Средства для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Оглавление:

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки таблетками, лекарствами, препаратами

Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, включает применение нескольких групп лекарственных препаратов. Часть назначается в таблетированной форме, прочие – в виде инъекций либо капельных вливаний. Целью назначения указанных групп препаратов станет возвращение болезни в стадию устойчивой ремиссии.

Если лечить заболевание, поражающее желудочный и кишечный тракт, с применением исключительно средств народной или нетрадиционной медицины, это не принесет желаемого эффекта, и способно ухудшить состояние пациента. Известно, что народные средства в значительной мере уступают лекарственным препаратам по эффективности. Часто в нетрадиционной медицине для лечения язвы желудка употребляют перекись водорода.

Для медикаментозного лечения используется не одно конкретное лекарство от язвы желудка (к примеру, фестал), а ряд фармакологических групп. Одни призваны воздействовать на причину заболевания, прочие – на отдельные патогенетические звенья.

Грамотная комбинация препаратов даст устойчивое улучшение, подбирать варианты должен доктор.

Лечащий врач произведёт полноценное обследование, порекомендует, какие таблетки принимать от язвенной болезни желудка.

Эффективно ли медикаментозное лечение

Факт, что хроническая язва желудка должна лечиться медикаментозно, давно доказан и не подлежит сомнению. С помощью комплекса фармакологических средств возможно добиться скорейшего заживления язвы, устранения воспалительного процесса, болевого синдрома и прочих неприятных ощущений. При взятии биопсии макропрепарат отражает стадию регенерации клеток эпителия.

Возможно добиться улучшения состояния при помощи коррекции рациона питания и применения средств нетрадиционной медицины. Эффект от подобного лечения постепенно наступит, однако на достижение результата иногда уходит несколько месяцев. При помощи современных лекарственных препаратов, при грамотном назначении, улучшения возможно достичь уже через несколько дней. Для подтверждения диагноза берётся ткань на биопсию, изготавливается макропрепарат. Аналогов среди средств, которыми привыкли пользоваться народные целители, не существует. В качестве примера можно привести синтетические анальгезирующие лекарства от язвы, к примеру, ранитидин, омепразол при язве желудка.

Чтобы медикаментозное лечение протекало с положительным результатом и безопасно, назначает такое терапевт либо гастроэнтеролог. Попытки самолечения покажут плачевные для пациента последствия. Периодически проводится эндоскопическое обследование, берётся биопсия тканей на макропрепарат.

Ряд препаратов сам способен вызвать обострение. Сюда относятся аспирин, парацетамол. При бесконтрольном употреблении аспирина натощак, язва желудка образуется в кратчайшие сроки.

Показания и противопоказания

Лекарственные препараты демонстрируют ряд состояний, когда применять указанные категорически не рекомендуется. Рассмотрим подробнее.

Перечень показаний к медикаментозной терапии

  1. Выраженное обострение язвенного процесса.
  2. Отсутствие улучшения при длительном и строгом соблюдении специальной противоязвенной диеты, приёме средств, подобных фесталу.
  3. Явное прогрессирование клинической симптоматики при язве желудка.
  4. Если причина язвенной болезни – инфекционный агент. Противомикробные препараты, к примеру, трихопол при язве желудка, считаются препаратами выбора.
  5. Появление интенсивного болевого синдрома, не исчезающего с помощью домашних рецептов. Снять острую боль поможет маалокс, ранитидин либо омез, принятые на ночь.
  6. При наличии клинических признаков язвенного кровотечения.
  7. При достижении периода ремиссии проводится профилактика язвы медикаментозными средствами.

Противопоказания к медикаментозному лечению

Помимо прямых показаний, большинство препаратов имеют противопоказания к применению.

  1. Обильное кровотечение в остром периоде язвенного процесса.
  2. Выраженная аллергическая реакция либо наличие анамнестических сведений о перенесённой аллергии на предложенный медикаментозный препарат.
  3. Индивидуальная непереносимость отдельного препарата либо компонента. При появлении признаков непереносимости немедленно прекращают приём препарата и принимают активированный уголь. Часто аллергические реакции возникают на антибиотики – кларитромицин, амоксиклав, маалокс.
  4. Ряд препаратов противопоказан во время беременности и грудного вскармливания.
  5. Наличие ряда тяжёлых сопутствующих заболеваний – сахарного диабета, почечной, печёночной недостаточности, ВИЧ-инфицирования.
  6. Недавно проведённая вакцинация от ряда инфекционных заболеваний.
  7. Детский возраст.
  8. Системные инфекции – абсцессы, флегмоны, сепсис.

Основные группы

Препараты для лечения язвы желудка подразделяются на несколько обширных групп. Они отличаются по механизму действия и конечному эффекту. В практической гастроэнтерологии принято употреблять указанные группы медикаментозных средств для лечения язвы.

  1. Антибактериальные препараты – кларитромицин, амоксиклав при язве желудка, трихопол, метронидазол.
  2. Антацидные вещества – снижающие кислотность желудочного сока, защищающие стенки желудка – Маалокс. Частично этой функцией обладает активированный уголь и полисорб.
  3. Средства, блокирующие окончания гистаминовых рецепторов.
  4. Средства, подавляющие функции протонного насоса – омепразол при язве желудка.
  5. Лекарственные вещества, способствующие регенерации тканей – к примеру, актовегин, солкосерил.
  6. Лекарства, купирующие воспаление и боль в желудке – гастропротекторы.
  7. Миотропные спазмолитики, применяемые для устранения болевого синдрома, истинные анальгезирующие вещества.
  8. Вещества, снижающие секрецию в желудке – холиноблокаторы и ганглиоблокаторы.
  9. Противорвотные средства.
  10. Тройная схема и квадро-схема.
  11. Прочие медикаментозные препараты – полисорб, активированный уголь, перекись водорода, фестал.

Противомикробные средства

Антибактериальные лекарства направлены на уничтожение в желудке микроба хеликобактер пилори – возбудителя язвенной болезни, гастрита. В подавляющем большинстве бактерия отвечает за развитие язвенной болезни.

Обычно назначается схема, включающая ряд антибиотиков. Препараты назначают в таблетированной форме для перорального приёма и инъекционной. К их числу относятся Кларитромицин, Эритромицин, Амоксициллин, Амоксиклав, Тетрациклин.

Помимо названных медикаментозных препаратов, лекарственная схема включает препарат Трихопол при язве желудка. Вещество обладает антибактериальным и противопротозойным эффектом.

Антибиотики, к примеру, кларитромицин, назначают для терапии язвы и для профилактики. Следует с осторожностью подходить к назначению антибиотиков, это чревато развитием дисбактериоза и диареи. Назначение препаратов проводится под контролем лечащего врача с регулярной сдачей лабораторных анализов.

Антацидные средства

Медикаментозная группа используется в качестве антисептических, обволакивающих и абсорбирующих средств. Они предохраняют слизистую желудка от агрессивных факторов, выводят токсины, снижают активность соляной кислоты и ферментов, вызывающих разъедание слизистой желудка и поддерживающих воспалительную реакцию. Средства гораздо предпочтительнее, чем активированный уголь или полисорб.

К препаратам группы относят таблетки от язвы желудка – гастал или Натрия гидрокарбонат в пероральной форме. В форме взвесей назначается Фосфалюгель, Маалокс, Алмагель. Эти средства дополняют терапевтические схемы при язве двенадцатиперстной кишки и желудка. В комплексе назначают фестал для улучшения процессов усвоения

Блокаторы гистаминовых рецепторов

Группа веществ применяется, чтобы блокировать избыточную секреторную активность желёз в стенках желудка. Препараты отключают париетальные клетки, отвечающие за выработку соляной кислоты и ферментов желудочного сока. Происходит снижение агрессивного влияния желудочного сока на стенки желудка, уменьшается воспалительный процесс.

Блокаторы гистаминовых рецепторов насчитывают несколько поколений. К первому поколению принадлежит препарат Циметидин. Сейчас указанное средство против язвы практически не применяется. Второе поколение блокаторов гистаминовых рецепторов представлено на фармацевтическом рынке препаратами Ранитидин, Низатидин, Фамотидин и прочими таблетками для лечения язвенных процессов. При приёме парацетамола и аспирина язва желудка становится частым осложнением. Поэтому ранитидин часто назначают с профилактической целью.

Гастропротекторы

Средства для лечения язвы 12-перстной кишки и желудка содержат в составе висмут и ряд химических веществ. Препараты обладают выраженным противовоспалительным эффектом, снижают болевые ощущения от язвы двенадцатиперстной кишки. Не рекомендуется принимать обезболивающие или парацетамол с подобной целью, это может только ухудшить ситуацию.

Гастропротекторы обладают небольшим противомикробным эффектом, хотя и меньшим, чем, к примеру, кларитромицин. Группа лекарственных веществ применяется не только для терапии острого периода язвы желудка либо кишечника, но и с профилактической целью, когда проводят курс лечения гастрита.

Профилактика язвы желудка с помощью названных лекарственных средств проводится при острых либо хронических гастритах. Наиболее известны в группе средств от язвы желудка и двенадцатиперстной кишки препараты Вентер, Де нол при язве желудка, Сукральфат, Солкосерил, Мизопростол. Препарат Де нол – средство выбора, когда при язве желудка лечение другими препаратами малоэффективно.

Ингибиторы протоновой помпы

Известным представителем является омез при язве желудка. Международное название препарата – омепразол. Другим показанием к применению этого лекарства стало лечение язвы 12-перстной кишки.

С профилактической целью рекомендуют пользоваться при лечении парацетамолом. Допустимо пить омез для профилактики язвенной болезни желудка и кишечника. Периодически полагается делать биопсию и оценивать макропрепарат.

Другие группы препаратов

Атропин при язвенной болезни желудка применяется в виде спазмолитического средства и для снижения секреторной активности париетальных клеток желудка. Медикамент вместе с бикарбонатом натрия входит в состав таблеток Бекарбон для лечения язвы желудка. Эффект лекарства аналогичен ранитидину. Для улучшения процессов пищеварения в подостром периоде назначают ферменты – фестал, мезим, полисорб, маалокс.

Для лечения язвенной болезни желудка и выведения токсинов из желудка и кишечника в отдельных случаях применяют активированный уголь или полисорб. После приёма угля проводится полноценный курс лечения с помощью одной из схем.

Не рекомендуется принимать парацетамол, аспирин, Диклофенак, способствующие обострению язвенного процесса.

Признаками излечения становится исчезновение клинических симптомов и макропрепарат, на котором выявлены процессы заживления.

  • Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки антибиотиками
  • Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки прополисом
  • Признаки и лечение обострения язвы двенадцатиперстной кишки
  • Симптомы и лечение язвы луковицы двенадцатиперстной кишки

Лечусь препаратами Амаксиклав Омез! Помогает? но и народные средства в стороне не оставил! Алоэ с мёдом! И облепиховое масло!

ОМЗОЛ. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Клинические проявления и патоморфологическую картину язвенной болезни желудка впервые в начале XIX в. описал французский врач Крювелье. С этого времени предложено множество методик лечения этой патологии, которые менялись по мере открытия все новых и новых этиопатогенетических механизмов образования воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Проблема лечения пептической язвы актуальна и в наше время. Статистические данные о распространенности и уровне заболеваемости среди взрослого населения г. Киева и динамика общей и первичной заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки среди жителей Украины представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1

Уровень заболеваемости и распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического гастрита и дуоденита (на 10 000 населения)

Заболевание

Распространенность

Первичная заболеваемость

1997 г.

1998 г.

Динамика, %

1997 г.

1998 г.

Динамика, %

Таблица 2

Динамика заболеваемости язвенной болезнью желудка

Год

Распространенность

заболеваемость

Абс. число

Показатель на 10 000 населения

Абс. число

Показатель на 10 000 населения

Учитывая данные, приведенные в таблицах, можно сделать вывод, что распространенность и уровень заболеваемости пептической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки возрастают в целом по Украине, причем эти показатели в Киеве выше, чем по стране. Все это диктует необходимость разработки новых подходов к решению этой проблемы, в том числе внедрения на фармацевтический рынок Украины высокоэффективных лекарственных средств, предназначенных для лечения пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пептическая язва возникает вследствие нарушения равновесия между факторами «агрессии» и «защиты» слизистой оболочки. Это определение впервые сформулировал в начале ХХ в. K. Schwarz. Оно до сих пор является универсальным и получило дальнейшее развитие как теория нарушенного равновесия между «агрессией» и «защитой» в совокупности с нейроэндокринными факторами.

Соляная кислота является ведущим (агрессивным) фактором в развитии пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагита, синдрома Золлингера — Эллисона. Но только в течение последних 20 лет появилась возможность с помощью различных лекарственных средств адекватно регулировать секрецию соляной кислоты и эффективно лечить пациентов с кислотозависимыми заболеваниями пищеварительной системы.

Одним из направлений медикаментозного лечения больных с пептической язвой является воздействие на кислотообразующую функцию желудка. Хорошо известно значение блокаторов Н2-рецепторов в лечении этого заболевания. Однако у некоторых пациентов антисекреторная активность препаратов этой группы преимущественно проявляется в условиях базальной секреции и значительно слабее выражена после приема пищи в дневное время. Это особенно важно для больных с рефлюкс-эзофагитом, у которых эпизоды раздражения пищевода возникают после еды и обычно отсутствуют в ночное время. К тому же индуцированная через гастриновые или холинергические рецепторы желудочная секреция не может быть ингибирована блокаторами Н2-рецепторов. При длительном применении этих лекарственных средств к ним развивается толерантность, кроме того, возможно развитие синдрома отмены. Блокаторы Н2-рецепторов недостаточно эффективны при длительной поддерживающей терапии, они не оказывают антихеликобактерного действия. У больных наблюдаются частые рецидивы после лечения, а также возникают выраженные побочные эффекты. В связи с этим определенный интерес представляет возможность применения нового антисекреторного препарата омепразола в лечении больных с пептической язвой. Этот препарат ингибирует фермент Н+/K+-АТФазу (протонный насос), необходимый для транспорта водородных ионов из париетальных клеток слизистой оболочки желудка в его просвет. Трансформация омепразола под воздействием кислой среды является необходимым условием его ингибиторного воздействия на секреторный процесс. Ингибирующий эффект обусловлен аккумуляцией омепразола интрацеллюлярно в париетальных клетках. Омепразол — один из самых сильных антисекреторных препаратов, обладающих хорошей переносимостью и низкой частотой развития побочных эффектов, — является оптимальным лекарственным средством для лечения пациентов с кислотозависимыми заболеваниями. Кроме того, препарат оказывает антихеликобактерное действие. Омепразол также является препаратом выбора в лечении больных с рефлюкс-эзофагитом и синдромом Золлингера — Элиссона.

На фармацевтическом рынке Украины компания «Синмедик» предлагает для лечения пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагитом, а также с гиперсекреторными состояниями препарат омепразола с торговым названием ОМЗОЛ.

ОМЗОЛ уменьшает воздействие «агрессивного» фактора путем снижения уровня желудочной секреции на 90% и сохраняет достаточный терапевтический эффект даже в том случае, если лечение прервано на 3 дня. ОМЗОЛ выпускают в форме капсул (20 мг № 20).

При рецидиве пептической язвы и обострении рефлюкс-эзофагита ОМЗОЛ рекомендуется назначать внутрь в дозе 20 мг 1 раз в сутки утром натощак. Длительность курса лечения — 3–5 нед. Ремиссия наступает через 4 нед после начала терапии, в тяжелых случаях лечение продолжают до 8 нед. В случае резистентности к другим противоязвенным препаратам ОМЗОЛ рекомендуется назначать в дозе 40 мг (2 капсулы) в сутки.

При синдроме Золлингера — Элиссона препарат назначают в начальной дозе 60 мг, при необходимости дозу повышают до 80 мг в 2 приема; продолжительность лечения — до 8 нед. Препарат хорошо зарекомендовал себя при назначении в комплексной антихеликобактерной терапией в сочетании с антибактериальными препаратами.

В редких случаях при приеме препарата возможны тошнота, рвота, диарея, запор.

ОМЗОЛ не следует назначать в период беременности и кормления грудью, а также детям. Перед началом лечения следует исключить злокачественный характер язвенного дефекта с локализацией в желудке, так как это может маскировать симптомы болезни и отсрочить диагностику рака желудка. При одновременном применении ОМЗОЛ может замедлить элиминацию препаратов, метаболизирующихся путем окисления в печени (диазепам, варфарин, фенитоин).

С. Белошицкий,
медицинский представитель
компании «Синмедик»

Публикация подготовлена по материалам, предоставленным компанией «Синмедик».

Адрес компании:
г. Киев, просп. Красных казаков, 19
Тел./факс: (044) 464-92-17, 464-56-99, 464-93-63, 419-68-36, 419-37-00

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему: Рациональный подход к выбору лекарственных средств при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Автореферат диссертации по медицине на тему Рациональный подход к выбору лекарственных средств при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

Денисова Ирина Геннадьевна

РАЦИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.25 — фармакология, клиническая фармакологи 14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рабата выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

доктор медицинских наук, профессор А.Т. Бурбелло член-корр. РАМН, з.д.н. РФ,

доктор медицинских наук, профессор A.B. Шабров Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Б. Гриневич доктор медицинских наук, профессор Э.Э. Звартау

Санкт-Петербургский Государственный Университет

Защита диссертации состоится «_» мая 2002 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208. 086. 01. в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И И. Мечникова (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан « » апреля 2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Язвенная болезнь во многих странах мира, в том числе и в нашей, является весьма распространенным заболеванием. По данным мировой статистики, 6-10% взрослого населения страдают данной патологией Среди этиологических факторов язвенной болезни общепризнанна ведущая роль Helicobacter pylori (Н.р.) (Григорьев П.Я. и соавт., 1998 г.). В 100% с Н р.-инфекцией связана язва двенадцатиперстной кишки (12п к ) (Мннушкин О Н , 1998 г.), в 85% случаев язва желудка (Marshall B.J. и соавт., Аруин Л И. и соавт., 1993 г.). В среднем Н.р. обнаруживается у 80% больных с язвенной болезнью желудка и 12п.к

В патогенезе язвенной болезни немаловажное значение имеет высвобождение провос-палительных цитокинов, активных кислородных радикалов, протеолитических и антиокси-дантных ферментов. Под влиянием этих и других факторов микроорганизмом Н.р. запускается каскад воспалительных реакций в слизистой оболочке желудка (СОЖ) и 12п.к., результатом которых является язвообразование. Поэтому проведение адекватной эрадикационной и противовоспалительной терапии является первостепенной задачей в лечении больных язвенной болезнью желудка и 12п.к.

В настоящее время перечень антихеликобактерных средств, представленных на фармакологическом рынке, становится все более разнообразным. Однако, несмотря на это, к ряду данных средств имеется резистентность Н.р. Это позволило нам предположить, что применение новой группы антибактериальных препаратов — фторхинолонов в схеме антихелико-бактерного лечения (омепразол + ципрофлоксацин + тинидазол) с пелыо эрадикации Н.р. может явиться более эффективным по сравнению с традиционными схемами лечения, особенно у больных, у которых предыдущая терапия не привела к эрадикации Н.р

По данным литературы (Денисенко П П., 1990 г., Тюпелесв П.А., 1998 г.) известно, что препарат лолиненасыщениых жирных кислот (ПНЖК) «Полиен» ускоряет процессы регенерации СОЖ при экспериментальных язвах желудка у крыс. Однако влияние полиена на сроки рубцевания язв у человека не изучено, не отработан режим дозирования, длительность сурса лечения при данной патологии. По заданию Фармакологического комитета в 1997-1998 ■г. нами было проведено клиническое испытание препарата ПНЖК полиена в комплексной ерапии язвенной болезни. В дальнейшем наша научная работа явилась продолжением дан-fono клинического испытания.

Цель исследования: разработать рациональный подход к выбору лекарственных редств при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить влияние полиена на скорость исчезновения клинических симптомов обострения язвенной болезни и скорость рубцевания язвы Оценить влияние полиена на течение воспаления и другие морфологические показатели у больных язвенной болезнью.

2. Оценить влияние новой схемы антихеликобактерной терапии (омепразол + ципрофлокса-цин + тинидазол) на эрадикацию Helicobacter pylori у больных с ранее неадекватно проведенной антихеликобактерной терапией амоксициллином и макролидами.

3. Оценить состояние антиоксидантной системы у больных язвенной болезнью до лечения и в процессе лечения полисном.

4. Оценить влияние полиена на состояние иммунной и свертывающей системы у больных язвенной болезнью.

5 Определить оптимальные дозы и длительность лечения полиеном и новой схемы антихеликобактерной терапии (омепразол + ципрофлоксацин + тинидазол). Разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна результатов исследования:

Установлено, что применение полиена и новой схемы антихеликобактерного лечения приводит к значительному уменьшению воспалительных изменений и кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка, более быстрому купированию клинических симптомов заболевания и более длительной ремиссии

Установлено, что терапия традиционными средствами, дополненная полиеном, оказывала положительное влияние на антиоксидантный статус организма: увеличивалось содержание восстановленных SH-форм и уменьшалось количество окисленных SS-форм, значительно улучшалось состояние аскорбатной системы, изменялось состояние ферментной антиоксидантной системы (супероксиддисмутаза, каталаза), уменьшался уровень малонового диальдегида..

Показано, что применение новой схемы антихеликобактерной терапии, включающей омепразол, ципрофлоксацин и тинидазол у больных, плохо поддающихся лечению амоксициллином и макролидами, способствовала эрадикации Helicobacter pylori. Включение в эту схему полиена приводило к более быстрому купированию болевого и диспепсического синдромов, развитию более длительной ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Включение полнена в традиционную противоязвенную терапию повышает ее эффективность, приводит к более быстрому купированию клинических симптомов заболевания, ускоряет рубцевание язв желудка и 12п.к., уменьшает воспалительную реакцию и проявления кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка, увеличивает период ремиссии.

2 Комплексное применение полнена и новой схемы эрадикационной терапии с использованием омепразола, ципрофлоксацина и тинидазола у пациентов, плохо поддающихся лечению традиционными средствами, приводит к более быстрому купированию симптомов заболевания и заживлении язв желудка и 12п.к, эрадикации Helicobacter pylori, увеличивает длительность ремиссии.

3. Впервые доказано, что лечение полиеном приводит к существенным сдвигам в состоянии антиоксидантной системы организма: изменяется состояние тиолдисульфидной и аскорбат-нон систем в сторону увеличения восстановленных и уменьшения окисленных форм, изменяется уровень ферментативной антиоксидантной системы (супероксиддисмутаза, каталаза) в сыворотке крови, снижается уровень малонового диальдегида. Традиционные средства почти не оказывают влияния на состояние антиоксидантной системы организма.

Практическая значимость и внедрение в практику:

Полученные сведения об особенностях влияния полнена на некоторые патогенетические механизмы язвенной болезни и течение заболевания показывают целесообразность применения полнена для лечения и профилактики обострений у больных с дайной патологией Установлено, «то терапия полиеном позволяет повыстъ эффективность лечения, уменьшая проявления клинической симптоматики заболевания и ускоряя рубцевание язв желудка и 12п.к ; увеличивает период ремиссии.

Обосновано применение новой схемы антихеликобактерной терапии (омепразол + ци-профлоксацин + тинидазол) с целью эрадикации Н.р.

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе гастроэнтерологического отделения городской многопрофильной больницы № 2, больницы Российской Академии наук, МСЧ № 7, в учебном процессе СПбГМЛ им. И.И. Мечникова при чтении лекций и проведении семинаров по клинической фармакологии по теме «Лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта».

В фармакологический Комитет направлен «Отчет о клиническом испытании препарата полиненасыщенных жирных кислот полиена в комплексной терапии язвенной болезни» № 632 от 14.03 2000г.

Определен режим дозирования полнена, длительность курса лечения, необходимость проведения профилактических курсов

Определен режим дозирования препаратов, входящих в новую схему антихеликобак-терного лечения, длительность курса лечения.

Материалы работы доложены на научной конференции в городской многопрофильной больнице № 2 (СПб, 1999 г.), на отчетной научной конференции СПбГМА им. И И. Мечникова (СПб, 2001 г.), на собрании кафедры (СПб, 2001 г.)

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 19 таблицами. Библиографический указатель включает 290 источников, в том числе 136 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 82 пациента с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и 12п к (ЯБДПК). Из них 66 человек (80,5%) составили мужчины, 16 человек (19,5%) — женщины. Из них 32 человека с ЯБЖ, 46 человек с ЯБДПК, 4 человека с сочетанными язвами желудка и 12п.к Средний возраст больных — 44,13 + 2,73 года. Большинство больных имело типичную клиническую картину язвенной болезни: поздние, голодные, ночные боли в эпига-стральной области, изжога, отрыжка воздухом, чувство тяжести в эпигастрии после еды. При поступлении в стационар у всех больных имело место обострение язвенной болезни, подтвержденная эндоскопически (язва желудка или 12п.к.), выявлялась инфицированность Н.р. СОЖ. Из исследования были исключены больные с осложненным течением язвенной болезни; с язвой желудка, доброкачественный характер которой не был подтвержден морфолога-чески, а также больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями внутренних органов (тяжелые обструктивные заболевания легких, недостаточность кровообращения, почечная недостаточность, желчно-каменная болезнь, тяжелые геморрагические диатезы); больные, принимающие глкжокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), беременные и кормящие женщины.

Всем пациентам, входившим в исследование, в первые дни с момента поступления в стационар проводилось стандартное клиническое обследование, определение антиоксидант-ного статуса (АОС) и малонового диальдегида (МДА), иммунного статуса, показателей свер-

тывающей системы крови, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Проводилось исследование биоптата СОЖ на уреазную активность с использованием «Хелпил-тесга» и среды Закса, исследования мазков-отпечатков с целью выявления Н р., а также морфологическая оценка изменений СОЖ при язвенной болезни. Уреазный тест и морфологическая оценка биоптата проводилась до лечения и через 2-4 недели от начала лечения

Все пациенты методом случайной выборки были разделены на 4 группы, сопоставимые по полу, возрасту и клиническим характеристикам. Пациенты первой группы получалм традиционную противоязвенную терапию в течение 14 дней: амоксициллин по 500 мг 4 раза в сутки, мегронидазол по 500 мг 2 раза в сутки, ранитидин по 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг . на ночь (или фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг на ночь), де-нол по 120 мг 4 раза в сутки. Пациентам второй группы назначалась традиционная противоязвенная терапия в сочетании с препаратом полиненасыщенных жирных кислот (Г1НЖК) полиен 300 мг по 5 капсул 2 раза в сутки за 1 час до еды в течение 4 недель. Пациентам первой и второй групп при выраженном болевом синдроме увеличивалась доза Н2-гистаминовых блокаторов: раниги-дина до 450 мг в сутки, фамотидина до 60 мг в сутки.

Третья группа больных, ранее неудачно пролечившаяся ашихеликобактерной терапией с использованием амоксициллина и макролидов, получала новую схему анитхеликобактер-ного лечения: омепразол по 20 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, ципрофлоксапин по 500 мг 2 раза в сутки и тинидазол по 500 мг 2 раза в сутки 7 дней (с 4-ого дня приема омепразо-ла).

В четвертую группу также были включены пациенты, ранее неудачно пролечившиеся амоксициллином или макролидами, но наряду с повой антихеликобактерной схемой лечения они получали полиен в вышеуказанных дозах.

Лечение прекращалось в следующих случаях: 1 ухудшение течения заболевания, 2. появление серьезных побочных эффектов;

3 условия, требующие проведения лечебных мероприятий, не предусмотренных протоколом, включение глюкокортикосгероидов или НПВС;

4. отказ больного от дальнейшего участия;

6. обострение сопутствующих заболеваний.

Контроль ФГДС осуществлялся через 2 недели от начала лечения. При рубцевании язвы продолжалась поддерживающая терапия Н2-гисгамиповыми блокаторами в низких дозах. При сохранении язвенного дефекта проводилась терапия Н2-гистаминовыми блокаторами в

высоких или средних дозах в течение последующих 2 недель, затем вновь выполнялась ФГДС. В дальнейшем проводилась поддерживающая терапия Н2-гистаминовьши блохато-рами в низких дозах. Эффективность эрадикации оценивалась через 4-8 недель после окончания терапии. При отсутствии эрадикации в 1-ой и 2-ой группах проводился повторный курс антихеликобактерного лечения с использованием других антибактериальных средств. Пациентам 2-ой и 4-ой групп с профилактической целью назначался полиен 300 мг по 5 капсул 2 раза в сутки в течение 4 недель каждые 6 месяцев.

Результаты исследований и обсуждение 1. Влияние различных схем лечения на клиническое течение язвенной болезни и сроки рубцевания язв

Состояние больных оценивали по наличию и выраженности болевого и диспепсического синдромов, размеру и скорости рубцевания язв.

При оценке клинических симптомов было выявлено, что болевой синдром присутствовал у большинства больных. Динамика болевого синдрома в различных группах заметно отличалась друг от друга. Так, к 5-ому дню лечения в 1-ой и 3-ей группах болевой синдром сохранялся у 52% больных, а во 2-ой и 4-ой группах — у 30,7% и 13% больных соответственно, причем, в 4-ой группе, получавшей новую схему антихеликобактерного лечения и полис», болевой синдром был купирован максимально по сравнению с другими группами. К 15-ому дню лечения всех больных, исключая 1-ую группу, боли в эпигастрии не беспокоили

Диспепсический синдром различной степени выраженности присутствовал также почти у всех больных. Причем, чаще других встречалась изжога и отрыжка.

Динамика диспепсического синдрома выг лядела таким образом: у больных 1-ой группы все симптомы купировались к 28 дню лечения, во 2-ой и 3-ей группах — к 15-ому дню, в 4-ой группе -10 дню лечения.

Болезненность в эпигастральной области к 5-ому дню лечения сохранялась преимущественно в 1-ой и 2-ой группах — у 83,3% и 76,5% больных соответственно, тогда как в 3-ей группе — у 66,7%, а в 4-ой группе лишь у 50% больных.

При выполнении ФГДС до лечения было выявлено, что максимальные размеры язвы желудка наблюдались у больных 4-ой группы (1,43 см), минимальные — у больных 3-ей группы (0,89 см). Однако при проведении контрольной ФГДС через 2 недели было выявлено, что максимальное уменьшение язв наблюдалось в 4-ой группе — на 70,6%, минимальные — в 1-ой группе. Во 2-ой и 3-ей группах различия были не достоверны (р>0,05). Через 4 недели лишь у больных 4-ой группы язвы желудка не выявлялись.

Максимальные размеры язв 12п.к. до лечения наблюдались у больных Кой группы (0,8 см), в остальных группах размеры язв были почти одинаковыми — 0,67-0,69 см На фоне проводимой терапии наилучшими были результаты 4-ой группы — отмечалось уменьшение размеров язв на 94,2%, а то время как в остальных группах данным показатель достоверно не отличался друг от друга (76,1-81,2%). Через 4 недели язвы 12п к. выявлялись лишь у больных 1-ой группы.

Кроме того, у некоторых больных 2-ой и 4-ой групп на фоне приема полнена при проведении контрольной ФГДС через 2 недели не было выявлено даже следов язв.

Длительность ремиссии в различных группах больных зависела от схемы лечения Наименьшая длительность ремиссии отмечалась у больных 1-ой группы, наибольшая — в 3-ей и 4-ой группах (9, 17,7 и 16,1 месяц соответственно), что требовало редких приемов коротких курсов Н2

гистаминовых блокаторов или аптацидов.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что применение новой схемы ан-тихеликобактерного лечения (омепразол + ципрофлоксацин ^ тинидазол) в сочетании с поливном является наиболее эффективной по сравнению с другими схемами лечения по скорости купирования болевого, диспепсического синдромов и в сроках рубцевания язв желудка и

2. Влияние различных схем аитихеликобактсрной терапии на морфологические показатели СОЖ.

Оценка морфологических изменений СОЖ проводилась нами по степени и активности гастрита, наличию метаплазии, секреции слизи, наличию лимфоидных фолликулов. Актив-

Ш1 группа 02 группа ш группа 04 группа:

Рис. 1. Длительность ремиссии на фоне различных схем лечения у больных язвенной болезнью.

ность гастрита определялась по нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки или эпителия. В зависимости от ее плотности выделяли слабую, умеренную и выраженную активность (по Аруину Л И.). Степень воспалительных изменений оценивалась по инфильтрации плазмоцитами. Также выделяли слабый, умеренный, выраженный гастрит.

Морфологическая картина СОЖ у всех больных язвенной болезнью до лечения характеризовалась наличием выраженного хронического воспаления. Терапия традиционными средствами (1-я группа) почти не оказала влияния на данный показатель. Добавление полнена к такой терапии (2-я группа) несколько уменьшило явления воспаления. Применение новой схемы а1гтихеликобактсрного лечения (3-я группа) уменьшило воспаление более чем в 2 раза по сравнению с традиционной терапией. Добавление к новой схеме полнена максимально повлияло на явления воспаления, уменьшив их почти на 40% по сравнению с исходными данными

О I группа 0 2 группа ОЗ гр\’ппа СИ группа

Рис. 2. Наличие воспалительной реакции в СОЖ у больных язвенной болезнью после лечения.

Добавление полнена к любой схеме антихеликобактерного лечения привело к более быстрому уменьшению инфильтрации СОЖ, чем терапия без полиена.

До лечения у ряда больных наблюдалась полная (тонкокишечная) или неполная (толстокишечная) кишечная метаплазия. На фоне лечения в 1-ой группе больных полная метаплазия сохранилась на том же уровне, в 3-ей группе уменьшилась незначительно. Во 2-ой группе наблюдалось значительное обратное развитие данного показателя, а в 4-ой группе наблюдался полный регресс тонкокишечной метаплазии. Неполная метаплазия у больных 1 -ой,

2-ой и 3-ей групп на фоне лечения достоверно не изменилась, у больных 4-ой группы также наблюдался регресс этого показателя

Таким образом, при оценке морфологических изменений СОЖ при язвенной болезни применение новой схемы антихеликобакгерной терапии в сочетании с полиеиом (4-я 1-руппа больных) является наиболее оправданным в виду выявленных положительных сдвигов, наблюдающихся на фоне лечения.

3. Влияние различных схем антихеликобактерной терапии на эрадикацшо 11.р.

Согласно протоколу клинического исследования, утвержденному Фармакологическим Комитетом МЗ РФ, у больных 1-ой и 2-ой групп до лечения мы не определяли Н.р. У больных 3-ей и 4-ой групп проводилось выявление Н.р. в мазках-отпечатках и уреазная активность Н р. «Хелпил-тестом», средой Закса с использованием биопсийного материала, взятого при ФГДС. Было выявлено, что уреазная активность Н.р. выявлялась при применении «Хел-лил-теста» Н.р. у 95,1% больных (39 чел ), среды Закса — у 75,6% больных (31 чел ). При исследовании мазков-отпечатков было выявлено, что 1-я степень обсемененности имелась у 21,9% больных (9 чел.), 2-я степень обсемененности — у 51,22% больных (21 чел.), 3-я степень обсемененности — у 26,83% больных (11 чел ).

Через 4-6 недель после лечения у всех больных четырех групп с целью контроля эрадикации мы исследовали урсазную активность Н.р. «Хелпил-тестом» и дыхательный «Хелик-тестом». Максимальный процент эрадикации наблюдался при применении новой схемы лечения (омепразол + ципрофлоксацин + тинидазол) в сочетании с полиеном (4-я группа) -80% По эффективности лечения к данной схеме приблизилась новая схема терапии без полнена (3-я группа) — 76,2%. При использовании традиционной терапии (1-я и 2-я группы) отмечался достаточно низкий уровень эрадикации (70,8% и 70,6% соответственно), что, вероятно, связано с развитием резистентности к амоксициллину и/или метронидазолу или назначением антибактериальных средств с первого дня назначения антисекреторных препаратов, когда уровень рН еще недостаточно оптимален для действия антибиотиков.

4. Влияние полнена на некоторые показатели окислительно-восстановительного равновесия.

Развитие язвенной болезни сопровождается интенсификацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Свободные радикалы и продукты ПОЛ приводят к повреждению структурных компонентов клетки, активации метаболизма арахидоновой кислоты, угнетают :интез простагландинов.

В физиологических условиях проявлению повреждающего действия свободных радикалов препятствует антиоксидантная система (АОС) — неферментная (тиолдисульфидная и ас-корбатная системы) и ферментная (супероксиддисмутаза, каталаза).

При обострении язвенной болезни значительно снижается количество восстановленных форм глутатиона и увеличивается количество окисленных форм глутатиона. Терапия традиционными средствами (1-я группа) и новая схема лечения (3-я группа) почти не влияют на состояние тиоддисульфидной системы. Дополнение к новой схеме лечения полнена значительно улучшало состояние этой системы, увеличивало количество восстановленных форм и уменьшало количество окисленных форм глутатиона.

Оценивая состояние аскорбатной системы у всех больных с язвенной болезнью, до лечения было выявлено уменьшение содержания восстановленных форм, суммарного количества аскорбиновой кислоты и снижение коэффициента К=В/0 по сравнению со здоровыми.

Терапия традиционными средствами (1-я группа) и новая схема лечения без полиена (3-я группа) не оказывала существенного влияния на состояние аскорбатной системы. Добавление к вышеупомянутым схемам полиена приводило к значительному увеличению восстановленных форм аскорбиновой кислоты и повышению коэффициента В/О.

Изменение аскорбатной системы у больных язвенной болезнью на фоне лечения.

У всех больных до лечения было выявлено повышение содержания малонового диалъ-дегида (МДА) в крови. При терапии традиционными средствами (1-я группа) и новой схемой (3-я группа) содержание МДА практически не изменилось. Терапия, дополненная полиеном, уменьшала содержание МДА на 14,1% во 2-ой группе и на 5,2% в 4-ой группе.

Таким образом, терапия традиционными средствами почти не влияла на нарушения в тиолдисульфидной и аскорбатной системах Терапия, дополненная полиеном, улучшала состояние этих систем, увеличивая уровень SH-групн и восстановленных форм аскорбиновой кислоты.

При анализе показателей активности антиоксидантных ферментных систем у больных язвенной болезнью было выявлено снижение активности СОД, что свидетельствует об угнетении АОС При терапии традиционными средствами и использовании новой схемы лечения активность СОД увеличивалась незначительно. Терапия, дополненная полисном, приводила к более выраженному увеличению активности СОД.

Активность каталазы у всех больных до лечения была несколько повышена. Па фоне лечения активность каталазы в 1-ой и 3-ей группах увеличивалась мало, при использовании полнена возрастала значительно

Таким образом, традиционная терапия и новая схема лечения оказывала несущественное влияние на ферментную систему. Па фоне приема полиеиа активность СОД и каталазы повышалась Это, вероятно, обусловлено утилизацией перекисей липидов, что подтверждается снижением уровня МДА.

5. Влияние полнена на некоторые показатели иммунного статуса.

При язвенной болезни развиваются различные иммунные реакции общего и местного порядка.

О состоянии иммунной системы мы судили ло изменению уровня ЦИК, комплемента, количества общих и активных Т-лимфоцитов, реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с ФГА, РТМЛ с Con.

Оценка состояния иммунной системы у больных язвенной болезнью показала, что у таких пациентов уровень комплемента, ЦИК, общих Т-лимфоцитов оставался в пределах нормы. Однако имелось повышение уровня активных Т-лимфоцитов, снижение уровня РТМЛ с ФГА, с Con. Такие изменения свидетельствуют о легкой степени нарушений иммунной системы. Под влиянием полиека отмечалось более выраженное снижение комплемента, количества общих и активных Т-лимфоцитов, повышение уровня РТМЛ с ФГА, особенно у больных, получавших полиен на фоне новой схемы лечения, по сравнению с больными, полу-

чавшими стандартную и новую схемы лечения без полнена. Данные результаты подтверждают участие иммунных нарушений в патогенезе язвенной болезни. Однако полного восстановления этих показателей до нормального уровня не отмечалось.

1. Добавление полнена к комплексной терапии язвенной болезни оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания (купирование болевого и диспепсического синдромов), уменьшает воспалительную реакцию в слизистой оболочке желудка и проявления кишечной метаплазии, уменьшает сроки рубцевания язв, приводит к более длительной ремиссии.

2. Доказано, что примените новой схемы эрадикационной терапии, включающей омепразол, ципрофлоксацин и тинидазол у пациентов, плохо поддающихся лечению амоксициллином и макролидами, позволяет купировать симптомы заболевания, способствует заживлению язв желудка й 12п.к., эрадикации Helicobacter pylori в 76,2%, увеличивает длительность ремиссии.

3. Добавление полнена к новой антихеликобактерцой схеме лечения приводит к эрадикации Helicobacter pylori в 80% случаев.

4. Доказано, что комплексная терапия с добавлением полнена приводит к существенным сдвигам в состоянии антиоксидацтной системы организма: изменяется состояние тиолди-сульфидной и аскорбатной систем в сторону увеличения восстановленных и уменьшения окисленных форм, изменяется активность ферментативной антиоксидантной системы (су-пероксиддисмутаза, каталаза) в сыворотке крови, снижается уровень малонового диальдеги-да. Традиционные средства почти не оказывают влияния на состояние данной системы.

5. Применение полиена в комплексной терапии язвенной болезни изменяет состояние иммунной системы: снижается количество активных Т-лимфоцитов, повышаются значения реакции торможения миграции лимфоцитов и уровень циркулирующих иммунных комплексов.

1. Пациентам язвенной болезнью желудка и 12п.к. к традиционной терапии целесообразно добавлять препарат, содержащий омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) «Полиен». Оптимальная доза полиена определена как 3 грамма в сутки, длительность курса лечения 1 месяц, через 6 месяцев возможно проведение повторного курса с целью профилак-

тики обострения. Во избежание изжоги и отрыжки рыбьим жиром препарат рекомендуется принимать за I час до еды или через 1 час после еды, запивая водой комнатной температуры. Преимущества полнена: 1> природное происхождение, безопасность и эффективность; 2) не изменяет лечебного действия других лекарственных препаратов; 3) хорошо переносится. При правильном применении побочные эффекты, как правило, не возникают. Полиен противопоказан при остром панкреатите, остром холецистите, желчно-каменной болезни, геморрагических диатезах.

2. Пациентам язвенной болезнью в случаях, когда ранее проведенная антихеликобактерная терапия не привела к эрадикации Helicobacter pylori, целесообразно назначать новую схему аитихеликобактерной терапии (омепразол + ципрофлоксацин + тинидазол).

Препараты рекомендуется принимать следующим образом:

Омепразол по 20 мг 2 раза в сутки за 1 час до завтрака и на ночь (желательно через 12 часов от утреннего приема) 10 дней

Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки за 1 час до завтрака и вечером через 12 часов от утреннего приема 7 дней с 4-ого дня приема омепразола

Тинидазол по 500 мг 2 раза в сутки 7 дней с 4-ого дня приема омепразола

Данная схема хорошо переносится больными.

3. Оптимальным является комбинированное назначение полнена и новой схемы лечения, при котором достигается наилучший результат в виду совместного применения препаратов с различными механизмами действия, оказывающих влияние на разные звенья патогенеза язвенной болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАППЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Денисова И Г. Возможности применения полиненасыщенных жирных кислот в комплексной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Науч. конференция «Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях»: Сб.науч тр. СПбГМА / — СПб, 1999 — С. 162-163.

2. Денисова И.Г., Кашерининова НИ. Применение комплекса полиненасыщенных жирных кислот при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Научно-практическая конференция, посвященная 5-ю со дня основания ГМПБ № 2: Сб.науч тр. / -СПб, 1999. — С. 35-36.

3. Бурбелло А.Т., Шабров A.B., Фрелих М П, Бабак C.B., Денисова И Г. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в лечении некоторых заболеваний // Материалы Пленума правления Российского общества фармакологов «Фармакология и современная медицина» / -СПб, 1999 г.-С. 22-23.

4. Бурбелло А.Т., Шабров А.В , Фрелих МП., Бабак C.B., Денисова И Г. и др. Возможности применения полиненасыщенных жирных кислот в клинике внутренних болезней tí V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб.научтр / — М., 1999. — С 136137.

5 Шабров А.В, Бурбелло А.Т, Серебрякова В.И., Фрелих МП., Денисова И Г. и др. Имму-нокорригарующий эффект антиоксидантов и полиненасыщенных жирных кислот при некоторых заболеваниях внутренних органов // International Journal on Immunorehabilitation / -ISSN 1562-3629: May 2000 -Vol. 2.-N. 2. — P. 46.

6. Бурбелло AT., Серебрякова В.И., Фрелих МП., Бабак C.B., Денисова ИГ и др. Изменение состояния антиоксидантных систем и иммунного статуса у некоторых категорий терапевтических больных под влиянием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и антиоксидантов // VI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб.науч тр. /-М.,2000.-С. 162.

7. Денисова ИГ. Влияние полиненасышенных жирных кислот на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Научная конференция «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»: Сб.научтр. СПбГМА/ — СПб, 2001. — С. 26-27.

Смотрите еще:

  • Запах изо рта при повышенной кислотности Запах изо рта при гастрите Запах изо рта – отталкивающий аспект, доставляющий неудобство обладателю дефекта и окружающим. Часто говорить о недостатке неудобно, преимущественно люди […]
  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Боль в правой части живота и поясницы Боль в пояснице справа Краткое содержание: Наиболее частой причиной боли в пояснице справа является наличие протрузии или межпозвонковой грыжи поясничного отдела позвоночника. В этом […]
  • Рассказ кишки чак паланик Чак Паланик. "Кишки" Проза Чака Паланика отличается оригинальным художественным стилем. Яркий пример – роман «Призраки». Помимо основной сюжетной линии в это произведение включены своего […]
  • Проблемы с кишечником у детей симптомы Дисбактериоз у грудничков Причины возникновения дисбактериоза у детей. Лечение дисбактериоза Одной из самых важных проблем, волнующих родителей грудничков, было, есть и будет состояние […]
  • Маалокс от повышенной кислотности желудка Маалокс (таблетки, суспензия) – инструкция по применению, аналоги, отзывы, цена Разновидности, названия и формы выпуска Маалокс В настоящее время существует две разновидности данного […]