Средняя кишка рака

Биология и медицина

Ракообразные: пищеварительная система

Пищеварительная система ракообразных развита хорошо ( рис. 257 ). Кишечный канал имеет вид прямой или слегка согнутой трубки и состоит из передней, средней и задней кишок. Порошица открывается на брюшной стороне анальной лопасти (тельсона). Передняя и задняя кишки выстланы продолжением общей кутикулы, покрывающей тело снаружи. Во время линьки выстилка этих частей кишечника тоже линяет, выходя изо рта и порошицы в виде двух кутикулярных трубок. Кутикула, выстилающая стенки передней кишки, может образовывать местные утолщения, служащие для перетирания пищи. У некоторых форм эти утолщения имеют вид волосков и шипиков, но особенно сильного развития они достигают у высших раков, относящихся к отр. Decapoda. Так, у речного рака передняя кишка в своей конечной части образует большое расширение — желудок, который подразделяется на два отдела — кардиальный, или жевательный, и пилорический ( рис. 258 ). На спинной и боковых стенках кардиальной части желудка кутикула утолщается в три мощные, пропитанные известью жевательные пластинки, сильно зазубренные по свободному краю. В пилорической части желудка тонкие кутикулярные выросты образуют подобие фильтра, через который проходит только сильно измельченная пища.

Средняя кишка иногда (отр. Copepoda) имеет вид простой трубки, но чаще образует боковые выпячивания, обладающие железистой природой. В этих выростах не только выделяются пищеварительные ферменты, но и переваривается жидкая пищевая кашица. Большей частью бывает пара таких выростов, причем каждый из них может более или менее сильно ветвиться. Это так называемые печеночные придатки, образующие в случае сильного развития массивную печень. В зачаточном состоянии они имеются у некоторых водяных блох Cladocera ( рис. 255 ). У бокоплавов и равноногих раков (отр. Amphipoda и отр. Isopoda) они имеют характер двух пар длинных трубчатых мешков ( рис. 259 ).

У речного рака крупная двухлопастная печень состоит из множества мелких трубочек, собирающихся с каждой стороны в один проток, впадающий в среднюю кишку. Секрет печени у речного рака поступает затем из средней кишки в жевательный желудок. Физиологические исследования секрета «печени» раков показывают, что название ее не совсем правильно; функционально ее можно сравнивать только с совокупностью печени и поджелудочной железы позвоночных. Секрет печени рака может не только подобно желчи расщеплять жиры, переводя их в состояние эмульсии, но и расщепляет белки и углеводы.

Кроме секреторной функции печень раков способна к фагоцитозу, ее клетки захватывают мелкие частицы пищи и переваривают их внутриклеточно. Часто можно наблюдать известную корреляцию между размерами печеночных придатков и длиной средней кишки. Чем слабее печеночные придатки (например, у водяных блох), тем длиннее средняя кишка, и наоборот, например, у речного рака средняя кишка составляет 1/20 часть всей длины кишечника.

Задняя кишка образует прямую трубку, лишенную всяких придатков. У некоторых паразитических раков (Sacculina и др.) кишечник полностью атрофирован.

Пищей ракам служат чаще всего различные более мелкие животные или же разлагающиеся животные и растительные остатки.

Рак толстой кишки

Тонкие секреты толстого кишечника

Строение пищеварительной системы

Факторы риска развития рака толстого кишечника

Возраст. Рак прямой кишки чаще возникает у лиц старше 50 лет. Однако он может возникать и в молодом возрасте, крайне редко — у подростков.

Диета. Колоректальный рак, как правило, сочетается с высококалорийной пищей, бедной растительной клетчаткой.

Вредные привычки. Курение и алкоголь.

Полипы. Полипы — доброкачественные новообразования, возникающие в слизистой оболочке прямой и ободочной кишки, как правило, у лиц старше 50 лет. Некоторые полипы увеличивают риск развития злокачественной опухоли. В редких случаях существуют врожденные причины заболевания. К ним относится семейный, наследственный полипоз. Это заболевание, при котором в толстой кишке возникают сотни полипов.

Персональный медицинский фактор. Исследования показывают, что у женщин, перенесших злокачественные заболевания яичников, матки, молочных желез, повышается процент возникновения колоректального рака. Такая же ситуация может быть у пациентов, излеченных от колоректального рака в одной из анатомических областей: есть риск повторного возникновения в другой анатомической области.

Семейный медицинский фактор. При наличии в семье родственников первой линии (родители, братья, сестры, дети), болевших раком прямой кишки, риск увеличивается.

Язвенные колиты. Язвенные колиты в условиях постоянного воспаления способствуют возникновению злокачественных заболеваний толстой кишки.

Однако наличие одного или даже нескольких из перечисленных факторов не обязательно ведет к появлению рака. Это всего лишь факторы, при которых риск заболеть данной болезнью увеличивается. Онкологи рекомендуют сообщать о них лечащим врачам, которые найдут необходимый способ снизить шансы развития колоректального рака

Методы обнаружения ранних форм рака толстого кишечника

Люди, имеющие перечисленные факторы риска, должны сообщать о них докторам своей поликлиники. Врач назначает методы исследования, позволяющие контролировать ситуацию и своевременно обнаруживать изменения в прямой кишке. Обследованию также подлежат люди обоего пола старше 45 лет. В зависимости от каждого индивидуального случая назначается один или несколько скрининговых тестов.

Пальцевое исследование проводит доктор, вводя палец в прямую кишку и исследуя ее начальные отделы.

Кал на скрытую кровь. Этот анализ дает возможность контролировать появление в стуле скрытой крови. Иногда раковые опухоли или полипы кровоточат, и анализ помогает обнаружить ранние формы рака толстой кишки.

Ректороманоскопия. При этом исследовании производится осмотр слизистой оболочки начальных отделов толстой кишки.

Колоноскопия позволяет осмотреть толстую кишку в целом.

Ирригоскопия проводится с помощью рентгена — при введении в просвет толстой кишки взвеси контрастного вещества (бария).

    Сигналы тревоги
  • диарея, запоры или чувство неполного опорожнения толстой кишки
  • кровотечение при дефекации
  • стул в меньшем количестве, чем обычно
  • изменение формы и объема калового столбика или его деформация
  • общий дискомфорт в животе (боли, урчание, повышенное газообразование, вздутие)
  • потеря веса по неизвестным причинам
  • повышенная утомляемость и усталость
  • болевые ощущения любого характера в области малого таза

Помните:

Диагностика рака толстого кишечника на ранней стадии гарантирует полное излечение. Поэтому необходимо один раз в год обязательно посещать смотровой кабинет в поликлинике по месту жительства, где проводится пальцевое исследование прямой кишки или обращаться к специалистам онкологического диспансера. При необходимости врач направит на дальнейшее обследование. Людям старше 50-ти лет необходимо один раз в 5 лет проходить ректороманоскопию.

Меры профилактики

Вы можете снизить риск развития рака толстого кишечника, если будете выполнять следующие рекомендации:

  • Ограничение потребления жиров.
  • Ограничение потребления слишком соленых и острых блюд.
  • Потребление достаточного количества растительной клетчатки (хлеб из муки грубого помола, гречневая, пшенная и другие каши), а также фруктов и овощей, богатых витаминами А и С.
  • Раннее выявление и своевременное удаление полипов.
  • Излечение хронических воспалительных заболеваний кишечника.
  • Нормализация ритма опорожнения кишечника.
  • Достаточная физическая нагрузка (утренняя гимнастика, пешие прогулки и т.д.).

Также вы можете пройти комплексное медицинское обследование Check Up

Онкологические заболевания прямой кишки

Считается, что для того, чтобы опухоль полностью «обхватила» прямую кишку требуется 1,5-2 года. В последующем опухоль прорастает стенку кишки, клетчатку и кости таза, соседние органы.

Рак прямой кишки — злокачественная опухоль, источником которой служат клетки, выстилающие прямую кишку. Опухоль может прорастать стенку кишки или выступать в ее просвет.

За последние 20 лет заболеваемость раком прямой кишки увеличилась в несколько раз. Причем, чем цивилизованнее страна, тем больше в ней больных. Лидируют в списке США, Канада, Израиль и Австралия, зато Индия, Китай, страны Латинской Америки и Средней Азии плетутся в хвосте. Исключение составляет только Япония, там, несмотря на развитой капитализм, это онкозаболевание встречается чрезвычайно редко.

Рак прямой кишки — удел преимущественно пожилых людей: подавляющее большинство больных перешагнуло пятидесятилетний рубеж. Сегодня в мире ежегодно регистрируется 510 000 новых случаев рака толстой кишки, из которых рак прямой кишки составляет не меньше 30-40%.

До сих пор ученые не разобрались, что является истинной причиной рака прямой кишки. Однако факторы риска, которые способствуют его появлению, они все же выделили.

  1. Особенности питания. Если в пище слишком много мяса и животных жиров, мало растительной клетчатки, то есть вероятность, что со временем человек может серьезно заболеть. Высококалорийные и легкоусвояемые продукты приводят к замедлению продвижения содержимого по кишечнику. Из-за этого канцерогенные вещества, которые могут входить в состав пищи или вырабатываться бактериями кишечника, слишком долго воздействуют на стенку прямой кишки. Известно, что среди вегетарианцев рак прямой кишки практически не встречается.
  2. Работа с асбестом.
  3. Длительно существующие воспалительные заболевания и полипы прямой кишки.
  4. Папилломовирусная инфекция и анальный секс. Ученые обратили внимание, что у пассивных гомосексуалистов, инфицированных вирусом, шансы заболеть раком прямой кишки очень высоки.

Что происходит?

Рак прямой кишки распространяется не очень быстро. Сначала опухоль долго растет по окружности кишки вверх и вниз. Считается, что для того, чтобы опухоль полностью «обхватила» прямую кишку требуется 1,5-2 года. В последующем опухоль прорастает стенку кишки, клетчатку и кости таза, соседние органы. Вместе с кровью и лимфой раковые клетки разносятся по организму и образуют новые опухолевые очаги (метастазы). Для рака прямой кишки характерны метастазы в печени, легких и близлежащих лимфатических узлах.

Как распознать?

Как и многие другие онкологические заболевания, рак прямой кишки в 5-15% всех случаев выявляют случайно на приеме у врача. Признаки, по которым человек может заподозрить у себя рак прямой кишки:

  • выделения слизи, крови или гноя из заднего прохода;
  • нарушение стула (чередование поносов и запоров);
  • неприятные ощущения и боли в прямой кишке;
  • боли при дефекации, ложные позывы на дефекацию.

Впрочем, даже появление этих симптомов, не всегда говорит о раке. Похожие провления имеют геморрой, парапроктит или синдром раздраженной кишки.

Диагностика

Диагностикой рака прямой кишки занимается врач-проктолог. Заподозрив, что у пациента рак, он в первую очередь проведет пальцевое исследование прямой кишки. Этот простой метод позволяет выявить опухоль, расположенную на расстоянии до 15 см от анального отверстия и даже немного выше. Также врач даст направление на анализ кала для выявления в нем скрытой крови. Для подтверждения диагноза обязательно назначают ректороманоскопию: осмотр прямой кишки через ректоскоп — специальную полую металлическую трубку, к которой подведен источник света. В ходе ректороманоскопии можно сделать биопсию — отщипнуть небольшой кусочек опухоли для подробного исследования под микроскопом (гистологическое исследование). Только гистологическое исследование позволяет понять, какая опухоль перед нами: доброкачественная или злокачественная? В качестве дополнительных методов диагностики врач может назначить УЗИ с датчиком, который вводится в прямую кишку, ирригоскопию, колоноскопию, компьютерную томографию или рентгеновское исследование.

Основной метод лечения рака прямой кишки — хирургическое удаление опухоли. Какую операцию выбрать, врач решает в зависимости от того, где расположена опухоль и насколько она проросла кишку. Если позволяют технические условия, вместе с опухолью удаляют только часть прямой кишки, после чего ее целостность восстанавливают: ушивают образовавшуюся рану. При операции Гартмана опухоль удаляют, верхний конец кишки выводят в виде колостомы (выведенный на кожу живота участок кишки, выполняющий функцию заднего прохода), а нижний зашивают. Эта операция выполняется в том случае, когда сшить концы кишки не представляется возможным. В последующем можно сделать повторную операцию и восстановить целостность кишечника.

В некоторых случаев прямую кишку удаляют полностью вместе с задним проходом, и формируется колостома. Такую операцию делают, если опухоль расположена слишком близко к заднему проходу: здоровой стенки кишки ниже опухоли нет. Для лечения рака прямой кишки до или после операции широко применяется лучевая терапия (нередко в сочетании с химиотерапией). Применение лучевой терапии до операции может уменьшить опухоль и облегчить ее удаление, избежать наложения колостомы, а после операции улучшить результаты лечения за счет снижения риска возникновения новой опухоли (рецидива) на месте операции.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Хирургическое лечение больных осложненными формами рака толстой кишки

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение больных осложненными формами рака толстой кишки

На правах рукописи

ШАШОЛИН Михаил Аркадьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ

РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Ханевич Михаил Дмитриевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гибадуллин Наиль Валериановым

ГБУЗ «Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии» ДЗ г. Москвы.

доктор медицинских наук, профессор Лебедев Николай Николаевич

Медицинское частное учреждение «Поликлиника ОАО «Газпром».

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор Левчук Александр Львович ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологически университет» Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится «// » 2012 в 14.00 на заседании диссертационного совета

Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 105203 г. Москва ул. Нижняя Первомайская д. 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГБУ «Национальный медике хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ по адресу 105203, г. Моей ул. Нижняя Первомайская, д.65.

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Вопросы лечения осложненных форм рака толстой кишки являются крайне актуальными для временной клинической хирургии и онкологии, вследствие высокого уровень заболеваемости шоректальным раком (КРР) и темпов ее прироста. В России 2009 году КРР заболели более ‘ тысяч человек, составивших 10,9% в структуре злокачественных новообразований у мужчин (2-место после опухолей трахеи, бронхов и легких) и 11,8% у женщин (3-е место после опухолей злочной железы, опухолей и меланомы кожи). В течение 20 лет в нашей стране заболеваемость 1еличилась на 63% (Чиссов В.И. с соавт., 1990,2011). Осложненные формы рака толстой кишки ¡ставляют до 60% среди общего числа больных, поступающих в стационары (Александров Б.,2001; Воробьев Г.И.,2007).

Среди заболевших КРР около 50% имеют признаки нарушения кишечной проходимости, а тухолевая толстокишечная непроходимость (ОТКН), составляет до 47% всех случаев кишечной ¡проходимости (Федоров В.Д. с соавт.,1995; Савельев B.C. с соавт.,2004; Kaiser A.M.,2011). При ом послеоперационная летальность у больных с ОТКН колеблется от 10 до 40%, а частота гной->септических осложнений до 50% (Воробьев Г.И. 2004). До 30% больных КРР, оперируемых по ¡отложным показаниям составляют больные с перитонитом. Послеоперационная летальность у их больных достигает 60%, а число гнойно-септических осложнений до 70% (Яицкий H.A. с co-it.,2001; Савельев B.C.,2006; Corman M.L.,2005; Phillips R.K.S. et. al.,2009).

До 30% всех плановых операций по поводу КРР составляют комбинированные и расширение оперативные вмешательства, выполняемые в основном по поводу распространенных форм за-злевания. Удельный вес послеоперационных осложнений у этих больных достигает 40% (Федо-)в В.Д. с соавт.,1995; Гельфанд В.М. с соавт.,2005; Alves А. et al.,2005; Kaiser A.M.,2011).

Несмотря на существенные сдвиги в улучшении лечения больных осложненными формами РР, до настоящего времени окончательно не решены вопросы выбора хирургической тактики у эльных ОТКН. В частности: характера и объема оперативных вмешательств, способов кишечной ¡компрессии и лечения возникающего синдрома кишечной недостаточности (КН), внутрибрюш-эй гипертензии (ВБГ). Способы формирования анастомозов и кишечных стом (Федоров В.Д. с >авт.,1995; Воробьев Г.И.,2004,2007; Phillips R.K.S. et. al.,2009).

Требуют решения вопросы выбора хирургической тактики у больных с распространенным гритонитом. Особенно это касается показаний к применению программных санационных рела-зротомий, их сроков и числа, способов временного закрытия брюшной полости. Так же требуют юего дальнейшего изучения вопросы лечения КН, ВБГ антибактериальной терапии у данной ка-¡гории больных. Актуальными являются вопросы применения иммунотерапии (Яицкий H.A. с

завт.,2001; Савельев B.C.,2006; Козлов В.К.,2008; Топузов Э.Г. с соавт.,2009; Corman M.L.,2005;

Villips R.K.S. et. al.,2009; Kaiser A.M.,2011).

Для больных осложненными формами КРР требуют своего дальнейшей разработки вопрось профилактики и лечения тромботических и тромбоэмболических осложнений, предоперационно! подготовки кишечника, коррекции нарушений нугритивного статуса, инфузионной и антибактери альной терапии (Гельфанд В.М. с соавт.,2005; Sobotka L. et al.,2004; Corman M.L.,2005).

Недостаточно разработаны технические аспекты выполнения расширенных резекций прямо! кишки, возможности выполнения пластики промежностной раны у больных после экстирпацш прямой кишки (Царьков П.В. с соавт.,2010; Phillips R.K.S. et. al.,2009; Kaiser A.M.,2011).

Таким образом, вопросы лечения больных осложненными формами рака толстой кишю представляют собой сложную многогранную проблему современной колоректальной хирургии настоятельно требующую своего комплексного решения.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с осложненными формами ко лоректального рака (опухолевой толстокишечной непроходимостью, перфорацией опухолей тол стой кишки, местнораспространенными формами заболевания).

1. Систематизировать клиническую классификацию нарушений кишечной проходимо сти у больных раком толстой кишки.

2. Разработать комплекс мероприятий по лечению кишечной недостаточности, профи лактике послеоперационного перитонита и внутрибрюшной гипертензии у больных опухолево] толстокишечной непроходимостью.

3. Усовершенствовать способы формирования кишечных стом у больных с опухолево) толстокишечной непроходимостью.

4. Обосновать показания, объемы и сроки применения программных санационных ре лапаротомий у больных распространенным перитонитом вследствие перфорации опухолей тол стой кишки.

5. Проанализировать результаты применения иммунотерапии интерлейкином-2 в ком плексе лечения больных с перитонитом вследствие перфорации опухолей толстой кишки.

6. Внедрить протокол предоперационной подготовки и послеоперационного лечени больных с местнораспространенными осложненными формами колоректального рака и оценит его эффективность.

7. Дать оценку использования современных технологий электрохирургии и аппаратнс го анастомозирования для оптимизации мобилизации толстой кишки и формирования межкишеч ных анастомозов.

8. Изучить возможность выполнения одномоментной передней резекции и первично пластики промежности после экстирпации органа у больных с местнораспространенным ослож ненным раком прямой кишки.

В результате проведенных исследований систематизированы клинические стадии опухолевой олстокишечной непроходимости с учетом тяжести синдрома кишечной недостаточности и внут-ибрюшной гипертензии. Разработана классификация нарушений кишечной проходимости у ольных колоректальным раком. Сформулирована и обоснована концепция мероприятий по лече-ию синдрома кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии у больных опухолевой олстокишечной непроходимостью. Разработан и внедрен алгоритм лечения синдрома кишечной едостаточности у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью. Усовершенствованы пособы формирования кишечных стом у больных опухолевой толстокишечной непроходимо-гью, доказана их высокая надежность. Обоснованы показания к применению программы хирур-ического лечения больных с перфорациями опухолей толстой кишки с развитием калового пери-онита. Уточнена целесообразность цитокинотерапии интерлейкином-2 в комплексном лечении аспространенного перитонита у больных перфоративным раком толстой кишки. Разработан и недрен протокол предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных распро-граненным колоректальным раком. Доказана высокая эффективность применения современных ехнологий электрохирургии и сшивающих аппаратов в хирургии осложненных форм колорек-ального рака. Внедрены органо-сохранные и функционально-выгодные способы оперативных мешательств у больных с распространенным раком прямой кишки: одномоментная моноаппарат-ая передняя резекция прямой кишки, первичная пластика промежности у больных после брюш-о-промежностной экстирпации органа. Доказана их безопасность и значительные функциональ-ые преимущества.

Оптимизированы способы лечения синдрома кишечной недостаточности и внутрибрюшной ипертензии, а так же способы формирования кишечных стом у больных опухолевой толстоки-1ечной непроходимостью, что позволило значительно улучшить результаты лечения больных анной категории. В частность сократить летальность более чем на 10%, а число гнойно-ептических осложнений более чем на 50% случаев.

Внедрение разработанной программы хирургического лечения больных с каловым перитони-ом, вследствие перфорации опухолей толстой кишки (включающего в себя повторные санацион-ые релапаротомии, адекватную декомпрессию и дренирование брюшной полости и кишечника, ациональную антибактериальную терапию и цитокинотерапию интерлейкином-2) позволило в ять раз уменьшить летальность и более чем на 30% сократить число гнойно-септических ослож-ений.

Реализация протокола предоперационной подготовки и послеоперационного лечения (рациональная инфузионная терапия и профилактика тромботических осложнений, подготовка кишечника и периоперационная антибиотикопрофилактика, коррекция нутритивного статуса), усовершенствование способов мобилизации толстой кишки в сочетании с внедрением современных технологий электрохирургии, а так же применение сшивающих аппаратов для формирования межкишечных анастомозов позволило снизить число гнойно-септических осложнений у больных мест-нораспространенными осложненными формами рака толстой кишки на более чем 55% случаев, и более чем в три раза увеличить число органо-сохранных оперативных вмешательств.

Разработаны и внедрены оперативные вмешательства у больных с местнораспространенными и осложненными формами рака прямой кишки: одномоментная моноаппаратная передняя резекция и первичная пластика промежности после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс: отделений хирургии и ко-лопроктологии ГУЗ Городской клинической больницы №29 «Утоли моя печали», ДЗ г. Москвы отделений хирургии и онкоколопроктологии ГУЗ Городской клинической больницы №24, Д: г. Москвы; отделение онкоколопроктологии ГБУЗ Городского клинического онкологического диспансера, г. Санкт-Петербург. Результаты работы используются на кафедрах: хирургически) инфекций ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Мин здравсоцразвития РФ и военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовер шенствования врачей Минобороны России»; в циклах профессиональной переподготовки и тема тического усовершенствования по специальностям «колопроктология», «онкология», «хирургия».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Формирующаяся у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью кишечная не достаточность требует выполнения интраоперационной интестинальной декомпрессии и продлен ного энтерального дренирования тонкой кишки. Оптимальным способом продленного дренирова ния является гастро-энтеральное дренирование через гастростому по Ю.М. Дедереру.

2. После резекции дистальных отделов толстой кишки (прямая кишка и сигмовидная ободоч ная кишка) у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью показано формирование за брюшинной сигмостомы. При резекции более проксимально расположенных отделов толсто! кишки способом выбора формирования внутрибрюшинных кишечных стом у больных данной ка тегории является фиксация «двухъярусным» швом. При этом стомированная кишка в первый яру швов фиксируется к брюшине, поперечной фасции, заднему листку влагалища прямых мышц жи

ота и дорзальной поверхности прямой или внутренней косой мышцы живота. Вторым ярусом ibob фиксируется кожа к кишке, формируя стому «столбиком» (с избытком кишки).

3. Пациентам с перфорацией опухоли толстой кишки и распространенным каловым перито-итом показаны программные санационные релапаротомии.

4. При выборе способа формирования межкишечных анастомозов у больных с осложненны-[и формами рака толстой кишки преимущество следует отдавать аппаратным швам.

5. После выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки у больных с [естнораспространенными и осложненными формами рака, локализованными в нижней трети ишки, показано выполнение первичной реконструкции тазового дна и промежности, что суще-твенно ускоряет реабилитацию больных.

Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на научной кон-юренции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (г. Москва, 005), I и II конгрессах московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая омощь» (г. Москва 2005,2006), научно-практической конференции посвященной 130-летию го-одской клинической больницы №29 (г. Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конвенции «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (г. Санкт-Гетербург, 2007), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (г. Санкт-[етербург, 2010).

Результаты работы обсуждались на межкафедральном совещании кафедр хирургии и хирур-ических инфекций ИУВ РНМХЦ им. Н.И. Пирогова 29.12.2011 года.

По теме диссертации опубликовано 60 работ, в том числе 16 публикации в изданиях, реко-[ендованных ВАК РФ, учебно-методическое пособие, получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 485 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав обзор литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов ис-ледования и их обсуждения), заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографи-еский указатель представлен 300 источниками литературы, из которых 186 отечественных и 114 арубежных авторов. Работа иллюстрирована 99 таблицами 64 рисунками и 56 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В основу исследований был положен опыт лечения 451 больного КРР, получившего хирурги-еское лечение в отделениях неотложной хирургии и колопроктологии ГУЗ Городской клиниче-кой больницы №24 «Утоли моя печали», ДЗ г. Москвы и в отделении онкоколопроктологии ГБУЗ

Городского клинического онкологического диспансера г. Санкт-Петербурга в период с 2000 пс 2007 гг.

С клиникой ОТКН в стационары поступило 170 больных, из которых были сформированы 2 группы пациентов, оперированных в неотложном порядке. Был осуществлен клинический анали: результатов лечения 37 больных, которым выполнялись симптоматические оперативные вмешательства (формирование кишечных стом и обходных межкишечных анастомозов). Группу исследования ОТКН составили 50 больных, которым производились резекции кишки с опухолью. Этта-пациентам применялись усовершенствованные способы хирургического лечения заболевания Группа контроля ОТКН была сформирована из 61 больных, которым выполнялись резекции киш ки с опухолью. Больные, поступившие с клиникой ОТКН, впоследствии оперированные в плано вом порядке (22 пациента), были включены в другие группы исследования.

С клиникой перфорации опухоли толстой кишки (перфоративного колоректального рака -ПКРР) поступило 63 больных. Группу клинического анализа составил 21 больной, которым вы поднялись симптоматические операции (формировались разгрузочные колостомы) и пациенты 8 (23,3%)

Нижняя треть прямой кишки (0-6 см) — — — — — — 19(19%) 24 (20%)

Прямая кишка (всего) 13 (35,1%) 1 (1.6%) 5 (10%) 2 (9,5%) 4(15,4%) 2 (12,5%) 54 (54%) 66 (55%)

Большая часть осложненных опухолей локализовалась в левой половине ободочной кишки. Локализация опухолей в сравниваемых группах была сопоставима. Стадирование опухолей представлено в таблице 3. Применялась 7-я редакция «ШМ-классификации КРР (2009 г).

Стадирование опухолей толстой кишки

Стадия и TNM Симптоматические операции ОТКН п=37 Контроль ОТКН п=61 Исследование ОТКН п=50 Симптоматические операции ПРККи локальный перитонит п=21 Контроль ПКРР п=26 Исследование ПКРР п=16 Контроль ОКРР п=100 Исследование МРОФ п=120

IIA T3, N0, МО Т4Ь\хМ0 17(46%) Больных с не удаленными опухолями без отдаленных метастазов 7(11,5%) 1 (2%) — — — 9(9%) —

II В Т4а N0, МО 26 (42,6%) 22 (44%) 1 (4,8%) 8 (30,8%) 4(25%) 35 (35%) 18(15%1

П С Т4Ь N0, МО 12(19,6%) 8 (16%) 9 (42,9%) 5 (19,2%) 5(31,25%) 22 (22%) 58 (48,3%)

Итого II стадия 45 (73,7%) 31 (62%) 10 (47,6%) 13 (50%) 9 (56,25%) 66 (66%) 76 (бз,з%:

UIBT3-4a,Nl-lc, МО Т2-3, N2a, МО 7(11,5%) 6 (12%) 1 (4,8%) 1 (3,8%) 1(6,25%) 10(10%) 9 (7,5%)

III С Т4а, N2a, МО Т3-Т4а, N2b, МО T4b,Nl-2,M0 6(9,9%) 1 (2%) 1 (4,8%) 7 (26,9%) 3(18,75%) 12 (12%) 20(16,7%)

Итого III стадия 13 (21,4%) 7(14%) 2 (9,5%) 8 (30,8%) 4 (25%) 22 (22%) 29 (24,2%;

IV АЛюбойиЫ,М1а 7 (18,9%) 2 (3,3%) 6(12%) 4(19%) 4(15,4%) 2_(12,5%) 10 (10%) 13(ю,8%:

IV В Любой и N, М1Ь 13(35,1%) 1 (1.6%) 6(12%) 5 (23,8%) 1 (3,8%) 1 (6,25%) 2 (2%) 2(1,6%1

Итого IV стадия 20 (54%) 3 (4,9%) 12 (24%) 9 (42,9%) 5 (19,2%) 3 (18,75%) 12 (12%) 15 (12,5%’

Большая часть пациентов была с локальными формами опухолевого процесса II-III ст. В сравниваемых группах стадирование было соответствующим. Сопутствующие заболевания, зна’ чительно влиявшие на течение послеоперационного периода (представлены в таблице 4), имел! схожий характер распространенности среди пациентов парных групп сравнения.

Сопутствующие заболевания у больных раком толстой кишки

Заболевания Симптоматические операции ОТКН п-37 Контроль откн п=61 Исследование ОТКН п=50 Симптоматические операции ПРККи локальный перитонит 11-21 Контроль ПКРР п=26 Исследование ПКРР п-16 Контроль ОКРР п-100 Исследова ние МРОФ п=120

Другие злокачественные опухоли 2 (5,4%) 2 (3,2%) • — — — 3(3%) 3 (2,5%)

Анемия 24 (64,9%) 26 (42,6%) 16(32%) 9 (42,9%) 10(38,5%) 2(12,5%) 33 (33%) 58 (48,3%

Сахарный диабет 4(10,8%) 2 (3,2%) 5 (10%) 2 (9,5%) 1 (3,8%) — 11 (11%) 6 (5%)

Артериальная гипер-тензия 16 (43,2%) 40 (65,6%) 29 (58%) 11 (52,4%) 15(57,7%) 13 (81,3%) 63 (63%) 65 (54,2%

ИБС 22 (59,5%) 47 (77%) 41 (82%) 57,1%) 18(69,2%) 10(62,5%) 66 (66%) 63 (52,5%

ЦВБ 7(18,9%) 18(29,5%) 7 (14%) 4(19%) 4(15,4%) 3(18,7%) 21 (21%) 8 (6,7%)

ХОБЛ 4(10,8%) 2 (3,2%) 1 (2%) — 1 (3,8%) 2(12,5%) 1 (1%) 2(1,6%)

Язвенная болезнь 3(8,1%) 1 (1,6%) 4 (8%) 2 (9,5%) — 1 (6,2%) 4 (4%) 8 (6,7%)

Таким образом, в исследовании участвовало 6 основных групп (контроля и исследования) ве группы клинического анализа и одна группа больных функционального контроля.

Лабораторные и инструментальные методы исследования больных, оперированных в [еотложном порядке: динамический мониторинг основных показателей жизнедеятельности (АД, [СС, пульс, ЦВД), включая аппаратный мониторинг, ЭКГ; исследовались в динамике — общие нализы крови и мочи, биохимический анализ крови, серологические исследования крови; оценка остояния больных в динамике по шкалам интегральной оценки (Р- POSSUM, CR-POSSUM, ASA, iPACHE II, MODS 2); оценка тяжести перитонита — по Мангеймской перитонеальный индекс MPI); оценка системного воспаления — критерии SIRS, лейкоцитарный индекс интоксикации ЛИИ), уровень молекул низкой и средней молекулярной массы; оценка тяжести водно-лектролитного дефицита (при этом малая степень водно-электролитного дефицита 3-5% веса те-а, средняя 6-8%, тяжелая 10%); мониторинг внутрибрюшного давления (ВБД) с его измерением to Крону-Иберти в модификации (через мочевой пузырь), (при этом к ВБГI ст. относили значения 0-15 мм.рт.ст, II ст. 16-20 мм.рт.ст, III ст. 21-25 мм.рт.ст., IV ст. 26 мм.рт.ст. и выше); полипози-¡ионная ренгенография органов живота и груди; обследование толстой кишки (включало в себя [альцевое исследование прямой кишки и двуручное (женщины), ректороманоскопию (с биопсий), колонофиброскопию (с биопсией), ирригографию водорастворимым контрастом); визуальная |ценка функционального состояния толстой кишки и ее готовности к операции по разработанным ими критериям оценки (таблица 4); микробиологический мониторинг гемокультур, мочи и отде-[яемого ран и дренажей, исследования экссудата брюшной полости во время релапаротомий; ди-[амическая оценка иммунного статуса (у больных ПКРР); УЗИ; фиброгастроскопия; морфологи-[еские исследования.

Лабораторные и инструментальные методы исследования больных, оперированных в ¡лановом порядке: приводился клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг «алогичный группе оперированных в неотложном порядке, оценка тяжести состояния больных с грименением вышеописанных интегральных шкал оценки, критериев системного воспаления и юдно-электролитного дефицита, мониторинг ВБД, дополнительно производился расчет индекса :ардиального риска по Goldman L. et al.,1977; при обследовании толстой кишки (применяя выше-шисанные методики обследования) чаще производили колонофиброскопию, ирригоскопию с ба-шевой взвесью (мелкодисперсные контрасты), виртуальную колоноскопию, трансректальное УЗИ, безконтрастную магнитно-резонансную томографию; всем больным выполняли фиброга-строскопию, рентгенографию груди и живота, УЗИ живота и малого таза; по показаниям — интрао-перационное УЗИ печени, УЗ-ангиосканирование нижних конечностей, компьютерную томографию живота и груди; выполняли оценку качества предоперационной подготовки кишечника — визуальный по разработанным критериям оценки и микробиологический контроль микробной обсе-

мененности (методика смыва-мазка); оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы с применением эхокардиографии в динамике (до операции исследование выполнялось всем больным 60 лет и старше); комплексные исследования системы гемостаза в динамике; оценка нутритивного статуса — скрининг по Нотингеймской шкале с вычислением индекса массы тела и показателей обмена белка, углубленные исследования — антропометрия с применением калипера и лабораторными показателями обмена белка в динамике; расширенные морфологические исследования; диспансерное наблюдение больных с обязательным выполнением инструментальных исследований и анализов крови на онкомаркеры CEA и CA 19-9; оценка функциональных результатов операций на прямой кишке с использованием инструментальных методов исследования, шкал оценки анальной континенции по S.D. Wexner (1993) и оценки качества жизни больных после операций на прямой кишке по Виноградову Ю.А. (2005).

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA русская версия 6.1 для Windows ХР (Statsoft, США). При описании количественных данных применяли t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни и критерий знаков Уилкок-сона. Достоверность различия качественных признаков оценивали с помощью теста (хи-квадрат), бинарных качественных признаков в группах оценивали с помощью точного критерия Фишера. Выживаемость больных оценивали по методу Каплана-Майера с оценкой достоверности показателей выживаемости при помощи Log-rank критерия, сравнительная оценка выживаемости критерием Кокса. Во всех исследованиях статистическая значимость предполагала значение р-критерия тделения. Данные лабораторных исследований показали прогрессирующее нарушение системных >асстройств у больных по мере развития ОТКН, гиповолемии и гипоксемии и интоксикации. Средние уровни лактата крови по стадиям ОТКН составили 1,9 — 2,9 — 3,6 ммоль/л соответственно РСЗ). Исключение составил ЛИИ средние значения которого у больных с развернутой стадией )ТКН превысили показатели больных с запущенной стадией (4,8 и 4,1 усл. ед соответственно).Это >бусловлено наличием 9 (11,2%) больных с «синдромом замкнутой петли» и некротическими избиениями ободочной кишки среди пациентов с развернутой стадией ОТКН, максимум ЛИИ у ко-•орых достигал 22 усл. ед. Тяжелые осложнения и летальные исходы составили соответственно у больных с начальной стадией ОТКН 5,9% случаев при отсутствии летальности, с развернутой стадией ОТКН 41,2% и 12,5% случаев, с запущенной стадией ОТКН 52,1% и 16,4% случаев. Суммарно результаты проведенного клинического анализа представлены в таблице 4.

Степени нарушения кишечной проходимости у больных колоректальным раком_

Степени НТП Клинические признаки Эндоскопические и рентгенологические признаки Морфологические признаки

Субком-пенсяро-ванная Состояние удовлетворительное или среди етяжелое. Абдоминальный дискомфорт. Упорные, прогрессирующие 3-5 суточные запоры со вздутиями живота. Потеря массы тела на 10% и более в 40% случаев. Анемия у 30% больных. Признаки водно-электролитного дефицита малой степени (3-5%) массы тела — у 50-60% больных. При пальпации живота определяется умеренно раздутая ободочная кишка, пальпируется опухоль у 50% больных, престенотический участок толстой кишки, заполненного калом в 60% случаев. Колоноскопия — осмотр только до уровня опухолевого стеноза. При обзорной рентгенографии живота пневмоти-зация и ячеистость тени толстой кишки, диаметр толстой кишки может быть расширен до 6 см. При ирригоскопии отсутствие пассажа через опухолевую стриктуру в 8% случаев, стенозирование просвета в зоне опухоли до 1-1,5 см. ВБД может повышаться на фоне запоров до 10 мм.рт.ст. Макроскопия: при отсутствие подготовки, толстая кишка заполнена калом, для качественной очистки кишечника, необходим кишечный лаваж. Стенка кишки в су-прастенотическом отделе гипертрофированная. Микроскопия: максимальные изменения кишечной стенки в приводящем отделе в 10-15 см от видимой границы от опухоли, в виде гипертрофии стенки кишки, отечности всех слоев дистрофии и слущивания койлоцитов, умеренной инфильтрации

Деком-аеясяро-ванная (ОТКН) Начальная стадия Состояние относительно удовлетворительное или среди етяжелое (чаще). Задержка стула и газов около 2 суток. Боли периодические, тошнота, может быть одно- двукратная рвота рефлекторного характера. Вздутие живота чаще умеренное, за счет ободочной кишки, у 47% больных пальпируется опухоль или престенотический участок ободочной кишки, заполненный калом. Перистальтика усиленная. У 82% больных малая степень водно-электролитного дефицита (до 3-5%) массы тела. Колоноскопия — то же. При ирригоскопии — отсутствие пассажа бариевой взвеси через опухолевую стриктуру Обзорная ренгенография живота: пневмотизация толстой кишки, расширение ее до 6-8 см, ячеистость («пери-стость») вызванная каловыми массами в просвете.. Внут-рибрюшная гипертензия 1 степени, среднее ВБД около 11-12 мм.рт.ст. Макроскопически: толстая кишка заполнена калом, раздута газом, инфильтрация и умеренный отек стенки Микроскопически: отек и полнокровие всех слоев стенки кишки, их гипертрофия и инфильтрация, могут встречаться очаговые некрозы верхушек эпителия ворсинок

Развернутая стадва Состояние средне- или тяжелое. Задержка стула и газов в течение 3-5 суток, боли в животе постоянные в 60% случаев, многократная рвота у 70% больных. Вздутие живота выраженное или значительное, пальпируется раздутая ободочная кишка — 100%, супрастенотический участок заполненный калом — 50% случаев. Симптомы раздражения брюшины -около 22%. Перистальтика усиленная — 60%, ослабленная — 40% случаев. Малая степень водно-электролитного дефицита (3-5%) массы тела у 58%, средняя (6-8%) у 42% больных. Колоноскопия и ирригоскопия — то же. На обзорной рентгенограмме диаметр ободочной кишки достигает 8-10 см, у всех больных горизонтальные толстокишечные уровни жидкости в виде «чаш Клойбера», пневматоз в проекции терминальных петель подвздошной кишки у 48% больных Внутрибрюшная гипертензия I ст. у 93% больных. Среднее ВБД около 15 мм. рт. ст. Внутрибрюшная гипертензия II-III ст у 7-8% больных, что характеризует развитие синдрома «замкнутой петли» с развитием тяжелых трофических расстройств стенки престенотических отделов ободочной кишки на всем ее протяжении у данной категории больных. Макроскопически: «декомпенсированный копростаз» у 30% больных, «газожидкостная дилятация» — 56%, некротические изменения — 10% больных. Микроскопия: около 90% случаев — нарушение микроциркуляции в подслизистом и мышечном слоях кишечной стенки, про-грессирование инфильтрации и очаговых некрозов эпителия ворсинок толстой кишки. У 10% больных развивается язвенно-некротический колит, вплоть до трансму-ральных некрозов кишечной стенки.

Запущен-вая стални Состояние тяжелое, реже средней тяжести. Задержка стала и газов в течение 3-5 суток, боли в животе постоянные — 70% больных, смешанные (постоянные и схваткообразные) — около 18%. Многократная рвота у 80% больных. Вздутие живота значительное — более 70%больных, выраженное — около 30%, пальпируется раздутая ободочная кишка -82% больных, престенотический участок, заполненный калом — 50%, опухоль — 48%. Симптомы раздражения брюшины у 50% больных Перистальтика усиленная в 85%, ослабленная в 15%. «Шум плеска» выслушивается более чем у 86% больных. Средняя степень водно-электролитного дефицита (6-8%) массы тела отмечается у 66% больных, малая (3-5%) массы тела — у 26%, тяжелая степень водно-электролитного дефицита — у 8% больных Колоноскопия и ирригоскопия — то же. На обзорной рентгенографии при обзорной рентгенографии тонкокишечные уровни жидкости у всех больных: множественные тонкокишечные уровни жидкости у 62% больных, единичные -38%; пневматоз толстой кишки с толстокишечными уровнями жидкости у 89%, диаметр толстой кишки может достигать 10-12 см. Внутрибрюшная гипертензия I ст, отмечается у 53%, II ст. — около 39%, III ст — 8% больных. Среднее ВБД — 19-20 мм.рт.ст. Макроскопия: «декомпенсированный копростаз» — около 37% случаев, «газожидкостная дилятация — 48%, некротические изменения стенки ободочной кишки -около 15%. Микроскопия: некрозы ворсинок и крипт слизистой оболочки с отторжением и образованием язв (язвенно-некротический колит), дистрофия и атрофия нервных ганглиев, усиление инфильтрации всех слоев кишечной стенки, возможен некроз кишки

Клиническая классификация нарушений толстокишечной проходимости у больных КРР вы-1ядит следующим образом: I. Субкомпенсированное нарушение толстокишечной проходимости. . Декомпенсированное нарушение толстокишечной проходимости (опухолевая толстокишечная епроходимость — ОТКН): а) начальная стадия, б) развернутая стадия, в) запущенная стадия.

Анализ результатов симптоматических операций, выполненных больным опухолевой толстокишечной непроходимостью

Результаты симптоматических операций, выполненных больным с ОТКН были анализирова-ы в группе из 37 пациентов. При этом 6 (16,2%) больным были сформированы обходные межки-1ечные анастомозы, остальным 31 (83,8%) сформированы разгрузочные колостомы. Неблагопри-гные исходы были у 15 (40,6%) больных. Осложненное течение, с развитием тяжелых гнойно-гптических осложнений имело место в 8 (21,6%) случаев. Относительно благоприятное течение ослеоперационного периода было в 14 (37,8%) случаев. Среди больных первых двух групп было формировано 19 (51,3%) кишечных стом. В 16 (43,2%) случаях применялся способ фиксации ишки в стоме — с наложением брюшинно-кожного шва и подшиванием его к кишке, фиксацией ;арлевого валика и применение протектора-распорки («стержень для стомы»). У 3 (8,1%) больных большим подкожно-жировым слоем не удалось наложить брюшинно-кожный шов, стомы были формированы с избытком, фиксацией кишки непосредственно к коже.

Возраст больных, тяжесть их состояния по данным оценки системы Р-РОББИМ (в среднем 1изиологическая оценка 27,2 балла, операционная — 16,7 балла), распространенность опухолевого роцесса, стадии ОТКН существенного влияния на исходы заболевания не оказали. Наибольшее лияние на исходы заболевания оказали примененные способы хирургического лечения синдрома ишечной недостаточности. Основным способом декомпрессии желудочно-кишечного тракта у сех 23 (62,2%) больных с неблагоприятным и осложненным течением был назо-гастральный онд. Одномоментная интраоперационная зондовая декомпрессия кишечника была выполнена олько 2 (5,4%) больным с осложненным течением, а продленное назо-энтеральное дренирование тим же зондом бьшо применено только 4 (10,8%) больным с неблагоприятным и 2 (5,4%) боль-ым с осложненным течением. Только у 4 (10,8%) больных с осложненным течением был выпол-ен толстокишечный лаваж. Эффективность использованных способов лечения кишечной недо-таточности у больных с симптоматическими операциями позволяет оценить динамика ВБД, редставленная на рисунке 1, Обращает на себя внимание высокий уровень ВБГ у больных с не-лагоприятным течением послеоперационного периода. ВБГ Н-ой и Ш-ей степени сохранялось у их на протяжении 5 суток послеоперационного периода. Средние значения ВБД на 1-2-3 сутки осле операции у больных с неблагоприятным течением составили соответственно 20,9 — 18,4 -9,2 мм.рт.ст. Соответственно увеличению уровня ВБГ нарастала тяжесть состояния больных, имптомов системной воспалительной реакции, эндотоксикоза и полиорганной недостаточности

(ПОН). Так оценка по шкале АР ACH II на 1-2-3 сутки составила 16,6 — 17,1 — 20,5 баллов, наличие 3 или 4 признаков SIRS системного воспаления имело место в 10 (27%) у больных с неблагоприятным течением и свидетельствовало о развитии послеоперационного перитонита и абдоминального сепсиса, средние значения ЛИИ составили 7,3 усл. ед., а показатели шкалы ПОН — MODS 2, в среднем около 13 баллов. Уровень ВБГ у больных с осложненным течение так же соответствовал тяжести состояния больных, динамика ВБД- APACH II в течение 3 суток 12,9-13,4-14,7 мм.рт.ст — 12,3 — 13,6 — 14,7 баллов, 3 признака SIRS синдрома были только у 3 из 8 больных, уровень ЛИИ 4,3 усл. ед., среднее значение MODS 2 — 8,6 баллов.

|- — неблагоприятное течение •осложненное течение -относительно благоприятное течение

Рисунок 1 Динамика ВБД у больных ОТКН, которым были выполнены симптоматические операции

Динамика абдоминального перфузионного давления (АПД) представленная на рисунке 2.

Рисунок 2 Динамика АПД у больных ОТКН, которым были выполнены симптоматические операции

У больных с неблагоприятным и осложненным течением заболевания нарастание уровн:

ВБГ соответствовало угнетению АПД, достигавшего своего максимума к концу 3 суток и соста

ившего критический минимум — 60,5 и 73,9 мм.рт.ст. соответственно, что свидетельствовало о начительном угнетении спланхнического кровотока, служило пусковым моментом для развития ЮН. Среди осложнений преобладал КН 21 (56,8%) случаев, служившая пусковым механизмом ‘азвития ВБГ, прогрессировал™ послеоперационного перитонита, ПОН и абдоминального сепси-а. Осложнения кишечных стом составили 29 (78,4%) случаев, пневмония 12 (32,4%) и нагноения шерационных ран 11 (29,7%).

У больных с благоприятным течением были применены усовершенствованные способы хирургического лечения кишечной недостаточности и формирования кишечных стом, что позволило разу после оперативного вмешательства ликвидировать ВБГ, исключить тяжелые парастомаль-[ые осложнения. Подробно суть этих методов будет раскрыта ниже.

Таким образом, проведенные нами исследования доказали что само по себе формирование разгрузочной стомы или обходного анастомоза у больных ОТКН являлось недостаточным для спешного лечения больных. Было необходимо проведение комплекса хирургических мероприя-ий по интраоперационной кишечной декомпрессии и дальнейшего лечения КН, включая методы [родленного дренирования просвета кишечника. Требовли совершенствования способы формиро-рания кишечных стом.

Характер н результаты лечения больных опухолевой толстокишечной непроходимостью группы контроля

Из 61 больного исследованной группы у 34 (55,8%) имела место развернутая, а у 27 (44,2%) гациентов запущенная стадии ОТКН. Всем больным были выполнены резекции толстой кишки характер операций представлен в таблице 5), паллиативные операции были выполнены в 3 (4,9%) лучаев, комбинированные резекции — в 4 (6,6%) случаях.

Оперативные вмешательства, выполненные больным группы контроля ОТКН_

Выполненные операции Стадии ОТКН Всего

Правосторонняя гемиколэктомия 4 (6,6%) 4 (6,6%) 8(13,2%)

Резекция поперечной ободочной кишки по Микуличу 1 (1,6%) 5 (8,2%) 6 (9,8%)

Левосторонняя гемиколэктомия по Микуличу — —

по Гартману 3 (4,9%) 4 (6,5%) 7(11,4%)

Резекция сигмовидной кишки по Микуличу 6 (9,8%) 3 (4,9%) 9(14,7%)

по Гартману 19(31,2%) 10(16,4%) 29 (47,6%)

Субтотальная колэктомия, илео-снгмоанастомоз 1 (1,6%) — 1 (1,6%)

Колэктомия — 1 (1,6%) 1 (1,6%)

Итого 34 (55,7%) 27 (44,3%) 61 (100%)

Большую часть оперативных вмешательств составили ограниченные (сегментарные) резекции ■олстой кишки (резекция поперечной ободочной кишки, резекция сигмовидной кишки) — 44 (72,1%) случаев, а расширенные резекции (гемиколэктомии, суб- и тотальные колэктомии) соответственно составили 17 (27,9%) вмешательств. Кишечные стомы были сформированы 52 (85,2%)

больным. Одноствольные кишечные стомы были сформированы после резекции кишки по Гарт-ману 36 (59%) вмешательств, илестома после колэктомии сформирована в 1 (1,2%) случае. При этом в 32 (58,2%) случаях кишка фиксировалась брюшинно-кожным швом, вырезалось окно в коже, фиксировался марлевый валик. Осложненное течение заболевания (включая умерших пациентов 7 (11,5%) случаев) имело место у 43 (70,5%) больных. У всех этих пациентов развились тяжелые гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде. Относительно благоприятное течение заболевания было в 18 (29,5%) случаях. Возраст больных, тяжесть их состояния по данным оценки системы Р-РОБЗиМ (в среднем физиологическая оценка 26,6 балла, операционная -17,8 балла, риск развития осложнений составлял 75-77%, риск летального исхода 8-11%), распространенность опухолевого процесса, стадии ОТКН существенного влияния на исходы заболевания не оказали. Наибольшее влияние на исходы заболевания оказали способы лечения КН развившееся у пациентов, характер которых представлен в таблице 6. Назо-гастральный зонд он применялся у всех больных, часто как единственное лечебное мероприятие.

Характер лечение КН у больных группы контроля ОТКН _

Клинические признаки, данные, критерии оценки Осложненное течение 43 (70,5%) Относительно благоприятное течение 18 (29,5%) Всего 61 (100%)

Назо-гастральный зонд 43 (70,5%) 18 (29,5%) 61 (100%)

Одномоментная зондовая интраоперационная декомпрессия акте- и ретроградная 3 (4,9%) 2 (3,2%) 5 (8,2%)

Интраоперационная интубация + продленное назо-энтеральное дренирование кишечным зондом (СН25) 15(24,5%) 2 (3,2%) 17 (27,8%)

Перемещение содержимого толстой кишки к сто-ме, резецируемому участку кишки, эвакуация отсосом 43 (70,5%) 13 (21,3%) 56 (91,8%)

Толстокишечный лаваж — 5 (8,2%) 5 (8,2%)

Динамика ВБД, у больных группы контроля ОТКН представлена на рисунке 3.

[-—■ — осложненное течение относительно благоприятное течение

Рисунок 3 Динамика ВБД у больных группы контроля ОТКН

Наибольшие различия (РСЗ) в группах больных по уровню ВБД были в период 12 часов — 5 уток послеоперационного периода. При этом у больных осложненного течения развивалась ВБГ -II степени и сохранялась на всем протяжении 5 суток послеоперационного периода. Разница РСЗ) в уровне АПД в группах сохранялись даже больший период времени, чем различия в ВБД -;о 7 суток послеоперационного периода. Максимальную выраженность угнетение абдоминальной [ерфузии достигало в период 72-96 часов послеоперационного периода, на фоне этого динамично азвивалась ПОН. Это подтверждается динамикой оценок шкалы APACH II на 1-2 и 3 сутки по-леоперационного периода: 13,4 — 14,1- 14,2 баллов в группе осложненного течения и 11,1 — 10,2 -1,7 не осложненного течения (РСЗ); оценкам шкалы MODS 2 9,1 и 5,4 (РСЗ); данным ЛИИ 6,2 и :,6 (РСЗ). В 23 (37,7%) случаев у больных отмечалось наличие 2 симптомов SIRS, в 10 (16,4%) -рех, в 5 (8,2%) случаев — четырех. Быстро прогрессировал послеоперационный перитонит, абдо-шнальный сепсис и наступили летальные исходы в течение недели послеоперационного периода ■ всех больных SIRS-4. Среди осложнений КН доминировал 36 (59%), запуская весь каскад дру-их осложнений, типичным сочетанием при этом были пневмония 31 (50,8%) + нагноение опера-шонной раны 13 (21,3%) + парастомальные осложнения 32 (52,5%) случаев (второе место по ча-гготе абдоминальных гнойно-септических осложнений). Весь круг гнойно-септических осложне-гий повлекший за собой смерть пациентов укладывался в канву послеоперационного перитонита, абдоминального сепсиса и ПОН на фоне прогрессирования КН и длительного сохранения ВБГ.

Таким образом, анализ результатов лечения больных ОТКН показал, что: а) формирующаяся у юльных ОТКН КН и его прогрессирование в послеоперационном периоде требуют проведения юмплекса мероприятий по ее хирургическому лечению (адекватной декомпрессии и продленному (ренированию кишечника, внугризондовой терапии); б) у больных ОТКН большой удельный вес оставляют парастомальные осложнения, а применяемые способы формирования кишечных стом [уждаются в усовершенствовании.

Консервативная декомпрессия толстой кишки у больных толстокншечнон непроходимостью

Нами изучены возможности консервативного разрешения кишечной непроходимости у боль-1ых на ранних ее стадиях при их удовлетворительном общем состоянии. Наиболее целесообразно фоведения данных мероприятий в неясных диагностических случаях, когда опухолевая природа олстокишечной обструкции и колостаза вызывает сомнения. Помимо больных с ОТКН в хирур-ические стационары доставляется большое количество больных с копростазом неопухолевого ге-неза. Как правило, это больные старого или пожилого возраста, значительно ослабленные сопутствующей патологией с нарушенным ментальным статусом. Декомпенсированный копростаз у этих пациентов в конечном итоге может привести к расстройствам трофики стенки толстой кишки, пролежню каловым камнем и перфорации кишки и развитием перитонита. Основным меро-

приятием декомпрессии являются очистительные и сифонные клизмы, дополненные инфузионной и спазмолитической терапией. Проведение клизм лицам старого и пожилого возраста, со снижен- ! ным тонусом анального сфинктера, в большинстве случаев, существенно затруднено. Поэтому нами был разработан и внедрен в клиническую практику зонд для ирригаций толстой кишки. Получен патент на изобретение (№2240141 от 23.11.2004). Схема зонда представлена на рисунке 4. Рабочая зона зонда общей длиной 11 см предназначена для введения внутрь прямой кишки.

1 0 50 2Л 30 30 50 30

->ЁС г раздутом состоянии

Рисунок 4 Схема зонда для ирригаций толстой кишки, патент на изобретение №2240141 от 23.11.2004 (размеры в см)

Преимущество при использовании зонда заключается в возможности выполнения промыва^ ний толстой кишки в лежачем положении пациентов. В таблице 7 представлены результаты мероприятий по консервативному разрешению копростаза.

Результаты консервативных мероприятий по декомпрессии кишечника

Причины развития копростаза, кишечной непроходимости Число больных

Произведено попыток декомпрессии Удалось выполнить декомпрессию Рецидив непроходимости

Неопухолевый копростаз 24 (36,4%) 24 (36,4%) —

Мегаколон 1 (1,5%) 1 (1,5%) _

Рецидив рака прямой кишки 1 (1,5%) 1 (1,5%) —

Спаечная тонкокишечная непроходимость 3 (4,6%) — —

ОТКН Начальная стадия 17(25,7%) 17(25,7%) 1 (1,5%)

Развернутая стадия 20 (30,3%) 6(9,1%) 3 (4,6%)

Итого 66 (100%) 49 (74,2%) 4(6,1)

Эффективными мероприятия по декомпрессии кишечника были у больных с неопухолевыми формами копростаза и у пациентов с начальной формой ОТКН. У больных с развернутой формой ОТКН непроходимость рецидивировала. Таким образом, попытка консервативного разрешения нарушения проходимости толстой кишки целесообразна у больных с начальной стацией ОТКН в

довлетворительном состоянии, со сроками непроходимости около 2 суток, без выраженной дис-:епсии — тошноты и рвоты, и когда на обзорных рентгеновских снимках живота отсутствуют килечные уровни жидкости.

Характер и результаты лечения больных опухолевой толстокншечной непроходимостью группы исследования

Среди 50 больных ОТКН группы исследования у 22 (44%) больных имела место развернутая, у 28 (56%) — запущенная стадии ОТКН. Физиологическая оценка у больных с разной стадией )ТКН по шкале Р-Р08511М различалась 27,1 и 30,5 баллов соответственно (РСЗ), в то же время шерационная оценка статистических различий не имела (около 19 баллов), степень риска после-шерационных осложнений в обеих группах колебалась в пределах 77-92%, летальности 10-23%. Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 8. Расширенные опе-1ативные вмешательства составили 38 (76%) вмешательств, и выполнялись при развитии трофиче-ких расстройств стенки толстой кишки в престенотических отделах, а так же в случаях, когда пе->еполнение ободочной кишки вязким содержимым не позволяло выполнить интраоперационный [аваж. Паллиативные и циторедуктивные резекции составили 12 (24%) случаев, комбинированные терации по поводу местного распространения опухолей были выполнены 15 (30%) больных. Вы-голнено 6 (12%) резекций прямой кишки (в одном случае очаг канцероматоза у больного с опухо-[ью сигмовидной кишки прорастал в прямую кишку).

Оперативные вмешательства, выполненные больным группы исследования ОТКН

Выполненные операции Стадии ОТКН Всего (п=50)

Правосторонняя гемиколэктомия 2 (4%) 8(16%) 10(20%)

Левосторонняя гемиколэктомия по Микуличу 2 (4%) 1 (2%) 3 (6%)

по Гартману 3 (6%) 10(20%) 13 (26%)

Резекция сигмовидной кишки по Микуличу 1 (2%) 1 (2%) 2 (4%)

по Гартману 4 (8%) 3 (6%) 7(14%)

Тотальная и субтотальная колэктомия Субтотальная колэктомия, илео-сигмоанастомоз 3 (6%) 3 (6%) 6 (12%)

Колэктомия, илео-ректоанастомоз 2 (4%) — 2 (4%)

Колэктомия 1 (2%) — 1 (2%)

Резекция прямой кишки по Гартману 2 (4%) 1 (2%) 3 (б%)

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с левосторонней гемиколэкгомией по Гартману 2 (4%) 1 (2%) 3 (6%)

В ходе оперативных вмешательств руководствовались принципами футлярности, выделяя ‘частки толстой кишки в межфасциальных пространствах эмбриональных закладок — принципами адекватной мезоколон — и мезоректумэктомии. Выполняли лимфодиссекцию 02, производили высокое лигирование магистральных сосудов с сохранением основных коллатералей. Широко использовали электрохирургический инструментарий — монополярную коагуляцию с возможностью выбора режимов Уа11еу1аЬ и аппарат 1^а8иге. Характер хирургических мероприятий по лечению

КН представлен в таблице 9. Разработанный и примененный алгоритм лечения КН на рисунке 5. Комплекс проводимых мероприятий назвали тотальной интраоперационной интестинальной декомпрессией. Больным с запущенной стадией ОТКН выполняли одномоментную интраопераци-онную энтеральную декомпрессию зондом ЗЖСК СН 33, заводя его через рот, а после проведения лаважа зонд удаляли. Больным всех стадий выполняли толстокишечный лаваж, но не затягивали эту процедуру чрезмерно, а стремились к эвакуации только основной части содержимого, газов (использовали 1000-2500 мл солевого раствора).

Характер хирургического лечения КН у больных группы исследования ОТКН

Способы лечения Стадии ОТКН Всего (п=50)

Развернутая (п=22) Запушенная (п=28)

Назогастральный зонд после операции, фракционно 1 (2%) 2 (4%) 3 (6%)

Одномоментная интраоперациоиная зондовая декомпрессия — 28 (56%) 28 (56%)

Назо-энтеральное дренирование зондом типа Левина (СН18) 8 (16%) — 8 (16%)

Гастростомия, продленное гастро-энтеральное дренирование 14 (28%) 28 (56%) 42 (84%)

Толстокишечный лаваж 14(28%) 17 (34%) 31 (62%)

Перед операцией определение стадии кишечной неороходямости, интраооерацноняая оценка сшсвв эитеральнон иедостагочност»

Эвтеряльняя яедогтяточнмть 1-2 етеами РАЗВЕРНУТАЯ СТАДИЯ ОТКН

Э|терш»ш яедостяточиосп. 3 стевенн ЗАПУЩЕННАЯ СТАДИЯ ОТКН

1. Резекция квшкк с опухолью 2. Ивтраоверацвояяыб лаваж престево-твческях отделов ободочной кншкв. Применяется резиновый зонд 12 мм в диаметре

Назо-энтеральное дренировавне зондом СН 18

no Levin; зав «дев не ва 20-25 см за связку Тревца*,

вырезание в оставление 2-3 отверстии на зонде в полости желудка

1. Одномоментвая ввтраопераая-онвая зондовяя декомпрессия в лаваж тонкой кншкв. Зовд

ЗЖКС №33 (реже №25) заводиться чаше через рот

2. Резекция кншкв с опухолью

3. Интраоперацноввый лаваж престенотнческвх отделов ободочной кишки. Првмевяется

резиновые зовд 12 мм в диаметре

4. Формирование гастростомы, гастро-энтеральное дренярованне

тоннам СН18по _

Тяжелая сопутствующая кардно-респираторная патология

Формирование гастростомы, гастро-эвтеральиое дренирование зондом СН 18 do Levin

Рисунок 5 Алгоритм хирургического лечения КН у больных группы исследования ОТКН

После выполнения основного этапа операции формировали зондовую гастростому по Кадеру (применяли дуоденальный зонд по Levin (с проводником) СН 18 выводя ее в отдельной контрапертуре, фиксируя стенку желудка к париетальной брюшине непрерывным попеременным кисет-

[ым швом (пролен 2/0 на атравматической игле), производили гастро-энтеральное дренирование [роксимальных петель тощей кишки (25-30 см) и желудка. Соматически сохранным больным до ‘0 лет с развернутой стадией ОТКН выполняли назо-энтеральное дренирование (около 20 см за вязку Трейтца, дуоденальный зонд по Levin), остальным формировали зондовую гастростому и ъгполняли гастро-энтеральное дренирование. Всем больным проводили раннее зондовое питание [ерез гастростому, как правило, в течение 5-7 дней после операции применяя изокалорийные поэлементные смеси в объемах 800-1200 мл/сутки. Эффективность примененного нами комплекса [ечебных мероприятий демонстрирует динамика ВБД и АПД представленная на рисунках 6 и 7.

-Контроль развернутая ОТКН ‘ Контроль запущенная ОТКН

‘Исследование развернутая ОТКН Исследование запущенная ОТКН

Рисунок 7 Динамика АПД у больных ОТКН

Аналогичный характер продемонстрировала динамика АПД, причем различия рядов данных сохранялись дольше, включая почти весь период наблюдения (РСЗ). Данные системы APACH II в группе исследования ОТКН составили в динамике около 11-8 баллов, шкалы MODS 2 около 5,6 баллов, ЛИИ не более 3-4 баллов. Динамика КН у больных с запущенной стадией ОТКН представлена на рисунке 8.

У больных контроля ОТКН и у группы симптоматических операций число осложнений со стороны сформированных 84 кишечных стом составило 60 (71,4%) случаев. С целью более надежной фиксации стомированной кишки и улучшения регенерации тканей в стомальной ране у больных ОТКН, одноствольную сигмостому после резекций дистальных отделов ободочной кишки стали формировать в забрюшинном канале. В случаях формирования внутрибрюшинных стом фиксацию кишки выполняли «двухярусным» швом.

сутки после операции

длительность фракционной зондовок декомпрессии

появление «стула мальабсорбции»

Рисунок 8 Динамика КН у больных с запущенной стадией ОТКН

Схема формирования кишечной стомы данным способом представлена на рисунке 9. В ходе работы были сформированы правила формирования кишечных стом, представленные в таблице 10.

Рисунок 9 Схема формирования кишечных стом

В первый ярус швов прошивается брюшина, поперечная фасция, задняя стенка влагалища [рямой мышцы живота и дорзальная поверхность внутренней косой или прямой мышц живота. Нормировали 4-6 подобных швов, что позволяло надежно фиксировать кишку и избежать развиты полной несостоятельности стомы даже в случаях выраженного парастомального нагноения. Сишку прошивали только за брюшину ее брыжейки и подвески, избегая захвата самой стенки :ишки. Второй ряд швов фиксировал кишку к коже стомальной раны, формируя тем самым плос-;ую стому первичным кожно-слизистым швом. У больных ОТКН формировали стому с избытком «столбиком»),

В ходе применения усовершенствованных способов лечения кишечной недостаточности и :пособов формирования кишечных стом, удалось значительно улучшить результаты лечения ¡ольных ОТКН. Умерших больных в группе не было. Имели место следующие осложнение после-гаерационного периода у больных группы исследования ОТКН: пневмония 2 (4%) случая, па->астомальные осложнения — 2 (4%) случая (абсцесс и краевой некроз стенки стомированной киш-си). Средний койко-день составил 15 (9-27) суток, а в группе контроля ОТКН 19 (2-58) суток РСЗ).

Правила формирования кишечных стом

1. Способ фиксации стомированной кишки — во всех случаях применение «двухъярусного» шва.

2. Добиваться свободного, без натяжения или избытка расположения кишки, контролировать адекватное кровоснабжение.

3. Избегать скелетирования стомированной кишки от жировых подвесков

4. При фиксации стомы апоневроз оставлять свободным, не фиксируя его.

5. В неотложных случаях преимущественно формировать стомы с избытком кишки, первичный кожно-слизистый шов допустим при незначительном отеке и инфильтрации кишечной стенка, опытными колоректальными хирургами

6. Место формирования стомы — по наружному краю прямой мышцы живота, допустимо формирование петлевой трансверзостомы в срединной ране при наложении первичных кожно-слизистых швов.

7. При формировании двуствольной стомы по Микуличу фиксировать отводящую культю кишки под апоневрозом или под кожей, не выводя на кожу концы кишки совместно.

8. Предпочтительное выведение одноствольной сигмостомы в забрюшинном канале. Выведение других стом — внутри-брюшинное.

9. Илеосгому следует формировать «псевдопетлей», располагая слепой конец кишки под апоневрозом.

10. Предпочтение к использованию протектора-распорки при формировании петлевых стом. Отказ от его использования допустим при явном избытке стомированной кишки, опытными колоректальными хирургами. Фиксация протектора хомутком, без его подшивания к коже.

11. Отказ от вырезания кожного «окна» под стому, выведение стом только в линейных разрезах.

12. Отказ от использования марлевого валика вокруг стомы.

13. Раннее применение клеящих калоприемников, обязательная парастомальная обработка пастой, вырезание отверстия вплотную к стомированной кишке._

Анализ результатов лечения больных перфоративным колоректальным раком

С целью наиболее полного изучения проблемы лечения данным осложнением рака толстой кишки была исследована группа из 21 больных ПКРР, состоявшая из 12 больных, у которых опухолевый процесс был расценен как нерезектабельный и пациентам были выполнены симптоматические операции и сформированы разгрузочные колостомы, а так же 9 больных ПКРР, у которых имела место микроперфорация опухоли, интраоперационно был обнаружены локальные (местный неотграниченный и диффузный) формы перитонита и были выполнены резекции толстой кишки.

Среди больных с колостомиями: у 4 (19%) имел место локальный перитонит, в остальных 8 (38,1%) больных — распространенный. В 8 (38,1%) случаев был гнойный экссудат, а в 4 (19%) случаях калово-гнойный. Тяжесть перитонита при расчете МР1 была 28,3 (25-43) балла. Из 12 больных с наложенными колостомами 11 умерло в ближайшем послеоперационном периоде, составивших 52,4% случаев в группе в целом и 91,7% среди симптоматических операций. Быстро прогрессировал перитонит, абдоминальный сепсис и ПОН. Выжила одна больная с перфорацией па-ратуморального абсцесса малого таза на фоне микроперфорации опухоли средней трети прямой кишки. Через 22 дня после наложения трансверзостомы ей была выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с сигмостомой. Крайне тяжелое течение всего послеоперационного периода с развитием множества гнойно-септических осложнений. Длительность лечения 77 суток.

У больных с локальным перитонитом тяжесть по шкале МР1 была 18,1 (13-24) балла, выпот носил серозный или гнойный характер, течение послеоперационного периода в целом протекало благоприятно. Осложнения развились у 3 (14,3%) больных. Средний койко-день составил 12 (1019) суток.

Таким образом, выполнение симптоматических операций больным ПКРР бесперспективно. Формирование разгрузочной кишечной стомы не позволяет надежно устранить источник перитонита, что неизбежно приводит к его прогрессированию и смерти пациентов. Больным показана активная хирургическая тактика и удаление участка кишки с опухолью по витальным показаниям. Активная хирургическая тактика и современная антибактериальная терапия позволяют успешно лечить больных с локальными формами перитонита на фоне перфорации опухолей толстой кишки.

Характер и результаты лечения больных перфоративным колоректальным раком группы контроля

У всех 26 больных данной группы имел место распространенный перитонит и им были выполнены резекции толстой кишки с опухолями. Характер выполненных операций представлен в таблице 11. Расширенные резекции были выполнены 6 (23%) больным, комбинированные в 4 (15,4%) случаев, паллиативные вмешательства — в 5 (19,6%) случаях.

Неблагоприятное послеоперационное течение (больные умерли) имело место в 8 (30,8%) случаев, осложненное течение (с развитием тяжелых гнойно-септических осложнений) — в 14 (53,8%) случаев, относительно благоприятное течение было у 4 (15,4%) больных. Возраст больных, сроки госпитализации в стационар, тяжесть общего состояния (по данным оценки в системе Р-Р05БиМ физиологическая оценка тяжести состояния по шкале колебалась в пределах 32-33 баллов, оценка операционного риска в среднем 23,4 балла, риск осложнений составлял 85-90%, летального исхода 25-30%), локализация опухоли, степень распространенности опухолей существенного влияния на исходы заболевания не оказал.

Оперативные вмешательства, выполненные больным контроля ПКРР

Выполненные операции Всего (п=26)

Травосторонняя гемиколэктомия 3(11,5%)

«езекция поперечной ободочной кишки по Микуличу 1 (3,8%)

Тевосторонняя гемиколэктомия по Микуличу 1 (3,8%)

‘езекция сигмовидной кишки по Гартману 17 (65,4%)

¡рюшно-анальная резекция с сигмостомой 2 (7,6%)

>рюшно-анальная резекция с левосторонней гемиколэктомией по Гартману 1 (3,8%)

)рюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с левосторонней гемиколэктомией по «артману 1 (3,8%)

Значительное значение в результатах лечения имел характер перитонита, различавшийся в :чение первых 6-12 часов заболевания. У одной части больных 15 (57,7%) имела место перфора-ия паратуморального абсцесса с развитием распространенного гнойного перитонита. Именно та-эй перитонита характер имел место у всех больных с благоприятным течением заболевания и у ольшинства 8 (30,8%) пациентов с осложненным течением. Средние значение индекса тяжести еритонита MPI были около 30 (28-40) баллов.

Другую группу больных 11 (42,3%) составляли пациенты, у которых перфорация толстой ишки произошла на фоне распада раковой опухоли, просвет толстой кишки имел широкое сооб-(ение с брюшной полостью, перитонит не имел тенденции к отграничению, продукция фибрина ыла минимальной, экссудат носил калово-гнойный характер: гнойный экссудат с коричневатым крашиванием и соответствующим запахом. Тяжесть перитонита в системе MPI достигала в сред-ем 36,5 (32-42) баллов. Больных с каловым перитонитом в группе неблагоприятного исхода было олышшство — 5 (19,2%) случаев, в группе осложненного течения — 6 (23,1%).

Тяжесть состояния больных с перитонитом по системе MPI четко коррелировала с данными: ценки по шкале APACH II 22,5 балла в группе неблагоприятного, 14,4 в группе осложненного и 0,6 баллов в группе благоприятного течения; данным шкалы MODS 2 — 14,6 — 11,2 — 4,6 балла оответственно (РСЗ). Достоверным и были отличия по выраженности симптомов SIRS в группах, ольных с SIRS-4 и абдоминальным сепсисом было 4 (15,4%) и все эти больные погибли в тече-ие первых трех суток послеоперационного периода. У 7 (26,9%) с каловым перитонитом и небла-оприятным течением больных в анализах имели место признаки тяжелого эндотоксикоза, на фоне ормального содержания лейкоцитов крови или лейкопении наблюдалась выраженная лимфопе-ия (1,0 х 10ч/л и ниже) в сочетании с показателями ЛИИ 6 усл. ед. и выше.

Релапаротомии выполнялись у 5 (19,2%) больных с неблагоприятным течением и у 6 (23,1%) вольных с осложненным течением. Всего санационные релапаротомии выполнялись у 11 (42,3%) »ольных. В 9 (34,6%) случаях проводилась хирургическая тактика выполнения санационных рела-паротомий «по требованию». Показания к выполнению повторных вмешательств устанавливались в ходе динамического наблюдения. Обычно выполнялась одна релапаротомия 7 (36,9%) больных,

две релапаротомии были выполнены одному больному — 3,8%, три релапаротомии — одному больному — 3,8%, четыре релапаротомии — 1 (3,8%) больному. Только в одном случае релапаротомия «по программе» выполнялась через сутки после первой операции, через 36 часов -3(11,5%) больным, через 48 часов 4 (15,4%) больных, более 72 часов — 3 (11,5%) больных. Способы закрытия операционных ран у больных, которым выполнялись релапаротомии, были следующие: послойный глухой шов раны-7 (36,9%), формирование «спицевой» лапаростомы — 4 (15,4%) больных.

Анализируя неудачи, при применении метода санационных релапаротомии мы пришли ] выводу, что основными причинами их явились поздние сроки начала выполнения санаций и и: неадекватное количество. Данный факт подтверждается полученными данными микробиологиче ских исследований (таблица 12).

Микробиологическая обсеменеиность экссудата у больных ПКРР

Сроки выполнения посевов Количество микроорганизмов, КОЕ/мл

Каловый перитонит Гнойный перитонит

Первая операция 1,2±0,3х10* 1,7±0,5х10′

Микробиологический мониторинг Брюшная полость Дренаж Дренаж

1 сутки 1,140,6×10″ 1,3±0,3х10′ 1,4±0,6х10′

2 сутки 1,8±0,4х10ь 1,2±0,4х10> 1,7±0,8х103

3 сутки 1,6±0,3х105 1,340,6×10′ 1,3±0,5х10’1

4 сутки 1,4±0,7х10″) 1,2±0,3х10′ 1,8±0,3х10″:

В течение первых двух суток у больных каловым перитонитом отмечался высокий уровен микробной обсемененности экссудата в брюшной полости, что говорит о необходимости сокра щения сроков между первичной операцией и выполнением санационной релапаротомии. У боль ных каловым перитонитом откладывание начала санационных релапаротомий на 36-48 часов зна чительно снижало лечебный эффект программы хирургического лечения в целом. По результата» посевов у больных с ПКРР была обнаружена автохтонная флора, достаточно чувствительная к ан тибиотикам. При второй санационной релапаротомии высеиваемая флора в 42% случаев явилас внутрибольничной, в остальных случаях — представлена ассоциацией нозокомиальных и автохтон ных штаммов (31%) или автохтонными штаммами (27%). Таким образом, при послеоперационно! перитоните внутрибольничная флора уже при первой санации встречалась у 73% пациентов. Он характеризовалась крайне высокой антибиотикоустойчивостью. То же самое следует сказать и I выделенной автохтонной микрофлоры. Прогрессирующий перитонит в 13 (50%) случаев, явилс пусковым фактором для всего комплекса возникших осложнений и создал основу послеопераци онной летальности. Парастомальные осложнения составили 19 (73,1%) случаев, нагноения опера ционной раны 20 (76,9%), пневмония 16 (61,5%) случаев и пр.

Характер и результаты лечения больных перфоративным колоректальным раком

У 16 больных группы исследования ПКРР имел место распространенный перитонит и им бы-[ выполнены резекции толстой кишки с опухолями. Характер выполненных оперативных вмеша-льств представлен в таблице 13. Расширенные операции были выполнены в 7 (43,8%) а комби-фованные — 4 (25%) случаях. Паллиативные и циторедуктивные вмешательства произведены 4 5%) больных. Техника резекций толстой кишки была аналогичной группе исследования ОТКН. s время первой операции выполняли радикальные или паллиативные резекции толстой кишки, ри необходимости выполняли и циторедуктивные операции в объеме R2, даже оставляя участки 1ухоли, которые не удалось резецировать (произведено 1 (6,2%) больному с метастазами в пе-;нь).

Среди больных исследования ПКРР выделены две подгруппы пациентов. В первую вошли 5 1,3%) больных, у которых на операции был выявлен распространенный гнойный перитонит ¡ледствие перфорации паратуморального абсцесса. Во вторую вошли 11 (68,7%) в каловым пери-житом (экссудат носил калово-гнойный характер). Оценки состояния тяжелее были у больных 1ловым перитонитом по сравнению с гнойным были следующими (РСЗ). По системе P-POSSUM изиологическая оценка у больных с каловым перитонитом составила более 31 балла, против 29,5 злла у больных с гнойным перитонитом, соответственно операционная оценка 26,4 против 24 1ллов, степень риска операционных осложнений была от 98 до 83%, риск летальных исходов от 3 до 27%. Оценки по шкале MPI 36,4 (31-43) балла против 26,6 (25-30) баллов, APACH II около 5 баллов против 12 баллов, a MODS 2 — 12,7 против 7,2 баллов. У больных с каловым перитони-;>м SIRS-4 было в 4 (25%) случаях, свидетельствуя о развитии абдоминального сепсиса, у 4 (25%) эльных имелось 3 симптома, у остальных 3 (18,7%) были 2 симптома SIRS. Лейкопения 4,0 х 09/л или нормальное количество лейкоцитов + с лимфопения 1,0 х 109/л и ниже + ЛИИ 6 усл. ед. выше имели место у 10 (62,5%) из 11 больных группы калового перитонита и не встречались в олном объеме ни у одного больного группы гнойного перитонита.

Оперативные вмешательства, выполненные больным группы исследования ПКРР

Выполненные операции Всего (п=16)

Правосторонняя гемиколэктомия 2(12,5%)

Левосторонняя гемиколэктомия по Гартману 1 (6,2%)

Левосторонняя гемиколэктомия по Гартману, резекция мочевого пузыря 1 (6,2%)

Резекция сигмовидной кишки по Гартману 5(31,2%)

Резекция сигмовидной кишки по Гартману, левосторонняя нефрэктомия 1 (6,2%)

Колэктомия, обширная резекция тонкой кишки, илео-рекгоанастомоз 1 (6,2%)

Колэктомия, илеостомия 2 (12,5%)

Резекция прямой кишки по Гартману 1 (6,2%)

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сигмостомой 1 (6,2%)

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сигмостомой, левосторонняя аднексэкто-мия 1 (6,2%)

Больным с гнойным перитонитом проводилась тактика релапаротомий «по требованию». По показаниям выполнялась одномоментная зондовая декомпрессия тонкой кишки — 1 (6,2%) больному (ЗКСЖ №33, ороэнтеральная). После тщательной санации большим, не менее 4000 — 6000 м. количеством антисептиков (физиологический раствор, водный раствор хлоргексидина 0,02%) i дренирования латеральных каналов и малого таза (дренажные системы Blake-drain® ETHICON больным формировалась зондовая гастростома и выполнялось гастро-энтеральное дренирование У 3 (18,7%) больных с гнойным перитонитом операционная рана ушивалась послойно брюшина апоневроз одиночные швы фторест 1/0, швы на кожу. Больным с энтеральной недостаточностью: степени, которым выполнялись сегментарные резекции толстой кишки, операционная рана закры валась модифицированным способом H.H. Каншина. При этом на верхнюю треть раны, в проек ции ранее сформированной гастростомы, накладывались отдельные узловые швы брюшина апоневроз фторестом 1/0, 0/0. Оставшаяся часть — раны ушивалась отдельными швами на кожу на, перфорированным термопластичным дренажом, установленным вдоль раны. Пациентам проводи лось раннее зондовое энтеральное питание и антибактериальная терапия (Роцефин 2 г. — 2 р.д. ■ в/в в сочетании с Метронидазолом 500 мг — 100,0 — 3 р.д. — в/в в течение 7 дней).

У больных с каловым перитонитом была реализована программа лечения, которую назвал) «режимом трех санаций», включающих в себя первую операцию и две санационные релапарото мии, таблица 14.

Программа хирургического лечения калового перитонита

— Резекция кишки с опухолью, при необходимости паллиативная, циторедуктивная до объема R2

— Назо-энтеральное дренирование зондом СН 18 по Levin на 20-25 см

за связку Трейтца, отверстие в желудке.

_- Редкие швы на кожу, дренаж в малый таз._

_Релапаротомия I — через 20-24 часа_

— Релапаротомия II — через 40-48 часов после первой релапаротомии

— Редренирование малого таза, дренирование латеральных каналов

— Формирование зондовой гастростомы, гастро-энтеральное дрениро-

вание зондом СН 18 по Levin — Ушивание лапаротомной раны модифицированным способом _H.H. Каншина_

В ходе исследования проведено исследование по оценке эффективности применения отече ственного препарата цитокинового ряда Ронколейкин® (рекомбинантный человеческий интерлей кин — 2). Динамика ЛИИ представлена на рисунке 10. Некоторые результаты проведенных нам] исследований иммунной системы представлены в таблице 15.

Антибактериальная терапия в/в: Роцефин 4 гр./сутки + Метронидазол 1500 мг/сутки На 3 сутки Имепенем + Метро нидазол Иммунотерапия: Ронколейкин 500 МЕ в/в после каждой операции трехкратно

Рисунок 10 Динамика ЛИИ у больных ПКРР с каловым перитонитом

При статистической обработке результатов исследования динамики лейкоцитов и лимфо-итов периферической крови, ЛИИ, молекул низкой и средней массы у больных ПКРР, субпопу-яций лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов, индексов супрессорной и воспалительной актив-ости, уровня пролиферации Т-лимфоцитов групп контроля и исследования выявлены достовер-ые отличия рядов данных (РСЗ) в течение практически всего периода наблюдения. Причем тен-енция изменения показателей в группе исследования ПКРР характеризовалась выраженной по-ожительной динамикой всех показателей, уменьшением эндотоксикоза, системного воспаления, ормализацией иммунного статуса больных.

Динамика показателен иммунного статуса у больных каловым перитонитом

Показатели Контроль ПКРР Исследование ПКРР

1 сутки 10 сутки 1 сутки 10 сутки

Абе. лимфоцитоз (х Ю’/л) 0,6±0,2 1Д±0,3 0,7±0,4 1,9±0,4

СОЗ Т-лимфоциты (х Ю’/л) 0,48±0,05 0,61 ±0,02 0,49±0,01 1,18±0,05

СШ/С08 1,7±0,1 2±0,09 1,8±0,09 1,4 ±0,1

Пролиферация Анти-СОЗ-индуцироваяная 1370Ш:2300 17200±2100 13800±1800 28450±1900

В частности при анализе данных иммунограмм у больных с каловым перитонитом было ха-актерно: снижение абсолютного числа лимфоцитов до уровня значений 0,6 — 0,7 х 109/л; выра-сенное снижение относительного и абсолютного числа СБ 3+ Т-лимфоцитов до уровня значений ,48-0,49 х 109/л; С04+ Т-лимфоцитов до уровня 0,34-0,33 х 109/л; СП8+ до 0,2-0,18 х 109/л; угне-ение пролиферативного ответа Т-клеток при стимуляции анти С1)3 — антителами по классическо-гу пути активации 1125-1240 имп/мин, т и стимуляции митогеном коканвалином А; усиливался поптоз циркулирующих лимфоцитов крови 6,5-6,6%; снижалось содержание НЬА-ОЯ — пози-ивных лимфоцитов до 28%; увеличивалась доля СБ16+ЫК клеток, был снижен уровень основ-

ных иммуноглобулинов сыворотки крови. Отмечалась выраженная иммуносуппрессивная актив ность сыворотки крови ИСА 0,78-0,79 расч. ед. Доминирование супрессорной активности сочета лось с анергией Т-клеток. Состояние больных характеризовалось преобладанием CARS синдромг Данные иммунограмм свидетельствовали о развитии у больных каловым перитонитом вторичноп иммунодефицита, характерного для сепсиса. В ходе лечения у больных группы исследования про исходила динамичная коррекция показателей и нормализацией имевшихся отклонений в относи тельном и абсолютном количестве лимфоцитов, основных субпопуляций Т-лимфоцитов, восста новление пролиферативной активности Т-лимфоцитов и нормализации супрессорной активносл сыворотки крови.

Выполнение программы хирургического лечения позволило значительно оптимизировать те чение послеоперационного периода у больных с каловым перитонитом, разница в динамике кли нических показателей статистически достоверна (РСЗ). Осложнения имели место у 7 (43,7% больных: пневмония — развилась у 4 (25%) больных, нагноение операционных ран 4 (25%) боль ных, кровотечения из острых язв и эрозий — 2 (12,5%) больных. Умер 1 (6,2%) больной, поступив ший спустя 36 часов после перфорации опухоли сигмовидной кишки, с каловым перитонитом, развитием ПОН на фоне остро протекавшего абдоминального сепсиса, септического шока. Тают образом, реализация разработанной нами программы хирургического лечения перфоративного ко лоректального рака позволила нам существенно улучшить результаты лечения больных с эти осложнением КРР.

Характер и результаты лечения больных осложненным колоректальным раком группы контроля, оперированных в плановом порядке

Характер предоперационной подготовки больных группы контроля ОКРР был следующим инфузионная терапия выполнена 14% (для данной группы число больных равно %) больных, ин фузии обычно проводились не более 2-3 дней, в объеме 800-1200 мл, применялись кристаллоиды у 16% больных предоперационная очистка кишечника не проводилась, в 61% случаев подготовк кишечника к операции проводилась традиционным методом (сочетание бесшлаковой диеты, при ема солевого слабительного и очистительных клизм); не проводилось никаких мероприятий тром бопрофилактики у 13% больных, в 53% случаев больным выполнялась только эластическая ком прессия вен нижних конечностей, низкомолекулярные гепарины в периоперационном период применялись только в 4% случаев; в 68% случаев больным интраоперационно вводилось 500 м метронидазола внутривенно, в 13% случаев дополнялась цефалоспоринами П-Ш поколения в доз 1,0 гр. или амоксиклава — 1,2 гр., никакой антибиотикопрофилактики не проводилось у 32% боль ных, гемотрансфузии интраоперационно были выполнены 41% больным, в течение первых двух трех суток послеоперационного периода гемотрансфузии выполнены еще 13% больных (снижени гемоглобина до уровня 70-90 г/л). Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 16.

Комбинированные, расширенные и сочетанные операции были выполнены 56% больных, ргано-сохранные и функционально-выгодные оперативные вмешательства выполнены в 31% [учаев. При мобилизации отделов ободочной и прямой кишок следовали принципам футлярно-и и межфасциальной диссекции при выделении органов. Но мезоколонэктомия не всегда выпол-шась до уровня отхождения магистральных сосудов толстой кишки, чаще выполнялась высокая гревязка сосудов. Во время операций на прямой кишке чаще выполнялось лигирование нижне-эыжеечной артерии у места ее отхождения. При резекциях прямой кишки руководствовались эинципом достижения дистального клиренса резекции около 3-4, реже 5 см. Гемостаз достигался загуляцией через зажим и перевязкой сосудов. При мобилизации прямой кишки гемостаз при пе-:сечении тканей боковых сплетений таза осуществлялся коагуляцией через зажим Шамли. У 4 эльных возникло кровотечение во время операции, а у одного на 2 сутки послеоперационного гриода из внутренней подвздошной вены в участке коагулированных тканей.

Оперативные вмешательства, выполненные больным контроля ОКРР

Выполненные операции Клинические формы Всего (п=100)

Правосторонняя гемиколэктомия 10(10%) И (11%) 21 (21%1

Резекция поперечной ободочной кишки 1 (1%) 1(1%) 2 (2%)

Левосторонняя гемиколэктомия анастомоз — 2 (2%) 2 (2%)

анастомоз + превентивная илеостомия 1 (1%) — 1 (1%)

По Микуличу — 1 (1%) 1 (1%)

по Гартману 1 (1%) — 1 (1%)

Резекция сигмовидной кишки анастомоз 1 (1%) 3 (3%) 4 (4%)

анастомоз + превентивная трансверзосто-мия 1 (1%) — 1 (1%)

по Микуличу 5(5%) 5 (5%) 10 (5%)

по Гартману 1 (1%) 3 (3%) 4(1%)

Передняя резекция прямой кишки анастомоз — 2 (2%) 2 (2%)

анастомоз+превентивная трансверзостома 7(7%) — 7 (7%)

Резекция прямой кишки по Гартману 3 (3%) — 3 (3%)

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сигмостомой 5(5%) 9 (9%) 14(14%)

с низведением сигмовидной 7 (7%) — 7 (7%)

с левосторонней гемиколэктомией по Гартману 1 (1%) — 1 (1%)

Экстирпация прямой кишки 6 (6%) 13(13%) 19(19%)

Плохая подготовка кишечника к операции как основная причина отказа от формирования [ежкишечных анастомозов была признана у 32% больных. Анастомозы были сформированы у 2% больных, причем у 9% больных сопровождались формированием проксимальных разгрузоч-ых петлевых колостом. Анастомозы на ободочной кишке выполнялись путем наложения ручных вухрядных швов. Применялся капрон 3/0 на кишечной или фторест 3/0 на атравматической игле, ¡нутренний ряд швов формировали прецизионным способом, по Пирогову-Матешуку, узлами нутрь просвета кишки. В 10 случаях межкишечные анастомозы формировались по типу биангу-ярного шва, линейным степплером УДО, с наложением второго ряда швов. При этом в просвете

анастомоза фиксировали шунт из мягкой силиконовой трубки. Анастомозы на прямой кишке фор мировались аппаратами. Использовали СПТУ и одноразовые аппараты Е(:Ысоп. Применялся спс соб биаппаратного анастомоза с превентивной кишечной стомией. После резекции прямой кишк и сигмовидной кишки (по Гартману) больным формировали забрюшинную одноствольную сигмс стому (в забрюшинном париетальном «тоннеле»). Внутрибрюшинные стомы формирование брюшинно-кожным или кожно-кишечным швом.

После операции умерло 16% больных. Причинами летальных исходов тромботические осложнения и ТЭЛА были в 4% случаев, послеоперационный перитонит и абдоминальный сепси — в 8%. При этом несостоятельность анастомоза и швов полых органов развилась в 3% случае! некроз стенки кишки в 1%, несостоятельность и перфорация стомы — в 3%, а перитонит на фон послеоперационного КН — 1%. Сепсис после нагноения в пресакральной полости имел место в 1? случае, острая сердечно сосудистая недостаточность на фоне анемии — 2%, уремия — 1%. Причин! релапаротомий, составивших 23% случаев представлены в таблице 17. Несостоятельность анастс моза составила 7 (16%) случаев всех сформированных анастомозов.

Послеоперационные гнойно-септические осложнения возникли у 85% больных При это] нагноение операционной раны составили 25% случаев, нагноение в пресакральном пространств 22%, парастомальные нагноения 21% (всего парастомальные осложнения в 28%), тромботически и ТЭЛА — 10%, пневмония — 35%. Были выявлены факторы риска осложнений: нарушение кише1 ной проходимости 100%, местное распространение опухоли — 58%, потеря веса на 10% массы тел и более — 48%, анемия — 28%, не восполненная кровопотеря — 15%, отсутствие тромбопрофила! тики — 10%, сахарный диабет — 8%. Все вышеизложенное свидетельствовало о необходимости сс вершенствования способов хирургического лечения и ведения больных осложненными формам КРР, оперируемых в плановом порядке.

Причины релапаротомий, выполненных больным контроля ОКРР

Причина релапаротомии Группы больных Всего(п=100) Абс числа=%

Послеоперационный перитонит 1 — 1

Внутрибрюшное кровотечение 1 — 1

Несостоятельность анастомоза — 7 7

Несостоятельность швов полых органов (кроме толстой кишки) — 1 I

Некроз левой половины ободочной кишки 1 — 1

Несостоятельность колостомы, перитонит 2 1 3

Перфорация стомированиой кишки, перитонит 1 — 1

Некроз низведенной кишки 2 — 2

Перфорация тонкой кишки — 2 2

Спаечная кишечная непроходимость 1 — 1

Эвентрация 2 1 3

Характер и результаты лечения больных группы исследования местнораспространеннымн осложненными формами рака толстой кишки

Экстренно в стационары поступило 15 (12,5%) больных группы. В клинической картине >льных МРОФ у всех больных имело место распространение опухоли на соседние анатомические руктуры (истинное или за счет перифокального воспаления), суб- и декомпенсированное нару-ение толстокишечной проходимости, перифокальное воспаление. Признаки интенсивного кро->течения из опухоли были у 3 (2,5%) больных, анемии у 58 (48,3%), выраженного нарушения /гритивного статуса и потери массы тела на 10% и более у 46 (38,3%), водно-электролитного де-ицита у 108 (90%) пациентов. Все это позволяет говорить о целесообразности выделения МРОФ 1ка толстой кишки как самостоятельной, четко клинически очерченной формы осложненного те-:ния заболевания.

В протокол предоперационной подготовки была включена инфузионная терапия, проводив-аяся всем больным группы. Целью инфузионной терапии было устранение исходно имевшегося >дно-электролитного дефицита в интерстициальном пространстве для улучшения гемодинамики периоперационном периоде, компенсация потерь жидкости и электролитов входе предопераци-шой очистки кишечника, улучшение реологии крови как элемент профилактики тромботических тромбоэмболических осложнений. Применялись в основном кристаллоидные растворы в объе-ах 1600-1200 мл в течение 3-4 дней накануне операции. Статистическая обработка данных гемо-таамики во время операции и в течение 3 суток послеоперационного периода (включая данные шамической эхокардиографии) показала достоверные (РСЗ) отличия от данных группы контроля юдготовка без выполнения предоперационных инфузий). У больных контроля снижение средне) артериального давления (САД) на индукционной анестезии достигало 43 мм. рт. ст., составив в зеднем 28,5 мм. рт. ст., а у больных исследования — около 14-15 мм. рт. ст. Во время мобилизации эганов различие уровня депрессии САД было так же статистически значимым, 19,2 против 10,5 м.рт.ст. Снижение АД компенсировалось введением большего количества инфузионных сред, эстигая 4560 мл в группе контроля, различия в объемах инфузий — РСЗ. В среднем объем инфу-т на операцию в группе контроля составлял около 3430 мл против 2560 мл в группе исследова-ия. После операции отмечалось увеличение частоты сердечных сокращений и рост центрального ;нозного давления, более выраженное у больных контроля, максимально на 1 сутки после опера-ии, расширение полостей сердца в ответ на увеличение объема циркулирующей крови. Увеличе-ие преднагрузки сопровождалось увеличением минутного объема, ростом сердечного индекса, в :> же время снижением фракции выброса. Данные гемодинамические расстройства были более ¡сраженными в группе контроля по всем анализируемым параметрам (РСЗ). Число нарушения итма сердца в группе контроля в течение 1-3 суток послеоперационного периода превышало арушения в группе исследования в 3 раза.

У 77 (64,6%) больных группы исследования МРОФ (левосторонняя локализация опухолей прямая кишка) проводилась комплексная подготовка толстой кишки с применением ортоградног лаважа раствором полиэтиленгликоля (Фортране). На первом этапе проводились мероприятия тр; диционной подготовки толстой кишки к операции до достижения выраженного послабления сту ла: очистительные клизмы, бесшлаковая диета, прием солевых слабительных. На втором этап подготовки (в день перед операцией) выполнялся лаваж полиэтиленгликолем, как конечное сре; ство очистки толстой кишки от содержимого. У 105 (87,5%) больных была достигнута хороше качество подготовки, у 15 (12,5%) — удовлетворительное (РСЗ с контролем ОКРР), то же можн сказать и об уровне микробной обсемененности в просвете толстой кишки. Некачественная очист ка толстой кишки, как причина отказа от формирования межкишечного анастомоза была исключс на полностью.

Профилактика тромботических осложнений носила дифференцированный характер в 5 груг пах больных. У 67 (55,8%) больных первой группы «стандартная профилактика» (пациенты бе дополнительных факторов риска) она включала в себя 3-4 дневную предоперационную инфуз1 онную терапию кристаллоидами в объемах 1600-1200 мл соответственно, эластичную компресси нижних конечностей (чаще чулки) во время операции и до полной активизации, инъекции низке молекулярного гепарина (Фраксипарина) 0,3 мл п/к в 21 час вечером и в 7 часов утром накануи операции, раннюю активизацию больного (вставание на ноги на 3 сутки послеоперационного п ай опухоли на 7-12 см от края ануса) выполняли тотальную мезоректумэктомию, а при локали-ции опухоли на 13 см и выше адекватную мезоректумэктомию с дистальным клиренсом резек-ш мезоректума не менее 5 см. Формировали анастомозы исключительно одним циркулярным епплером на двух кисетных швах «через борт». Применяли циркулярные сшивающие аппараты Ысоп ЗОН и СОН №29.

После экстирпации прямой кишки у 24 (20%) больных и широкого сечения тканей промеж->сти (латеральный клиренс по тканям леваторов от края мышц сфинктера — не менее 3 см), вы-шняли первичную пластику промежности и послойный шов промежностной раны, (заживление ;рвичное во всех случаях). При этом производился тщательный контроль гемостаза в преса-эдыюй полости в проходящем свете. Устанавливался широкий дренаж в пресакральную полость

со стороны промежности в заднебоковой контрапертуре. Выполнялось тщательное сшивание таз следованных групп (РСЗ). Хорошие результаты были достигнуты у 18 (33,9%) больных исследс вания и только у 5 (9,4%) больных контроля. Неудовлетворительных результатов у больных hi следования не было, они были у 6 (11,3%) у больных контроля.

Наиболее достоверными критериями клинической градации стадий нарушения толстокишечной проходимости у больных колоректальным раком являются тяжесть энтеральной недостаточности и уровень внутрибрюшной гипертензии. У больных раком толстой кишки целесообразно выделение субкомпенсированного нарушения толстокишечной проходимости, а так же опухолевой толстокишечной непроходимости, которая включает в себя начальную, развернутую и запущенную стадии.

Больным с развернутой и запущенной стадиями опухолевой толстокишечной непроходимости показан интраоперационный лаваж престенотических отделов ободочной кишки и продленное энтеральное дренирование. Способом выбора у этих больных является гастро-энтеральное дренирование. Кроме того, больным с запущенной стадией непроходимости показана декомпрессия тонкой кишки кишечным зондом.

Высокая (более 20 мм. рт. ст.) внутрибрюшная гипертензия у больных развернутой стадией опухолевой толстокишечной непроходимости является предиктором тяжелых трофических расстройств и диастатических разрывов стенки ободочной кишки. Этой группе больных показано расширенное оперативное лечение в объеме колэктомии, продленное гастро-энтеральное дренирование.

У больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью после резекций дистальных отделов толстой кишки (прямая кишка и сигмовидная ободочная кишка) следует формировать за-брюшинную сигмостому. Способом выбора формирования внутрибрюшинных кишечных стом после резекций более проксимально расположенных отделов толстой кишки является фиксация стомированной кишки «двухъярусным» швом.

Больным с перфорацией опухоли толстой кишки и наличием распространенного калового перитонита показано выполнение программных санационных релапаротомий. Оптимальным является выполнение двух повторных санаций брюшной полости, включающих с интервалами в 24 и 48 часов.

Во время выполнения оперативных вмешательств больным с местнораспространенными осложненными формами колоректального рака выбор способа формирование анастомоза следует осуществлять с учетом состояния гемоциркуляции в стенке толстой кишки, при этом предпочтение следует отдавать аппаратным швам.

Больным с местнораспространенными формами рака прямой кишки должна выполняться одномоментная передняя резекция прямой кишки с формированием моноаппаратного колоректального анастомоза, а так же после первичная реконструкция промежности и тазового дна после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

1. У больных с начальной стадией опухолевой толстокишечной непроходимости может бьп предпринята попытка консервативного ее разрешения путем выполнения клизм с использов; нием зонда для ирригаций толстой кишки.

2. У больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью оптимальным способом длител) ной декомпрессии тонкой кишки является гастро-энтеральное дренирование, которое заве! шается формированием гастростомы по Кадеру.

3. Внутрибрюшинные кишечные стомы у больных с опухолевой толстокишечной непроходим! стью необходимо формировать, фиксируя стомированную кишку «двухъярусным» швом, первый ярус швов фиксируется брюшина, поперечная фасция, задний листок влагалища пр: мых мышц живота и дорзальная поверхность прямой или внутренней косой мышцы живот Вторым ярусом швов фиксируется стенка кишки к коже, формируя стому «столбиком».

4. Программу хирургического лечения больных с перфорацией опухоли толстой кишки и ра пространенным каловым перитонитом следует строить из двух санационных релапаротомий интервалом в 24 и48 часов. Антибактериальную терапию проводить на основании результ тов микробиологической диагностики, а цитокинотерапию интерлейкином-2 в дозе 500 М после каждой санации брюшной полости на основании иммунограмм.

5. В протокол предоперационной подготовки больных с местнораспространенным осложнении раком толстой кишки необходимо включать инфузионную терапию в течение 3-4 дней, npi филактику тромботических осложнений направленную на предотвращение интраоперацио) ного тромбообразования, подготовку кишечника с использованием по показаниям ортограда го лаважа растворами полиэтиленгликоля, периоперационную антибиотикопрофилактик Больным с выраженным нарушением нутритивного статуса после комбинированных pacim ренных резекций ободочной кишки показано гастро-энтеральное дренирование, проведен! коррекции нутритивного статуса с применением парентеральных препаратов типа «три в о. ном» и зондовом питании.

6. Выполнение одномоментной передней резекции прямой кишки у больных с местнораспр страненными и осложненными формами рака прямой кишки возможно при подготовке и шечника к операции с использованием ортоградного лаважа раствором полиэтиленгликоля электролитами, проведении полной мобилизации брыжейки сигмовидной кишки в латерал но-медиальном направлении, осуществлении лимфодиссекции основных нижнебрыжеечнь сосудистых стволов с сохранением левой ободочной артерии, выполнении выделения прям СПб.,2007,- С. 114. (соавт. Ханевич М.Д., Долгих Р.Н.).

44. Анализ результатов хирургического лечения больных колоректальным раком, о ело-, ненным перфорацией опухоли // Матер. Всероссийской научно-практ. конф. с междун. уч стием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологит СПб.,2007.- С.160. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Киселевский М.В., Минский Р.В.).

45. Подготовка толстой кишки к операции у больных колоректальным раком, осложне: ным нарушением толстокишечной проходимости // Матер. V съезда онкологов и радиол гов СНГ.- Ташкент,2008.- С.251. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Ханевич М.Д., Луговая А.Е.).

46. Передняя резекция в лечении рака прямой кишки // Maiep.V съезда онкологов и р диологов СНГ.- Ташкент,2008.- С.252. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Ханевич М.Д.).

47. Консервативная толстокишечная декомпрессия у больных колоректальным рако: осложненным толстокишечной непроходимостью // Матер. V съезда онкологов и радиол гов СНГ.- Ташкент,2008,- С.252. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Ханевич М.Д., Луговая A.F Иванников A.A.).

48. Хирургическое лечение больных колоректальным раком, осложненным перфорацж опухоли // Матер. V съезда онкологов и радиологов СНГ.- Ташкент,2008.- С.253. (соав Зубрицкий В.Ф., Ханевич М.Д., Минской Р.В.).

49. Подготовка кишечника к операции у больных колоректальным раком // Матер, нау но-практ. конф. «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспектиБ развития)».- М.,2011.- С.114.

50. Периоперационная профилактика тромботических и тромбоэмболических осложн ний в хирургии рака толстой кишки // Матер, научно-практ. конф. «Неотложная медици екая помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)».- М.,2011.- С.115. (соавт. А’ рамова Н.И.).

51. Классификация нарушения кишечной проходимости у больных колоректальным р ком // Матер, шестой междун. конф. «Российская школа колоректальной хирургии) М.,2012.- С.99. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Глотов C.B., Федорченко Д.А., Сертакова О.В.).

52. Лечение недостаточности питания у больных местнораспространенными и ослоз ненными формами колоректального рака // Матер, шестой междун. конф. «Российск; школа колоректальной хирургии»,- М.,2012.- С.100. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Глотов C.I Федорченко Д.А., Сертакова О.В., Абрамова Н.И.).

53. Программа хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненнь: перфорацией опухоли и распространенным перитонитом // Матер, шестой междун. кои «Российская школа колоректальной хирургии».- М.,2012.- С.106. (соавт. Зубрицкий B. 1 П г!1 1 ‘ тг)» 1 IV циклах профессиональной переподготовки и рематического усовершенствования по специальностям «колопроктология», «онкология», «хирургия».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Формирующийся у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью синдром кишечной недостаточности требует выполнения интраопераци-онной интестинальной декомпрессии и продленного энтерального дренирования тонкой кишки. Оптимальным способом продленного дренирования является гастроэнтеральное дренирование через гастростому по Ю.М. Дедереру.

После резекции дистальных отделов толстой кишки (прямая кишка и сигмовидная ободочная кишка) у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью показано формирование забрюшинной сигмостомы. При резекции более проксимально расположенньЬс отделов толстой кишки способом выбора формирования внутрибрюшинных кишечных стом у больных данной категории является фиксация,,двухъярусным^ швом. »При. этом , стомированная кишка в первый ярус швов фиксируется к брюшине, поперечной фасции, заднему листку влагалища прямых мышц живота и дорзальной поверхности прямой или внутренней, косой;.мышцы-живота.Вторым) ярусом.швов фиксируется кожа к кишке, формируя стому «столбиком» (с избытком кишки).

Пациентам с перфорацией опухоли толстой кишки и распространенным каловым перитонитом показаны программные санационные релапаротомии.

При выборе способа формирования межкишечных анастомозов у больных с осложненными формами рака толстой кишки преимущество следует отдавать аппаратным,швам.(¡пон^пже^ых :’■■:.

После выполнения брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки у больных с местно распространенными и осложненными формами рака, локализованными в нижней трети кишки, .показано,выполнение первичной реконструкции тазового дна и промежности, что существенно ускоряет их реабилитацию. V ■ ‘

Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на: научной конференции с международный участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, 2005); I и II конгрессах московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005, 2006); научно-практической конференции, посвященной 130-летию городской клинической больницы №29 (Москва, 2005); всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (Санкт-Петербург, 2007); всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010).

Результаты работы обсуждались на межкафедральном совещании кафедр хирургии с курсами травматологии и ортопедии, хирургической эндокринологии; хирургических инфекций; грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии,, ИУВ РНМХЦ им. Н.И. Пирогова 29.12.2011 Г.: : V’ «‘.’ ‘■■’ V- !; 11! ! |» •

По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе 16 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, учебно-методическое пособие, получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

70. Каланов Р.Г., Тимербулатов В.М., Плечев В.В. и др. Толстокишечная непроходимость (диагностика, лечение, реабилитация). Уфа: Изд-во Башк. мед. ун-та., 1999. 163 с.

71. Кечеруков А.И., Чернов И.А., Алиев Ф.Ш. и др. Проблема хирургического шва толстой кишки // Хирургия. 2003. №12. С.63-65.

72. Клиническая хирургия: Национальное руководство. В 3 т. / Под ред. B.C. Савельева, А.И Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. Т.1.864 с.

73. Клиническая хирургия: Национальное руководство. В 3 т. / Под ред. B.C. Савельева, А.И Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. Т.2.832с.

74. Клиническая оперативная колопроктология / Под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, В.Л. Ривкина. М., 1994. 432 с.

75. Кныш В.И., Черкес В.Л., Ананьев B.C. Пути улучшения результатов лечения колоректального рака // Рос. онкол. журн. 2001. №5. С.25-27.

76. Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатегенез, концепция современной иммунотерапии. СПб: Диалект, 2008. 296 с.

77. Козлов В.К. Цитокинотерапия: патогенетическая направленность при инфекционных заболеваниях и клиническая эффективность: Руководство для врачей. СПб: Альтер Эго, 2010. 148 с.

78. Коновалов Д.Ю. Экспериментально-морфологическое обоснование микрохирургической технологии операций на ободочной кишке // Коло-проктология. 2008. №3 (25). С.25-29.

79. Костюченко К.В., Рыбачков В.В. Принципы определения хирургической тактики лечения распространенного перитонита // Хирургия. 2005. № 4. С.9-13.

80. Коршунов В.М., Поташник Л.В., Коршунова О.В. и др. Влияние лаважа пищеварительного тракта на микрофлору у больных с полипами в толстой кишке // Журн. микробиол. 2001. №3. С.80-83.

81. Кравченко А.Ю., Ермаков Д.Ф., Йулдашев А.Г. Результаты сохранения вегетативной нервной системы таза в хирургии рака прямой кишки // Креат. хир. и онкол. 2011. №2. С. 14-20.

82. Кровоснабжение органов пищеварительного тракта человека / Под ред. К.И. Кульчицкого, И.И. Бобрика. Киев: Здоровья, 1969. 314 с.

83. Куликов Е.П., Бубликов И.Д. Результаты лечения больных распространенным раком толстой кишки // Рос. онкол. журн. 2001. №6. С.8-10.

84. Лисицын К.М., Ревской А.К. Неотложная хирургия при онкологических заболеваниях органов брюшной полости. М.: Медицина. 1986. 191 с.

85. Лихтер М.С., Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И. Хирургическая реабилитация при обширных поражениях мочевого пузыря у больных с местно распространенным колоректальным раком // Колопроктология. 2008. №4 (26). С.38-41.

86. Лямин А.Ю., Никифоров Ю.В., Мороз В.В. Мониторинг внутрибрюш-ного давления у больных острым панкреатитом // Общая реаниматол. 2006. Т.П, №5-6. С.123-128.

87. Макарьян Д.Р., Царьков П.В., Никода В.В. и др. Радикальное хирургическое лечение колоректального рака у пациентов старческого возраста // Матер, четвертой межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2010. С.63.

88. Макаров О.Г. Лечение рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью // Колопроктология. 2005. №3 (13). С.39-43.

89. Макарова Н.П., Троицкий Б.С., Пескова Н.Г. Роль состояния престено-тических отделов ободочной кишки в выборе хирургической тактики у больных с опухолевой обтурационной кишечной непроходимостью // Рос. онкол. журн. 2000. №2. С.46-48.

90. Макарова Н.П., Троицкий Б.С., Быков Е.Г. Выбор хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости // Хирургия. 2000. №8. С.45-48.

91. Манихас Г.М., Ханевич М.Д., Фридман М.Х. и др. Применение сшивающих аппаратов в хирургии рака толстой кишки // Колопроктология. 2010. №4 (34). С.13-16.

92. Мартынюк В.В. Рак ободочной кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) // Практич. онкол. 2000. №1. С.3-9.

93. Мартынюк В.В., Сулейман Т.А., Пресняков В.Н. Хирургическое лечение рака прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста // Вестн. хир. им И.И. Грекова. 2000. Т. 159, №6. С.28-30.

94. Мельник В.М. Применение однорядного эвертированного шва при операциях на толстой кишке // Вестн. хир. 2006. №3. С.43-47.

95. Мельниченко П.И., Ефименко H.A., Раков A.A. и др. Энтеральное лечебное питание тяжело больных, раненых и пострадавших в медицинских учреждениях МО РФ: Методические указания. М., 2005. 96 с.

96. Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 августа 2006 г. №4630-РХ «Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии». М., 2006. 45 с.

97. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 2007. 146 с.

98. Невольских A.A., Бердов Б.А., Титова Л.Н. Лучевая терапия при резек-табельном раке прямой кишки: анализ рандомизированных исследований (Обзор литературы) // Колопроктология. 2009. №1 (27). С. 46-53.

99. Невольских A.A., Бердов Б.А., Ланцов Д.В. и др. Дистальное распространение при раке прямой кишки // Колопроктология. 2009. №2 (28). С. 19-26.

100. Невольских A.A., Бердов Б.А., Неборак Ю.Т. и др. Прогностическое значение латерального края резекции у больных ТЗ раком прямой кишки // Матер, третьей межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2010. С.43.

101. Невольских A.A., Бердов Б.А., Неборак Ю.Т. и др. Влияние числа исследованных лимфоузлов на стадирование и прогноз при раке прямой кишки // Матер, третьей межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2010. С.50.

102. Наврузов С.Н., Худаеров С.С., Абдужаппаров С.Б. и др.Перспективы снижения послеоперационных осложнений при комбинированной терапии рака прямой кишки // Колопроктология. 2009. №1 (27). С.32-34.

103. Нечаев Э.А., Курыгин A.A., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. СПб: «Росмедполис», 1993. 238 с.

104. Нечай И.А., Березин B.C., Суханкина Г.И. Функциональные результаты после различных видов сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки // Матер, второй межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2009. С.77.

105. Новиков В.И., Сидорович И.Г. Иммунотерапия при злокачественных новообразованиях. М.: «Медицина», 2002. 160 с.

106. Одарюк Т.С. и др. Использование метода химического клиринга удаленного препарата с целью оценки лимфогенного метастазирования при раке н/а отдела прямой кишки // Тез. докл. VIII-го Съезда Российского общества эндоскопических хирургов. М., 2005. С.51.

107. Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. Хирургия рака прямой кишки (атлас). М.: ООО «Дедалус», 2005. 256 с.109.110.111.112.113.114.115.116117118119120121122

108. Основы колопроктологии / Под ред. Г.И. Воробьева. Ростов-на-Дону, 2001.414 с.

109. Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Подловченко Т.Г. и др. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. 2003. №6. С.55-59.

110. Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г. Субтотальная колонэктомия: 20-летний опыт // Хирургия 2003. № 12. С.63-65.

111. Петров В.П. Несостоятельность швов анастомоза после черезбрюшин-ной резекции прямой кишки // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 2001. Т. 160. №6. С.59-64.

112. Петров В.П., Лазарев Г.В., Переходов С.Н. Лечебная тактика при раке прямой кишки // Хирургия. 2000. №1. С.37- 40.

113. Перитонит: Практическое руководство / Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. М.: Литтерра, 2006. 208 с. Плоткин Л.Л, Течение и исход хирургических инфекций, осложненных сепсисом // Хирургия. 2006. № 4. С.67-70.

114. Половинкин В.В., Волков A.B. Территория открытой хирургии: ближайшие и отдаленные результаты комбинированных операций при раке прямой кишки // Матер, четвертой межд. конф.: Российская школа коло-ректальной хирургии. М., 2010. С.67.

115. Правосудов И.В., Симонов H.H. Циторедуктивные операции как этап комплексного лечения рака прямой кишки с отдаленными метастазами // Колопроктология. 2002. №2 (2). С. 12-14.

116. Практическая онкология: избранные лекции / Под. ред. С.А. Тюляндинаи В.М. Моисеенко. СПб: Центр ТОММ, 2004. 784 с.

117. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е. Обтурационная опухолевая толстокишечнаянепроходимость. М.: Профиль, 2005. 224 с.

118. Рак прямой кишки / Под ред. В.Д. Федорова. М., 1987. 319 с.

119. Рак ободочной и прямой кишки / Под ред. В.И. Кныша. М., 1997. 304 с.

120. Резолюция 2-го Всероссийского съезда колопроктологов; Уфа, 30 мая1 июня 2007 г. // Колопроктология. 2007. №2 (20). С.41-43.

121. Решетников Е.А., Баранов Г.А., Чуванов М.В. Современная иммунотерапия в комплексном лечении больных хирургическим сепсисом // Хирургия. 2008. №7. С. 11-14.

122. Ривкин В.Д., Бронштейн A.C., Файн С.Н. Руководство по колопроктоло-гии. М, 2001.300 с.

123. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений / Коллектив авторов. М.: МедиаСфера, 2010. 55 с.

124. Ручкин В.Н., Каримов А.И., Хуснутдинов Ш.М. Тромбоэмболия легочной артерии в клинике онкологии // Креат. хир. и онкол. 2010. №1. С. 1821.

125. Савельев B.C. Синдром кишечной недостаточности в экстренной хирургии органов брюшной полости. Усовершенствованная медицинская технология. М.: Макс-Пресс, 2006. 28 с.

126. Савельев B.C., Филимонов М.И., Подачин П.В. Ошибки выбора тактики хирургического лечения распространенного перитонита. // Анналы хир. 2008. №1. С.26-32.

127. Сафронов Д.В., Богомолов Н.И. Сравнительная характеристика одноствольных и двуствольных колостом // РЖГГК. 2006. №1. С.72-79.

128. Сацукевич В.Н. Диагностика распространенных злокачественных опухолей брюшной полости. М.: Либерия, 2003. 336 с.

129. Севостьянов С.И., Кашников В.Н., Рыбаков Е.Г. и др. Показания и выбор вида превентивной стомы при плановых хирургических вмешательствах по поводу рака прямой кишки // Колопроктология. 2005. №3 (13). С.33-38.

130. Севостьянов С.И., Подмаренкова Л.Ф., Назаров В.А., Панина М.В. Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста//Колопроктология. 2006. №3 (17). С.32-39.

131. Секачева М.И., Мудров Н.М., Царьков П.В. Профилактика тромбозов и тромбоэмболий в хирургии толстой кишки // Consilium Medicum. (Прил. «Хирургия»). 2008. №1. С.54-59.

132. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство / Коллектив авторов. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004. 130 с.

133. Светухин A.M., Звягин A.A., Слепнёв С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. 4.2 // Хирургия. 2002. №10. С.51-58.

134. Сидоров Д.В. Современные возможности улучшения результатов хирургического лечения рака нижнеапулярного отдела прямой кишки (лекция) // Матер, второй межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2009. С.27-30.

135. Слесаренко A.C., Турбанова Е.А. Роль энтерального питания в предоперационной подготовке и ведении раннего послеоперационного периода у больных колоректальным раком // Колопроктология. 2009. №2 (28). С.15-18.

136. Снеговой A.B. Энтеральное и парентеральное питание в абдоминальной онкологии //Вестн. Московского онкологического общества. 2005. №3. 5 с.

137. Старинский В.В., Ременник Л.В., Харченко Н.В., Мокина В.Д. Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки в России в 1980-1996 гг.: заболеваемость, смертность, диагностика, лечение // Рос. онкол. журн. 1998. №6. С.4-9.

138. Сторожилов Д.А. Анальное недержание у больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу рака // Матер, второй межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2009. С.62.

139. Строяковский Д.Л. Роль неоадъювантной терапии местно распространенного рака прямой кишки (лекция) // Матер, второй межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2009. С.49-58.

140. Стойко Ю.М., Манихас Г.М., Ханевич М.Д., Коновалов C.B. Профилактика и лечение осложнений колостом. СПб: Аграф+, 2008. 168 с.

141. Суслов Ю.А., Шпиготский А.Н., Балуева Н.В. и др. Комбинированная химиоиммунотерапия в лечении распространенного рака желудка // Мед. вестн. 2003. № 2. С. 12-16.

142. Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Тимербулатов Ш.В. и др. Синдром ин-траабдоминальной гипертензии при осложненном раке толстой кишки: диагностика и лечебная тактика // Колопроктология. 2008. №3 (25). С.29-31.

143. Тимербулатов М.В., Хасанов А.Г., Биганяков Р.Я. и др. Дополнительные методы объективизации состояния толстой кишки при колостазе // Колопроктология. 2009. №1 (27). С.35-37.

144. Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Мехдиев Д.И. и др. Критерии показаний к операциям при острой обтурационной толстокишечной непроходимости // Матер, третьей межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2010. С.52. ,

145. Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Мехдиев Д.И. и др. Расширенные и комбинированные оперативные вмешательства при раке толстой кишки // Матер, третьей межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2010. С.64.

146. Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Мехдиев Д.И. Диагностика и хирургическое лечение острой толстокишечной непроходимости, осложненной интраабдоминальной гипертензией // Креат. хир. и онкол. 2010. №2. С.4-11.

147. Тимербулатов Ш.В. Синдромы внутриполостной и внутриорганной гипертензии. Патофизиологические и клинические аспекты // Креат. хир. и онкол. 2010. №2. С.32-37.

148. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Аюдулаев М.А. Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью: диагностика, лечение, реабилитация. СПб, 1997. 154 с.

149. Топузов Э.Г. По поводу статьи М.В. Гринева и Ф.Х Абдусаматова «Оправдана ли циторедуктивная хирургия в лечении колоректального рака IV стадии» // Вопр. онкол. 2000. Т.46, №3. С.368.

150. Топузов Э.Г., Ерохина Е.А., Шишкина Г.А. и др. Профилактика распространенного перитонита после операций по поводу рака толстой кишки //Колопроктология. 2009. №1 (27). С.27-31.

151. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Зураев К.Э. с соавт. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия.-2001.- №8.- С.51-54.

152. Тотиков В.З., Тотиков М.З., Зураев К.Э. с и др. Комбинированное лечение рака ободочной кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости // Колопроктология. 2008. №1 (23). С.58-59.

153. Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Федоров Д.Н. Стадирование местно-распространенного рака прямой кишки позволяет прогнозировать пе-риоперационные риски // Матер, четвертой межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2010. С.42.

154. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984. 384 с.

155. Фёдоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов A.C., Богницкая Т.Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных // Хирургия. 2001. №4. С.22-24.

156. Философов С.Ю., Ратманов A.M., Верушкин Ю.И. и др. Наш опыт применения аппаратного шва в колопроктологии // Колопроктология. 2007. №4 (22). С.37-40.

157. Фортране: Инструкция по применению. М., 2001. 2 с.

158. Фридман М.Х., Кондратьев В.Б., Манихас Г.М. и др. По поводу статьи М.В. Гринева и Ф.Х Абдусаматова «Оправдана ли циторедуктивная хирургия в лечении колоректального рака IV стадии» // Вопр. онкол. 2000. Т.46, №3. С.367.

159. Хавина Е.М., Осмоловский С.В., Горох О.В. и др. Хирургическое лечение при раке правой половины ободочной кишки, осложненном обту-рационной непроходимостью // Вестн. хир. им И.И. Грекова. 2000. Т. 159, №4. С.37-39.

160. Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин A.A. Колоректальный рак: Подготовка толстой кишки к операции. М.: МедЭкспертПресс; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. 136 с.

161. Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Зубрицюий В.Ф. и др. Тромбоэмболия малого круга кровообращения: Диагностика, лечение, эндоваскулярная хирургия, профилактика. М.: МедЭкспертПресс; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. 232 с.

162. Ханевич М.Д., Манихас Г.М., Лузин В.В. и др. Колоректальный рак. Выбор хирургической тактики при толстокишечной непроходимости. СПб: Аграф-h, 2008. 136 с.

163. Хачатрян H.H., Дибиров М.Д., Поляков И.А. и др. Место карбапенемов в комплексной! терапии больных с распространенными формами перитонита // Хирургия. 2007. №7. С.51-56.

164. Холдин С.А. Злокачественные новообразования прямой кишки.- Ленинград: Медгиз, 1955. 360 с.

165. Хубезов Д.А., Огорельцев А.Ю. Эффективность механического шва при низкой передней резекции прямой кишки // Колопроктология. 2007. №2 (20). С.27-30.

166. Хубезов Д.А., Пучков К.В., Колесникова Н.О. Эффективность МРТ в дооперационном стадировании рака прямой кишки // Колопроктология.2009. №2 (28). С.38-41.

167. Царьков П.В. Выделение в направлении медиально-латерально и расширенная лимфодиссекция при раке правой половины ободочной кишки: техника и результаты (лекция) // Матер, третьей межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2010. С.3-31.

168. Царьков П.В., Иулдашев А.Г., Башанкаев Б.Н. и др. Органосохраняющие методики в хирургическом лечении рака левых отделов ободочной кишки // Матер, третьей межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2010. С.69.

169. Царьков П.В., Никода В.В., Маркарьян Д.Р. и др. Роль мультидисципли-нарного подхода в периоперационном ведении больных колоректальным раком старческого возраста // Матер, третьей межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2010. С.70.

170. Царьков П.В., Тулина И.А., Федоров Д.Н. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака прямой кишки с использованием экстрафасциального принципа выделения // РЖГГК.2010. Т.20, №4. С.75-82.

171. Чернов В.Н., Белик Б.М., Пшуков Х.Ш. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространенном гнойном перитоните // Хирургия. 2004. №3. С. 47-50.

172. Чиссов В.И., Вашкамадзе Л.А., Бутенко A.B. и др. Комбинированные вмешательства при колоректальном раке // Колопроктология. 2002. №2 (2). С.14-17.

173. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Левчук А.Л. и др. Хирургическая тактика при осложненных формах рака прямой кишки // Колопроктология. 2008. №2 (24). С. 29-33.

174. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита // Хирургия. 2007. №2. С.24-28.

175. Шулутко A.M., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю. Первичные одномоментные операции при опухолевой толстокишечной непроходимости // Рос. мед. журн. 2000. №2. С.22-26.

176. Энтеральное клиническое питание в интенсивной медицине / Методическое информационное письмо Санкт-Петербургской ассоциации специалистов парентерального и энтерального питания. СПб, 2000. 45 с.

177. Яицкий H.A., Мошкова Т.А. Рак толстой кишки, осложненный воспалительным процессом и перфорацией // Вестн. хирургии им И.И. Грекова.-2001.- Т. 160.- №1.- С.92-96.

178. Яицкий H.A., Нечай H.A. Современные проблемы лечения рака прямой кишки. Часть 1 // Вестн. хир. им И.И. Грекова. 2002. Т.160, №1. С.115-119.

179. Яицкий H.A., Седов В.М., Васильев C.B. Опухоли толстой кишки. М.: «МЕДпресс-информ», 2004. 376с.

180. Alves A., Pañis Y., Trancart D. et al. Factors associated with clinically significant anastomotic leakage after large bowel resection // World J. Surg. 2002. N26 (4). P.499-502.

181. Alves A., Pañis Y. Mathieu P. et al. Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study // Arch. Surg. 2005. N140 (3). P.278-283.

182. Anwar M.A., D’Souza F., Coulter R., et al. Outcome of acutely perforated colorectal cancers: experience of a single district general hospital // Surg. Oncol. 2006. N15 (2). P.91-96.

183. Araki Y., Isomoto H., Matsumoto A., et al. Endoscopic decompression procedure in acute obstruction colorect al cancer // Endoscopy. 2000. Vol.32. P.641-643. ,

184. Beets-Tan R.G., Vliegen R.F., Beets G.L. Magnetic resonance imaging of rectal cancer: what radiation oncologists need to know // Front Radiat. Ther. Oncol. 2004. N38. P.l-12

185. Bielecki K., Kaminski P., Klukowski M. Large bowel perforation: morbidity and mortality // Tech. Coloproctol. 2002. N6. PI77-182.

186. Biondo S., Pares D., Frago R. et al. Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality // Dis. Colon Rectum. 2004. N47. P. 18891897.

187. Branagan G. Finnis D. Wessex Colorectal Cancer Audit Working Group Prognosis after anastomotic leakage in colorectal surgery // Dis. Colon Rectum. 2005. N48. P. 1021-1026.

188. Brooks M.J., Sutton R., Sarin S. Comparison of surgical risk score, POSSUM and p-POSSUM in higher-risk surgical patients // Br. J. Surg. 2005. N92 (10). P. 1288-92.

189. Brown G. Стадирование рака прямой кишки: практический подход (лекция) II Матер, пятой межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2011. С.90-100.

190. Buunen М., Lange М.М., Ditzel М. Level of arterial ligation in total mesorec-tal excision (TME): an anatomical study // Int. J. Colorectal Dis.- 2009. N24. P.1317-1320.

191. Camma C., Giunta M., Fiorica F. et al. Evaluates a large number of randomized preoperative radiation therapy trials in a metaanalysis. Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer: a meta-analysis // JAMA. 2000. N284. P.1008-1015.

192. Charbonnet P., Gervaz P., Andres A. et al. Results of emergency Hartmann’s operation for obstructive or perforated left-sided colorectal cancer // World J. Surg. Oncol. 2008. N6. P.90.

193. Cheatham M.L., Malbrain M. et al. Abdominal compartment syndrome // Landes Bioscience. 2006. N3. P.69-81.

194. Cheynel N., Cortet M., Lepage C. et al. Trends in frequency and management of obstructing colorectal cancers in a well-defined population // Dis. Colon Rectum. 2007. N50. P.1568-1575

195. Coco C., Verbo A., Manno A. et al. Impact of emergency surgery in the outcome of rectal and left colon carcinoma // World J. Surg. 2005. N29. P. 14581464.

196. Colon and rectum. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. NY: Springer, 2010. P. 143.

197. Condon R.E., Nyhus L.M. Клиническая хирургия / Пер. с англ. М., Практика. 1998. 716 с.

198. Corman M.L. Colon and rectal surgery. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. P. 1743.

199. Costi R., Mazzeo A., di Mauro D. et al. Palliative resection of colorectal cancer: does it prolong survival? // Ann. Surg. Oncol. 2007. N14.- P.2567-576.

200. Derici H., Unalp H.R., Kamer E. et al. Multivisceral resections for locally advanced rectal cancer // Colorectal Dis. 2008. Vol.10. N5. P.453-459.

201. Ertel W., Trentz O. The abdominal compartment syndrome // Der Unfallchirurg. 2001. Vol.7 (104). P.560-568

202. Fu C.G. Местный рецидив в хирургии рака ободочной кишки (лекция) // Матер, третьей межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2010. С.21-41.

203. Gao F., Cao Y.F., Chen L.S. et al. Outcome of surgical management of the bladder in advanced colorectal cancer // Int. J. Colorectal Dis. 2007. Vol.22. N1. P.21-24.

204. Gaudio E., Riva A., Franchitto A., Carpino G. The fascial structures of the rectum and the «so-called mesorectum»: an anatomical or a terminological controversy? // Surg. Radiol. Anat. 2010. N32. P. 189-190.

205. Goligher JC. Extended low anterior resection with stapled colorectal or co-loanal anastomosis //Ann.Chir. Gynaecol. 1986. N75. 82-88.

206. Gravante G., Caruso R., Andreani S.M. et al. Mechanical bowel preparation for colorectal surgery: a meta-analysis on abdominal and systemic complications on almost 5,000 patients // Int. J. Colorectal. Dis. 2008. N23 (12). P.1145-1150.

207. Group E.G.W. Rectal cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up // Ann. Oncol. 2007. Vol.18 (suppl. 2). P.23-24.

208. Grubben A.C., van Baardwijk A.A., Broering D.C., Hoofwijk A.G. Pathophysiology and clinical significance of the abdominal compartment syndrome // Zentralbl. Chir. 2001. Vol.8 (126). P.605-609.

209. Guenaga K., Atallah A.N., Castro A.A. et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. №1. CD001944.

210. Guo-Jun Wang, Chun-Fang Gao, Dong Wei et al. Anatomy of the lateral ligaments of the rectum: A controversial point of view // World J. Gastroenterol. 2010. N16 (43). P.5411-5415.

211. Heald R.J., Allen D.R. Stapled ileo-anal anastomosis: a technique to avoid mucosal proctectomy in the ileal pouch operation // Br. J. Surg. 1986. N73.571.572.

212. Heald R.J. The «Holy Plane» of rectal surgery // J. R. Soc. Med. 1988. N81. P.503-8

213. Heald R.J. Total mesorectal excision. The new European gold standard // G. Chir. 1998. V. 19. N6/7. P.253-255.

214. Heald R.J., Moran B.J., Brown G. et al. Optimal total mesorectal excision for rectal cancer is by dissection in front of Denonvilliers’ fascia // Br. J. Surg. 2004. N91. P.121-123.

215. Heald R.J. Тотальная мезоректумэктомия точка отсчета в хирургии рака прямой кишки? (лекция) // Матер, пятой межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2011. С.8-15.

216. Но Y.H., Ashour М.А. Techniques for colorectal anastomosis // World J. Gastroenterol. 2010. N16.P.1610-1621.

217. Holm. Т. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки проблемы и решения // Матер, второй межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2009. С.4-5.

218. Holm. Т. Варианты закрытия промежностной раны после БПЭ // Матер, второй межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2009. С.8-11.

219. Holm. Т. Анатомические основы цилиндрического принципа при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (лекция) // Матер, межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2009. С. 12-26.

220. Hohenberger W., Thom N., Hermanek P., Sr. Gall F.P. Pelvic multivisceral resection from the viewpoint of surgery // Langenbecks Arch. Surg. Suppl. Kongressbd. 1992. Vol.377. P.83-88.

221. Hohenberger W. Quality criteria of surgical treatment of rectal carcinoma: Preservation of continence, and local recurrence. // G. Chir. 1998. N5. P. 197198.

222. Hohenberger W., Weber K., Matzel K. et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation technical notes and outcome // Colorectal Dis. 2009. N11 (4). P.354-364; discussion P.364-365.

223. Holte K., Foss N.B., Svensen C. et al. Epidural anesthesia, hypotension, and changes in intravascular volume // Anesthesiology. 2004. N100 (2). P.281-286.

224. Horiuchi A., Watanabe Y., Doi T. Evaluation of prognostic factors and scoring system in colonic perforation // World J. Gastroenterol. 2007. N13 (23). P.3228-331.

225. Ivatury R. R., Cheatham M. L., Malbrain M.L. et al Abdominal compartment syndrome // Landes Bioscience. 2006. 308 p.

226. Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. Cancer statistics, 2007. CA // Cancer J. Clin. 2007. N57. P.43-66.

227. Jestin P., Pahlman L., Gunnarsson U. Risk factors for anastomotic leakage after rectal cancer surgery: a case-control study // Colorectal Dis. 2008. №10.-P.715-721.

228. Kaiser A.M. Колоректальная хирургия / Пер. с англ. М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. 751 с.

229. Kim N.K. Anatomic Basis of Sharp Pelvic Dissection for Curative Resection of Rectal Cancer // Yonsei Med. J. 2005. N46 (6). 737-749.

230. Lamme В., Boermeester M.A, Belt E.J.T. et al. Mortality and morbidity of planned relaparotomy versus relaparotomy on demand for secondary peritonitis //Br. J. Surg. 2004. Vol.91. P. 1046-1054. •

231. Lang T.A., Secic M. Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Пер. с англ.

232. М.: Практическая медицина, 2011. 480 с.

233. Law W.L., Choi Н.К., Но J.W. et al. Outcomes of surgery for mid and distal rectal cancer in the elderly // World J. Surg. 2006. N30. P.598-604.

234. Lee W.S., Yun S.H., Roh Y.N. et al. Risk factors and clinical outcome for anastomotic leakage after total mesorectal excision for rectal cancer // World J. Surg. 2008. N32. P.l 1241129.

235. Lehnert Т., Methner M., Pollok A. et al. Multivisceral resection for locally advanced primary colon and rectal cancer: an analysis of prognostic factors in 201 patients // Ann. Surg. 2002. Vol.235. N2. P.217-225

236. Leung E., Ferjani A.M., Stellard N. et al. Predicting post-operative mortality in patients undergoing colorectal surgery using P-POSSUM and CR-POSSUM scores: a prospective study // Int. J. Colorectal. Dis. 2009. N24 (12). P.1459-1464.

237. Leung E., Ferjani A.M., Kitchen A. et al. Risk-adjusted scoring systems can predict surgeons’ performance in colorectal surgery // Surgeon. 2011. N9 (1). P.3-7.

238. Lewis S.J., Andersen H.K., Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis // J. Gastrointest. Surg. 2009. N13 (3). P.569-575.

239. Lindsetmo R-O., Yong-Geul Joh Y., Delaney C. Surgical treatment for rectal cancer: An international perspective on what the medical gastroenterologist needs to know // World. J. Gastroenterol. 2008. Vol.7. N14 (21). P.3281-3289.

240. Liu Da Wei, Xu Lei, Shen Ji Wei. et al. How to prolong the survival time of postoperative rectal cancer and to prevent its recurrence // World J. Gastroenterol. 2000. N3. P.39.

241. Longo W.E., Virgo K.S., Johnson F.E., et al. Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer // Dis. Colon. Rectum. 2000. Vol.43. P.83-91

242. Lopez M.J. Multivisceral resections for colorectal cancer // J. Surg. Oncol.2001. Vol.76. Nl.P.1-5.

243. Malbrain M.L., Cheatham M.L., Kirkpatrick A. et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome // Intensive Care Med. 2006. N32. P. 17221732.

244. Marijnen C.A., Nagtegaal I.D., Kapiteijn E. et al. Radiotherapy does not compensate for positive resection margins in rectal cancer patients: report of a multicenter randomized trial // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003. N55. P.1311-1320.

245. Matthiessen P., Hallbook O., Andersson M. et al. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum // Colorectal Dis. 2004. N6. P.462-469.

246. Mc Gillicuddy E.A., Schuster K.M., Davis K.A. et al. Factors predicting morbidity and mortality in emergency colorectal procedures in elderly patients // Arch. Surg. 2009. N144 (12). P.l 157=1162

247. Meyer F., Marusch F., Koch A. et al. The German Study Group «Colorectal Carcinoma (Primary Tumor)» Emergency operation in carcinomas of the left colon: value of Hartmann’s procedure // Tech. Coloproctol. 2004. N8. P.226-229

248. Meyerhardt J., Saunders M. Рак толстой кишки / Пер. с англ. М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. 186 с.

249. Morken J., West М.А. Abdominal compartment syndrome in the intensive care unit // Curr. Opin. Crit. Care. 2001. Vol.4 (7). P.268-274.

250. Muthusamy V.R., Chang K.J. Optimal methods for staging rectal cancer // Clin. Cancer Res. 2007. N13. P.6877-6884.

251. Nano M., Prunotto M., Ferronato M. et al. The mesorectum: hypothesis on its evolution // Tech. Coloproctol. 2006. N10. P.323-328, dicussion P.327-328.

252. Nelson H., Petrelli N., Carlin A. et al.: Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery // J. Natl. Cancer Inst. 2001. N93 (8). P.583-596.

253. Nichols J. Преимущества методов доказательной медицины в лечениирака прямой кишки (лекция) // Матер, четвертой межд. конф.: Российская школа колоректальной хирургии. М., 2010. С.3-13.

254. Oded Zmora, Alon J. Pikarsky., Steven D. Wexner. Bowel Preparation for Colorectal Surgery // Dis. Colon. Rectum. 2001. Vol.44. P. 1537-1549.

255. Peeters K.C., Marijnen C.A., Nagtegaal I.D., et al. The TME trial after a median follow-up of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma // Ann. Surg. 2007. N246. P.693-701.

256. Phillips R.K.S. et. al. Колоректальная хирургия / Пер. с англ. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2009. 352 с.

257. Planas М., Penalva A., Burgos R. et al. Guidelines for colorectal cancer: effects on nutritional intervention // Clin. Nutr. 2007. N26. P.691-697.

258. Pocard M., Zinzindohoue F., Haab F. et al. A prospective study of sexual and urinary function before and after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer // Surgery. 2002. N131. P.368-372.

259. Prandi M., Lionetto R., Bini A. et al. Prognostic evaluation of stage В colon cancer patients is improved by an adequate lymphadenectomy: results of a secondary analysis of a large scale adjuvant trial // Ann. Surg. 2002. N235 (4). P.458-463.

260. Quirke P., Durdey P., Dixon M.F., Williams N.S. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision // Lancet. 1986. N2. P.996-999.

261. Quirke. P., Risio M., Lambert R. et al. Quality assurance in pathology in colorectal cancer screening and diagnosis European recommendations // Vir-chows. Arch. 2011. N458 (1). P. 1-19.

262. Ruo L., Paty P.B., Minsky B.D. et al. Results after rectal cancer resection with in-continuity partial vaginectomy and total mesorectal excision // Ann. Surg. Oncol. 2003. Vol.10. N6. P.664-668.

263. Sanchei N.C., Tenofsky P.L., Dort J.M. et al. What is normal intraabdominal pressure? // Am. Surg. 2001. Vol.3 (67). P.243-248.

264. Schein M., Assalia A., Eldar S., Wittmann D.H. Is mechanical bowel preparation necessary before primary colonic anastomosis? An experimental study // Dis. Colon. Rectum. 1995. Vol.38. P.749-752.

265. Schein M. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии / Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. 272 с.

266. Scholetield J.H. et al. Клинические рекомендации по лечению колорек-тального рака. 3-е изд. (2007) / Пер. с англ. М.ЮОО «Издательский дом АБВ-пресс», 2011. 136 с.

267. Shumpelick V. Атлас общей хирургии / Пер. с англ. М.: Издательство Панфилова, 2010. 616 с.

268. Seah D.W., Ibrahim S., Тау К.Н. Hartmann procedure: it is still relevant today? // ANZ. J. Surg. 2005. Vol.75. N6. P.436-440.

269. Senagore A.J., Warmuth A.J., Delaney C.P. et al. POSSUM, p-POSSUM, and Cr-POSSUM: implementation issues in a United States health care system for prediction of outcome for colon cancer resection // Dis. Colon Rectum. 2004. N47 (9). P.1435-1441.

270. Simunovic M., Smith A.J., Heald R.J. Rectal cancer surgery and regional lymph nodes // J. Surg. Oncol. 2009. N99. P.256-259.

271. Simmonds P.D., George S., Baughan C. Et al. Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review // Lancet. 2000. N356. P.968-975.

272. Sobotka L. et al. Основы клинического питания / Пер. с англ. Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. 416 с.

273. Stassen N.A., Lukan J.K., Dixon M.S., Carillo E.H. Abdominal compartment syndrome // Scand. J. Surg. 2002. Vol.91. P. 104-108.

274. Stearns M.W. et al. Колоректальные новообразования / Пер с англ. М.: Медицина, 1983. 253 с.

275. Stor Z., Juvan R., Repse S. Cancer of the lower third of the rectum: Dilemmas between the low anterior resection and the abdominoperineal excision // Radiol. and Oncol. 2000. Vol.34. N3. P.238.

276. Swanson R.S., Compton C.C., Stewart A.K. et al. The prognosis of T3N0 colon cancer is dependent on the number of lymph nodes examined // Ann. Surg. Oncol. 2003. N10 (1). P.65-71.

277. Tan K.Y., Kawamura Y., Mizokami K., et al. Colorectal surgery in octogene-rian patients outcomes and predictors of morbidity // Int. J. Colorectal Dis. 2009. N24 (2). P. 185-189.

278. Tanaca T., Furucawa A., Murata K., Sacamoto T. Endoscopic transanal decompression with a dranage tube for acute colonic obstruction aspects of preoperative treatment // Dis. Colon. Rectum. 2001. Vol.44. P.418-422

279. Teeuwen P.H, Bremers A.J., Groenewoud J.M. et al. Predictive value of POSSUM and ACPGBI scoring in mortality and morbidity of colorectal resection: a case-control study // J. Gastrointest. Surg. 2011. N15 (2). P.294-303.

280. Tekkis P.P., Kessaris N., Kocher H.M. et al. Evaluation of POSSUM and P-POSSUM scoring systems in patients undergoing colorectal surgery /7 Br. J. Surg. 2003. N90. P.340-345.

281. Tekkis P.P., Kinsman R., Thompson M.R. et al. The Association of Coloproc-tology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer // Ann. Surg. 2004. N240. P.76-81.

282. Tepper J.E., O’Connell M.J., Niedzwiecki D., et al.: Impact of number of nodes retrieved on outcome in patients with rectal cancer // J. Clin. Oncol. 2001. N19(1). P.157-163.

283. Tez M., Yoldas O., Gocmen E. et al. Evaluation of P-POSSUM and CR-POSSUM scores in patients with colorectal cancer undergoing resection // World J. Surg. 2006. N30 (12).P.2266-2269. .

284. Tons C., Schachtrupp A., Rau M. et al. Abdominal compartment syndrome: prevention and treatment // Surgery. 2000. — Vol.8 (71). — P.918-926.

285. Ugolini G., Rosati G., Montroni I. et al. Can elderly patients with colorectal cancer tolerate planned surgical treatment? A practical approach to a common dilemma // Colorectal. Dis.- 2009.- №11(7).- P.750-755.

286. Wittmann D. H. Intra-abdominal Infections. New York.: M. Dekker, 2002.93 p.

287. Vliegen R.F., Beets G.L., von Meyenfeldt M.F. et al. Rectal cancer: MR imaging in local staging is gadolinium-based contrast material helpful? // Radiology. 2005. N234. P. 179-188.

288. Zargar-Shoshtari K., Hill A.G. Optimization of perioperative care for colonic surgery: a review of the evidence // ANZ. J. Surg. 2008. N78 (1-2). P.13-23.

289. Zubin M.B., Bordeianou L. Perioperative Fluid Management // Clin. Colon Rectal Surg. 2009. N22 (1). P.28-33.

290. Zollinger R., Zollinger R. Атлас хирургических операций / Пер. с англ. М.: Международный медицинский клуб, 1996. 436 с.

291. Zorcolo L., Covotta L. Carlomagno N.,et al. Toward lowering morbidity, mortality and stoma formation in emergency colorectal surgery: the role of specialization // Dis. Colon Rectum. 2003. N46. P.1461-68.1. РТСШЛЮШ ФЩРРАЩШШа

Смотрите еще:

  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Рассказ кишки чак паланик Чак Паланик. "Кишки" Проза Чака Паланика отличается оригинальным художественным стилем. Яркий пример – роман «Призраки». Помимо основной сюжетной линии в это произведение включены своего […]
  • Проблемы с кишечником у детей симптомы Дисбактериоз у грудничков Причины возникновения дисбактериоза у детей. Лечение дисбактериоза Одной из самых важных проблем, волнующих родителей грудничков, было, есть и будет состояние […]
  • Маалокс от повышенной кислотности желудка Маалокс (таблетки, суспензия) – инструкция по применению, аналоги, отзывы, цена Разновидности, названия и формы выпуска Маалокс В настоящее время существует две разновидности данного […]
  • Пучит ли от молока живот Причины возникновения метеоризма от молока С проблемой вздутия живота сталкиваются многие люди. Повышенное образование и скопление газов в кишечнике (метеоризм) сопровождается […]
  • Кишки на дереве Орехи, вырастающие на дереве, могут снизить риск рецидива рака кишечника, смерти Потребление каждую неделю по крайней мере 2 унций орехов, вырастающих на дереве, может значительно снижать […]