T-r прямой кишки это

Рак прямой кишки: стадии и лечение

Злокачественна опухоль, которая разрастается из клеток, выстилающих прямую кишку – это рак прямой кишки. Лечение его сегодня можно считать достаточно успешным, однако это долгий, мучительный, крайне неприятный процесс, который зачастую требует нескольких операций. Это достаточно частое заболевание, наиболее часто диагностируемое у людей после 50 лет. Диагностика его достаточно проста, обычно проктолог обнаруживает опухоль при стандартном осмотре методом пальпации. Чтобы подтвердить диагноз, а также определить стадии рака прямой кишки, назначают УЗИ, ректороманоскопию, МРТ. От результатов этих исследований зависит лечение заболевания и прогноз врача. Когда диагностируют рак прямой кишки, лечение обычно включает в себя те же методы, что и при онкологии других органов. Обязательная операция, химиотерапия, облучение.

Существует несколько классификаций данного заболевания, в нашей стране пользуются отечественной. Она предполагает 4 стадии рака прямой кишки.

1 стадия – самая легкая, с благоприятным прогнозом. Опухоль в этом случае не превышает 2 см, она подвижна и четко очерчена, метастазов нет. В большинстве таких случаев операция проходит успешно, и после курса химиотерапии рак отступает.

2 стадия рака прямой кишки характеризуется наличием опухоли до 5 см, прорастающей в слизистый и подслизистый слой. Возможны одиночные метастазы в лимфатические узлы.

При 3 стадии рака прямой кишки опухоль занимает более половины ее окружности и прорастает во все слои. Размер образования более 5 см, имеются множественные метастазы.

4 стадия – самая тяжелая, опухоль большая, неподвижная, распадающаяся. Она прорастает не только во все слои кишки, но и в окружающие ткани. Множественные метастазы в лимфатических узлах, могут быть также отдаленные метастазы.

При диагнозе рак прямой кишки лечение – это в первую очередь хирургическое удаление опухоли. Правда, бывают случаи, когда до операции назначают химиотерапию, которая поможет уменьшить размеры образования, и повысить шансы на удачный исход операции. Легче всего оперируется, конечно, опухоль 1-2 стадии. В этих случаях образование удаляют вместе с сегментом прямой кишки, после чего восстанавливают ее целостность. Рак прямой кишки после операции не всегда можно считать до конца излеченным. Часто бывает так, что хирургу приходится формировать колостому. Это выведение прямой кишки в отверстие на животе. Такая операция делается достаточно часто, если не получается восстановить целостность кишки сразу. Такая операция называется операцией Гартмана. Конечно, это очень болезненно, неудобно, в конце концов, неэстетично. За колостомой нужно ухаживать, обрабатывать ее, и эта обязанность должна быть возложена на родственников пациента с диагнозом рак прямой кишки. После операции больному будет просто не до этого, ведь ему еще предстоит химиотерапия. Нужно знать, что в большинстве случаев кишку можно вернуть в прежнее состояние, и человек тоже вернется к нормальной жизни. При диагнозе рак прямой кишки после операции назначают химиотерапию, чтобы уничтожить все раковые клетки и не допустить нового развития болезни. Лучевая терапия, а также химиотерапия при раке прямой кишки может проводиться и до операции. В большинстве случаев такой подход позволяет уменьшить опухоль и сделать операцию таким образом, чтобы избежать формирования колостомы. После операции тоже нужны препараты для химиотерапии, а также курс лучевой терапии. Это позволит убедиться в том, что все раковые клетки погибли.

Химиотерапия при раке прямой кишки, как и при любом другом онкозаболевании – это очень тяжелая для больного процедура. Побочные эффекты крайне трудно переносятся, кроме того, угнетаются все жизненно важные функции, а главное – функции иммунной системы. Чтобы избежать этого, опытные врачи назначают препарат Трансфер фактор. Это средство, которое активно воздействует на иммунную систему, помогая ей справляться с агрессивными клетками. Помимо противораковой активности Трансфер фактор способен мобилизовать все силы организма, облегчая перенесение химиотерапии и лучевой терапии. Опыт приема онкобольными этого препарата показывает, что выздоровление и восстановление функций происходит гораздо быстрее, последствия и неприятные симптомы от химиотерапии ощущаются не так остро.

Трансфер фактор – это концентрат пептидных информационных цепочек, которые обладают способностью обучать клетки иммунитета, тренируя их против агрессоров в общем и против раковых клеток в частности. В настоящее время известны случаи уменьшения и даже полного исчезновения незапущенных опухолей после приема этого препарата. Профилактика, комплексное лечение рака, а также восстановление после болезни требуют приема Трансфер фактора по определенной схеме.

© 2009-2016 Трансферфакторы.Ру Все права защищены.
Карта сайта
г. Москва ул. Верхняя Радищевская д.7 стр.1 оф. 205
Тел: 8 (495) 642-52-96

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему: КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Автореферат диссертации по медицине на тему КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

На правах рукописи

Ефремова Ирина Юрьевна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

14.01.13 — «Лучевая диагностика, лучевая терапия»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

доктор медицинских наук, Митина Лариса Анатольевна

профессор кафедры лучевой диагностики ФППОв ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, доктор медицинских наук Степанова Юлия Александровна

руководитель отдела лучевой диагностики НМХЦ им. Н.И. Пирогова, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Китаев Вячеслав Михайлович

Ведущее учреждение: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится «19» сентября 2013 года в 14.00 часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91).

Автореферат разослан« »__2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

Общая характеристика работы

В настоящее время оценка степени распространенности опухолевого процесса при раке прямой кишки является актуальной задачей. Это связано с интенсивным ростом заболеваемости и смертности от колоректального рака во всем мире, в том числе и в нашей стране (Чиссов В.И. с соавт., 2009). В структуре онкологической заболеваемости населения России колоректальный рак переместился с 6-го на 3-е место (Беляева A.B. с соавт., 2011).

Несмотря на достижения современной медицины, у 70-81% пациентов рак прямой кишки диагностируется на 3-4 стадиях (Пророков В.В. с соавт., 2002; Китаев В.А. с соавт., 2011; Burling D. с соавт., 2006; Yankeelov Т. Е. с соавт., 2012). При этом радикальному хирургическому лечению подвергаются 42-43% больных, что объясняется поздней выявляемостью заболевания (Каганов О.И., Козлов С.В, 2011; Macari М. с соавт., 2004; Edwards B.K. с соавт., 2010). Летальность в течение года в этой группе больных составляет до 30% (Чиссов В.И. с соавт., 2009).

Выбор оптимальной лечебной тактики и прогноз заболевания зависят от локализации опухоли, степени распространенности процесса, наличия локальных и отдаленных метастазов (Сидоров Д.В., 2008; Rockey D.C. с соавт., 2005; Sugarbaker Р. Н., Ryan D. Р., 2012). Такие наиболее распространенные методы диагностики рака прямой кишки как пальцевое исследование, рекгороманоскопия, ирригоскопия позволяют установить и верифицировать заболевание, но не дают полной картины распространенности опухолевого процесса.

Для диагностики рака прямой кишки в последнее десятилетие широко используется ультразвуковое исследование — высокоинформативный, неинвазивный и широкодоступный метод. Техническое усовершенствование ультразвуковых аппаратов, создание датчиков с более высоким частотным диапазоном, возможность исследования опухолевого и периопухолевого

кровотока открывают широкие перспективы в выявлении и оценке степени распространенности патологического процесса.

Постоянное технологическое совершенствование МРТ, разработка новых протоколов использования контрастного усиления изменяют тактику проведения диагностического исследования, требуют уточнения в выборе рационального использования этого высокотехнологического оборудования.

Спорные, а подчас и противоречивые данные о результатах применения указанных методик побуждают к проведению дополнительного исследования, направленного на уточнение их диагностической значимости, последовательности применения в оценке степени распространенности опухолевого процесса, установления метастатических изменений в лимфатических узлах и паренхиматозных органах брюшной полости. Точный и развернутый диагноз на дооперационном этапе является основой адекватного и успешного лечения. Все вышесказанное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Оптимизировать использование ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в оценке распространенности рака прямой кишки на дооперационном этапе.

1. Оценить возможности комплексной эхографии, включающей внутриполостное и трансабдоминальное УЗИ в дооперационной оценке местного распространения рака прямой кишки.

2. Изучить диагностическую значимость определения характера опухолевого и перитуморального кровотока рака прямой кишки по данным дуплексного сканирования.

3. Установить оптимальный набор импульсных последовательностей при проведении МРТ органов малого таза у пациентов раком прямой кишки.

4. Определить информативность MPT в оценке местной распространенности рака прямой кишки и обнаружении метастазов в регионарные лимфатические узлы.

5. Разработать оптимальный алгоритм применения МРТ и комплексного УЗИ в предоперационной оценке локо-регионарной распространенности рака прямой кишки в зависимости от локализации опухоли и стадии процесса.

Научная новизна исследования

Разработан алгоритм обследования больных раком прямой кишки, на основе комплексного подхода с применением наиболее точных методов визуализации, не использующих ионизирующее излучение (УЗИ и МРТ), позволяющий оценить протяженность опухолевого процесса и установить глубину инвазии стенки прямой кишки.

Впервые определена роль ультразвукового исследования в режиме дуплексного сканирования в оценке опухолевого и перитуморального кровотока.

На достаточном репрезентативном клиническом материале показана высокая диагностическая значимость УЗИ и МРТ при обследовании пациентов раком прямой кишки в предоперационной оценке распространенности опухолевого процесса. Установлено, что УЗИ является надежным методом определения глубины инвазии в стенку прямой кишки и визуализации опухолевого кровотока. Применение МРТ обеспечивает достоверное обнаружение и оценку объема прорастания опухоли за пределы серозной оболочки прямой кишки, мезоректальной фасции, а также выявление метастатического поражения лимфатических узлов малого таза.

Научные положения, выносимые на защиту 1. При раке прямой кишки на дооперационном этапе комбинированное применение комплексного УЗИ и МРТ высокоинформативно в оценке местной распространенности опухолевого процесса и метастазов в регионарные лимфатические узлы.

2. Применение ультразвукового исследования в режиме дуплексного сканирования дает информацию о характере кровотока в ткани опухоли, что помогает оценить глубину инвазии при раке прямой кишки.

3. Магнитно-резонансная томография позволяет наиболее точно оценить распространенность опухолевого процесса и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.

4. Если при раке прямой кишки толщина стенки при внутриполостном УЗИ составляет 23 мм и более, обследование пациента необходимо дополнить МРТ из-за высокой вероятности распространения опухоли на мезоректальную фасцию и за серозную оболочку является высоким.

Практическая значимость работы

На основании результатов данного исследования определены показания к назначению УЗИ и МРТ для оценки распространенности опухолевого процесса при раке прямой кишки. Разработан оптимальный алгоритм обследования пациентов, дающий возможность существенно повысить качество диагностики, сократить сроки обследования на этапе предоперационной подготовки, определить адекватный план комбинированного лечения. Применение предложенного комплекса обследования позволяет снизить объем лучевой нагрузки на пациента, сэкономить ресурсы использования дорогостоящего оборудования.

Материалы настоящего исследования доложены на заседании областного общества онкологов Самарской области в 2002 году; на межрегиональной конференции молодых ученых медицинских и фармацевтических вузов «Аспирантские чтения» (Самара, 2002); на научно-практической конференции «Ультразвуковая диагностика в онкологии. Современные технологии и перспективы лечения» (Самара, 2007); на научно-практической конференции по ультразвуковой диагностике (Самара, 2012); на Всероссийском научном

форуме «Радиология 2013» (Москва, 2013). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и маммологии и кафедры онкологии и пластической хирургии ФГБОУ «Института повышения квалификации ФМБА России» 11 апреля 2013.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», ОАО «Самарский диагностический центр», НГОУ ВПО «Медицинский институт Реавиз».

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 4 в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 211 источников, из них отечественных — 89, зарубежных — 122. Работа содержит 18 таблиц, иллюстрирована 19 рисунками.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 140 пациентов (53 (37,8%) мужчин и 87 (62,1%) женщин) с морфологически верифицированным раком прямой кишки, в возрасте от 39 до 89 лет (средний возраст пациентов 63,3±10,8 лет).

Всем больным проводили анализ жалоб и анамнеза заболевания, исследование прямой кишки пальцем, ректороманоскопию, комплексное УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и внутриполостное УЗИ прямой кишки. МРТ органов малого таза выполнено 119 пациентам.

У 119 оперированных больных распространение опухоли верифицировали по результатам послеоперационного гистологического

исследования. Если операция не выполнялась, морфологическую верификацию проводили биопсией опухолевой ткани во время эндоскопического исследования.

Клинические проявления рака прямой кишки представлены в таблице 1.

Жалобы пациентов раком прямой кишки в зависимости от локализации

1 Жалобы Локализация опухоли* I

Кровь в кале 76,5% 90,9% 91,3%

Запоры 53,1% 40,9% 56,5%

Слизь в кале 48,1% 40,9% 26,1%

Снижение массы тела 30,9% 22,7% 34,8%

Тенезмы 23,5% 31,8% 17,4%

Боли в животе 16,0% 27,3% 4,3%

Слабость 13,6% — 17,4%

Боли в прямой кишке 13,6% 31,8% 30,4%

Неустойчивый стул 12,3% 9,1% 13,0%

Снижение аппетита 9,9% 9,1% 21,7%

Вздутие живота 8,6% 9,1% 17,4%

Боли в животе 2,5% — 4,3%

Зуд в анальной области 1,2% — 4,3%

Лентообразный стул — — 8,7% |

* BAO — верхнеампулярный отдел, CAO — среднеампуляриый отдел, НАО —

Распределение пациентов по уровню локализации опухоли и по ее гистологическому типу представлены в таблицах 2 и 3.

Уровень расположения опухоли у пациентов раком прямой кишки

Уровень расположения опухоли Количество больных % I

Верхнеампулярный отдел прямой кишки 81 58%

| Среднеампуляриый отдел прямой кишки 28 20%

Нижнеампулярный отдел прямой кишки 31 22%

Распределение пациентов раком прямой кишки по гистологическому варианту опухоли до операции

Гистологический вариант опухоли Количество больных %

Высокодифференцированная аденокарцинома 41 29,3%

Умереннодифференцированная аденокарцинома 85 60,7%

Низкодифференцированная аденокарцинома 14 10,0%

Комплексное УЗИ включало трансабдоминальное сканирование датчиком 3,5 МГц и внутриполостное УЗИ микроконвексным датчиком 7,5 МГц. Исследование проводили на аппаратах LOGIQ 400 (General Electric, США) и PHILIPS IU 22 (Нидерланды). При трансабдоминальном сканировании выполняли осмотр паренхиматозных органов и ЛУ брюшной полости и забрюшиннош пространства. При внутриполостном УЗИ определяли локализацию опухоли, оценивали глубину инвазии стенки кишки по состоянию мышечного слоя, дифференцировке слоев, определяли протяженность опухоли вдоль стенки кишки. Дуплексное УЗИ позволяло выявить особенности кровотока в пораженном участке кишки и параректальной клетчатке, в регионарных ЛУ. Метастатически измененными считали ЛУ, имеющие округлую форму с гипоэхогенной эхоструктурой. Если при ЦДК и ЭДК в ЛУ обнаруживали сосуд (сосуды), также делали вывод о его метастатическом поражении.

Опухолевый процесс оценивали по Международной классификации TNM, 6 редакция (табл.4). УЗИ давало возможность установить характер роста опухоли: экзофитный, инфильтративный или смешаный. Описанная методика с использованием микроконвексного датчика позволяла провести осмотр всех отделов прямой кишки, даже при наличии стенозирования просвета.

Магнитно-резонансную томографию малого таза выполняли на магнитно—резонансном томографе SIEMENS SYMPHONY (Германия) со сверхпроводящим, магнитом напряженностью поля 1,5 Тесла и градиентной системой QUANTUM, а также на магнитно-резонансном томографе GE SIGNA

EXCITE (США) со сверхпроводящим, магнитом напряженностью поля 1,5 Тесла и градиентной системой HFD-S.

Распределение больных раком прямой кишки по стадии Т1ЧМ до операции

Стадии TNM Количество больных %

Сканирование начинали от линии, соединяющей верхние края крыльев подвздошный костей, и заканчивали на уровне верхних краев диафизов бедренных костей; использовали специализированные катушки, являющимися коммерческими компонентами указанных томографов. Протоколы сканирования на магнитно-резонансном томографе составляли, исходя из целесообразности получения максимального качества изображения при минимально допустимом сокращении времени сбора данных для визуализации. Импульсные последовательности, толщина среза, параметры визуализации МР-исследования представлены в таблице 5. Первоначально выполняли Т2 ВИ последовательности по технологиям турбо-спин эхо и градиент эхо как в нативном режиме, так и с селективным подавлением сигнала от жировой ткани, а также Т1 ВИ, градиент-эхо последовательность, также с селективным подавлением сигнала от воды или жира («in phase and out-of-phase»). Вторым этапом MP-исследования было внутривенное динамическое контрастное усиление препаратами гадолиния («Омнискан» Никомед, Норвегия или «Магневист» Шеринг, Германия). Для этого применили Т1 ВИ градиент-эхо импульсную последовательность с задержкой дыхания на 17-22 сек. Всего

было 5 этапов динамического сканирования, 1 — бесконтрастный, в нативном режиме, затем на 15 секунде — сбор данных в артериальную фазу, следующий -через 15 секунд в воротную фазу динамического сканирования, еще через 15 секунд в равновесную венозную фазу, заключительный этап — через 120 секунд после окончания 4 этапа для получения изображений в отсроченную фазу динамического сканирования.

Протокол МР-нсследования органов малого таза

Последовательность, TR ТЕ FOV MTX ST GAP NAQ

взвешенность и ось (cm) (mm)

Т2 TSE sagittal 340 60 36×27 384×384 4 0,4 1

True FISP Т2 cor 4,3 1,6 36×27 320×256 4 0,4 1

True FISP T2 cor 4,3 1,6 36×27 320×256 4 0,4 1

Axial T2 Haste IR 1200 60 36×27 320×256 4 0,4 1

Axial T2 Haste FatSat 1200 80/150 36×27 320×256 4 0,4 1

Axial T1 Flash in/opp 137 4,76/7,15 36×27 320×256 4 0,4 1

Dynamic T1 3D VIBE 4,6 1,8 36×27 320×256 4 0 1

Выполняли постпроцессинговая обработка изображений, состоявшая в

вычитании из сканов с контрастным усилением соответствующих по анатомическому уровню бесконтрастным сканам. Сканирование проводили в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, паракоронарной и парааксиальной. Плоскость сканирования выбирали в соответствии с результатами МРТ на доконтрастном этапе так, чтобы максимальный объем новообразования находился в плоскости среза, а его наружный контур был краеобразующим.

Для введения контрастного препарата использовали внутривенные одноразовые катетера (В. Braun или KD Fix, Германия) с подключением автоматического инжектора Spectris (MedRad, США). Скорость введения контрастного препарата составляла 4-3 мл в секунду, в зависимости от возраста пациента и состояния стенки кубитальной вены. Объем контрастного препарата

рассчитынный на основе массы тела пациента (0,1 мМоль на 1 кг) составлял 15-20 мл, по окончании введения препарата дополнительно вводили 20 мл стерильного физиологического раствора для обеспечения болюсной технологии контрастного усиления и введения всей дозы контрастного препарата. Осложнений, связанных с МРТ, не было. Суммарное время исследования на магнитно-резонансном томографе составляло от 35 до 42 мин.

Распределение больных по стадиям Т и N после МРТ представлено в таблице 6.

Распределение больных раком прямой кишки по стадиям Т и N до операции по данным МРТ

1 Стадии Т и N Количество больных % I

Анализ изображений выполняли с помощью программного обеспечения Merge EFilm, версия 1.8.З., 2002 год с пакетами обновлений до версии 3.1 (EFilm, Канада) на базе персонального компьютера HP XW8200 с 8Гбайт оперативной памяти и специализированным графическим адаптером для анализа радиологических изображений Matrox RAD LPX PCIe (США) или на базе персонального компьютера iMac Intel Core i7 с 8 Гбайт оперативной памяти и версией программного обеспечения Osirix MD 64 FDA-cleared.

Результаты исследования анализировали с применением различных методов параметрической и непараметрической статистики. Перед применением всех методов статистического исследования проверяли, подчиняется ли выборка гауссовскому (нормальному) закону распределения.

Для этих целей применяли пакет статистических программ «Statistica» фирмы «StatSoft» (США), а также пакет программ SPSS ver. 16.0 (2007).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Ультразвуковыми признаками опухолевого процесса в прямой кишке являются утолщение стенки и нарушение ее пятислойной структуры. В нашем исследовании толщина стенки при раке прямой кишки, чаще всего составляла 16-25 мм (39,4%) и 13-15 мм (29,5%).

У 91 пациента проведён детерминационный анализ взаимосвязи вероятности вовлечения в опухолевый процесс мезоректальной фасции от степени утолщения стенки кишки (табл. 7).

Вероятность вовлечения мезоректальной фасции в опухолевый процесс в зависимости от степени утолщения стенки кишки (п=91)

Объясняемый признак: вовлечение мезоректальной фасции в опухолевый процесс

Детерминации Объясняющие признаки Характеристики детерминаций

УЗИ — толщина стенки кишки, (мм) ПЗ вд Епр £пд

1 26 0,45 0,05 11 5

Суммарные характеристики системы детерминаций 0,69 1,00 131 91

Пороги: | 0 0,05). Проведен корреляционный анализ взаимосвязи количества измененных ЛУ и ИР. Не обнаружили взаимосвязи между наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы и величиной ИР (Спирмена 11=0,089; Р=0,412).

Достоверно установить доброкачественную или злокачественную природу новообразования, выявить метастазы в регионарные и отдаленные ЛУ, основываясь только на результатах комплексного УЗИ с количественной оценкой ИР в опухоли кишки, не представляется возможным.

Вследствие ограниченных возможностей УЗИ при оценке распространенности опухоли прямой кишки стадий ТЗ и Т4, а также затруднений в

дифференциальной диагностике характера изменений в регионарных ЛУ выполняли второй этап инструментальной диагностики — МРТ малого таза.

В результате было установлено, что Т1-ВИ с динамическим контрастным усилением препаратами обладает существенно большими диагностическими возможностями для выявления метастазов РПК в ЛУ малого таза: обладая высокой контрастностью и являясь методом, высокочувствительным к различной концентрации протонов в тканях, МРТ позволяет обнаружить мелкие участки метастазирования, не выявляемые при УЗИ. Кроме того, МРТ — «панорамная» методика, способная определять метастазы в сложных для УЗИ локализациях: пресакральной зоне и по ходу подвздошных сосудов.

При расчете диагностической значимости была выявлена высокая эффективность МРТ малого таза как для оценки распространенности первичной опухоли, так и для выявления метастатического поражения ЛУ. По критерию Т суммарная чувствительность составила 91,7%, специфичность — 97,3%, точность 96,9%, по критерию N — 88,6%, 97,7% и 94,6% соответственно (табл. 9).

Чувствительность, специфичность и точность МРТ у больных РПК

по стадиям Т и N

Критерий Т (п=119) N (п=119)

Тг (12) Тз (51) Т4 (46) No (56) Ni (56) N2(7)

Ложно положительные 0 4 4 6

Ложноотрицательные 1 6 2 3 2 2

Истинноположительные 12 47 42 50

Истинноотрицателъные 106 60 71 60 61 110

Чувствительность 92,3% 88,6% 95,4% 94,3% 96,2% 75,0%

Специфичность 100% 93,7% 94,6% 90,9% 92,4% 99,1%

Точность 99,1% 89,9% 94,9% 92,4% 94,1% 97,4%

Проведенное MP-сканирование органов малого таза позволило найти достоверное преимущество МРТ при обнаружении инвазии опухоли за пределы серозной оболочки прямой кишки, прорастания опухоли в мезоректальную фасцию. Чувствительность, специфичность и точность МРТ для уточнения

характера изменений в параректальной клетчатке и серозной оболочке прямой кишки составили 91,4%; 96,3% и 95,7%, соответственно.

С целью оценки влияния метастатического поражения регионарных ЛУ на отдаленные результаты лечения был выполнен логит-регрессионный анализ вероятности пятилетней выживаемости пациентов в зависимости от степени вовлечённости ЛУ в метастатический процесс по данным МРТ. С этой целью проанализировали отдаленные результаты комбинированного лечения в группе 27 больных РПК с метастазами в ЛУ. Градацию степеней оценивали следующим образом: умеренная — поражение не более 3 ЛУ; средняя — поражение от 3 до 8 ЛУ; выраженная — обнаружение метастазов в более чем в 8 ЛУ. В результате отмечена статистически значимая связь (х2=9,1б, р=0,002) между названными показателями (рис. 2).

Степень вовлеченности лимфатических узлов в метастатический процесс

Рис. 2. Логит-регрессионная модель вероятности пятилетней выживаемости в зависимости от степени вовлечённости лимфатических узлов в метастатический

процесс по данным МРТ Примечание: 1 —умеренная степень, 2— средняя степень, 3— выраженная _степень._

Эта связь описывается следующим логит—регрессионным уравнением:

ВРО = 2.22-1.01 хлу , где: ВРО — вероятность пятилетней выживаемости; е —

основание натурального логарифма; ЛУ — степень вовлечённости ЛУ узлов в _метастатический процесс по данным МРТ_

Из найденной зависимости следует, что вероятность пятилетней выживаемости после комбинированного лечения у больных РПК находится в интервале 0,30 » где: ВНО — вероятность возникновения рецидива или

прогрессирования опухолевого процесса; е — основание натурального логарифма; СР — стадия рака по данным МРТ со следующими значениями Т3МоМо — 7, «[\NiMo — 8,

Как видно из представленного рисунка, вероятность возникновения рецидива или прогрессии опухолевого процесса, увеличивается с 17% (при стадии Т3Ы0М0) до 41% (при стадии Т4М0Мо) и до 70% при стадии Т^Мо. Это должно быть учтено при составлении плана лечения больного.

Сопоставление результатов комбинированного лечения и диагностических данных Хирургическое вмешательство было выполнено 119 пациентам. Наиболее частыми операциями были брюшно-промежностная экстирпация ПК (47 человек), внутрибрюшная резекция ПК (18), брюшно-анальная резекция ПК с низведением сигмовидной кишки на промежность (23). У 10 пациентов была выполнена передняя резекция, у 14 — обструктивная резекция ПК по Гартману, у 6 — сформирована двуствольная трансверзостома. Брюшно-анальную резекция выполнена 5 пациентам, из них двоим сформирована одноствольная сигмостома по Иноятову. У двух пациенток операция сопровождалась удалением придатков матки вследствие прорастания в них опухоли, у одной -удалением матки с придатками, у одного пациента операция сопровождалась резекцией мочевого пузыря; 2 пациентам была выполнена циторедуктивная операция. После хирургического лечения всем пациентам была определена стадия заболевания в соответствии с Международной классификацией по системе «ШМ (табл.10).

Распределение пациентов по стадиям РПК после операции (п=119)

Стадия рака TNM Число пациентов % от общего количества

Гистологические типы рака прямой кишки после операции представлены в таблице 11.

Распределение пациентов раком прямой кишки по гистологическому варианту опухоли после операции (п=119)

I Уровень расположения опухоли ПК Количество больных %

I Вьгсокодифференцированная аденокарцинома 41 34,5%

I Умереннодифференцированная аденокарцинома 64 53,8%

I Низкодифференцированная аденокарцинома 14 11,7%

I Итого 119 100,0%

Результаты УЗИ и МРТ о локализации новообразования в просвете прямой кишки, протяженности рака в кранио-каудальном направлении, корректность в оценке характера изменений в ЛУ сравнивали с данными, полученными в ходе хирургического вмешательства и последующего изучения макропрепарата удаленной опухоли прямой кишки с результатами гистологического исследования. Суммарные показатели диагностической точности каждого метода приведены в таблице 12.

Точность УЗИ и МРТ в оценке местного распространения рака прямой кишки и вторичных изменений ЛУ

Диагностический критерий Точность

Оценка расположения опухоли в просвете ПК 98,1% 96,5%

Определение протяженности новообразования 93,5% 99%

Оценка глубины инвазии в стенку прямой кишки 92,1% 90,2%

Выявление инвазии в соседние органы 85,1% 98,5%

Выявление метастазов в параректальные ЛУ 71,3% 94,7%

Выявление метастазов в регионарные ЛУ 75,5% 95,5%

Как видно из таблицы, при использовании комбинированного УЗИ в сочетании с динамической МРТ достигается высокая диагностическая эффективность в оценке местного распространения опухоли и метастатического поражения ЛУ, что является основой выбора адекватного плана хирургического вмешательства и успеха лечения пациентов РПК.

Все оперированные пациенты в последующем осматривались каждые 6 месяцев в течение 2 лет после хирургического вмешательства и затем один раз в год на протяжении последующих трех лет. Обследование включало осмотр онколога и комплексное УЗИ.

В результате у 16 пациентов (23,8%) был обнаружен местный рецидив РПК, в т.ч. у 2 (2,9%) пациентов — в культе ПК. У 2 (2,9%) пациентов в отдаленном периоде диагностирован рак желудка. У одной пациентки (1,5%) выявили солитарный метастаз рака в правую почку, у 1 (1,5%) — метастаз в головной мозг; у 4 (5,9%) — метастазы в легкие; у 27 (40,2%) — метастазы в печень.

Анализ результатов работы, оценка распространенности опухолевого процесса во время хирургического вмешательства, гистологическое исследование макропрепарата удаленной опухоли, динамическое наблюдение за пациентами в течение 5 лет после операции позволили разработать алгоритм комплексного подхода в обследовании больных РПК на предоперационном этапе. В том случае если при комплексном УЗИ обнаружена стадия РПК Т2,

выполнение MPT не показано. Если выявлена стадия ТЗ, особенно при локализации опухоли в верхне- и нижнеампулярном отделах ПК, план обследования необходимо дополнить МРТ малого таза. Диагностическое исследование всех уровней поражения ПК при стадии рака Т4 также следует дополнять проведением МРТ органов малого таза.

Полученные в ходе исследования результаты, позволяют сделать заключение, что комплексный подход в диагностическом исследовании больных РПК с применением внутриполостного и трансабдоминального УЗИ, а также двухэтапной МРТ повышает точность выявления и оценки распространения первичной опухоли, а также метастатического поражения ЛУ. Это существенно облегчает выбор рациональной тактики дальнейшего лечения, добиться улучшения отдаленных результатов. Кроме того, оптимизированная методика применения УЗИ и МРТ обеспечивает существенную экономию средств отечественного здравоохранения, позволяя избегать затратных технологий на проведение диагностики.

1. Внутриполостное ультразвуковое исследование при раке прямой кишки позволяет с высокой степенью достоверности оценить локализацию и степень опухолевой инвазии: по критерию Т чувствительность составила 88,1%, специфичность — 94,0%, суммарная точность — 93,8%. Трансабдоминальное УЗИ у пациентов раком прямой кишки является методом выбора обнаружения метастазов в регионарные лимфатические узлы и в печень: чувствительность, специфичность и точность по критерию N составили 55,7%, 79,8% и 74,2%, соответственно; по критерию М — 85,7%, 94,1% и 94,6%. Комплексное УЗИ при РПК обладает высокой диагностической точностью в оценке глубины инвазии в стенку прямой кишки (93,8%), в определении степени протяженности новообразования (93,5%).

2. Обнаружение перитуморального компонента кровотока с помощью внутриполостного УЗИ при раке прямой кишки позволяет установить выход новообразования за пределы стенки прямой кишки. Регистрация цветового локуса в параректальных лимфатических узлах является признаком метастатического поражения узла. Показано, что индекс резистентности не является маркёром опухолевого процесса.

3. Оптимальным набором импульсных последовательностей при проведении МРТ органов малого таза у больных раком прямой кишки являются мультипроекционная МРТ в режиме Т2 ВИ турбо-спин эхо сканирования и последующего динамического Т1 ВИ градиент эхо сканирования с внутривенным динамическим контрастным усилением препаратами гадолиния (чувствительность 91,7%, специфичность — 97,3%, суммарная точность 96,9%).

4. МРТ обладает высокой диагностической точностью при выявлении распространения опухолевого процесса на мезоректальную фасцию (96,9%), обнаружении метастазов в регионарные лимфатические узлы (94,6%).

5. Разработанный алгоритм оценки локо-регионарной распространенности рака прямой кишки позволяет оптимизировать применения МРТ и комплексного УЗИ в предоперационной диагностике в зависимости от локализации опухоли и стадии процесса.

1. Инструментальную оценку первичной опухоли при раке прямой кишки следует проводить с использованием внутриполостного УЗИ, что существенно улучшит результаты и сократит сроки обследования на этапе предоперационной подготовки, снизит объем лучевой нагрузки на пациента и позволит сэкономить ресурсы использования дорогостоящего оборудования.

2. Внутриполостное УЗИ при раке прямой кишки необходимо дополнять дуплексным сканированием, что позволит достоверно обнаружить выход опухоли за пределы серозной оболочки и обнаружить метастатические изменения в параректальных ЛУ.

3. Если внутриполостное УЗИ не позволяет исключить прорастание опухоли в мезоректальную фасцию, необходимо проведение МРТ малого таза.

4. МРТ малого таза и брюшной полости у больных раком прямой кишки должна состоять из проведения мультипроекционного сканирования в режиме турбо-спин Т2 ВИ с включением в протокол сканирования Т2 ВИ с FatSat; плоскость сканирования следует выбирать так, чтобы патологический очаг был краеобразующим, что позволяет оценить его распространение наиболее точно. Т1 ВИ в режиме мультифазного сканирования с внутривенным динамическим контрастным усилением препаратами гадолиния и расчетом динамических кривых контрастного усиления существенно помогает в проведении дифференциальной диагностики патологического процесса у больных РПК.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ефремова И.Ю. — Динамическая магнитно-резонансная томография и трансректальная ультразвуковая диагностика при раке прямой кишки/ И.Ю. Ефремова — Сборник тезисов докладов межрегиональной конференции молодых ученых медицинских и фармацевтических вузов «Аспирантские чтения 2002» — Самара, 2002: стр.63.

2. Ефремова И.Ю. — Полостное ультразвуковое исследование пациентов раком прямой кишки/ И.Ю. Ефремова, Б.Н. Жуков — Сборник тезисов III Съезда врачей ультразвуковой диагностики Поволжья — Российский ультразвуковой журнал «Эхография» том 3, №4 — Самара, 2002: стр.445.

3. Ефремова И.Ю. — Цветное допплеровское картирование и оценка индекса резистентности при раке прямой кишки/ И.Ю. Ефремова — Сборник материалов научно-практической конференции «Дни Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина в Самарской области» — Самара, 2005: стр.97.

4. Ефремова И.Ю. — Применение логит-регрессионного моделирования в определении степени злокачественности рака прямой кишки/ И.Ю. Ефремова,

T.B. Чернова, И.А. Пластинина, М.И. Кецко — Сборник материалов IV научно-практической конференции «Дни Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина в Самарской области» — Самара, 2008: стр.34.

5. Ефремова И.Ю. — Комплексный подход в диагностике и оценке резектабельностн рака прямой кишки/ И.Ю. Ефремова, H.A. Лысов, Б.Н. Жуков // Вестник Самарского Государственного Университета №9/2(59) — Самара, 2007: стр.167-177.

6. Ефремова И.Ю. — Диффузионно-взвешенная МРТ в комбинации с Т2-взвешенным сканированием и полостным УЗИ в предоперационной оценке стадии рака прямой кишки/ И.Ю. Ефремова — Материалы VII Российской научно-практической конференции с элементами научной школы для молодежи. Модниковские чтения. «Онкология сегодня: пациент, государство, медицинское сообщество» — Ульяновск, 2011: стр.107-108.

7. Ефремова И.Ю. — Применение нелучевых методов визуализации в предоперационном обследовании больных с раком прямой кишки/ И.Ю. Ефремова — Тематический выпуск материалов XI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» Онкохирургия Том 3, №4 — Москва, 2011: стр.27-28.

8. Ефремова И.Ю — Диагностическая значимость индекса резистентности при ультразвуковом исследовании больных раком прямой кишки/ И.Ю. Ефремова — Материалы XI Российского онкологического конгресса -Москва, 2007: стр.209.

9. Ефремова И.Ю. — Ультразвуковая диагностика в оценке местной распространенности опухолевого процесса при раке прямой кишки/ И.Ю. Ефремова, H.A. Лысов, Л.А.Митина, Д.В.Сидоров, A.B. Бутенко // Научно-практический журнал имени П.А. Герцена «Онкология» №1 -Москва, 2012: стр. 39-43.

Ю.Ефремова И.Ю. — Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике рака прямой кишки/ И.Ю. Ефремова —

Материалы научно-практической конференции посвященной 45-летию онкологической службы г.о. Тольятти. «Современные технологии в лечении и диагностике онкологических заболеваний — 2012» — Тольятти, 2012: стр.54-55.

11. Ефремова И.Ю. — Усиление перитуморального кровотока при раке прямой кишки как признак распространения опухолевого роста за пределы полого органа/ И.Ю. Ефремова, JI.A. Митина, H.A. Лысов, C.B. Полетаева, О.В. Югина // Морфологические ведомости №3 — Самара, 2013: стр. 77-82.

12. Ефремова И.Ю. — Эффективность предоперационного ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии больных раком прямой кишки/ И.Ю. Ефремова, JI.A. Митина, П.Д. Беспалов, А.А.Попов // Ультразвуковая и функциональная диагностика №3 — Москва, 2013: стр. 11-22.

BAO — верхнеампулярный отдел ВД — валидность

ДГТ — дистанционная гамма-терапия

ИР — индекс резистентности

КРР — колоректальный рак

КТ — компьютерная томография

ЛУ —лимфатический узел

МРТ — магнитно-резонансная томография

НАО — нижнеампулярный отдел

ПИ — пульсационный индекс

ПЗ — прогностическая значимость

ПК — прямая кишка

РПК — рак прямой кишки

CAO — среднеампулярный отдел

Т1 ВИ — Т1 взвешенное изображение

Т2 ВИ — Т2-взвешенное изображение

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦДК — цветовое допплеровское картирование

ЭДК — энергетическое допплеровское картирование

Znp — количество применений

Хпд — количество подтверждений

Ушах — максимальная скорость кровотока

Vmin — минимальная скорость кровотока

Подписано в печать 7.08.2013. Формат 60 х 84/16. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем — 1,75 усл. п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 54.

Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» 443080, г. Самара, ул. Сапфировой, 110 А; тел.: 222-92-40

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Ефремова, Ирина Юрьевна

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРЕСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА

На правах рукописи

Ефремова Ирина Юрьевна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

Научный руководитель: доктор медицинских наук Л.А.Митина

BAO — верхнеампулярный отдел В Д — валидность

ДГТ — дистанционная гамма-терапия

ИР — индекс резистентности

КРР — колоректальный рак

КТ — компьютерная томография

ЛУ — лимфатический узел

МРТ — магнитно-резонансная томография

НАО — нижнеампулярный отдел

ПИ — пульсационный индекс

ПЗ — прогностическая значимость

ПК — прямая кишка

РПК — рак прямой кишки

CAO — среднеампулярный отдел

ТІ ВИ — ТІ взвешенное изображение

Т2 ВИ — Т2-взвешенное изображение

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦДК — цветовое допплеровское картирование

ЭК — энергетическое допплеровское картирование

Znp — количество применений

Хпд — количество подтверждений

Vmax — максимальная скорость кровотока

Vmin — минимальная скорость кровоток

Список сокращений. 1

Глава 1 Роль лучевых методов исследования в дианостике и определении тактики лечения больных раком прямой кишки (обзор литературы). 9

1.1. Ультразвуковое исследование. 10

1.2. Компьютерная томография. 17

1.3. Магнитно-резонансная томография. 19

1.4. Классификация рака прямой кишки и выбор метода лечения. 24

Глава 2 Материалы и методы исследования. 33

Глава 3 Результаты собственных исследований. 52

3.1. Ультразвуковое исследование при раке прямой кишки. 52

3.2. Магнитно-резонансная томография при обследовании пациентов раком прямой кишки. 64

3.3. Сопоставление результатов комбинированного лечения и диагностических данных. 73

Глава 4 Обсуждение результатов исследования. 79

Практические рекомендации. 87

В настоящее время оценка степени распространенности опухолевого процесса при раке прямой кишки является актуальной задачей. Это связано с интенсивным ростом заболеваемости и смертности от колоректального рака во всем мире, в том числе и в нашей стране (Чиссов В.И. с соавт., 2009). В структуре онкологической заболеваемости населения России колоректальный рак переместился с 6-го на 3-е место (Беляева A.B. с соавт., 2011).

Число пациентов с КРР составляет 11,4% (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2012) и у 55% из них был диагностирован рак прямой кишки. В 2005 в США КРР стал причиной смерти 56 тысяч пациентов, при выявленных еще 145 тысячах вновь заболевших (Jemal А. с соавт., 2005), а к 2010 г. смертность от КРР составила 10,6% (Jemal А. с соавт., 2010).

Несмотря на достижения современной медицины, у 70-81% пациентов рак прямой кишки диагностируется на 3-4 стадиях (Пророков В.В. с соавт., 2002; Китаев В.А. с соавт., 2011; Burling D. с соавт., 2006; Yankeelov Т. Е. с соавт., 2012). При этом радикальному хирургическому лечению подвергается 4243% больных, что объясняется поздней выявляемостыо заболевания (Каганов О.И., Козлов С.В, 2011; Macan М. с соавт., 2004; Edwards B.K. с соавт., 2010). Летальность в течение года в этой группе больных составляет до 30% (Чиссов В.И. с соавт., 2009).

Выбор оптимальной лечебной тактики, прогноз заболевания зависят от локализации опухоли и степени распространенности процесса, наличия локальных и отдаленных метастазов (Сидоров Д.В., 2008; Rockey D.C с соавт., 2005; Sugarbaker Р. Н., Ryan D. Р., 2012). Комплексная и точная диагностика на до-операционном этапе позволяет повысить процент сфинктеросохраняющих операций, адекватно применять паллиативные резекции даже при отдаленных метастазах, что улучшает качество жизни пациентов (Вашакмадзе J1.A., Сидоров Д.В., 2010; Пикунов Д.Ю, Шелыгин Ю.А., 2011).

Такие наиболее распространенные методы диагностики рака прямой кишки как пальцевое исследование, ректороманоскопия, ирригоскопия позволяют установить и верифицировать заболевание, но не дают полной картины распространенности опухолевого процесса.

Для диагностики рака прямой кишки в последнее десятилетие широко используется ультразвуковое исследование — высокоинформативный, неинва-зивный и широкодоступный метод. Техническое усовершенствование возможностей ультразвуковых аппаратов, создание датчиков с более высоким частотным диапазоном, возможность исследования опухолевого и периопухолевого кровотока открывают широкие перспективы в выявлении и оценке степени распространенности патологического процесса, а также обнаружения метастазов. Дополнительными методами, позволяющими наиболее полно выявить метастатические изменения в лимфатических узлах и паренхиматозных органах брюшной полости, являются KT и МРТ. До недавнего времени доминирующей методикой при визуализации являлась KT (Кармазановский Г.Г. с соавт., 2007; Silva А. С. с соавт., 2005) однако её ограниченный динамический диапазон тканевой контрастности при визуализации органов малого таза и лучевая нагрузка, связанная с применением KT, равно как и параллельная разработка новых типов магнитно-резонансных томографов сдвигает акцент в сторону МРТ при визуализации органов брюшной полости и малого таза (Glockner J. F. с соавт., 2005; Brismar Т. с соавт., 2012).

Постоянное технологическое совершенствование МРТ, разработка новых протоколов использования контрастного усиления изменяют тактику проведения диагностического исследования, однако требуют уточнения в выборе рационального использования этого высокотехнологического оборудования. Спорные, а подчас и противоречивые данные о результатах применения указанных методик побуждают к проведению дополнительного исследования, направленного на уточнение их диагностической значимости, последовательности применения в оценке степени распространенности опухолевого процесса, установ-

ления метастатических изменений в лимфатических узлах и паренхиматозных органах брюшной полости. Точный и развернутый диагноз на дооперационном этапе является основой адекватного и успешного лечения. Все вышесказанное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

оптимизировать использование ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в оценке распространенности рака прямой кишки на дооперационном этапе.

1. Оценить возможности комплексной эхографии, включающей внутри-полостное и трансабдоминальное УЗИ в дооперационной оценке местного распространения рака прямой кишки.

2. Изучить диагностическую значимость определения характера опухолевого и перитуморального кровотока рака прямой кишки по данным дуплексного сканирования.

3. Установить оптимальный набор импульсных последовательностей при проведении МРТ органов малого таза у больных раком прямой кишки.

4. Определить информативность МРТ в оценке местной распространенности рака прямой кишки и обнаружении метастазов в регионарные лимфатические узлы.

5. Разработать оптимальный алгоритм применения МРТ и комплексного УЗИ в предоперационной оценке локо-регионарной распространенности рака прямой кишки в зависимости от локализации опухоли и стадии процесса.

Разработан алгоритм исследования больных раком прямой кишки, на основе комплексного подхода с применением наиболее точных методов визуализации, не использующих ионизирующее излучение (УЗИ и МРТ), позволяющий

оценить протяженность опухолевого процесса и установить глубину инвазии стенки прямой кишки.

Впервые определена роль ультразвукового исследования в режиме дуплексного сканирования в оценке опухолевого и перитуморального кровотока.

На достаточном репрезентативном клиническом материале показана высокая диагностическая значимость УЗИ и МРТ при обследовании пациентов раком прямой кишки в предоперационной оценке распространенности опухолевого процесса. Установлено, что УЗИ является надежным методом определения глубины инвазии в стенку прямой кишки и визуализации опухолевого кровотока. Применение МРТ обеспечивает достоверное обнаружение и оценку объема прорастания опухоли за пределы серозной оболочки прямой кишки, ме-зоректальной фасции, а также выявление метастатического поражения лимфатических узлов малого таза.

Научно-практическая значимость работы

На основании результатов данного исследования определены показания к назначению УЗИ и МРТ для оценки распространенности опухолевого процесса при раке прямой кишки. Разработан оптимальный алгоритм обследования пациентов, дающий возможность существенно повысить качество диагностики, сократить сроки обследования на этапе предоперационной подготовки, определить адекватный план комбинированного лечения. Применение предложенного комплекса обследования позволяет снизить объем лучевой нагрузки на пациента, сэкономить ресурсы использования дорогостоящего оборудования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При раке прямой кишки на дооперационном этапе комбинированное применение комплексного УЗИ и МРТ высокоинформативно в оценке местной распространенности опухолевого процесса и метастазов в регионарные лимфатические узлы.

2. Применение ультразвукового исследования в режиме дуплексного сканирования дает информацию о характере кровотока в ткани опухоли, что помогает оценить глубину инвазии при раке прямой кишки.

3. Магнитно-резонансная томография позволяет наиболее точно оценить распространенность опухолевого процесса и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.

4. Если при раке прямой кишки толщина стенки при внутриполостном УЗИ составляет 23 мм и более, обследование пациента необходимо дополнить МРТ из-за высокой вероятности распространения опухоли на мезоректальную фасцию и за серозную оболочку.

Материалы настоящего исследования доложены на заседании областного общества онкологов Самарской области в 2002 году; на межрегиональной конференции молодых ученых медицинских и фармацевтических вузов «Аспирантские чтения» (Самара, 2002); на научно-практической конференции «Ультразвуковая диагностика в онкологии. Современные технологии и перспективы лечения» (Самара, 2007); на научно-практической конференции по ультразвуковой диагностике (Самара, 2012); на Всероссийском научном форуме «Радиология 2013» (Москва, 2013). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и маммологии и кафедры онкологии и пластической хирургии ФГБОУ «Института повышения квалификации ФМБА России» 11 апреля 2013.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, среди них 4 статьи в центральной печати, в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 110 страницах машинописного текста. Состоит из глав введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы, посвященной собственным наблюдениям, обсуждения, выводов и практических рекомендации. В диссертации представлены 19 рисунков и 18 таблиц. Список литературы представлен ссылками на 89 отечественных публикаций и 122 зарубежных.

РОЛЬ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАНОСТИКЕ И ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ

КИШКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Рак прямой кишки является одной из наиболее частых причин смертности среди онкологических заболеваний (Чиссов В.И. с соавт., 2009). Диагноз РПК обычно устанавливают с помощью клинического исследования прямой кишки пальцем, эндоскопического исследования (ректороманоскопия, колоноскопия), ирригоскопии (методика двойного контрастирования) и гистологического подтверждения. Однако названные методы не позволяют в достаточной мере выявить степень инвазии опухолевого процесса в стенку прямой кишки, вовлечения лимфатических узлов и паренхиматозных органов брюшной полости в метастатический процесс, что является важным в эффективном планировании лечения и прогностическим критерием течения заболевания.

При пальцевом исследовании, чаще всего, определяются опухоли, расположенные не далее 7-8 см от заднепроходного отверстия (Александров В.Б., 2001). Специальные приемы позволяют пропальпировать новообразования на удалении 10-12 см от ануса. Опухоли, локализованные в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах, не всегда доступны пальцевому исследованию. Точность исследования прямой кишки пальцем колеблется в пределах 60-80%, при этом не представляется возможным определить степень инвазии кишечной стенки и состояние тазовых лимфатических узлов.

Ректороманоскопия и колоноскопия, являясь основными методами подтверждения диагноза, часто не могут дать полную информацию о характере роста опухоли и ее протяженности. Информативность методов снижается при стенозировании опухолью просвета более 3/4 окружности кишки, выраженном перегибе кишки, сдавлении кишки извне (Яицкий H.A. с соавт., 2004). Ректо-

романоскопия позволяет установить форму рака прямой кишки в 66% наблюдений, внутриорганную протяженность — в 47% (Илясова Е.Б. с соавт., 1997).

Рентгеновский метод исследования прямой кишки, зарекомендовав себя как один из основных методов в определении протяженности опухолевого процесса по стенке кишки, также имеет свои недостатки. Ирригоскопия с использованием искусственной гипотонии и двойного контрастирования повышает точность обычной методики с 62% до 87% при определении формы роста рака прямой кишки и с 76% до 91% при установленной внутриорганной протяженности (Власов П.В., Дементьев Е.З., 2006).

Все вышеперечисленные методики не дают полной картины поражения кишечной стенки, параректальной клетчатки и лимфатических узлов

1.1. Ультразвуковое исследование

К современной неинвазивной методике визуализации опухоли при раке прямой кишки относится внутриполостное ультразвуковое исследование, последние десятилетия получившее значительное развитие, особенно с техническим совершенствованием аппаратуры.

Первые сообщения о применении трансректальной ультразвуковой томографии для уточнения степени местного распространения опухолевого процесса были опубликованы J.J. Wild, J.M. Reid (1956) и Н. Watanabe с соавт. (1964). Техническое несовершенство оборудования тогда не позволило отчетливо получить изображение опухоли. Появление высокочастотных датчиков для внут-риполостного сканирования значительно повысило возможность метода. В 1980 г. опубликовали данные о применении трансректального датчика J. Gam-melgaard и Н. Holm, описавшие послойную ультразвуковую картину стенки прямой кишки. В дальнейшем было установлено, что стенка прямой кишки имеет пять акустических слоев. Первый, третий и пятый гиперэхогенные слои соответствуют границам раздела: мембрана оболочки датчика/поверхность слизистой оболочки; подслизистый слой/мышечная стенка; мышечный

слой/серозная оболочка или параректальная клетчатка для экстраперитонеальн-вых отделов кишки. Мышечный слой, являясь самым отчетливо визуализируемым, стал использоватся в ультрасоногографической классификации инвазии опухоли по стенке кишки (ШМепЬгапсИ; I. , Ре1Ге1 в., 1985; НПёепЬгапск 1990; Орлова Л.П., 2001, Казакевич В.И. с соавт., 2004, Митина Л.А. с соавт., 2010).

В настоящее время для исследования прямой кишки через переднюю брюшную стенку используют конвексные датчики 3,5-7,5 МГц. Для эндорек-тального сканирования — линейные, микроконвексные и механические радиальные датчики, частотой 7,5 МГц. В практике работы отечественных медицинских учреждений чаще применяются первые два типа, последний тип, в основном, распространен за рубежом.

Сканирование линейным датчиком позволяет охватить широкие анатомические зоны и обеспечивает одинаково высокую плотность акустических строк на больших и малых глубинах, это позволяет получить высокое качество изображения. Однако ширина зоны обзора ограничена размером апертуры датчика, что подчас недостаточно для визуализации патологических изменений на больших глубинах.

Микроконвексные датчики позволяют провести детальное исследование структур на средней и большой г

Смотрите еще:

  • Ушиб живота без боли Травмы и хирургические заболевания органов брюшной полости. Среди контингента пациентов хирургического стационара более 50% составляют пациенты с острыми хирургическими заболеваниями […]
  • При высоком давление может болеть живот Могуть ли быть боли в животе при повышенном давлении? Всем добрый день, очень нужна помощь чтобы разобраться в причине сильных болей в животе. Беременность 30 недель. Опишу всё с начала. В […]
  • Болезнь язва лечение Лечение язвы в санатории "Бакирово" В группе заболеваний пищеварительного тракта язвенная болезнь занимает особое место. Симптоматика болезни была хорошо изучена давно, но длительное время […]
  • Обследование рака пищевода Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Видеоэкндоскопическое определение резектабельности рака пищевода и кардии Оглавление диссертации Маймаков, Аккали Тлеубаевич :: […]
  • Болит низ живота месячные были неделю назад Болит низ живота месячные были неделю назад Девушки, подскажите покажет он правду или нет? а то я уже вся извелась, грудь болит, спорт забросила- настроения никакого нет, н. Мой личный […]
  • Боль внизу живота обильные белые выделения Тянущие боли внизу живота. Приветик!,мы с мужем пытаемя забеременеть.В предпологаемый день овуляции был секс,на следующий день,и вот уже, как неделю постоянные тянующие боли внизу […]