Степень и стадия гастрита

Оглавление:

Гастрит и его степени

Систематическое нарушение режима питания, частые стрессы и злоупотребление вредными привычками неминуемо ведет к развитию гастрита. Этот невероятно распространенный недуг, к сожалению, встречается даже у детей. Если человека беспокоят боли в межреберном отделе живота, изжоги после приема пищи и тошнота, желательно незамедлительно обратиться к врачу.

Заболевания, не остановленные вовремя, показывают индивидуально выраженные фазы развития. Обычно каждый этап отличается особенными признаками. Гастроэнтеролог перед назначением лечения, понимая серьезность ситуации, непременно ставит точный диагноз с указанием 1, 2, 3 стадии гастрита.

В дополнение отметим, что собственно фазы рассматриваются в случае перерождения острого и катарального в хронические формы. Требуется учитывать причинно-следственную связь. Острый гастрит выражен ярко, не заметить болезнь невозможно. Развивается у больного, отравившегося вредными веществами, алкоголем, препаратами и любителей остренького. Получается, причина деформации пищеварительного органа ясна. С катаральным заболеванием дело сложнее, его первый этап без специальных устройств определяется трудно и порой незаметно для пациента. Помимо перечисленных ранее причин, провоцирующих зарождение, чаще прочего воздействуют бактерии хеликобактер пилори, которые размножаются и медленно обживают поверхность желудка, замедляя работоспособность органа. Острая форма способна быстро «проскочить» сразу ряд фаз, по этой причине дальнейшее повествование относится к обыкновенному катаральному пангастриту.

Строение слизистой желудка

Течение заболевания характеризуется категорией деформации внутренних стенок желудка. Приступая к описанию, полезно ознакомиться со строением слизистой оболочки. Слизистая любого органа увлажнена слоем слизи, вырабатываемой секретом эпителия, поверхностного слоя, питаемого подлежащим и не имеющего собственных сосудов.

Слизистая состоит из:

  • Эпителия – поверхностный железистый слой желудка;
  • Собственной пластины – глубокий рыхлый слой соединительной ткани окружающей железы;
  • Мышечной пластины – третий нижний слой соединительной ткани с множеством сосудов, вен и нервных сплетений.

Внутренняя оболочка представляет собой сморщенную поверхность с множеством углублений и складочек. В углублениях прячутся скопления собственных желез желудка. Железы – удлиненные трубочки, состоящие из клеток разного назначения. Подобных трубочек в желудке 15 млн. Клетки желез вырабатывают ферменты разных видов, образующих коктейль секреции желудка.

Любая слизистая – хрупкая ткань, нанесение вреда бактериями или химикатами губительно для слоев и функционала. Теперь, понимая суть работы внутренних стенок желудочной ткани, рассмотрим три стадии развития гастрита.

Первая степень гастрита

Поверхностный катаральный – так называется 1 степень гастрита. Слабовыраженная начальная форма, когда под влиянием раздражителя на ямки желудка прослеживается незначительное раздражение и изменение формы клеток эпителия. Наблюдаются характерные для раздражения эффекты: утолщение, припухлость поверхности. Эрозий, язвочек, отслоений не отмечается. Функциональные ткани не тронуты, потому 1 стадия легкая и полностью излечима.

Человек либо ничего не чувствует, либо периодически возникает:

  • тошнота;
  • отсутствие аппетита;
  • легкая слабость, связанная с понижением давления;
  • кратковременные болевые ощущения в верхней части живота.

Озабоченный испытанными симптомами человек обращается к доктору, и, получив своевременное лечение, забывает о заболевании на неопределенный срок либо навсегда. Помните, если меры не предприняты вовремя, заболевание прогрессирует.

Вторая степень гастрита

Эрозивный гастрит представляет собой 2 стадию развития гастрита. Название говорит о разрушении поверхностного слоя эпителия путем образования эрозии. Один слой покрывается ранками, способствующих кровавым выделениям. Случается проявление 2 стадии, называемое диффузным. Диффузный вид поражает железы, уже не способные выполнить основные функции по выработке ферментов. Оба вида второй степени хронические и тяжелые. Влияют на работу системы желудочно-кишечного тракта.

Симптомы 2 стадии гастрита:

  • сильные болевые ощущения, обостренные после приема пищи;
  • изжога;
  • рвота, порой с кровью;
  • жидкий стул с кровяными выделениями;
  • сильная слабость.

Требуется принимать безотлагательные меры вплоть до госпитализации. Сдать анализы на содержание крови в кале и моче. Провести процедуры аппаратной диагностики. Рекомендована строгая диета и медикаменты, направленные на улучшение состояния. К сожалению, в указанной стадии заболевание уже хроническое, способно принимать регрессивный и прогрессивный оборот, лечится под строгим врачебным контролем.

Третья степень гастрита

Атрофический гастрит – тяжелейшая 3 стадия. Происходит глубокое повреждение поверхностных тканей до слоя мышечной пластины. В мускулах, как известно, находятся сосуды, венки, нервные окончания. Крайне болезненная для пациента стадия опасна тем, что в результате атрофированные клетки слизистой поверхности начинают замещаться толстым кишечным слоем. Образуется множество язвочек, кист, аденом, принимающих злокачественную форму. Желудок перестает выполнять главное предназначение – переваривание пищи.

  • постоянные боли;
  • непроходимость пищи;
  • резкую потерю массы тела;
  • хронические изжоги и отрыжки;
  • слабость до головокружений;
  • диареи и рвоты.

Из-за нарушения процесса переваривания 3 степени пища застаивается. Бактерии хеликобактер пилори в нарушенной кислотности начинают развиваться активно, вырабатывая щёлочь и токсины, способные вывести из строя организм.

Требуются срочные меры: антибактериальная терапия, жёсткая диета, медикаменты, способствующие восстановлению работы органов и поддержанию здоровья остальных систем организма, рассасывающая терапия. Возможно срочное хирургическое вмешательство.

Нарушение пищеварения, последствия для организма

К сожалению, люди не уделяют должного внимания важному органу – желудку. Однако нарушения в его работе столь же опасны для жизни, как сердечнососудистые заболевания.

Желудок представляет сокращающийся сосуд, верхняя часть которого соединена с пищеводом, нижняя с двенадцатиперстной кишкой. Пища попадает через пищевод, стенки желудка начинают волнообразно сокращаться, перемалывая пищу. Когда органы осязания подают сигнал о запахе или аппетитном виде еды, задолго до поступления еды в организм, начинает вырабатываться желудочный сок. Химический состав желудочного сока определяется содержанием соляной кислоты и пепсина. Соляная кислота, образовавшаяся в желудке, способствует борьбе с бактериями, поступившими в организм вместе с пищей, считается необходимым ингредиентом нормальной работы фермента пепсина.

Часть перемешанной до состояния тягучей жидкости пищи, непосредственно белок, под воздействием пепсина расщепляется для дальнейшего всасывания. Параллельно железы желудка вырабатывают ферменты, необходимые для всасывания в организм витамина B-12, нужного для образования эритроцитов и поддержания стабильного состояния нервной системы.

Переработанная в течение нескольких часов пищевая жидкость устремляется в тонкий кишечник, где в процессе дальнейшего расщепления полезные вещества всасываются в кровоток, а отходы двигаются по направлению в толстый кишечник. По кровотоку осуществляется снабжение клеток организма полезными веществами.

Теперь представим сбой функционирования налаженной системы. Поврежденная слизистая перестает производить соляную кислоту. Под влиянием защитных функций вырабатывается больше слизи. Расщепление пищи, корректное дальнейшее транспортирование прерывается. Нарушается цикл питания клеток. Под угрозу попадает жизнедеятельность организма.

Неопровержимые факты статистики

Суровые цифры статистики сообщают, что в России заболевание распространено широко. Первопричины – несбалансированное питание, прием аспиринсодержащих препаратов на голодный желудок, употребление алкоголя и прочие понятные причины. В России заболевания органов пищеварения составляют чуть менее 40%, причём 85% составляют болезни желудка. У 35% заболевших заболевание трансформируется в тяжелую 3 степень: 5% контингент до 30 лет, 30% до 50 лет и 65-70% у людей старше 50 лет.

Опираясь на статистику, возможно констатировать, что под угрозой находится большая часть населения страны. Требуется позаботиться о профилактических мерах, наладить образ жизни. Не стоит заниматься самолечением даже на ранних стадиях. Лечение требуется проводить под профессиональным контролем.

Гастрит и его степени

Систематическое нарушение режима питания, частые стрессы и злоупотребление вредными привычками неминуемо ведет к развитию гастрита. Этот невероятно распространенный недуг, к сожалению, встречается даже у детей. Если человека беспокоят боли в межреберном отделе живота, изжоги после приема пищи и тошнота, желательно незамедлительно обратиться к врачу.

Заболевания, не остановленные вовремя, показывают индивидуально выраженные фазы развития. Обычно каждый этап отличается особенными признаками. Гастроэнтеролог перед назначением лечения, понимая серьезность ситуации, непременно ставит точный диагноз с указанием 1, 2, 3 стадии гастрита.

В дополнение отметим, что собственно фазы рассматриваются в случае перерождения острого и катарального в хронические формы. Требуется учитывать причинно-следственную связь. Острый гастрит выражен ярко, не заметить болезнь невозможно. Развивается у больного, отравившегося вредными веществами, алкоголем, препаратами и любителей остренького. Получается, причина деформации пищеварительного органа ясна. С катаральным заболеванием дело сложнее, его первый этап без специальных устройств определяется трудно и порой незаметно для пациента. Помимо перечисленных ранее причин, провоцирующих зарождение, чаще прочего воздействуют бактерии хеликобактер пилори, которые размножаются и медленно обживают поверхность желудка, замедляя работоспособность органа. Острая форма способна быстро «проскочить» сразу ряд фаз, по этой причине дальнейшее повествование относится к обыкновенному катаральному пангастриту.

Строение слизистой желудка

Течение заболевания характеризуется категорией деформации внутренних стенок желудка. Приступая к описанию, полезно ознакомиться со строением слизистой оболочки. Слизистая любого органа увлажнена слоем слизи, вырабатываемой секретом эпителия, поверхностного слоя, питаемого подлежащим и не имеющего собственных сосудов.

Слизистая состоит из:

  • Эпителия – поверхностный железистый слой желудка;
  • Собственной пластины – глубокий рыхлый слой соединительной ткани окружающей железы;
  • Мышечной пластины – третий нижний слой соединительной ткани с множеством сосудов, вен и нервных сплетений.

Внутренняя оболочка представляет собой сморщенную поверхность с множеством углублений и складочек. В углублениях прячутся скопления собственных желез желудка. Железы – удлиненные трубочки, состоящие из клеток разного назначения. Подобных трубочек в желудке 15 млн. Клетки желез вырабатывают ферменты разных видов, образующих коктейль секреции желудка.

Любая слизистая – хрупкая ткань, нанесение вреда бактериями или химикатами губительно для слоев и функционала. Теперь, понимая суть работы внутренних стенок желудочной ткани, рассмотрим три стадии развития гастрита.

Первая степень гастрита

Поверхностный катаральный – так называется 1 степень гастрита. Слабовыраженная начальная форма, когда под влиянием раздражителя на ямки желудка прослеживается незначительное раздражение и изменение формы клеток эпителия. Наблюдаются характерные для раздражения эффекты: утолщение, припухлость поверхности. Эрозий, язвочек, отслоений не отмечается. Функциональные ткани не тронуты, потому 1 стадия легкая и полностью излечима.

Человек либо ничего не чувствует, либо периодически возникает:

  • тошнота;
  • отсутствие аппетита;
  • легкая слабость, связанная с понижением давления;
  • кратковременные болевые ощущения в верхней части живота.

Озабоченный испытанными симптомами человек обращается к доктору, и, получив своевременное лечение, забывает о заболевании на неопределенный срок либо навсегда. Помните, если меры не предприняты вовремя, заболевание прогрессирует.

Вторая степень гастрита

Эрозивный гастрит представляет собой 2 стадию развития гастрита. Название говорит о разрушении поверхностного слоя эпителия путем образования эрозии. Один слой покрывается ранками, способствующих кровавым выделениям. Случается проявление 2 стадии, называемое диффузным. Диффузный вид поражает железы, уже не способные выполнить основные функции по выработке ферментов. Оба вида второй степени хронические и тяжелые. Влияют на работу системы желудочно-кишечного тракта.

Симптомы 2 стадии гастрита:

  • сильные болевые ощущения, обостренные после приема пищи;
  • изжога;
  • рвота, порой с кровью;
  • жидкий стул с кровяными выделениями;
  • сильная слабость.

Требуется принимать безотлагательные меры вплоть до госпитализации. Сдать анализы на содержание крови в кале и моче. Провести процедуры аппаратной диагностики. Рекомендована строгая диета и медикаменты, направленные на улучшение состояния. К сожалению, в указанной стадии заболевание уже хроническое, способно принимать регрессивный и прогрессивный оборот, лечится под строгим врачебным контролем.

Третья степень гастрита

Атрофический гастрит – тяжелейшая 3 стадия. Происходит глубокое повреждение поверхностных тканей до слоя мышечной пластины. В мускулах, как известно, находятся сосуды, венки, нервные окончания. Крайне болезненная для пациента стадия опасна тем, что в результате атрофированные клетки слизистой поверхности начинают замещаться толстым кишечным слоем. Образуется множество язвочек, кист, аденом, принимающих злокачественную форму. Желудок перестает выполнять главное предназначение – переваривание пищи.

  • постоянные боли;
  • непроходимость пищи;
  • резкую потерю массы тела;
  • хронические изжоги и отрыжки;
  • слабость до головокружений;
  • диареи и рвоты.

Из-за нарушения процесса переваривания 3 степени пища застаивается. Бактерии хеликобактер пилори в нарушенной кислотности начинают развиваться активно, вырабатывая щёлочь и токсины, способные вывести из строя организм.

Требуются срочные меры: антибактериальная терапия, жёсткая диета, медикаменты, способствующие восстановлению работы органов и поддержанию здоровья остальных систем организма, рассасывающая терапия. Возможно срочное хирургическое вмешательство.

Нарушение пищеварения, последствия для организма

К сожалению, люди не уделяют должного внимания важному органу – желудку. Однако нарушения в его работе столь же опасны для жизни, как сердечнососудистые заболевания.

Желудок представляет сокращающийся сосуд, верхняя часть которого соединена с пищеводом, нижняя с двенадцатиперстной кишкой. Пища попадает через пищевод, стенки желудка начинают волнообразно сокращаться, перемалывая пищу. Когда органы осязания подают сигнал о запахе или аппетитном виде еды, задолго до поступления еды в организм, начинает вырабатываться желудочный сок. Химический состав желудочного сока определяется содержанием соляной кислоты и пепсина. Соляная кислота, образовавшаяся в желудке, способствует борьбе с бактериями, поступившими в организм вместе с пищей, считается необходимым ингредиентом нормальной работы фермента пепсина.

Часть перемешанной до состояния тягучей жидкости пищи, непосредственно белок, под воздействием пепсина расщепляется для дальнейшего всасывания. Параллельно железы желудка вырабатывают ферменты, необходимые для всасывания в организм витамина B-12, нужного для образования эритроцитов и поддержания стабильного состояния нервной системы.

Переработанная в течение нескольких часов пищевая жидкость устремляется в тонкий кишечник, где в процессе дальнейшего расщепления полезные вещества всасываются в кровоток, а отходы двигаются по направлению в толстый кишечник. По кровотоку осуществляется снабжение клеток организма полезными веществами.

Теперь представим сбой функционирования налаженной системы. Поврежденная слизистая перестает производить соляную кислоту. Под влиянием защитных функций вырабатывается больше слизи. Расщепление пищи, корректное дальнейшее транспортирование прерывается. Нарушается цикл питания клеток. Под угрозу попадает жизнедеятельность организма.

Неопровержимые факты статистики

Суровые цифры статистики сообщают, что в России заболевание распространено широко. Первопричины – несбалансированное питание, прием аспиринсодержащих препаратов на голодный желудок, употребление алкоголя и прочие понятные причины. В России заболевания органов пищеварения составляют чуть менее 40%, причём 85% составляют болезни желудка. У 35% заболевших заболевание трансформируется в тяжелую 3 степень: 5% контингент до 30 лет, 30% до 50 лет и 65-70% у людей старше 50 лет.

Опираясь на статистику, возможно констатировать, что под угрозой находится большая часть населения страны. Требуется позаботиться о профилактических мерах, наладить образ жизни. Не стоит заниматься самолечением даже на ранних стадиях. Лечение требуется проводить под профессиональным контролем.

Газета «Новости медицины и фармации» 21 (349) 2010

Вернуться к номеру

Хронический гастрит: современный взгляд на проблему

Авторы: Л.Н. Мосийчук, д.м.н., заместитель директора, М.Ю. Зак, к.м.н., в.н.с. отделения, заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины», г. Днепропетровск

Хронический гастрит (ХГ) и гастродуоденит — самые распространенные гастроэнтерологические заболевания. Не секрет, что зачастую врачами и пациентами ХГ рассматривается как банальное заболевание, не требующее детальной диагностики и адекватного лечения. Вместе с тем ХГ является предиктором и фоновым состоянием для язвенной болезни и рака желудка (РЖ) [1, 4, 16]. За последние годы раскрыты многие неизвестные ранее стороны патогенеза ХГ, позволяющие принципиально изменить взгляды на возможность лечения этого заболевания и осуществления профилактики рака желудка [12].

Прежде всего следует учитывать, что ХГ — клинико-морфологический диагноз, который устанавливается на основании характерной симптоматики с обязательной морфологической верификацией, именно поэтому современное определение ХГ включает преимущественно морфологические характеристики. ХГ — это хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка (СОЖ), характеризующийся нарушением ее физиологической регенерации, уменьшением количества железистых клеток, при прогрессировании — атрофией железистого эпителия с развитием кишечной метаплазии, а в последующем — дисплазии [6, 10].

Хронический гастрит и H.pylori

Хеликобактериоз является так называемой медленной инфекцией, что обусловлено длительным, практически пожизненным, персистированием возбудителя в организме человека, его способностью взаимодействовать с иммунной системой и адаптироваться к ее изменениям [2, 13]. Повреждающие механизмы H.pylori-инфекции принято подразделять на прямые повреждения продуктами патогена (уреаза, вакуолизирующий цитотоксин и др.) и деструкции, опосредованные иммунопатогенетическими механизмами (антигенная мимикрия, сдвиги в запуске цитокинового каскада по провоспалительному пути и др.). Первым этапом развития инфекции является колонизация слизистой оболочки бактериями, для чего им требуется преодолеть кислотный, а затем и слизисто-бикарбонатный барьер желудка [6].

Важнейшим фактором вирулентности Н.pylori является бактериальная уреаза (мочевинная амидогидролаза). Свыше 5 % всех клеточных белков Н.pylori приходится на долю уреазы, что свидетельствует о «чрезвычайном» уровне продукции данного энзима [28]. Уреаза хеликобактерий, в отличие от других бактериальных уреаз, не только находится в цитоплазме, но и ферментативно активна на поверхности микробов. В физиологических условиях постоянно поступающая путем транссудации из плазмы крови мочевина желудочного содержимого гидролитически расщепляется уреазой Н.pylori до аммиака и угольной кислоты с последующим образованием гидроксида аммония и НСО3-аниона. Гидролиз мочевины завершается образованием щелочных продуктов, что приводит к локальному повышению рН и формированию защитного аммиачного облака вокруг микроорганизма, нейтрализующего HCL желудочного содержимого. Существует особый механизм, регулирующий гидролиз мочевины в зависимости от окружающей клетку рН по принципу отрицательной обратной связи. Уреаза, гидролизуя мочевину в микроокружении, нейтрализует пенетрацию Н+-ионов сквозь клеточную стенку бактерии, поддерживая внутриклеточный потенциал рН на уровне, необходимом для жизнедеятельности бактерий [29]. Таким образом обеспечиваются выживание и процесс размножения микроорганизма.

Несмотря на многообразие клинических форм хеликобактериоза, во всех случаях имеет место общий механизм — воспаление СОЖ, развивающееся вслед за адгезией микроорганизма на желудочном эпителии. Морфологически такое воспаление характеризуется инфильтрацией собственной пластинки слизистой нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, формированием лимфоидных фолликулов и повреждением эпителия различной степени выраженности. Нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки СО индуцируется посредством реализации двух различных механизмов — непосредственно Н.pylori (за счет выделения растворимого белка, активирующего нейтрофилы) и опосредованно через экспрессию эпителиоцитами интерлейкина-8 (IL-8) с последующим запуском всего провоспалительного каскада. Белок, активирующий нейтрофилы, имеется у всех известных штаммов Н.pylori, что объясняет наличие нейтрофильной инфильтрации у 100 % инфицированных. При этом вариабельность степени воспалительной инфильтрации, по всей видимости, вызвана различиями в степени адгезии и обсемененности Н.pylori, где на первый план может выступать IL-8-обусловленный механизм. Феномен хемотаксиса нейтрофилов после активации IL-8-цитокинового сигнального каскада более выражен у CagA-, VacA-позитивных штаммов. Одним из эффектов нейтрофильной инфильтрации является увеличение проницаемости эпителия для антигенов Н.pylori, вызывающих миграцию в собственную пластинку лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов [5, 17]. Важная особенность состоит в отсутствии спонтанного уничтожения Н.pylori под воздействием антихеликобактерных антител, что, вероятно, объясняется «недоступностью» бактерии для антител в слое желудочной слизи, невозможностью выделения IgG в просвет желудка при относительном дефиците секреторных IgA, а также антигенной мимикрией Н.pylori [37, 40]. Таким образом, неэффективный гуморальный иммунный ответ на Н.pylori и его антигены вместо элиминации возбудителя становится одним из факторов патогенеза, формируя различные клинические варианты хеликобактериоза.

Сегодня широко обсуждается вопрос о взаимосвязи CagA-, VacA-позитивных штаммов Н.pylori с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, раком желудка и повышенным воспалительным ответом СОЖ (по сравнению с нетоксигенными штаммами). Имеющиеся данные противоречивы, в одних исследованиях эта взаимосвязь подтверждается, в других — напротив, опровергается, в третьих — доказательная база недостаточна для определенного утверждения. Вместе с тем большинство авторов свидетельствует о наличии ассоциации CagA (+) штаммов Н.pylori с некардиальным раком желудка [31, 39].

Каскад Р. Соrrеа и пред- раковые состояния желудка

Ключевым моментом в диагностике ХГ является раннее выявление предраковой перестройки желудочного эпителия. Желудочный канцерогенез — сложный и многоступенчатый процесс. Основываясь на результатах исследований, проведенных во всем мире, Р. Соrrеа в 1988 году постулировал последовательность патологических изменений в СОЖ от нормального состояния до возникновения рака (рис. 1) [19]. Согласно этой модели, ХГ прогрессирует с развитием атрофии и кишечной метаплазии (КМ). У некоторых лиц метаплазированный эпителий подвергается дальнейшим геномным и фенотипическим изменениям с развитием дисплазии и может прогрессировать в инвазивную опухоль. Впоследствии эта парадигма была модифицирована автором с включением H.pylori в начало указанной последовательности патологических изменений [20] (рис. 1).

Этапы «каскада Соrrеа» — атрофия, КМ и дисплазия — сегодня рассматриваются как предраковые изменения СОЖ, т.е. морфологические изменения с высоким риском трансформации в рак желудка (РЖ) [9].

Природа атрофии

Атрофия — это утрата желудочных желез с замещением их метаплазированным эпителием или фиброзной тканью. Подобное состояние является следствием нарушенного клеточного обновления и развивается в результате изъязвления с деструкцией СО или в процессе длительного воспалительного процесса, при котором многочисленные железы разрушаются независимо друг от друга. Существуют два принципиально различных пути развития атрофии: первый, при котором железистый аппарат подвергается деструкции вследствие прямого повреждения или в результате воспалительного ответа, и второй путь, при котором избирательная деструкция специализированных эпителиальных клеток происходит в условиях сохранения стволовых клеток. Оба пути могут иметь место при хронической H.pylori-инфекции [23]. С одной стороны, бактериальные протеазы, высвобождаемые активированными нейтрофилами, могут разрушать железистый эпителий и стволовые клетки, а с другой стороны, продуцируемые аутоантитела реагируют с эпитопами протонной помпы париетальных клеток [14]. Прямое повреждение эпителия бактериальными продуктами не объясняет развития атрофии желез, так как колонизация ограничена поверхностным и ямочным эпителием [44]. Уменьшение объема железистой ткани сопровождается ее замещением фиброзной тканью. В то же время атрофию можно рассматривать как потерю функционально активных специализированных клеток, т.е. утрату париетальных и главных клеток без деструкции желез. При этом специализированные клеточные элементы фундальных желез замещаются тубулярными железистыми структурами из шеечных мукоцитов. Подобная частичная атрофия, или «преатрофия», описана у людей при аутоиммунном гастрите, а у животных часто отмечается как при аутоиммунном гастрите, так и при инфицировании бактериями рода Helicobacter. В последних случаях специализированные кислотопродуцирующие клетки замещаются слизистыми клетками («слизистая метаплазия»). Вероятным объяснением этого феномена может служить миграция пролиферирующих шеечных мукоцитов по направлению вниз к основаниям желез, но пока не ясно, является ли это начальным этапом в развитии так называемой пилоризации желез тела желудка [8, 45].

Частота развития и степень тяжести атрофии у пациентов с ХГ неуклонно увеличиваются с возрастом. При этом наблюдается распространение СОЖ антрального типа на территорию тела желудка со смещением в проксимальном направлении границы тело/антрум. В другом варианте подобная пилоризация желез тела желудка происходит мультифокально по всей СОЖ. Такая атрофия обычно максимально выражена на малой кривизне в области инцизуры. Атрофия не является результатом старения per se, поскольку у пожилых пациентов при отсутствии гастрита наблюдается нормальная кислотная продукция [24].

Главным пусковым механизмом развития атрофического гастрита считается H.pylori-инфекция, однако атрофия может также быть результатом аутоиммунного гастрита и длительного рефлюкс-гастрита. В зависимости от этиологии гастрита механизмы развития атрофии являются различными.

Потеря желез при аутоиммунном (тип А) гастрите опосредована антителами, хотя растет и число доказательств роли Т-клеточной цитотоксичности. При H.pylori-ассоциированном по-вреждении СОЖ описан феномен молекулярной мимикрии [43]. Изучение 100 H.pylori-серопозитивных пациентов выявило у большинства из них аутоантитела, перекрестно реагировавшие с желудочными антигенами. Активность аутоантител определялась прежде всего в области эпителиоцитов желудочных желез, особенно вдоль апикального края главных и париетальных клеток, снижаясь в направлении от шеечных отделов к основаниям желез. При этом выявлялась корреляция между лимфоцитарной инфильтрацией в области шеечных эпителиоцитов и наличием ауто­антител. Исследователи предположили, что антитела могут формироваться в результате перекрестной реакции с антигенными детерминантами муцина, высвобождающимися при регенерации желудочного эпителия. Важным является тот факт, что у пациентов с наличием аутоантител чаще обнаруживались атрофия желез и лимфоцитарная инфильтрация, чем у H.pylori-позитивных пациентов без аутоантител. То есть хроническая аутоиммунная агрессия против желудочного эпителия может способствовать развитию атрофии и метаплазии в СОЖ при хеликобактерном гастрите. У пациентов с более высокими титрами аутоантител выявлялись более выраженные морфологические изменения. Иными словами, степень выраженности антигенной мимикрии обусловливает прогрессирование атрофии. Однако в связи с тем, что распространенность атрофического гастрита в различных географических регионах неодинакова, маловероятно, что молекулярная мимикрия может полностью обусловить его развитие, и для выявления других факторов необходимы дальнейшие исследования [30].

Атрофия при рефлюксе желчи скорее всего является следствием повторного эрозирования СОЖ в результате ее повреждения желчными кислотами или лизолецитином в комбинации с кислотой. Возможно также, что рефлюкс желчи ускоряет развитие атрофии при H.pylori-ас­социированном гастрите. Атрофия может быть также следствием длительно существующего химического или реактивного гастрита. Следовательно, нестероидные противовоспалительные средства и другие этиологические факторы (избыток поваренной соли, острая пища, алкоголь и курение) могут действовать независимо или чаще синергично с H.pylori-инфекцией, вызывая развитие атрофии и КМ. Защитное действие против развития атрофии СОЖ могут оказывать такие алиментарные факторы, как витамины С, Е, β-каротин [13, 25].

Таким образом, существуют два главных механизма развития атрофии СОЖ. Первый механизм обусловлен повреждением пролиферативного компартмента и/или деструкцией желез посредством как прямого бактериального воздействия, так и воспалительного ответа организма хозяина. Другой — опосредован аутоиммунными реакциями, которые вызывают постепенное разрушение железистых эпителиоцитов с сохранением стволовых клеток.

Природа кишечной метаплазии

Под метаплазией понимают превращение одной разновидности ткани в другую, отличную от первой морфологически и функционально при сохранении ее основной видовой принадлежности. Метаплазия представляет собой неопухолевое изменение клеточного фенотипа, которое обычно возникает в ответ на персистирование неблагоприятных условий окружающей среды. Измененный фенотип является следствием соматических мутаций стволовых клеток или эпигенетических изменений, приводящих к нарушенной дифференцировке клеток потомства. Последующее возникновение измененного фенотипа в качестве доминирующей популяции является результатом селекционного давления, оказываемого измененной микросредой [14]. Таким образом, метаплазию можно рассматривать как потенциально обратимое изменение, при котором дифференцированные типы клеток замещаются другими дифференцированными типами клеток, обычно лучше приспособленных к изменившимся условиям среды. В то же время метаплазия нарушает нормальную функцию ткани и делает возможным дальнейшее ее преобразование в опухоль.

В СОЖ КМ представляет собой переход от желудочного эпителиального фенотипа к тонко- или толстокишечному эпителиальному фенотипу. Традиционно КМ разделяется на полную и неполную. Полная КМ (тонкокишечная), или тип I, характеризуется появлением клеток Панета и бокаловидных клеток, продуцирующих сиаломуцины, которые характерны для тонкокишечной слизистой. Неполная КМ включает II и III типы, которые характеризуются наличием призматического эпителия и бокаловидных клеток, продуцирующих сиаломуцины и/или сульфомуцины. При II типе метаплазии секретируются нейтральные или кислые сиаломуцины, а при III типе — сульфомуцины. При III типе КМ (толстокишечной метаплазии) отмечаются расширение желез и отсутствие клеток Панета [7].

В последние годы появились обоснованные суждения о том, что отождествлять понятия относительно КМ «тонкокишечная — полная» и «толстокишечная — неполная» не совсем корректно. Это объясняется тем, что даже при полной метаплазии не обнаруживается весь спектр клеток, характерных для тонкой кишки, а также нередкой встречаемостью смешанного типа КМ. С позиций современного понимания процесса метаплазии полную метаплазию можно рассматривать в качестве начального этапа такой перестройки, а неполную — как нарушение процессов дифференцировки в данной клеточной линии (рис. 2). Таким образом, понятия «полная метаплазия» и «неполная метаплазия» характеризуют полноту воспроизведения кишечного фенотипа клеток, а термины «тонкокишечная» и «толстокишечная» — отражают специализацию.

Полная КМ не имеет морфологических сходств с дисплазией, отчасти поэтому данный тип не относят к предраковым изменениям. Кроме того, тонкокишечный эпителий, образующий участки метаплазии, вообще мало склонен к малигнизации. Так, широко известным фактом является большая редкость рака тонкой кишки. О предраковом характере неполной КМ свидетельствует наличие в ней лактоферрина, который играет важную роль в обмене железа [41]. Как известно, железо необходимо для синтеза ДНК и соответственно в повышенном количестве требуется для репликации опухолевых клеток. Регуляция пролиферации и апоптоза в эпителиоцитах при толстокишечной метаплазии сильно нарушена, в некоторых из них выявляется мутация гена р53, что позволяет данным клеткам подвергаться дальнейшему перерождению под влиянием различных мутагенов, вплоть до злокачественного, поскольку они защищены от апоптоза [17]. Существуют данные о том, что при III типе КМ вероятность развития рака желудка в 4 раза выше, чем при I типе [42]. Наличие неполной КМ показало высокую специфичность этого признака (98 %) для РЖ, однако чувствительность оказалась достаточно низкой — всего 38 % [38]. То есть неполная КМ не может рассматриваться как маркер прогноза развития РЖ кишечного типа. Высказывается мнение, что маркером повышенного риска возникновения РЖ является не столько тип КМ, сколько площадь замещения желудочного эпителия [27]. Это обусловлено возможностью абсорбировать и депонировать очагами полной КМ ряда потенциальных канцерогенов в желудке. Таким образом, важнейшими факторами, способствующими развитию РЖ у больных КМ, являются неполный ее тип и большая площадь замещения желудочного эпителия [26].

Желудочная эпителиальная дисплазия

Термин «желудочная эпителиальная дисплазия» предполагает наличие эпителия с выраженными клеточными и структурными аномалиями и высокой склонностью к неопластической трансформации, независимо от наличия или отсутствия метаплазии. Природа дисплазии до сих пор не выяснена. Участки с эпителиальной дисплазией могут обнаруживаться в окружности участков РЖ кишечного типа в некоторых, но не во всех случаях. Это заставляет предположить возможность прогрессии дисплазии в карциному — подобно развитию колоректального рака из аденомы. Дисплазия эпителия, особенно тяжелая, рассматривается как облигатное явление на этапе существования рака in situ и обычно расценивается патологами как предраковое изменение [45].

До недавнего времени существовали значительные различия в интерпретации неопластических изменений желудка японскими и западноевропейскими морфологами. Дисплазия высокой степени, диагностированная европейскими, японскими исследователями, рассматривалась как неинвазивный рак [4,16]. С целью унификации оценки дисплазии в 1998 сначала была принята Падуанская классификация желудочной дисплазии, а затем в этом же году в Вене группа ведущих морфологов выработала Консенсус по классификации опухолей желудочно-кишечного тракта. Этот Консенсус стал известен как Венская классификация желудочно-кишечной эпителиальной неоплазии [35, 36]:

Категория 1. Отсутствие неоплазии/дис­плазии.

Категория 2. Неопределенность относительно неоплазии/дисплазии.

Категория 3. Неинвазивная неоплазия низкой степени (аденома/дисплазия низкой степени).

Категория 4. Неинвазивная неоплазия высокой степени.

4.1. Высокая степень аденомы/дис-плазии.

4.2. Неинвазивный рак (carcinoma in situ).

4.3. Подозрение на инвазивный рак.

Категория 5. Инвазивная неоплазия.

5.1. Внутрислизистый рак.

5.2. Рак с распространением на подслизистый слой или глубже.

Венская классификация предопределяет стратегию дальнейшего клинического ведения пациента. Категория 1 (отсутствие неоплазии или дисплазии) включает нормальную слизистую оболочку, а также слизистую с реактивными, регенеративными, гиперпластическими, атрофическими и метапластическими изменениями. Дальнейшее обследование может быть необходимо или нет. Категория 2 (неопределенность в отношении неоплазии или дисплазии) требует проведения последующих исследований для выяснения истинной природы поражения. При категории 3 неоплазия присутствует, однако риск возникновения инвазивного рака низкий, поэтому рекомендуется местное лечение поражения в настоящее время или проведение наблюдения. В случае категории 4 существует риск инвазии и роста опухоли, поэтому больным показана эндоскопическая резекция слизистой оболочки или хирургическое лечение. Больным категории 5 показано срочное оперативное лечение в связи с опасностью дальнейшего роста опухоли и метастазирования. При использовании Венской классификации совпадение патоморфологических заключений японских и западноевропейских специалистов возросло примерно в 2 раза. Однако в пояснении к Венской классификации указывается, что данная градация дисплазий важна в первую очередь для исследовательских целей, а не для клинической практики.

В практической работе преимущественно используют двухстадийное разделение дисплазии на низкую и высокую степени. При этом обнаружение у пациента дисплазии высокой степени считается облигатным предраком и является показанием к хирургическому лечению (эндоскопической мукозэктомии или резекции желудка). Выявление дисплазии низкой степени требует тщательного пересмотра несколькими патологами и динамического наблюдения за пациентом [10].

Классификация ХГ

На всех этапах изучения ХГ существовали классификации, которые отражали научные знания о заболевании в данном историческом отрезке времени. Новейшая история классификаций ХГ берет начало с Сиднейской системы (1990 г.) и ее Хьюстонского усовершен-ствования (1996 г.) [24]. В соответствии с этой системой выделяются три типа гастрита (неатрофический, атрофический и особые формы), указываются локализация процесса (антрум, тело и тотальное поражение), этиологический фактор (наиболее частой причиной является H.руlоri) и морфологическая характеристика (табл. 1).

Для проведения морфологического исследования рекомендовано исследование 5 гастробиоптатов (1 из угла желудка, 2 из тела и 2 из антрума), в которых описывают основные патоморфологические изменения: хроническое воспаление (инфильтрация клетками лимфоплазмоцитарного ряда), активность (нейтрофильная инфильтрация), атрофию, кишечную метаплазию (полная, неполная), дисплазию. Наличие и выраженность каждого из указанных признаков описываются в баллах в соответствии с 4-уровневой визуально-аналоговой шкалой (0 — отсутствие признака, 1 балл — незначительное проявление признака, 2 балла — умеренное, 3 балла — выраженное). Необходимо отметить, что именно Сиднейская классификация и ее Хьюстонская модификация официально приняты в большинстве стран, в том числе и в Украине [10].

В рамках Сиднейской классификации предложено выделять два фенотипа хеликобактерного гастрита — классический антральный и фундальный (мультифокальный). Именно топографические особенности гастрита, а не выраженность воспаления, определяют клинические последствия инфицирования H.pylori. Установлено, например, что у 1 % больных антральным хроническим гастритом ежегодно возникают дуоденальные язвы, но у них не развивается рак желудка. При фундальном и мультифокальном гастритах у 1 % пациентов ежегодно развивается РЖ и практически не встречаются дуоденальные язвы. В связи с этим предложено выделять «язвенный» (патологические изменения локализуются только в антруме) и «раковый» (поражаются антрум и тело желудка) фенотипы ХГ [3].

Возможное объяснение указанным взаимосвязям кроется в том, что фенотип H.pylori-accoцииpoванного гастрита влияет на секрецию соляной кислоты. Если ее уровень низкий, H.pylori может колонизировать любой отдел желудка, при сохранной (повышенной) кислотности единственным местом, где может выжить микроорганизм, является антральный отдел, для которого характерны более высокие значения рН. В этом случае ведущую роль в развитии конкретного фенотипа будет играть возраст, в котором произошло заражение, поскольку для детей более характерно состояние гипоацидности, а для взрослых — нормацидности [17].

При классификации ХГ ключевым вопросом является оценка возможного риска развития РЖ у конкретного пациента. В 2002 г. Международная группа по изучению атрофии, в которую входили такие авторитетные ученые, как M. Rugge, P. Correa, M.F. Dixon, предложила выделять два основных типа атрофии: метапластический и неметапластический (рис. 3) [34].

Неметапластический тип характеризуется потерей желез, сопровождающейся фиброзом или фибромускулярной пролиферацией собственной пластинки слизистой оболочки. При метапластическом типе наблюдается замещение обычных желез метапластическими (кишечными), что может иметь место на фоне других признаков атрофии. Как метапластическая, так и неметапластическая атрофия должна иметь характеристику по трем степеням тяжести в соответствии с Сиднейской системой. Обычно морфологическими критериями тяжелой атрофии считают потерю более 60 % желез, умеренной — потерю 30–60 % желез и легкой — менее 30 % желез [1, 34].

В 2008 г. группа экспертов, в которую вошли известные патолого­анатомы, занимающиеся патологией желудка, и ряд гастроэнтерологов-клиницистов, предложили новую систему оценки гастрита — систему OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment). В этой системе применяется оценка гистологической выраженности атрофии и воспаления в антральном отделе (3 биоптата) и в теле желудка (2 биоптата) с последующим определением интегральных показателей — стадии и степени хронического гастрита (табл. 2, 3) [32, 33].

Под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией — выраженность атрофии. Такая система должна дать достаточно полную характеристику гастрита и отразить его динамику. Имеется в виду, что риск рака тем выше, чем более выражена атрофия и чем больше объем поражения. Пациенты с III и IV стадиями атрофии относятся к группе высокого риска развития некардиального РЖ. В этой же работе была предложена новая визуально-аналоговая шкала определения стадии гастрита.

Система OLGA, на наш взгляд, имеет два существенных преимущества по сравнению с предыдущими классификациями. Во-первых, определение стадии атрофии позволяет стратифицировать риск развития у пациента РЖ, а во-вторых, интегральный подход позволяет объективно определить наличие и выраженность регрессирования степени воспаления и стадии атрофии в результате лечения.

Серологическая диагностика при заболеваниях гастродуоденальной зоны

Одна из проблем диагностики атрофии СОЖ заключается в очаговости процесса. Не вызывает сомнений тот факт, что даже 5 биоптатов из разных отделов Ж не могут отразить состояния СО целиком. Объективность гистологического заключения несколько повышается при заборе био­псионного материала во время проведения хромоэндоскопии. Однако и в этом случае мы можем судить о состоянии СО лишь по изменениям в нескольких биоптатах. Для преодоления указанных диагностических особенностей финскими учеными была предложена серологическая диагностика патологических изменений в СОЖ.

Предложенный метод — «гастропанель» — основан на определении в сыворотке крови уровня гастрина-17, пепсиногена I и II и антител IgG к H.pylori. Гастрин-17 вырабатывается G-клетками антрального отдела желудка, и при атрофии в этом отделе уровень гастрина снижается и составляет менее 5 пмоль/л. В случае атрофического гастрита тела желудка при отсутствии атрофии в антруме содержание гастрина-17 возрастает (> 10 пмоль/л) в связи с включением механизма отрицательной обратной связи регуляции кислото-продукции через гастрин. При атрофии тела желудка снижается уровень сывороточного пепсиногена-I ( 4 — неконъюгированные желчные кислоты, обладающие значительно большим повреждающим действием.

При лечении рефлюкс-гастрита используют:

— висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в день);

— сукральфат (500–1000 мг 4 раза в день) — наиболее эффективно связывает конъюгированные желчные кислоты при рН 2, при повышении рН этот эффект снижается, поэтому нецелесообразно его одновременное назначение с антисекреторными препаратами;

— препараты урсодезоксихолевой кислоты (10 мг/кг/сут) в течение 1–1,5 месяца;

— для нормализации моторной функции прокинетики (метоклопрамид, домперидон) и регуляторы моторики желчного пузыря (мебеверин).

Заключение

Современная диагностика ХГ направлена на определение этиологического фактора и характера поражения СОЖ. Новая классификация гастритов — система OLGA — позволяет стратифицировать риск развития РЖ. Использование «гастропанели» в комплексе с морфологическим исследованием позволяет расширить наши представления о структурно-функциональном состоянии желудка. Современные подходы к лечению строго дифференцированы, воздействуют на этиологию и патогенез каждой конкретной формы ХГ, не только позволяют предотвратить развитие язвенной болезни и РЖ, но и способствуют регрессу патологических процессов в СОЖ.

Смотрите еще:

  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • Боли живота после удаления матки Симптомы болезни - боли после удаления матки Боли и их причины по категориям: Боли и их причины по алфавиту: боль после удаления матки Гистерэктомия – это оперативное вмешательство, […]
  • Неприятные ощущения внизу живота при беременности Неприятные ощущения внизу живота при беременности В медицинской практике существует достаточно много случаев, когда пациенты жалуются на неприятные ощущения внизу живота. И каждый, кто […]
  • Опухоли жкт презентация Опухоли жкт презентация ЛУЧШЕЕ ПО МАТЕРИАЛАМ МЕЖДУНАРОДНЫХ СИМПОЗИУМОВ И КОНГРЕССОВ 2013 Опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): колоректальный рак, рак пищевода К.м.н. Трякин […]
  • Овёс при гастрите с повышенной кислотностью Рецепты от гастрита с повышенной кислотностью Свежеотжатый картофельный сок Сырые клубни картофеля вымыть, вытереть и протереть через мелкую терку. Через марлю отжать из картофельной […]
  • Болит поясница низ живота и желтые выделения Признаки беременности до задержки У меня есть все основания полагать что я забеременела - так как незащищенный секс в период овуляции. Сегодня уже прошла неделя с тех пор. Тес можно будет […]