Слепая кишка исследование

ИССЛЕДОВАНИЕ ОНКОМАРКЕРОВ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ СЛЕПОЙ КИШКИ И СИГМОВИДНОЙ КИШКИ

Злокачественные новообразования толстого кишечника(ЗНОТК) занимает второе место в структуре женской онкологической заболеваемости, уступая лишь раку молочной железы, и третье место в структуре мужской заболеваемости после рака предстательной железы и легкого (Dragovich T., Tsikitis V., 2012).
На сегодняшний день статистические данные свидетельствуют о том, что в России ЗНОТК занимает одну из ведущих позиций. За последние 20 лет ЗНОТК переместились в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации с шестого на третье место. В России среди заболевших злокачественными новообразованиями мужчин ЗНОТК составляет 8,7%, прочно занимая третье место после рака легкого (26,5%) и желудка (14,2%). Среди заболевших женщин соответственно 11,1% вслед за раком молочной железы (18,3%) и кожи (13,7%).
Тревожным является тот факт, что на сто новых больных слепой кишки и сигмовидной кишки приходится более пятидесяти умерших, из них на первом году с момента установления диагноза около 46 %. Данное обстоятельство обусловлено тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (С-D стадии) диагностируются у 80,9% больных раком слепой кишки и 67,5 % в случаях заболевания раком сигмовидной кишки (Чиссов В.И., и д.р., 2011).
В последние годы в Краснодарском крае была зарегистрирована тенденция к увеличению заболеваемости: в 2010 году было зарегистрировано 22319 новых случаев, что на 3463 случая больше, чем в 2006 году (по данным Краевого онкологического диспансера №1 г.Краснодара). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения края КРР занимает четвертое место – 6,2% от общего числа пациентов со злокачественными новообразованиями.
Одной из актуальных проблем колопроктологии по-прежнему является оценка местного распространения, регионарного и отдаленного метастазирования ЗНОТК на этапе дооперационного обследования больных. Для решения этой задачи применяется целый арсенал диагностических методов, в том числе и биохимические методы диагностики (Чиссов В.И., Франк Г.А., Сидоров Д.В., 2012).
Целью исследования являлось выявление значимости онкомаркеров в диагностике злокачественных новообразований толстого кишечника.
Материал и методы.
Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» МЗ КК, г.Краснодар
Проведен анализ биохимических показателей 98 пациентов, по поводу ЗНО ободочной кишки и прямой кишки в период с января 2013 по май 2014 гг.
Больные были распределены по группам в соответствие с морфологической стадией по классификации Дьюка. В данные группы входили пациенты в возрасте от 45 до 80 лет. Средний возраст больных ЗНОТК составил 65,2 ± 4,7 года. Контрольную группу составляли 23 пациента, у которых не было диагностировано данных новообразований.
Изучались онкомаркеры РЭА (раковый эмбриональный антиген), СА-19-9. Исследование онкомаркеров проводилось на анализаторах Architect 1000 (США) и IMMULITE 1000 (США).
Результаты и обсуждения.
Важную роль в распознавании ранних форм рака слепой кишки и сигмовидной кишки призваны сыграть профилактические осмотры, особенно с использованием гемокульттеста и криптогема. Это позволяет уменьшить объем проводимых лабораторных исследований и повысить их эффективность (BoyleP., Leon M.E., 2002).

Уровень онкомаркеров при различных стадиях злокачественных новообразований толстого кишечника

Исследование слепой кишки

Осмотр слепой кишки. Пальпация слепой кишки.

Осмотр слепой кишки

При осмотре правой подвздошной области, места расположения слепой кишки у здорового человека никаких отклонений не отмечается, она симметрична левой подвздошной области, не выбухает, не западает, видимой перистальтики не заметно.

При патологических состояниях слепой кишки возможно выбухание в месте ее локализации или ближе к пупку, что особенно характерно для непроходимости кишки. В таких случаях кишка приобретает колбасовидную форму и располагается не в типичном месте, а ближе к пупку.

Перистальтику слепой кишки даже при ее переполнении и вздутии увидеть трудно, она ощущается лишь пальпаторно.

Перкуторно в норме над слепой кишкой всегда слышен тимпанит. При ее резком вздутии тимпанит становится высоким, при переполнении каловыми массами, поражении ее опухолью будет выявляться притупленно-тимпанический звук.

Пальпация слепой кишки

Пальпация слепой кишки проводится в двух положениях пациента — в обычном положении на спине и в положении на левом боку. К исследованию на левом боку врач прибегает тогда, когда возникает необходимость уточнить смещаемость слепой кишки, локализацию болезненности при пальпации, провести дифференциацию патологического состояния слепой кишки и соседних органов.

При пальпации слепой кишки, также как и сигмовидной кишки, необходимо оценить такие ее свойства, как:

  • локализация;
  • толщина (ширина);
  • консистенция;
  • характер поверхности;
  • подвижность (смещаемость);
  • перистальтика;
  • урчание, плеск;
  • болезненность.

Принципы пальпации слепой кишки те же, что и сигмовидной кишки. Слепая кишка находится в правой подвздошной области, ее вертикальный разгиб до 6 см, длинная ось кишки располагается косо — справа и сверху вниз и влево. Обычно слепая кишка лежит на границе средней и наружной трети правой пупочно-остевой линии, это примерно на расстоянии 5-6 см от правой передней верхней ости подвздошной кости (рис. 407).

Рис. 407. Пальпация слепой кишки.

А. Схема топографии слепой кишки. Пунктиром обозначена пупочно-остевая линия. Слепая кишка лежит на уровне средней и наружной трети этой линии.
Б. Положение руки врача при пальпации. Пальцы устанавли ваются на расстоянии 5-6 см от верхней ости подвздошной кости паралельно оси кишки. Движение пальцев — наружу

Пальпирующие 4 пальца устанавливаются в указанной точке параллельно длинной оси кишки в направлении к пупку, ладонь при этом должна касаться гребня подвздошной кости. Пальцы следует слегка согнуть как и при пальпации сигмовидной кишки, но не очень прижимать друг к другу. После смещения кожи в сторону пупка и погружения пальцев вглубь до задней стенки (до дна подвздошной ямки) с учетом дыхания пациента делается скользящее движение пальцев наружу. Если кишка не пальпируется, то маневр повторяется. Это делается потому, что кишка с расслабленной мускулатурой может в норме не пальпироваться. Механическое раздражение пальпацией вызывает ее сокращение и уплотнение, после чет она становится ощутимой, хотя и не всегда.

Нормальная слепая кишка пальпируется примерно у 80% здоровых людей. Она воспринимается как гладкий мягкий цилиндр толщиной 2-3 см (реже 4-5 см), безболезненный, слегка урчащий, с ровной поверхностью, со смещаемостью до 2-2,5 см, с небольшим грушевидным слепым расширением книзу (собственно слепая кишка). Нижний конец слепой кишки у мужчин обычно находится на уровне на I см выше линии, соединяющей верхние передние ости, у женщин — на ее уровне. В отдельных случаях возможно более высокое расположение слепой кишки со смещением ее вверх на 5-8 см. Пропальпировать такую кишку можно лишь с помощью так называемой бимануальной пальпации. Твердым основанием, к которому будет прижиматься при прощупывании кишка, будет служить левая рука врача, подкладываемая поперек туловища со спины у края подвздошной кости. Действия пальпирующей руки аналогичны обычной пальпации, установка пальцев должна быть поступательной выше зоны нормального расположения кишки. Прощупывая слепую кишку, мы обычно пальпируем и начальную часть восходящей кишки на расстоянии 10-12 см. Весь этот отрезок кишечника называется «тифлон».

Если пальпация слепой кишки не удается из-за мышечного напряжения, полезно использовать прием давления на брюшную стенку левой кистью врача (большим пальцем и тенаром) у пупка справа. Этим достигается некоторое расслабление мышц брюшной стенки. В случае безуспешности такого приема можно попытаться пропальпировать кишку в положении больного на левом боку. Приемы пальпации обычные.

У здорового человека слепая кишка во время пальпации может смещаться латерально и медиально в общей сложности на 5-6 см. Из-за длинной брыжейки она может располагаться ближе к пупку и даже дальше («блуждающая слепая кишка»). Поэтому, если она не пальпируется в обычном месте, необходим пальпаторный поиск со смещением места пальпации в различных направлениях, особенно к пупку. С помощью прессорного приема левой руки врача иногда удается вернуть кишку на обычное место.

Патологическими признаками, выявленными при пальпации слепой кишки, могут быть следующие:

  • Слепая кишка может быть смещена вверх или в сторону пупка из-за врожденных особенностей
  • или за счет удлиненной брыжейки,
  • а также за счет недостаточной фиксации кишки к задней стенке из-за сильного растяжения клетчатки позади слепой кишки.

Широкая слепая кишка (5-7 см) может быть при снижении ее тонуса, а также при ее переполнении каловыми массами из-за нарушения эвакуаторной способности толстого кишечника или возникновения непроходимости ниже кишки.

Узкая, тонкая и уплотненная слепая кишка толщиной с карандаш и даже тоньше пальпируется при длительном голодании пациента, при поносе, после приема слабительных. Такое состояние кишки обусловлено спазмом.

Плотная слепая кишка, но не широкая и не переполненная бывает при туберкулезном ее поражении, нередко она приобретает также бугристость. Плотной, увеличенной в объеме кишка становится при скоплении плотных каловых масс, при образовании каловых камней. Такая кишка чаще бывает и бугристой.

Бугристая поверхность слепой кишки определяется при ее новообразованиях, скоплении в ней каловых камней, при туберкулезном поражении кишки (туберкуле шый тифлит).

Смещаемость слепой кишки обусловлена удлинением брыжейки и недостаточной фиксацией к задней стенке. Ограничение или отсутствие подвижности кишки возникает в связи с развитием спаечного процесса (перитифлит), что всегда сочетается с появлением боли в положении нациста на левом боку (смещение кишки в силу тяжести и натяжении спаек), а также возникновением боли при пальпации кишки в этом же положении.

Усиленная перистальтика слепой кишки определяется в виде попеременного уплотнения и расслабления под пальпирующими пальцами. Она бывает при наличии сужения ниже слепой кишки (рубцы, опухоль, сдавление, непроходимость).

Громкое урчание, плеск при пальпации свидетельствует о наличии газа и жидкого содержимого в слепой кишке, что бывает при воспалении тонкого кишечника — энтерите, когда в слепую кишку поступает жидкий химус и воспалительный экссудат. Урчание и плеск в слепой кишке отмечается при брюшном тифе.

Легкая болезненность слепой кишки при пальпации возможна и в норме, выраженная и значительная — характерны для воспаления внутренней оболочки кишки и для воспаления брюшины, покрывающей кишку. Однако боль при пальпации подвздошной области может быть обусловлена вовлечением в процесс соседних органов, таких как аппендикс, мочеточник, яичник у женщин, тощая и восходящая кишка.

Рак слепой кишки

Что такое рак слепой кишки: общие сведения о болезни

Слепая кишка – первый отдел толстого кишечника, который располагается в месте соединения толстого кишечника с тонким. Рак слепой кишки – это злокачественное перерождение клеток слепой кишки. По статистике, на рак слепой кишки приходится до 20% случаев злокачественных новообразований толстого кишечника, что указывает на то, что данная патология встречается относительно часто.

По статистике, рак слепой кишки встречается с одинаковой частотой среди мужчин и женщин. Как правило, болезнь диагностируют у лиц старше 45 лет.

Примечательно, что болезнь долгое время может протекать в скрытой форме, что является основной причиной того, почему люди обращаются к врачам уже на поздней стадии рака слепой кишки. Хорошая новость в том, что при регулярных профилактических осмотрах (особенно после 40 лет) рак слепой кишки можно выявить на ранних стадиях, и с 98% вероятностью на такой стадии пациента можно будет вылечить полностью, без опасений рецидива. В этой связи врачи настоятельно рекомендуют всем своевременно проходить профилактические осмотры, особенно если имеются семейные случаи заболевания.

Рак слепой кишки: причины и факторы развития

Истинные причины рака слепой кишки (как и подавляющего большинства других злокачественных заболеваний) остаются невыясненными. Между тем, на основании многолетних наблюдений и анализов ученые и медики выяснили основные неблагоприятные факторы, которые способствуют развитию данной патологии. К ним относятся:

  • Чрезмерное употребление продуктов животного происхождения. Установлено, что красное мясо и мясные полуфабрикаты увеличивают вероятность развития раковых заболеваний желудочно-кишечного тракта.
  • Увлечение жареной пищей (особенно если это касается подсолнечного масла). Пища, приготовленная на оливковом масле, намного полезнее.
  • Наследственность. Если в семье были случаи заболевания раком слепой кишки, то возможна предрасположенность к данной патологии.
  • Возраст. Чаще всего рак слепой кишки диагностируют у лиц старше 45 лет, и часто это болезнь на поздних стадиях. В этой связи врачи рекомендуют регулярные осмотры кишечника уже после 40 лет.
  • Хронические заболевания пищеварительного тракта. Наличие постоянного воспалительного процесса – это серьезный фактор злокачественного перерождения клеток. Отмечено, что у лиц с хроническими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта существует повышенная вероятность развития раковых патологий желудка и кишечника.
  • Вредные условия труда и неблагоприятная экологическая обстановка.

Виды заболевания: классификация рака слепой кишки

Как и в отношении других злокачественных заболеваний, для рака слепой кишки применяется TNM классификация, где T – размер опухоли; N – наличие поражения лимфатических узлов; M – наличие отдаленных метастатических процессов.

Заболевание протекает в 4 стадии:

  • Стадия 0. При нулевой стадии опухоль очень маленького размера. Поражается только верхний слой стенки толстой кишки, а регионарные лимфатические узлы остаются не затрагиваются. Метастазов не наблюдается.
  • Стадия I. При первой стадии рака слепой кишки злокачественный процесс распространяется на второй и третий слой толстой кишки, однако пока не прорастает на внешнюю сторону кишечника. На первой стадии заболевания поражений лимфатических узлов и метастазов не наблюдается.
  • Стадия II. На этом этапе злокачественная опухоль прорастает на внешнюю стенку слепой кишки. Лимфатические узлы не поражаются и метастазов не наблюдается.
  • Стадия III. На третьей стадии опухоль начинает прорастать на близлежащие органы и ткани; поражаются лимфатические узлы, но отдаленных метастазов не наблюдается.
  • Стадия IV. На терминальной стадии рака слепой кишки злокачественная опухоль начинает прорастать в прилегающие ткани и органы. При этом поражаются лимфатические узлы и диагностируются отдаленные метастазы.

Классификация рака слепой кишки по гистологическим критериям выглядит следующим образом:

  • Аденокарцинома – развивается из эпителиальных клеток слизистой оболочки кишки.
  • Перстневидноклеточный рак слепой кишки – имеет вид пузырьков.
  • Недифференцированный рак – считается наиболее агрессивной формой злокачественного поражения.
  • Неклассифицируемый рак – злокачественная опухоль, которая не относится ни к одной из гистологических форм.
  • Плоскоклеточный рак – опухоль слепой кишки, состоящая из клеток плоского эпителия.
  • Железисто-плоскоклеточный рак – опухоль, которая содержит как плоский, так и железистый эпителии.

Симптомы рака слепой кишки: как проявляется заболевание

Рак слепой кишки – заболевание, отличающееся медленным развитием. Длительное время больной даже не подозревает о раковом заболевании, а к врачу, как правило, обращается уже на поздних стадиях, когда шансы на полное излечение невысокие.

Симптомы рака слепой кишки могут проявлять себя по-разному. Часто косвенным признаком наличия патологии служат кровянистые выделения с калом. Возможны значительные кровопотери, из-за чего кожные покровы становятся бледными, а больного беспокоит головокружение. По внешним признакам можно определить, что больной сильно ослаблен.

Еще одним признаком, указывающим на возможность рака слепой кишки, являются болевые ощущения внизу живота, которые не проходят.

Закупорки кишечника при раке слепой кишки, как правило, не наблюдается. Это обусловлено достаточно широким просветом слепой кишки и тем, что в этом отделе кишечника не происходит окончательного образования каловых масс. Однако на терминальных стадиях рак слепой кишки приводит к утрате функционирования пищеварительного тракта, что становится причиной метеоризма, тошнота и иных пищеварительных расстройств. В итоге, больной все время мучается от различных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта.

При прогрессировании заболевания, когда опухоль увеличивается в размерах, происходит сдавливание соседних органов, из-за чего больной ощущает постоянный дискомфорт и потерю аппетита.

На поздних стадиях наблюдается выраженная интоксикация организма, вследствие чего кожные покровы приобретают желтоватый оттенок. Печень увеличивается в размерах из-за прорастания в ее ткани метастазов.

На завершающей стадии рака слепой кишки организм больного полностью истощается. Поскольку злокачественная опухоль может вырастать до внушительных размеров, то нередко она становится причиной развития отечности.

Действия пациента при раке слепой кишки

При обнаружении рака слепой кишки больному следует придерживаться всех рекомендаций врача. Важно как можно скорее начать лечение, чтобы не дать возможности болезни прогрессировать.

При обнаружении вышеупомянутых симптомов врачи настоятельно рекомендуют немедленно обращаться к врачу для исключения угрожающих жизни заболеваний, коим и является рак слепой кишки.

Диагностика рака слепой кишки

Диагностика рака слепой кишки сводится к применению следующих диагностических мероприятий:

  • Консультация врача-онколога и первичный осмотр больного.
  • Пальцевое исследование прямой кишки.
  • Ректороманоскопия – выполняется для визуализации патологического процесса.
  • Ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстой кишки с использованием рентгеноконтрастного вещества.
  • Колоноскопия – эндоскопическое исследование толстого кишечника.
  • Ультразвуковая диагностика.
  • КТ.
  • Другие методы исследования (на усмотрение врача).

Лечение рака слепой кишки

Лечение рака слепой кишки сводится к применению ряда консервативных и хирургических методик, среди которых:

  • Химиотерапия – использование цитостатических препаратов для уничтожения ракового процесса.
  • Лучевая терапия – часто используется перед операцией для уменьшения размеров опухоли.
  • Хирургия – основной метод лечения рака слепой кишки. В ходе операции больному удаляют злокачественное новообразование. Объем хирургического вмешательства зависит от локализации и распространенности злокачественного процесса в кишечнике и за его пределами.

Осложнения рака слепой кишки

К осложнениям рака слепой кишки можно отнести желудочно-кишечные расстройства и симптомы, возникающие на фоне обильного кровотечения. На терминальных стадиях заболевания прогнозы неудовлетворительные. Паллиативное лечение, возможно, поможет продлить жизнь больному.

Профилактика рака слепой кишки

Профилактика рака слепой кишки, как и других раковых заболеваний, заключается в раннем выявлении патологии. В настоящее время медицинское оборудование позволяет выявить предраковые новообразования, что позволяет устранить патологический процесс, не дожидаясь его перерождения в злокачественную опухоль.

Тазовая боль: ультразвуковое исследование кишечника

АВТОР: Caitlin T. McGregor

Ультразвук, кишечник, аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона, таз

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ПРАВОМ НИЖНЕМ КВАДРАНТЕ ЖИВОТА: ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – эффективный метод обследования женщин репродуктивного возраста с острой или хронической болью в нижнем квадранте живота. Методика превосходит КТ при оценке матки и яичников, исключает радиационную нагрузку и широко доступна. Самые последние критерии Американского колледжа радиологии по диагностике острых тазовых болей в репродуктивной возрастной группе указывают на то, что трансвагинальное УЗИ следует использовать в качестве исходного теста при подозрении на акушерскую или гинекологическую этиологию. При условии отрицательного результата b-hCG и наличии клиническое подозрения на патологию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или заболевания мочеполовой системы, эффективным первичным методом исследования является компьютерная томография. Однако клинический диагноз может быть особенно сложным у женщин репродуктивного возраста, поскольку гинекологические причины, такие как тубо-овариальный абсцесс, разрыв кисты яичника и перекрут яичников, могут иметь аналогичные клинические проявления, как и при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Тазовая боль, лихорадка, тошнота, рвота и повышенный лейкоцитоз – неспецифичные признаки. Когда во время УЗИ матки или яичников не обнаружена причина развития симптомов пациента, необходимо проводить системный поиск не гинекологических причин, включая заболевания кишечника. Правильная диагностика как гинекологических, так и не гинекологических причин боли в области таза при сонографии позволяет правильно подобрать и правильно начать медикаментозную терапию и хирургическое лечение. Это позволяет избежать излишней лучевой нагрузки и лапаротомии. Таким образом, понимание трансабдоминальной и трансвагинальной сонографии ЖКТ имеет важное значение для проведения полной оценки состояния таза у женщин в пременопаузе, которые поступают в отделении ультразвуковой диагностики с тазовой болью.

Эта статья включает обзор анатомии желудочно-кишечного тракта и стенки кишки в дополнение к методам, используемым для тщательной оценки кишечника с помощью ультразвука. Затем обсуждаются причины боли в области таза, в том числе аппендицит, дивертикулит, воспалительное заболевание кишечника, воспаление жирового привеска ободочной кишки, инфаркт большого сальника и инфекция.

Многослойная картина нормальной стенки кишки на ультрасонограмме отражает ее гистологическую конструкцию (рис. 1).

Рис. 1. (A) Диаграмма из атласа Неттера, иллюстрирующая слои стенки кишки. (верхняя панель) тощая кишка с корреляцией при исследовании с барием, (нижняя панель) подвздошная кишка с корреляцией при исследовании с барием. (B) Диаграмма из атласа Неттера, иллюстрирующая гистологическое расположение слоев стенки кишки; показаны как схематично (верхняя иллюстрация), так и на гистологическом образце (нижняя иллюстрация). (C) УЗИ изображение нормального желудка в поперечном сечении, демонстрирующее концентрические эхогенные и гипоэхогенные кольца. (D) Патологическая структура аппендикса в поперечном разрезе, которая демонстрирует кольца и прилегающий мезоаппендикс (белая стрелка). ([A, B] иллюстрации Неттера с сайта www.netterimages.com.)

Самая внутренняя эхогенная линия соответствует границе между слизистой оболочкой и просветом. Следующим концентрическим гипоэхогенным кольцом является слизистая оболочка мускулатуры, а затем эхогенная подслизистая оболочка и, наконец, самая внешняя гипоэхогенная мускулатура. Гистологически этот мышечный слой состоит из продольного слоя и кругового слоя; однако эти 2 слоя не различаются на ультрасонограмме. Сероза является самой внешней тонкой эхогенной линией, но она не всегда видна, потому что она смешивается с окружающим эхогенным жиром. Это концентрическое строение является постоянным по всему ЖКТ от пищевода до прямой кишки, включая аппендикс. Из всех возможных модальностей КТ, МРТ и УЗИ, УЗИ – единственный способ, который способен различать все 5 слоев, что делает его особенно полезным при оценке кишечной стенки.

Понимание места расположения брыжейки важно при оценке отделов кишечника при использовании любой модальности. При ультрасонографии знания того, какие сегменты фиксированы в определенной позиции, а какие сегменты являются мобильными, помогают определять локализацию сегмента, который представляет клинический интерес. Брыжейка представляет собой двойной слой висцеральной брюшины, который обертывается вокруг сегмента кишки и прикрепляет его к задней части брюшной стенки. Брыжейка тонкой кишки прикрепляется вдоль задней части брюшной стенки по линии от левой стороны L2 вниз и вправо к правому крестцово-подвздошному суставу. Это корень брыжейки тонкой кишки. Верхняя брыжеечная артерия и верхняя брыжеечная вена проходят между двумя слоями брюшины и входят в корень брыжейки. Эта задняя линия прикрепления короткая, но развёртывается как веер к свободному краю брыжейки тонкой кишки, где, собственно, и находится тонкая кишка. Таким образом, свободный край брыжейки тонкой кишки является, по существу, длинником всей тонкой кишки (приблизительно 6 м). Это позволяет тонкой кишке быть мобильной, что затрудняет при проведении УЗИ точно определять местоположение патологии вдоль тонкой кишки.

Слепая кишка – это сегмент толстой кишки, дистальнее илеоцекального клапана. Этот клапан является ориентиром при ультразвуковом исследовании. Слепая кишка не имеет собственной брыжейки и имеет переменную фиксацию к задней части брюшной стенке. Это объясняет анатомическую изменчивость положения и подвижности слепой кишки, что наблюдается у нормальных индивидуумов (рис. 2).

Рис. 2. Иллюстрации, которые показывают переменное заднее прикрепление слепой кишки (заштрихованная область). (Иллюстрации Неттера от www.netterimages.com.)

Это важный момент для понимания при попытке найти слепую кишку, терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс во время проведения УЗИ. Аппендикс исходит из слепой кишки кзади и медиальнее илеоцекального клапана и примерно на 2,5 см ниже. Длина аппендикса варьируется от 2 до 5 см. Несмотря на то, что зона основания аппендикса по отношению к илеоцекальному клапану фиксирована, положение верхушки аппендикса является изменчивым. В основании аппендикса отсутствует клапан. Это ключевая особенность на сонограмме при его дифференциальной диагностике от терминального отдела подвздошной кишки (рис. 3).

Рис. 3. Иллюстрации, которые показывают переменное положение как аппендикса, так и слепой кишки. Постоянная связь слепой кишки, илеоцекального клапана и аппендикса важна для понимания при попытке найти эти структуры при УЗИ. (Иллюстрации Неттера с www. Netterimages.com.)

Аппендикс имеет свою брыжейку, которая называется мезоаппендикс. Как и тонкая кишка, аппендикс лежит вдоль свободного края мезоаппендикса; однако, в отличие от тонкой кишки, мезоаппендикс не прикрепляется к задней части брюшной стенке, а к краю брыжейки тонкой кишки (рис. 4).

Рис. 4. Иллюстрация, которая показывает анатомию мезоаппендикса. (Иллюстрации Неттера с www. Netterimages.com.)

Правая половина ободочной кишки покрыта брюшиной спереди и сбоку, которая затем прикрепляется к задней части брюшной стенке. Правая половина ободочной кишки фиксирована на месте и считается забрюшинным органом. Это расположение верно и для левой половины толстой кишки.

Поперечно-ободочная кишка подвешена на собственной брыжейке, которая называется поперечным мезоколоном, которая затем прикрепляется к задней части брюшной стенке, подобно тонкой кишке. Задняя точка фиксации или корень находится на горизонтальной линии, которая начинается над второй частью двенадцатиперстной кишки, проходящей над головкой поджелудочной железы, а затем вдоль нижней границы тела и хвоста поджелудочной железы. Длина поперечного мезоколона является переменной, и таким образом поперечно-ободочная кишка также имеет изменчивое положение и может располагаться непосредственно в верхней части живота, а также может погружаться глубоко в полость таза. Поперечный мезоколон практически делит брюшную полость на супраколический отдел и инфраколический отдел.

Сигмовидная кишка также является подвешенным сегментом кишечника. Её брыжейку можно представить в виде двух сегментов. Верхний сегмент возникает из нисходящей ободочной кишки и присоединяется вдоль медиальной стороны левых подвздошных сосудов. Нижняя часть имеет корень вдоль третьего крестцового позвонка. Это соотношение заставляет корень брыжейки сигмовидной кишки прикрепляться к боковой стенке таза в виде перевернутой буквы V. Опять же это говорит о подвижности, таким образом, сигмовидная кишка может распространяться на правый нижний квадрант и, соответственно, вызывать боль в правом нижнем квадранте.

Наконец, прямая кишка является внебрюшинной структурой, фиксированной на месте. Брюшина покрывает прямую кишку вдоль средней и верхней трети передней стенки и вокруг верхней трети боковых стенок (вставка 1).

Фиксация кишечника по сегментам

Правая половина толстой кишки

Левая половина толстой кишки

Любое УЗИ исследование женского таза должно начинаться с трансабдоминального сканирования без компрессии с помощью конвексного датчика 3,5 МГц или 5 МГц для того, чтобы получить панорамный вид таза. Более высокая частота конвексного датчика может быть преимуществом для более худых пациентов. Заполненный мочевой пузырь полезен при оценке от средней до дистальной части сигмовидной кишки, а также прямой кишки трансабдоминально. Продолжать исследование кишечника необходимо с помощью высокочастотного линейного датчика. У более худых пациентов линейный датчик 12 МГц может создавать очень анатомичные изображения. Часто требуется чередование между несколькими датчиками.

Желательно, чтобы пациенты находились натощак в течение как минимум 4 часов в подострых или хронических случаях, и зачастую голодание необходимо у пациента с острой патологией, что зависит от него самого. Газ кишечника всегда упоминается как ограничение для УЗИ кишечника, однако, на практике пораженные сегменты кишки зачастую не заполнены газом. Градиентная компрессия и перемещение пациента в различные позиции помогают вытеснять газ из поля зрения. Метод градиентной компрессии был впервые описан Пуйлартом в 1986 году для оценки аппендикса. В настоящее время он широко применяется для сонографии ЖКТ. Цель градиентной компрессия заключается в 3-х пунктах: уменьшить расстояние между датчиком и интересующим нас сегментом кишки; для вытеснения газа в кишечнике, чтобы улучшить видимость; свести к минимуму болезненность и дискомфорт. Градиентная компрессия состоит из медленного и неуклонного сжатия кишечника между передней брюшной стенкой и задней частью брюшной стенки. У более крупных пациентов выполнение дополнительного сжатия путем размещения левой руки под пациентом и нажатия на датчик может улучшить визуализацию. Позиционирование пациентов на левом боку помогает идентифицировать ретроцекально расположенный аппендикс. Поворот пациентов в нескольких направлениях может быть использован для того, чтобы воздух выходил из поля зрения.

Предварительные настройки для исследования кишечника, введенные производителями, в настоящее время широко используются и часто включают комбинированную визуализацию. Гармоническое изображение полезно при сканировании кишечника из-за высокой отражающей природы воздуха. Также предлагается использование более чем одной фокальной зоны.

Первая задача – идентифицировать анатомию ЖКТ. Зачастую сигмовидную кишку, левую половину толстой кишки, поперечно-ободочную кишку и правую половину толстой кишки легко идентифицировать с помощью трансабдоминального подхода, при этом можно сканировать непрерывным образом, начиная от сигмовидной кишки и двигаясь вверх по нисходящей ободочной кишке, поперечно-ободочной кишке (помня о ее подвижности) и вниз вдоль правой половины толстой кишки. Поскольку правые и левые части толстой кишки фиксированы, они часто являются полезной отправной точкой диагностики, когда возникает трудность в отношении дифференциации толстой кишки. Аноректальная область может быть исследована с помощью различных методов, включая трансперинеальное, трансвагинальное и трансректальное сканирование.

Определить анатомию правого нижнего квадранта, в частности расположение слепой кишки, илеоцекального клапана и дистального отдела подвздошной кишки, может быть сложной задачей. Правая половина толстой кишки фиксируется на задней части брюшной стенке, при этом слепая кишка может быть вариабельной локализации. Её можно найти в точке МакБернея, в правом верхнем квадранте или глубоко в полости таза, что особенно характерно для женщин. Тазовая локализация слепой кишки особенно распространена у женщин. Илеоцекальный клапан отождествляется с воронкой, которая напоминает рыбий рот, в просвете слепой кишки, которая часто выделяется на фоне окружающей жировой ткани. У пациентов женского пола, если слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки или аппендикс не выявляются трансабдоминально, необходимо провести трансвагинальное УЗИ.

Помимо терминального отдела подвздошной кишки и двенадцатиперстной кишки, остальные отделы тонкой кишки достаточно трудно точно локализовать при УЗИ, и при этом, в основном, используются топографические критерии: тощая кишка расположена в левом верхнем квадранте, а подвздошная кишка – в области таза. Как обсуждалось ранее, брыжейка тонкой кишки обеспечивает большую её мобильность, поэтому топографические критерии не всегда правильны. Тонкая кишка характеризуется множеством сходящихся складок, тогда как подвздошная кишка имеет их намного меньше.

Гидроколоносонография описана в литературе главным образом в условиях воспалительного заболевания кишечника. Методика включает введение водной клизмы и бускопана после подготовки кишечника; однако эта методика не стала частью обычной клинической практики. Введение воды орально во время сканирования может значительно помочь в визуализации желудка и двенадцатиперстной кишки. Пероральный полиэтиленгликоль (ПЭГ) также был предложен для изучения тонкой кишки во время УЗИ. Подобно гидроколоносонографии, методика была описана главным образом при постановке воспалительного заболевания кишечника и не стала частью обычной клинической практики.

Хотя в литературе есть некоторые различия, большинство исследователей используют пороговое значение 4 мм для идентификации утолщенной стенки кишки. Толщина стенки обычно измеряется в поперечной плоскости от внутренней эхогенной линии до внешней кромки серозной поверхности. Если определено, что сегмент кишечника утолщен, слои должны быть тщательно проанализированы. Если слои стенки кишки сохранены, злокачественный процесс считается маловероятным. И наоборот, если слои разрушены, возможны как злокачественные опухоли, так и сильное воспаление (распространенное при болезни Крона).

Когда слои утолщаются, но сохраняются, определение того, какой слой является наиболее измененным, может предоставлять дополнительную информацию. Эпицентр утолщения, который развивается в подслизистом слое, при этом является циркулярным и эхогенным, указывает на острый неопухолевый процесс, присущий конкретно данной петле кишечника (рис. 5А). Утолщенный наружный слой, особенно если он расположен только на одной стороне кишки, более вероятно, вторичный по отношению к смежному воспалительному процессу (см. рис. 5В).

Рис 5. (A) Значительное утолщение эхогенного подслизистого слоя (между стрелками), указывающее на острое воспаление у этого пациента с инфекционным колитом. (B) Асимметричное утолщение задней стенки (между отметками) слепой кишки с вовлечением внешних слоев в большей степени, чем внутренних. У этого пациента вторичное утолщение стенки слепой кишки связано с сопутствующим аппендицитом.

Это открытие помогает избежать возможных диагностических ловушек, при исследовании заболеваний слепой кишки, когда утолщение является вторичным при развитии примыкающего аппендицита.

Ультразвуковое исследование – это техника в режиме реального времени, поэтому необходимо также выполнять оценку перистальтики и сжимаемости петли кишки. Также необходимо оценить содержание просвета: пустой, заполненный жидкостью, заполненный калом или заполненный воздухом (в этом случае задняя стенка затенена, если воздух не смещен с помощью компрессии или вращением пациента). Преимущество УЗИ в режиме реального времени также позволяет локализовать точку максимальной болезненности.

АППЕНДИЦИТ

Аппендицит является наиболее распространенной причиной экстренной операции в западной медицине. Известно, что предоперационная визуализация снижает частоту ложноположительной лапаротомии, что это особенно верно для женщин. Недавний метаанализ диагностических показателей УЗИ и КТ выявил чувствительность 78% для УЗИ и 91% для КТ, со специфичностью 83% для УЗИ и 90% для КТ.

При аппендиците существует множество вариантов лечения, включая лапаротомию, лапароскопию и консервативное лечение антибиотиками с, или без чрескожного дренирования. В сочетании с клинической картиной, хирургам требуется визуальное подтверждение аппендицита для принятия решений относительно лечения. При этом должны быть оценены степень периаппендикулярного воспаления; степень утолщения слепой кишки или прилегающего отдела тонкой кишки, наличие очаговых скоплений жидкости, свободного воздуха, признаков кишечной непроходимости или мезентериальной диссеминации.

Чтобы идентифицировать аппендикс, следует использовать метод градиентной компрессии, при этом начинать нужно в правом верхнем квадранте чуть ниже печени (вставка 2 и 3).

Признаки, которые позволяют исключить аппендицит

Смотрите еще:

  • Если поранил пищевод Случаи обнаружения опасных предметов в еде 15 июля 2012 года на четырех рейсах американской авиакомпании Delta Air были обнаружены швейные иглы в сэндвичах с мясом индейки, предназначенных […]
  • Свищ прямой кишки послеоперационный период Эффективность применения новых лазерных технологий при многоэтапном методе хирургического лечения больных с высокими посттравматическими свищами прямой кишки М.М. Мамедов, Н.И. Мамедов […]
  • Препараты для уничтожения хеликобактер пилори обнаружили хеликобактер пилори.как лечить?врач вообще сказала что такая бактерия у 80% жителей на земле и лечить не надо.. врач в платной клинике сказала что лечить не надо, только если […]
  • Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки клиника Язвенная болезнь 12п. кишки Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки - заболевание двенадцатиперстной кишки хронического рецидивирующего характера, сопровождающееся образованием дефекта в ее […]
  • Даун ребенок в животе Синдром Дауна признаки при беременности Каждая беременная женщина переживает за здоровье своего малыша. В особенности беспокоят будущих родителей различные генетические заболевания, в […]
  • Почему когда нервничаю болит низ живота Боль в правом боку внизу Подскажите, что это может быть? Болит в правом боку, нижняя часть и отдает в спину. Что это может быть? Была у гинеколога, яичники в норме, аппендицит вырезали, […]