Туберкулез ободочной кишки

Оглавление:

Туберкулез кишечника

Туберкулез кишечника обнаруживают у 60-90 % лиц, умерших от туберкулеза. Туберкулезные микобактерии попадают в кишечник чаще всего гематогенным или лимфогенным путем либо при заглатывании инфицированной мокроты, слюны и слизи, особенно при туберкулезном поражении гортани и глотки. Чаще всего поражаются дистальные отделы подвздошной и слепой кишки, аппендикс, реже – восходящая, поперечная, ободочная кишка.

Вначале туберкулезное поражение кишечника может протекать бессимптомно или с общими симптомами – нарушением аппетита, тошнотой и тяжестью в животе после еды, слабостью, недомоганием, субфебрильной лихорадкой, повышенной потливостью, вздутием кишечника. Неустойчивым стулом, малохарактерными болями в животе. В дальнейшем боль становится более постоянной, локализуется чаще в правой подвздошной области и около пупка, при пальпации определяются плотные болезненные утолщения стенок слепой кишки и конечной части подвздошной кишки. При поражении прямой кишки наблюдаются тенезмы и ложные позывы. При туберкулезном мезадените боль локализуется в глубине живота несколько влево и книзу от пупка или по ходу брыжейки тонкой кишки.

Диагностика

Во время рентгенологического исследования кишечника обнаруживают изъязвления слизистой оболочки, дискинетические явления, рубцовые стенозы, иногда дефекты наполнения слепой кишки. Поражение толстой кишки может быть уточнено при колоноскопии. При исследовании кала отмечают положительные реакции на скрытую кровь и пробу ребунале на растворимый белок. В крови — гипохромная анемия, лейкопения с относительным лимфоцитозом, при обострении – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Диференциальный диагноз проводят с неспецифическим энтероколитом, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, раком слепой кишки.

В период обострения назначают пищу в протертом виде, дробно (4-5 раз в день), богатую белками, легко усвояемыми жирами и витаминами. При нарушении ферментативных процессов – препараты пищеварительных ферментов (абомин, панзинорм др.), поливитамины, при железодефицитной анемии – препараты железа парентерально.

Течение туберкулеза кишечника при отсутствии соответствующего лечения обычно прогрессирующее. Прогноз в значительной степени определяется тяжестью туберкулезного поражения легких и других органов. Осложнения: сужение просвета кишки, перфорация туберкулезных язв, перитонит и кишечное кровотечение.

Туберкулез кишечника

Туберкулез кишечника длительное время считался весьма тяжелым и трудно излечимым заболеванием. Появление у больных туберкулезом стойких поносов в XVIII и XIX веках рассматривалось врачами как смертельный признак легочной чахотки. Туберкулез кишечника наблюдался преимущественно у больных фиброзно-кавернозным и хроническим диссеминированным туберкулезом.

В настоящее время в связи с широким применением туберкулостатических препаратов и более доброкачественным течением туберкулеза специфическое заболевание кишечника наблюдается редко, протекает с нерезко выраженными клиническими симптомами и является излечимым.

Туберкулезный процесс в кишечнике может возникать спутогенным, лимфогематогенным и контактными путями. Возможность спутогенного заражения кишечника подтверждена экспериментальными исследованиями. Добавление в корм животным мокроты, содержавшей микобактерии туберкулеза, вызывало туберкулез кишечника. Этими же опытами подтверждена большая стойкость кишечника, так как для развития специфического процесса в нем требовались длительное (6 мес) кормление животных инфицированным материалом и большое количество этого материала. Опыты, проводившиеся на морских свинках, показали, что у животных, получавших пищу, бедную витаминами, туберкулез развивался значительно быстрее.

Хотя эксперименты на животных являются слабой аналогией с развитием туберкулеза у человека, все же они указывают на возможность возникновения у человека туберкулеза кишечника при проникновении бациллярной мокроты в желудочно-кишечный тракт. Наиболее часто это может быть у больных с кавернами в легких. Развитие обширного туберкулеза преимущественно в илеоцекальной области кишечника можно объяснить каловым стазом, который может быть у больных деструктивным туберкулезом.

Связывать развитие туберкулеза кишечника только с поступлением инфекционного материала из легочных каверн в желудочно-кишечный тракт было бы неправильно. Спутоген-ной теорией невозможно объяснить возникновение туберкулеза кишечника при различных формах легочного и особенно при внелегочном туберкулезе. Специфическое заболевание кишечника наблюдается у больных гематогенно-диссеминированным и очаговым туберкулезом легких, при костном туберкулезе и других локализациях этого заболевания.

В. Г. Штефко опытами с внутривенным заражением животных доказал возможность развития туберкулеза кишечника гематогенным путем.

Возможно и лимфогенное заражение кишечника туберкулезом через плевроперитонеальные лимфатические пути, а также контактным путем вследствие перехода воспалительного процесса на кишечник при туберкулезе соседних органов, например при туберкулезном аднексите.

Патоморфологические изменения при туберкулезе кишечника могут быть в виде рассеянных очагов: круговых язв поперек слизистой оболочки — анулярный туберкулез; язв, расположенных преимущественно по длине слизистой оболочки кишечника, — лонгитудинальный туберкулез; язв круглых, неправильной формы и бухтообразных, расположенных преимущественно в слепой и ободочной кишках,— иррегулярный туберкулез (рис.52).

Вокруг очагов и язв может быть перифокальное воспаление. Язвенный процесс разрушает не только слизистый и под-слизистый слои, но и мышечный. В патологический процесс вовлекается серозная оболочка кишечника; в этих случаях она мутна, гиперемирована, покрыта на ограниченных участках фибринозными наложениями. Возможно развитие ограниченного перитонита и сращений кишечных петель, сальника с брюшной стенкой.

Наиболее часто туберкулез локализуется в илеоцекальной области, но могут быть поражены и другие отделы тонкого и толстого кишечника, а также прямой кишки.

Клинические симптомы туберкулеза кишечника могут быть различны по форме и интенсивности.

При туберкулезе кишечника наблюдаются субфебрильная температура, похудание, депрессия, раздражительность.

У больных вследствие большой и длительной интоксикации нередко отмечается нерегулярный стул с частыми позывами. Эти симптомы сходны с клиническими проявлениями колита. Появление таких симптомов у больных с незначительными проявлениями или затихшим легочным туберкулезом служит основанием для подозрения на туберкулез кишечника, особенно если у больных запор сменяется поносом и возникают боли в кишечнике. Боли могут быть вследствие спастического сокращения изъязвленного участка кишечника с одновременным растяжением проксимальной части последнего. У больного туберкулезом кишечника может проявляться ощущение давления, тяжести и распирания в правой подвздошной области.

При осмотре больного можно в отдельных случаях отметить вздутие и боли около пупка и в илеоцекальной области; восходящая часть ободочной кишки и подвздошная кишка при пальпации болезненны и уплотнены.

Все перечисленные симптомы наблюдаются при обширном язвенном туберкулезе кишечника, что в последнее время встречается редко.

В комплексе признаков туберкулеза кишечника значительное место занимают данные лабораторных анализов и рентгенологического исследования кишечника.

В испражнениях при язвенном туберкулезе кишечника может быть найдена кровь, но источники крови в кале многочисленны и значение имеет только обнаружение крови после специальной диеты, соблюдаемой больным в течение 3 дней. В испражнениях также могут быть белок (реакция Трибуле), слизь, органические кислоты и аммиак (при бродильно-гнилостном процессе).

В хлопьях слизи и гноя можно обнаружить микобактерии туберкулеза, но необходимо иметь в виду, что в кал они могут поступать не только из кишечника. Таким образом, отдельных симптомов и лабораторных данных, свойственных только туберкулезу кишечника, нет. В связи с этим большое значение для диагностики этого заболевания имеет рентгенологическое исследование. Исследование производится с контрастной массой (сульфат бария), которая через 2,5—3 ч оставляет желудок почти полностью; тонкий кишечник заполняется через 20—25 мин; через 1,5—2 ч контрастная масса опускается в подвздошную кишку. Через 2—4 ч барий поступает в слепую кишку. Слепая кишка остается наполненной частично или целиком от 4 до 24 ч. Опорожнение кишечника от контрастной массы происходит через 36— 48 с.

При туберкулезе кишечника наблюдается спастический дефект наполнения вследствие повышенной возбудимости изъязвленного участка. Через 5—8 ч после приема бария у больных туберкулезом кишечника отсутствует тень слепой кишки (симптом Штирлина). В изъязвленных участках кишки виден крапчатый рисунок, образованный остатками контрастного вещества.

Туберкулез кишечника необходимо дифференцировать от ряда заболеваний: нетуберкулезного язвенного колита, амилоидоза, дизентерии и других, преимущественно хронических заболеваний, например опухоли кишечника.

Специальной лечебной диеты при туберкулезе кишечника не существует; не оправданы голодание или так называемая слабая диета (рисовый отвар, рисовая каша и т. п.).

При правильно и длительно (12—18 мес) проводимой химиотерапии туберкулез кишечника клинически и морфологически излечим; на месте изъязвлений в кишечнике могут образоваться различной величины рубцы.

Туберкулез кишечника

Этиология и патогенез
Обычно туберкулез кишечника является вторичным процессом, возникающем на фоне прогрессирования туберкулеза легких. Реже поражение быть первичным как следствие алиментарного заражения.
Желудок обладает высокой резистентностью к туберкулезной инфекции. Поэтому даже систематическое заглатывание большого количества вирулентных бактерий при туберкулезе легких далеко не всегда приводит к вторичному поражению желудка и кишечника.
При туберкулезе кишечника в первую очередь поражаются лимфатические узлы брыжейки: развивается туберкулезный мезаденит. В пораженных участках кишки появляются специфические инфильтративно-язвенные опухолевидные образования или множественные мелкие плотные узелки красного цвета (гранулемы). Туберкулезные гранулемы нагнаиваются и вскрываются с образованием кровоточащих сливающихся язв. В случае перфорации развивается ограниченный или разлитой перитонит.Патологический процесс локализуется в основном в дистальном отделе тонкой кишки в местах сосредоточения пейеровых бляшек или в слепой кишке.
Реже язвенно-деструктивные поражения образуются в восходящей и поперечной ободочных кишках. Очень редко встречается туберкулез прямой кишки и аноректальной области. Для него характерны параректальные абсцессы и хронические язвы. Язвы не имеют тенденции к заживлению, приводят к сужению прямой кишки. При вскрытии туберкулезного абсцесса образуется параректальный свищ (парапроктит).

Клиника
Заболевание кишечника при туберкулезе возможно как со специфическим анатомическим поражением, так и без него. В последнем случае у больного наблюдаются общие симптомы, свойственные туберкулезу (лихорадка, потливость, изменение крови и др.). Кишечные симптомы характеризуются длительными поносами, резистентными к обычной терапии. В этот период возможно также вовлечение в процесс брыжеечных лимфатических узлов.
Мезентериальный лимфаденит. Проявляется болями вокруг пупка, усиливающимися при ходьбе и физическом напряжении. При пальпации боль локализуется преимущественно в проекции корня брыжейки: левом верхнем (точка Поргеса) и правом нижнем квадрантах живота. Клиническое улучшение в этом случае наступает лишь после назначения туберкулостатических препаратов. По мере прогрессирования процесса и образования в кишечнике специфических воспалительных изменений появляются боли в животе, чаще в правой подвздошной области, нарастают слабость, недомогание и симптомы интоксикации. При пальпации в правой подвздошной области можно обнаружить гладкую или бугристую малоболезненную опухоль.
Язвенно-диструктивное поражение кишечника. Проявляется симптомами раздражения брюшины, увеличивается лихорадка с большими размахами между утренней и вечерней температурой тела. В кале появляется кровь, а при микроскопии — лейкоциты и эритроциты. При язвенно-деструктивном процессе нередко развиваются осложнения: перфорация, кишечное кровотечение, наружные кишечные и кишечная непроходимость.Характерными симптомами туберкулеза прямой кишки являются тенезмы и ложные позывы на дефекацию, наличие гноя и крови в кале. Боли в прямой кишке нехарактерны и появляются главным образом при поражении аноректальной области.

Диагноз
Туберкулез кишечника устанавливают с помощью комплексного обследования, включающего обзорную рентгенографию органов грудной клетки, брюшной полости, ирригоскопию, рентгеноскопию тонкой кишки, колоноскопию и лапароскопию с биопсией, туберкулиновые пробы. В качестве одного из скрининговых методов диагностики туберкулезного поражения кишечника предлагают шире использовать исследования кала на скрытую кровь.
При рентгенологическом исследовании в слепой или восходящей ободочной кишках выявляются «полулунный» дефект наполнения, отсутствие гаустрации, ригидное сужение просвета и укорочение размеров этого отдела кишечника, парадоксальная задержка бария в слепой кишке при освобождении других отделов.
Определенное значение в диагностике туберкулеза кишечника имеет УЗИ. Характерными признаками в этом случае могут быть сегментарное поражение кишки, увеличенные регионарные лимфатические узлы и осумкованный асцит. Туберкулез аноректальной области и прямой кишки выявляется при проктологическом исследовании. Туберкулезные язвы располагаются на разных уровнях прямой кишки, имеют приподнятые края, плоское дно, покрытое гнойным содержимым. Просвет кишки, как правило, сужен. Туберкулезный парапроктит отличается длительным течением, обильными выделениями и отсутствием болей.
Туберкулезное поражение кишечника считается установленным, когда в ткани или биологических жидкостях выявляются микобактерии туберкулеза. Современные методы культивирования микобактерии туберкулеза позволяют провести специфическую идентификацию выделенных микроорганизмов. Процесс этот достаточно длительный. Время размножения микобактерии составляет 20㪰 ч. Первичное выделение возбудителя из клинического материала требует от 4 до 8 нед.
Внутрикожная туберкулиновая проба является надежным способом распознавания первичной туберкулезной инфекции. Реакцию следует учитывать через 48㫠 ч путем измерения поперечного диаметра уплотнения, выявляемого при пальпации. У больных туберкулезом Размер этого уплотнения составляет не менее 17 мм. Инфицированные, но не заболевшие люди имеют аналогичные реакции. Туберкулиновая чувствительность не является специфичной, так как может развиться в ре¬зультате контакта с непатогенными микобактериями окружающей среды, возможно также парадоксальное отсутствие кожной туберкулезной реак¬ивности у инфицированных лиц (анергия). Она наблюдается у 15% больных туберкулезом и ассоциируется с рядом болезненных состояний и нарушением иммунного статуса.

Дифференциальный диагноз
Распознавание туберкулезного поражения очень сложно, поскольку клинико-рентгенологические и эндоскопические признаки при нем имеют много общего с другими воспалительными заболеваниями. Дифференциальный диагноз нужно проводить с болезнью Крона и язвенным колитом, амебной дизентерией и опухолями кишечника. Исключить опухоли и амебную дизентерию помогает гистологическое исследование. При болезни Крона и при туберкулезе при эндоскопической биопсии могут выявляться саркоидоподобные гранулемы. Они состоят из скоплений лимфоцитов, в центре которых можно обнаружить единичные гигантские клетки типа Пирогова — Лангханса. В отличие от болезни Крона при туберкулезе наряду с гранулемами появляются очаги казеозного некроза.
Лечение
Современное лечение неосложненных форм проводят эффективными туберкулостатическими препаратами. Однако не всегда удается достигнуть излечения. Это связано с наличием лекарственно-устойчивых мутантов микобактерий. Для того чтобы предотвратить их развитие, следует одновременно применять два эффективных препарата. Медленное размножение микобактерий и способность их длительное время находиться в неактивном состоянии обусловливает необходимость применения длительных курсов химиотерапии.
Лечение туберкулеза кишечника должно проводиться в специализированных туберкулезных стационарах. Одним из наиболее эффективных режимов лечения туберкулеза кишечника является ежедневный прием изониазида и рифампицина в течение 9㪤 мес или изониазида и этамбутола в течение 18 мес.Эти методы лечения позволяют получить благоприятные результаты у 95 и 99% больных. Основными проблемами, связанными с осуществлением лечебных противотуберкулезных программ, являются недисциплинированность больных и возможность побочного действия туберкулостатических препаратов. Количество больных, самовольно прекращающих лечение, может находиться в пределах от 15 до 40㫔%.
Опасным последствием токсического действия туберкулостатических препаратов являются гепатит, невриты преддверно-улиткового и зрительного нервов, тромбоцитопения и почечная недостаточность.
Побочные эффекты лекарств, вынуждающие изменять программу лече¬ния, наблюдаются у 3ס% больных, получающих изониазид и рифампицин и у 1מ%, получающих изониазид и этамбутол.При развитии осложнений показано хирургическое лечение.

Прогноз
Прогноз при туберкулезе кишечника серьезный и в значительной степени зависит от своевременности диагностики и лечения. При запущенных формах с распространенными деструктивными изменениями тонкой кишки прогноз скорее неблагоприятный из-за тяжелого синдрома нарушения всасывания и рецидивов кишечной непроходимости. При поражении толстой кишки прогноз менее пессимистичен в связи с возможностью обширной резекции пораженной кишки.

Профилактика
Частота развития туберкулеза у лиц, положительно реагирующих на введение туберкулина, может быть значительно снижена путем химиопрофилактики изониазидом, назначаемым в течение 1 года. Профилактическое лечение должны получать лица, находящиеся в бытовых контактах с больными активным туберкулезом, а также положительно реагирующие на туберкулин больные, регулярно получающие иммуносупрессивные, кортикостероидные препараты и страдающие иммунодефицитами различного происхождения.Вакцинация бациллой Кальметта — Герена (БЦЖ), проводимая большинству людей, эффективна более чем в 80%. В районах с высокой распространенностью туберкулеза вакцинацию необходимо проводить каждому человеку моложе 20 лет без предварительной постановки туберкулиновых проб.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Особенности клинического течения туберкулеза толстой кишки, методы его дифференциальной диагностики и тактика хирургического лечения

Оглавление диссертации Алиев, Шахин Гашим-оглы :: 2003 :: Махачкала

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1.Общая характеристика обследованных больных.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ТОЛСТОЙ КИШКИ.

3.1. Общая характеристика.

3.2. Симптомы туберкулеза толстой кишки.

3.3. Собственные наблюдения и их обсуждение.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛУЧЕННЫХ

НАБЛЮДЕНИЙ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ.

ГЛАВА 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ТОЛСТОЙ

6.1. Хирургическая тактика.

6.2. Консервативное лечение.

Введение диссертации по теме «Хирургия», Алиев, Шахин Гашим-оглы, автореферат

Актуальность проблемы. Несмотря на принятые за последние 20 лет усилия по уменьшению заболеваемости туберкулезом, он продолжает оставаться распространенным заболеванием и является приоритетной проблемой для здравоохранения. В 1991 г. Генеральная Ассамблея ВОЗ приняла решение о необходимости усиления противотуберкулезной работы среди населения. Однако, несмотря на значительные успехи практической и теоретической фтизиатрии, до сих пор остается множество нерешенных проблем [141,236].

Наряду с ростом заболеваемости туберкулезом легочной локализации отмечается рост его внелегочных форм. Несмотря на то, что в структуре заболеваемости туберкулезом внелегочной локализации туберкулез толстой кишки (ТТК) и не занимает основного места, изучение его клинического течения и методов дифференциальной диагностики остается актуальным. Изолированное поражение кишечника встречается приблизительно в 25% случаев, чаще заболевание сочетается с туберкулезом других органов [141, 236].

По данным диспансерного учета, больные гастроинтестинальным туберкулезом в бывшем СССР составляли менее 2-3%, причем туберкулез пищевода, желудка и кишечника встречался у 18% больных [80,85,126].

Туберкулез желудочно-кишечного тракта — редкое заболевание. Однако в последние годы наблюдается значительное увеличение этого заболевания во всем мире. Если в 1991 г. он составлял 34 случая на 100 тыс. населения, то в 1994 г. уже 47,5 случая [85,270,278,287]. Чаще поражается кишечник, реже желудок, еще реже — пищевод. Данная форма туберкулеза протекает под маской лихорадки неясного генеза, болезни Крона, неспецифического язвенного колита (НЖ), рака толстой кишки, желудочно-кишечного кровотечения неустановленной этиологии, диареи и др. [83,85,179,196,228,235,250,268,281]

В странах с относительно низким экономическим уровнем туберкулез, в общем и в частности, кишечника протекает значительно тяжелее, осложняется перфорацией кишки, перитонитом, кишечной непроходимостью, спаечным 1 процессом [126,141,288].

Туберкулез органов пищеварения отличается полиморфизмом клинической картины, а иногда протекает только с лихорадкой без каких-либо симптомов, характерных для заболеваний желудочно-кишечного тракта. Полиморфизм проявлений ТТК часто является причиной диагностических трудностей. Эта форма туберкулеза редко распознается на доклиническом этапе, длительно отсутствуют характерные симптомы, кишечные симптомы появляются поздно. В связи с этим распознаванию гастроинтестинального туберкулеза следует уделять особое внимание [191,194,201,204,234,241,250].

Большое значение имеет дифференциальная диагностика ТТК. Дифференциальную диагностику проводят со сходными по клинической картине и течению хроническими неспецифическими заболеваниями толстой кишки, НЯК, болезнью Крона, раком толстой кишки. [138,178,218].

В развитых странах заболеваемость НЖ составляет от 5 до 10 случаев на 100 тыс. населения [47,153]. По данным Балтайтис Ю.В. [13,14], в оперативном лечении нуждаются 28-30% больных. Опережающими темпами растет заболеваемость болезнью Крона, которая довольно распространенное заболевание, особенно в экономически развитых странах, а число новых случаев расценивается как 4-7 на 100 тыс. населения [167,222,240].

По данным ОгюшБгешзк! б. [173], число больных, перенесших колэкто-мию, удваивается каждые 5 лет. В последние годы отмечается рост заболеваемости раком толстой кишки. Во многих странах Западной Европы и США эта патология занимает первое место среди опухолей пищевого канала.

Хронические заболевания толстой кишки в структуре общей заболеваемости населения имеют значительный удельный вес. По данным медицинских осмотров, их частота составляет 280-300 на 1000 взрослого населения, причем 170 выявленных больных нуждаются в хирургическом лечении [14]. Эффективность хирургических операций существенно снижается воспалительными послеоперационными осложнениями [221]. Они удлиняют сроки лечения больных, значительно повышают вероятность повторных операций. Одной из основных причин воспалительных осложнений принято считать иммунные нарушения, их конкретные виды и механизмы практически не изучены.

По данным W.Thompson [285], в слизистой оболочке толстой кишки в норме содержится определенное количество плазмоцидов, синтезирующих IgA, IgM и IgG.

Однако изменения иммунного статуса, по данным большинства исследователей, многообразны и противоречивы и не позволяют выработать единой концепции для их оценки и коррекции [7,55,67,78,87,148].

Работ, посвященных ТТК очень мало и основная их часть посвящена изучению патолого-анатомических особенностей процесса. Что же касается клинического течения ТТК, вопросов диагностики, то эти стороны практически не освещены. Большинство авторов описывают разноречивую клиническую картину, дают общие рекомендации в отношении диагностики, не конкретизируя комплексные подходы к дифференциальной диагностике. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования явились изучение особенностей клинического течения ТТК, определение характера поражения кишечника и локализации туберкулезного процесса, разработка диагностического алгоритма для данного заболевания, выработка методов дифференциальной диагностики и определение тактики хирургического лечения.

1. Изучение клинических особенностей течения ТТК и на основе полученных результатов определение клинических форм заболевания, а также необходимого комплекса обследования больных для уточнения туберкулезного процесса.

2. Определение значения и роли рентгендиагностики, ректороманоскопии, фиброколоноскопии, УЗИ, анализа периферической крови, иммунологических показателей, лапароскопии и гистоморфологии в диагностике ТТК.

3. На основании полученный данных разработка диагностического алгоI ритма ТТК.

4. Выявление клинико-лабораторных критериев дифференциальной диагностики ТТК в зависимости от заболеваний кишечника нетуберкулезной этиологии: НЯК, болезни Крона и рака слепой кишки.

5. Разработка тактики хирургического лечения больных ТТК.

Впервые в комплексе изучены особенности клинического течения ТТК и степень активности специфического процесса. Разработан алгоритм диагностики ТТК. Установлено, что наиболее информативным для определения диагноза ТТК являются рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и патоги-стологические методы исследования.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии ТТК с другими заболеваниями нетуберкулезной этиологии: НЯК, болезнью Крона, раком толстой кишки.

Результаты работы позволяют выяснить динамику клинического течения ТТК, выявить наиболее информативные диагностические методы в обследовании больных этим заболеванием. Перечисленные сходные и отличительные признаки данной формы ТТК и неспецифических заболеваний толстой кишки имеют определенное значение для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Выработан четкий алгоритм диагностических мероприятий, определена оптимальная тактика хирургического и консервативного лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

На основании проведенных исследований констатировано, что ТТК не является столь редким, как ранее считалось, заболеванием. Среди 764 больных с различными патологическими процессами кишечника ТТК выявлен у 126 (16,4%) больных, из них с первичным ТТК — 50 больных (6,5%).

Для своевременного распознавания ТТК необходимо использование диагностического алгоритма, включающего анамнестические данные, объективное обследование, анализы крови, мочи, кала (реакция Грегерсена), туберкулино-провокационные тесты (реакции Пирке и Манту), бактериологический анализ кала, рентгенисследование (флюорография, ирригография, ирригоскопия), УЗИ, УЗ-ирригоскопия, эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия), биопсия, лапароскопия, гистологические исследования, исследование иммунного статуса, определение концентрации введенных препаратов.

Ведущим методом в распознавании ТТК является рентгенологический -двойное контрастирование. Высоко информативным (88%) является УЗ — ирригоскопия.

Основными диагностическими рентгенологическими признаками ТТК являются деформация слепой кишки и изменение её контуров при раздувании кишки газом (у 86% больных ТТК) и дефект наполнения (у 84% больных ТТК).

Состояние иммунитета определяет резистентность к туберкулезной инфекции и Характер течения заболевания. У больных ТТК наблюдаются сдвиги иммунного статуса организма. Изменения происходят во всех звеньях клеточного и гуморального иммунитета: уменьшение количества Т — лимфоцитов и их про-лиферативной активности на ФГА, сывороточного комплемента и лизоцима, увеличение всех классов ^ и особенно 1§0, уровня антител к туберкулину.

Проведенное хирургическое, противотуберкулезное лечение благоприятно влияет на уровень иммунных показателей: возрастает процентное содержание Е-РОК, РБТЛ на ФГА, нормализуются уровни и в особенности 1§0.

Дифференциальная диагностика ТТК с НЯК, болезнью Крона и раком слепой кишки должна проводиться с использованием комплекса методов, вюпочающих в себя анамнестические данные, клинические проявления, рентгенологические, ректоскопические, колоноскопические, ультразвуковые и лабораторные данные. Большое значение имеют симптомы туберкулезной интоксикации (лихорадка, потливость и пр.).

Наиболее частыми видами оперативных вмешательств являются колосто-мия, илеостомия — 12 (28,6%), с последующим восстановлением непрерывности толстой кишки; правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомо-зом — 10 (23,8%); колэктомия — 8 (19,0%).

Основные положения и материалы исследования доложены и обсуждены на I съезде фтизиатров и пульмонологов Азербайджана (28/10/1997), на собрании Республиканского Общества Хирургов Азербайджана (04/12/1998), Ученом Совете НИИ легочных заболеваний МЗ Азербайджана (25/03/2002).

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

ОБЪЕМ РАБОТЫ И ЕЕ СТРУКТУРА

Диссертация изложена на 231 страницах, содержит 21 таблицу и 18 рисунков. По структуре работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных наблюдений (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 299 источников.

Заключение диссертационного исследования на тему «Особенности клинического течения туберкулеза толстой кишки, методы его дифференциальной диагностики и тактика хирургического лечения»

1. Среди 764 больных с различными патологическими процессами кишечника ТТК выявляется у 126 (16,4%) больных, из них с первичным ТТК — 50 больных (6,5%). Определены клинические формы ТТК: язвенная (36,0%), гипертрофическая (20,0%), язвенно-гипертрофическая (44,0%).

2. Наиболее часто туберкулезному поражению подвергаются слепая — (20%), прямая — (18%) и сигмовидная кишка — (14%). Основными признаками ТТК являются боль — (80%), потеря аппетита и похудание — (60%). Клиническое течение ТТК проходит в виде вспышек или волнообразно. Наиболее отличительным признаком для ТТК является лихорадка.

3. Для своевременного, достоверного распознавания ТТК необходимо использовать диагностический алгоритм: анамнестические данные, объективное обследование, анализы крови, мочи, кала (реакция Грегерсена), туберкулино-провокационные тесты (реакции Пирке и Манту), бактериологический анализ кала, рентгенисследования (флюорография, ирригография, ирригоскопия), УЗИ, УЗ-ирригоскопию, эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия), биопсию, лапароскопию, гистологические исследования, исследования иммунного статуса, определение концентрации введенных препаратов.

4. У больных ТТК наблюдаются сдвиги иммунологического статуса организма. Изменения происходят во всех звеньях клеточного и гуморального иммунитета: уменьшение количества Т-лимфоцитов и их пролиферативной активности на ФГА, СД4+, сывороточного комплемента и лизоцима, увеличение всех классов ^ и особенно уровня антитела к туберкулину, иммунных комплексов.

5. Выявлена высокая диагностическая значимость в распознавании ТТК рентгенологического метода — двойное контрастирование (деформация слепой кишки с изменением ее контуров при раздувании кишки газом (86%) и дефект наполнения (84%)). Высоко информативным является УЗ -ирригоскопия (88%).

6. Проведенное хирургическое, противотуберкулезное лечение оказывает иммуностимулирующий эффект: возрастает процентное содержание СД4+,

РБТЛ на ФГА; отмечается тенденция к нормализации уровней всех классов иммуноглобулинов и в особенности ЦИК, показателя и индекса фагоцитоза, комплемента.

7. Дифференциальная диагностика ТТК с НЯК, болезнью Крона и раком толстой кишки проводится с использованием комплекса методов, включающих анамнестические данные, клинические проявления, рентгендиагностические (ирригоскопия, ирригография), эндоскопические (ректоскопическия, колоноскопия), ультразвуковые и лабораторные данные.

8. Наиболее частыми видами оперативных вмешательств при ТТК являются колостомия, илеостомия — 12 (28,6%), с последующим восстановлением непрерывности толстой кишки; правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом — 10 (23,8%); колэктомия — 8 (19,0%). Летальность после всех видов хирургических операций составляет — 7,1%, основная причина летальных исходов — перитонит (4,8%).

9. Применение методов хирургической коррекции в комплексном лечении ТТК позволяет добиться хороших результатов в 92,9 % случаев.

1. Для своевременного выявления ТТК необходимо ежегодное обследование лиц больных туберкулезом, находящихся в контакте с больными туберкулезом, а также страдающих хроническими заболеваниями толстой кишки. Для обследования необходимо использование рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового методов исследования.

2. Для установления достоверного диагноза ТТК необходимо использование диагностического алгоритма действий врача, позволяющий на основании комплексной оценки клинико-лабораторных критериев активности патологического процесса повысить эффективность диагностики ТТК.

3. В диагностике ТТК наиболее важное значение имеет рентгенологическое исследование — обнаружение незаполненного барием участка восходящей ободочной кишки при контрастировании выше- и нижележащих отделов (симптом Штирлина).

4. Простота, доступность, неинвазивность и дешевизна УЗИ позволяют считать его методом выбора в диагностике ТТК. Преимущества этого метода выявляются при динамическом обследовании больных ТТК. УЗ-ирригоскопия является адекватным методом динамического наблюдения за состоянием кишки, и мы рекомендуем включать ее в комплекс диагностических методов при диспансеризации больных туберкулезом.

5. У больных ТТК имеются выраженные нарушения гуморального и клеточного иммунитета. При этом частота развития послеоперационных осложнений зависит от степени выраженности этих нарушений. В связи с чем рекомендуется во время предоперационной подготовки проводить коррекцию этих нарушений путем использования иммуномодуляторов и иммуностимуляторов.

6. Содержание туберкулезных микобактерий в толстой кишке у больных хроническими заболеваниями еще раз подтверждает обязательность выявления и лечения дисбактериоза толстой кишки в предоперационном периоде в зависимости от его степени.

7. Рекомендуем уделять большое внимание рациону питания, назначать полноценную диету с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов А, С и группы В, исключить трудноусвояемые пищевые продукты, изменяющие бактериальный состав толстой кишки.

8. Лечение ТТК, в том числе оперативное вмешательство, необходимо проводить в соответствии с общими принципами лечения туберкулеза и при участии фтизиатра.

9. Целесообразно у больных ТТК проводить одномоментные оперативные вмешательства. При невозможности одномоментного вмешательства следует выполнять колостомию, илеостомию, обходные анастомозы, а радикальную операцию производить вторым этапом.

10.В лечение туберкулезного.перитонита необходимо включать тщательную санацию брюшной полости, введение в нее стрептомицина и других антибиотиков, а также дренирование брюшной полости.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Осложнения туберкулеза органов брюшной полости и их хирургическое лечение.

Автореферат диссертации по медицине на тему Осложнения туберкулеза органов брюшной полости и их хирургическое лечение.

На правах рукописи

СКОПИН МИХАИЛ СЕРГЕЕВИЧ

ОСЛОЖНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ИХ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Учреждении Российская академия медицинских наук «Центральный НИИ туберкулёза РАМН» (директор — член-корр. РАМН, профессор В.В. Ерохин) и туберкулёзной клинической больнице №7 ДЗ г. Москвы (главный врач — д.м.н., профессор Ф.А. Батыров).

Доктор медицинских наук Токаев Казбек Васильевич Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Батыров Фарит Ахатович

Доктор медицинских наук Отс Олег Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Рыбаков Граф Сергеевич Ведущее учреждение: ФГУ «Санкт-Петербургский фтизиопульмонологии Росмедтехнологий».

Защита состоится «_»_2010 г. в _

заседании диссертационного Совета Д 001.052.01. при ЦНИИТ адресу: 107564, г. Москва, Яузская аллея, 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН. Автореферат разослан «_»_2010 г.

_часов на РАМН по

Учёный секретарь диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор В.А. Фирсова

Актуальность исследования. В настоящее время туберкулёз является приоритетной проблемой здравоохранения (В.В.Ерохин, 2005, Д.Б. Гиллер, 2005, М.В. Шилова, 2005, М.И. Перельман, 2006, В.И. Литвинов, 2009). Наряду с высокой заболеваемостью туберкулёзом лёгких в РФ отмечено увеличение числа случаев внелёгочного туберкулеза, в том числе туберкулёза органов брюшной полости (ТОБГТ) (B.C. Баринов, 2001, Ф.А. Батыров, 2003). По данным литературы, частота выявления абдоминального туберкулёза колеблется от 3 до 16% среди других внелёгочных локализаций (А.Г. Хоменко, 1996, А.Н. Зинчук, 2001, Н.В. Алексеева, 2001, B.C. Баринов, 2003).

Своевременная диагностика туберкулёза органов брюшной полости из-за сходства клинических проявлений с другими неспецифическими заболеваниями органов брюшной полости чрезвычайно затруднена. В клинической практике всё чаще встречаются осложненные формы абдоминального туберкулеза, требующие неотложного хирургического вмешательства по поводу перитонита, перфорации язв кишечника, кишечной непроходимости, кишечных кровотечений, абсцессов брюшной полости.

Несмотря на совершенствование антибактериальной терапии, проблема лечения перитонитов остаётся одной из наиболее сложных в современной хирургии (В.К. Гостищев, 1992, B.C. Савельев, 1992, Б.К. Шуркалин, 2000, И.А. Ерюхин, 2004,). Летальность при распространенных его формах остаётся высокой и колеблется по данным разных авторов от 20 до 40%, не имея тенденции к снижению на протяжении последних десятилетий (И.Т. Васильев, 1995, Ю.Н. Белокуров, 2000, Б.Р. Гельфанд, 2000, И.А. Ерюхин, 2000, Б.К. Шуркалин, 2000, С.Ф. Багненко, 2005, Van der Poll Т., 1999). Смертность среди пациентов с перитонитом на фоне осложнённого течения абдоминального туберкулёза в 2-3 раза выше, чем при перитонитах другой этиологии и может достигать 70% (Т.М. Рыжакова, 1991, М.В. Гринёв, 1997, И.И. Данциг, 1998, К.Г. Жестков, 1999, Т.А. Савина, 2001, Л.Н. Савоненкова, 2003). Трудности лечения этой категории больных обусловлены выраженной туберкулёзной

интоксикацией, лёгочно-сердечной недостаточностью, нарастающим иммунодефицитом, что ведет к быстрому прогрессированию перитонита с развитием полиорганной недостаточности. Более того, за последнее десятилетие появилась группа больных, страдающих туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, у которых отмечается туберкулезное поражение от 2 до 16 органов, в том числе, органов брюшной полости (В.В. Ерохин, З.Х. Корнилова, 2005). В современной литературе мало уделено внимания вопросам клиники, диагностики и хирургического лечения осложнений абдоминального туберкулёза. Нет чётких диагностических критериев и тактики ведения пациентов с осложнениями ТОБП. Поэтому проблема абдоминального туберкулёза является актуальной. цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с осложнёнными формами туберкулёза органов брюшной полости на основе разработанной хирургической тактики.

1. Изучить структуру и характер возможных осложнений туберкулёза органов брюшной полости, их зависимость от форм туберкулёза органов дыхания и наличия ВИЧ-инфекции.

2. Изучить особенности клинических проявлений осложнённого туберкулёза органов брюшной полости.

3. Изучить характер патоморфологических изменений при осложнённом туберкулёзе органов брюшной полости.

4. Разработать тактику хирургического лечения осложнений туберкулёза органов брюшной полости в зависимости от характера клинико-морфологических проявлений заболевания.

5. Сравнить эффективность различных режимов противотуберкулёзной химиотерапии при туберкулёзном поражении органов дыхания и органов брюшной полости.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. ТОБП чаще встречается у больных с диссеминированным туберкулёзом лёгких (48,8%). В 57,6% случаев ТОБП сопровождается осложнениями, требующими хирургического вмешательства. Наиболее распространённым и опасным осложнением ТОБП является перфорация туберкулёзных язв кишечника (54,5% случаев).

2. У больных ВИЧ-инфекцией преобладают более распространённые туберкулёзные поражения кишечника с выраженными экссудативно-некротическими процессами и отсутствием способности формирования специфических туберкулёзных гранулём.

3. Операцией выбора при перфоративных туберкулёзных язвах кишечника должна быть резекция поражённого отдела кишки. Только при тотальном язвенном поражении тонкой кишки показано ушивание перфоративных язв с обязательной назоинтестинальной интубацией и последующими программными санациями брюшной полости.

4. Кишечная непроходимость при ТОБП чаще всего бывает обусловлена плотным кишечным конгломератом или стенозирующими туберкулёзными язвами кишечника, реже — спаечной болезнью. При кишечной непроходимости, обусловленной стенозирующими туберкулёзными язвами, операцией выбора является резекция поражённого отдела кишки. При кишечной непроходимости, обусловленной плотным воспалительным конгломератом, необходимо наложение обходного межкишечного анастомоза или илеостомы.

5. Комплексное послеоперационное лечение с использованием химиотерапии в соответствии со стандартным режимом 26, нутритивной поддержки, иммуномодуляторов, гепатопротекторов, программных санаций брюшной полости при перфоративных туберкулёзных язвах кишечника позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения осложнений ТОБП.

Установлено, что осложнённый ТОБП у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости и туберкулёзом органов дыхания (ТОД) выявляется в 15% случаев, что свидетельствует о его высокой распространённости.

Установлены современные варианты клинического течения и критерии диагностики ТОБП с использованием традиционных методов исследования и новых технологий.

Предложена классификация перфоративных туберкулёзных язв кишечника, определяющая объём хирургического вмешательства. Показана возможность повышения эффективности хирургического лечения осложнений ТОБП с помощью подобранной тактики оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных.

Установлены особенности течения осложнений ТОБП у больных ВИЧ-инфекцией.

Предложена тактика хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с осложнениями ТОБП, позволяющая повысить эффективность лечения, снизить летальность и сократить число послеоперационных осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования используются в работе хирургического отделения туберкулёзной клинической больницы №7 ДЗ г. Москвы (ТКБ №7), а также в преподавательской деятельности на кафедре пульмонологии (курс фтизиатрии) ФПДО ММА им. И.М. Сеченова и на цикле повышения квалификации врачей по фтизиатрии на базе учебного центра ЦНИИТ РАМН.

Основные материалы диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелёгочного туберкулёза» (Санкт-Петербург, 20-

21.04.2006.), Всероссийской конференции студентов и молодых учёных, посвящённой Всемирному дню борьбы с туберкулёзом «Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии» (Москва, 20.04.2006.), Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных, посвящённой Всемирному дню борьбы с туберкулёзом «Новейшие технологии в эпидемиологии, диагностике, профилактике и лечении больных туберкулёзом и других заболеваний лёгких» (Москва, 22.03.2007.), научно-практической конференции с международным участием «Проблемы туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва, 18-19.04.2007.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулёза различных локализаций» (Санкт-Петербург, 29-31.10.2008), 3-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулёз с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва, 12-13.05.2009).

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников хирургического и фтизиатрического отделов ЦНИИТ РАМН и хирургического отделения ТКБ №7 ДЗ г. Москвы.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 публикаций — в журналах, включённых в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 157 отечественных и 67 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 17 таблицами, приведены 6 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования

Клиническая часть работы основана на результатах лечения 121 больного с осложнениями ТОБП, поступившего в хирургическое отделение многопрофильной туберкулёзной клинической больницы №7 г. Москвы в течение 2000-2008гг. По характеру осложнений ТОБП 121 больной разделены на 66 (54,5%) больных с перфоративными туберкулёзными язвами кишечника и 55 (45,5%) больных с острой кишечной непроходимостью, в каждой из которых выделены основная группа и группа сравнения, сопоставимые по возрасту, полу и структуре заболеваний. В группу сравнения включены больные с осложнениями ТОБП, лечившиеся в ТКБ №7 в период 2000-2005гг., а также в общей лечебной сети, где оперативное вмешательство выполняли без учёта специфики фтизиатрических подходов.

• Перфоративные туберкулёзные язвы кишечника (66 пациентов’).

Основную группу составили 30 пациентов с перфоративными туберкулёзными язвами кишечника, у которых применяли разработанный в клинике дифференцированный подход к объёму оперативного вмешательства на основе предложенной классификации перфоративных туберкулёзных язв. В послеоперационном периоде выполняли программные санации брюшной полости, число которых определяли по степени тяжести перитонита, проводили интенсивную фазу противотуберкулёзной тералии по 26 режиму, энтеральную и парентеральную нутритивную поддержку. У 24 больных была выполнена резекция тонкой кишки (РТК) или правосторонняя гемиколэктомия (ПГКЭ) с резекцией подвздошной кишки, а у 6 — ушивание перфоративных язв кишечника. Операции завершали наложением межкишечного анастомоза двухрядным швом на атравматичной игле, назоинтестинальной интубацией (НИИ), санацией и дренированием брюшной полости с установкой микроирригаторов для введения противотуберкулёзных препаратов в брюшную полость.

Группу сравнения составили 36 пациентов с перфоративными туберкулёзными язвами кишечника, у которых было выполнено ушивание перфоративных язв кишечника вне зависимости от их локализации. НИИ выполняли только в случаях тяжелого пареза кишечника. Программные санации брюшной полости и нутритивную поддержку не проводили, в послеоперационном периоде осуществляли противотуберкулёзную терапию в 1-м режиме.

Как в основной, так и в группе сравнения превалировали мужчины молодого и среднего возраста (20-49 лет), составившие 86,6 и 80,6% соответственно.

• Острая кишечная непроходимость (55 больных).

В основную группу вошли 30 пациентов, у которых была применена предложенная нами тактика хирургического лечения, основным принципом которой было использование щадящих способов оперативного вмешательства при кишечной непроходимости: наложение обходных межкишечных анастомозов, выведение илеостомы, резекция ограниченного участка кишки. Противотуберкулёзная терапия (интенсивная фаза) проводилась в режиме 26, также использовали нутритивную поддержку.

В группе сравнения были 25 пациентов, у которых выполняли преимущественно резекцию кишки с разделением сращений.

При кишечной непроходимости, как в основной, так и в группе сравнения также преобладали мужчины преимущественно молодого возраста (43,3 и 36% соответственно).

Методы обследования больных

При обследовании больных оценивали степень истощения по величине

индекса массы тела (ИМТ). Тяжесть эндогенной интоксикации наблюдаемых

пациентов учитывали по классификации, предложенной В.К. Гостищевым

(1992). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по формуле

Я.Я. Кальф-Калифа. Для оценки степени тяжести перитонита использовали

Мангеймский перитонеальный индекс (MPI). Основное внимание уделяли

поиску в материалах больного МБТ, данным рентгенологического и патоморфологического обследования. Для подтверждения диагноза ТОБГТ применяли метод люминесцентной микроскопии на МБТ, метод иммуноферментного анализа для выявления антител к МБТ с использованием набора «АТ-Туб-Бест-стрип», метод ПЦР для обнаружения фрагментов ДНК МБТ в исследуемом материале с использованием установки COBAS AMPLICOR MTB. Кроме того, проводили микробиологическое исследование перитонеального экссудата методом посева для выявления роста неспецифической микрофлоры с использованием микротестсистемы «Lachema» (ЭНТЕРОтест-24, ЭН-КОККУСтест, СТАФИтест, СТРЕПТОтест-16, латексные тесты для идентификации Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Streptococcus А и В). Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости выполняли на установке фирмы «Philips», для УЗИ брюшной полости использовали аппараты «Lodgyc-3», «Aloca-1400» и «SSD-1400». Для лапароскопии применяли видеолапароскопическую стойку фирмы «Аксиома». Детально исследовали биопсийный материал, проводили иммуногистохимическое исследование биопсийного материала с использованием моноклональных антител Мус. Tuberculosis mouse monoclonal antibody, clone 1.1/3/1; VectorLab.

Всем больным с осложнениями ТОБП проводили экстренные операции различного характера по жизненным показаниям. С момента поступления назначали химиотерапию по 1, 26 или 4 режиму в соответствии с приказом №109 МЗ РФ от 21.03.2003, которая продолжалась и корригировалась весь период пребывания пациентов в стационаре. Противотуберкулёзные препараты R, Н, S, К, Am, Fq вводили парентерально, препараты Н, R, Z, Е, Pt, Fq -перорально. Также использовали внутрибрюшинное введение препаратов Н, R, К методом фракционного перитонеального лаважа. Больным с перфоративными язвами и перитонитом основной группы проводили программные санации брюшной полости с интервалом в 2 суток, число санаций составляло от 1 до 7 в зависимости от MPI. Нутритивную поддержку

осуществляли препаратами «кабивен» в дозе 1570 мл/сут., «дипептивен» -200мл/сут., «нутриен-стандарт» -800мл/сут., «нутриен-фтизио» — 800мл/сут. ежедневно в течение 2-3 недель в зависимости от степени истощения. Наряду с этим проводили дезинтоксикационную терапию, назначали антиагрегантные, антигрибковые препараты, антибиотики широкого спектра действия преимущественно цефапоспорины 3-4 поколений, иммуномодуляторы (поликсидоний, тактивин), гепатопротекторы (карсил, эссенциале, гептрал), мультивитамины.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием вычислительной программы «BIOSTAT Primer for Windows McGraw-Hill».

Результаты собственных наблюдений

Анализ клинического материала за период 2000-2008гг. свидетельствует, что осложнённое течение ТОБП среди всех поступивших больных с абдоминальным туберкулёзом составляет 57,6%. При этом за последние 3 года более чем в 2 раза увеличилось число больных с осложнениями ТОБП, в основном, за счёт роста числа больных с ВИЧ-инфекцией (рис. 1).

Рис. 1. Число пролеченных больных с осложнениями ТОБП в период 20002008гг.

Всего с ВИЧ-инфекцией в стадии 4В и осложнениями ТОБП было 35 больных (28,9%).

Наряду с осложнениями ТОБП у 112 больных (92,6%) выявлялся активный ТОД. Следует отметить, что в 79,3% имели место распространённые формы туберкулёза лёгких. По данным табл. 1 видно, что чаще туберкулёз лёгких был представлен диссеминированной (43%) и инфильтративной (16,6%) формами. Кроме того, выявляли тяжелейшие формы ТОД, а именно милиарный туберкулёз и казеозная пневмония, составившие 5,8% и 7,4% соответственно. В связи с ВИЧ-инфекцией преимущественно у молодых людей наблюдался туберкулёз ВГЛУ (8,3%), а также поражение лимфатических узлов других групп. Туберкулёз лёгких в 70 (57,8%) случаях был двусторонним, полости распада выявлялись у 65 (53,7%) пациентов. Изолированный ТОБП встречали только у 9 больных (7,4%).

Таблица 1. Формы туберкулёза органов дыхания у больных с

осложнённым туберкулёзом органов брюшной полости (п=121).

Форма туберкулёза Виды осложнений туберкулёза Всего

органов дыхания органов брюшной полости

Больные ВИЧ (-) Больные ВИЧ(+)

ПЯК* ОКН» ПЯК’ ОКН» Абс. %

Туберкулёз ВГЛУ 0 3 3 4 10 8,3

Диссеминированная 23 17 10 2 52 43

Очаговая 1 3 0 1 5 4,1

Милиарная 1 2 4 0 7 5,8

Инфильтративная 4 8 5 3 20 16,6

Казеозная 8 1 0 0 9 7,4

Фиброзно- 5 3 0 0 20 16,6

Туберкулёзный 0 1 0 0 1 0,8

ТОД отсутствует 2 4 0 3 9 7,4

Итого 44 42 22 13 121 100

ПЯК — перфоративные язвы кишечника

ОКН — острая кишечная непроходимость

У 96 (79,3%) пациентов определялось общее истощение (снижение ИМТ ниже 18,5). Ведущим клиническим проявлением осложнённого ТОБП являлся болевой синдром (100%), сопровождающийся поносами (70,2%), асцитом (59,5%) на фоне выраженной интоксикации (74,4%). У 8,3% больных при пальпации выявляли инфильтрат в правой подвздошной или мезогастральной области. В 16,7% наблюдений диагностика осложнений ТОБП была затруднена из-за атипичного малосимптомного течения. Важным для оценки клинического состояния было установление хронической анемии у 57 (47,1%) больных и гипопротеинемии (белок ниже 65г/л) — у 98 (81%) больных. У больных с ВИЧ-инфекцией среди осложнений ТОБП преобладали перфорации туберкулёзных язв кишечника (62,8%).

Туберкулёз кишечника с перфоративными язвами у всех 66 пациентов был представлен инфильтративно-язвенной формой. Язвенное поражение кишечника носило множественный характер в 68,2% случаях. В зависимости от локализации и количества перфоративных туберкулёзных язв, были выделены 3 типа специфического поражения кишечника, которые в основной группе явились определяющими при выборе хирургической тактики (1 тип — резекция тонкой кишки, 2 тип — правосторонняя гемиколэктомия с резекцией подвздошной кишки, 3 тип — ушивание язв) (табл. 2). Чаще отмечали поражение илеоцекального отдела кишечника (45,5%).

Таблица 2. Локализация туберкулёзных язв в кишечнике (п=66).

Типы туберкулёзного язвенного поражения кишечника Всего Основная группа Группа сравнения

1 тип — поражение тощей или подвздошной кишки 22 33,3 10 33,3 12 33,3

2 тип — поражение подвздошной и слепой кишки 30 45,5 14 46,7 16 44,5

3 тип — тотальное поражение тонкой кишки 14 21,2 6 20 8 22,2

Итого 66 100 30 100 36 100

У больных с перитонитом MPI в основной группе был более 21 балла — у 23(76,7%) больных, в группе сравнения — у 28 (77,8%), что свидетельствовало о тяжёлом течении перитонита более чем у 2/3 больных и являлось неблагоприятным прогностическим признаком (табл. 3).

Таблица 3. Мангеймский перитонеальный индекс у больных с

перфоративными туберкулёзными язвами кишечника (п=66).

MPI Основная группа Группа сравнения Всего

30 баллов 5 16,7 6 16,7 11 16,7

Итого 30 100 36 100 66 100

Острая кишечная непроходимость была установлена у 55 пациентов. Причинами её развития был ряд процессов, свидетельствующих о сочетании активного туберкулёзного воспаления и различной степени выраженности фиброзных изменений (табл. 4).

Таблица 4. Основные причины острой кишечной непроходимости при

туберкулёзе органов брюшной полости (п=55).

Причины острой Основная Группа Всего

кишечной группа сравнения

непроходимости Абс. % Абс. % Абс. %

Плотные 17 56,7 16 64 33 60

Стенозирующие туберкулёзные 11 36,6 7 28 18 32,7

Плоскостные 2 6,7 2 8 4 7,3

спайки и штранги

Итого 30 100 25 100 55 100

Стенозирующие туберкулёзные язвы и плотные кишечные конгломераты встречались достоверно чаще, чем плоскостные спайки и штранги (р ), асцитом (59,5%) на фоне выраженной интоксикации (74,4%). В 16,7% наблюдений клиника перфораций туберкулёзных язв кишечника имеет атипичный малосимптомный характер. В 92,6% случаев при абдоминальном туберкулёзе выявляются различные формы туберкулёза органов дыхания, при этом в 79,3%) случаев выявляются распространённые, чаще диссеминированные формы туберкулёза лёгких.

3. У 71,1% больных осложнённым туберкулёзом органов брюшной полости выявляются типичные признаки туберкулёзного воспаления в виде бугорков, гранулём и более крупных очагов с казеозным некрозом, деструкцией стенки кишки и выраженными фиброзными изменениями. У больных с ВИЧ-инфекцией преобладают альтеративно-экссудативные реакции с утратой черт специфического воспаления, отсутствием тенденции к отграничению процесса и выраженными микроциркуляторными нарушениями.

4. При перфоративных туберкулёзных язвах кишечника предпочтительна резекция кишки в пределах здоровых тканей, что снижает частоту повторных перфораций в 3 раза. При массивных рубцово-инфильтративных процессах, вызывающих кишечную непроходимость, целесообразен щадящий хирургический подход с наложением обходных межкишечных анастомозов или илеостомы, что в 2 раза повышает эффективность лечения.

5. Предложенный вариант хирургического лечения (резекция кишки при перфоративных туберкулёзных язвах, илеостомия или наложение обходного анастомоза при кишечной непроходимости, вызванной плотным туберкулёзным конгломератом) в сочетании с противотуберкулёзной терапией в 26 режиме, нутритивной поддержкой и программными санациями брюшной полости позволили снизить летальность при перфоративных туберкулёзных язвах кишечника с 61,1% до 40% и при кишечной непроходимости — с 32% до 10% и частоту послеоперационных осложнений среди выживших больных — с 22,2% до 10% и с 16% до 0% соответственно.

6. Применение 2Б режима противотуберкулёзной терапии при осложнённом абдоминальном туберкулёзе достоверно повышает эффективность лечения и к концу интенсивной фазы позволяет достигнуть положительного эффекта в 73,8% случаев по сравнению с более низкой эффективностью 1-ого режима химиотерапии (17,8%).

1. У пациентов, страдающих туберкулёзом лёгких, особенно диссеминированной его формой, а также ВИЧ-инфекцией, при появлении абдоминальной симптоматики (боли в животе, расстройство стула, асцит, появление инфильтратов в брюшной полости) следует проводить обследование, направленное на выявление туберкулёза органов брюшной полости.

2. В общей лечебной сети в комплекс обследования больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, не имеющих анамнестических указаний на туберкулёз или ВИЧ-инфекцию, необходимо включать рентгенографию грудной клетки, в связи с тем, что у больных ТОБП туберкулёз лёгких выявляется в 92,6%. При выявлении острой хирургической патологии органов брюшной полости у больных туберкулёзом рекомендуется немедленно переводить их в специализированное туберкулёзное учреждение. При выполнении оперативных вмешательств необходимым условием является гистологическое и микробиологическое исследование операционного материала с целью выявления МБТ с последующим определением её устойчивости к противотуберкулёзным препаратам, что позволяет осуществить адекватную химиотерапию.

3. Объём оперативного вмешательства при перфоративных туберкулёзных язвах кишечника зависит от степени распространённости туберкулёзного процесса. При поражении участка тонкой кишки следует выполнять резекцию тонкой кишки, при поражении илеоцекального отдела кишечника -правостороннюю гемиколэктомию с резекцией дистального отдела подвздошной кишки, при тотальном поражении тонкой кишки — ушивание перфоративных язв с последующей назоинтестинальной интубацией и программными санациями брюшной полости, которые позволяют отслеживать динамику воспалительного процесса и осуществлять хирургическую его коррекцию.

4. При кишечной непроходимости, обусловленной стенозирующими туберкулёзными язвами кишечника, операцией выбора следует считать резекцию поражённого участка кишки. При кишечной непроходимости, вызванной плотным воспалительным конгломератом брюшной полости, следует выполнять щадящие оперативные вмешательства (наложение обходных анастомозов, илеостомию).

5. В послеоперационном периоде у пациентов с осложнёнными формами туберкулёза органов брюшной полости, необходимо проводить противотуберкулёзную терапию с использованием 4-5 препаратов в соответствии с режимом 2Б, осуществлять нутритивную поддержку, применять антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия в сочетании с иммуномодуляторами и гепатопротекторами.

Смотрите еще:

  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • Неумывакин лечение рака желудка содой Неумывакин – лечение содой и перекисью водорода одновременно Альтернативные методы лечения разных заболеваний – вопрос достаточно спорный и щепетильный. Для одних они – единственная […]
  • Боль в низу живота с двух сторон Низ живота болит с двух сторон ночью два дня Ощущения?. Планирование беременности. Конференции на 7я.ру Девочки, своя я, но вот пока честно говоря страшно открываться, так что простите. […]
  • Аденокарцинома прямой кишки лечение прогноз Аденокарцинома толстой кишки Рак толстой кишки является четвертым по популярности онкологическим заболеванием после рака легких, желудка и груди. Под этим названием подразумеваются […]
  • Какие таблетки назначают при гастрите Таблетки при гастрите Осторожно. Аппендицит. В субботу с утра моя дочь разбудила меня рано, потому, что у нее сильно болел живот в области желудка. Днем боль усилилась, и нам пришлось […]
  • Болит живот после ходьбы При ходьбе болит низ живота при беременности Боль при ходьбе во время беременности Тянущие боли, как при месячных, могут беспокоить будущую маму уже с первых дней беременности. На более […]