Средства для лечения трещин прямой кишки

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ

Н.Н.Крылов

Доктор медицинских наук, профессор, ПМГМУ имени И.М.Сеченова

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ

Аннотация

Составить обзор литературы, обобщающий современные представления по патогенезу, клинической картине и современным способам лечения хронической анальной трещины. На основании этих сведений составить алгоритм тактики ведениях больных с этим заболеванием.

Ключевые слова: хроническая анальная трещина, лечение

N.N.Krylov

MD, professor, First Moscow State Medical University named I.M.Sechenov

TREATMENT OF CHRONIC ANAL FISSURE

Abstract

To make literature review summarizing current views on the pathogenesis, clinical picture and modern methods of treatment of chronic anal fissure. Based on this information to make algorithm tactics the vision of patients with this disease.

Key words: chronic anal fissure, treatment

Определение

Хроническая анальная трещина (ХАТ) – длительно незаживающая язва (рана) на стенке прямой кишки в области перехода анодермы в слизистую заднепроходного канала. Остро появившиеся анальные трещины чаще всего (у 90% больных) заживают спонтанно или на фоне терапии. Однако, у некоторых пациентов это не происходит, что приводит к формированию ХАТ.

Это заболевание имеет временные (хронологические) и морфологические критерии диагноза. Чаще всего острые анальные трещины (ОАТ) заживают в сроки до 6-8 недель. Существование язвы в этой области более длительный период времени, как правило, сопровождается появлением отличительных морфологических признаков – присутствие волокон мышц внутреннего анального сфинктера (ВнАС) на дне язвы, её плотные « каллезные» края, разрастание грануляций в виде фиброзного уплотнения («сторожевой бугорок») на дистальном конце трещины, уплотнение верхушки прямокишечнной крипты («анальный сосочек») – на её проксимальном конце [1,6].

ХАТ встречается у 2-2,5% % взрослого населения. В структуре проктологических заболеваний она составляет 12-15% ( третье место после геморроя и парапроктита) [4,6].

Трансформация ОАТ в хроническую обычно развивается на фоне стойкого спазма ВнАС, разрешение которого является ключевой проблемой в заживлении язвы. Лечение ХАТ в настоящее время характеризуется все более частым использованием нехирургических методов воздействия на тонус ВнАС («химическая сфинктеротомия») в целях его редукции.

Изучение тонуса ВнАС в норме и патологии позволяет с новых позиций взглянуть на принципы терапии этого заболевания.

Регуляция тонуса ВнАС

Анальный сфинктер состоит из двух компонентов: наружного анального сфинктера (НАС), представленного поперечно-полосатой мускулатурой, контролируемой произвольно, и ВнАС – являющимся непроизвольным гладкомышечным компонентом анального комплекса.

Будучи постоянно в состоянии максимального сокращения, ВнАС является естественным барьером для непроизвольного отхождения стула и газов и предопределяет от 80 до 85% базального тонуса ануса (ещё 15-20% его суммарного значения обеспечивают заполненные кровью геморроидальные узлы-«подушечки»). Базальный тонус ануса у здорового человека – 80-100 мм рт.ст. – приблизительно соответствует уровню давления в ветвях нижней прямокишечной артерии.

Появление фекального болюса в прямой кишке приводит к рефлекторной релаксации ВнАС – реализация, так называемого, ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР).

Регуляция тонуса ВнАС реализуется тремя механизмами. Первый – присущий ВнАС миогенный тонус контролируется уровнем экстрацеллюлярного кальция, поступающего через каналы L-типа. Второй – нервные сплетения в стенке толстой кишки (Мейснеровское и Ауэрбаховское), контролирующие как перистальтику, так и локальные рефлексы (в том числе и РАИР). Эти волокна известны как неадренэргические и нехолинэргические, поскольку медиатором в них выступает оксид азота. Выделение NO вызывает снижение тонуса ВнАС. Третий механизм, контролирующий ВнАС, – автономная нервная система, вызывающая сокращение и расслабление внутреннего сфинктера посредством симпатических и парасимпатических постганглионарных нервных волокон соответственно. В норме симпатические влияния оказываются доминирующими относительно парасиматического воздействия, что предопределяет базальное тоническое состояние ВнАС [6,10,12].

Патогенез ХАТ

Теории, объясняющие механизм появления ХАТ, должны комментировать и такие особенности течения заболевания, как излюбленное положение по задней стенке анального канала и недостаток роста грануляций в области дефекта слизистой.

У больных ХАТ, как правило, обнаруживают высокое давление покоя в анальном канале из-за гипертензии ВнАС., которое снижает перфузионный индекс в месте расположения трещины. Считают, что малые травмирующие воздействия на заднюю стенку анального канала в области аноректального угла у некоторых пациентов не заживают из-за вторично низкого уровня локального кровотока и таким образом формируют ХАТ. Вектор калового потока направлен на заднюю стенку тем чаще, чем меньше величина аноректального угла (угол между осью ампулярного и анального отделов прямой кишки).

Кроме того, было установлено, что у пациентов ОАТ, излеченных медикаментозной терапией, поначалу сниженное давление покоя имеет тенденцию к достижению высокого уровня, соответствующего началу лечения ещё до появления других признаков анальной трещины.

Считают, что преимущественная локализация трещин по передней и, особенно часто, по задней комиссуре связано с особенностями распределения кровотока в анальном канале. Исчезновение клинических симптомов ОАТ и ее заживление на фоне терапии может быть обусловлено снижением величины давления в анальном канале, способствующему увеличению кровотока в слизистой и снижению степени ишемии.

Целенаправленное изучение конечных ветвей нижней прямокишечной и внутренней срамной артерий, кровоснабжающих ишиоректальную ямку (постмортальная ангиография и допплеровская флоуметрия у здоровых лиц), позволило выявить их недостаточное развитие в области задней комиссуры у 80-85% обследованных.

Снижение анодермальной перфузии может способствовать развитию недостаточности функции эндотелия, что приводит к снижению синтеза оксида азота, участвующего в регуляции локального кровотока [1,6].

Повреждение эндотелия не только нарушает его антикоагулянтную и вазодилатационную функции и меняет их соответственно на прокоагулянтную и вазопрессорную, но и активирует провоспалительные цитокины. Кроме того, активация эндотелия может вызвать экспрессию антигенов, при этом эндотелиальные клетки начинают выступать как антигенпредставительные.

Антитела к эндотелию обнаруживают у больных ХАТ, но не находят у здоровых лиц. Установлено, что базальный тонус анального сфинктера у больных с высоким титром антител более высокий, чем в норме.

Обнаружение циркулирующих антиэндотелиальных антител у больных ХАТ, позволяет предположить, что именно повреждение эндотелия предшествует изменению тонуса ВнАС и повреждению РАИР. По-видимому, именно циркулирующие антитела активируют эндотелий, провоцируют выделение провоспалительных цитокинов, которые в свою очередь повышают тонус ВнАС и вызывают локальную ишемию на уровне задней анальной комиссуры в условиях исходно дефицитного кровоснабжения этой зоны [1,10,12].

Клинические проявления

Типичная триада клинических проявлений ХАТ – боль, спазм сфинктера и выделение крови из прямой кишки во время дефекации – у некоторых больных может быть представлена в редуцированном виде.

В типичных случаях острая жгучая боль в промежности возникает в момент дефекации и длится от нескольких минут до нескольких часов. Страх боли может трансформироваться в стулобоязнь. Возникающие при этом задержка стула и дефекация плотным комковатым калом делают очередное опорожнение прямой кишки крайне болезненным. У других пациентов – порог болевой чувствительности может быть выше и субъективное восприятие боли протекает не так катастрофично.

Слизисто-кровянистые выделения из прямой кишки, как правило, скудные. Явные ректальные кровотечения возникают при сопутствующем геморрое.

Для выявления сфинктероспазма необходимо провести ректальное исследование. Для этого осторожно, большими пальцами рук постепенно разводят ягодицы. При этом открывается анальный канал и на одной из стенок становится видна наружная часть трещины линейной или треугольной формы, а также – сторожевой бугорок. Результаты осмотра могут быть минимальны, особенно при выраженной боли, а также у тучных больных с глубокой анальной воронкой.

Пальцевое исследование при ХАТ следует начинать с введения пальца по противоположной по отношению к местоположению трещины стенки прямой кишки (по передней – в случае задней ее локализации). Резкое усиление боли требует предварительной местной анестезии (гелем, спреем, инъекцией с лидокаином). При ощупывании обычно выявляют плотное болезненное образование, расположенное по оси кишки, иногда с ригидным сужением анального канала (пектинозом). Следует оценить наличие и размеры сторожевого и анального бугорков, их способность выпадать из анального канала.

О наличии спазма сфинктера судят по тому, что он плотно охватывает палец, продвижение пальца становится затруднительным и провоцирует усиление боли.

ХАТ располагается на задней стенке у 85-90% больных, на передней – у 8-10%.Реже всего встречаются «зеркальные» трещины, одновременно в проекции обеих комиссур [1,6].

У мужчин чаще всего бывают задние ХАТ (как правило, на фоне запоров). Передние трещины выявляют у женщин и детей. В последнем случае – на фоне длительных поносов.

Дифференциальный диагноз

Множественные трещины прямой кишки и трещины ее боковых стенок подозрительны в отношении других заболеваний, включая болезнь Крона, язвенный колит, сифилис и ВИЧ-инфекцию. В последнем случае следует обращать внимание на анамнез (нетрадиционная половая ориентация больного), отсутствие спазма сфинктера (часто, наоборот, его зияние), слизистые выделения из прямой кишки [6].

Терапия

Поскольку редкий стул (реже 3 раз в неделю) плотным, комковатым калом способствует появлению ОАТ и ее трансформации в ХАТ, лечение запоров является одним из наиболее важных компонентов терапии. В комплекс лечебных средств обязательно включают слабительные и диету, обогащенную растительными волокнами. Для предупреждения рецидива заболевания больные должны продолжать его, даже после ликвидации запоров.

Эффективность диеты и слабительных в лечении ОАТ – высока – 80-90%, но для больных, страдающих ХАТ – не превышает значимости плацебо.

В прошлом веке в качестве первичного метода лечения использовали дивульсию ануса. С этой целью в анальный канал вводили спекулюм (циркулярный расширитель) Паркса и с его помощью или мануально (двумя указательными пальцами) дилатировали анальный канал до 2 (или даже до 4 поперечных размеров пальцев).

Целью этой манипуляции было стойкое снижение тонуса ВнАС. К недостаткам этой методики следует отнести увеличение размеров имеющейся трещины и\или появление новых разрывов слизистой, а также НАС и ВнАС по окружности ануса.

Заживление ХАТ после дилатации ануса отмечают у 50% больных, у остальных – в сроки до одного года выявляли рецидив заболевания. Кроме того, у значительной части пациентов (20-25%) развивалась стойкая недостаточность анального сфинктера разной степени выраженности (чаще всего больные не могли удерживать газы, реже – газы и жидкий стул).

Сегодня эту процедуру выполняют стандартным баллоном в амбулаторных условиях (часто сочетая с другими нетрадиционными методами лечения). Реклама приписывает этой «новой» методике лечения анальной трещины высокую эффективность. На практике – удовлетворительный непосредственный результат не является стойким, но это редко беспокоит «врачей, стоящих у конвейера».

Существуют методики стойкого понижения тонуса ВнАС разнообразными лекарственными препаратами, достигающие этой цели, воздействуя на различные нервные окончания. Чаще всего применяют блокаторы кальциевых каналов, донаторы оксида азота (нитраты) и инъекции ботулотоксина. Методы «медикаментозной сфинктеротомии» используются с 90-х годов прошлого века [2,12].

Блокаторы кальциевых каналов, такие как Нифедипин, стойко снижают тонус ВнАС как при сублингвальном так и при пероральном использовании. Для достижения клинического эффекта необходимо назначить по 20 мг этого препарата дважды в день или по 40 мг однократно Нифедипин ретард. Курс лечения рассчитан на 8 недель. Заживление ХАТ наблюдают у 40-60% больных. К побочным эффектам терапии следует отнести головную боль (у 30% пациентов), жар, покраснение кожи (у 60%).

Местная терапия препаратами этой группы (например, 2% гель Дилтиазем) лишена этих системных побочных эффектов. Частота заживления ХАТ наблюдается несколько чаще, чем при пероральном назначении дилтиазема (60-70%).Особо следует отметить еще одно достоинство этого варианта терапии – заживление ХАТ у 50-70% больных, которые ранее без видимого эффекта получали курс лечения нитратами [7].

В качестве фармакотерапии «первой линии» во многих центрах колопроктологии чаще всего избирают донаторы оксида азота. Нитраты обладают двойным эффектом, способствующим заживлению ХАТ – непосредственно снижают тонус ВнАС и улучшают анодермальный кровоток благодаря вазодилатации. У значительной части больных уже через 5 минут после нанесения мази снижается интенсивность боли в анальном канале.

За рубежом чаще всего используют 0,2% нитроглицериновую мазь, которую наносят в анальный канал 2-3 раза в день в течение 4-8 недель. Эффекты терапии зависят от частоты аппликации мази и длительности лечения. Чаще всего заживление ХАТ в течение 1-2 месяцев наблюдают приблизительно у 45-60% больных. У каждого второго из них в сроки от нескольких месяцев до 1 года наблюдается рецидив заболевания [2,8,10,11].

Далеко не все пациенты могут приспособиться к проводимому лечению и вынуждены прервать его из-за появления таких побочных эффектов, как головная боль, тахикардия, ортостатическая гипотензия, головокружение (у 20-60% больных), которые значительно снижают качество их жизни. Прерывают лечение нитратами около 20% больных.

Считается, что присутствие таких признаков как пектиноз, сторожевой бугорок размером более 1 см, выпадающий из анального канала, у больного с анамнезом заболевания более 6 месяцев, объективно снижает вероятность заживления ХАТ на фоне терапии нитратами.

В ГНЦК (Москва) под руководством академика Г.И.Воробьева изучали сравнительную эффективность 0,2-0,5% нитроглицериновой мази в лечении ХАТ. Было установлено, что 0,4% мазь статистически достоверно эффективнее 0,2 и 0,3% мази и реже, чем 0,5% мазь, вызывает побочные эффекты. Оптимальный режим ее применения – 2 раза в день, а длительность лечения, учитывая сроки заживления, должна составлять около 8 недель. Авторы получили заживление трещины у 72% больных.

Есть сообщения о несколько большей эффективости другого нитросоединения – изосорбита динитрата. В виде 1% мази этот препарат, вводимый каждые 3 часа, или 1,5-2,5 мг этого средства, наносимого на трещину 3 раза в день, вызывали заживление ХАТ у 80-85% больных [1].

Ботулотоксин является нейротоксином, выделяемым Cl.botulinum, который вызывает подавление выделения ацетилхолина на уровне пресинаптических нервных окончаний холинэргических нейронов посредством рецептор-обусловленного эндоцитоза.

После блокады синаптической передачи ботулотоксином (БТ) тонус мышц снижается, развивается их атрофия. Поврежденные нервные окончания не дегенерируют, но блокада выделения ацетилхолина остается необратимой. Функция нейромышечной передачи может восстановиться только после прорастания новых нервных окончаний и формирования новых синаптических контактов. На это уходит в среднем 2-3 месяца.

Клинический эффект БТ зависит как от способа его введения, так и индивидуальных особенностей больного. Чаще всего эффективная доза препарата зависит от массы инфильтрируемых препаратом мышц, но и чувствительность больных к препарату может быть различной. Кроме того, первоначально высокая чувствительность к БТ у некоторых пациентов может снижаться при повторных курсах терапии из-за выработки антител, нейтрализующих токсин.

Инъекции БТ, как правило, хорошо переносятся больными. После инъекции токсин распространяется в мышцах и других тканях, при этом степень воздействия препарата на мышцы снижается по мере увеличения расстояния от места введения. Системные эффекты (общая слабость), обусловленные попаданием препарата в кровь, редки. Тем не менее, БТ не следует применять у больных миастенией и получавших аминогликозиды.

Для лечения ХАТ БТ используют стандартные препараты Botox и Dysport. Причем одна единица Ботокса по своей эффективности эквивалентна 3-5 единицам Диспорта. Обычно вводят 15-20 единиц Ботокса под контролем пальца в нижнюю полуокружность ВнАС на расстоянии 1-1,5 см от зубчатой линии (в положении пациента на левом боку – в правую боковую стенку ануса). Некоторые проктологи одновременно вводят в обе полуокружности ВнАС по 20 ед. Ботокса (всего 40 ед.). Реже этот препарат вводят в НАС или межсфинктерное пространство.

Одна инъекция препарата во ВнАС приводит к стойкому снижению его тонуса – приблизительно на ту же величину, что достигается и однократным введением в анальный канал нитроглицерина (на 25-30%).Но эффект от неё сохраняется в течение 2-3 месяцев. Это способствует созданию условий для стойкого заживления ХАТ.

Полное заживление трещин происходит в среднем у 80-90% больных в сроки до 3 месяцев, при этом временные побочные эффекты терапии (недержание кала и газов) – наблюдают у 4-10% пациентов. Увеличение дозы Ботокса до 30 единиц приводит к увеличению вероятности заживления до 96%, но при этом чаще регистрируют и возникновение инконтиненции [2,7,12].

Большинство колопроктологов местные побочные эффекты лечения БТ оценивают как редкие и малозначимые, в то же время подчеркивая относительно высокую стоимость этого вида терапии, сопоставимую с затратами на хирургическое вмешательство. Существует метод терапии, включающий сочетанное использование БТ и нитратов.

Хирургическое лечение

Чем дольше не заживает ХАТ без медикаментозной терапии или на её фоне, тем более вероятна рекомендация хирургического лечения. В 1951 году Eisenhammer ввел в хирургическую практику сфинктеротомию ВнАС. В оригинальном исполнении ее проводили по задней стенке на 6 часах по средней линии. Однако у некоторых больных развивалась деформация ануса типу «замочной скважины» (key –hole). Поэтому, благодаря работам Notaras (1969 г.), на смену задней открытой сфинктеротомии пришла боковая закрытая ее модификация. С конца 60-х годов прошлого века в течение 20-30 лет операция дозированного пересечения боковых волокон ВнАС постепенно стала «золотым стандартом» лечения ХАТ.

Эту операцию выполняют под местной, проводниковой или общей анестезией через радиальный или дугообразный доступ. Боковая сфинктеротомия может быть выполнена в «закрытом» варианте (под контролем пальца, введенного в прямую кишку) или в открытом – под контролем глаз. ВнАС рассекают изнутри кнаружи или vice versa.

Методически правильное пересечение волокон ВнАС на 3 или на 9 часах после иссечения краев и дна ХАТ (фиссурэктомии) и частичного ушивания операционной раны приводит к исчезновению симптомов болезни у 95-96% больных.

Однако в ранний послеоперационный период возможны кровотечения из раны, образования гематом и абсцессов. В отдаленные сроки у 0,2-1,6% больных возникают свищи прямой кишки. А частота анального недержания газов, жидкого и плотного кала достигает в некоторых группах больных в общей сложности 30-35% (или 0-35% , 0-21% и 0-5% соответственно). В то же время, у значительного числа пациентов симптомы инконтиненции незначительны и носят преходящий характер[3,5,9].

Для уменьшения вероятности развития симптомов недержания предложено ограничить протяженность сфинктеротомии продольным линейными размерами трещины и не выполнять сфинктеротомию выше (проксимальней) зубчатой линии. Длина трещины и длина сфинктеротомии должны быть примерно равны (NB!). Выполнение этого условия позволило снизить частоту недержания газов, жидкого и плотного кала до 1,4% , 0,4% и 0,0% соответственно.

В целях стандартизации техники сфинктеротомиии рекомендуют проводить до операции трансанальное УЗИ для уточнения индивидуальных анатомических особенностей ВнАС (его протяженность, толщина). Это поможет распланировать глубину и длину рассечения сфинктера (только его каудальной порции и не более 2\3 длины).

Очевидно, что небольшой группе больных с ХАТ, имеющим исходно нормальный или даже низкий уровень величины базального тонуса ануса, сфинктеротомия не приведет к выздоровлению. Кроме того, риск появления симптомов недержания у них значительно выше, чем у больных с выраженным сфинктероспазмом. Для выявления таких пациентов необходима дооперационная сфинктероманометрия [1,9,11,12].

Изолированная фиссурэктомия без боковой сфинктеротомии в настоящее время используется в основном у детей. У взрослых эта процедура крайне редка и показана прежде всего при отсутствии сфинктероспазма (например, у женщин с послеродовыми травмами анального канала).

Первоначальное лечение. Медикаментозная терапия или операция?

Выбор первичного метода лечения, будь то медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство, не является философским, отвлеченным, абстракным , но имеет прежде всего прикладное значение [1,2].

Мотивы, предопределяющие окончательный вариант предпочтения, связаны с такими факторами, как личный опыт врача в области «малой хирургической кололпроктологии», его знания в области фармакотерапии гипертонуса ВнАС. В определенных ситуациях на первое место выходит и «комплаентность» больного – способность терпеливо переносить временный дискомфорт из-за вероятных побочных эффектов того или иного варианта лечения, не прерывая его и скрупулезно выполняя все данные ему рекомендации.

Боковая сфинктеротомия в сочетании с фиссурэктомией является надежным способом хирургического лечения ХАТ, быстро купирующим хроническую боль в промежности и приносящим пациенту высокую степень удовлетворения. Однако, в связи с трудностями стандартизации техники операции, существует относительно небольшая группа больных, у которых может развиться стойкая послеоперационная инконтиненция. Эти же критерии, правда с меньшей долей категоричности, могут быть использованы и в оценке результатов медикаментозного лечения.

Если хирург не имеет возможности в полной мере воспроизвести детали техники «каудальной» сфинктеротомии, не убежден в надежности точной идентификации пациентов группы риска по развитию послеоперационных осложнений, то философия, так называемой, «первичной безопасности», вынуждает его избрать в качестве начального подхода медикаментозное лечение.

Следует получить информированное согласие пациента на эту стратегию, предупредив его о том, что приблизительно 30-50% больных приходится оперировать в последующем в сроки от 2-3 до 12 месяцев в связи неэффективностью терапии (отсутствие заживления ХАТ или ее ранний рецидив).

Отказ больного от предложенной операции в условиях резистентности ХАТ к тому или иному способу фармакотерпии вынуждает врача сопоставлять результаты различных вариантов медикаментозного лечения.

Что выбрать в качестве препарата первой линии? И что может быть использовано в качестве средства второго этапа лечения?

Во всем мире до последнего времени лечение ХАТ начинали нитросоединениями (нитроглицерином). Это дешевые, удобные, доступные лекарственные средства и с позиций критерия «цена-эффективность» они, по-видимому, еще некоторое время будут занимать эти позиции.

Можно предположить, что постепенно нитраты будут вытеснены в качестве средств первой помощи блокаторами кальциевых каналов, поскольку, не уступая нитроглицерину по эффективности, они демонстрируют меньшую частоту побочных эффектов.

Современных контролируемых исследований по оценке результатов лечения ХАТ ботулотоксином и препаратами других групп мало. Однако сегодня уже очевидно, что БТ несколько более эффективен, чем другие медикаменты. Но стоимость лечения и риск специфических осложнений пока отодвигают его на позиции «препарата резерва».

Как поступить, если через 8 недель терапии (как правило, нитроглицерином) заживление ХАТ не достигнуто?

Возможны несколько вариантов последующих решений. Первый – продолжить лечение еще на 6-8 недель – но вероятность заживления невелика; лучше – поменять препарат на другой, иного механизма действия. Второй – назначить местные аппликации 2% дилтиаземом – вероятность заживления 50-70%. Третий – провести терапию БТ – вероятность заживления лишь 40-70% (значительно меньше, чем при первичном использовании ботулотоксином). Четвертый – выполнить фиссурэктомию в сочетании с местной терапией изосорбидом динитратом или БТ (непосредственные результаты хорошие у всех больных, отдаленные – прослежены плохо). Изолированная фиссурэктомия у взрослых при ХАТ – не показана [2,10,12].

Алгоритмы терапии

При длительном и не всегда эффективном лечении больных ХАТ различными способами с течением времени значимым для пациента фактором, влияющим на выбор терапии, становится – снижение стоимости лечения при гарантированном достижении эффекта.

Группа врачей под руководством R.Essani (Лос Анжелос, США) предложила следующий алгоритм. Лечение начинают местными аппликациями 0,2% нитроглицерина на анус два раза в день. Если нет клинического эффекта (исчезновение боли) в течение 2 недель или (при достижении аналгезии) при отсутствии заживления ХАТ через 12 недель лечения нитроглицерином, переходят к 2-ому этапу – лечению БТ. Больным вводят по 20 ед. Ботокса в боковые стенки ВнАС (всего 40 ед.). При сохранении боли в течение 2 недель после инъекции или отсутствии заживления трещины в течение 4-6 недель, переходят к хирургическому лечению. Всем оставшимся пациентам выполняют закрытую боковую сфинктеротомию.

Следование этим рекомендациям, по мнению авторов, позволят излечить всех пациентов, обойтись без операции у 88% больных и снизить таким образом общую стоимость лечения более чем на 70% (в сравнении с первичной изолированной сфинктеротомией или комбинированным лечением – БТ + сфинктеротомия) [1,2,12].

Заключение

Сегодня все чаще лечение ХАТ опирается на фундамент познаний в области патофизиологии и фармакотерапии сфинктероспазма. Поэтому доля больных, которым предлагают хирургическое лечение постепенно снижается. Однако идеальный метод лечения, позволяющий стойко снизить тонус ВнАС без разрушения его мышечных волокон и не приводящий к зиянию ануса пока не описан.

Литература

  1. Крылов Н.Н. Хроническая анальная трещина. Вестник хир.гастроэнтерологии, 2008, №1, с.5-11
  2. Abd Elhady HM, Othman IH, Hablus MA, et al. Long-term prospective randomised clinical and manometric comparison between surgical and chemical sphincterotomy for treatment of chronic anal fissure. S Afr J Surg. Nov 2009;47(4):112-4.
  3. Farid M, El Nakeeb A, Youssef M, et al. Idiopathic hypertensive anal canal: a place of internal sphincterotomy. J Gastrointest Surg. Jun 11 2009: 58-63
  4. Grucela A, Salinas H, Khaitov S, et al. Prospective analysis of clinician accuracy in the diagnosis of benign anal pathology: comparison across specialties and years of experience. Dis Colon Rectum. Jan 2010;53(1):47-52.
  5. Mousavi SR, Sharifi M, Mehdikhah Z. A comparison between the results of fissurectomy and lateral internal sphincterotomy in the surgical management of chronic anal fissure. J Gastrointest Surg. Jul 2009;13(7):1279-82.
  6. Nzimbala MJ, Bruyninx L, Pans A, et al. Chronic anal fissure: common aetiopathogenesis, with special attention to sexual abuse. Acta Chir Belg. Nov-Dec 2009;109(6):720-6.
  7. Samim M, Twigt B, Stoker L, Pronk A. Topical diltiazem cream versus botulinum toxin a for the treatment of chronic anal fissure: a double-blind randomized clinical trial. Ann Surg. Jan 2012; 255 (1):18-22.
  8. Schiano di Visconte M, Munegato G. Glyceryl trinitrate ointment (0.25%) and anal cryothermal dilators in the treatment of chronic anal fissures. J Gastrointest Surg. Jul 2009;13(7):1283-91.
  9. Shao WJ, Li GC, Zhang ZK. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing botulinum toxin injection with lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure. Int J Colorectal Dis. Mar 6 2009; 17-21
  10. Sileri P, Stolfi VM, Franceschilli L, et al. Conservative and Surgical Treatment of Chronic Anal Fissure: Prospective Longer Term Results. J Gastrointest Surg. Mar 2 2010; 117-123
  11. Rather SA, Dar TI, Malik AA, et al. Subcutaneous internal lateral sphincterotomy (SILS) versus nitroglycerine ointment in anal fissure: A prospective study. Int J Surg. Feb 13 2010;278-281
  12. Wald A, Bharucha AE, Cosman BC, Whitehead WE. ACG clinical guideline: management of benign anorectal disorders. Am J Gastroenterol. Aug 2014;109(8):1141-57

ПРОКТОЗОЛ —эффективный отечественный препарат для лечения геморроя

Как известно, геморрой — проблема взрослых людей. Чаще всего геморрой отмечают у лиц в возрасте 45–65 лет (Thornton S.C., 2005), к 50 годам у 50% людей выявляют геморрой разной степени тяжести (Orlay G., 2003). Предположительные этиологические причины этого — частые запоры, нарушение нормальной работы внутреннего анального сфинктера, беременность или сочетание нескольких факторов (Brisinda G., 2000).

Болезнь проявляется патологическим увеличением геморроидальных вен с образованием узлов, при прогрессировании этого процесса происходит их выпадение из анального канала. На I стадии хронического геморроя появляются эпизодические кровотечения, чаще при опорожнении кишечника. Через несколько лет геморроидальные узлы начинают выпадать сначала при дефекации, потом при кашле и чихании (II стадия заболевания). Переход заболевания из хронической формы в острую чаще всего происходит из-за спазма анального сфинктера, связанного с воспалением в геморроидальном узле, вследствие тромбоза в окружающих тканях или сочетания геморроя с анальной трещиной.

Геморрой нужно лечить сразу, не откладывая. Хирургические вмешательства (склеротерапия, инфракрасная коагуляция, иссечение геморроидальных узлов и т.д.) не являются универсальными и единственными средствами лечения. Медикаментозное лечение имеет большое значение в терапии хронической и острой форм геморроя. В качестве успокаивающих и вяжущих средств в состав препаратов для местного применения включают аллантоин, цинка оксид, висмута оксид, висмута субгаллат. Для быстрого купирования жжения, зуда, боли — лидокаин, бензокаин, прамокаин, цинхокаин. Средства, применяемые для снятия воспаления перианальной области могут содержать различные противовоспалительные средства (глюкокортикостероиды, метилурацил и др.).

Специалисты «Лекхим-Харьков» разработали комбинированный препарат, в его составе: буфексамак — нестероидное противовоспалительное средство, которое при местном применении ингибирует синтез простагландинов; висмута субгаллат, оказывающий вяжущее и подсушивающее действие, способствуя заживлению ран; лидокаин — анестетик местного действия. Такое сочетание позволяет получить эффективное патогенетическое воздействие на основные симптомы патологического процесса. ПРОКТОЗОЛ показан к применению при геморрое I–II стадии, трещинах заднего прохода, острой и хронической экземе анального отверстия, проктитах и других воспалительных процессах в области прямой кишки.

Трещины и нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке прямой кишки, как правило, осложнены воспалительными процессами в геморроидальных узлах и окружающих тканях, поэтому в таких случаях показано применение комбинированных препаратов. Сочетание местного анестетика, противовоспалительного и вяжущего средств в одном препарате позволяет достичь существенного улучшения состояния больного.

Эффективность применения ПРОКТОЗОЛА была изучена в сравнительном исследовании, выполненном на базе стационара клиники кафедры факультетской хирургии № 1 НМУ им. А.А. Богомольца. Его участниками стали 60 пациентов с хроническим неосложненным геморроем I–II стадии в период обострения заболевания. До начала лечения пациенты предъявляли жалобы на наличие кровянистых выделений из прямой кишки, боль в области заднего прохода, выделение слизи из прямой кишки, ощущение неполной эвакуации прямой кишки. При осмотре у них были выявлены гиперемия слизистой оболочки и отек перианальной области, у некоторых пациентов были признаки тромбоза — синюшный цвет и уплотнения перианальной области, при пальпации у многих отмечены увеличенные болезненные наружные и внутренние геморроидальные узлы. В течение 10 дней основная группа больных принимала ПРОКТОЗОЛ, а группа сравнения — аналогичный референтный препарат иностранного производства. В обеих группах больные применяли 1 суппозиторий 2 раза в день (утром и вечером). ПРОКТОЗОЛ хорошо переносили 93,4% больных и удовлетворительно — 6,6%, что очень близко к показателям переносимости референтного препарата — хорошо 96,6% пациентов и удовлетворительно — 3,3%. Никто из участников исследования не испытывал неприятных ощущений, связанных с применением суппозиториев. ПРОКТОЗОЛ и препарат сравнения не вызывали серьезных побочных или аллергических реакций.

После прохождения 10-дневного курса лечения ПРОКТОЗОЛОМ или препаратом сравнения у всех пациентов прошел отек перианальной области. Практически у всех пациентов, принимавших ПРОКТОЗОЛ или референтный препарат, исчезло покраснение слизистой оболочки и зажили трещины прямой кишки. У всех пациентов, у которых в начале лечения отмечали признаки тромбоза, на 10-е сутки терапии практически полностью исчез синюшный цвет и уплотнения в перианальной области. После 10 дней лечения больные перестали жаловаться на болезненность геморроидальных узлов при пальпации. Незначительные остаточные явления в виде легкой болезненности отмечали всего у нескольких человек. Ни у одного больного не было выявлено увеличения выраженности клинических признаков геморроя или появления других нарушений состояния здоровья. Зуд и жжение, проявившиеся в начале лечения у 3 из 60 пациентов, прошли в ходе лечения.

Эффективность препарата ПРОКТОЗОЛ в устранении симптомов геморроя была оценена как высокая у 80% и умеренная у 20% больных, что было сравнимо с эффективностью референтного препарата. В целом отмечали сходную динамику уменьшения выраженности клинических проявлений острого геморроя у пациентов, принимавших ПРОКТОЗОЛ и референтный препарат.

Поэтому ПРОКТОЗОЛ, как и препарат иностранного производства, прекрасно зарекомендовал себя в лечении острой формы геморроя. Удобная лекарственная форма обеспечивает простую доставку препарата к месту воспалительного процесса, а комбинированный состав обеспечит устранение каждого проявления заболевания, избавив человека от дискомфорта и остановив дальнейшее прогрессирование недуга. Приятной неожиданностью может стать то, что качественное решение этой проблемы не пробьет брешь в семейном бюджете, при этом эффективность ПРОКТОЗОЛА не уступает таковой импортных лекарственных средств. o

В канун Дня фармацевта ЗАО «Лекхим-Харьков» желает всем коллегам крепкого здоровья, хорошего настроения и стабильных успехов на профессиональном поприще!

Трещина заднего прохода

Опубликовано в журнале:
«Медицинский совет», 2011, №3-4, с. 67-71

А.И.ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва

Трещина заднего прохода представляет собой спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный надрыв стенки прямой кишки. Образующаяся язва слизистой оболочки стенки заднепроходного канала захватывает его кожную часть. Длина трещины составляет около 1,0—1,5 см, ширина колеблется от 0,2 до 0,5 см, глубина — 0,1—0,2 см.

Ключевые слова: прямая кишка, анальная трещина, боль, лечение

Трещина, как правило, бывает одна, чаще располагается в задней комиссуре, на копчиковой стенке заднего прохода, реже — в области передней спайки (в основном у женщин). Изредка встречаются две трещины, расположенные одна против другой на задней и передней стенках. Этим заболеванием чаще страдают женщины в возрасте 20—60 лет.

Анальные трещины могут возникать вследствие травм заднепроходного канала твердым калом с вторичным инфицированием. Трещина обычно возникает во время запора при сильном натуживании, поднятии тяжестей, а у женщин — нередко во время родов.

Также причиной могут служить механические травмы, сосудистые нарушения, изменения перианального эпителия (паракератоз), нейромышечные поражения сфинктера заднего прохода. Предрасполагающими факторами к развитию трещины являются геморрой и воспалительные процессы, в т.ч. болезнь Крона с локализацией в заднепроходном канале.

Подвергаясь воздействию высоковирулентной прямокишечной флоры, участок слизистой оболочки в зоне надрыва скарифицируется, а затем уплотняется, углубляется, в результате чего формируется трещина — продольный дефект слизистой оболочки с четкими краями и дном. При хроническом течении края такой язвы уплотняются и утолщаются, особенно в дистальной части трещины, где при этом формируется полиповидное, соединительнотканное утолщение — «сторожевой бугорок», а в проксимальном отделе, т.е. на уровне самой зубчатой линии, иногда определяется гиперпластический анальный сосочек.

Истинная трещина представляет собой травматический надрыв стенки заднего прохода, сопровождающийся сильным спазмом сфинктера и выраженным болевым синдромом. В отличие от разного рода осаднений и поверхностных надрывов, которые могут располагаться по всей окружности заднего прохода, трещина всегда локализуется только по срединной линии на 6 часах по циферблату (копчиковая сторона), реже — на 12 часах по циферблату в положении больного на спине (передняя стенка). Такая локализация трещины объясняется анатомическими особенностями строения сфинктера заднего прохода.

Заднепроходный канал представляет собой наиболее чувствительный отдел прямой кишки. Здесь переплетаются спинномозговые нервы и многочисленные ветви вегетативной нервной системы. В результате надрыва происходит раздражение нервных окончаний — наступает сильный рефлекторный спазм сфинктера. Трещина достигает внутреннего сфинктера и вызывает его судорожное сокращение, приводящее к хронизации процесса. Именно спазм препятствует самостоятельному заживлению трещины.

Клинику анальной трещины составляет классическая триада симптомов: боль в заднем проходе, спазм анального сфинктера и кровотечение из заднего прохода. В типичных случаях диагноз ясен еще до обследования пациента. Если трещина сочетается с геморроем, то к указанным жалобам обычно добавляется выпадение узлов и более обильное ректальное кровотечение.

Различают острую и хроническую (трофическая язва) трещины.

Острая трещина. Появляется в любом возрасте, даже у младенцев. Клиническая картина очень яркая. Наиболее характерный признак — боль, возникающая только во время дефекации и продолжающаяся 15–20 минут после нее. Боль может быть настолько сильной, что больной теряет самообладание, не может работать, буквально не находит себе места.

Другой характерный признак острой трещины — спазм сфинктера — усиливает боль, делает ее пульсирующей. Из страха перед дефекацией больной либо искусственно задерживает работу кишечника, либо принимает слабительное. Однако частицы жидкого кала после употребления слабительных средств проникают на дно трещины и усиливают боль.

При острой трещине обычно выявляют только болезненный участок на стенке заднепроходного канала (чаще всего на задней), а уплотнения, приподнятые края трещины, «сторожевой бугорок» у ее дистального края могут не определяться.

Хроническая трещина (трофическая язва). Боль при хронической трещине слабее, чем при острой. Обычно она сохраняется после дефекации в течение нескольких минут, усиливается лишь после натуживания и нарушения диеты. Спазм сфинктера не такой выраженный. При дефекации на поверхности кала обнаруживается кровь в виде капель. У пациентов развивается «стулобоязнь», в результате чего они начинают прибегать к различным слабительным, клизмам. Нередко они становятся раздражительными, появляется бессонница.

Характерным признаком трофической трещины является замещение волокон подкожной части наружного сфинктера заднего прохода соединительной тканью. При длительном течении болезни этот процесс ведет к расслаблению сфинктера.

Осложнением анальной трещины чаще всего является острый парапроктит, развивающийся в результате попадания инфекции через дефект слизистой оболочки анального канала в параректальную клетчатку. В результате образуются неполные, или краевые, свищи прямой кишки, появляются небольшие гнойные выделения, зуд, раздражение в области заднего прохода.

Хронические трещины иногда усугубляются спазмом сфинктера заднего прохода. Наиболее типичными клиническими признаками спазма анального сфинктера являются длительная интенсивная боль, возникающая после дефекации, затрудненный акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса. При анальной трещине основные изменения функции запирательного аппарата прямой кишки сводятся к спазму внутреннего сфинктера. В то же время спазм наружного сфинктера спазма отсутствует, что подтверждается функциональными исследованиями.

Для хронических трещин, как и для любой трофической язвы, характерна цикличность. Они как будто заживают, но при малейшем нарушении диеты, натуживании во время акта дефекации, физической нагрузке вновь открываются. В большинстве случаев такие трещины требуют хирургического лечения.

Существует еще один вид трещины — остро рецидивирующая. По клиническому течению, внешнему виду она скорее напоминает острую трещину. Однако, заживая под влиянием консервативного лечения, такая трещина, в отличие от острой, возникает вновь при запоре, физическом напряжении.

При инфицировании трещины появляется анальный зуд, может развиться задний параректальный абсцесс. При вскрытии абсцесса в заднепроходном канале образуется неполный внутренний свищ прямой кишки. При образовании свища боль обычно стихает, но появляется мокнутие и зуд в заднем проходе.

Диагноз можно предположительно установить на основании жалоб пациента на сильную рецидивирующую боль, связанную с актом дефекации, небольшие кровотечения, анальный зуд.

Для исследования заднего прохода больной должен находиться в коленно-локтевом положении или на спине в гинекологическом кресле. Следует развести ягодицы и с помощью двух салфеток раздвинуть задний проход. На задней копчиковой стенке легко обнаруживается линейная трещина в виде свежего надрыва (рис. 1), которая начинает кровоточить. Осмотреть всю трещину вследствие спазма сфинктера обычно не представляется возможным. По этой же причине без анестезии невозможно провести пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию.

Рис. 1. Аноскопия. Трещина задней стенки заднего прохода

Нельзя забывать, что трещина может быть следствием какого-то другого заболевания — полипа, рака и др. Поэтому исследование прямой кишки следует провести при первом осмотре под местной анестезией. Для этого под трещину у наружного края заднего прохода тонкой иглой вводят 2—4 мл 2%-ного раствора новокаина. Сфинктер расслабляется, что позволяет исследовать прямую кишку.

Обследование больного с хронической трещиной может не требовать обезболивания, особенно в спокойный период. При осмотре заднего прохода на задней стенке обычно виден дефект длиной 1,5—2,0 см, шириной 0,5—1,0 см, с рубцовыми краями (рис. 2). Дно язвы рубцово-измененное, нередко покрыто серым налетом. У верхнего полюса трещины часто определяется бугорок в виде гипертрофированного сосочка. В результате хронического процесса на периферическом конце трещины также образуется кожный бугорок.

Рис. 2. Аноскопия. Хроническая трещина задней стенки заднего прохода

Помимо проктологического осмотра необходимо провести эндоскопическое и рентгенологическое исследования толстой кишки для исключения болезни Крона заднепроходного канала или прямой кишки, а также сифилитической язвы.

Трещину прежде всего необходимо дифференцировать с неполными внутренними свищами прямой кишки. При хроническом течении заболевания трещину часто сопровождает анальный зуд, проктит (сфинктерит) или проктосигмоидит.

Следует отличать истинную трещину от различных поверхностных повреждений кожи вторичного характера. Нередко диагноз «трещина заднего прохода» ставят больным с раздражением кожи, ссадинами, мокнутием, развивающимися в результате воспалительного процесса в толстой кишке. Необходимо полностью удостовериться в том, что обнаружена обычная, банальная трещина, а не проявление сифилиса (гумма), туберкулеза прямой кишки, какого-либо редкого паразитарного (актиномикоз) или другого заболевания, например болезни Крона. В дифференциальной диагностике большую помощь может оказать тщательный сбор анамнеза, т.к. отличить обычную трещину от специфического поражения с помощью только пальцевого исследования или аноскопии (ректоскопии) очень трудно. Необходимо также помнить об анальных проявлениях СПИДа.

ЛЕЧЕНИЕ

Острая трещина. Острая трещина чаще всего быстро заживает на фоне консервативной терапии.

Больному назначают диету с исключением острых, кислых, соленых блюд и алкогольных напитков. В течение 2 недель больной должен иметь стул только с помощью очистительной клизмы. В связи с этим следует ограничить потребление пищи, содержащей растительную клетчатку, т.к. она может вызвать послабление, учащение стула, усилить газообразование, что отрицательно сказывается на течении болезни. Диета должна быть преимущественно белковой: яйца, куры, отварное мясо, бульоны, творог, белый хлеб, яблоки.

Больные часто пытаются заменить клизму приемом слабительного. Однако именно очистительная клизма является главным средством в лечении острой трещины. Использование слабительных средств не рекомендуется, т.к. они могут усилить раздражение и боль.

Учитывая сильную боль и спазм сфинктера, следует научить пациента правильно ставить клизму. Для клизмы требуется 1 л кипяченой воды комнатной температуры. Наконечник клизмы и область заднего прохода необходимо обильно смазать вазелиновой мазью. Вводить наконечник в задний проход следует по краю заднепроходного отверстия, противоположному тому, где находится трещина. Через 7—10 минут после клизмы больной может идти в туалет. Процедуру проводят 1 раз в сутки или чаще, если у больного появляется потребность в дефекации. Самостоятельного стула в этот период нельзя допускать ни в коем случае. Сразу же после очищения кишечника делают ванночку с перманганатом калия. В тазик наливают слабый раствор перманганата калия (35—36°С). Больной садится на корточки так, чтобы ягодицы были разведены и вода омывала задний проход. Процедура продолжается 10—15 минут. После ванночки в задний проход вводят свечу или мазь, обладающую противовоспалительными свойствами, например Ультрапрокт, Постеризан, Натальсид и Проктозан. При использовании мази, выпускаемой во флаконах, на флакон надевают специальный наконечник и выдавливают в заднепроходный канал примерно 1 см столбика мази. Такую же манипуляцию повторяют на ночь.

Для регулирования стула назначают слабительные средства растительного происхождения, например Сенаде. Препарат стимулирует перистальтику толстой кишки, вызывает нормальный стул через 8—10 часов после приема. Избирательно действует на ободочную кишку, восстанавливает нормальное функционирование кишечника, не вызывает привыкания и не влияет на пищеварение. Сенаде принимают внутрь вечером после еды: взрослым и детям старше 12 лет — перед сном в зависимости от лекарственной формы по 1—2 таблетки в сутки. Доза для детей 1—6 лет составляет 1/3, а для детей 6—12 лет — 1/2 дозы взрослых.

Слабительное средство Нормазе содержит действующее вещество лактулозу — синтетический олигосахарид, содержащий остатки галактозы и фруктозы. Лактулоза повышает осмотическое давление в просвете толстой кишки и способствует переходу жидкости из крови в толстый кишечник. Таким образом, увеличивается объем каловых масс, происходит их размягчение, за счет увеличения объема содержимого стимулируется перистальтика кишечника. Создавая в толстом кишечнике кислую среду, лактулоза способна угнетать рост и развитие патогенной микрофлоры, в то же время кислая среда является наиболее благоприятной для лакто- и бифидобактерий. Таким образом, лактулоза способствует восстановлению и поддержанию нормальной микрофлоры, обеспечивая тем самым полноценное всасывание питательных веществ, нормализацию процессов обмена белков, увеличение синтеза некоторых витаминов, продуцируемых микрофлорой кишечника. Принимают препарат перорально после еды. При запорах назначают взрослым в первые 3 дня терапии в дозе 15—40 мл/сут, потом переходят на поддерживающую дозу 10—25 мл/сут. Детям старше 6 лет и подросткам назначают в первые 3 дня лечения по 15 мл/сут, поддерживающая доза — 10 мл/сут. Детям от 1 года до 6 лет назначают 5—10 мл/сут. Детям младше 1 года назначают 5 мл/сут. Курс лечения составляет в среднем от 4 недель до 3—4 месяцев в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

При спазмах заднего прохода целесообразно применять нитраты. Однако использование этих препаратов ограничено, т.к. они оказывают выраженное вазодилатирующее действие, сопровождающееся появлением головной боли и слабости.

С противовоспалительной целью рекомендуется препарат салициловой кислоты Салофальк, выпускаемый в виде ректальных суппозиториев и суспензии. Назначают Салофальк ректально (2 суппозитория по 250 мг или 1 суппозиторий по 500 мг 3 раза в сутки). При тяжелых формах заболевания доза может быть удвоена. При длительном поддерживающем лечении и для профилактики рецидивов — 1 суппозиторий по 250 мг 3 раза в сутки. При применении ректальной суспензии содержимое одного резервуара вводят ректально 1 раз в сутки перед сном (предварительно рекомендуется очистить кишечник). Суточная доза составляет 30—50 мг/кг. Максимальная суточная доза составляет 3 г. Для профилактики рецидивов рекомендуется пероральный прием Салофалька в виде таблеток в дозе 15—30 мг/кг/сут. Суточная доза должна быть разделена на 2 приема.

Область заднего прохода и наружную часть трещины необходимо несколько раз в сутки смазывать мазью (Ультрапрокт, Постеризан, Натальсид, Проктозан). Курс лечения — 14 дней. После этого больному можно разрешить самостоятельный стул.

Противовоспалительное, местно-анестезирующее, противозудное действие оказывает комбинированный препарат Ультрапрокт, выпускаемый в виде свечей или мази. Две формы местного глюкокортикоида флуокортолона, входящие в состав Ультрапрокта, способствуют более быстрому заживлению трещины заднего прохода благодаря двухфазному действию, цинхокаин оказывает обезболивающий эффект как местный анестетик. Благодаря совместному аддитивному эффекту Ультрапрокт может применяться не только при трещинах заднего прохода, но и при геморрое.

Активное вещество препарата для местного лечения заболеваний аноректальной области Натальсида — альгинат натрия, представляющий собой природный полисахарид, получаемый из бурых морских водорослей. Оказывает выраженное гемостатическое действие, обладает противовоспалительными и репаративными свойствами. Назначают ректально по 1 суппозиторию 2 раза в сутки. Длительность курса лечения составляет 7—14 дней в зависимости от тяжести заболевания.

Несмотря на быстрое улучшение, во избежание рецидивов пациентам рекомендовано проводить лечение в течение 1 недели, но с меньшей частотой применения (мазь — 1 раз в сутки или 1 суппозиторий через день), даже если жалобы отсутствуют. Длительность лечения по возможности не должна превышать 4 недели. Мазь назначают 2 раза в сутки, в первый день — до 4 раз, перед введением мази в прямую кишку на тюбик накручивают наконечник, затем выдавливают небольшое количество мази непосредственно в анус. Суппозитории по 1 шт/сут вводят глубоко в прямую кишку, как правило, в первый день заболевания до 3 раз в сутки. В случае воспаленных, болезненных геморроидальных узлов рекомендуется начинать лечение с мази.

Комбинированный препарат для местного лечения заболеваний аноректальной области Проктозан оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие, способствует заживлению ран. Выпускается в виде ректальных суппозиториев и мази. При наружном применении мазь наносится на пораженный участок заднего прохода 2 раза в сутки. Перед применением кожу следует вымыть теплой водой и мягкой салфеткой (без мыла). При ректальном применении мазь при помощи прилагаемого аппликатора вводится в прямую кишку 1—2 раза в сутки (по возможности после опорожнения кишечника). Ректальные суппозитории применяют по 1 суппозиторию 1—2 раза в сутки (по возможности после опорожнения кишечника). Рекомендуется продолжение применения препарата в течение 8—10 дней после стихания острых явлений.

Неэффективность лечения является показанием к операции (растяжение сфинктера, частичная задняя сфинктеротомия).

В целях предупреждения возможного рецидива трещины из-за натуживания при дефекации больному необходимо употреблять пищу, содержащую достаточное количество растительной клетчатки. Для смягчения стула на ночь назначают следующие блюда: три отварные красные свеклы, натертые на крупной терке, с добавлением одной столовой ложки подсолнечного масла или сметаны с кусочком ржаного хлеба, два яблока, натертых на мелкой терке, или стакан однодневного кефира. Вместо бульона дают овощные супы. Утром натощак рекомендуют съесть намоченный в воде чернослив (6–8 ягод на стакан) вместе с настоем из него. Благоприятный эффект наблюдается при приеме на ночь одной столовой ложки жидкого вазелинового масла.

Для лиц, страдающих запором, этого может оказаться недостаточно. В таких случаях необходимо использовать средства для устранения запора. Следует подчеркнуть, что значительное послабление (особенно при назначении солевых слабительных) нежелательно, т.к. может привести к рецидиву трещины.

Хроническая трещина. Изменения, происходящие в хронической трещине прямой кишки, как правило, приводят к тому, что такую трещину (по существу, трофическую язву) невозможно излечить с помощью консервативных методов. Опыт показывает, что различные виды консервативного лечения в таких случаях приводят лишь к кажущемуся выздоровлению, т.к. под рубцом остаются точечные ходы, способствующие образованию прямокишечных свищей, затеков под кишку, и в конечном счете к ослаблению функции сфинктера.

Таким образом, хронические трещины требуют хирургического лечения (иссечение рубцово-измененного дна и краев язвы, а также гипертрофированных сосочков, наружного бугорка и геморроидальной бахромки).

В связи с тем, что трещина заднего прохода часто возникает в результате сильного натуживания, профилактические мероприятия должны быть направлены на борьбу с запором.

Смотрите еще:

  • Но шпа боль в животе Возможности дротаверина (Но-Шпы) в лечении синдрома раздраженного кишечника Опубликовано в журнале: «Врач», 2011, № 14, с. 1-4 М. Пчелинцев, кандидат медицинских наук СПбГМУ им. акад. И.П. […]
  • Схемы лечения хеликобактер пилори с кларитромицином РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI Для цитирования: Лапина Т.Л. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI // РМЖ. 1998. №7. С. 2 В статье подробно обсуждается […]
  • Нижний жкт ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МОТОРИКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Для цитирования: Шептулин А.А. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МОТОРИКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА // РМЖ. 1997. №22. С. […]
  • Образования слепой кишки Опыт эндоскопического лечения подслизистых образований толстой кишки Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение» Аннотация научной статьи по медицине и […]
  • Аппарат гастрит Аппарат гастрит Д.м.н., доцент Скворцов В.В., к.м.н.Тумаренко А.В. Diagnostics and treatment of fundal gastritis Chair of internal propedeutics Summary: this article represents the […]
  • Заболевания желудка у детей лечение Современные проблемы диагностики и лечения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение» Аннотация […]