Транссфинктерный передний свищ прямой кишки

Хирургическое лечение сложных свищей прямой кишки Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — М. М. Жанасова

In extrasphincteric perianal fistulas, mainly used surgical method is transposition of the mucous in various modifications. But relapse of a fistula is not a kind of rare complication because of suture incompetence that determines elaboration of new more effective methods of surgical correction.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — М. М. Жанасова,

SURGICAL TREATMENT OF INTRICATE RECTAL FISTULAS

Экстрасфинктерлі жыланкөздерде кеңінен шырышты қабатты ығыстыру операция түрі қолданылады, дегенмен салынған тігістердің жетімсіздігінен жыланкөздердің қайталануы туындайды. Осының салдары тиімді операция әдістерін өңдеп, жасауға ықпал етеді.

Текст научной работы на тему «Хирургическое лечение сложных свищей прямой кишки»

S. B. Ahmetov, N. A. Timchenko, I. V. Losev, O. J. Dedova, K. H. Almagambetov

THE EFFECTIVENESS OF HERBAL MEDICINES IN THE TREATMENT OF VARIOUS PARASITIC

There are a lot of unresolved questions in the issue of treatment of helminthiasis up today and it remains relevant, both in terms of distribution of the pathogen, and in terms of diagnosis and working through a rational complex therapy with a glance the development of immune deficiency and allergic diseases, complications associated with disturbances in the body caused by the life activity of parasites. Of interest are chemical and pharmacological studies of plants, the effect of herbal medicine on the clinical course of various parasitic infestations.

С. Б. Ахметова, Н. А. Тимченко, И. В. Лосева, О. Ю. Дедова, К. Х. 6лмаFамбетов 8РТУРЛ1 ПАРАЗИТАРЛЫ ИНВАЗИЯЛАРДЫ ЕМДЕУДЕГ1 ФИТОПРЕПАРАТТАРДЫ ЦОЛДАНУ ТИ1МД1Л1Г1

K,a3ipri кезде гельминтоздарды емдеу мэселеанде шешшмеген сурактар кеп. Сондыктан ол коздыр-рыштьщ таралу максатында да, диагностика жэне аскынулар, паразиттердщ емiр CYPУ кабiлеттiлiк процесте-рiне байланысты туындайтын адам арзасындары бузылыстары, аллергиялык аурулар жэне иммундыжет^ спеушткердщ дамуын ескере отырып рациональды кешендi терапияны екдеу максатында да езект мэсе-ленщ бiрi болып табылады. 6ртYрлi паразитарлы инвазиялардыч клиникалык арымына фитопрепарат-тардыч эсерi жэне еамдктердщ химико-фармакологиялык зерттеулерi кызырушылык тудырады.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЛОЖНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

Областная клиническая больница (Караганда)

Классификация свищей прямой кишки

В структуре хирургических заболеваний прямокишечные свищи составляют 0,8-1,2% [9, 16, 33]. Отмечаются морфологические разнообразия свищей прямой кишки с наличием разветвленных или подковообразных ходов, которые образуются при самопроизвольном вскрытии гнойника [7, 17, 19, 23, 25].

Существует большое количество классификаций хронического парапроктита, однако не всегда в них отражается многообразие клинических форм и их осложнений. Чаще используется классификация свищей прямой кишки, основанная на отношении свищевого хода к волокнам анального сфинктера [3, 6, 17]. Согласно этой классификации, свищи разделяют на интрасфинктерные или подкожно-подслизистые, транссфинктерные и экстрасфинктерные [19, 22, 29, 41].

В 15-20% отмечаются экстрасфинктерные свищи, при которых ход располагается высоко, как бы огибая наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, то есть ниже. Такие свищи образуются как исход острого ишио-, пельвио- и ретроректального парапрокти-та [30]. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую — возникает подковообразный свищ, который может быть и задним, и передним [31].

А. М. Аминев [1] предложил клиническую классификацию, в которой различал хронический парапроктит:

I. По этиологии и патогенезу: врожденные; приобретенные: травматические, симптоматические, воспалительные, опухолевые.

II. По характеру инфекции: вульгарные; анаэробные; специфические парапроктиты (туберкулезные, сифилитические, актиномикоти-ческие и др.).

III. По анатомическому признаку:

1) в зависимости от отношения к просвету прямой кишки: полные и неполные; внутренние и наружные;

2) в зависимости от отношения к наружному сфинктеру прямой кишки: расположенные кнутри от сфинктера, чрессфинктерные, внесфинктер-ные;

3) в зависимости от первичной локализации воспалительного процесса: подкожные, подслизи-стые, седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные;

4) в зависимости от расположения наружных и внутренних свищевых отверстий (по стрелке циферблата): кожные; маргинальные; отверстие открывается на переходной кайме; отверстие открывается в одной из крипт; отверстие открывается выше крипт.

IV. По рентгенологическим данным:

1) простые — прямолинейные;

2) сложные: спиральные, опоясывающие, ветвистые, с наличием полостей, бухт.

V. По клиническому течению: острые па-рапроктиты; хронические парапроктиты (со свищами, без свищей, рецидивирующие).

Свищи крипто-гландулярного происхождения, или банальные свищи, разделяют на ин-трасфинктерные, транссфинктерные и экстра-сфинктерные [6, 22]. При этом доля экстра-сфинктерных свищей составляет от 2 до 20%.

В классификации Г. Е. Островерхова [24] выделены характер свища и отношение его к сфинктерному аппарату:

— полные свищи, которые открываются своим внутренним отверстием в прямую кишку и наружным в перианальной области

— неполные свищи, которые открываются только внутренним отверстием в прямую кишку или пе-рианальную область и заканчиваются слепо.

По отношению к сфинктеру:

— экстрасфинктерные (канал свища не проходит через анальный сфинктер)

— транссфинктерные (свищ проходит через мышцу)

— интрасфинктерные (свищ подкожно-подслизис-тый, краевой).

В классификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ [23] свищи подразделяют:

— по этиологическому признаку: на неспецифический (банальный), специфический, посттравматический

— по активности воспалительного процесса: на острый, рецидивирующий, хронический (свищи прямой кишки)

— по локализации гнойников, инфильтратов, затеков: на подкожный и подслизистый, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный

— по расположению внутреннего отверстия свища: на передний, задний, боковой

— по отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: на интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинк-терный.

Различают несколько вариантов свищей: интрасфинктерные, чрессфинктерные и экстра-сфинктерные, то есть огибающие мышцы наружного сфинктера [12].

Подробная классификация НИИ проктологии [34] подразделяет хронический парапроктит по следующим признакам:

1) этиологическому признаку — неспецифический (банальный) парапроктит, который вызывается смешанной микрофлорой, где в 98% в посевах присутствуют стафилококки и кишечная палочка; специфический парапроктит (туберкулез 1-2 %; актиномикоз 0,14%; сифилис); посттравматический парапроктит (хирургические операции, лечебные манипуляции, огнестрельные и бытовые ранения). Посттравматические парапроктиты иногда выделяют в отдельную группу, так как они имеют необычные пути внедрения инфекции, отличную от других форм клиническую картину и требуют других методов лечения;

2) по активности воспалительного процесса на: острый парапроктит; рецидивирующий парапрок-тит; хронический парапроктит (свищи прямой кишки).

3) по локализации гнойников, инфильтратов, затеков на: подкожный и подслизистый па-рапроктит; седалищно-прямокишечный па-рапроктит; тазово-прямокишечный парапроктит.

4) по расположению внутреннего отверстия сви-

ща на: передний парапроктит; задний парапроктит; боковой парапроктит. 5) по отношению свищевого хода к волокнам сфинктера на: интрасфинктерный парапроктит; транссфинктерный парапроктит; экстрасфинктер-ный парапроктит (I-IV степени сложности).

Экстрасфинктерные свищи прямой кишки делятся по степени сложности:

I степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой

II степень: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке

III степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс

IV степень: широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клет-чаточных пространствах.

Эта классификация дает точное описание анатомического расположения свищевых ходов и может служить руководящим принципом для выбора метода лечения [29].

Частота свищей прямой кишки

Хронический парапроктит занимает 4 место после геморроя, анальных трещин, колитов и составляет 20-40 % всех болезней прямой кишки [12, 29, 38].

При профилактических осмотрах населения на 1000 условно здоровых людей выявляют 5 больных со свищами прямой кишки (0,5%). Среди лиц трудоспособного возраста этот показатель колеблется от 6,1% до 22,4%. Мужчины болеют парапроктитом чаще, чем женщины, это соотношение равно 7:3 [29, 30].

По данным В. Д. Федорова и Ю. В. Дульце-ва (1984), К. Н. Саламова (1981), В. М. Темирбу-латова (1998), параректальные свищи в структуре колопроктологических заболеваний встречаются в 20-40% наблюдений. Более чем у 30% больных выявляются сложные формы хронического па-рапроктита с экстрасфинктерным и глубоким чрессфинктерным расположением свищевого хода, наличием дополнительных свищевых ходов и гнойных полостей в параректальной клетчатке, упорным рецидивирующим течением [8, 11].

Пациенты, страдающие хроническим па-рапроктитом, составляют до 15% контингента специализированных проктологических отделений [22, 29]. Социальная значимость этой проблемы определяется тем, что подавляющее большинство пациентов (более 75%) составляют лица трудоспособного возраста и нередко это заболевание сопровождается длительной и стойкой инвалидностью [7, 20].

Операции по поводу хронического па-рапроктита составляют 12-15% от всего объема оперативных вмешательств колопроктологиче-ских отделений.

Для лечения больных со свищами прямой кишки предложено много способов оперативных вмешательств. Однако даже в специализированных проктологических отделениях частота рецидивов свищей прямой кишки достигает 18% [1].

Простое вскрытие острого парапроктита зачастую проводят в различных общехирургических отделениях, в результате частота рецидивов заболевания составляет 50-98% [12, 38]. Такая тактика нередко приводит к рецидивам острого парапроктита или к хроническому свищу прямой кишки, причем даже у специалистов-проктологов [4, 12, 13, 31]. Рецидивы после радикальных операций колеблются от 1,7 до 12%, недостаточность анального сфинктера развивается у 7-15% [6]. По данным Ustynoski К et а1. [42], после операции по поводу экстрасфинктерных свищей прямой кишки недостаточность анального сфинктера развивается в 5-83%, рецидивы возникают в 4,733%. Эти осложнения зачастую приводят к повторным хирургическим вмешательствам, что крайне неблагоприятно сказывается на функциональном состоянии запирательного аппарата прямой кишки и подчас приводит к инвалидизации больного.

Основной причиной возникновения рецидива острого парапроктита являются трудности в ликвидации внутреннего отверстия гнойного свищевого хода. При традиционных методах лечения средние сроки временной нетрудоспособности составляют 30-35 сут [4, 12, 14].

Таким образом, основными причинами рецидивов свищей прямой кишки являются нерадикальность хирургического вмешательства (оставление внутреннего отверстия свища, свищевых разветвлений и гнойных полостей), неправильное определение разновидности свища и недооценка характера изменений окружающих тканей, вследствие этого выполнение неадекватного оперативного пособия, отсутствие контроля за заживлением раны [14].

Соблюдение принципа адекватности оперативного вмешательства с учетом особенностей свища прямой кишки, лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта и динамическое наблюдение за больными в течение 3 мес. после операции являются основными мерами профилактики рецидива заболевания [28]. Неправильное ведение пред- и послеоперационного периодов может стать причиной рецидива свища прямой кишки в любое время после операции, в т. ч. и в отдаленные сроки [21, 24, 28].

Тщательное соблюдение комплекса диагностических мероприятий, рекомендаций по амбулаторному долечиванию, своевременное проведение противовоспалительной терапии, наблюдение у специалиста способствует адекватному заживлению раны и предотвращает развитие рецидива заболевания [8].

Диагностика свищей прямой кишки не столь уж сложна. Обычно пациенты сами обращаются к врачу с жалобами на наличие свища в

области промежности или на гнойные, либо серозные выделения из заднего прохода. При наружном осмотре, если это полный свищ прямой кишки, можно увидеть наружное отверстие. При неполном внутреннем свище есть только внутреннее отверстие, наружного отверстия на коже нет [8].

Диагностика свищей прямой кишки основывается на наружном осмотре, пальцевом исследовании, зондировании и аноскопии. Если при осмотре создалось впечатление, что у больного имеется транс- или экстрасфинктерный свищ прямой кишки, обследование дополняют фисту-лографией с целью выявления направления хода свища, его протяженности, разветвлений, образования полостей и взаимоотношений со смежными органами и тканями, наличия затеков в параректальных клетчаточных пространствах, а также для приблизительного установления локализации внутреннего отверстия свища [15].

В оценке функции анального сфинктера, особенно при длительном существовании свища и повторных операциях по поводу него, наиболее информативным методом исследования является сфинктерометрия [23].

У пациентов со свищами прямой кишки иногда приходится проводить и другие дополнительные исследования при подозрении на наличие конкурирующих заболеваний, а также дифференциальную диагностику для выявления сопутствующих заболеваний других органов и систем. Но основными методами диагностики при наличии свища прямой кишки до операции являются: наружный осмотр, пальпация, пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, исследование свищевого канала с помощью зонда и введения в него красителей, ано-, ректоро-маноскопия, сфинктерометрия, проктография, фистулография при высоких свищах, обильных выделениях и баллотировании зонда [28].

С целью уточнения топической диагностики сложных форм парапроктитов К. А. Жа-кипбаев, Н. В. Мун [23] используют эндоректаль-ную электротермометрию, которая основана на измерении температурной реакции тканей стенки прямой кишки.

Е. М. Островский [25] разработал метод трансвагинальной эхографии, позволяющий уточнить выраженность рубцового процесса и особенности свищевого хода, наличие или отсутствие гнойных полостей в параректальной клетчатке.

М. А. Каленбаев [13] для диагностики посттравматических свищей прямой кишки предложил компьютерно-томографическую фистулогра-фию.

Новый метод, основанный на измерении скорости распространения поверхностных акустических волн (СРПАВ) в окружающих гнойную рану тканях, позволяет объективизировать данные местной клинической картины и может служить диагностическим и прогностическим критерием течения раневого процесса [2].

Для исключения патологии вышележащих отделов толстой кишки проводят эндоскопические исследования: ректороманоскопию, фибро-колоноскопию, при невозможности выполнения этих обследований — рентгенологическое исследование — ирригоскопию.

Фистулография, несмотря на высокую информативность, имеет ограниченную ценность в анатомической оценке свищей прямой кишки, поскольку при использовании этого метода не всегда возможно установить точную локализацию внутреннего отверстия свища и удается лишь косвенно судить о соотношении свищевого хода и мышц анального канала [7, 28]. Вид свища прямой кишки определяется на рентгеновских снимках по приблизительной высоте внутреннего отверстия [15].

В диагностике свищевой формы парапрок-тита в настоящее время широко используется ультразвуковая диагностика [7, 15, 28]. При сложных формах хронического парапроктита у Dong-Joon Choo (1999) из 139 больных со сложными свищами прямой кишки только у 8 метод не дал точной локализации внутреннего отверстия свища в кишке. K. S. Chappie et al. (2000) применял с этой целью исследование с помощью ядерно-магнитного резонанса и также получил хорошие результаты.

Для оценки жизнеспособности проводится изучение эффективности кровоснабжения низводимого лоскута при применении сегментарной проктопластики методом лазерной допплеров-ской флуорометрии [3].

Условием, обеспечивающим ликвидацию свища, является иссечение внутреннего отверстия свища, основного хода и затеков. Точное знание локализации и протяженности свищей имеет важное практическое значение. Недостаток информации ведет к неполному иссечению свищевого хода, оставлению истинного и удалению «ложного» внутреннего отверстия. Хирургическое лечение хронических парапроктитов основывается на удалении свищевого хода и сохранении при этом сфинктерного аппарата прямой кишки. Поэтому очень важно до операции иметь представление о характере и сложности свищевого хода, его соотношении с мышечным аппаратом анального канала, локализации внутреннего отверстия свища, а также наличии затеков в клетчаточных пространствах таза [1].

Эхография с контрастированием свищевого хода с помощью перекиси водорода является наиболее информативным методом среди других методик исследования свищей прямой кишки, в том числе и стандартного ультразвукового обследования. Однако необходимо последовательное применение обеих методик эндоректального ультразвукового исследования [15].

Также применяется эндосонография прямой кишки с помощью датчика 7-MHZ, которая является простым и недорогим методом установления места внутреннего отверстия параректаль-

ного свища и помогает в определении его хода по классификации Паркса [39]. Варианты хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита

Если хирургическое лечение интрасфинк-терных и транссфинктерных свищей в достаточной мере разработано и дает хорошие результаты, то лечение экстрасфинктерных свищей до настоящего времени представляет определенные трудности. Актуальность проблемы обусловлена неудовлетворительными результатами лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки, заключающихся в высоком риске развития анальной инконтиненции, а также высокой частоте рецидивирования заболевания [37].

В настоящее время известно более 100 оперативных вмешательств при лечении этого заболевания. Доказано, что предоперационная подготовка путем промывания свищевых ходов растворами антисептиков, чрескожной ультразвуковой кавитации гнойных полостей, обработки свищевых ходов низкоинтенсивным лазерным излучением, применения методов фотодинамической терапии (ФДТ) в лечении хронических воспалительных заболеваний мягких тканей различных локализаций благотворно влияет на общее состояние больного, уменьшает воспаление в парарек-тальной клетчатке, улучшает результаты лечения. Однако сложность хирургии экстрасфинктерных параректальных свищей, многообразие клинических форм заболевания, большая частота возникновения рецидивов заставляют искать новые подходы к терапии данного заболевания [15].

Хирургическое лечение свищей прямой кишки имеет следующие цели: удаление свищевого канала вместе с рубцовой тканью; иссечение заднепроходной пазухи как источника дремлющей инфекции; ликвидация внутреннего отверстия свища; снятие спазма наружного сфинктера заднего прохода. Невыполнение хотя бы одной из этих задач может привести к рецидиву заболевания. Ликвидация внутреннего свищевого отверстия является наиболее ответственным этапом операции, так как от него в большей степени зависят непосредственные и функциональные результаты лечения [22].

Выделяют три принципиально разные группы по способу ликвидации внутреннего свищевого отверстия — лигатурный метод, иссечение свища в просвет кишки с ушиванием сфинктера, пластические способы. Каждый метод имеет несомненные преимущества и также существенные недостатки. При иссечении свища с ушиванием сфинктера велик риск нагноения послеоперационной раны и, как следствие — расхождение швов, наложенных на анальный сфинктер [23].

При лигатурном методе возможно формирование грубого рубца при пересечении лигатурой сфинктера, что может вызвать развитие анальной инконтиненции. Перемещение слизистой оболочки прямой кишки нарушает кровоснабжение трансплантата с последующим его

некрозом и ретракцией [38]. Это может привести к рецидиву свища и анальной инконтиненции.

В ГНЦ колопроктологии разработан и широко применяется метод лечения сложных экс-трасфинктерных свищей прямой кишки, основанный на ликвидации внутреннего свищевого отверстия путем низведения сегмента стенки прямой кишки в анальный канал, — сегментарная проктопластика. Принципиальным отличием его от известных вмешательств является то, что перемещаемый лоскут включает в себя все слои кишечной стенки, при этом низведение производится по фронтальной оси, что обеспечивает минимальные нарушения трофики сегмента. Преимуществом этого метода перед остальными является его универсальность — он может быть применен как для транссфинктерных свищей прямой кишки, проходящих через глубокую порцию анального сфинктера, так и для экстра-сфинктерных свищей любой степени сложности. Применение метода обеспечивает хорошие функциональные результаты [3].

Способ операции при экстрасфинктерных свищах обусловлен степенью сложности свища. Если ход прямой, без затеков и гнойных полостей в параректальной клетчатке и нет рубцов, можно иссечь ход и ушить рану либо иссечь свищ и выполнить пластическое перемещение слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки [6].

Для устранения экстрасфинктерного свища прямой кишки применяют иссечение свища с ушиванием его культи в ране промежности и задней дозированной сфинктеротомией — метод А. Н. Рыжих (в 2 вариантах); иссечение свища с зашиванием рассеченного наружного сфинктера заднего прохода; иссечение свища с пластическим перемещением слизистой оболочки заднепроходного канала; иссечение свища с проведением лигатуры. Выбор метода операции основывается на классификации экстрасфинктерных свищей [7].

Иссечение свища прямой кишки с зашиванием наружного сфинктера заднего прохода обычно выполняют с хорошим результатом у больных с неразветвленными экстрасфинктерны-ми свищами I и II степени сложности. Однако операция не всегда выполнима, особенно при наличии воспалительных инфильтратов и гнойных полостей в параректальной клетчатке [37].

При экстрасфинктерных свищах прямой кишки чаще всего выполняют иссечение свища с проведением лигатуры. Эта операция также имеет недостатки: образование большой длительно незаживающей раны промежности после вскрытия затеков и вследствие наличия лигатуры, развитие на месте раны глубокого рубца, деформирующего заднепроходный канал и промежность, а также недостаточности наружного сфинктера заднего прохода [6].

Лигатурный метод был модифицирован [37]: лигатуру затягивают во время операции, а рану частично зашивают. Лигатура прорезывает-

ся на 10-12 сут после операции. Преимущество этого предложения заключается в уменьшении длительности госпитализации после операции с 37,7 до 25,8 сут, частоты рецидива — с 10,6 до 7%, возникновения недостаточности наружного сфинктера заднего прохода — с 8,7 до 6% [37].

В последние годы применяют иссечение свища с низведением слизистой оболочки заднепроходного канала по полуокружности [31]. После такой операции недостаточность наружного сфинктера заднего прохода возникает реже, чем после операции по методу А. Н. Рыжих. Однако успех этой операции может быть достигнут только при отсутствии рубцов вокруг внутреннего отверстия свища (I и III степени сложности).

Операция перемещения свищевого канала не получила широкого распространения в силу технической сложности, часто возникающих осложнений и рецидивов заболевания в отдаленном периоде.

Пластические способы хирургического лечения свища прямой кишки, предложенные А. А. Абражановым и А. В. Мошковичем предусматривают закрытие полости раны кожными и мышечными лоскутами. Эти операции не решают главной задачи лечения — ликвидации внутреннего отверстия свища, но они могут применяться как этап радикальной операции. После низведения слизистой оболочки по Джадду-Рабле в 35% возникают осложнения и рецидив свища прямой кишки [22].

При восстановлении стенки прямой кишки после удаления свищевого канала без повреждения наружного сфинктера заднего прохода частота рецидива свища прямой кишки в отдаленном периоде составляет 13,1% [1].

S. Omanik [40] предложил обшивать наружное отверстие свища прямой кишки, вводить в него тонкий катетер, через который медленно (со скоростью 60 капель в мин) вливать 66% раствор глюкозы. Через несколько сут свищ уплотняется, тогда катетер удаляют, наружное отверстие свища зашивают, свищ вворачивают в просвет кишки и культю его перевязывают у основания, оставляя лигатуру до наступления некроза. В дальнейшем внутреннее отверстие свища зашивают со стороны слизистой оболочки.

При лечении экстрасфинктерных свищей I -II степени сложности применяли модификацию операции Backhaus, что позволило оперировать больных в один этап и максимально сократить время их лечения [39].

При верхних транссфинктерных и экстра-сфинктерных свищах операцию выполняли в два этапа: сначала рассекали свищевой ход до мышечных волокон, вводили во внутреннее отверстие свища эластичную трубку. Через 8-10 сут рассекали наружный сфинктер заднего прохода путем постепенного затягивания введенной трубки. У всех больных отдаленный результат лечения хороший: не отмечено ни рецидивов свища прямой кишки, ни недержания газов и кала [22].

Частота рецидива свища прямой кишки, обусловленного неадекватностью выбранного метода лечения, составляет 3,1 % [6].

Наиболее распространенными при экстра-сфинктерных свищах являются операции с перемещением слизистой в различных модификациях, однако из-за несостоятельности швов нередко возникают рецидивы свищей, что обуславливает разработку более эффективных способов оперативных вмешательств.

1. Аминев А. М. «Учебное пособие по проктологии», издание 2. — М., Медицина, 1977. — 206 с.

2. Берикханова К. Е. «Современные принципы диагностики и лечения парапроктита», Медицина и экология. — 2005, №3. — С. 85 — 86.

3. Бородкин А. С. Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки: Дис. . канд. мед. наук. — М., 2006. — 127 с.

4. Борсова Ф. З. Комплексное лечение острого парапроктита с применением озона и эритроци-тарных фармакоцитов: Автореф. дис. . канд. мед. наук — Астана. — 2001. — 23 с.

5. Воробьев Г. И. Клиническая классификация и методы лечения больных с острым рецидивирующим парапроктитом с экстрасфинктерным ходом /Г. И. Воробьев, А. М. Комплатадзе, Ю. Л. Бондарев //Хирургия. — 1995. — №3. — С. 8 — 11.

6. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии. -М., 2006. — 432 с.

7. Гайнутдинов Ф. М. Результаты лечения острого рецидивного парапроктита /Ф. М. Гайнутдинов А. В. Куляпин, В. М. Лопатин //Сб. науч. конф. — М., 2005. — С. 45 — 47.

8. Генри М. М. Колопроктология и тазовое дно / М. М. Генри, М. Свош //Медицина. — 1988. — 451 с.

9. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Перевод с английского. — М. -СПБ.: 1997. — 287 с.

10. Жакипбаев К. А. Особенности диагностики и лечения парапроктита /К. А. Жакипбаев, А. К. Макишев, Н. В. Мун //Пробл. Колопроктологии -1998. — Вып. — С. 46 — 49.

11. Жумадилов Ж. Ш. Результаты лечения больных с парапроктитом в общехирургической клинике /Ж. Ш. Жумадилов, К. Е. Берикханова //Наука и здравоохранение. — 2003. — №3. — С. 87 — 89.

12. Ишимов М. С. Хирургическое лечение глубоких форм острого парапроктита с применением аллотрансплантата: Автореф. дис. .канд. мед. наук — М., 1990. — 20 с.

13. Каленбаев М. А. Хирургическая тактика при посттравматических свищах прямой кишки: Авто-реф. дис. .канд. мед. наук. — Алматы, 2001. — 21 с.

14. Канделаки С. М. Возможности эндоректаль-ной эхографии с контрастным усилением в диагностике свищевой формы парапроктитов /С. М. Канделаки, Г. И. Гаджиев //Мед. журн. по ультра-сонографии. — №12. — 2004. — С. 14 — 18.

15. Канделис Б. А. Неотложная проктология. -Рига, 1980. — С. 103 — 140.

16. Капитанов А. С. Лечение свищей прямой кишки /А. С. Капитанов Т. В. Нарциссов, В. П. Брежнев //Клиническая хирургия. — 1991. — №2.

17. Лопатин В. М. Выбор метода операций при чрессфинктерных свищах прямой кишки: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1984. — 22 с.

18. Макишев А. К. Комлексная диагностика и способ хирургического лечения сложных форм парапроктита /А. К. Макишев, Н. В. Мун, К. А. Жакипбаев //Астана медициналык журналы. -1999. — №1. — С. 42 — 44.

19. Мансуров Ю. В. Хирургическое лечение хронического парапроктита с рецидивными экстра-сфинктерными свищами прямой кишки /Ю. В. Мансуров, В. И. Помазкин, Д. П. Соловьев //Общая колопроктология. — 2004. — Вып. 17. — С. 37 -40.

20. Наврузов С. Н. Причины и профилактика рецидивов свищей прямой кишки /С. Н. Наврузов, Ю. В. Дульцев, К. Н. Саламов //Вестник хирургии. — 1981. — №7. — С. 43 — 46.

21. Наврузов С. Н. Проблема рецидивов свищей прямой кишки /С. Н. Наврузов, В. В. Чиркин, Б. П. Шадрин //Мед. журн. Узбекистана. — 1982. — №7.

22. Назаров Л. У. Свищи прямой кишки (хронический парапроктит). — М.: Медицина, 1966. — С. 12 — 17.

23. Нурбеков А. А. Посттравматическая анальная инконтиненция: диагностика, лечение и профилактика: Автореф. дис. .д-ра. мед. наук. — Астана, 2009. — 36 с.

24. Островерхов Г. Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия /Г. Е. Островерхов, Ю. М. Бомаш, Д. Н. Лубоцкий. — Курск: Литера, 1995. — 720 с.

25. Островский Е. М. Хирургическая тактика при лечении ректовагинальных свищей прямой кишки: Автореф. дис. .канд. мед. наук. — Алматы. -1998. — 23 с.

26. Применение фотодинамической терапии в комплексном лечении больных сложными формами хронического парапроктита /Б. Н. Жуков, В. Р. Исаев, А. И. Савинков и др. //Сб. науч. конф. «Актуальные проблемы колопроктологии». — М., 2005. — С. 57 — 60.

27. Пугач В. В. Парапроктит и лечение геморроя.

— Киев, 1997. — 237 с.

28. Результаты хирургического лечения свищей прямой кишки методом низведения полнослойно-го лоскута ее стенки /А. М. Кузьминов, А. С. Бо-родкин, М. В. Волков и др. //Колопроктология. -2004. — С. 117 — 120.

29. Ривкин В. Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала /В. Л. Ривкин, Ю. В. Дульцев, Л. Л. Капуллер. — М., 1994. — 240 с.

30. Ривкин В. Л. Руководство по колопроктоло-гии. /В. Л. Ривкин, А. С. Бронштейн, С. Н. Файн. -М., 2001. — 298 с.

31. Свищи прямой кишки (хронический па-рапроктит) /А. М. Кузьминов, А. С. Бородкин, Ю. Ю. Чубаров и др. //Хирургия. — 2007. — №2. С. 44

32. Улучшение результатов лечения больных с острым парапроктитом /А. С. Акопян, Г. Э. Эксю-зян, Э. В. Манукян и др. //Пробл. Колопроктоло-гии. — 2002. — Вып.18. — С. 24 — 28.

33. Федоров В. Д. Клиническая оперативная ко-лопроктология /В. Д. Федоров, Г. И. Воробьев, В. Л. Ривкин. — М., 1994. — 427 с.

34. Федоров В. Д. Проктология. /В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев. — М., 1984. — 290 с.

35. Шнигер Н. У. Рентгенология прямой и ободочной кишок. — М., 1989.

36. Энциклопедия клинического обследования больного, перевод с английского /Б. Бэйтс, Л. Бикли, Р. Хекельман и др. — М.: Геотар медицина.

37. Adjustable seton in the management of com-

plex anal fistula /J. J. Thompson, R. S. Bennion, G. Hilliard et al. //Surg. Gynecol. Obstet. — 1989. — V. 169 (6). — Р. 551 — 552.

38. Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and incontinence /J. Garcia-Aquilar, C. Belmonte, W. D. Wong et al. //Dis. Colon. Rectum. -1996. — V. 39. — Р. 723 — 729.

39. Endosonographie evaluation of fistula-in-ano / H. Hadziak, C. Goudot, J. P. Bronowicki et. al. -1996. — Р. 13 — 14.

40. Omanik S. //Coloproctology. — 1983. — V. 5. -№3. — P. 154 — 157.

41. Poen А. С. «Hydrogen Peroxide-Enhanced Transanal Ultrasound in the Assessment of Fistula-In-Ano» /А. С. Poen, R. J. F. Felt-Bersma //Dis. Colon. Rectum. — September. — 1998. — 327 р.

42. Ustynoski K. ASCRS American Society of Colon&Rectal Surgeons. — 1990. — 276 р.

SURGICAL TREATMENT OF INTRICATE RECTAL FISTULAS

In extrasphincteric perianal fistulas, mainly used surgical method is transposition of the mucous in various modifications. But relapse of a fistula is not a kind of rare complication because of suture incompetence that determines elaboration of new more effective methods of surgical correction.

Т1К 1ШЕКТЩ ЖЫЛАНК9ЗШ ХИРУРГИЯЛЬЩ ЕМДЕУ

Экстрасфинктерлi жыланкездерде кечшен шырышты кабатты ырыстыру операция Typi колданылады, дегенмен салынран тИстердщ же™аздИнен жыланкездердщ кайталануы туындайды. Осыныч салдары тиiмдi операция эдктерш ечдеп, жасаура ыкпал етедк

Свищи прямой кишки

Определение

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) — хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. Также свищи прямой кишки могут быть посттравматические, послеоперационные (например, после передней резекции прямой кишки).

Абсолютное большинство больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. Примерно треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спонтанного вскрытия гнойника, после чего у них часто формируется свищ прямой кишки, другая треть больных вообще не обращаются за медицинской помощью, пока у них после острого парапроктита не появится свищ. Только оставшаяся треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу своевременно, но не всех их, по разным причинам, оперируют радикально. Примерно половине больных этой группы выполняют только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции, что зачастую приводит к формированию свища прямой кишки. Происходит постоянное инфицирование из просвета кишки, гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани — это уже свищевой ход. Наружное отверстие свища обычно открывается на коже промежности, диаметр его часто не превышает 1 мм, по ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интра-, транс- и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.

Самые простые свищи — это интрасфинктерные свищи. Их называют также подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.

Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слоях, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с краской у больных с таким свищем обычно положительная. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования, как правило, не требуются.

Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще чем экстрасфинктерные. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным: ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную, т. е. более глубоко, и еще глубже — через глубокую порцию.

Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

В 15—20 % наблюдений отмечаются экстрасфинктерные свищи, при которых ход располагается высоко, как бы огибая наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т. е. ниже. Такие свищи образуются вследствие острого ишио-, пельвио- и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую — возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним.

Экстрасфинктерные свищи классифицируются по степени сложности. При первой степени сложности экстрасфинктерного свища внутреннее отверстие узкое без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой. При второй степени сложности в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке. При третьей степени экстрасфинктерные свищи характеризует узкое внутреннее отверстие без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс. При четвертой степени сложности у них широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах.

При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять фистулографией, ультрасонографией, а также определением функции сфинктеров заднего прохода. Эти исследования необходимы для того, чтобы отличить хронический парапроктит от других заболеваний, могущих быть причиной свищей.

Симптомы, клиническое течение

Обычно больного беспокоят наличие свищевого отверстия (ранки) на коже в области заднего прохода, выделения гноя, сукровицы, из-за чего он вынужден носить прокладку, делать обмывания промежности или сидячие ванны 1—2 раза в день. Иногда выделения бывают обильными, вызывают раздражение кожи, зуд.

Боль при хорошем дренировании полного свища беспокоит редко, так как характерна для неполного внутреннего свища. Она обусловлена хроническим воспалительным процессом в толще внутреннего сфинктера, в межсфинктерном пространстве и неадекватным дренированием при сомкнутом заднем проходе. Обычно боль усиливается в момент дефекации и постепенно стихает, поскольку при растяжении анального канала в момент прохождения калового комка неполный внутренний свищ лучше дренируется.

Очень часто болезнь протекает волнообразно, на фоне существующего свища может быть обострение воспаления в параректальной клетчатке. Это происходит при закупорке свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезает боль, улучшается общее состояние, однако рана полностью не заживает, остается ранка не более 1 см в диаметре, из которой продолжают поступать сукровично-гнойные выделения, — это наружное отверстие свища. При коротком свищевом ходе отделяемое обычно скудное, если выделения обильные гнойного характера, скорее всего, по ходу свища есть гнойная полость. Кровянистые выделения должны настораживать в отношении озлокачествления свища.

В периоды ремиссий боль для свища прямой кишки нехарактерна. Общее состояние пациента в это время удовлетворительное. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больной долгое время может не особенно страдать от наличия свища. Но периоды обострений сильно нарушают качество жизни. Появление новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохода приводят к появлению новых симптомов болезни, длительный воспалительный процесс отражается на общем состоянии пациента, наблюдаются астенизация, головная боль, плохой сон, снижение работоспособности, страдает психика, снижается потенция.

Диагностика хронического парапроктита

Диагностика хронического парапроктита не столь уж сложна. Обычно больные сами обращаются к врачу с жалобами на наличие свища в области промежности или на гнойные выделения из заднего прохода. При наружном осмотре, если это полный свищ прямой кишки, можно увидеть наружное отверстие. При неполном внутреннем свище есть только внутреннее отверстие, наружного отверстия на коже нет.

Естественно, что осмотру пациента должен предшествовать сбор анамнеза, который уточняет продолжительность заболевания, особенности начала и течения процесса, частоту обострений, характер предыдущего лечения, выясняется наличие сопутствующих заболеваний. Во время опроса также обращают внимание на общее состояние больного (похудание, бледность и т.д.), его нервно-психический статус. Сведения о характере и количестве выделений из свища могут помочь в диагностике других болезней, также характеризующихся появлением свищей (актиномикоз, тератоидные образования, болезнь Крона), предположить наличие гнойных затеков и полостей при обильном выделении гноя. Важно расспросить о функциях кишечника (запоры, поносы, кровотечения) и анального сфинктера, особенно если ранее больной перенес операции на анальном канале.

Осмотр больного со свищем прямой кишки лучше проводить после очищения кишки от содержимого (клизмы, слабительное). Удобнее обследовать пациента в гинекологическом кресле в положении больного на спине с разведенными ногами. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов промежности и ягодиц, оценивают расстояние от наружного свищевого отверстия до заднего прохода, отмечают локализацию отверстия свища по окружности заднего прохода и т. д. По локализации наружного свищевого отверстия ориентировочно можно предположить расположение внутреннего отверстия свища. При этом нужно ориентироваться на линию, соединяющую седалищные бугры. Если наружное свищевое отверстие в положении больного на спине располагается ниже этой линии, чаще всего внутреннее отверстие обнаруживается в задних криптах, если же наружное отверстие свища расположено выше этой линии, в первую очередь искать внутреннее отверстие следует в криптах по передней полуокружности. Но бывают исключения из правил. По расстоянию наружного отверстия от заднего прохода можно иногда судить о глубине свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру. Конечно, это не основной ориентир, но тем не менее ход, расположенный кнутри от наружного жома или проходящий через небольшую его порцию, часто имеет наружное отверстие вблизи от заднего прохода.

Для свищей прямой кишки вследствие перенесенного острого парапроктита характерно наличие одного наружного отверстия, при обнаружении отверстий справа и слева от ануса следует подумать о подковообразном свище. Наличие множественных наружных отверстий более характерно для какого-то специфического процесса. При осмотре оценивают количество и характер выделений из свища. Обычный (банальный) парапроктит характеризуется гноевидными выделениями желтоватого цвета, без запаха. Если при надавливании на пораженную область гной выделяется обильно, значит по ходу свища есть полость (и).

Туберкулезный процесс сопровождается обильными жидкими выделениями из свища. При актиномикозе выделения скудные, иногда крошковидные, свищевых отверстий, как правило, несколько, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком. Достаточно редко бывает озлокачествление. При этом характер выделений из свища меняется: они становятся кровянистыми с примесью слизи.

При наружном осмотре также обращают внимание на наличие деформации промежности, рубцов, сомкнут ли анус, нет ли зияния его, есть или нет мацерация перианальной кожи, следы расчесов и т. п. Если пациент жалуется на плохое держание газов и кала, обязательна проверка рефлекса с перианальной кожи и кремастерных рефлексов путем нанесения штрихов на кожу с помощью зонда или неострой иглы. Это делают до пальпации и пальцевого исследования прямой кишки.

Пальпация перианальной области и промежности позволяет определить наличие рубцового процесса по ходу свища. При расположении свищевого хода в подкожно-подслизистом слое, т. е. интрасфинктерно, или когда ход идет через небольшую порцию анального сфинктера, его можно легко определить в виде тяжа от наружного свищевого отверстия к прямой кишке. Когда свищевой ход не определяется при пальпации можно с уверенностью сказать, что свищ транссфинктерный или даже экстрасфинктерный. Пальпаторно по ходу свища иногда можно обнаружить инфильтраты и гнойные затеки.

При пальцевом исследовании прямой кишки прежде всего определяется тонус сфинктера прямой кишки без волевого усилия и во время волевого сжатия больным заднего прохода. Эти данные обязательно вносят в протокол осмотра больного. Длительное существование свищей с обострениями воспалительного процесса нередко приводят к развитию недостаточности анального жома, предшествующие оперативные вмешательства также могут иметь последствия, поэтому нужно относиться к данному виду исследования очень серьезно. При пальцевом исследовании определяется локализация внутреннего отверстия свища, которое обычно располагается в одной из морганиевых крипт. По локализации внутреннего отверстия выделяют следующие виды свищей: задний, передний, боковой. Чаще всего свищи бывают задними.

Пальцевое исследование прямой кишки полезно дополнить пальпацией со стороны промежности, т. е. провести бимануальное исследование. При пальцевом исследовании можно выявить другие заболевания прямой кишки и анального канала, предстательной железы. Женщинам проводят вагинальное исследование. О наличии свищевого хода, идущего во влагалище, о состоянии ректовагинальной перегородки лучше всего судить при одновременном исследовании через прямую кишку и влагалище.

Проба с красителем должна применяться у всех больных со свищем прямой кишки. Для этой цели чаще всего используется 1% раствор метиленового синего. Краска маркирует внутреннее отверстие свища. Лучше всего видно окрашивание крипты при аноскопии. Отсутствие окрашивания внутреннего отверстия даже при добавлении перекиси водорода свидетельствует не о том, что связи с кишкой нет, а о том, что в области внутреннего отверстия есть воспалительный процесс и ход временно закрылся. В такой ситуации следует назначить промывание свищевого хода растворами антисептиков в течение нескольких дней и затем повторить пробу с краской. Назначение фистулографии для выявления хода и внутреннего отверстия при отрицательной пробе с краской нецелесообразно — исследование бывает информативным только при хорошей проходимости свища.

Зондирование свища дает возможность судить о направлении свищевого хода, ветвлении его в тканях, наличии гнойных полостей, отношении хода к наружному сфинктеру. Лучше пользоваться пуговчатым металлическим зондом. Его осторожно вводят в наружное свищевое отверстие и далее продвигают по ходу, контролируя с помощью указательного пальца свободной руки, введенного в кишку. Грубые манипуляции неуместны, так как это не только очень болезненно, но и опасно из-за возможности сделать ложный ход.

Когда свищ имеет короткий и прямой ход, зонд свободно проникает в просвет кишки. Если ход извилистый, зондом проникнуть во внутреннее отверстие часто не удается. При наличии гнойной полости зонд баллотирует. При множественных наружных свищевых отверстиях обычно зондируют все ходы.

При наличии интрасфинктерного или неглубокого транссфинктерного свища зонд идет по направлению к анальному каналу. Если же свищевой ход высокий, то зонд идет вверх, параллельно прямой кишке. По толщине мостика тканей между пальцем, введенным в кишку, и зондом можно судить об отношении свищевого хода к наружному сфинктеру заднего прохода.

Для всех больных со свищами прямой кишки обязательна ректороманоскопия, которая нужна для выявления состояния слизистой оболочки прямой кишки, наличии других заболеваний (новообразования, воспалительные заболевания и др.).

Если при осмотре создалось впечатление, что у больного имеется транс- или экстрасфинктерный свищ прямой кишки, необходимо дополнить обследование фистулографией. Рентгенологическое исследование с применением бариевой клизмы обычно используется в диагностике свища прямой кишки как вспомогательное при необходимости дифференцировать хронический парапроктит от других заболеваний.

Выше была упомянута необходимость оценки функции анального сфинктера, особенно при длительном существовании свища и повторных операциях по поводу него. При этом наиболее информативным методом исследования является сфинктерометрия.

Конечно, у больных со свищами прямой кишки иногда приходится проводить и другие дополнительные исследования при подозрении на наличие конкурирующих заболеваний, а также дифференциальную диагностику для выявления сопутствующих заболеваний других органов и систем. Но основными методами диагностики при наличии свища прямой кишки являются: наружный осмотр, пальпация, пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, проба с краской, зондирование хода, ано-, ректороманоскопия, фистулография при высоких свищах, обильных выделениях и баллотировании зонда.

Большую помощь в топической диагностике свищевого хода оказывает ультрасонография.

Дифференциальная диагностика папапроктита

Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать от кист параректальной клетчатки, остеомиелита крестца и копчика, актиномикоза, туберкулезных свищей, свищей при болезни Крона, эпителиального копчикового хода.

Кисты параректальной клетчатки, относящиеся к тератомам, часто нагнаиваются и опорожняются наружу. В этом случае в перианальной области образуется свищ, который нужно отличить от парапроктита. Пальпация со стороны кожи промежности и пальцевое исследование прямой кишки при наличии кистозного образования позволяют в подавляющем большинстве случаев обнаружить округлое образование плотноэластической консистенции с четкими границами. Чаще всего кисты дренируются через свищ на коже и тогда нет связи наружного отверстия свища с просветом прямой кишки. При этом зонд и краска не выявляют эту связь — ее просто нет. Но иногда киста может вскрыться одновременно и на кожу и в просвет прямой кишки — возникает полный свищ. В таких случаях внутреннее отверстие в кишке расположено высоко, выше уровня крипт, в то время как при обычном свище оно обычно локализуется в одной из крипт. Выделения из криптогенного свища прямой кишки вне обострения скудные гноевидные, из кистозной полости выделения могут быть обильными, слизистые по характеру, с крошковидными включениями, иногда — замазко- или желеобразные. При наличии кисты при ректоскопии отмечаются некоторое сужение просвета, выбухание одной из стенок кишки. При фистулографии полость кисты заполняется, контур ее обычно четкий, гладкий, в отличие от обычного парапроктита, когда при заполнении затеков и полостей контур неровный, сам ход извитой и узкий. На рентгенограмме при наличии тератомы выявляется расширение ретроректального пространства. Большую помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование параректальных клетчаточных пространств.

Остеомиелит тазовых костей также может привести к образованию свищей промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной областей. При хроническом парапроктите наружное свищевое отверстие чаще всего одно, при остеомиелите их может быть несколько, располагаются они обычно далеко от заднепроходного отверстия, связи их с просветом кишки нет. Рентгенография костей таза и позвоночника позволяет поставить правильный диагноз.

Свищи при актиномикозе обычно множественные, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки не выявляется. Выделения из свищей скудные, иногда крошковидные.

При туберкулезе легких, кишечника могут быть и банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом.

Свищи при болезни Крона возникают на фоне основного заболевания как его осложнение. Характерным для болезни Крона является наличие в кишке язв-трещин, в то время как при обычных свищах воспалительные изменения в слизистой оболочке прямой кишки отсутствуют или минимальны.

Свищи прямой кишки изредка приходится дифференцировать от свищей, обусловленных воспалением эпителиального копчикового хода, когда они открываются вблизи от заднепроходного отверстия. Помогают при этом обнаружение первичных отверстий копчикового хода и отсутствие связи этих свищей с просветом прямой кишки.

Редко бывает озлокачествление свища прямой кишки; при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надежным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия. В случае необходимости подвергаются гистологическому исследованию элементы самого хода.

Лечение хронического парапроктита

Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический, т. е. наличие свища является прямым показанием к операции. Конечно, существуют противопоказания к радикальной операции, в основном это тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного консервативного лечения, то операция становится возможной.

Сроки радикальной операции определяются, в основном, клиническим течением болезни. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса необходимо вскрыть гнойник и только после ликвидации гнойного процесса оперировать по поводу свища. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, так как обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального сфинктера. При наличии инфильтратов по ходу свища проводится активная противовоспалительная терапия — антибиотики, физиотерапия, после чего выполняется операция. Если же процесс течет хронически и нет обострения, операция проводится в плановом порядке. Если наступил период стойкой ремиссии, свищевые отверстия закрылись, операцию следует отложить, так как в этих условиях нет четких ориентиров для выполнения радикального вмешательства, операция может оказаться не только неэффективной по отношению к свищу, но и опасной из-за возможности повреждения тканей, не вовлеченных на самом деле в патологический процесс. Операцию следует выполнить в том случае, когда свищ вновь откроется.

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:

1. рассечение свища в просвет прямой кишки;

2. иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);

3. иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;

4. иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;

5. иссечение свища с проведением лигатуры;

6. иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.

Выбор метода операции определяется следующими факторами:

1. локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;

2. степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;

3. наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

Операции по поводу свищей прямой кишки требуют знания анатомии, физиологии и клинического опыта. Поэтому плановое лечение больных со свищами прямой кишки следует проводить только в специализированных стационарах и оперировать их должны специалисты — колопроктологи.

Срочные операции при обострении хронического парапроктита могут выполняться в общехирургических стационарах, но после стихания воспаления радикальное лечение следует проводить у специалистов. Слишком большой риск осложнений при этих вмешательствах заставляет осторожно подходить к хирургическому лечению свищей прямой кишки.

Основные осложнения после операции — это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе методики операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного.

Хирургическое лечение краевых, подслизистых свищей прямой кишки, а также невысоких транссфинктерных приводит к стойкому излечению и не сопровождается какими-то серьезными осложнениями. Свищи высокого уровня (глубокие транс- и экс-трансфинктерные) тоже могут быть излечены без функциональных нарушений. При рецидивных свищах, длительно существующем воспалении, наличии затеков и Рубцовых изменений в стенке кишки, сфинктере и параректальной клетчатке результаты значительно хуже. Отсюда правило: операции по поводу свищей прямой кишки следует выполнять своевременно и профессионально.

Осложнения и последствия невмешательства

Наличие свища прямой кишки, особенно сложного, с инфильтратами и гнойными полостями, сопровождающимися частыми обострениями воспалительного процесса, может приводить к значительному ухудшению общего состояния больного. Кроме того, могут возникнуть тяжелые местные изменения, обусловливающие значительную деформацию анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц, сжимающих задний проход, в результате чего развивается недостаточность анального сфинктера. Еще одним осложнением хронического парапроктита является пектеноз — рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуре. При длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаев наблюдается озлокачествление свища.

Смотрите еще:

  • Терапия жкт Низкочастотная электромагнитная терапия альтернатива антибиотикотерапии язвенных поражений желудочно-кишечного тракта Текст научной статьи по специальности «Медицина и […]
  • При гастрите анемия Железодефицитная анемия при заболеваниях желудочно-кишечного тракта Опубликовано в журнале: «ФАРМАТЕКА»; Актуальные обзоры; № 13; 2012; стр. 9-14. Д.Т. Абдурахманов Кафедра терапии и […]
  • Схемы лечения хеликобактер пилори с кларитромицином РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI Для цитирования: Лапина Т.Л. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI // РМЖ. 1998. №7. С. 2 В статье подробно обсуждается […]
  • Образования слепой кишки Опыт эндоскопического лечения подслизистых образований толстой кишки Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение» Аннотация научной статьи по медицине и […]
  • Лечение метаплазии пищевода Пищевод Барретта: современные технологии эндоскопической диагностики и лечения Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение» Аннотация научной статьи по медицине и […]
  • Железисто ворсинчатый полип сигмовидной кишки Полипы толстой кишки: эпидемиология, факторы риска, критерии диагностики, тактики ведения Текст научной статьи по специальности «Народное образование. Педагогика» Аннотация научной статьи […]