Среднеампулярного отдела прямой кишки

Оглавление:

Рак прямой кишки

Основным эффективным методом лечения рака прямой кишки в настоящее время остается выполнение оперативного вмешательства, направленного на удаление как первичной опухоли, так и регионарных лимфатических узлов.

Среди лиц с впервые установленным диагнозом РПК около 10% пациентов имеет начальную стадию заболевания, у 60% боль­ных опухоль не распространяется за пределы прямой кишки и ее регионар­ной лимфатической системы, у 30% опухоль распространяется на соседние органы или имеет отдаленные метастазы.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Комплексное лечение с предоперационной лучевой (химиолучевой) терапией и адъювантной полихимиотерапией показано при наличии прорастания опухоли за пределы стенки кишки либо при метастатическом поражении лимфатических узлов.

После завершения предоперационной лучевой терапии выполняют хирургический этап лечения.

После завершения данного этапа и полной реабилитации пациента через 3-4 недели проводят адъювантную химиотерапию.

Проведение адъювантной химиотерапии показано пациентам при III стадии рака прямой кишки, а также ее можно рассматривать у отдельных больных при II стадии и наличии высокого риска рецидива заболевания.

МНИОИ им. П.А.Герцена обладает всем спектром методик проведения комплексного лечения у больных раком прямой кишки, что позволяет достигнуть таких же результатов лечения пациентов, как в ведущих мировых клиниках.

НЕРВОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Указанные осложнения снижают качество жизни, а также социальную, психо-эмоциональную и семейную реабилитацию у оперированных больных.

Одной из причин развития подобного рода осложнений является травма нервных стволов, отвечающих за иннервацию мочевого пузыря.

В МНИОИ им. П.А.Герцена используется техника нервосохраняющих операций при раке нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, которая включает в себя выполнение стандартного хирургического вмешательства с использованием приемов, направленных на максимально возможное сохранение элементов вегетативной нервной системы таза.

СФИНКТЕРОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

До настоящего времени, во многих медицинских учреждениях, единственным радикальным оперативным вмешательством при раке средне- и нижнеампулярного отдела считалось выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенки.

Однако, многочисленные исследования, проведенные как в России, так и за рубежом, показали, что при определенных показаниях, возможно сохранение сфинктерного аппарата прямой кишки, что позволяет в последующем сохранить естественный пассаж по кишечнику у оперированных пациентов.

В отделении абдоминальной онкологии активно применяются современные методики оперативных вмешательств, направленные на сохранение «жома» прямой кишки, что позволяет улучшить качество жизни и психо-социальную адаптацию оперированных пациентов.

Рак прямой кишки с выраженным дистальным распространением

А.А. Невольских, Т.П. Березовская, Н.А. Горбань, Л.М. Кондрашова, Л.Н. Титова
ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ

Цель представления клинического случая. На примере собственного наблюдения продемонстрировать особенности дистального распространения опухоли у больных местно распространенным раком прямой кишки.
Особенности клинического наблюдения. У пациентки молодого возраста с аденокарциномой прямой кишки, расположенной на расстоянии 8 см от анального края, была установлена клиническая стадия T3N2M0. При повторном обследовании после курса химиолучевой терапии на фоне выраженной регрессии опухоли отмечено появление метастаза в ректовагинальную перегородку, расположенного на расстоянии 5 см от нижнего полюса новообразования, что потребовало вместо ранее планировавшейся органосохраняющей резекции выполнить брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки.
Вопреки общепринятому мнению о крайне неблагоприятном прогнозе у больных с выраженным распространением опухоли дистальнее ее макроскопически видимых границ, больная наблюдается более 3 лет без признаков рецидива и отдаленного метастазирования.
Заключение. Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о необходимости тщательного предоперационного обследования больных с местно распространенными опухолями прямой кишки с обязательным применением магнитно-резонансной томографии органов малого таза. В случае пролонгированной лучевой (химиолучевой) терапии такое же тщательное обследование требуется проводить через 6–8 нед после окончания лучевой терапии, перед хирургическим вмешательством. При выборе вида операции следует учитывать вероятность остаточного злокачественного процесса в визуально неизмененных тканях дистальнее опухоли.

Невольских Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ. Контактная информация: [email protected]; 249036, Калужская область, г. Обнинск, ул. Королева, д. 4
Березовская Татьяна Павловна – доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения магнитно-резонансной томографии ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр Минздравсоцразвития РФ».
Горбань Нина Андреевна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник патологоанатомического отделения ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр Минздравсоцразвития РФ». Контактная информация: [email protected]; 249036, Калужская область, г. Обнинск, ул. Королева, д. 4
Кондрашова Любовь Михайловна – ординатор патологоанатомического отделения ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр Минздравсоцразвития РФ».
Титова Людмила Николаевна – кандидат медицинских наук, врач отделения дистанционной лучевой терапии ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр Минздравсоцразвития РФ».

Ключевые слова:
рак прямой кишки, лучевая терапия, дистальное распространение опухоли

Распространение опухоли в дистальном направлении – важный фактор, который необходимо учитывать при выполнении органосохраняющих оперативных вмешательств при раке прямой кишки. Особую актуальность он приобрел в последние годы, что связано с всеобщей тенденцией к расширению показаний к сохранению естественного замыкательного аппарата у больных раком среднеи нижнеампулярного отделов прямой кишки. Ряд хирургов, в частности, предлагают считать достаточным при выполнении органосберегательных операций у таких больных отступать от опухоли 1 см или даже менее, если этого требует конкретная клиническая ситуация [2, 12, 18]. Однако большинство онкологов и колоректальных хирургов продолжают придерживаться более консервативной точки зрения, согласно которой дистальная линия резекции должна располагаться на расстоянии не менее 2 см от нижнего полюса опухоли. Определенные надежды связываются с предоперационной лучевой или химиолучевой терапией, которая, по мнению некоторых исследователей, способна увеличить расстояние от анального края до опухоли и повысить вероятность выполнения сфинктеросохраняющей резекции [10, 15, 19].
В дистальном направлении опухоль может распространяться в пределах стенки кишки (интрамуральное распространение, интрамуральная инвазия) или в пределах жировой клетчатки, окружающей прямую кишку (экстрамуральное распространение, экстрамуральная инвазия). Выделяют также различные пути распространения опухоли: прямая инвазия, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, сосудистая инвазия, эндолимфатическое и периневральное распространение [17]. Сведения о частоте дистальной интраи экстрамуральной инвазии в современной литературе весьма противоречивы и колеблются в широких пределах: 8–53% – для интра[6, 17, 20–22] и 6–35% – для экстрамуральной [8, 9, 13, 14, 16–18, 22]. При этом распространение опухоли на расстояние более 2 см в ряде исследований не было отмечено, а в тех работах, где оно было установлено, не превышало 5% случаев.
Давая оценку в целом, можно предположить, что и интра-, и экстрамуральная инвазия встречается с приблизительно одинаковой частотой. Наблюдается она главным образом у больных с III стадией рака прямой кишки, часто с низкой степенью дифференцировки опухоли и является следствием блокады ортоградных путей метастазирования. По сути, сам факт наличия дистального интраили экстрамурального распространения новообразования является неблагоприятным прогностическим фактором. К этим выводам пришли T. Nakagoe и соавт. [11], показавшие, что дистальная интрамуральная инвазия является более сильным прогностически неблагоприятным фактором по сравнению со степенью дифференцировки опухоли, венозной и лимфатической инвазией. В их исследовании достоверное влияние на выживаемость больных при многофакторном анализе оказывали только стадия заболевания и наличие дистальной интрамуральной инвазии.
По мнению R.S. Grinnell [7], «ретроградное распространение обычно находят при местно распространенных опухолях высокой степени злокачественности с большим числом метастазов в лимфатические узлы, с венозной инвазией и циркулярным расположением опухоли. Часто эти опухоли настолько запущены, что может быть проведено только паллиативное лучевое или лекарственное лечение. Даже в курабельных ситуациях прогноз у этих больных очень плохой».
В связи со сказанным нам представляется интересным клиническое наблюдение, проведенное в нашей клинике у пациентки с выраженным дистальным распространением опухоли. Оно показало, что и у таких пациентов можно рассчитывать на полное излечение.

Описание случая

Приводим наблюдение успешного лечения пациентки с IIIC стадией рака прямой кишки с выраженным местным распространением и ретроградным метастазированием. Больная Ф., 1968 года рождения, поступила в клинику ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России 05.11.2008 г. с диагнозом «рак прямой кишки». Согласно анамнезу болезни, более полугода назад стала отмечать появление запоров, ложных позывов к дефекации, наличие слизи и крови в испражнениях.
При первичном осмотре выявлена циркулярная, ограниченно мобильная опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки. При ректоскопии измерено расстояние от анального края до нижнего полюса новообразования, которое составило 8 см. Диагноз после гистологического исследования биоптата – умереннодифференцированная аденокарцинома. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза (рис. 1): циркулярная опухоль протяженностью 6 см на расстоянии 8 см от анального края с узловым экстрамуральным распространением в мезоректум, не достигающим собственной фасции; множественные (более четырех) метастазы в мезоректальные лимфатические узлы до 2,3 см в диаметре, расположенные на расстоянии менее 1 мм от собственной фасции, что было расценено как потенциальная циркулярная граница резекции.


При общеклинических исследованиях (УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки) свидетельств отдаленного метастазирования не выявлено. Уровень СЕА до начала лечения – 8,3 нг/мл при норме до 5,4 нг/ мл. Таким образом, в результате предоперационного обследования стадия заболевания по системе TNM 2002 г. (6-е издание) cT3N2M0 (IIIC).
Больной назначена пролонгированная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 50 Гр в сочетании с химиотерапией по методике, разработанной в клинике МРНЦ. Лучевую терапию проводили на линейном ускорителе «Philips SL20» путем четырехпольного изоцентрического облучения фракциями по 2 Гр ежедневно в течение 5 нед. Использовали методику широких полей. Нижняя граница полей облучения располагалась на расстоянии 5 см от нижнего полюса опухоли, верхняя – на уровне I крестцового позвонка, латеральная проходила на 1 см кнаружи от внутреннего края костей таза. Задняя граница латеральных полей включала внутренний край крестца, передняя находилась на расстоянии 2 см от передней границы опухоли. В результате в зону 95% изодозы была включена первичная опухоль и все основные лимфатические коллекторы, такие как параректальные, пресакральные, внутренние подвздошные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль дистальной части общей подвздошной артерии и в обтураторной ямке.
С 1-го по 5-й и с 29-го по 33-й дни лучевой терапии проводили постоянную внутривенную инфузию 5-фторурацила в дозе 500 мг/м 2 /сут в сочетании с болюсным введением лейковорина в дозе 20 мг/м 2 . Инфузию 5-фторурацила осуществляли с помощью шприцевого перфузионного насоса ASENA GS фирмы «ALARIS».
Химиолучевую терапию больная перенесла относительно удовлетворительно. После инфузии 5-фторурацила зарегистрированы токсические реакции 2-й степени со стороны слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта в виде стоматита, эзофагита, которые купировались медикаментозно в течение 5 дней. В конце курса лучевой терапии отмечены явления диареи 2-й степени, что также потребовало проведения применения медикаментозных средств. Лечение было завершено в срок.
Через 1,5 мес после окончания химиолучевой терапии выполнена повторная МРТ, при которой диагностирована выраженная регрессия опухоли (более 50%) с восстановлением нормальных контуров стенки кишки, уменьшением размеров пораженных лимфатических узлов в мезоректальной клетчатке. Вместе с тем при пальцевом исследовании прямой кишки сразу за внутренним краем анального канала, на уровне зубчатой линии, было выявлено узловое образование, прилежащее к ректовагинальной перегородке. При ректоскопии слизистая оболочка над образованием не изменена, на месте ранее располагавшейся опухоли – умеренное сужение просвета кишки без визуальных признаков остаточной опухоли.
Наличие дополнительного образования размером 2×1,5 см вблизи ректовагинальной перегородки подтвердилось на МР-томограммах (рис. 2).

Проведенный в связи с этим пересмотр данных первичной МРТ позволил выявить в указанной области нечетко контурированное образование небольшого размера (1×0,4 см), которое ранее не было адекватно оценено. Расстояние от нижнего полюса опухоли до дополнительного дистального узла при первичном исследовании составило 5 см и не изменилось при повторной МРТ.
Под ультразвуковым контролем выполнена биопсия образования. При гистологическом исследовании взятого материала выявлены комплексы умереннодифференцированной аденокарциномы.
13.02.2009 г., через 6,5 нед после завершения химиолучевой терапии, осуществлена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с резекцией задней стенки влагалища. Послеоперационный период протекал гладко. Раны зажили первичным натяжением. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после оперативного вмешательства.


Общий вид макропрепарата удаленной прямой кишки с опухолью представлен на рис. 3. На месте ранее располагавшейся опухоли имеется язва линейной формы 2×1 см. На расстоянии 5 см от нижнего края язвы – узловое образование ректовагинальной перегородки (отмечено стрелкой); слизистая оболочка в этой зоне не изменена.
При дальнейшем исследовании препарата была выполнена серия продольных срезов кишки с интервалом 4 мм (рис. 4).

Четко видны узловое образование в ректовагинальной перегородке, язва на месте ранее располагавшейся опухоли и лимфатический узел в жировой клетчатке проксимальнее опухоли.
При микроскопическом исследовании в области макроскопически описанного изъязвления атрофичная слизистая оболочка кишки с небольшим изъязвлением (рис. 5а), под которым в мышечном слое озера слизи с единичными дистрофически измененными мелкими опухолевыми железами (рис. 5б).

Аналогичные опухолевые железы обнаружены в мышечном слое одного из фрагментов, взятого между изъязвлением и образованием ректовагинальной перегородки, а также за пределами мышечной оболочки в фиброзированном мезоректуме. В 4 из 12 регионарных лимфатических узлов – метастазы рака (в 2 с лечебным патоморфозом III степени и в 2 – IV степени). Таким образом, на основании патоморфологического исследования установлена ypT3N2M0 (IIIC) стадия.
Образование в ректовагинальной перегородке представляет собой умереннодифференцированную аденокарциному кишечного типа. Опухоль прорастает на половину толщи мышечного слоя кишки и стенку влагалища, располагаясь на расстоянии 1 мм от покровного многослойного плоского эпителия (рис. 6).

Слизистая и подслизистая оболочки кишки, а также слизистая оболочка влагалища интактны. Судить о пути метастазирования (гематогенный, лимфогенный, интраили экстрамуральный) не представляется возможным.
Больной выполняли регулярные контрольные обследования в клинике МРНЦ с интервалом
6 мес. Каждое обследование включало исследование крови на СЕА, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и МРТ органов малого таза. В течение трехлетнего периода наблюдения признаков местного рецидива и отдаленного метастазирования не выявлено.

Обсуждение

Представленный случай рака прямой кишки с выраженным дистальным распространением уникален. Исследовав удаленные препараты с опухолью у 37 больных резектабельным раком прямой кишки, мы ни в одном случае не обнаружили распространение опухоли на расстояние более 2 см от ее нижнего полюса [3]. Частота дистального распространения на расстояние более 2 см, по данным разных авторов, колеблется в пределах 0–3,9% [1, 4, 5, 11, 17]. Лишь немногие исследователи на больших выборках больных наблюдали единичные примеры дистального распространения на 5 см или более от нижнего полюса опухоли [4, 14, 21]. Во всех случаях это были больные с III стадией рака прямой кишки и множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
Рассуждая о возможном пути появления опухолевого очага в ректовагинальной перегородке, мы более склонны расценивать данный случай как пример интрамурального ретроградного распространения. Расположение депозита по передней окружности прямой кишки, в области со скудным содержанием жировой клетчатки, лимфатических и кровеносных сосудов, не позволяет говорить об экстрамуральном пути инвазии как наиболее вероятном. В то же время интрамуральное распространение происходит главным образом по подслизистому слою кишки, тогда как в описанном нами случае депозит располагался в толще ректовагинальной перегородки на значительном удалении от подслизистого слоя. Ни в слизистой оболочке кишки, ни в подслизистом слое не было найдено никаких следов опухолевого поражения.
Приведенный нами случай показателен с нескольких позиций. Во-первых, при выраженном патоморфозе со стороны первичной опухоли и ее метастазов каких-либо изменений, вызываемых лучевой терапией, в образовании из ректовагинальной перегородки выявлено не было. Более того, размеры его увеличились вдвое за время наблюдения. Логично предположить, что это образование в принципе не попало в объем облучаемых тканей, так как в стандартных ситуациях нижняя граница полей облучения располагается на расстоянии 5 см дистальнее нижнего полюса опухоли. Возможно, при проведении химиолучевой терапии у больных с местно распространенными опухолями и множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы следует расширять дистальные границы полей облучения до 7–10 см.
Во-вторых, нашей пациентке изначально планировалось выполнение органосохраняющей операции. Только после гистологического подтверждения наличия опухоли было решено отказаться от нее в пользу экстирпации прямой кишки. Вместе с тем в стенке кишки дистальнее опухоли были выявлены отдельные комплексы раковых клеток, расположенные в мышечном слое и жировой клетчатке. Полученные нами данные согласуются с результатами исследования E. Chmielik и соавт. [6], которые отметили, что у 5 из 11 больных с полной клинической регрессией новообразования после химиолучевой терапии обнаруживалось распространение процесса в 1–5 мм дистальнее места изъязвления. Авторы также сравнили две группы пациентов – после интенсивного предоперационного облучения в дозе 25 Гр и после пролонгированной химиолучевой терапии в дозе 50 Гр: у получавших лучевую терапию в пролонгированном режиме достоверно чаще выявлялось прерывистое распространение опухоли (16 и 57% соответственно; p <0,001). Таким образом, отсутствие опухолевых клеток в линии резекции после химиолучевой терапии может не означать отсутствие опухоли в оставшейся культе прямой кишки.
И наконец, в-третьих, вопреки общепринятому мнению о крайне плохом прогнозе у таких больных, приведенный нами случай показывает, что в определенных ситуациях можно рассчитывать на длительную выживаемость. В нашем примере больная наблюдается 3 года без признаков рецидива и метастазов.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о необходимости тщательного предоперационного обследования больных с местно
распространенными опухолями прямой кишки с обязательным применением МРТ органов малого таза. В случае если пациенту предлагается комбинированный метод лечения с применением пролонгированной лучевой (химиолучевой) терапии, такое же тщательное обследование требуется проводить через 6–8 нед после окончания лучевой терапии, перед хирургическим вмешательством. При выборе вида операции следует учитывать вероятность остаточного злокачественного процесса в визуально неизмененных тканях дистальнее опухоли.

Рак средне-ампулярного отдела прямой кишки

МЕДИЦИНСКИЕ ТОВАРЫ для колопроктологии и онкологии ПО ЛУЧШИМ ЦЕНАМ >>>

Хирургия рака среднеампулярного отдела прямой кишки имеет ряд специфических особенностей, обусловленных локализацией опухолевого процесса в малом тазу — под тазовой брюшиной.

В этих условиях мобилизация прямой кишки с опухолью после рассечения тазовой брюшины происходит в глубине малого таза в условиях ограниченного костными структурами операционного поля, создавая определенные трудности для соблюдения основных принципов хирургической абластики. Так при раке среднеампулярного отдела, если предварительная перевязка верхних прямокишечных сосудов не представляет технических трудностей, то перевязка, а тем более раздельная, средних прямокишечных сосудов, проходящих в глубине малого таза невозможна без предварительной мобилизации практически всей прямой кишки. Определенные трудности возникают при попытки соблюдения принципа «no touch operation» т.е. использования техники «несоприкосновения» с опухолью во время операции.

Стремление повысить радикализм оперативных вмешательств и одновременно сохранить сфинктерный аппарат при раке среднеампулярного отдела прямой кишки побуждает авторов использовать самые разнообразные виды оперативных вмешательств. Наиболее выполняемыми оперативными вмешательствами при данной локализации опухолевого процесса являются — чрезбрюшная (передняя) резекция, брюшно-анальная резекция с низведением ободочной кишки, операция Гартмана, наданальная резекция, модификация операции Дюамеля и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Долгое время не однозначно решался вопрос и о возможности выполнения сфинктеросохраяющих операций при наличии такого прогностически неблагоприятного признака местного распространения опухолевого процесса как прорастание опухолью стенки кишки. Это касается особенно циркулярных опухолей, с инфильтрацией параректальной клетчатки и возможным поражением смежных структур (задней стенки влагалища, предстательной железы, семенных пузырьков), а также при опухолях неэпителиального происхождения. В указанных клинических ситуациях ряд авторов настоятельно рекомендуют выполнять брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Однако, как показали последующие клинические наблюдения такие характеристики опухолевого процесса как циркулярный характер роста с прорастанием в параректальную клетчатку, в ряде случаев и в соседние органы не должны служить абсолютными противопоказаниями к выполнению сфинктеросохраняющих операциям. Противопоказанием к такого рода вмешательствам служат осложненные формы рака прямой кишки (перифокальное воспаление, параректальные свищи), а также если новообразование имеет соединительнотканную природу.

Как и при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, так и при брюшно-анальной резекции прямая кишка с опухолью мобилизуется в собственной факциально-футлярной капсуле до мышц тазового дна с последующим их удалением в едином блоке. Такой объем мобилизации позволяет выполнить тотальную мезоректумэктомию, что является ключевым моментом в профилактике внекишечных рецидивов рака и позволяет отступить ниже опухоли не менее 2ן см и тем самым предотвратить возможность субмукозного распространения опухолевых клеток. Различия этих двух операций касаются лишь в сохранении при брюшно-анальной резекции леваторов и сфинктера, удаление которых онкологически не обосновано, из-за отсутствия вовлечения их в опухолевый процесс. Таким образом, онкологически обосновано и оправдано стремление как к выполнению, так и к расширению показаний к выполнению сфинктеросохраняющей брюшно-анальной резекции прямой кишки при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки, даже при вовлечении в опухолевый процесс смежных органов.
Все вышеизложенное позволяет рекомендовать в клиническую практику выполнение органосохраняющих операций при рака среднеампулярного отдела прямой кишки лишь при соблюдении двух важнейших онкологических требований — это удаление мезоректума (т.е. выполнение тотальной мезоректумэктомии) и резекции кишки не менее 2ן см ниже дистальной границы опухоли.
Другим аспектом при выборе показаний к выполнению различных видов сфинктеросохраняющих операций (чрезбрюшной или брюшноанальной резекции) при раке среднеампулярного отдела прямой кишки является возможность выполнения полноценной (адекватной) лимфодиссекции, особенно это касается удалению лимфатических узлов по ходу средних кишечных артерий.

Можно сформулировать следующие показания к выполнению сфинктеросохраняющих операциям:
• чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки показана при локализованных формах (Т2) рака прямой кишки при расположении опухолевого процесса не менее 9㪢 см. от переходной складки, при отсутствии метастатического поражения регионарного лимфатического аппарата, особенно по ходу верхних и средних прямокишечных сосудов;
• при инвазии параректальной клетчатки, метастатическом поражении (или при подозрении на их поражение) регионарного лимфатического аппарата, а также при локализации опухолевого процесса выше 6 см от переходной складки, прорастании в соседние органы показано выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки или так называемой низкой внутрибрюшной резекции прямой кишки;
• при осложненном опухолевом процессе (частичная кишечная непроходимость, перифокальное воспаление, параректальные свищи), у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией предпочтение следует отдать выполнению брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Межкишечный анастомоз при выполнении чрезбрюшной резекции у больных, страдающих раком среднеампулярного отдела прямой кишки сформировать без использования сшивающих аппаратов (ETICON корпорации JOHNSON&JOHNSON, или AUTO SUTURE) крайне трудно (чаще всего невозможно).

Вместе с тем, несмотря на соблюдение дифференцированного подхода к выбору показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций, частота рецидивов остается достаточно высокой. Это дало основание считать, что хирургический метод при лечении, в частности, рака дистальных отделов прямой кишки, достиг своего предела и дальнейшее совершенствование техники оперативного вмешательства вряд ли способно привести к дальнейшему улучшению отдаленных результатов лечения. В связи с этим, дальнейший прогресс в этом направлении связан с необходимостью создания комплексной программы по профилактики локорегионарных рецидивов рака.

Таким образом, результаты проведенного исследования дают основания утверждать, что комбинированный метод лечения рака среднеампулярного отдела прямой кишки должен считаться методом выбора, особенно когда планируется выполнение сфинктеросохраняющих операций. Применение одного хирургического метода лечения опухолей данной локализации, в силу высокой частоты возникновения локорегионарных рецидивов рака должен иметь ограниченное применение и использоваться лишь в случаях осложненного течения опухолевого процесса.

Абсолютное большинство хирургических вмешательств по поводу рака прямой кишки выполнимо лапароскопическим доступом .

Рак среднеампулярного отдела прямой кишки — какую операцию выбрать? Брюшно-анальная резекция прямой кишки Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Куликовский В.Ф., Сторожилов Д.А.

Брюшно-анальная резекция это последняя из возможных органосохраняющих операций, которую можно выполнить при среднеампулярном раке прямой кишки . Применение данной операции обосновано для пациентов с протяженностью профиля анального сфинктера в покое более 5 см при опухоли 7 8 см по данным жесткой ректоскопии; в случаях, если для соблюдения необходимой латеральной и дистальной границы резекции отсутствует адекватный визуальный контроль и высока вероятность повреждения тазовых анатомических структур, а также будет нанесена травма опухоли из-за значительной тракции кишки; в случаях, если происходит сверхрадикальное удаление прямой кишки в дистальном направлении с удалением внутреннего сфинктера. Данный вариант операции не является органосохраняющим и пациент обречен на пассивную форму анального недержания.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Куликовский В.Ф., Сторожилов Д.А.,

Текст научной работы на тему «Рак среднеампулярного отдела прямой кишки — какую операцию выбрать? Брюшно-анальная резекция прямой кишки»

Рак толстой кишки

JOURNAL OF MALIGNANT TUMOURS

Рак среднеампулярного отдела прямой кишки — какую операцию выбрать? Брюшно-анальная резекция прямой кишки

В.Ф. КУЛИКОВСКИЙ, Д.А. СТОРОЖИЛОВ

Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа, Белгород

Брюшно-анальная резекция — это последняя из возможных органосохраняющих операций, которую можно выполнить при среднеампулярном раке прямой кишки. Применение данной операции обосновано для пациентов с протяженностью профиля анального сфинктера в покое более 5 см при опухоли 7 — 8 см по данным жесткой ректоскопии; в случаях, если для соблюдения необходимой латеральной и дисталь-ной границы резекции отсутствует адекватный визуальный контроль и высока вероятность повреждения тазовых анатомических структур, а также будет нанесена травма опухоли из-за значительной тракции кишки; в случаях, если происходит сверхрадикальное удаление прямой кишки в дистальном направлении с удалением внутреннего сфинктера.

Данный вариант операции не является органосохраняющим и пациент обречен на пассивную форму анального недержания.

Ключевые слова: рак прямой кишки, брюшно-анальная резекция, передняя резекция прямой кишки.

Актуальность. Оперативное лечение среднеампулярного рака прямой кишки не простая задача для врача любой хирургической специальности. Имеющиеся технические трудности при выполнении манипуляций в глубине малого таза, возникающие в связи с этим послеоперационные осложнения, рецидивы заболевания и не всегда удовлетворительные функциональные результаты лечения заставляют решать множественные противоречивые задачи.

задачи. У хирурга при раке данной локализации две основные задачи: онкологическая и органосох-раняющая. Онкологическая составляющая заключается в соблюдении достаточной латеральной границы резекции, а именно в выполнении тотальной мезоректумэктомии, а также обеспечение адекватной дистальной границы резекции с соблюдением правил абластики и наложением колоректального анастомоза. Органосохраняющая составляющая заключается в сохранении естественного пассажа кишечного содержимого через заднепроходное отверстие с адекватной функцией анального держания.

Выполнение данных задач зависит от взаимного сочетания и выраженности двух основных факторов: конституциональных особенностей строения малого таза и размера опухоли. Большая опухоль и узкий таз ограничивают соблюдение правила

абластики «no touch operation» для профилактики инраоперационной и лимфогематогенной диссе-минации опухолевых клеток и уменьшения частоты локорегиональных метастазов. Кроме этого увеличивается риск повреждения соседних органов, ар-териовенозных и нервных сплетений.

Для решения данной проблемы большинством хирургов выполняются брюшно-анальная или низкая передняя резекция прямой кишки.

Техническая сторона вопроса. Используя современные ранорасширители, электрохирургические инструменты с удлиненными насадками, аппараты для пересечения дистальной части кишки в глубине малого таза, а также циркулярные сшивающие аппараты для наложения анастомоза, операцию, с минимальной кровопотерей, можно выполнить только из лапаротомного доступа, т. е. низкую переднюю резекцию прямой кишки. Однако всегда ли это возможно и что может этому помешать?

Противоречивая ситуация. При выполнении тотальной мезоректумэктомии операционный препарат представляет собой цилиндр, изогнутый в сагиттальной плоскости вперед. Проводя десекцию по границе между висцеральной фасцией прямой кишки и париетальной фасцией таза сбоку от кишки, визуальная оптическая ось глаза совпадает с латеральной границей резекции и направлением инструмента. Однако по передней и задней по-

верхностям латеральная граница резекции изгибается вперед, что требует дополнительной, зачастую весьма значительной тракции кишки с опухолью и окружающих тканей. Возникает вопрос, всегда ли это возможно выполнить при больших размерах опухоли и узком тазе без угрозы диссеминации опухолевых клеток и риске ятрогенного повреждения и нужно ли это делать?

Противоречивая ситуация. Для того чтобы обеспечить дистальную границу резекции на расстоянии не менее 2 см от нижнего края опухоли необходимо не просто выделить и пересечь кишку, а обойти опухоль со всех сторон. Визуальная оптическая ось глаза и инструмент хирурга прямая линия, которая направлена по касательной к наиболее выступающей части опухоли. Возникает вопрос, всегда ли это возможно при больших размерах опухоли и узком тазе? Очевидно, что для достижения данной цели, необходима дополнительная тракция кишки в краниальном направлении с втяжением анальной воронки в полость малого таза. Однако возникает вероятность сверх радикального удаления прямой кишки в дистальном направлении с наложением не колоректального, а колоанального

анастомоза. Вопрос: к чему это может привести и нужно ли это делать в данной ситуации?

Осложнения. Брюшно-анальная резекция прямой кишки в большинстве случаев заканчивается наложением колоанального анастомоза или низведением сигмовидной кишки в анальный канал с избытком. В обоих случаях правомочен вопрос о наложении превентивной стомы из-за высокого риска возникновения послеоперационных осложнений. По данным литературы частота несостоятельности колоанального анастомоза составляет 7 — 31%, абсцессы малого таза 5 — 35%, стриктуры колоанального анастомоза 15 — 26%, некроз низведенной с избытком кишки 2 — 21%, анальное недержание 10 — 26 % с послеоперационной летальностью от 4 до 13%.

Онкологическая составляющая вопроса. Проводя сравнительный анализ основных результатов лечения, а именно частоту возникновения локоре-гиональных метастазов и пятилетнюю выживаемость, брюшно-анальная резекция не уступает по этим показателям низкой передней. Однако для объективной оценки брюшно-анальной резекции, необходимо остановиться не на положительных

динамика сократительной функции сфинктерного аппарата у пациентов после брюшно-анальной резекции прямой кишки

Наружный анальный сфинктер

Средняя амплитуда волевого сокращения (мм рт. ст.) 25,6 ± 1,9 Р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Лечение рака прямой кишки. Отечественные рекомендации.

Выбор метода лечения больных раком прямой кишки

После завершения клинического обследования определяется как характер и объем оперативного вмешательства, так и выбор оптимального метода лечения. Определяющим в выборе характера оперативного вмешательства является соблюдение двух принципиальных положений – обеспечение максимального радикализма оперативного вмешательства, т. е. удаление опухоли вместе с зонами регионарного метастазирования в единой фаcциально-футлярной капсуле (блоке) и стремление обеспечить максимальную физиологичность выполняемых операции. Эти два положения составляют главное стратегическое направление в выборе объема и характера оперативного вмешательства.

Среди многочисленных факторов, определяющих характер и объем оперативных вмешательств и в первую очередь органосохраняющих, основополагающая роль принадлежит степени местного распространения опухолевого процесса (стадия заболевания) и уровню локализации опухоли в прямой кишке.

В отделении онкопроктологии РОНЦ РАМН им Н.Н.Блохина принята следующая классификация отделов прямой кишки

1) 4,1 –7,0 см – нижнеампулярный отдел

2) 7,1 – 10,0 см – среднеампуляоный отдел

3) 10,1 – 13,0 см – верхнеампулярный отдел

4) 13,1- 16,0 см – ректосигмоидный отдел

Согласно данной классификации почти у половины больных (47,7 %) опухоль локализовалась в нижнеампулярном отделе прямой кишки у 29,5% в среднеампулярном и у 22,8% в верхнеаампулярном и ректосигмиодном отделе прямой кишки.

Среди менее значимых факторов , влияющих на выбор показаний к различным видам оперативных вмешательства ,определенная роль отводится возрасту больного, степени и тяжести сопутствующей патологии, наличию осложнений со стороны опухолевого процесса.

С учетом этих факторов весь спектр оперативных вмешательств на прямой кишки условно можно разделит на две категории – с сохранением и без сохранения сфинктерного аппарата прямой кишки. Причем в последние годы повсеместно в крупных онкопроктологических клиниках отчетливо прослеживается тенденция к увеличению количества органосохраняющих операций. Аналогичная закономерность отмечается и в РОНЦ им. Н.Н.Блохина, где за последние годы процент сфинктеросохраняющих операций возрос до 70.1% (диаграмма)

Безусловно, что расширение показаний с органосохраняющим операциям должно идти параллельно с отработкой четких критериев к их выполнению на основе сравнительного анализа отдаленных результатов лечения, освоением и внедрением сшивающих аппаратов, обоснованию показаний к применению комбинированных и комплексных программ лечения, повышающих абластичность оперативных вмешательств.

Рак верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки

При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки, по мнению подавляющего большинства онкопроктологов, методом выбора является чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки. Так, данная операция в выполняется более чем у 85%. На другие виды оперативных вмешательств (брюшно-промежностную экстирпация прямой кишки, операцию Гартмана, брюшно-анальную резекцию) при данной локализации опухоли приходится лишь 14 — 15 % оперированных больных. Причем данные оперативные вмешательства выполнялись, как правило, при осложненном опухолевом процессе или тяжелой сопутствующей соматической патологии пациентов, когда формирование межкишечного анастамоза сопряжено с высоким риском развития недостаточности швов анастамоза.

При неосложненном течение опухолевого процесса выполнение оперативных вмешательств при раке ректосигмоидного и верхнеампулярного отдела прямой кишки не представляет технических трудностей, а возможность проведения полноценной интраоперационной визуализации степени местного и лимфогенного распространения опухолевого процесса, позволяет в полном объеме соблюсти принципы онкологического радикализма (предварительная перевязка артериовенозных стволов, выделение опухоли только острым путем, минимальное соприкосновение с опухолью т.е.соблюдение принципа “no touch operation” и.д.).

При локализации опухоли на уровне тазовой брюшины последняя лирообразмым разрезом вскрывается в пресакральной области и прямая кишка с параректальной клетчаткой мобилизуется в единой фасциально-футлярной капсуле ниже опухоли на 5-6 см. На данном уровне рассекают фасциальную капсулу прямой кишки и стенка кишки освобождается от параректальной клетчатки. При этом параректальная клетчатка смещается к опухоли и в едином блоке удаляется. Важно подчеркнуть, что только полноценная и адекватная мобилизация параректальной клетчатки дистальнее опухоли не менее 5-6 см и удаление последней является важнейшим фактором для профилактики внекишечных рецидивов (из параректальных лимфатических узлов).

Другим важнейшим фактором профилактики локорегионарных рецидивов является — выполнение полноценной лимфодиссекции с учетом основных путей лимфооттока. Принимая во внимание, что основной путь лимфооттока из опухолей этого отдела прямой кишки осуществляется по ходу верхних прямокишечных сосудов ,последние должны быть перевязаны у места отхождения их от нижней брыжеечной артерии (или от сигмовидной артерии) и удалены вместе с опухолью в едином блоке. При обнаружении увеличенных лимфатических узлов по ходу нижней брыжеечной артерии последняя лигируется у места отхождения ее от аорты.

После удаления части кишки с опухолью в большинстве случаев восстанавливается непрерывность толстой кишки – формируется межкишечный анастомоз. Межкишечный анастомоз при выполнении чрезбрюшной (передней) резекции формируется либо с использованием сшивающих аппаратов (отечественного аппарата АКА-2 для наложения компрессионных анастомозов, импортных аппаратов ETICON или JOHNSON&JOHNSON) либо ручным способом. Выбор способа формирования межкишечного анастомоза (ручного или аппаратного) во многом зависит от опыта использования сшивающих аппаратов, квалификации оперирующих хирургов, установки клиники и т.д.

Анализируя результаты хирургического лечения рака верхнеампулярного отдела прямой кишки, следует отметить, что локальные рецидивы возникают в 11.2%, общая 5-летняя выживаемость 79.9%, 5-летняя безрецидивная выживаемость 69.4% (данные Российского Онкологического Научного Центра)

Данная клиническая ситуация побуждает к настоятельному поиску путей повышения абластичности оперативных вмешательств, используя возможности комбинированного метода с включением в программу лечения предоперационную крупнофракционную лучевую терапию.

Применяя комбинированный метода лечения в суммарной очаговой дозе 25 Гр. у больных с опухолями превышающих 5 см., удалось снизить частоту локорегионарных рецидивов до 6.2% (при хирургическом лечении 11.2%), за счет их уменьшения у пациентов с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов ( с 15,1 % до 5.8%).

Полученные данные дают основание считать, что наиболее обоснованным методом лечения рака верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки при опухолях не превышающих 5 см. и при отсутствии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов является хирургический, а комбинированный метод следует применять при подозрении на метастатическое поражение регионарных лимфатичесих узлов. и (или) у пациентов, где размеры опухолевого процесса превышают 5 см.

Рак среднеампулярного отдела прямой кишки

Хирургия рака среднеампулярного отдела прямой кишки имеет ряд специфических особенностей, обусловленных локализацией опухолевого процесса в малом тазу — под тазовой брюшиной. В этих условиях мобилизация прямой кишки с опухолью после рассечения тазовой брюшины происходит в глубине малого таза в условиях ограниченного костными структурами операционного поля, создавая определенные трудности для соблюдения основных принципов хирургической абластики. Так при раке среднеампулярного отдела, если предварительная перевязка верхних прямокишечных сосудов не представляет технических трудностей, то перевязка, а тем более раздельная, средних прямокишечных сосудов, проходящих в глубине малого таза невозможна без предварительной мобилизации практически всей прямой кишки. Определенные трудности возникают при попытки соблюдения принципа “no touch operation” т.е. использования техники “несоприкосновения” с опухолью во время операции.

Стремление повысить радикализм оперативных вмешательств и одновременно сохранить сфинктерный аппарат при раке среднеампулярного отдела прямой кишки побуждает авторов использовать самые разнообразные виды оперативных вмешательств. Наиболее выполняемыми оперативными вмешательствами при данной локализации опухолевого процесса являются — чрезбрюшная (передняя) резекция, брюшно-анальная резекция с низведением ободочной кишки, операция Гартмана, наданальная резекция, модификация операции Дюамеля, и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Долгое время не однозначно решался вопрос и о возможности выполнения сфинктеросохраяющих операций при наличии такого прогностически неблагоприятного признака местного распространения опухолевого процесса как прорастание опухолью стенки кишки. Это касается особенно циркулярных опухолей, с инфильтрацией параректальной клетчатки и возможным поражением смежных структур (задней стенки влагалища, предстательной железы, семенных пузырьков), а также при опухолях неэпителиального происхождения.

В указанных клинических ситуациях ряд авторов настоятельно рекомендуют выполнять брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки Однако, как показали последующие клинические наблюдения такие характеристики опухолевого процесса как циркулярный характер роста с прорастанием в параректальную клетчатку, в ряде случаев и в соседние органы не должны служить абсолютными противопоказаниями к выполнению сфинктеросохраняющих операциям.
Противопоказанием к такого рода вмешательствам, служат осложненные формы рака прямой кишки (перифокальное воспаление, параректальные свищи), а также если новообразование имеет соединительнотканную природу. Такой подход позволил увеличить процент удельный вес комбинированных и расширенных сфинктеросохраняющих операций с 44.7% до 53.8%. , не ухудшая при этом отдаленные результаты лечения по сравнению с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки.

Как и при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, так и при брюшно-анальной резекции прямая кишка с опухолью мобилизуется в собственной факциально-футлярной капсуле до мышц тазового дна с последующим их удалением в едином блоке. Такой объем мобилизации позволяет выполнить тотальную мезоректумэктомию, что является ключевым моментом в профилактике внекишечных рецидивов рака и позволяет отступить ниже опухоли не менее 2-3 см и тем самым предотвратить возможность субмукозного распространения опухолевых клеток.

Различия этих двух операций касаются лишь в сохранении при брюшно-анальной резекции леваторов и сфинктера, удаление которых онкологически не обосновано, из-за отсутствия вовлечения их в опухолевый процесс. Таким образом, онкологически обосновано и оправдано стремление как к выполнению, так и к расширению показаний к выполнению сфинктеросохраняющей брюшно-анальной резекции прямой кишки при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки, даже при вовлечении в опухолевый процесс смежных органов.

Все вышеизложенное позволяет рекомендовать в клиническую практику выполнение органосохраняющих операций при рака среднеампулярного отдела прямой кишки лишь при соблюдении двух важнейших онкологических требований – это удаление мезоректума (т.е. выполнение тотальной мезоректумэктомии) и резекции кишки не менее 2-3 см ниже дистальной границы опухоли.

Другим аспектом при выборе показаний к выполнению различных видов сфинктеросохраняющих операций (чрезбрюшной или брюшноанальной резекции) при раке среднеампулярного отдела прямой кишки является возможность выполнения полноценной (адекватной) лимфодиссекции, особенно это касается удалению лимфатических узлов по ходу средних кишечных артерий.

Основываясь на опыте лечения рака среднеампулярного отдела прямой кишки, накопленного в отделении онкопроктологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина, можно сформулировать следующие показания к выполнению сфинктеросохраняющих операциям:

Вместе с тем, несмотря на соблюдение дифференцированного подхода к выбору показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций, частота рецидивов остается достаточно высокой. Это дало основание считать, что хирургический метод при лечении, в частности, рака дистальных отделов прямой кишки, достиг своего предела и дальнейшее совершенствование техники оперативного вмешательства вряд ли способно привести к дальнейшему улучшению отдаленных результатов лечения. В связи с этим, дальнейший прогресс в этом направлении связан с необходимостью создания комплексной программы по профилактики локорегионарных рецидивов рака.

Основываясь на радиобиологических данных о повышении эффективности лучевого воздействия на опухоль крупными фракциями, в отделении онкопроктологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина в течение более 20-ти лет используется методика крупнофракционного предоперационного облучения в суммарной очаговой дозе 25 Гр. при ежедневном фракционировании разовыми дозами 5 Гр.

Комбинированноый метод лечения позволил достоверно снизить частоту рецидивов с 22.1% до 10.1% и повысить 5-и летнюю безрецидивную выживаемость на 15.1%.

Таким образом, результаты проведенного исследования дают основания утверждать, что комбинированный метод лечения рака среднеампулярного отдела прямой кишки должен считаться методом выбора, особенно когда планируется выполнение сфинктеросохраняющих операций. Применение одного хирургического метода лечения опухолей данной локализации, в силу высокой частоты возникновения локорегионарных рецидивов рака должен иметь ограниченное применение и использоваться лишь в случаях осложненного течения опухолевого процесса ,когда невозможно подведение предоперационной лучевой терапии.

Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки

При локализации рака в нижнеампулярном отделе прямой кишки в течение длительного времени выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки являлось единственно обоснованной операцией с позиций соблюдение принципов онкологического радикализма. Однако отдаленные результаты хирургического метода лечения рака данной локализации при выполнении казалось бы столь обширного оперативного вмешательства остаются малоутешительными. Частота локорегионарных рецидивов рака колеблется от 20 до 40% оперированных больных, а безрецидивная выживаемость при поражении метастазами регионарных лимфатических узлов не превышает 26,3%.

Ранее (при лечении рака среднеампулярного отдела прямой кишки) были представлены радиобиологические данные по обоснованию программы предоперационной крупнофракционной гамма-терапии и приведена методика лечения. Чем запущеннее опухолевый процесс, именно при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки (к запущенным относятся стадии, классифицируемые как Т3N0 и Т2-3N1), тем менее значима роль предоперационной лучевой терапии в улучшении отдаленных результатов лечения.

На настоящем этапе развития онкологии дальнейшие успехи в развитии лучевой терапии, а следовательно и комбинированного метода лечения, связывают с разработкой селективного воздействия на радиочувствительность опухолевых и нормальных тканей. Среди факторов, селективно повышающих чувствительность опухоли к действию ионизирующего излучению, следует прежде всего отнести применение локальной гипертермии, которая в последние года находит все более широкое применение. Однако только в последнее время эта методика получила достаточное научное обоснование. Применение гипертермии основано на том, что из-за большого нагрева опухоли по сравнению с нормальными окружающими тканями, обусловленного особенностями кровоснабжения в них, наблюдается повышенная термопоражаемость опухолевых клеток. Было установлено, что тепловое излучение непосредственно разрушает в первую очередь клетки, находящиеся в фазе синтеза ДНК (S) и в состоянии гипоксии. Перегревание вызывает резко выраженное нарушение, вплоть до прекращения микроциркуляции, и к снижению снабжения клеток кислородом и другими необходимыми метаболитами. Такого эффекта не позволяет достигнуть ни один из альтернативных гипертермии приемов.

Все вышеизложенное, а также негативные результаты комбинированного метода лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки с использованием одной предоперационной гамматерапии, послужило основанием для создания совместно с отделом лучевой терапии РОНЦ им.Н.Н.Блохина программы комбинированного лечения с включением локальной СВЧ-гипертермии в качестве неоадъювантного компонента лучевой терапии.

Внутриполостная гипертермия проводится в СВЧ режиме радиоволн на отечественных аппаратах Ялик, Яхта-3, Яхта-4 с частотой электромагнитных колебаний 915 и 460 МГц . Для этого использовались специальные антены-излучатели, которые вводятся в просвет кишки. Температура в опухоли поддерживали в опухоли на уровне 42,5-43 градуса в течение 60 минут. При выраженном опухолевом стенозе (просвет менее 1 см), больших размерах опухоли (более 10 см) применяется прогревание через крестец на аппаратах Экран-2, Ягель, Яхта-2,работающих в режиме радиоволн с частотой электромагнитных колебаний 40 МГц. Локальную СВЧ- гипертермию проводят, начиная с третьего сеанса предоперационной лучевой терапии в течение последующих трех дней. Оперативное вмешательство выполняется в течение последующим трех дней.

Применение локальной СВЧ — гипертермии является мощным радиосенсибилизирующим агентом лучевой терапии, достоверно (более чем в 4 раза) снижая на всю группу частоту локорегионарных рецидивов ,по сравнению с одним хирургическим методом лечения. Причем, данная закономерность прослеживается при лечении местнораспространенного (операбельного) опухолевого поражения прямой кишки и особенно при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов, где частота рецидивов рака уменьшается более чем в пять раз (22,7% при хирургическом и 4,4% при термолучевом лечении). Следствием этого явилось достоверное повышение 5-летней безрецидивной выживаемости при комбинированном лечении с термолучевым компонентом у больных с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов, по сравнению с лучевым и одним хирургическим методом лечения.

Таким образом, показана принципиальная возможность повышения эффективности лучевого компонента комбинированного метода лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки с использованием радиомодификатора тканей чувствительности — локальной СВЧ-гипертермии.

Cовременная стратегия выбора метода лечения больных раком прямой кишки (алгоритм выбора метода лечения)

Основываясь на результатах лечения более 900 больных раком прямой кишки, можно сформулировать следующие показания к выбору оптимального метода лечения с учетом основных прогностических факторов (локализации и степени местного распространения опухолевого процесса):

1) Рак ректосигмоидного и верхнеампулярного отдела прямой кишки:

2) Рак среднеампулярного отдела прямой кишки:

методом выбора при любой степени местного распространения опухолевого процесса является комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией. Особенно показано применение комбинированного метода лечения при планировании сфинктеросохраняющих операций.

3) Рак нижнеампулярного отдела:

при любой степени местного распространения опухолевого процесса показано применения предоперационной термолучевой терапии в плане комбинированного лечения. Хирургический метод лечения должен иметь ограниченное применения и выполняться лишь при осложненном опухолевом процессе.

Факторы прогноза при раке прямой кишки

Критерием оценки эффективности метода лечения онкологических заболеваний принято считать 5-летнюю выживаемость. Этот показатель для хирургического метода лечения рака прямой кишки в течение последних десятилетий не изменяется и составляет 50-63%. Оценку отдаленных результатов лечения следует проводить с учетом размера опухоли, ее локализации, глубины инвазии опухоли в стенку кишки, наличия или отсутствия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, степени дифференцировки опухолевых клеток и ряда других факторов. Только такой комплексный анализ, характеризующий степень распространения опухолевого процесса, необходим для объективности и позволяет судить о прогнозе у каждой конкретной группы пациентов с наличием определенной совокупности прогностических признаков.

Такие факторы как пол больных, длительность анамнеза, объем гемотрансфузии во время операции, по данным большинства авторов, не имеют важного прогностического значения. Молодой возраст больного является фактором, отягчающим прогноз. Однако установлено, что у пациентов молодого возраста частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов значительно выше, чем у пациентов других возрастных групп, и поэтому более неблагоприятный прогноз у больных этой категории обусловлен именно этим обстоятельством, а сам возраст пациента является вторичным прогностическим фактором.

Одним из наиболее отрицательных прогностических факторов являются большие размеры опухоли. На основании изучения прогностического значения протяженности опухоли, которая, чаще всего, занимает более половины окружности кишечной трубки, отчетливо установлено, что этот фактор почти всегда коррелирует с глубиной инвазии кишечной стенки и потому редко имеет самостоятельное прогностическое значение.

Тщательный анализ клинико-морфологических наблюдений показывает, что наиболее важное значение имеют данные патоморфологического исследования удаленных препаратов: глубина прорастания кишечной стенки, наличие или отсутствие регионарных метастазов, гистологическая структура опухоли.

Известно, что, чем глубже инвазия кишечной стенки, тем хуже прогноз: более 5 лет живут 88,4% больных, у которых опухолевая инфильтрация не вышла за пределы слизисто-подслизистого слоя, 67% – при распространении опухоли на мышечной слой, 49,6% – при инвазии параректальной клетчатки. Однако, следует отметить, что степень распространения новообразования вглубь кишечной стенки имеет самостоятельное прогностическое значение только при отсутствии регионарных метастазов; если же они имеют место, то глубина инвазии практически не отражается на 5-летней выживаемости.

Фактически единственным фактором прогноза при раке прямой кишки, роль которого не дискутируется в литературе, а признается единодушно, является метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. При этом разница в продолжительности жизни пациентов с метастазами в регионараные лимфатические узлы возрастает каждые 5 лет наблюдения.

В основу анализа прогностического значения гистологической структуры рака прямой кишки положена Международная классификация опухолей кишечника (Morson et al., 1976), в которой выделяют следующие формы:

высокодифференцированную, умереннодифференцированную, низкодифференцированную, слизистую аденокарциному и перстневидноклеточный рак. Сравнительно более благоприятная клиническая форма с относительно удовлетворительными отдаленными результатами характерна для высоко- и умереннодифференцированной аденокарциномы, а для малодифференцированной, слизистого и перстневидно-клеточного рака, отличающихся выраженной структурной и клеточной анаплазией, характерно более агрессивное течение и худший прогноз.

Можно полагать, что вариабельность результатов лечения рака прямой кишки в определенной мере различной степенью дифференцировки клеток новообразования, с которой связаны темпы роста, а стало быть – и глубина инвазии стенки, склонность к метастазированию. А именно эти факторы и определяют прогноз. Так, регионарные метастазы при низкодифференцированных формах рака прямой кишки выявляются в 3 раза чаще, чем при высокодифференцированных.

Одним из проявлений способности организма отвечать на развитие неопластического процесса защитными реакциями является иммунологическая активность регионарных лимфатических узлов. В.И.Ульянов (1985), детально изучивший значение этих факторов, считает, что именно они могут объяснять несоответствие между неблагоприятными клиническими тестами и благополучным исходом лечения. Пятилетний период переживает 72,8% пациентов с гиперплазией лимфоидной ткани регионарных лимфатических узлов и 58,2% тех, у которых она не была выражена.

Весьма важным в прогностическом отношении является вопрос об уровне резекции прямой кишки, т.е. расстоянии от линии пересечения кишечной стенки до дистальной границы новообразования. Среди больных, у которых это расстояние составило менее 2 см, 5-летний срок пережили 55%, а когда оно было большим – 70%; причем, по таким кардинальным показателям, как частота регионарных метастазов и глубина инвазии обе группы были идентичными. Можно полагать, что в случае, когда линия резекции находится близко к раю опухоли, худшие результаты обусловлены не только опухолевой инфильтрацией стенки кишки, но и недостаточно радикальным удалением при этом клетчатки с лимфатическими узлами.

Несомненный интерес представляют сведения об отдаленных результатах, в зависимости от вида операции, который главным образом обусловлен локализацией опухоли. Наибольшая 5-летняя выживаемость (69,6%) отмечена среди больных, которым произведена чрезбрюшная резекция прямой кишки, выполняемая обычно при локализации опухоли в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах кишки.

Следует отметить, что ни один из перечисленных факторов не позволяет объяснить, почему даже при сходных клинических и морфологических признаках, а также объеме и характере оперативного вмешательства, эффективность лечения оказывается различной: одни пациентов живут 5 и более лет, другие же – погибают в ранние сроки после лечения от прогрессирования заболевания. Попытка дать объяснение этому факту побудила к изучению более тонкой структуры опухолевых клеток и ее связи с прогнозом заболевания.

Работами Н.Т.Райхлина, Н.А.Краевского, А.Г.Перевощикова было показано, что в раковых клетках человека сохраняются ультраструктурные признаки, характерные для исходных, гомологичных для данной опухоли, клеток.

Для эпителия слизистой оболочки толстой кишки – это несколько видов клеток, дифференцировать которые можно лишь с помощью электронного микроскопа:

1)каемчатые энтероциты, выполняющие функцию абсорбции;

2)бокаловидные энтероциты, осуществляющие выработку слизи;

3)эндокринные клетки, несущие функцию гуморальной регуляции,

4)онкоциты, роль которых не установлена;

5)клетки плоского эпителия, являющиеся, по-видимому, результатом метаплазии.

Все эти клетки происходят из общей популяции стволовых клеток кишечных крипт. В зависимости от выявления в раковых клетках указанных ультраструктурных признаков специфический дифференцировки стало возможным разделить клеточную популяцию рака толстой кишки на 2 группы: так называемые дифференцированные опухолевые клетки – перечисленные выше 5 видов (1-я группа), сохранившие ультраструктурные признаки определенного прототипа нормального эпителия слизистой оболочки толстой кишки, и недифференцированные – без ультраструктурных признаков органоспецифичности (2-я группа).

Ультраструктурная классификация опухолей толстой кишки содержит понятие варианта опухоли в зависимости от соотношения ультраструктуры дифференцированных и недифференцированных клеток: I вариант – более 50% дифференцированных, II вариант – равное их количество, III вариант – более 50% недифференцированных, IV вариант – только недифференцированные клетки.

Следует особо подчеркнуть, что критерий степени дифференцировки на светооптическом уровне – сходство микроскопического строения опухоли с нормальным эпителием слизистой толстой кишки, а на ультраструктурном – соотношение ультраструктурно дифференцированных и недифференцированных элементов опухоли, определяемых как один из четырех вариантов строения. Поэтому, вне зависимости от светооптической дифференцировки аденокарциномы, в ее клеточном составе могли преобладать как ультраструктурно дифференцированные, так и недифференцированные клетки. Этот факт позволяет в определенной мере объяснить причину разного прогноза при одинаковой гистологической форме новообразований.

— к.м.н. Тамразов Р.И.

Смотрите еще:

  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • Химиотерапия при 4 стадии рака прямой кишки Спорные вопросы адъювантной химиотерапии рака прямой кишки второй стадии Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение» Аннотация научной статьи по медицине и […]
  • Травяные сборы при лечении жкт Травы для лечения заболеванийжелудочно-кишечного тракта Ромашка аптечная с успехом применяется при острых желудочных заболеваниях. Она приносит быстрое облегчение и "успокаивает" желудок, […]
  • Сигмовидная кишка метастазы Метастазы при раке сигмовидной кишки Рак сигмовидной кишки – это заболевание, при котором опухоль развивается в сегменте толстого кишечника – сигмовидной кишке. Особенностью рака […]
  • Двенадцатиперстная кишка анатомия Двенадцатиперстная кишка Анатомия Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки, лежит на переднебоковой поверхности I, II, III поясничных позвонков, но может […]
  • Хирургические заболевания тонкой кишки Раздел 4. Хирургия органов брюшной полости 4. Хирургические заболевания кишечника — Опишите физиологию тонкого кишечника. Общая длина тонкого кишечника примерно 160% от длины тела, это […]