Свищ прямой кишки послеоперационный период

Эффективность применения новых лазерных технологий при многоэтапном методе хирургического лечения больных с высокими посттравматическими свищами прямой кишки

М.М. Мамедов, Н.И. Мамедов
(Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева, Баку, Азербайджан)

Мамедов Маграмали Мубатович – доктор медицинских наук, профессор, старший научный сотрудник Научного центра хирургии им. М.А. Топчибашева. Контактная информация для переписки: [email protected]; 1122, Азербайджан, г. Баку, ул. Шарифзаде, 196

Мамедов Назим Ильясович – кандидат медицинских наук, научный сотрудник Научного центра хирургии им. М.А. Топчибашева

Цель исследования. Изучить возможность применения современной лазерной техники и новых технологий при многоэтапном методе хирургического лечения больных с высокими посттравматическими свищами прямой кишки.
Материал и методы. У 46 больных с посттравматическими свищами прямой кишки был использован многоэтапный метод хирургического лечения с применением современной лазерной техники, специальных инструментов и новых технологий. Во время операции (при резекции кишечника, иссечении некротических тканей и культи свищевого хода, обработке гнойной полости) использовали углекислотный лазерный аппарат «Ланцет­2» (длина волны 10,6 мкм) и контактный лазерный аппарат «Аткус­15» (длина волны 0,81 мкм). Хирургическое вмешатель­ство в 2 этапа было выполнено у 11 (23,9%), в 3 этапа – у 31 (67,4%) и в 4 этапа – у 4 (8,7%) пациентов.
Результаты. Многоэтапный метод хирургического лечения с применением современной лазерной техники и новых технологий позволяет купировать воспалительный процесс в параректальной клетчатке, обеспечивает возможность выполнения сочетанных хирургических пособий, способствует улучшению функциональных результатов, уменьшению частоты рецидивов, сокращению сроков заживления раны и снижению риска возникновения недостаточности анального сфинктера.
Выводы. При локализации внутреннего свищевого отверстия в нижне­, средне­ и верхнеампулярном отделах прямой кишки с наличием выраженных воспалительных осложнений и гнойных полостей по ходу свища, сопутствующим анальным недержанием хирургическое лечение должно быть многоэтапным.
Применение разработанной нами методики позволяет добиться полноценной медицинской и социальной реабилитации больных.

Ключевые слова:
свищи, травма, лазер, прямая кишка.


Материал и методы исследования

С 2001 по 2009 г. в Государственном научном центре лазерной медицины МЗ РФ и НЦХ им. М.А. Топчибашева, Республиканской клинической больнице им. М.А. Миркасимова на стационарном лечении находились 76 (56,7%) больных, страдавших сложными экстрасфинктерными высокими посттравматическими свищами прямой кишки. Из них многоэтапное хирургическое вмешательство было выполнено у 46 (60,5%) больных – у 16 (34,8%) женщин и 30 (65,2%) мужчин в возрасте от 21 года до 73 лет (основная группа). В этой группе были использованы новые подходы при диагностике и лечении. В контрольную группу вошли 30 (39,5%) больных в возрасте от 20 до 70 лет – 10 (33,3%) женщин и 20 (66,7%) мужчин, у которых использовалась общепринятая лечебная тактика.
Причины, приведшие к формированию свищей прямой кишки, в обеих группах были в основном идентичными. В основной группе к их числу наиболее часто относились травмы, полученные во время падения на острые предметы (травма по типу «падения на кол») – 12 (26,1%) пациентов. После ятрогенных повреждений прямой кишки свищи сформировались у 10 (21,7%) больных. Огнестрельное ранение отмечено в анамнезе у 8 (17,4%) человек. В 6 (13,1%) наблюдениях этиологическим фактором послужили ножевые ранения.
В 5 (10,9%) случаях свищи возникли в результате нагноения послеоперационной раны. Несостоятельность швов на стенке прямой кишки привела к возникновению свищей у 3 (6,5%) больных. У 2 (4,3%) пациентов в анамнезе было дорожно-транспортное происшествие.
В ходе обследования мы прежде всего уточняли локализацию наружного и внутреннего свищевых отверстий, отношение свищевого хода к волокнам наружного жома заднего прохода, исследовали сократительную способность ЗАПК.


Результаты исследования

Распределение больных в зависимости от сложности патологии, т. е. от уровня локализации внутреннего свищевого отверстия в стенке прямой кишки, отношения свищевого хода к сфинктеру заднего прохода, распространенности воспалительного процесса в околопрямокишечной клетчатке, выраженности рубцовых изменений по ходу свища и в области внутреннего отверстия осуществляли согласно классификации, предложенной В.Д. Федоровым и соавт. [11].
Экстрасфинктерные свищи прямой кишки «высокого» уровня I степени сложности диагностированы у 3 (7,5%) из 40 больных, у которых было установлено наличие свищевого канала с прямым ходом без гнойных полостей и затеков, без выраженного рубцового процесса в окружающих тканях, при диаметре внутреннего свищевого отверстия в прямой кишке менее 0,5 см и отсут­ствии явлений недостаточности сфинктера заднего прохода.
У 4 (10,0%) пациентов имелись экстрасфинктерные свищи прямой кишки «высокого» уровня II степени сложности с наличием свищевого хода различной формы (прямой, извитой, ветвистый), отсутствием гнойных полостей и затеков, выраженных рубцовых процессов в окружающих тканях, явлений недостаточности сфинктера заднего прохода с диаметром внутреннего свищевого отверстия в прямой кишке 0,5–0,8 см.
Экстрасфинктерные свищи «высокого» уровня III степени сложности отмечались у 23 (57,5%) больных. При этом диаметр внутреннего свищевого отверстия в прямой кишке составлял 0,8 см без рубцового процесса вокруг него, но с наличием воспалительных изменений в параректальных, клетчаточных пространствах и отсутствием явлений недостаточности сфинктера заднего прохода.
IV степень сложности выявлена у 10 (25,0%) пациентов с широкими внутренними отверстиями (более 0,8–1,0 см), окруженными рубцами в околопрямокишечных клетчаточных пространствах, в которых наблюдались воспалительные инфильтраты либо гнойные полости.
В основной группе наиболее часто внутренние свищевые отверстия были расположены в нижнеампулярном – 20 (43,5%) и среднеампулярном – 12 (26,1%) отделах прямой кишки. В 8 (17,4%) случаях дефект располагался в стенке верхнеампулярного отдела прямой кишки. Все эти фистулы, по сути, являются внесфинктерными (экстрасфинктерными) свищами прямой кишки, т. е. свищами «высокого» уровня.
Свищи «низкого» уровня в данной группе обнаружены у 6 (13,0%) больных. Они характеризовались размерами внутреннего отверстия более 0,8 см, значительной выраженностью рубцового процесса, наличием вокруг свищевого хода гнойных полостей. Свищи III степени сложности диагностированы у 4 человек, IV степени сложности – у 2.
Анальная инконтиненция I–II степени (недержание газов и жидкого кала) выявлена у 4 пациентов, III степени (полное недержание кишечного содержимого) – у 2. Во всех 6 случаях была избрана тактика многоэтапного лечения ввиду наличия у больных сложных по строению экстра­сфинктерных свищей с множественными гнойными полостями в околопрямокишечных клетчаточных пространствах и выраженным рубцовым процессом в мышцах ЗАПК.
Все пациенты после клинического, лабораторного и эндоскопического обследования были оперированы. Во время операции (при резекции кишечника, иссечении некротических тканей и культи свищевого хода, обработке гнойной полости) обычно использовали углекислотный лазерный аппарат «Ланцет-2» с длиной волны 10,6 мкм, мощностью до 20 Вт и контактный лазерный аппарат «Аткус-15» с длиной волны 0,81 мкм, мощностью до 15 Вт.
В послеоперационный период проводили промывание раневого канала в параректальной клетчатке антисептиками в сочетании с чрезкожным и чрездренажным лазерным облучением модифицированным аппаратом «ИГЛА» в течение 10–12 дней (длина волны 0,89 мкм, мощность на выходе 20 мВт, экспозиция 10–12 мин).
Высота расположения внутреннего отверстия по отношению к мышцам запирательного аппарата прямой кишки и его исходные функциональное состояние, активность и распространенность воспалительного процесса в околопрямокишечной клетчатке, выраженность рубцовых изменений по ходу свища и в области внутреннего отверстия, наличие анальной инконтиненции определяли выбор способа хирургического пособия.
Первый этап хирургического лечения заключался в ликвидации свища. На втором этапе выполнялись пластические операции, направленные на восстановление мышц ЗАПК.
В качестве первого этапа хирургического лечения у больных с посттравматическими свищами «высокого» уровня в 40 (86,9%) случаях была наложена колостома, из них в 16 (40,0%) – в экстренном и в 24 (60,0%) – в плановом порядке. Двуствольную петлевую сигмостому сформировали у 16 (40,0%) больных, одноствольную – у 14 (35,0%), первичноотсроченный анастомоз и приводящую колостому – у 6 (15,0%), пристеночную сигмостому – у 3 (7,5%), трансверзостому – у 1 (2,5%) пациента.
В основной группе были выполнены:
– иссечение свища на протяжении, ушивание внутреннего отверстия без захвата слизистой + сфинктеролеваторопластика – у 6 (13,0%) больных;
– формирование колостомы, проведение комп­лексной консервативной терапии, ликвидация колостомы – у 5 (10,9%);
– формирование первичноотсроченного анастомоза и приводящей колостомы, иссечение свищевого хода на протяжении и ликвидация культи свищевого хода с помощью имплантата (клиппа), ликвидация колостомы – у 3 (6,5%);
– формирование колостомы + иссечение свища на протяжении, иссечение внутреннего отверстия, ушивание дефекта в стенке прямой кишки без захвата слизистой, ликвидация колостомы – у 16 (34,8%);
– формирование первичноотсроченного анастомоза и приводящей колостомы, иссечение свищевого хода на протяжении с проведением лигатуры через внутреннее отверстие; ликвидация колостомы – у 3 (6,5%);
– формирование колостомы, иссечение свища на протяжении, иссечение внутреннего отверстия, ушивание дефекта в стенке прямой кишки без захвата слизистой оболочки со сфинктеролеваторопластикой, ликвидация колостомы – у 5 (10,9%);
– формирование колостомы, иссечение свища на протяжении, иссечение внутреннего отверстия, ушивание дефекта в стенке прямой кишки без захвата слизистой, сфинктеропластика, ликвидация колостомы – у 4 (8,7%);
– формирование колостомы, иссечение свища на протяжении с проведением лигатуры через внутреннее отверстие, ликвидация колостомы – у 4 (8,7%) пациентов.
В контрольной группе выполнены:
– иссечение свища с проведением лигатуры – у 10 (33,3%) больных;
– иссечение свища с ушиванием сфинктера (сфинктеропластика) – у 5 (16,7%);
– иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране, ущивание внутреннего отверстия свища с низведением слизисто-мышечного лоскута прямой кишки – у 5 (16,7%);
– иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране, ущивание внутреннего отверстия свища и задняя дозированная сфинктеротомия по А.Н. Рыжиху – у 3 (10,0%);
– иссечение свища на протяжении с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки по Н.М. Блинничеву – у 3 (10,0%);
– иссечение свища на протяжении с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки по А.М. Аминеву – у 2 (6,7%);
– иссечение свища на протяжении, ушивание внутреннего отверстие без захвата слизистой оболочки со сфинктеролеваторопластикой – у 2 (6,7%) пациентов.
В основной группе в 45 (97,8%) случаях осуществлялось иссечение свища на протяжении. У 8 больных этой группы внутреннее отверстие свища локализовалось в нижнеампулярном отделе на задней стенке прямой кишки. Эти клинические ситуации потребовали выбора позадипрямокишечного доступа, когда разрез производят посередине между копчиком и задним проходом с обязательным рассечением анокопчиковой связки. Этот прием способствовал адекватному обзору операционного поля и облегчал выполнение хирургических манипуляций в области внутреннего отверстия свища. Иссечение проводили с использованием контактного аппарата «Аткус-15» со специальными лазерными инструментами. После иссечения свища на протяжении и его внутреннего отверстия сшивание стенки кишки выполняли в продольном направлении атравматической рассасывающейся нитью без захвата слизистой оболочки. Операцию завершали дренированием ретроректального пространства с последующим ежедневным чрездренажным лазерным излучением полости модифицированным аппаратом «ИГЛА» (Россия).
В 12 случаях внутреннее отверстие свища располагалось на боковой стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки, не превышало 0,5 см в диаметре и характеризовалось минимальной выраженностью рубцов. У этих больных мы производили полулунный разрез в перианальной области через седалищно-прямокишечную ямку с частичным рассечением мышцы, поднимающей задний проход. После иссечения внутреннего отверстия свища контактным лазерным скальпелем дефект в стенке кишки ушивали однорядными узловыми швами без захвата слизистой оболочки (по Черни). Первым накладывали шов у верхнего полюса дефекта, который использовали как держалку. Линию швов обрабатывали спиртом и накладывали второй ряд швов, который стремились размещать в промежутках между лигатурами первого ряда. Операцию завершали восстановлением мышц ЗАПК после обработки гнойной полости в параректальной клечатке с использованием скальпеля «Аткус-15». В послеоперационный период всем больным проводили промывание раневого канала в параректальной клетчатке антисептиками в сочетании с чрезкожным и чрездренажным лазерным облучением модифицированным аппаратом «ИГЛА» (10–12 мин) в течение 10–12 дней.
Значительные трудности возникли при выборе хирургической тактики у больных с локализацией внутреннего отверстия свища в средне- и верхнеампулярном отделах прямой кишки. Такая локализация была выявлена у 20 больных, при этом размер внутреннего отверстия свища превышал 0,5 см в диаметре, во всех случаях обнаружены выраженный рубцовый процесс по ходу свищевой трубки и гнойные полости в параректальной клетчатке.
Как показал накопленный опыт, при наличии свища «высокого» уровня любой из вариантов промежностных доступов не обеспечивает адекватного хирургического доступа. Наиболее выгодным мы считаем применение парасакрального доступа с резекцией копчика по следующей методике.
Разрез производим по парасакральной линии крестцово-копчиковой области от второго крестцового позвонка до верхушки копчика. Обнажаем заднюю поверхность копчика и два крестцовых позвонка. Продольно рассекаем анокопчиковую связку и частично прикрепленную мышцу, поднимающую задний проход. Копчик резецируем под защитой металлического шпателя. При этом задняя поверхность кишки полностью обнажается. Этот доступ создает оптимальные условия для хирургических манипуляций по ходу свищевой трубки и в области внутреннего отверстия свища, что позволяет выполнить коррекцию в зоне ушитой раны стенки кишки. Недостатком данного доступа является возможное развитие остеомиелита и смещение заднего прохода кпереди. Однако подобных осложнений в своих исследованиях мы не отмечали.
В рассматриваемой группе из 20 больных было выполнено иссечение свища и рубцовых тканей по ходу свищевой трубки на протяжении с использованием контактного лазера «Аткус-15», а обширные дефекты в стенке прямой кишки ушиты в поперечном направлении рассасывающейся атравматической нитью со швами по Альберту. Первый ряд швов захватывает всю стенку, и вкол иглы производится со стороны слизистой оболочки, затем также через все слои, но уже внутрь. Выкол иглы осуществляется через слизистую оболочку с противоположной стороны. Каждая лигатура выводится через задний проход и берется на отдельный зажим. Нити завязываются со стороны просвета кишки и отсекаются. После сшивания стенки прямой кишки выполнялись иссечение пиогенных оболочек гнойных полостей параректальной клетчатки с использованием контактного лазерного скальпеля «Аткус-15» и дренирование пресакрального пространства.
Иссечение свища на протяжении, ушивание внутреннего отверстия без захвата слизистой оболочки + передняя сфинктеролеваторопластика были выполнены у 6 больных. Показаниями служили травматическая (после операций на прямой кишке и промежности) недостаточность сфинктера II–III степени, наличие дефекта менее 1/4 его окружности по передней полуокружности заднепроходного канала на фоне выраженных рубцовых и воспалительных процессов в околопрямокишечной клетчатке.
Формирование колостомы, иссечение свища на протяжении прямой кишки с использованием контактного лазера «Аткус-15» со сфинктеролеваторопластикой были осуществлены у 5 пациентов. Показаниями явились недостаточность сфинктера II–III степени, наличие дефекта до 1/4 его окружности по передней или задней полуокружности заднепроходного канала на фоне выраженных рубцовых и воспалительных процессов в околопрямокишечной клетчатке. В зависимости от локализации дефектов в наружном жоме заднего прохода выполняли переднюю или заднюю сфинктеролеваторопластику.
Суть операции состояла в следующем. Производили поперечный разрез кожи промежности отступя 2 см от переходной складки по передней полуокружности заднего прохода. Иссекали наружное отверстие свища. Острым путем, не повреждая наружный сфинктер, выделяли переднюю стенку дистального отдела прямой кишки, пересекая свищевой ход с использованием контактного лазера «Аткус-15». Затем иссекали рубцы вокруг свищевого отверстия в стенке кишки и ушивали дефект последней отдельными узловыми швами кетгутом без захвата слизистой оболочки. Проводили гидропрепаровку тканей 1% раствором диоксидина с 0,25% раствором новокаина. В латеральных частях выделяли ножки лонно-прямокишечной мышцы. Собственную фасцию этой мышцы рассекали по ходу мышечных волокон справа и слева. Начиная от краниального края раны, прошивали монофильной нитью на атравматической игле вновь сформированный задний листок собственной фасции лонно-прямокишечной мышцы. Этой же лигатурой накладывали гофрирующие швы на переднюю стенку прямой кишки на 1–2 см дистальное вкола на заднем листке фасции. Выкол производили на противоположном заднем листке фасции, на уровне первого вкола. В итоге накладывали 6–7 швов от краниального края раны к каудальному, прикрывая этими мышцами ранее закрытое свищевое отверстие. Операцию дополняли сфинктеролеваторо- и сфинктероглютеопластикой. Кожную рану ушивали в продольном направлении. Такие операции были выполнены у 2 больных.
Локализация внутреннего отверстия свища в области задней стенки прямой кишки диагностирована в 3 случаях. Этим больным выполнено иссечение свища на протяжении с использованием контактного лазера «Аткус-15» в сочетании с задней сфинктеролеваторопластикой.
Техника операции заключалась в следующем. Производили поперечный разрез кожи промежности, отступя на 2 см от задней полуокружности. По зонду иссекали рубцово-измененные ткани и стенки свищевого хода с использованием контакт­ного лазера «Аткус-15», выделяли внутреннее отверстие свища на задней стенке прямой кишки, пересекая при этом анокопчиковую связку. Затем иссекали рубцы вокруг свищевого отверстия в стенке кишки и ушивали его отдельными узловыми швами кетгутом без захвата слизистой оболочки. После этого выделенные медиальные порции леваторов и концы наружного жома заднего прохода ушивали отдельными швами.
Трем больным с экстрасфинктерными свищами прямой кишки были выполнены наложение первичноотсроченного анастомоза и приводящей колостомы (положительное решение о выдаче предварительного патента на изобретение № U 20080005 от 05.01.2009) [4], иссечение свища на протяжении с использованием контактного лазера «Аткус-15» и ликвидация свищевого хода с помощью имплантата (клиппа) из сплава никелида-титана с «памятью» формы, ликвидация коло­стомы. Показанием для данного хирургического вмешательства явилось наличие свищей II и IV степени сложности.
Наложение первичноотсроченного анастомоза и приводящей колостомы выполнялось следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом произведен срединный разрез. В левой подвздошной области после мобилизации ободочной кишки последняя была резецирована лазерным скальпелем и ушита. Обе культи погружены в кисетный шов, сформирован первичноотсроченный анастомоз. Проксимально, в 12–15 см от культи, к оральному отрезку толстой кишки в продольном направлении наложены серозно-мышечные швы, которые на протяжении 5–6 см фиксируют аборальный отрезок (швы накладывали начиная с брыжеечного края кишки). На расстоянии 0,3–0,5 см от линии швов между стенками толстой кишки укладывали имплантат (кольца) из никелида-титана. Двумя серозно-мышечными кетгутовыми швами, фиксировали его между стенками кишки. После чего на вторую полуокружность имплантата также продолжали накладывать узловые серозно-мышечные швы. При этом оральные и аборальные отрезки кишки располагаются перпендикулярно друг к другу. Проксимальный отдел кишки был выведен в качестве одноствольной (приводящей) колостомы (рис. 1).
Иссечение свища на протяжении с использованием лазерного аппарата «Аткус-15» и ликвидация культи свищевого хода с помощью имплантата (клиппа) из сплава никелида-титана с «памятью» формы выполнялись следующим образом. В наружный свищевой ход вводят раствор метиленового синего, производят разрез в промежно­сти, очерчивающий наружное свищевое отверстие. Свищевой ход препарируют контактным лазерным скальпелем в глубину в виде тяжа до стенки прямой кишки. После этого отпрепарированный свищевой ход отсекают у основания на 0,5 см. Культю свищевого хода тщательно выделяют и обрабатывают антисептиками, а затем на нее фиксируют компрессионное устройство линейной формы, состоящее из сплава никелида-титана с «памятью» формы (рис. 2.). Культю свищевого хода укрывают окружающими тканями.
Наложение первичноотсроченного анастомоза и приводящей колостомы, иссечение свища на протяжении с использованием лазерной техники со специальными инструментами и проведением лигатуры через внутреннее отверстие, ликвидация колостомы выполнены у 3 больных со свищами III степени сложности.
В 4 (8,7%) случаях при свищах IV степени сложности на фоне превентивной колостомы осуществлялось иссечение свища на протяжении с использованием контактного лазера «Аткус-15» и проведением лигатуры через внутреннее отвер­стие. Показанием для данного способа хирургического лечения явилось наличие рубцового процесса в области внутреннего отверстия и по ходу свищевой трубки, а также множественных гнойных полостей в параректальной клетчатке.
Применялась следующая методика. Иссекали свищ на протяжении со стороны промежностной раны. Затем делали поперечный разрез от нижнего угла раны к средней линии, до задней комиссуры заднего прохода. Обязательно рассекали анокопчиковую связку. Далее иссекали внутреннее отверстие свища, бережно устраняя наиболее рубцово-измененные ткани. Ткани вокруг внутреннего отверстия свища тщательно обрабатывали ложкой Фолькмана. В заднепроходном канале иссекали полоску слизистой оболочки, образуя «бороздку», по которой снаружи внутрь укладывали и сразу же тонически затягивали лавсановую нить № 6. Гнойные полости в параректальной клетчатке дренировали. В послеоперационный период у всех больных промывали раневой канал в параректальной клетчатке антисептиками и проводили чрездренажное лазерное облучение модифицированным аппаратом «ИГЛА» (10–12 мин в течение 10–12 дней). Заключительным этапом было внутрибрюшинное закрытие колостомы.
Хирургическое лечение в 2 этапа осуществлено у 11 (23,9%) больных, из них у 5 в качестве первого этапа была наложена превентивная колостома. Затем при помощи комплекса консервативной терапии только у 1 (2,2%) пациента с несформированным свищом прямой кишки удалось достичь заживления. Следует отметить, что у этого пациента внутреннее отверстие свища не превышало 0,5 см и отсутствовали активные воспалительные процессы в параректальной клетчатке, после заживления фистулы колостома была ликвидирована.
Хирургическое лечение в 3 этапа выполнено у 31 (67,4%) больного со свищами III и IV степени сложности. Из них у 16 первым этапом сформировали петлевую сигмостому в экстренном порядке. Второй этап заключался в иссечении свища на протяжении с использованием аппарата «Аткус-15», в 5 случаях данную операцию сочетали со сфинктеролеваторопластикой. После иссечения и заживления свища третьим завершающим этапом являлось внутрибрюшинное закрытие колостомы.
Хирургическое лечение в 4 этапа проведено у 4 (8,7%) пациентов со свищами III степени сложности. Характерными признаками свищей в данной группе были: размер внутреннего отверстия, приближающийся к 0,8 см, значительная выраженность рубцового процесса и наличие гнойных полостей вокруг свищевого хода. Во всех случаях при обследовании выявлена анальная инконтиненция I и II степени. Наличие рубцов, деформирующих анальный канал, служило препятствием к его герметичному смыканию. Недержание кишечного содержимого, кроме того, было обусловлено дефектами в мышцах ЗАПК. Наличие активных воспалительных процессов в параректальной клетчатке препятствовало проведению одномоментной ликвидации свища и коррекции анальной инконтиненции. В связи с этим после формирования колостомы мы проводили комплекс консервативной терапии. Затем вторым этапом выполняли иссечение свища на протяжении с применением контактного хирургического лазера «Аткус-15». Третьим этапом явилась пластическая операция по восстановлению функции мышц ЗАПК с последующей ликвидацией колостомы.
В ходе пластических операций во всех случаях был выявлен дефект анального сфинктера, не превышающий 1/4 его окружности, что позволило выполнять вмешательства в объеме сфинктеропластики.
Техника операции была следующей. Отступя на 2–3 см от края заднего прохода, производили дугообразный разрез кожи промежности длиной 3 см. Далее выделяли рубцовую ткань на всю глубину. При этом оберегали целостность стенки анального канала. На переднюю стенку последнего со стороны раны накладывали гофрирующие швы. Обнажив ножки мышц, поднимающих задний проход, рассекали их собственную фасцию, сформировав ее передние и задние листки. После этого сшивали однородные ткани, отдельно фасции и мышцу. Сфинктер выделяли на протяжении 1–2 см в каждую сторону. Рубцовые ткани иссекали до здоровых тканей. На концы сфинк­тера накладывали 2–3 П-образных шва, рана принимала радиальное направление. На кожу накладывали отдельные узловые швы.
В 31 (77,5%) случае колостома ликвидирована внутрибрюшинным, в 9 (22,5%) – внебрюшинным способом, при этом у 6 пациентов по разработанной нами методике.
Операции, выполняемые с помощью лазерной техники и новых технологий, протекали бескровно, технически прецизионно. Послеоперационный период проходил гладко и характеризовался незначительными болевыми ощущениями и отеком в области послеоперационных ран.
Среди 76 больных, находившихся на стационарном лечении со свищами «высокого» уровня, отдаленные результаты в основной группе изучены у 36 (47,4%): в сроки от 1 до 3 лет после выписки – у 26, от 3 до 5 лет – у 10, в контрольной группе – у 28 (36,8%) пациентов в сроки от 3 до 5 лет.


Обсуждение результатов исследования

Результаты лечения оценивались на основании жалоб больных, осмотра и данных клинико-ин­струментальных исследований по трехбалльной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Хорошими результатами считали выздоровление при отсутствии жалоб, связанных с перенесенным хирургическим лечением, полное восстановление трудоспособности, отсутствие признаков недостаточности ЗАПК и нарушений ритма дефекации. К удовлетворительным относили случаи, когда пациенты имели жалобы на периодические боли в области послеоперационных рубцов, преходящие нарушения при дефекации в виде неполного опорожнения прямой кишки. К неудовлетворительным – случаи развития рецидивов свища и возникновение недостаточности анального сфинктера.
Таким образом, из числа прослеженных 36 (78,3%) больных основной группы хорошие результаты были достигнуты у 25 (69,4%), удовлетворительные – у 9 (25,0%) и неудовлетворительные – у 2 (5,6%). Неудовлетворительный результат проявлялся недостаточностью ЗАПК I степени у 1 (2,8%) больного и развитием рецидива свища – у 1 (2,8%) пациента.
В контрольной группе хорошие результаты получены у 14 (50,0%) больных, удовлетворительные – у 13 (46,4%) и неудовлетворительные – у 1 (3,6%) пациента. В последнем случае отмечен рецидив свища и недостаточность ЗАПК II степени через 2 года после операции, при повторном хирургическом вмешательстве выполнены иссечение свища и задняя сфинктеролеваторопластика.

Лечение после операции парапроктита. Свищ прямой кишки: послеоперационный период

В зависимости от типа парапроктита у взрослого человека, ему может потребоваться хирургическое вмешательство, которое бывает экстренным или плановым. Однако независимо от этого в процессе терапии, как правило, вскрывается абсцесс и производится удаление воспаленной анальной крипты. А вместе с ней удаляется гной.

После операции парапроктита человек должен пройти определенный курс реабилитации и неуклонно следовать рекомендациям врача, чтобы пойти на поправку как можно быстрее. Мероприятия, проводимые после хирургического вмешательства, очень важны. Несоблюдение рекомендаций специалиста может привести к различным осложнениям.

Что же это за болезнь?

Данное заболевание представляет собой патологию заднего прохода, при которой развивается абсцесс. Этот недуг считается довольно распространенным, по своей «популярности» он уступает только геморрою, колиту или анальным трещинам.

Код парапроктита по МКБ-10: K61 (абсцесс области заднего прохода и прямой кишки).

Согласно медицинской статистике, представители сильного пола чаще страдают от данной патологии. Если говорить о причинах развития недуга, то, как правило, парапроктит появляется на фоне инфекции, которая попадает на слизистую оболочку прямой кишки. Также подобный недуг могут провоцировать анальные трещины и гематогенные или лимфатические поражения. Проблемы появляются и в том случае, если в соседних органах протекают воспалительные процессы.

По коду МКБ-10 парапроктит делится на: подкожный, седалищно-прямокишечный, подслизистый или тазово-прямокишечный. Каждая из разновидностей патологии имеет свои особенности.

Для чего необходимо оперативное вмешательство?

Операция необходима для того чтобы выявить параректальный абсцесс, вскрыть его и удалить образовавшиеся гнойные массы. В процессе хирургического вмешательства проводится иссечение инфицированного углубления (их может быть и несколько), находящегося в анальном отверстии или гнойных канальцах.

Если говорить о разновидностях процедуры, то абсцесс удаляются несколькими методами. Однако независимо от выбора врача в любом случае будет произведено вскрытие гнойника, чтобы вывести накопившиеся гнойные массы. После этого могут быть проведены дополнительные мероприятия, которые препятствуют распространению инфекции в кишке.

Очень важно, чтобы после операции парапроктита пациент выполнял все предписания врача. Специалист разъясняет больному, что тот должен соблюдать диету и придерживаться небольших физических нагрузок. Это необходимо для того чтобы устранить отек или застойные явления. Однако нужно учитывать, что даже при выполнении всех рекомендаций невозможно гарантировать, что больной полностью пойдет на поправку и восстановит все свои функции.

Такое возможно только в том случае, если операция была проведена своевременно. Если врачи начали лечить недуг слишком поздно или пациент затягивал с обращением к специалистам, то есть вероятность того, что даже после иссечения свища прямой кишки больной будет страдать от хронической формы патологии. Также ему придется на протяжении всей жизни придерживаться определенного правил. Не менее важным будет следить за своим питанием.

После хирургического вмешательства

После операции парапроктита пациенты проходят несколько этапов. В первую очередь им необходимо соблюдать особый режим питания и ухаживать за раной. Допускается использование средств народной медицины. При этом не рекомендуется самостоятельно обрабатывать раны. Необходимо посещать врача или вызывать проктолога на дом.

В первые дни нужно будет очень тщательно следить за своим питанием. Запрещается употреблять определенные категории продуктов, а также пищу, в которой содержится много углеводов. Придерживаться диеты придется до полного выздоровления. Также очень важно употреблять большое количество воды.

Как протекает восстановительный период?

Нужно понимать, что лечение парапроктита не ограничивается только вскрытием свища. После него начинается период реабилитационных мероприятий, которые очень важно выполнять каждому пациенту.

Как только действие наркоза проходит, человек начинает испытывать сильнейшие боли в той области, где было проведено удаление гнойных масс. Чтобы снизить болевые ощущения, необходимо принимать спазмолитики или другие средства, которые назначит врач.

В некоторых ситуациях после операции у пациентов наблюдается жар и общее ухудшение самочувствия. В этом случае нужно обязательно показаться специалисту, который должен осмотреть шов. Вполне возможно, что в нем появился гной, прочие выделения и началось воспаление. Для того чтобы избавиться от нежелательных проявлений, необходимо использовать дезинфицирующие средства, а также антибактериальные препараты, которые вводятся внутримышечно.

Если после иссечения свища прямой кишки наблюдаются осложнения, то дополнительно придется пройти курс лечения антибиотиками. Однако такие препараты действуют не сразу. К тому же они оказывают негативное влияние на микрофлору желудка.

Распорядок

После операции парапроктита пациент должен пройти ряд мероприятий. В первую очередь выполняются перевязки. Это ежедневная процедура, которая включает в себя обработку швов при помощи антисептических средств. Перевязки необходимы и для того, чтобы врач мог оценить степень заживления пораженной области и удостовериться, что рана затягивается без каких-либо воспалений или появления гноя. Если после хирургического вмешательства пациент не может самостоятельно посетить врача, рекомендуется вызывать проктолога на дом.

Также потребуется использовать антибактериальные мази. Как правило, швы обрабатываются при помощи «Хлоргексидина». Самой лучшей мазью в данном случае считается «Левомеколь». Этот препарат помогает вытянуть образовавшееся гной и обладает прекрасными обеззараживающими свойствами. Если врач отмечает, что рана после операции парапроктита выглядит удовлетворительно и в ней нет скоплений гноя, то подобная обработка выполняется только в качестве профилактических мер, чтобы предупредить возможное нагноением.

Дополнительно применяются регенерирующие средства. Они необходимы для того чтобы ускорить процесс заживления. Как правило, для этих целей применяются специальные мази. Благодаря им пациенты быстрее избавляются от неприятных ощущений, на ранах не появляются корочки. Кроме этого, благодаря использованию таких мазей можно будет избежать грубых и некрасивых шрамов, после того как прооперированная область полностью заживет.

Особенности восстановительного периода

Врача нужно посещать ежедневно. Специалист должен тщательно осматривать рану. Если пропустить хотя бы один визит, то есть риск упустить из виду первые признаки воспаления или других неприятных последствий. Также в процессе врачебного осмотра можно рассказать специалисту обо всех неприятных симптомах. Иногда, если пациент испытывает сильные болевые ощущения, врач может прописать курс обезболивающих препаратов.

На 2 или 3 день выполняется магнитотерапия, а также ультрафиолетовое облучение. Подобная физиотерапия возможна только в том случае, если врач подтвердит, что пациент действительно идет на поправку. Подобные процедуры помогут ускорить процесс заживления.

Гигиена после операции

Если говорить об отзывах после операции свища прямой кишки, то многие пациенты отмечают ряд проблем, с которыми им пришлось столкнуться. Например, через некоторое время в анальной зоне начинают отрастать волосы. Они могут затруднить процесс обработки раны, поэтому специалисты рекомендуют периодически их сбривать или срезать ножницами. Если пациент до операции активно пользовался кремами для депиляции, то на период восстановления от них придется отказаться. Дело в том, что в таких составах присутствуют химические компоненты, которые оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки и ткани.

Стоит учитывать, что после каждого процесса дефекации больному придется очень тщательно очищать области заднего прохода и зону вокруг него. Для этого используется не только обычная туалетная бумага, но и дезинфицирующие средства. Лучший вариант – после акта дефекации принимать сидячие ванночки. В них можно добавлять обеззараживающие настои трав или специальные препараты.

Особенности заживления раны

Если в процессе похода в туалет больной обнаруживает незначительные выделения, то это считается нормой. Это объясняется тем, что прямая кишка была значительно повреждена, поэтому неудивительно, что первые дни после процедуры будут небольшие кровоподтеки. Однако при сильных кровотечениях нужно незамедлительно обратиться к специалисту, чтобы исключить возможные осложнения.

Особенности питания

Диета является одним из основных правил благополучного выздоровления после проведенной операции. В процессе реабилитации рацион больного должен быть тщательно пересмотрен. В первую очередь нужно отказаться от острых и соленых блюд. Ни в коем случае нельзя употреблять кислую продукцию, а также свежие фрукты. Первое время рекомендуется отдавать предпочтение печеным яблокам, однако употреблять их бесконтрольное тоже нельзя.

В послеоперационный период ни в коем случае нельзя пить алкогольные напитки и сладкую газировку. Также нужно исключить вредную пищу, поэтому стоит забыть о полуфабрикатах, чипсах, сухариках и т. д.

Нужно наладить процесс пищеварения. Для этого пациент должен употреблять как можно больше жидкости, каш и блюд, в которых содержится много пищевых волокон. Если пить много чистой воды, то это поможет размягчать каловые массы, что значительно упростит процесс похода в туалет.

Возможные осложнения

Если ознакомиться с информацией, которую предоставляют о послеоперационном периоде пациенты, перенесшие подобные процедуры, то, как правило, все говорят о том, что очень важно придерживаться правильного питания и соблюдать гигиену.

Если через несколько дней после операции больной ощущает некоторое уплотнения и из раны появляются выделения, то это может быть нормальным процессом заживления. Однако нужно уточнить у специалиста тип вытекающей жидкости. Если речь идет о скоплении гноя, то рану нужно незамедлительно прочистить.

Иногда после операции по удалению свища некоторые пациенты не отмечают никаких изменений своего состояния. В подобной ситуации может потребоваться проведение повторной процедуры хирургического вмешательства. Однако подобные мероприятия проводятся не ранее, чем через год после первого хирургического вмешательства.

Некоторые пациенты страдают от слишком сильных болевых ощущений. В этом случае им назначается консервативное лечение или антибиотикотерапия. Однако даже успешное заживление раны не говорит о том, что больному никогда больше не придется выполнить повторную процедуру по иссечению свища.

Заключение

Важно помнить, что восстановление напрямую зависит от действий самого пациента. Если он не будет следить за гигиеной, посещать врача и начнет употреблять вредную пищу и алкоголь, то это негативно скажется на его здоровье. После любой операции иммунная система ослабевает, поэтому нужно быть предельно осторожным.

Смотрите еще:

  • Грыжа пищевода второй степени Грыжа пищевода второй степени Материал и методы В исследование включено 75 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Нами проведены измерения хиатусного отверстия […]
  • Малина при заболеваниях жкт Малина: полезные и лечебные свойства Малина и её полезные, лечебные свойства и противопоказания О й, цветёт малина-а-а. Лапушки, привет. Какая вкусная тема сегодня. Недавно появились […]
  • Болит живот гель Препедил гель Сроки в скобочках уже большие, а родовая деятельность так и не начинается. В итоге врач принял решенеие вводить препедил гель. Кто-нибудь проходил через это (раньше или знает […]
  • Заболевание двенадцатиперстной кишки у ребенка Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, подростков и лиц молодого возраста Автореферат диссертации […]
  • Диета 8 при гастрите Диета 8 при гастрите Основные положения. В первые 1-2 дня разрешают только теплое питье (1,5-2 л в день): полусладкий чай, воду с лимоном, отвар шиповника. Далее на 2-3 дня показана […]
  • Язва желудка презентация Язва желудка[править | править исходный текст]править | править исходный текст] - презентация Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемCuba Saiev Похожие […]