […]